E_vodic Za Pacijenta[1]

5/11/2018 E_vodic Za Pacijenta[1] - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/evodic-za-pacijenta1 1/9

V O D I Č Z A P A C I J E N T AZA HEMODINAMSKU OBRADU

Šta je koronarna arterijska bolest?

Koronarna arterijska bolest (KVB) je bolest sužavanja srčanih arterija. Najčešće je

prouzrokovana aterosklerozom.Ateroskleroza predstavlja nagomilavanje masnih naslaga i formiranje masnih pločica (plak)u unutrašnjosti koronarnih – sr čanih arterija. Nagomilavanje ovih supstanci prouzrokuje suženjeotvora arterije odnosno stenozu. Progresivni razvoj stenoze dovodi do smanjenog protoka krvi i

posledičnog dopremanja kiseonika i u sr čani mišić iza mesta stenoze.Usled nedostatka hranljivih materija srce „pati“. To je naročito izraženo za vreme fizičkih

aktivnosti (stabilna angina pectoris), a sa porastom stenoze srce pati i u mirovanju (NEstabilnaangina pectoris).

Koronarna arterijska bolest najčešće se manifestuje pojavom umerenog do jakog bola ugrudnom košu. Bol je najčešće stežućeg karaktera – pritisak. Praćen je nedostatkom vazduha,često i pojavom obilnog hladnog znoja. Bol se može širiti u ruke ili vilicu što predstavlja stanje

poznato kao angina pectoris. Traje oko: 1. nekoliko minuta i spontano prestaje – stabilna angina pektoris; 2. 10, 15 do 20 minuta, intenzivan, prestaje tek na primenu nitroglicerina – NEstabilnaangina pektoris; 3. duže od 30minuta – najčešće je nastao sr čani udar „infarkt srca“.

Infarkt srca je najčešće posledica potpunog zatvaranja koronarnih arterija. Praćen jekarakterističnim EKG promenama.

INFARKT – zatvaranje arterije

ateromska pločica –

STABILNA ANGINA

pucanje pločice – NE STABILNA ANGINA

zaceljenje lekovima

Adapted from: Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.

Fuster et al, N Engl J Med 1992;326:242-318Falk et al, Circulation 1995;92:657-71

SLIKA 1. Masne naslage i pločice (plak) unutar koronarnih arterija uzrokuju suženje odnosnostenozu

1



2

D I J A G N O Z A

Faktori rizika za koronarnu arterijsku bolestOsobe sa visokim vrednostima holesterola, dijabetičari, pušači, osobe sa visokim krvnim

pritiskom, prekomernom težinom i porodičnom anamnezom imaju povećan rizik od razvojaateroskleroze.

Pacijenti sa navedenim simptomima (karekteristikama bola) koji liče na anginu pectoris treba

hitno da zatraže medicinsku pomoć.

Dijagnoza koronarne arterijske bolestiVaš kardiolog na osnovu anamneze (priče sa Vama), pregleda i uz pomoć karakterističnih

EKG promena – može da postavi dijagnozu angine pektoris, ili da postavi sumnju na njeno postojanje.A. INFARKT srca (specifične : EKG promene i laboratorijski nalazi) pacijent se odmahprima u bolnicuNapomena: - Bol u grudima ne mora biti samo sr čani, već i od potpuno drugih uzroka

- Kada bol nije prisutan, EKG je najčešće normalan, tj. bez promena

EKG je najčešće normalan (jer su pacijenti u toku pregleda bez bola).U tom slučaju neophodne su dopunske dijagnostičke pretrage: - Laboratorijski pregled krvi – obavezno : ŠUK i lipoproteinski status- test opterećenja na pokretnoj traci- često EHOkardiografski pregled

Ukoliko navedene pretrage i dalje ne daju jasnu potvrdu ili opovrgavaju dijagnozu postojanjaangine pektoris, savetno je uraditi dodatne specifične pretrage :

- stres EHO (EHO sa opterećenjem primenom lekova), ili

- SPEKT – izotopsko ispitivanje sa i klasičnim i opterećenjem lekovima (dvojnoopterećenje).

