e_VODIC ZA PACIJENTA.pdf

7/25/2019 e_VODIC ZA PACIJENTA.pdf

1/9

V O D I Z A P A C I J E N T AZA HEMODINAMSKU OBRADU

ta je koronarna arterijska bolest?

Koronarna arterijska bolest (KVB)je bolest suavanja sranih arterija. Najee je

prouzrokovana aterosklerozom.Aterosklerozapredstavlja nagomilavanje masnih naslaga i formiranje masnih ploica (plak)u unutranjosti koronarnih sranih arterija. Nagomilavanje ovih supstanci prouzrokuje suenjeotvora arterije odnosno stenozu. Progresivni razvoj stenoze dovodi do smanjenog protoka krvi i

posledinog dopremanja kiseonika i u srani miiiza mesta stenoze.Usled nedostatka hranljivih materija srce pati. To je naroito izraeno za vreme fizikih

aktivnosti (stabilna angina pectoris), a sa porastom stenoze srce pati i u mirovanju (NEstabilnaangina pectoris).

Koronarna arterijska bolest najee se manifestuje pojavom umerenog do jakog bola ugrudnom kou. Bol je najee steueg karaktera pritisak. Praen je nedostatkom vazduha,esto i pojavom obilnog hladnog znoja. Bol se moe iriti u ruke ili vilicu to predstavlja stanje

poznato kao angina pectoris. Traje oko: 1. nekoliko minuta i spontano prestaje stabilna anginapektoris; 2. 10, 15 do 20 minuta, intenzivan, prestaje tek na primenu nitroglicerina NEstabilnaangina pektoris; 3. due od 30minuta najee je nastao srani udar infarkt srca.

Infarkt srcaje najee posledica potpunog zatvaranja koronarnih arterija. Praen jekarakteristinim EKG promenama.

INFARKT zatvaranje arterije

ateromska ploica STABILNA ANGINA

pucanje ploice NE STABILNA ANGINA

zaceljenje lekovima

Adapted from: Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.

Fuster et al, N Engl J Med 1992;326:242-318Falk et al, Circulation 1995;92:657-71

SLIKA 1.Masne naslage i ploice (plak) unutar koronarnih arterija uzrokuju suenje odnosnostenozu

1


2/9

2

D I J A G N O Z A

Faktori rizika za koronarnu arterijsku bolestOsobe sa visokim vrednostima holesterola, dijabetiari, puai, osobe sa visokim krvnim

pritiskom, prekomernom teinomi porodinom anamnezomimaju povean rizik od razvojaateroskleroze.

Pacijenti sa navedenim simptomima (karekteristikama bola) koji lie na anginu pectoris treba

hitno da zatrae medicinsku pomo.

Dijagnoza koronarne arterijske bolestiVa kardiolog na osnovu anamneze (prie sa Vama), pregleda i uz pomokarakteristinih

EKG promena moe da postavi dijagnozu angine pektoris, ili da postavi sumnju na njenopostojanje.A. INFARKT srca (specifine : EKG promene i laboratorijski nalazi)pacijent se odmahprima u bolnicuNapomena:- Bol u grudima ne mora biti samo srani, vei od potpuno drugih uzroka

- Kada bol nije prisutan, EKG je najee normalan, tj. bez promena

EKGje najee normalan (jer su pacijenti u toku pregleda bez bola).U tom sluaju neophodne su dopunske dijagnostike pretrage:- Laboratorijski pregled krvi obavezno : UK i lipoproteinski status- test optereenja na pokretnoj traci- esto EHOkardiografski pregled

Ukoliko navedene pretrage i dalje ne daju jasnu potvrdu ili opovrgavaju dijagnozu postojanjaangine pektoris, savetno je uraditi dodatne specifine pretrage :

- stres EHO (EHO sa optereenjem primenom lekova), ili

-

SPEKT izotopsko ispitivanje sa i klasinim i optereenjem lekovima (dvojnooptereenje).

