evidencia de cobertura - Blue Shield of CaliforniaEvidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 1 Índice Evidencia de Cobertura 2017 Índice Esta lista de capítulos y números

An independent member of the Blue Shield Association

Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO)

Condado de Fresno

1deg de enero ndash 31 de diciembre del 2017

H0504_16_194E_031_SP Accepted 08262016

evidencia de cobertura

Form CMS 10260-ANOCEOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 032014)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

EvidenciadeCoberturaSus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO)

Este folleto le proporciona los detalles sobre su cobertura de atencioacuten de la salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 y le explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de atencioacuten de la salud y los medicamentos recetados que necesite Es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro

Este plan Blue Shield 65 Plus es ofrecido por Blue Shield of California (En esta Evidencia de Cobertura los teacuterminos ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestroaosasrdquo hacen referencia a Blue Shield of California Los teacuterminos ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hacen referencia a Blue Shield 65 Plus)

Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Blue Shield of California depende de la renovacioacuten del contrato

Esta informacioacuten estaacute disponible de forma gratuita en otros idiomas

Comuniacutequese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros llamando al (800) 776-4466 para solicitar informacioacuten adicional (Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 711) El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre

El Departamento de Servicio para Miembros tambieacuten cuenta con servicios de interpretacioacuten gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers

Esta informacioacuten se encuentra disponible en otros formatos incluso en letra grande Llame al Departamento de Servicio para Miembros al nuacutemero que aparece maacutes arriba si necesita la informacioacuten del plan en otro formato

Es posible que a partir del 1 de enero de 2018 haya cambios en los beneficios las primas los deducibles yo los copagoscoseguros

El formulario la red de farmacias yo la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Se le enviaraacute un aviso cuando sea necesario

Fresno H0504_16_194E_031_SP Accepted 08262016

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 1 Iacutendice

Evidencia de Cobertura 2017

Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacutegina es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda a fin de encontrar la informacioacuten que necesita consulte la primera paacutegina de cada capiacutetulo Al comienzo de cada capiacutetulo encontraraacute una lista detallada de temas

Capiacutetulo 1 Los primeros pasos como miembro 5

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo utilizar este folleto Brinda informacioacuten sobre los materiales que le enviaremos la prima del plan la tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizados los registros de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 20

Brinda informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nuestro plan (Blue Shield 65 Plus) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) las oficinas del Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas de bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board)

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 38

Explica los aspectos importantes que debe tener en cuenta para recibir atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen coacutemo usar los proveedores de la red del plan y coacutemo obtener atencioacuten cuando tiene una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar 55

Brinda informacioacuten detallada sobre los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos y que no estaacuten cubiertos para usted como miembro de nuestro plan Explica queacute porcioacuten del costo le corresponderaacute pagar por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 131

Describe las normas que debe respetar para obtener sus medicamentos de la Parte D Explica coacutemo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos tienen cobertura Indica queacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos Describe los


diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de algunos medicamentos Explica doacutende hacer surtir las recetas Brinda informacioacuten acerca de los programas del plan sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 157

Describe las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes) y coacutemo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos Explica los seis niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D e indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido Brinda informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 184

Explica coacutemo y cuaacutendo enviarnos una factura en caso de que desee solicitarnos que le reembolsemos la porcioacuten del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos que nos corresponde a nosotros

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 193

Describe los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan Explica queacute puede hacer si considera que no se estaacuten respetando sus derechos

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 206

Explica paso a paso queacute puede hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan

Describe coacutemo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y coacutemo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atencioacuten meacutedica o los medicamentos recetados que usted cree que nuestro plan cubre Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las normas que apliquemos restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos recetados o que continuemos cubriendo la atencioacuten hospitalaria y algunos tipos de servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando prematuramente

Explica coacutemo presentar quejas acerca de la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente etc


Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan 269

Explica coacutemo y cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan Describe situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresiacutea

Capiacutetulo 11 Avisos legales 279

Incluye avisos acerca de la ley vigente y sobre praacutecticas contra la discriminacioacuten

Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes 286

Explica teacuterminos clave que se utilizan en este folleto

CAPIacuteTULO 1

Los primeros pasos como miembro

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 5 Capiacutetulo 1 Los primeros pasos como miembro

Capiacutetulo 1 Los primeros pasos como miembro

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 6

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Blue Shield 65 Plus que es un plan HMO de Medicare 6

Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el folleto Evidencia de Cobertura 6

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de Cobertura 6

SECCIOacuteN 2 iquestQueacute requisitos debe reunir para ser miembro del plan 7

Seccioacuten 21 Los requisitos que debe reunir para obtener acceso al plan 7

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare 7

Seccioacuten 23 Aacuterea de servicio del plan para Blue Shield 65 Plus 8

Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o presencia legal en el paiacutes 8

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales recibiraacute de nosotros 8

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener toda la atencioacuten y los medicamentos recetados cubiertos 8

Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores su guiacutea para consultar todos los proveedores de la red del plan 9

Seccioacuten 33 El Directorio de Farmacias su guiacutea para consultar las farmacias de la red 10

Seccioacuten 34 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 11

Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D 11

SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para Blue Shield 65 Plus 11

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento cuesta su prima del plan 11

Seccioacuten 42 Si usted debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D existen varias maneras de pagarla 13

Seccioacuten 43 iquestPodemos modificar la prima mensual de su plan durante el antildeo 15

SECCIOacuteN 5 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea en el plan 16

Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que la informacioacuten que tenemos sobre usted sea correcta 16

SECCIOacuteN 6 Garantizamos la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud 17