Nakon potvrde postojanja dijagnoze angine pektoris, procenjuje se dalji terapijski postupak.

Dalji postupci1. Redukcija SVIH faktora rizika je nužna!, sem genetike – na koju, za sada, ne

možemo uticati.2. Lekovi su neophodni u svim slučajevima

B. Stabilna angina pektoris – nastavlja se lekovima, poštedom fizičkih aktivnosti, uz kontrolne

testove opterećenjaC. NEStabilna angina pektoris – predstavlja teži oblik bolesti (nestabilnu stenozu) i najčešćezahteva dodatnu dalju energičnu terapiju,koja se određuje nakon KORONAROGRAFIJE (u

bolničkim uslovima snimanja krvnih sudova srca) – odnosno hemodinamskom obradom

PRE DOLASKA U BOLNICU

PRE DOLASKA u zakazanom terminu U BOLNICU neophodno je da se laboratorijskim pregledima potvrdi da NE postoji UPALNI proces kod pacijenta.

U slučaju postojanja upale, hemodinamska obrada je visoko rizična i NEĆE SEIZVRŠITI sve dok se upala ne sanira.



3

ZATO :1. Ukoliko postoji upalni proces – javiti u sekretarijat da se odloži termin dolaska u bolnicu.

Srediti upalni proces sa ordinirajućim lekarom i nakon toga se javiti za novi terminhospitalizacije.

2. Srediti zube – zubi često predstavljaju žarište infekcije (fokus). S druge strane ukoliko pacijent dobije stent neće moći da radi nijedan zahvat koji je skopčan sa mogućimkrvarenjem u narednih 6-12 meseci.

3. U slučaju postojanja pridruženih bolesti – (hematološka, gastroenterološka, neurološka, psihijatraiska, endokrinološka …) – neophodno je mišljenje nadležnog lekara o mogućnostihemodinamske obrade i eventualne ugradnje stenta – zbog dvojne antiagregacione terapijei nemogućnosti operativnih zahvata u narednih 6- 12 meseci

4. Neophodna je laboratorija: KKS, SE, CRP, Fibrinogen, Kreatinin, urea, AST, ALT,CPK, Eelektroliti, vreme krvarenja i koagulacije, lipoproteinski status; Urin,

5. poneti sa sobom : - overenu zdravstvenu knjižicu i bolnički uput- kompletnu medicinsku dokumentaciju

pribor za ličnu higijenu – u bolnici se ostaje nekoliko dana (uobičajeno 2-3)

HEMODINAMSKA OBRADA

HEMODINAMSKA OBRADA je invazivna dijagnostička metoda – izvodi seISKLJUČIVO kada se mora – kada postoji :

1. evidentan dokaz postojanja slabe sr čane ishranjenosti – ishemija,2. kada postoji bolest sr čanih zalistaka koji po kliničkim i EHOkardiografskim

kriterijumima treba da se podvrgnu kardio-hirurškom operativnom zahvatu.Svrha hemodinamske obrade je :- kod bolesti sr čanih zalistaka potvrda ili isključenje postojanja bolesti sr čanih arterija

(procena potrebe i za by-pass hirurgijom) – neophodna je za sve pacijente iznad 40

godina životnog doba- merenje pritisaka u sr čanim šupljinama i velikim krvnim sudovima (desna i levakateterizacija). Najčešće uz levu ventrikulografiju (snimanje kontarstom leve sr čanekomore) za dodatnu procenu operativne strategije rada i operativnog rizika. ILI, u retkimslučajevima kada se ehokardiografski iz anatomskih varijeteta pacijenta ne može

pouzdano postaviti definitivna procena stanja pacijenta- dodatna procena morfologije (izgleda) stenoze na karotidnim arterijama (arterije koje

prolaze kroz vrat i hrane mozak). Navedeni pregled se obično radi nakon retkih nejasnih procena Dopplerom karotida.