Nakon potvrde postojanja dijagnoze angine pektoris, procenjuje se dalji terapijski postupak.

Dalji postupci1. Redukcija SVIH faktora rizika je nuna!, sem genetike na koju, za sada, ne

moemo uticati.2. Lekovi su neophodni u svim sluajevima

B. Stabilna angina pektoris nastavlja se lekovima, potedom fizikih aktivnosti, uz kontrolne

testove optereenjaC. NEStabilna angina pektoris predstavlja tei oblik bolesti (nestabilnu stenozu) i najeezahteva dodatnu dalju energinu terapiju,koja se odreuje nakon KORONAROGRAFIJE (u

bolnikim uslovima snimanja krvnih sudova srca) odnosno hemodinamskom obradom

PRE DOLASKA U BOLNICU

PRE DOLASKA u zakazanom terminuU BOLNICU neophodno je da se laboratorijskimpregledima potvrdi da NE postoji UPALNI proces kod pacijenta.

U sluaju postojanja upale, hemodinamska obrada je visoko rizina i NEE SEIZVRITI sve dok se upala ne sanira.


3/9

3

ZATO :1. Ukoliko postoji upalni procesjaviti u sekretarijat da se odloi termin dolaska u bolnicu.

Srediti upalni proces sa ordinirajuim lekarom i nakon toga se javiti za novi terminhospitalizacije.

2. Srediti zube zubi esto predstavljaju arite infekcije (fokus). S druge strane ukolikopacijent dobije stent nee moi da radi nijedan zahvat koji je skopan sa moguimkrvarenjem u narednih 6-12 meseci.

3.

U sluaju postojanja pridruenih bolesti (hematoloka, gastroenteroloka, neuroloka,psihijatraiska, endokrinoloka ) neophodno je miljenje nadlenog lekara o mogunostihemodinamske obrade i eventualne ugradnje stenta zbog dvojne antiagregacione terapijei nemogunosti operativnih zahvata u narednih 6- 12 meseci

4. Neophodna je laboratorija:KKS, SE, CRP, Fibrinogen, Kreatinin, urea, AST, ALT,CPK, Eelektroliti, vreme krvarenja i koagulacije, lipoproteinski status; Urin,

5. poneti sa sobom :- overenu zdravstvenu knjiicu i bolniki uput- kompletnu medicinsku dokumentaciju

pribor za linu higijenu u bolnici se ostaje nekoliko dana (uobiajeno 2-3)

HEMODINAMSKA OBRADA

HEMODINAMSKA OBRADAje invazivna dijagnostika metoda izvodi seISKLJUIVO kada se mora kada postoji :

1. evidentan dokaz postojanja slabe srane ishranjenosti ishemija,2. kada postoji bolest sranih zalistaka koji po klinikim i EHOkardiografskim

kriterijumima treba da se podvrgnu kardio-hirurkom operativnom zahvatu.Svrha hemodinamske obrade je :- kod bolesti sranih zalistaka potvrda ili iskljuenje postojanja bolesti sranih arterija

(procena potrebe i za by-pass hirurgijom) neophodna je za sve pacijente iznad 40godina ivotnog doba

-

merenje pritisaka u sranim upljinama i velikim krvnim sudovima (desna i levakateterizacija). Najee uz levu ventrikulografiju (snimanje kontarstom leve sranekomore) za dodatnu procenu operativne strategije rada i operativnog rizika. ILI, u retkimsluajevima kada se ehokardiografski iz anatomskih varijeteta pacijenta ne moe

pouzdano postaviti definitivna procena stanja pacijenta- dodatna procena morfologije (izgleda) stenoze na karotidnim arterijama (arterije koje

prolaze kroz vrat i hrane mozak). Navedeni pregled se obino radi nakon retkih nejasnihprocena Dopplerom karotida.

