Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr Gaëtan GUIU
J MONIN, A.P HORNEZ, S. BISCONTE, J.F OLIVIEZ, C. BRESCON,
E PERRIER, O MANEN.
Journée scientifique de la SoFraMAS – 14 nov 2019
La fibrillation atriale
de A à Z
Objectifs
Envisager la FA sous toutes ses coutures
Sous un angle médico-aéronautique
Au travers de situations cliniques
Pas de conflit d’intérêts - [email protected]
Un cas clinique pour débuter…
• Patrice, 61 ans, pharmacien
• Pilote classe 2 avion, 200 h de vol
• Vous le suivez pour sa classe 2
• 1 épisode de palpitations : – Holter ECG : 88 ESA, avec 1 doublet et 6 salves
supraventriculaires, court passage en fibrillation auriculaire (2 mn)
– ETT : pas de cardiopathie sous-jacente; noter une oreillette 25 cm²
– l’échocardiographie d’effort est maximale négative.
Patrice
Un cas clinique pour débuter…
• Patrice, 61 ans, pharmacien
• Pilote classe 2 avion, 200 h de vol
• Vous le suivez pour sa classe 2
• 1 épisode de palpitations : – Holter ECG : 88 ESA, avec 1 doublet et 6 salves
supraventriculaires, court passage en fibrillation auriculaire (2 mn)
– ETT : pas de cardiopathie sous-jacente; noter une oreillette 25 cm²,
– l’échocardiographie d’effort est maximale négative.
Patrice
=> fibrillation atriale = FA = AC/FA
Quelles questions vous posez-vous ?
Commençons par la fin…
• Le Règlement européen en 2011
UE 1178/2011 du 3/11/2011
– Annexe IV = partie médicale
– Modifié en décembre 2018 (applica° 01/2019)
Commission regulation 2019/27, Official Journal Of the European Union, 2018
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/aptitude-aeromedicale-des-personnels-navigants
IR
• Un guide de « bonnes pratiques »
màj 2019
En anglais uniquement
https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/aptitude-aeromedicale-des-personnels-navigants
AMC
Ce que dit le Règlement européen
IR
Ce que dit le Règlement européen
Un pilote Cl2 ayant une FA doit être présenté au Pôle Médical (≈compte-rendu médical)
IR
= Pôle médical
Ce que dit le « guide » pour les cl 2
AMC
Une aptitude est possible
Pour ceux qui suivent des PNC
(version UE 1178 du 3/11/11) : vague
Pour ceux qui suivent des PNC
IR
modifiés en 2019 : + étoffés
Pour ceux qui suivent des PNC
AMC
Fibrillation atriale
Un problème en
aéronautique ?
PAS UNE, MAIS DES FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION!
GESTION DE L’APTITUDE
PLAN
de l’atelier
Fibrillation atriale
UN PROBLÈME EN
AÉRONAUTIQUE ?
PAS UNE, MAIS DES FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION!
GESTION DE L’APTITUDE
La FA, un problème courant ?
La FA, un problème courant ?
• Population générale : tr du rythme le + fqt
1-2 % (↗ avec l’âge : 5% à 60 ans; 10 % à 80 ans)
• Les PN sont concernés (pro comme privés) :
≈ 0,05 %
Charlemagne, Arch Cardiovasc Dis, 2011
Ben Dhia, Rev Med Aerosp, 2008
FA et vol : lien physiopathologique
FA et vol : lien physiopathologique
• Physiopathologie mieux connue aujourd’hui – étiologies (prédisposition génétique, FA valvulaire vs non
valvulaire, idiopathique ≈ 30%) : substratum
– Pathologie générale (infectieuse, ionique, hormonale...)