Hemodinamska obrada može da podrazumeva:

1. koronarografiju – snimanje sr čanih arterija – NE OSEĆA SE2. levu kateterizaciju i levu ventrikulografiju – merenje pritisaka i snimanje leve komore– OSEĆA SE nelagodnost i toplota

3. selektivnu karotidografiju – snimanje arterija vrata koje hrane mozak – OSEĆA SEnelagodnost i vrućina u glavi

4. desnu kateterizaciju – merenje pritisaka desne predkomore, komore i pluće arterije5. aortografiju – snimanje aorte, od njenog početka pa do karlice – OSEĆA SE

nelagodnost i toplota6. perifernu arteriografiju – snimanje grana aorte – često JE BOLNA7. endomiokardnu biopisju – uzimanje uzoraka sr čanog mišića za mikroskopske analize –

mogu se OSEĆATI preskoci i nelagodnost

Razlog za ovakav stav, izvodi se ISKLJUČIVO kada se mora, su moguće komplikacije odkrvnog podliva na mestu uboda iglom, pa sve do mogućnosti i smrtnog ishoda (koji se srećomdešava ekstremno retko).



4

NUŽNO JE DA PACIJENT SVOJEVOLJNO POTPIŠE SVOJ PRISTANAK ZAOVAKVE VRSTEU PREGLEDA ! – bez bilo kakvog pritiska i uticaja okoline

KORONAROGRAFIJA

KORONAROGRAFIJA je invazivna dijagnostilka metoda – izvodi se ISKLJUČIVO kada semora – kada postoji evidentan dokaz postojanja slabe sr čane ishranjenosti - ishemija. Razlog za

ovakav stav su moguće komplikacije od krvnog podliva na mestu uboda iglom, pa sve domogućnosti i smrtnog ishoda (koji se srećom dešava ekstremno retko)

U toku pregleda pacijent je svestan, potrebno je da sarađuje sa lekarom – izvođačem procedure. Nužno je da pacijent jeste motivisan za pregled. Strah i uznemirenost dovode doskoka krvnog pritiska, ubrzanog sr čanog rada, otežanog izvođenja pregleda, pa time i većemogućnosti pojave komplikacija.Procedura:

Pregled nije naročito bolan! Postojanje ili NE bola u velikoj meri zavisi i od lične mentalne pripreme i motivisanosti pacijenta.

Nakon lokalne anestezije i uboda igle, u arteriju se uvode tanke (oko 2 mm) cevčice – kateteri. Kateterima se ulazi u levu i desnu arteriju u koje se kroz katetere ubrizgava kontrast.Ubrizgavanje kontrasta snima se RTG aparatom. Kontrast je sredstvo koje ne propušta RTGzrake i daje sliku moguće nepravilnosti unutrašnjosti sr čane arterije (kao „odlivak“). Snima se unekoliko projekcija, nakon čega se određuje postojanje ili NE stenoze, kao i procena njenogznačaja (signifikantnosti).OSEĆAJ: U toku koronarografije, po pravilu, NEMA osećaja neke nelagodnosti

LEVA KATETERIZACIJA

Često je potrebno da se uradi i snimanje leve komore – VENTRIKULOGRAFIJA, za procenu kretanja zidova leve sr čane komore, njene funkcije i procene daljeg izbora lečenja.

Specijalnim kateterom se kroz aortni otvor ulazi u levu komoru, izmere se pritisci u njoj (levakateterizacija). Snimanje se vrši ubrizgavanjem kontrasta u levu sr čanu komoru pomoćuspecijalne pumpe. U toku ove procedure NUŽNO je da pacijent zadrži dah. Snimanje traje sveganekoliko sekundi.Ponovo se izmere pritisci u levoj komori, nakon čega se kateter uz stalno praćenje pritiskaizvlači iz komore u aortu.OSEĆAJ: U toku ovog snimanja i nekoliko sekundi nakon toga pacijent OSEĆA toplotu ucelom telu. Ovaj osećaj toplote kod nekih pacijenata izaziva osećaj nelagodnosti, pa čak i lažanosećaj da su se umokrili. Kratkotrajan je.