Hemodinamska obrada moe da podrazumeva:

1.

koronarografiju snimanje sranih arterija NE OSEA SE2. levu kateterizaciju i levu ventrikulografiju merenje pritisaka i snimanje leve komoreOSEA SE nelagodnost i toplota

3. selektivnu karotidografiju snimanje arterija vrata koje hrane mozak OSEA SEnelagodnost i vruina u glavi

4. desnu kateterizaciju merenje pritisaka desne predkomore, komore i plue arterije5. aortografiju snimanje aorte, od njenog poetka pa do karlice OSEA SE

nelagodnost i toplota6. perifernu arteriografiju snimanje grana aorte esto JE BOLNA7. endomiokardnu biopisju uzimanje uzoraka sranog miia za mikroskopske analize

mogu se OSEATI preskoci i nelagodnost

Razlog za ovakav stav, izvodi se ISKLJUIVO kada se mora, su mogue komplikacije odkrvnog podliva na mestu uboda iglom, pa sve do mogunosti i smrtnog ishoda (koji se sreomdeava ekstremno retko).


4/9

4

NUNO JE DA PACIJENT SVOJEVOLJNO POTPIE SVOJ PRISTANAK ZAOVAKVE VRSTEU PREGLEDA ! bez bilo kakvog pritiska i uticaja okoline

KORONAROGRAFIJA

KORONAROGRAFIJA je invazivna dijagnostilka metoda izvodi se ISKLJUIVO kada semora kada postoji evidentan dokaz postojanja slabe srane ishranjenosti - ishemija. Razlog za

ovakav stav su mogue komplikacije od krvnog podliva na mestu uboda iglom, pa sve domogunosti i smrtnog ishoda (koji se sreom deava ekstremno retko)

U toku pregleda pacijent je svestan, potrebno je da sarauje sa lekarom izvoaemprocedure. Nuno je da pacijent jeste motivisan za pregled. Strah i uznemirenost dovode doskoka krvnog pritiska, ubrzanog sranog rada, oteanog izvoenja pregleda, pa time i veemogunosti pojave komplikacija.Procedura:

Pregled nije naroito bolan! Postojanje ili NE bola u velikoj meri zavisi i od line mentalnepripreme i motivisanosti pacijenta.

Nakon lokalne anestezije i uboda igle, u arteriju se uvode tanke (oko 2 mm) cevice kateteri. Kateterima se ulazi u levu i desnu arteriju u koje se kroz katetere ubrizgava kontrast.

Ubrizgavanje kontrasta snima se RTG aparatom. Kontrast je sredstvo koje ne proputa RTGzrake i daje sliku mogue nepravilnosti unutranjosti srane arterije (kao odlivak). Snima se unekoliko projekcija, nakon ega se odreuje postojanje ili NE stenoze, kao i procena njenogznaaja (signifikantnosti).OSEAJ:U toku koronarografije, po pravilu, NEMA oseaja neke nelagodnosti

LEVA KATETERIZACIJA

esto je potrebno da se uradi i snimanje leve komore VENTRIKULOGRAFIJA, zaprocenu kretanja zidova leve srane komore, njene funkcije i procene daljeg izbora leenja.Specijalnim kateterom se kroz aortni otvor ulazi u levu komoru, izmere se pritisci u njoj (levakateterizacija). Snimanje se vri ubrizgavanjem kontrasta u levu sranu komoru pomouspecijalne pumpe. U toku ove procedure NUNO je da pacijent zadri dah. Snimanje traje sveganekoliko sekundi.Ponovo se izmere pritisci u levoj komori, nakon ega se kateter uz stalno praenje pritiskaizvlai iz komore u aortu.OSEAJ:U toku ovog snimanja i nekoliko sekundi nakon toga pacijent OSEA toplotu ucelom telu. Ovaj oseaj toplote kod nekih pacijenata izaziva oseaj nelagodnosti, pa ak i laanoseaj da su se umokrili. Kratkotrajan je.

