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Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños (Edición extraordinaria): 31-38. 1979,
EVOLUCION DE LOS SISTEMASDE HIDRATACION
Dr. Rodrigo Loría*
"Los arrieros jóvenes parecían pensar que el puente había estado allí siemprecomo si alli hubiera nacido, El hombre se acostumbra pronto a lo bueno y nolo aprecia! decian los mayores".
José Figueres (@
Se acaba de celebrar el tercer centenario del fallecimiento de William t'larveyquien descubrió la circulación sanguínea en 1616 y abrió la ruta para el u~o de líquidos intravenosos. En una revisión histórica Duke & Bowen (5) puntúalizan entreotras cosas que en 1656 Sir Christopher Wren, arquitecto de la Catedral de San Pabloen Londres aplicó líquidos intravenosos ~ perros, con buen resu1tado. Diez años mástarde, Richard Lower transfundió sangre de un animal a ot1'O. Blundell en 1818 hizola primera transfusión humana con malos resultados, por lo que se dictó legislaciónen contra del procedimiento.
El escocés Thomas latta en 1831 inició la terapia intravenosa con relativoéxito, administrando soluciones salinas a pacientes con cólera.
Claulle Bernard pasó no menos de 20 años dedicado al desarrollo de métodosque permitieran inyectar a animales por vía intravenosa azúcares, clara de huevo yleche. Edward Hodder inyectó leche por vía intravenosa a un hombre, en Toronto en1873.
El descubrimiento de los grupos sangu ineos por Karl la'ldsteiner' en 1901revivió el interés por las transfusiones. Kausch unos diez años más tarde insistió en laterapia intravenosa con glucosa. las reacciones a los pirógl!nos y las infecciones dificultaban el procedimiento, pero Florence Seibert descubrió los pirógenos en el aguadestilada.
Veamos ahora cuál ha sido la evolución de los sistemas de hidratación en elcampo pediátrico propiamente dicho en relación con la diarrea.
En 1879 {11. decía E. Bochut, médico del Hospital de Niños de París, que antesde establecer el tratamiento cíe la enterocolitis se debí~n examinar todas las circunstancias relativas a la higiene o al régimen del niño. luego agrega, que lo primero quehay que hacer es cambiar su régimen y poner al paciente al pecho de una buenanodriza.
* Departamento de Medicina. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera".C.C.S.S. San José, Costa Rica.
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Después de esta excelente pauta, menciona una larga lista de peligrosas indicaciones como;
Sanguijuelas en el hipogastrio O en el ano, en número proporcional a la edad del niño.Revulsión del tubo diaestivo con Ipecacuana en forma de jarabe.
Entre los absorbentes se indicaba el subnitrato de bismuto, el polvo de ojos decangrejo y el agua de cal.
También recomendaba el ácido sulfúrico que habia sido usado por ThompsonHunt y'Griffh en Inglaterra y Lepetit lo habia empleado con éxito en Francia.
La preparación mejor es el Agua de Rabel (alcohol con ácido sulfúrico) en dosisde 30 gotas para niñ'os de 3 meses y de 60 para los de 2 años en 120 gramos de vehículo.
Si el niño vomita hay que insistir; también se recomendaban estas sustancias enlavativas, que podían llevar otras drogas como tanino, alumbre, nitrato de plata.
Finalmente hay un párrafo sobre las lavativas de bórax y el capítulo terminarecomendando las preparaciones opiáceas como el láudano de Sydenham. No hayningún comentario de hidratación parenteral ni aún en el capítulo dedicado al cólera.
P. Nobecourt en 1926 (18) médico también del Hospital de Niños de París,menciona en su libro varias maneras de tratar las gastroenteritis: lavados de estómago,lavados intestinales con soluciones diversas, pero si indica que se intente la absorciónde agua por la vía reetal e incluso detalla un yota a gota rectal, con soluciones fisiológicas de cloruro de sodio o glucosado. Sin embargo en ningún momento se puntualiza que el niño está d~hidratado. En una segunda parte se citan las inyecciones subcutáneas de sóluciones salinas o glucosadas y se mencionan los partidarios del sistemacomo luton (1884), Weiss (1888), Sahali (1890), Hutinel, Marois, Thiercelin. Sinembargo las dosis que se aconsej¡m de estas inyecciones son: "dosis pequeñas" 10 a 20
mi repetidas diariamente y "dosis altas" 40 a 60 mi según la edad 2 a 3 veces por día.