Seccioacuten 61 Nos aseguramos de proteger la informacioacuten sobre su salud 17

SECCIOacuteN 7 Coacutemo funciona otro seguro con nuestro plan 17

Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 17


SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Blue Shield 65 Plus que es un plan HMO de Medicare

Usted estaacute cubierto por Medicare y ha elegido recibir su cobertura de atencioacuten de la salud y de medicamentos recetados de Medicare a traveacutes de nuestro plan Blue Shield 65 Plus

Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare Blue Shield 65 Plus es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO son las siglas de ldquoHealth Maintenance Organizationrdquo Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud) aprobado por Medicare y administrado por una compantildeiacutea privada

Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el folleto Evidencia de Cobertura

Este folleto denominado Evidencia de Cobertura le explica coacutemo obtener cobertura de Medicare para su atencioacuten meacutedica y sus medicamentos recetados por medio de nuestro plan Ademaacutes le explica sus derechos y responsabilidades queacute estaacute cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan

La palabra ldquocoberturardquo y la frase ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten y los servicios meacutedicos y a los medicamentos recetados que se encuentran a su disposicioacuten como miembro de Blue Shield 65 Plus

Es importante que sepa cuaacuteles son las normas del plan y queacute servicios se encuentran a su disposicioacuten Lo invitamos a dedicar el tiempo necesario a leer este folleto denominado Evidencia de Cobertura

Si tiene alguna duda inquietud o simplemente una pregunta comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted respecto de la manera en que Blue Shield 65 Plus cubre su atencioacuten Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todos los avisos que reciba de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura A estos avisos a veces se los denomina ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo

El contrato estaraacute vigente durante los meses en los que usted esteacute inscrito en Blue Shield 65 Plus entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017


En cada nuevo antildeo civil Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que podemos modificar los costos y los beneficios de Blue Shield 65 Plus despueacutes del 31 de diciembre de 2017 Tambieacuten podemos optar por dejar de ofrecer el plan o por ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2017

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los antildeos

Medicare (el organismo Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid [Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS]) debe aprobar Blue Shield 65 Plus todos los antildeos Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan en la medida en que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve la aprobacioacuten del plan

SECCIOacuteN 2 iquestQueacute requisitos debe reunir para ser miembro del plan

Seccioacuten 21 Los requisitos que debe reunir para obtener acceso al plan

Usted podraacute obtener acceso a nuestro plan como miembro siempre que cumpla con todos los requisitos siguientes

Usted cuenta con la Parte A y la Parte B de Medicare (En la Seccioacuten 22 se brinda informacioacuten acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare)

Usted reside en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (En la Seccioacuten 23 a continuacioacuten se describe nuestra aacuterea de servicio)

Usted es ciudadano de los Estados Unidos o estaacute en el paiacutes de manera legal

Usted no padece insuficiencia renal terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes) Respecto de este requisito existen determinadas excepciones por ejemplo si se le diagnostica ESRD mientras ya es miembro de uno de los planes que ofrecemos o si era miembro de otro plan que ya no se ofrece

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare

Cuando se inscribioacute por primera vez en Medicare usted recibioacute informacioacuten acerca de queacute servicios estaacuten cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare Recuerde

La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios brindados por hospitales (servicios para pacientes internados centros de enfermeriacutea especializada o agencias de salud a domicilio)

La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios del meacutedico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos artiacuteculos (como suministros y equipos meacutedicos duraderos)


Seccioacuten 23 Aacuterea de servicio del plan para Blue Shield 65 Plus

Si bien Medicare es un programa federal Blue Shield 65 Plus se encuentra disponible uacutenicamente para personas que residen en el aacuterea de servicio de nuestro plan Para seguir siendo miembro de nuestro plan debe continuar viviendo en el aacuterea de servicio del plan Se describe el aacuterea de servicio a continuacioacuten

Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados dentro de California Condado de Fresno

Si tiene pensado mudarse fuera del aacuterea de servicio comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Una vez que se mude tendraacute un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial que le permitiraacute cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva localidad

Tambieacuten es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de la oficina del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Seccioacuten 24 Ciudadaniacutea estadounidense o presencia legal en el paiacutes

Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o estar en los Estados Unidos de manera legal Medicare (el organismo Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid [Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS]) le notificaraacute a Blue Shield 65 Plus si usted no reuacutene los requisitos necesarios para continuar siendo miembro en funcioacuten de esta condicioacuten Blue Shield 65 Plus deberaacute darle de baja si usted no cumple con este requisito

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales recibiraacute de nosotros

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener toda la atencioacuten y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan debe usar su tarjeta de membresiacutea de nuestro plan cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red En la paacutegina siguiente se muestra un ejemplo de la apariencia de su tarjeta de membresiacutea


Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para obtener servicios meacutedicos cubiertos (a excepcioacuten de los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios de atencioacuten paliativa) Guarde su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en un sitio seguro en caso de que la necesite maacutes adelante

Por queacute es tan importante que lo recuerde Si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresiacutea de Blue Shield 65 Plus mientras es miembro del plan es posible que el costo total corra por su propia cuenta

Si su tarjeta de membresiacutea del plan se dantildea se pierde o se la roban llame inmediatamente al Departamento de Servicio para Miembros y le enviaremos una tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores su guiacutea para consultar todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores incluye detalles sobre los proveedores de la red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo

Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten de la salud grupos meacutedicos hospitales y demaacutes centros de atencioacuten de la salud que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como la totalidad del pago Hemos acordado que estos proveedores les brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute es necesario que sepa queacute proveedores forman parte de nuestra red