PRISTUP ARTERIJI ZA HEMIODINAMSKU OBRADU

Za uvoenje katetera nuno je, nakon lokalne anestezije, ubosti iglom arteriju.Kod nas se rutinski koriste dva pristupa: preko desne arterije u predelu prepone (a. femoralis) veliki dijametar, lako dostupna,

mogu da se u sluaju potrebe primenu i deblji kateteri. komfornija je za izvoaa. preko arterije iznad desne ake (a. radialis) ueg je dijametra, ima manje komplikacija

komfornija je za pacijenta. NE mogu se uvoditi deblji kateteri. U oko 10% sluajeva sene moe primeniti zbog rizika komplikacija za aku.

Lekovi za anginu pektorisOni koji mogu poveati koronarni arterijski protok.

Neophodni su:

-

Spreavaju slepljivanje krvnih ploica Aspirin od 100 mg; Clopidogrel 75 mg- Smanjuju aterosklerozu Statini- Smanjuju potrebu za kiseonikom i tede srani mii beta blokatori- Olakavaju oputanje srca ACE inhibitori


5/9

DALJI POSTUPAK nakon koronarografije

Nakon zavrene koronarografije : ili se nastavlja lekovima (retko), ili je savetno da se pacijentpodvrgne agresivnom leenju ( interventna procedure ili by-pass hirurgija).

O izboru vrste agresivnog leenja odluku donosi izvoaprocedure: ili odmah nakonkoronarografije (jednostavna lezija), ili nakon kardioloko-kardiohirurkog konzilijuma uIKVBV SR. Kamenica sutradan ujutru (sloene lezije)

Perkutana Koronarna Intervencija (PCI)Koronarna arterija se proiruje na mestu suenja kako bi se uspostavio normalan protok krvi.

Koronarna Bypass hirurgijaHiruka intervencija koja se izvodi u optoj anesteziji a ima za cilj premoavanje zapuenja

ili suenja.

PCI proceduraNajee se nastavlja neposredno nakon koronarografije.Tokom itave procedure pacijent je svestan kako bi mogao da prati uputstva kardiologa. U

toku procedure ruke pacijenta su iznad glave. Pacijent die ujednaeno, plitko.Nije savetno da, pacijent, govori ili pak duboko uzdie jer se time esto gubi pravilna

pozicija katetera u sranoj arteriji i znatno oteava, pa i onemoguava procedura. Pogotovoukoliko se radi iz ruke.

Kroz kateter u sranu arteriju i kroz stenozu uvodi se tanak icani vodi, koji obezbeujeprecizno plasiranje balon katetera i po potrebi stenta u podruje stenoze.

Balon

Balon kateter je tano dimenzioniran po duini, debljini i njegovom irenju na odreeni

pritisak. Slui da proiri stenozu. Intervencije se moe zavriti balonom, ali najee, balon sluikao priprema stenoze za postavljanje stenta. Balon se naduvava jednom ili nekoliko puta u

trajanju oko 25 sekundi kako bi se proirio sueni deo arterije. Tokom naduvavanja MOETEOSETITI BOL u grudima isti kao u napadu angine. To je normalno. (slika 2 i 3)

Slika 2. balon, balon katetetera je postavljen preko ianogvodia u podruje suenja.*

Slika 3. balon je naduvan na odreen broj atmosfera (uobiajenood 10- 20) ime se suenje potiskuje u stranu i otvara protok kroz

prethodno suenu arteriju. Suenje je pripremljeno za postavljanjestenta.*

5


6/9

StentStent je od specijalnog elika u vidu iane mreice, fabriki, postavljen na balon (slika 4 - 6)Ukoliko je suenje kompleksnije kardiolog e odluiti da li je potrebno postaviti i koju vrstu

stenta.Stent se precizno postavlja u podruje suenja ili otvorenog zapuenja arterije. Naduvavanjem

balona stent se proiri i ostaje utisnut u unutranji zida arterije. Postavljen stent slui da arterijudri otvorenom.