– Contraintes aéronautiques : trigger • Accélérations
• Hypoxémie
• Stress, fatigue
• Déshydration…
Concept du triangle de Coumel
Coumel, Am Heart J, 1987 Marotte, Ed SEES, 2004 Frustaci, Circulation 1997 Schotten, Physiol rev, 2011 McKenzie, Aviat Space Environ Med, 1993
FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée
Symptômes
Palpitations, dyspnée, malaise…
FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée
25 - 40 % : a ou pauci-symptomatiques
60 – 75 % : symptômes modérés ou sévères
Kirchhof, Europace, 2014 Freeman, Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015
Symptômes Altération de la performance cardiaque
↘ 5-15 % débit cardiaque
Palpitations, dyspnée, malaise
FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée
Camm, Eur Heart J, 2010
Perte de la systole auriculaire
78 ans, Passage en FA, 147 bpm, FEVG 46 %, douleurs angineuses
Symptoms Complications
thrombo-emboliques
Impairment of cardiac performance
↘ 5-15 % LVEF Palpitations, dyspnée, faintness
FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée
CHA2DS2VASc
Lip, Chest, 2010 Lane, Circulation, 2012
Kirchhof, Eur Heart J, 2016
Symptoms Complications
thrombo-emboliques
Impairment of cardiac performance
↘ 5-15 % LVEF Palpitations, dyspnée, faintness
FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée
CHA2DS2VASc
0 : 0% AVC/an 1 : 1,3% AVC/an 2 : 2,5 % AVC/an 3 : 3,2 % AVC/an 4 : 4% AVC/an 5 : 6,7 % AVC/an
Lip, Chest, 2010 Lane, Circulation, 2012
Kirchhof, Eur Heart J, 2016
Thrombo-embolic complications
Risque d’incapacité en vol
↘ 5-15 % débit
cardiaque
IMPREVISIBLE
FA = perte d’une activité électrique auriculaire organisée
CHA2DS2VASc
Complications
thrombo-emboliques Symptômes Altération de la
performance cardiaque
Palpitations, dyspnée, malaise
Fibrillation atriale
Un problème en
aéronautique ?
PAS UNE MAIS DES
FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION!
GESTION DE L’APTITUDE
• Comment qualifier la FA de Patrice ?
– 1 épisode bref de palpitations
– asymptomatique depuis
– 1 épisode court de FA sur le Holter -ECG
– Pas d’autres FA enregistrée (ECG de repos en RS)
Pas UNE mais DES FA
• Et concernant Christian, 75 ans, 600 hdv ?
– Pas d’antécédent (excepté des nodules thyroïdiens)
– Totalement asymptomatique : FA découverte sur ECG de routine
– Pas de cardiopathie (FEVG 60%), euthyroïdie
– Holter-ECG : en FA sur tout l’enregistrement, pas de tentative de réduction, pas de traitement antiarythmique
Pas UNE mais DES FA
• Que pensez-vous de Françoise, chef d’entreprise, 54 ans, cl2 150 hdv ?
– 1er épisode de FA symptomatique en mai 2017 (durée ≈ 15 j),
– Pas d’étiologie au bilan
– Mise sous FLECAINE 150 mg LP/j
– Récidive en novembre 2017 : bonne tolérance mais durée 1 mois
Pas UNE mais DES FA
• Et de Hugues, architecte, 49 ans, 100 hdv ?
– 1er épisode de de FA en 2018,
– contexte de stress professionnel, de fatigue et de grande consommation de café
– Palpitations, fatigue consulte aux urgences
– Pas de cardiopathie, pas d’étiologie
– Mis sous CORDARONE 4 comprimés par le cardiologue réduction de la FA (<12h)
– Depuis RAS
Pas UNE mais DES FA
• Classification des FA Réduction spontanée, le + svt dans les 48h (jusque 7j).
Un épisode de FA qui est réduit dans les 7j est considéré comme
paroxystique
Durée > 7 j Y compris les épisodes
réduits par cardioversion (med,
CCE) après 7 j
FA tolérée par le patient et le cardiologue
Stratégie de contrôle de la
fréquence
FA en permanence depuis >1 an
en cas de stratégie de contrôle du rythme
1er accès de FA (qq soit la durée de
la FA ou des symptômes)
Persistante de longue
durée
FIBRILLATION ATRIALE
Kirchhof, Eur Heart J, 2016
Pas UNE mais DES FA
1er accès de FA
Permanente
Persistante
Paroxystique
Fibrillation atriale
Un problème en
aéronautique ?
PAS UNE, MAIS DES FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION!
GESTION DE L’APTITUDE
Risque thrombo-embolique
TAC réduit le risque (pas l’AAP)
Complications
thrombo-emboliques
CHA2DS2VASc
0 : 0% AVC/an 1 : 1,3% AVC/an 2 : 2,5 % AVC/an 3 : 3,2 % AVC/an 4 : 4% AVC/an 5 : 6,7 % AVC/an
Lip, Chest, 2010 Lane, Circulation, 2012
Kirchhof, Eur Heart J, 2016
Risque thrombo-embolique
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Évolution des recommandations (FANV)
Traitement anticoagulant oral si CHA2DS2-VASc ≥1 (2 )
aspirine Traitement anticoagulant
Kirchhof, Eur Heart J, 2016 FANV : FA non valvulaire
Les traitements anticoagulants
– Les Anti-vit K : traitement historique (INR)
– 2011 arrivée des AC oraux directs: « AOD »
• Utilisation plus simple, plus sûrs
• Peu d’interactions
1èreintention en 2016 (FANV)
…mais pas de moyen de monitoring
Hart, Ann Intern Med, 2007
Connolly, N Engl J Med, 2009 & 2010; Patel, N Engl J Med 2011; Granger, N Engl J Med, 2011; Hyleyk, J Am Coll Cardiol, 2014; Oleson, Europace,2015 Kirchhof, Eur Heart J, 2016
Risque thrombo-embolique
Quid du règlement ?