Es importante saber queacute proveedores forman parte de nuestra red porque con limitadas excepciones mientras sea miembro de nuestro plan usted debe usar proveedores de la red para obtener su atencioacuten y servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son las emergencias los servicios urgentemente necesarios cuando la red no estaacute disponible (por lo general cuando usted se encuentra fuera del aacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y los casos en los que Blue Shield 65 Plus autoriza el uso de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 Coacutemo


usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura de emergencia la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del aacuterea

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores puede solicitarla al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Puede pedirle al Departamento de Servicio para Miembros maacutes informacioacuten sobre los proveedores de la red incluso sobre sus cualificaciones Tambieacuten puede consultar el Directorio de Proveedores en blueshieldcacomfindaprovider o descargarlo de blueshieldcacommedicare Tanto el Departamento de Servicio para Miembros como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada acerca de los cambios en los proveedores de la red

Seccioacuten 33 El Directorio de Farmacias su guiacutea para consultar las farmacias de la red

iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas de medicamentos cubiertos para los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute es necesario que sepa queacute farmacias estaacuten incluidas en nuestra red

Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar Nuestra red de farmacias tambieacuten presenta cambios para el proacuteximo antildeo Puede obtener acceso al Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web blueshieldcacommed_pharmacy

Tambieacuten puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para solicitar informacioacuten actualizada sobre los proveedores o pedirnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal Consulte el Directorio de Farmacias 2017 para averiguar queacute farmacias se encuentran en nuestra red

En el Directorio de Farmacias tambieacuten podraacute consultar queacute farmacias de la red tienen costo compartido preferido el cual puede ser maacutes bajo que el costo compartido estaacutendar ofrecido por otras farmacias de la red

Si no tiene el Directorio de Farmacias puede solicitar una copia al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) En cualquier momento puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para obtener informacioacuten actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro sitio web blueshieldcacommed_pharmacy


Seccioacuten 34 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) La manera breve de referirse a esta lista es ldquoLista de Medicamentosrdquo Indica queacute medicamentos recetados de la Parte D estaacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en Blue Shield 65 Plus Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Blue Shield 65 Plus

La Lista de Medicamentos tambieacuten le informa si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus medicamentos

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada acerca de queacute medicamentos estaacuten cubiertos puede visitar el sitio web del plan (blueshieldcacommed_formulary) o llamar al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D le enviaremos un informe resumido para que comprenda y lleve un registro de los pagos que se han realizado por sus medicamentos recetados de la Parte D Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo)

La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted ha gastado (o que otras personas han gastado en su nombre) en sus medicamentos recetados de la Parte D asiacute como la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes En el Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D encontraraacute maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D y sobre coacutemo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos

Tambieacuten se le entregaraacute un resumen de la Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D cuando lo solicite Para obtener una copia comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para Blue Shield 65 Plus

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento cuesta su prima del plan

Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Blue Shield 65 Plus Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen su prima de la Parte B)


En algunos casos su prima del plan puede ser mayor

En algunos casos es posible que su prima del plan sea mayor que la cantidad indicada anteriormente en la Seccioacuten 41 Esos casos se describen a continuacioacuten

Si usted se inscribioacute para recibir beneficios adicionales tambieacuten denominados ldquobeneficios opcionales complementariosrdquo entonces pagaraacute una prima adicional por cada mes que tenga estos beneficios adicionales Si tiene alguna pregunta relacionada con las primas del plan llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Blue Shield ofrece dos planes dentales opcionales complementarios el plan dental HMO y el plan dental PPO La prima mensual del plan dental HMO opcional complementario es de $1290 y la prima mensual del plan dental PPO opcional complementario es de $3340 Consulte la Seccioacuten 22 del Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios de los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea por no haberse inscrito en ninguacuten plan de medicamentos de Medicare en cuanto reunieron los requisitos necesarios o por no haber contado con una cobertura de medicamentos recetados ldquoacreditablerdquo durante un periacuteodo de 63 diacuteas seguidos o maacutes (Si la cobertura es ldquoacreditablerdquo esto significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) Para estos miembros la multa por inscripcioacuten tardiacutea se suma a la prima mensual del plan La cantidad de la prima seraacute la prima mensual del plan maacutes la cantidad de la multa por inscripcioacuten tardiacutea que les corresponda

o Si usted debe pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea la cantidad de la multa dependeraacute de cuaacutento tiempo haya esperado antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuaacutentos meses haya permanecido sin cobertura de medicamentos una vez que reunioacute los requisitos necesarios para obtener acceso a dicha cobertura La multa por inscripcioacuten tardiacutea se encuentra explicada en la Seccioacuten 9 del Capiacutetulo 6

o Si usted tiene una multa por inscripcioacuten tardiacutea y no la paga podriacutea ser dado de baja del plan

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se detalloacute anteriormente en la Seccioacuten 2 a fin de reunir los requisitos necesarios para nuestro plan debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare Por esa razoacuten algunos miembros del plan (quienes no reuacutenen los requisitos para tener acceso a la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan


Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual Esto se conoce como cantidad de ajuste mensual acorde al ingreso (IRMAA por sus siglas en ingleacutes) Si su ingreso es superior a $85000 en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los traacutemites por separado) o superior a $170000 en el caso de personas casadas deberaacute pagarle directamente al Gobierno (no al plan de Medicare) una cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare

Si usted debe pagar la cantidad adicional y no lo hace se le daraacute de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviaraacute una carta en la que constaraacute la cantidad adicional que debe pagar