6

do kraja.*

Slika 4. Stent (iana mreica postavljena na balon) seprecizno pozicionira u odnosu da suenje, taka da suenje budeprekriveno stentom od svog poetka

Slika 5. Balon na kojem se nalazi postavljen stent se naduva napredvien broj atmosfera. Ovaj postupak uzrokuje irenje iutiskivanje suenja i stenta u zid arterije.*

Slika 6. Balon se izduva i izvue, dok stent, trajno, ostaje utisnutu zid arterije (kao vrsta podupiraa) odravajui arteriju potpunootvorenom.*

* A guide for patients and their families GUIDANT coronary artery andperipheral vascular diseases

Tokom procedure mogu se koristiti antiagragacioni ili antikoagulantni lekovi (heparin).

Nakon procedureNakon procedure zaustavlja se krvarenje odmah, ili nakon 4 sata, ukoliko je pacijent dobio

dodatnu antikoagulantnu terapiju.Nuno je da se tano slede uputstva o ponaanjuu toku tog dana. Uputstva nisu za sve

ista,jer su naini zaustavljanja krvarenja razliiti u zavisnosti od pristupa intervenciji iprocedure.

Nakon naputanja bolnice trebalo bi da se vratite uobiajenim ivotnim aktivnostima uskladu sa preporukom lekara.

ta je restenoza?Restenoza je ponovno suavanje arterije u podruju prethodnog suenja, postavljenog stenta

usled prekomernog rasta tkiva izmeu arterije u podruju stenta oiljak procedurom oteenearterije.


7/9

7

Najee je posledica individualnog reagovanja pacijenta na proceduru irenja krvnog suda istenta (kao to razliito reagujemo na posekotinu koe neko ima malo oiljak, a neko izrazit)

Po svetskim statistikama restenoza se deava od 8 do 30 procenata* zavisno od vrste stenta.Moe da bude : rana do 4 meseca; najea je 4 6 meseci; i kasna 6 12 meseci. Kasnije se

javlja veoma retko.O pojavi restenoze treba misliti kada se jave praktino identini simptomi kao i pre PCI

procedure.

Upravo iz razloga restenoze pacijenti kojima je izvrena PCI procedura, treba da imajuperiodine preglede kod svog interventnog kardiologa po programu.

Restenoze se najee reavaju ponovnom PCI procedurom, a ukoliko se to pokaeneizvodljivo, zahtevaju dodatni tretman kao to je bypass hirurgija.

LEKOVI

OBAVEZNA je dvojna antiagregaciona terapija (spreava slepljivanje krvnih ploica) : Aspirin 100 mg 1x1 (aspirin protekt ili Cardiopirin) godinama Clopidiogrel 75 mg 1x1 (Plavix ili Zyllt) :

6 meseci kod obinih stentova (BMS), a

9 12 meseci kod lekom obloenih stentova (DES) ukoliko se navedeni lekoviizostave nastaje tromboza stenta (krvni ugruak) sa posledinim infarktom.

PO ODLUCI KARDIOLOGA:- Satatin 20mg 0+0+1 (Cholipam / Vasilip / Sortis / Atoris / Tulip)- Beta bloker (Presolol / Concor /)- ACE inhibitor (Monopril / Enalapril / Tritace / .)

RADNA SPOSOBNOST

Poetak radne sposobnosti se dogovara sa interventnim kardiologomNaelno:

1.

AKUTNI INFRKT primarna PCI u fiziku kondiciju se vraaju nakon 2 3 mesecau dogovoru sa interventnim kardiologom.

2. BEZ akutnog infarkta elektivna PCI posle nekoliko dana (da zaraste ubodno mestoarterije) mogu da rade kancelarijski posaoveza nekoliko dana.