Quid du règlement ?
IR
Classe 2
Quid du règlement ?
AMC Un TAC oral n’est plus
une cause d’inaptitude
OSL nécessaire ! Quid ORL ?
Classe 2
Quid du règlement ?
AMC RECUL nécessaire
AOD AVK Règle 4-5-6
Classe 2
Quid du règlement ?
AMC RECUL nécessaire
Autocontrôle de l’INR via lecteur d’INR capillaire ?
Faisable en aéro ?
Raisonnable ?
> 800 euros, NR/SS
Par rapport à l’INR veineux : - bonne précision (coefficient de corrélation ≈0,95) - variations pouvant atteindre 20 % - contrôles qualité réguliers - temps passé dans la cible meilleur - ↘ réduction événements indésirables
Heneghan, Lancet, 2006 Karon, Am J Clin Pathol, 2008 Sobieraj-Teague, Thromb Res, 2009
Classe 2
Quid du règlement ?
AMC
En pratique ?
PNC
Quid du règlement ?
AMC
Pas de mention d’anticoagulant ici
RECUL nécessaire
AOD AVK
• Concernant Patrice (61 ans) ?
– FA paroxystique
– Pas de cardiopathie, pas d’étiologie
– Pas d’HTA ni diabète
– Pas de traitement anticoagulant
Risque thrombo-embolique
• Et Christian, 75 ans, 600 hdv ?
– Pas d’antécédent (excepté des nodules thyroïdiens)
– En FA permanente, totalement asymptomatique
– Pas de cardiopathie, FEVG 60%, euthyroïdie
– Traité par Xarelto 20 mg/j
Risque thrombo-embolique
• Françoise, chef d’entreprise, 54 ans, cl2 150 hdv
– FA persistante
– Pas d’étiologie au bilan, HTA sous monothérapie
– Sous KARDEGIC 75 mg/j, FLECAINE 150 mg LP/j
Risque thrombo-embolique
Fibrillation atriale
Un problème en
aéronautique ?
PAS UNE, MAIS DES FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION !
GESTION DE L’APTITUDE
Les médicaments anti-arythmiques
Risque rythmique
Les médicaments anti-arythmiques
tous ne sont pas tolérés en aéro
Ia (SERECOR®), Ic (FLECAINE®) et IV (ISOPTINE®) : compatibles avec aptitude
(FLECAINE souvent associée à un bb-)
CORDARONE® (et classe III) : non compatible avec aptitude : effets secondaires potentiels (allongement QT).
Risque rythmique
Techniques ablatives
Risque rythmique
Techniques ablatives Du stade expérimental (2000’)
à un traitement courant
Isolation des veines pulmonaires
jusque l’ablation circonférentielle
Radiofréquence ou cryoballon (=)
- jusque 90 % de succès
- mais 5-7 % complications sévères
(AVC, tamponnade, vasculaire…) & ≈ 10% d’AVC silencieux
- possible récurrence tardive
Indications : FA symptomatique,
paroxystique, persistante, persistante au long cours
(2ème intention habituellement)
Kirchhof, Eur Heart J, 2016; Page, J Am Coll Cardiol, 2016
Risque rythmique
STRATEGIE THERAPEUTIQUE CODIFIEE
CONTRÔLE DU RYTHME
Cardioversion électrique
Stratégie médicamenteuse
Stratégie ablative
Kirchhof, Eur Heart J, 2016
CONTRÔLE DE LA FREQUENCE
molécules : betabloquants, anti-calciques, amiodarone,
digitaliques
Cibles : < 80 bpm au repos
< 110 bpm à l’exercice modéré
Risque rythmique
Quid du règlement ?
Quid du règlement ?
IR
Classe 2
Quid du règlement ?
AMC RECUL nécessaire
PNC
Quid du règlement ?
AMC RECUL nécessaire
• Concernant Patrice, 61 ans ?