Para obtener maacutes informacioacuten sobre las primas de la Parte D seguacuten los ingresos consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 de este folleto Tambieacuten puede visitar el sitio web httpwwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-800-325-0778

En su copia de Medicare amp You 2017 (Medicare y usted 2017) encontraraacute informacioacuten sobre las primas de Medicare consulte la seccioacuten denominada ldquo2017 Medicare Costsrdquo (Costos de Medicare para el antildeo 2017) Alliacute se explica de queacute manera variacutean las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare seguacuten los diferentes ingresos de las personas Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare amp You todos los antildeos durante el otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare amp You 2017 del sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov) Asimismo puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 42 Si usted debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D existen varias maneras de pagarla

Si usted debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D existen tres maneras distintas de pagarla Usted indicoacute su preferencia de pago en su solicitud de inscripcioacuten al inscribirse en el plan por primera vez Si desea modificar su preferencia de pago comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros al nuacutemero que se encuentra en la contracubierta de este folleto

Si decide cambiar el meacutetodo de pago de su multa por inscripcioacuten tardiacutea es posible que su nuevo meacutetodo de pago demore hasta tres meses en entrar en vigor Mientras procesamos su solicitud de cambio de meacutetodo de pago usted es responsable de asegurarse de que la multa por inscripcioacuten tardiacutea se pague en teacutermino


Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque

Su multa por inscripcioacuten tardiacutea tiene vencimiento mensual y debe pagarse con un cheque a maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes anterior al mes correspondiente a su periacuteodo de cobertura Enviacutee por correo postal todos los pagos realizados con cheque utilizando el sobre con franqueo pagado incluido en su factura mensual Si pierde su sobre con franqueo pagado la direccioacuten a la que debe enviar los pagos es la siguiente

Blue Shield of California ndash Medicare Advantage File 745843 Los Angeles CA 90074-5843

Libre todos los cheques a nombre de ldquoBlue Shield of Californiardquo

Opcioacuten 2 Puede utilizar el servicio de pago automaacutetico (Easy$Pay)

En lugar de pagar con cheque puede hacer que su multa por inscripcioacuten tardiacutea se deduzca automaacuteticamente de su cuenta bancaria utilizando nuestro servicio de pago automaacutetico Easy$Pay La deduccioacuten de su cuenta bancaria se realizaraacute los diacuteas 5 de cada mes o cerca de esa fecha Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo inscribirse para utilizar nuestro servicio Easy$Pay comuniacutequese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros llamando al (800) 776-4466 (TTY 711) El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre

Opcioacuten 3 Puede hacer que su multa por inscripcioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social

Puede hacer que su multa por inscripcioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pagar la multa de esta manera Seraacute un placer ayudarlo con este procedimiento (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Queacute debe hacer si tiene dificultades para pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea

La multa por inscripcioacuten tardiacutea debe pagarse en nuestras oficinas a maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes anterior al mes correspondiente a su periacuteodo de cobertura Si no recibimos el pago de la multa a maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes anterior al mes correspondiente a su periacuteodo de cobertura le enviaremos un aviso para informarle que daremos por terminada su membresiacutea en el plan si no recibimos el pago de la multa por inscripcioacuten tardiacutea en un plazo de tres (3) meses Si se le exige que pague una multa por inscripcioacuten tardiacutea debe pagarla para mantener su cobertura de medicamentos recetados

Si tiene dificultades para pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea en teacutermino comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros para saber si podemos indicarle programas que lo


ayuden a pagar su multa (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Si damos por terminada su membresiacutea debido a que usted no pagoacute su multa por inscripcioacuten tardiacutea usted recibiraacute cobertura de salud mediante Medicare Original

Si damos por terminada su membresiacutea en el plan debido a que usted no pagoacute su multa por inscripcioacuten tardiacutea es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D hasta el proacuteximo antildeo si se inscribe en un nuevo plan durante el periacuteodo de inscripcioacuten anual Durante el periacuteodo de inscripcioacuten anual podraacute inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente o en un plan de salud que tambieacuten proporcione cobertura de medicamentos (Si usted continuacutea sin una cobertura de medicamentos ldquoacreditablerdquo durante maacutes de 63 diacuteas es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D)

Al momento de dar por terminada su membresiacutea es posible que su multa esteacute auacuten pendiente de pago Tenemos derecho a exigir el pago de la cantidad de la multa que usted deba En el futuro si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos) deberaacute pagar la cantidad adeudada para poder inscribirse

Si usted considera que dimos por terminada su membresiacutea de manera erroacutenea tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisioacuten mediante la presentacioacuten de una queja En la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 de este folleto se explica coacutemo presentar una queja Si el motivo que le impidioacute pagar sus primas durante nuestro periacuteodo de gracia fue una situacioacuten de emergencia que estaba fuera de su control puede solicitarnos que reconsideremos esta decisioacuten llamando al (800) 776-4466 de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 711 Usted debe presentar su solicitud a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de la fecha en que finaliza su membresiacutea

Seccioacuten 43 iquestPodemos modificar la prima mensual de su plan durante el antildeo

No No estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan se modifica para el proacuteximo antildeo se lo informaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigor el 1 de enero

Sin embargo en algunos casos es posible que deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea (Es posible que se aplique la multa por inscripcioacuten tardiacutea si estuvo sin una cobertura de medicamentos recetados ldquoacreditablerdquo durante un periacuteodo de 63 diacuteas seguidos o maacutes) Esto puede ocurrir si reuacutene los requisitos necesarios para recibir el programa de ldquoAyuda Complementariardquo o si deja de reunir los requisitos para recibir dicho programa durante el antildeo