Savetno je da se izbegava fiziki napor:1. BMS stentovi do 3 meseca2. DES stentovi do 6 meseci

fiziki napor:- dizanje i guranje tereta (teret = napor koji zahteva vee fiziko napinjanje. Uobiajen

dubok udah vazduha pred fiziki rad)- dugo penjanje uz stepenice- brza vonja bicikla i uz brdo-

Prekomeran fiziki napor moe da uslovi pojavu stvaranja tromba na mesu postavljenog stenta.

Objanjenje:Normalno, unutranji sloj arterije je obloen elijama (endotel) koje arteriju ine savrenoglatkom i onemoguavaju slepljivanje krvnih ploica i stvaranje tromba.Postavljanjem stenta unitavaju se elije na mestu i oko postavljenog stenta.Potrebno je vreme da se elije, koje oblau unutranji sloj arterije, ponovo oporave i prerastu

prekriju stentZato je nuna dvojna antiagregaciona terapija.Oporavak endotelnih elija je individualan i rauna se da se izvri za do oko 3 meseca kod BMSstentova, a 6 9 meseci kod DES stentova.


8/9

8

KONTROLE

1. Redovne rutinske kontrole izvode se kod nadlenog kardiologa.2. kod interventnog kardiologa:

redosled kontrola:

kontrolabr. meseci

od PCI

ta doneti :(obavezno kompletnu

dokumentacija)1. 1 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO2. 4 meseci LABORATORIJA3. 6 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO4. 12 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO

NAREDNE GODINJE LABORATORIJA + EHO, ERGO

LABORATORIJA je nuna za svaku kontrolu:SE, KKS, KREATININ, AST, ALT, FIBRINOGEN, CRP, CPK,UK, LIPIDNI STATUS,

Najee postavljena pitanja**

Da li stent moe da se pomeri ili da zara?Kada lekar postavi stent, stent se ne pomera sam od sebe. Proizveden je tako da ne ra.

Da li mogu da prolazim kroz detektore metala ako imam ugraen stent?

Da bez ikakvog straha.Koliko brzo mogu da se vratim na posao?Veina ljudi se vraa na posao venekoliko dana nakon intervencije.

ta ako i dalje imam bolove?Ako osetite bol odmah obavestite svog kardiologa ili centar u kome je izvrena intervencija.

Da li mogu da se bavim sportom ako imam ugraen stent?Da, ali budite oprezni. Lekar e Vas posavetovati kojim sportom moete da se bavite i kadamoete da ponete.

Da li mogu da idem na snimanje magnetnom rezonancom ili skenerom ako imam ugraenstent?Ne bi trebalo da doe do pomeranja stenta prilikom snimanja magnetnom rezonancom, alinepoznato je da li e snimanje da dovede do zagrevanja stenta ili da promeni oslobaanje lekasa stenta.U prvih mesec dana se ne preporuuje.Pre ovih snimanja obavestite lekara da imate ugraen stent koji oslobaa lek. Stent e pravititehnike smetnje na snimcima.

ta treba da promenim u nainu ishrane?

Vi morate da smanjite uzimanje masti ivotinjskog porekla (sir, meso, buter, jaja...) i dapoveate uzimanje hrane koja sadri manje holesterola, kao to je riba.Dolazi u obzir konsultacija nutricioniste.


9/9

9

Dali postavljen stent moe da uzrokuje oseaj iganja u grudima, kao i da bude uzrok razliitih nespecifinih tegoba (trnjenje ruke, probadi, peckanje,nelagodnost u grudima)?NE postavljen stent senalazi utisnut u zid arterije, a u njoj ne postoje receptori koji biomoguili bilo kakav oseaj.

Primenom interverntne procedure uz adekvatne lekove i pridravajui se saveta kardiologamoete popraviti i produiti kvalitet Vaeg ivota!

** Zajedniki rad. Vodiza pacijente. BostonScientific

U Sremskoj Kamenici, 23.08.2008. god. Prof. dr Robert JungNaelnik Odeljenja invazivne kardiologije

Documents

e_VODIC ZA PACIJENTA.pdf