PRISTUP ARTERIJI ZA HEMIODINAMSKU OBRADU

Za uvođenje katetera nužno je, nakon lokalne anestezije, ubosti iglom arteriju.Kod nas se rutinski koriste dva pristupa: preko desne arterije u predelu prepone (a. femoralis) – veliki dijametar, lako dostupna,

mogu da se u slučaju potrebe primenu i deblji kateteri. – komfornija je za izvođača. preko arterije iznad desne šake (a. radialis) – užeg je dijametra, ima manje komplikacija

– komfornija je za pacijenta. NE mogu se uvoditi deblji kateteri. U oko 10% slučajeva sene može primeniti zbog rizika komplikacija za šaku.

Lekovi – za anginu pektorisOni koji mogu povećati koronarni arterijski protok.

Neophodni su:

- Sprečavaju slepljivanje krvnih pločica – Aspirin od 100 mg; Clopidogrel 75 mg- Smanjuju aterosklerozu – Statini- Smanjuju potrebu za kiseonikom i štede sr čani mišić – beta blokatori- Olakšavaju opuštanje srca – ACE inhibitori



DALJI POSTUPAK nakon koronarografije

Nakon završene koronarografije : ili se nastavlja lekovima (retko), ili je savetno da se pacijent podvrgne agresivnom lečenju ( interventna procedure ili by-pass hirurgija).

O izboru vrste agresivnog lečenja odluku donosi izvođač procedure: ili odmah nakonkoronarografije (jednostavna lezija), ili nakon kardiološko-kardiohirurškog konzilijuma – uIKVBV SR. Kamenica – sutradan ujutru (složene lezije)

Perkutana Koronarna Intervencija – (PCI)Koronarna arterija se proširuje na mestu suženja kako bi se uspostavio normalan protok krvi.

Koronarna Bypass hirurgijaHiruška intervencija koja se izvodi u opštoj anesteziji a ima za cilj premošćavanje zapušenja

ili suženja.

PCI procedura Najčešće se nastavlja neposredno nakon koronarografije.Tokom čitave procedure pacijent je svestan kako bi mogao da prati uputstva kardiologa. U

toku procedure ruke pacijenta su iznad glave. Pacijent diše ujednačeno, plitko. Nije savetno da, pacijent, govori ili pak duboko uzdiše – jer se time često gubi pravilna

pozicija katetera u sr čanoj arteriji i znatno otežava, pa i onemogućava procedura. Pogotovoukoliko se radi iz ruke.

Kroz kateter u sr čanu arteriju i kroz stenozu uvodi se tanak žicani vodič, koji obezbeđuje precizno plasiranje balon katetera i po potrebi stenta u područ je stenoze.

Balon

Balon kateter je tačno dimenzioniran po dužini, debljini i njegovom širenju na određeni

pritisak. Služi da proširi stenozu. Intervencije se može završiti balonom, ali najčešće, balon služikao priprema stenoze za postavljanje stenta. Balon se naduvava jednom ili nekoliko puta utrajanju oko 25 sekundi kako bi se proširio suženi deo arterije. Tokom naduvavanja MOŽETEOSETITI BOL u grudima isti kao u napadu angine. To je normalno. (slika 2 i 3)

Slika 2. – balon, balon katetetera je postavljen preko žičanogvodiča u područ je suženja.*

Slika 3. – balon je naduvan na određen broj atmosfera (uobičajenood 10- 20) čime se suženje potiskuje u stranu i otvara protok kroz

prethodno suženu arteriju. Suženje je pripremljeno za postavljanjestenta.*

5



StentStent je od specijalnog čelika u vidu žičane mrežice, fabrički, postavljen na balon (slika 4 - 6)Ukoliko je suženje kompleksnije kardiolog će odlučiti da li je potrebno postaviti i koju vrstu

stenta.Stent se precizno postavlja u područ je suženja ili otvorenog zapušenja arterije. Naduvavanjem

balona stent se proširi i ostaje utisnut u unutrašnji zida arterije. Postavljen stent služi da arterijudrži otvorenom.