Si actualmente usted paga la multa por inscripcioacuten tardiacutea y reuacutene los requisitos necesarios para recibir ldquoAyuda Complementariardquo durante el antildeo estariacutea en condiciones de dejar de pagar la multa


Si alguna vez pierde la ldquoAyuda Complementariardquo debe mantener su cobertura de la Parte D de lo contrario podriacutea estar sujeto a una multa por inscripcioacuten tardiacutea

En la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre el programa de ldquoAyuda Complementariardquo

SECCIOacuteN 5 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea en el plan

Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que la informacioacuten que tenemos sobre usted sea correcta

Su registro de membresiacutea contiene informacioacuten extraiacuteda de su formulario de inscripcioacuten como su direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono Indica la cobertura especiacutefica de su plan incluidos su meacutedico de atencioacuten primaria y su grupo meacutedicoIPA

Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su registro de membresiacutea para informarse sobre queacute servicios y medicamentos tiene cubiertos y sobre las cantidades de costo compartido que le corresponden a usted Por eso es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su informacioacuten

Infoacutermenos sobre los siguientes cambios

Cambios en su nombre su direccioacuten o su nuacutemero de teleacutefono

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tenga (como la proporcionada por su empleador el empleador de su coacutenyuge una indemnizacioacuten por accidentes laborales o Medicaid)

Si tiene alguna reclamacioacuten de responsabilidad civil como las relativas a un accidente automoviliacutestico

Si ha ingresado en un hogar de ancianos

Si recibe atencioacuten de un hospital o una sala de emergencias fuera del aacuterea de servicio o fuera de la red

Si cambia su parte responsable designada (por ejemplo una persona que brinda cuidados)

Si participa actualmente en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si alguno de estos datos cambia comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros para informarnos el cambio (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)



Lea detenidamente la informacioacuten que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare nos exige que le solicitemos informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que usted tenga Esto se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios cubiertos por nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)

Una vez por antildeo le enviaremos una carta que incluiraacute todas las demaacutes coberturas de seguro meacutedico o de medicamentos de las que tengamos conocimiento Lea atentamente esta informacioacuten Si es correcta no debe hacer nada al respecto Si la informacioacuten es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no se mencione en la carta llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

SECCIOacuteN 6 Garantizamos la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud

Seccioacuten 61 Nos aseguramos de proteger la informacioacuten sobre su salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia cliacutenica y de la informacioacuten protegida sobre su salud Nosotros garantizamos la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud como lo exigen dichas leyes

Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo garantizamos la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud consulte la Seccioacuten 14 del Capiacutetulo 8 de este folleto

SECCIOacuteN 7 Coacutemo funciona otro seguro con nuestro plan

Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro

Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de un empleador) existen normas establecidas por Medicare que definen si nuestro plan o su otro seguro paga primero El seguro que paga primero se denomina ldquopagador primariordquo y paga hasta los liacutemites de su cobertura El seguro que paga en segundo lugar se denomina ldquopagador secundariordquo y uacutenicamente paga si existen costos que no fueron cubiertos por la cobertura primaria Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos que no fueron cubiertos

Estas normas se aplican a la cobertura de un plan de salud grupal de un empleador o de un sindicato

Si usted posee cobertura para jubilados Medicare paga primero

Si la cobertura de su plan de salud grupal depende de su empleo actual o del empleo actual de un familiar quien paga primero depende de su edad de la cantidad de


empleados que tenga el empleador y de si usted tiene Medicare de acuerdo con la edad discapacidad o insuficiencia renal terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

o Si tiene menos de 65 antildeos es discapacitado y usted o su familiar auacuten trabajan su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o maacutes o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene maacutes de 100 empleados

o Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge auacuten trabajan el plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 empleados o maacutes o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene maacutes de 20 empleados

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD su plan de salud grupal pagaraacute primero durante los primeros 30 meses despueacutes de que usted haya reunido los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare

Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios que se relacionan con cada tipo

Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotor) Responsabilidad civil (incluido el seguro automotor) Beneficios por la enfermedad del pulmoacuten negro Indemnizacioacuten por accidentes laborales

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare Uacutenicamente pagan luego de que Medicare los planes de salud grupales de un empleador yo Medigap hayan pagado

Si usted tiene otro seguro notifiacutequeselo al meacutedico al hospital y a la farmacia Si tiene consultas sobre quieacuten paga primero o si necesita actualizar la informacioacuten de su otro seguro comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Es posible que deba proporcionar su nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que usted haya confirmado la identidad de estas) para que sus facturas se paguen correctamente y en teacutermino

CAPIacuteTULO 2

Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 20 Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

SECCIOacuteN 1 Informacioacuten de contacto de Blue Shield 65 Plus (coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo obtener acceso al Departamento de Servicio para Miembros del plan) 21

SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare) 27

SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (ayuda informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo) 29

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atencioacuten que reciben las personas que tienen Medicare) 29

SECCIOacuteN 5 Seguro Social 30

SECCIOacuteN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos meacutedicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) 31

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados 32

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario 35

SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro de salud de un empleador 36


SECCIOacuteN 1 Informacioacuten de contacto de Blue Shield 65 Plus (coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo obtener acceso al Departamento de Servicio para Miembros del plan)

Coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de nuestro plan

Si tiene alguna pregunta relacionada con reclamaciones facturacioacuten o tarjetas de miembro llame o escriba al Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus Seraacute un placer ayudarlo

Modo de contacto Informacioacuten de contacto del Departamento de Servicio para Miembros