Se cita además la dieta hídrica que se dice: "calma la sed, para la deshidrataclan y faVorece la diuresis" y los nombres de luton (1874), Remy (1893), Martan(1898), como pioneros de estas ideas. la pauta es dar agua hervida o ligeramentemineralizada, agua de Evian, Alet, Vals fría o incluso bien helada si hay tendencia alvómito. También se podrá dar té diluido, agua ligeramente alcoholizada o mezcladacon Champagne. Al agua se agrega lactosa, sacarosa o sal 3,5 Ó 7 gramos por litro.Nobecourt y Vitry agregan bicarbonato de sodio 5 gramos por litro o los 2 compuestos a la vez (solución de Heim y Johnl.
Podríamos resumir que se entendía ya la hidratación oral aunque con diversoserrores y que la hidratación parenteral se daba por vía subcutánea y como es lógicoen dosis bajas. No se hace mención aún de la vía intravenosa.
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los planteamientos fisiológicos de Gamble (7) con su famoso esquema de ganancia y pérdida de I(quidos. abrieron el camino para mejorar el sistema de terapiaintravenosa.
Karelitz & Shick de Nueva York (11) en 1931 fueron los pioneros de un sistema de venoclisis gota a gota para tratar los Síndromes Coléricos. El utilizaba soluciónHartman original de Alexis Hartman de San luis. Missouri. que pretendía ser una
mezcla de sales que no llevara ni a la acidosis ni a la alcalosis.
El plan de Karelitz consistía en pasar primero de 20 a 30 ml/kg en unos 20 a30 minutos y luego mantenía un goteo apropiado para 24 horas con volúmenesfluctuantes entre 150 a 200 ml/kg de peso. Incluso la venoclisis podía mantenersevariós días.
El método de Karelitz implantado unos 100 años después de los ensayos deThomas Latta en Escocia -es, con mucho, lo que aun se hace.
A partir de la década de los 30 y 40 se dio tremendo impulso al perfeccionamiento de sistemas de hidratación; -las publicaciones del mismo Hartrnan (9) fueronexcelentes y luego D.arrow (3, 4) vino a aclarar entre otras la necesidad de utilizarsoluciones con más alto tenor de potasio que lo empleado por Karelitz y Hartman.
No obstante pasaron aún muchos años para que la aceptación del potasio enesas dosis se aprobara. Holt & Mac Intosh (10) ltll 1943 seguían reco.mendandOfasarvenoclisis con suero salino 0,45 9 % en glucosado al 5% y agregaban que no velannecesidad de dar más electrolitos que el sodio y cloro.
En el libro de Muñoz Turn Bull de México publicado en 1946 (16) se mencionan diversos sistemas de hidratación incluyendó la aplicación de sueros subcutáneose intraperitoneales y el método intravenoso de Karelitz se pondera como el mejor.
Ramos Fernández, de Barcelona, en su libro "Trastornos Nutritivos del Lactante" publicado en 1947 (21) recomienda también la vía oral, la subcutánea, la intraperitoneal, en la intravenosa usa el suero Ringer diluido dando volúmenes de 60 a100 mi una o dos veces al día. Sin embargo señala la vía oral como la más aconsejable utilizando diversas soluciones entre ellas el suero Ringer.
Los planes de hidratación intravenosa en Costa Rica se remontan a la Secciónde Pediatría del Hospital San Juan de Dios, bajo la Jefatura del Dr. Carlos SáenzHerrera. Ahí se utilizaba la solución de Hartman por vía intravenosa en todos loslactantes con deshidrataciones severas causadas por diarrea. También se utilizaba confrecuencia el plasma humano y el plasma de ternero desanafilactizado; existía la impresión de que el trastorno electrolítico se correg ía mejor con esas sustancias. La víaoral era utilizada con suero glucosado con electrolitos. El Dr. Manuel E. Calvo Badía
cita que la vía subcutánea se utilizaba con solución de Hartman con hialuronidasa.
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No había facilidades de laboratorio para hacer pH ni electrolitos en los primeros años.