6

do kraja.*

Slika 4. – Stent (žičana mrežica – postavljena na balon) se precizno pozicionira u odnosu da suženje, taka da suženje bude prekriveno stentom od svog početka

Slika 5. – Balon na kojem se nalazi postavljen stent se naduva na predviđen broj atmosfera. Ovaj postupak uzrokuje širenje iutiskivanje suženja i stenta u zid arterije.*

Slika 6. – Balon se izduva i izvuče, dok stent, trajno, ostaje utisnutu zid arterije (kao vrsta podupirača) održavajući arteriju potpunootvorenom.*

* A guide for patients and their families GUIDANT coronary artery and peripheral vascular diseases

Tokom procedure mogu se koristiti antiagragacioni ili antikoagulantni lekovi (heparin).

Nakon procedure Nakon procedure zaustavlja se krvarenje odmah, ili nakon 4 sata, ukoliko je pacijent dobio

dodatnu antikoagulantnu terapiju.Nužno je da se tačno slede uputstva o ponašanju u toku tog dana. Uputstva nisu za sve

ista, jer su načini zaustavljanja krvarenja različiti u zavisnosti od pristupa intervenciji i procedure.

Nakon napuštanja bolnice trebalo bi da se vratite uobičajenim životnim aktivnostima uskladu sa preporukom lekara.

Šta je restenoza?Restenoza je ponovno sužavanje arterije u područ ju prethodnog suženja, postavljenog stenta –

usled prekomernog rasta tkiva između arterije u područ ju stenta – ožiljak procedurom oštećenearterije.



7

Najčešće je posledica individualnog reagovanja pacijenta na proceduru širenja krvnog suda istenta (kao što različito reagujemo na posekotinu kože – neko ima malo ožiljak, a neko izrazit)

Po svetskim statistikama restenoza se dešava od 8 do 30 procenata* zavisno od vrste stenta.Može da bude : rana do 4 meseca; najčešća je 4 – 6 meseci; i kasna 6 – 12 meseci. Kasnije se

javlja veoma retko.O pojavi restenoze treba misliti kada se jave praktično identični simptomi kao i pre PCI

procedure.

Upravo iz razloga restenoze pacijenti kojima je izvršena PCI procedura, treba da imajuperiodične preglede kod svog interventnog kardiologa po programu.

Restenoze se najčešće rešavaju ponovnom PCI procedurom, a ukoliko se to pokaženeizvodljivo, zahtevaju dodatni tretman kao što je by–pass hirurgija.

LEKOVI

OBAVEZNA je dvojna antiagregaciona terapija (sprečava slepljivanje krvnih pločica) : Aspirin 100 mg 1x1 (aspirin protekt ili Cardiopirin) – godinama Clopidiogrel 75 mg 1x1 (Plavix ili Zyllt) :

– 6 meseci kod običnih stentova (BMS), a

– 9 – 12 meseci kod lekom obloženih stentova (DES) – ukoliko se navedeni lekoviizostave nastaje tromboza stenta (krvni ugrušak) sa posledičnim infarktom.

PO ODLUCI KARDIOLOGA:- Satatin 20mg 0+0+1 (Cholipam / Vasilip / Sortis / Atoris / Tulip…)- Beta bloker (Presolol / Concor /…)- ACE inhibitor (Monopril / Enalapril / Tritace / ….)

RADNA SPOSOBNOST

Početak radne sposobnosti se dogovara sa interventnim kardiologomNačelno:

1. AKUTNI INFRKT – primarna PCI – u fizičku kondiciju se vraćaju nakon 2 – 3 mesecau dogovoru sa interventnim kardiologom.

2. BEZ akutnog infarkta – elektivna PCI – posle nekoliko dana (da zaraste ubodno mestoarterije) mogu da rade kancelarijski posao već za nekoliko dana.