TEL (800) 776-4466 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre Cuando deje un mensaje incluya su nombre su nuacutemero de teleacutefono y el horario en que llamoacute y un representante le devolveraacute la llamada en no maacutes de un diacutea haacutebil El Departamento de Servicio para Miembros tambieacuten cuenta con servicios de interpretacioacuten gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes

TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre Cuando deje un mensaje incluya su nombre su nuacutemero de teleacutefono y el horario en que llamoacute y un representante le devolveraacute la llamada en no maacutes de un diacutea haacutebil

FAX (877) 251-6671

CORREO Blue Shield 65 Plus PO Box 927 Woodland Hills CA 91365-9856

SITIO WEB wwwblueshieldcacommedicare


Coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos acerca de sus beneficios y de su cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso para tomar decisiones de cobertura

Modo de contacto Informacioacuten de contacto para solicitar decisiones de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica

TEL (800) 776-4466 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre Cuando deje un mensaje incluya su nombre su nuacutemero de teleacutefono y el horario en que llamoacute y un representante le devolveraacute la llamada en no maacutes de un diacutea haacutebil


FAX (877) 251-6671




Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisioacuten de cobertura que hemos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Modo de contacto Informacioacuten de contacto para presentar apelaciones sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D



FAX (916) 350-6510

CORREO Blue Shield 65 Plus Appeals amp Grievances Department PO Box 927 Woodland Hills CA 91365-9856

SITIO WEB wwwblueshieldcacommed_appeals


Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Usted puede presentar una queja en contra de nuestro plan o en contra de alguno de nuestros proveedores o farmacias de la red incluidas las quejas relacionadas con la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye conflictos relacionados con la cobertura ni con los pagos (Si su problema estaacute relacionado con la cobertura o los pagos del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Modo de contacto Informacioacuten de contacto para presentar quejas sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D



FAX (916) 350-6510


SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja sobre Blue Shield 65 Plus directamente ante Medicare Para presentar una queja ante Medicare a traveacutes de Internet visite wwwmedicaregovMedicareComplaintForm homeaspx


Coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos acerca de sus beneficios y de su cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados que esteacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Modo de contacto Informacioacuten de contacto para solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D



FAX (888) 697-8122

CORREO Blue Shield 65 Plus PO Box 7168 San Francisco CA 94120


Adoacutende debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra porcioacuten del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que ha recibido

Para obtener maacutes informacioacuten sobre las situaciones en las que puede necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos


Para tener en cuenta Si nos enviacutea una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud puede apelar nuestra decisioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) para obtener maacutes informacioacuten

Modo de contacto Informacioacuten de contacto para presentar solicitudes de pago



Modo de contacto Informacioacuten de contacto para presentar solicitudes de pago por atencioacuten meacutedica

FAX (877) 251-6671

CORREO Blue Shield 65 Plus Claims Department PO Box 272640 Chico CA 95927-2640

Modo de contacto Informacioacuten de contacto para presentar solicitudes de pago por medicamentos recetados de la Parte D

CORREO Blue Shield 65 Plus co Argus Health Systems Inc PO Box 419019 Dept 191 Kansas City MO 64141


SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o maacutes algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas que padecen insuficiencia renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)

El organismo federal a cargo de Medicare se denomina Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services) a veces llamado ldquoCMSrdquo por sus siglas en ingleacutes Este organismo tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage entre las que estamos incluidos nosotros

Modo de contacto Informacioacuten de contacto de Medicare

TEL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana

TTY 1-877-486-2048 Para usar este nuacutemero es necesario contar con un equipo telefoacutenico especial Este nuacutemero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB httpwwwmedicaregov Este es el sitio web oficial del Gobierno para Medicare Brinda informacioacuten actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare Ademaacutes contiene informacioacuten sobre hospitales hogares de ancianos meacutedicos agencias de salud a domicilio y centros de diaacutelisis Incluye folletos que se pueden imprimir directamente desde una computadora Tambieacuten puede encontrar contactos de Medicare en su estado

El sitio web de Medicare cuenta tambieacuten con informacioacuten detallada sobre los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare y las opciones de inscripcioacuten por medio de las siguientes herramientas Herramienta sobre requisitos de Medicare Proporciona

informacioacuten que permite determinar si reuacutene los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare

Buscador de planes de Medicare (Medicare Plan Finder) Proporciona informacioacuten personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare los planes de salud de Medicare y las poacutelizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) que se encuentran disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan un caacutelculo aproximado de cuaacuteles podriacutean ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare



Tambieacuten puede usar el sitio web para informarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre Blue Shield 65 Plus Infoacutermele su queja a Medicare Usted puede presentar una queja

sobre Blue Shield 65 Plus directamente ante Medicare Para presentar una queja ante Medicare visite wwwmedicaregov MedicareComplaintFormhomeaspx Medicare considera sus quejas con seriedad y usaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare

Si no tiene una computadora es posible que la biblioteca o el centro para personas de la tercera edad de su localidad lo ayuden a visitar este sitio web utilizando una de sus computadoras Tambieacuten puede llamar a Medicare y explicar queacute informacioacuten busca El personal se encargaraacute de buscar la informacioacuten en el sitio web imprimirla y enviaacutersela (Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227] durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048)

Cobertura esencial miacutenima (MEC) La cobertura de este plan cumple con los requisitos exigidos para ser considerada una cobertura esencial miacutenima (MEC por sus siglas en ingleacutes) y cumple con el requisito individual de responsabilidad compartida de la Patient Protection and Affordable Care Act (ACA Ley de Proteccioacuten al Paciente y Atencioacuten Meacutedica Econoacutemica) Para obtener maacutes informacioacuten acerca del requisito individual relativo a la MEC visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service IRS) en httpswwwirsgovAffordable-Care-Act Individuals-and-Families


SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (ayuda informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados En California el SHIP se denomina Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguros de Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program HICAP)

El HICAP es independiente (no estaacute vinculado a ninguna compantildeiacutea de seguros ni a ninguacuten plan de salud) Es un programa estatal que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare

Los asesores del HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relativos a Medicare Pueden ayudarlo a entender los derechos que Medicare le ofrece ayudarlo a presentar quejas sobre su atencioacuten meacutedica o su tratamiento y ayudarlo a resolver problemas relacionados con sus facturas de Medicare Los asesores del HICAP tambieacuten pueden ayudarlo a entender las opciones que le ofrece su plan de Medicare y pueden responder preguntas sobre cambios de planes

Modo de contacto HICAP (SHIP de California)

TEL (800) 434-0222

TTY 711

CORREO California Department of Aging 1300 National Drive Suite 200 Sacramento CA 95834

SITIO WEB wwwagingcagovhicap

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atencioacuten que reciben las personas que tienen Medicare)

Existe una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad designada para prestar servicios a los beneficiarios de Medicare en todos los estados En el caso de California la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta

Livanta estaacute compuesta por un grupo de meacutedicos y demaacutes profesionales de atencioacuten de la salud patrocinados por el Gobierno federal Esta organizacioacuten estaacute patrocinada por Medicare para controlar y contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencioacuten que reciben las personas que tienen Medicare Livanta es una organizacioacuten independiente No estaacute vinculada a nuestro plan


Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones

Si tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute

Si considera que la cobertura de su hospitalizacioacuten estaacute terminando prematuramente

Si considera que la cobertura de su atencioacuten de la salud a domicilio su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o los servicios prestados por un Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) estaacuten terminando prematuramente

Modo de contacto Livanta (Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de California)

TEL (877) 588-1123

TTY (855) 887-6668 Para usar este nuacutemero es necesario contar con un equipo telefoacutenico especial Este nuacutemero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla

CORREO Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive Suite 10 Annapolis Junction MD 20701

SITIO WEB wwwlivantacom

SECCIOacuteN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar si una persona reuacutene los requisitos necesarios y de gestionar la inscripcioacuten en Medicare Pueden obtener acceso a Medicare los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 antildeos o maacutes que tengan una discapacidad o que sufran de insuficiencia renal terminal y que cumplan con ciertas condiciones Si usted ya recibe cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social tiene que inscribirse en Medicare El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar Medicare puede llamar al Seguro Social o dirigirse a la oficina del Seguro Social de su localidad

El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacutenes deben pagar una cantidad adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener mayores ingresos Si usted recibioacute una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas acerca de la cantidad o si sus ingresos se han reducido como consecuencia de un acontecimiento que ha modificado su situacioacuten de vida puede comunicarse con el Seguro Social para solicitar una reconsideracioacuten


Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social y lo informe

Modo de contacto Informacioacuten de contacto del Seguro Social

TEL 1-800-772-1213 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 700 a m a 700 p m de lunes a viernes Puede utilizar los servicios de telefoniacutea automaacutetica del Seguro Social para obtener informacioacuten grabada y realizar algunos traacutemites durante las 24 horas

TTY 1-800-325-0778 Para usar este nuacutemero es necesario contar con un equipo telefoacutenico especial Este nuacutemero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 700 a m a 700 p m de lunes a viernes

SITIO WEB httpwwwssagov

SECCIOacuteN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos meacutedicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del Gobierno federal y estatal que ayuda a cubrir los costos meacutedicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados En California este programa se denomina Medi-Cal Algunas personas que tienen Medicare tambieacuten reuacutenen los requisitos necesarios para obtener acceso a Medi-Cal

Ademaacutes existen programas ofrecidos por medio de Medi-Cal que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como sus primas de Medicare Cada antildeo estos ldquoProgramas de Ahorro de Medicarerdquo (Medicare Savings Programs) ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero

Beneficiario de Medicare que cumple con los requisitos (Qualified Medicare Beneficiary QMB) Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguros y copagos) (Algunas personas que son QMB tambieacuten reuacutenen los requisitos necesarios para obtener acceso a los beneficios integrales de Medicaid [QMB+])

Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado (Specified Low-Income Medicare Beneficiary SLMB) Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte B (Algunas personas que son SLMB tambieacuten reuacutenen los requisitos necesarios para obtener acceso a los beneficios integrales de Medicaid [SLMB+])


Individuo que cumple con los requisitos (Qualified Individual QI) Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte B

Individuos discapacitados que actualmente trabajan y cumplen con los requisitos (Qualified Disabled amp Working Individuals QDWI) Proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte A

Para obtener maacutes informacioacuten sobre Medi-Cal y sus programas comuniacutequese con la oficina de Medi-Cal de su localidad o llame al Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud de California (California Department of Healthcare Services)

Modo de contacto Informacioacuten de contacto del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud de California

TEL (800) 541-5555


CORREO California Department of Healthcare Services PO Box 997413 MS4400 Sacramento CA 95899-7413

SITIO WEB wwwdhcscagov

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa de ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare

Medicare brinda ldquoAyuda Complementariardquo para pagar los costos de los medicamentos recetados a las personas que tienen ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen ahorros y acciones pero no su casa ni su automoacutevil Si cumple con los requisitos exigidos recibiraacute ayuda para pagar la prima mensual el deducible anual y los copagos de los medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de Medicare Esta ldquoAyuda Complementariardquo tambieacuten cuenta para sus costos de desembolso