En 1955 se promovió una jornada en que el Dr. Snively presentó sus ideassobre Trastornos Hidroelectrolíticos (22), en el mismo año la Asociación Costarricense de Pediatría organizó un Seminario sobre el mismo tema con la participación·de los Médicos mexicanos Federico Gómez, Silvestre Frenck, Rafael Ramos Galván,Joaquín Cravioto y Gustavo Gordillo. Los frutos de estos eventos quedaron patentes en la Sección de Pediatría.
Hubo una revisión apropiada de la Fisiología y Bioquímica y se aclaró entreotras cosas:
a. El uso de la mezcla inicialb. Soluciones diferentes a usar en diversas deshidrataciones en cantidades apropiadas.c. El uso apropiado del bicarbonato de sodiod. El uso necesario del potasio en dosis apropiadas. Un resumen en que se recopiló
toda esa información fue publicado en 1958 (12).
Unos 10 años después, al abrirse el Hospital Nacional de Niños en 1964, seadoptó el plan del Dr. Snyder de New Orleans, para hidratar niños por vía intravenosa. las características de ese esquema bien. difundido en la primera edición deNormas Pediátricas (13) ofrecían entre otras ventajas:
Razonamiento de cada caso haciendo conciencia sobre qué cantidad de agua, sodioy potasio se debía dar, tanto para requerimiento como para el grado de deshidrata
ción, previa aplicación de la mezcla inicial.
las cifras claves quedaron grabadas en la mente de muchos médicos:
1500 mi de agua30 mEq de sodio20 mEq de potasio
Por m2 área de superficie corporal
Para requerimientos y deshidratación 10%
80 mi de agua6 mEq de sodio4 mEq de potasio
Por kg de peso
El sistema se simplificaba y fue útil en la mayoría de casos. Este método sedifundió en todo el país a través de los graduados de la Facultad de Medicina y losmédicos que realizaban el Internado o la Residencia en el Hospital Nacional de Niñosy ya en el transcurso de los 70 se llegó a sentir la influencia del uso de una pautauniforme que prevaleció por no menos de 12 años y que lo mismo se podía aplicaren el Hospital de Puerto Cortés que en el de Liberia, que en el de limón, aplicando
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un solo sistema a miles de niños que antes eran sometidos a una anarquía de tratamientos. Creo en buena ley que el descenso de la mortalidad por diarrea, observadaen estos últimos años, se puede atribuir en parte a la mejor hidratación que esosniños recibieron, y que aquellas pautas fueron, en su época, muy útiles.
En 1976 se establece un nuevo plan de hidratación (14), con el fin de integrarlos electrolitos a las soluciones y evitar las posibles contaminaciones V al mismotiempo se afinan una serie de nociones en buena parte influenciados por las ideas deOrdway (19) y Gordillo (8). Por otra parte un estudio sobre el uso de bicarbonato desodio puso en claro cuándo dar esta solución y cuándo no (2),
Al año siguiente el plan fue perfeccionado por un Comité constitu ído para esefin, quedando plasmado el sistema de hidratación que aparece publicado en la cuartaedición de Normas Pe~iátricas (15) y que es útil para hidratar a un niño con losdiversos grados de deshidratación en 24 horas, por vía intravenosa.
En 1978 el Dr. Nalin viene al Hospital Nacional de Niños e inicia un trabajonovedoso, tratar deShidrataciones de 5 y 10 o/c con soluciones orales altas en sodio(un total de 6 9 por litro) en soluciones de glucosa o de sacarosa.
El resultado de este novedoso tratamiento oral que evita la vía intravenosaestá publicado en lancet (17) V puede considerarse como uno de los adelantos másnotables en este campo.
Finalmente, la publicación de Pizarro et al. (2), que también aparece en estarevista, cita la experiencia costarricense en el uso de la vía oral, sustituyendo en cien·tos o miles de niños la vía intravenosa por la de hidratación por boca.
En el mismo artículo se detalla otra novedad, cual es la hidratación rápida porla v/a endovenosa que permite la atención más corta de muchos niños.
En resumen quedan a disposición del médico tres pautas para abordar los niñoscon diarrea y deshidratación que deba atender:
a. La vía oral,b. La hidratación rápidac. la hidratación en 24 o más horas.
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