Savetno je da se izbegava fizički napor:1. BMS stentovi do 3 meseca2. DES stentovi do 6 meseci

fizički napor:- dizanje i guranje tereta (teret = napor koji zahteva veće fizičko napinjanje. Uobičajen

dubok udah vazduha pred fizički rad)- dugo penjanje uz stepenice- brza vožnja bicikla i uz brdo- …

Prekomeran fizički napor može da uslovi pojavu stvaranja tromba na mesu postavljenog stenta.

Objašnjenje: Normalno, unutrašnji sloj arterije je obložen ćelijama (endotel) koje arteriju čine savršenoglatkom i onemogućavaju slepljivanje krvnih pločica i stvaranje tromba.Postavljanjem stenta uništavaju se ćelije na mestu i oko postavljenog stenta.Potrebno je vreme da se ćelije, koje oblažu unutrašnji sloj arterije, ponovo oporave i prerastu–

prekriju stentZato je nužna dvojna antiagregaciona terapija.Oporavak endotelnih ćelija je individualan i računa se da se izvrši za do oko 3 meseca kod BMSstentova, a 6 – 9 meseci kod DES stentova.



8

KONTROLE

1. Redovne rutinske kontrole izvode se kod nadležnog kardiologa.2. kod interventnog kardiologa:

redosled kontrola:

kontrolabr. meseci

od PCI

šta doneti :(obavezno kompletnu

dokumentacija)1. 1 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO2. 4 meseci LABORATORIJA3. 6 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO4. 12 meseci LABORATORIJA + EHO, ERGO

NAREDNE GODIŠNJE LABORATORIJA + EHO, ERGO

LABORATORIJA je nužna za svaku kontrolu:SE, KKS, KREATININ, AST, ALT, FIBRINOGEN, CRP, CPK,ŠUK, LIPIDNI STATUS,

Najčešće postavljena pitanja**

Da li stent može da se pomeri ili da zar đ a?Kada lekar postavi stent, stent se ne pomera sam od sebe. Proizveden je tako da ne r đa.

Da li mogu da prolazim kroz detektore metala ako imam ugrađ en stent?

Da bez ikakvog straha. Koliko brzo mogu da se vratim na posao?Većina ljudi se vraća na posao već nekoliko dana nakon intervencije.

Šta ako i dalje imam bolove?Ako osetite bol odmah obavestite svog kardiologa ili centar u kome je izvršena intervencija.

Da li mogu da se bavim sportom ako imam ugrađ en stent?Da, ali budite oprezni. Lekar će Vas posavetovati kojim sportom možete da se bavite i kadamožete da počnete.

Da li mogu da idem na snimanje magnetnom rezonancom ili skenerom ako imam ugrađ en stent? Ne bi trebalo da dođe do pomeranja stenta prilikom snimanja magnetnom rezonancom, alinepoznato je da li će snimanje da dovede do zagrevanja stenta ili da promeni oslobađanje lekasa stenta.U prvih mesec dana se ne preporučuje.Pre ovih snimanja obavestite lekara da imate ugrađen stent koji oslobađa lek. Stent će pravititehničke smetnje na snimcima.

Šta treba da promenim u nač inu ishrane?

Vi morate da smanjite uzimanje masti životinjskog porekla (sir, meso, buter, jaja...) i da povećate uzimanje hrane koja sadrži manje holesterola, kao što je riba.Dolazi u obzir konsultacija nutricioniste.



9

Dali postavljen stent može da uzrokuje osećaj žiganja u grudima, kao i da bude uzrok različ itih – nespecifič nih tegoba (trnjenje ruke, probadi, peckanje,nelagodnost u grudima)? NE – postavljen stent senalazi utisnut u zid arterije, a u njoj ne postoje receptori koji biomogućili bilo kakav osećaj.

Primenom interverntne procedure uz adekvatne lekove i pridržavajući se saveta kardiologamožete popraviti i produžiti kvalitet Vašeg života!

** Zajednički rad. Vodič za pacijente. BostonScientific

U Sremskoj Kamenici, 23.08.2008. god. Prof. dr Robert Jung Načelnik Odeljenja invazivne kardiologije

Documents

E_vodic Za Pacijenta[1]