– FA paroxystique
– Pas de cardiopathie, pas d’étiologie
– CHAD2DS2Vasc : 0/9
– Traité par ISOPTINE 120 mg/j
– 3 mois de recul
Risque rythmique
• Et Françoise, 54 ans, cl2 150 hdv ?
– FA persistante symptomatique
– Pas d’étiologie au bilan
– Mise sous FLECAINE 150 mg LP + betaB- échec
– Décision d’une isolation des VP (ablation radiofréquence) + ablation circonférentielle
– Revient vous voir après 1 mois.
Risque rythmique
Fibrillation atriale
Un problème en
aéronautique ?
PAS UNE, MAIS DES FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION!
GESTION DE L’APTITUDE
Le risque hémorragique ?
Attention : ne pas banaliser
À prendre en compte ++
quelles conséquences sous anticoagulant ?
... et la voltige ?
Attention : ne pas banaliser
... et la voltige ?
Attention : ne pas banaliser
Le triangle de Coumel: Contraintes aéronautiques : trigger sur un substratum
• Accélérations
• Hypoxémie
• Stress, fatigue
• Déshydration…
Coumel, Am Heart J, 1987 Marotte, Ed SEES, 2004
Voltige contre-indiquée
Attention : ne pas banaliser !
TOLERER (après évaluation aéroMed) ≠ BANALISER – EVOLUTION de la maladie, « continuum »
• Apparition d’une cardiopathie (insuff card chronique)
• Évolutivité permanente
– Possible COMPLICATIONS des traitements
• Perte d’efficacité des anti-arythmiques,
• Effets indésirables
• Ablation : récurrence de la FA; apparition de flutter…
• OAD : risque traumatique permanent (turbulences, chutes…)
Kirchhof, Eur Heart J, 2016 Il n’y a PAS de PETITE FA !
Fibrillation atriale
Un problème en
aéronautique ?
PAS UNE, MAIS DES FA
RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
RISQUE RYTHMIQUE
ATTENTION !
GESTION DE L’APTITUDE
Cl2 : concertation obligatoire
« découverte/antécédent de FA » chez un pilote
Cl2 : concertation obligatoire
« découverte/antécédent de FA » chez un pilote
INAPTE TML (adm°/révision)
Cl2 : concertation obligatoire
« découverte/antécédent de FA » chez un pilote
INAPTE TML (adm°/révision)
EVALUATION CARDIOLOGIQUE
POLE MEDICAL DSAC-PN
Concertation OBLIGATOIRE (cl2)
INAPTE (adm°/révision)
Cl2 : concertation obligatoire
« découverte/antécédent de FA » chez un pilote
INAPTE TML (adm°/révision)
EVALUATION CARDIOLOGIQUE
POLE MEDICAL DSAC-PN
Concertation OBLIGATOIRE (cl2)
INAPTE (adm°/révision)
Médecin agréé = interface
• Le compte-rendu d’évaluation doit indiquer
Cl2 : concertation obligatoire
• Le compte-rendu d’évaluation doit indiquer • le recul : suffisant? de 3 à 6 mois en moyenne
• L’étiologie ? Le terrain ?
• Le(s) traitement(s) ? Types, tolérance, efficacité ...
(comptes rendus spécialisés+++)
• L’évaluation cardiovasculaire
Précisée dans les
Cl2 : concertation obligatoire
AMC
Cl2 : concertation obligatoire
AMC
• Le compte-rendu d’évaluation doit indiquer • le recul : suffisant? de 3 à 6 mois en moyenne
• L’étiologie ? Le terrain ?
• Le(s) traitement(s) ? Types, tolérance, efficacité ...
(comptes rendus spécialisés+++)
• L’évaluation cardiovasculaire Précisée dans les AMC
• Proposer une aptitude +/- limitations – Ex : SSL suivi par le même AME, SSL voltige exclue
– Ex : TML 06 mois ou 12 mois
– Ex : OSL
Cl2 : concertation obligatoire
PNC
« découverte/antécédent de FA » chez un PNC
INAPTE TML (adm°/révision)
EVALUATION CARDIOLOGIQUE
DECISION /médecin agréé
- Mêmes éléments - !! Risque
traumatique !!
Take home messages
• Evolution de l’aptitude en cas de FA
Grâce aux progrès médicaux
Évaluation au cas par cas : expliquer
Recul nécessaire + bilan cardiologique
• Classe 2 : décision du POLE MEDICAL
À partir de VOTRE évaluation aéromédicale
Limitation(s), surveillance, réévaluation
Merci de votre participation !