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden cumplir con los requisitos exigidos para recibir ldquoAyuda Complementariardquo Algunas personas cumplen automaacuteticamente con los requisitos exigidos para recibir ldquoAyuda Complementariardquo sin necesidad de solicitarla A dichas personas Medicare les enviacutea una carta por correo postal


Es posible que usted pueda obtener ldquoAyuda Complementariardquo para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados Para saber si cumple con los requisitos para obtener ldquoAyuda Complementariardquo llame a alguno de los siguientes contactos

Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana

La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de lunes a viernes de 700 a m a 700 p m Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes)

La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener la informacioacuten de contacto)

Si usted considera que cumple con los requisitos para recibir ldquoAyuda Complementariardquo y que estaacute pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene su medicamento recetado en una farmacia nuestro plan cuenta con un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago apropiado o bien si ya tiene las pruebas proporcionarnos dichas pruebas

Para solicitar asistencia a fin de obtener pruebas de su nivel de copago apropiado puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) De esta manera podremos enviarle por correo postal o por fax una lista de documentos aceptables como pruebas o leerle la lista por teleacutefono Una vez que obtenga las pruebas o si ya las tiene puede enviaacuternoslas por fax al (877) 251-6671 o por correo postal a Blue Shield 65 Plus PO Box 927 Woodland Hills CA 91365-9856

Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago actualizaremos la informacioacuten en nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento recetado en la farmacia Si usted paga de maacutes por su copago le haremos un reembolso Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagoacute en exceso o deduciremos el saldo a su favor de futuros copagos Si la farmacia no le ha cobrado un copago y tiene registrado su copago como una cantidad que usted adeuda podemos hacerle el pago directamente a la farmacia Si un estado pagoacute en su nombre podemos hacerle el pago directamente al estado Comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros si tiene alguna pregunta (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare

El Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare brinda descuentos otorgados por los fabricantes en medicamentos de marca para las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado la brecha de cobertura y no reciban actualmente ldquoAyuda Complementariardquo En el caso de los medicamentos de marca el descuento del 50 otorgado por los fabricantes no incluye ninguna tarifa por prescripcioacuten correspondiente a los costos incurridos durante la brecha de cobertura La persona inscrita deberiacutea pagar la tarifa por prescripcioacuten correspondiente a la porcioacuten del costo que paga el plan (10 en el antildeo 2017)


Si usted alcanza la brecha de cobertura aplicaremos automaacuteticamente el descuento cuando la farmacia le facture su medicamento recetado y su Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo) mostraraacute los descuentos que hayan sido proporcionados Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten acercarse maacutes al final de la brecha de cobertura La cantidad pagada por el plan (10) no cuenta para sus costos de desembolso

Usted tambieacuten recibe cierta cobertura de medicamentos geneacutericos Si usted alcanza la brecha de cobertura el plan paga el 49 del precio de los medicamentos geneacutericos y usted paga el 51 restante del precio En el caso de los medicamentos geneacutericos la cantidad que el plan paga (49) no cuenta para sus costos de desembolso Solo cuenta la cantidad que usted paga dicha cantidad le permite acercarse maacutes al final de la brecha de cobertura Asimismo la tarifa por prescripcioacuten estaacute incluida como parte del costo del medicamento

Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted toma o sobre el Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare en general comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

iquestQueacute debe hacer si tiene cobertura de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) iquestQueacute es el ADAP

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program ADAP) ayuda a que las personas que padecen VIHSIDA y reuacutenen los requisitos necesarios para participar en este programa obtengan acceso a medicamentos vitales para el tratamiento del VIH Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que tambieacuten esteacuten cubiertos por el ADAP cumplen con los requisitos exigidos para que usted pueda recibir asistencia con el costo compartido de los medicamentos recetados Para comunicarse con el ADAP en California puede llamar al (888) 311-7632 de 800 a m a 700 p m de lunes a saacutebados o bien puede visitar el sitio web del programa en wwwramsellcorpcom Nota Para poder tener acceso al ADAP correspondiente a su estado debe cumplir con determinados criterios debe acreditar mediante pruebas que reside en ese estado y que padece VIH debe demostrar bajos ingresos (conforme a la definicioacuten proporcionada por el estado) y debe carecer de seguro o tener un seguro insuficiente

Si actualmente estaacute inscrito en un ADAP el ADAP puede continuar brindaacutendole asistencia con el costo compartido de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos en el formulario del ADAP A fin de asegurarse de seguir recibiendo esta asistencia notifiacutequele al personal de inscripcioacuten del ADAP correspondiente a su localidad acerca de cualquier cambio en el nuacutemero de poacuteliza o en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare Para comunicarse con el ADAP en California puede llamar al (888) 311-7632 o bien puede visitar el sitio web del programa en wwwramsellcorpcom

Si desea obtener informacioacuten sobre los criterios para obtener acceso al programa sobre los medicamentos cubiertos o sobre el proceso de inscripcioacuten en el programa puede comunicarse con el ADAP de California llamando al (888) 311-7632 o bien puede visitar el sitio web del programa en wwwramsellcorpcom


iquestQueacute sucede si recibe ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados iquestPuede obtener los descuentos

No Si recibe ldquoAyuda Complementariardquo usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha de cobertura

iquestQueacute debe hacer si no recibe un descuento y considera que siacute deberiacutea recibirlo

Si usted considera que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibioacute un descuento cuando pagoacute su medicamento de marca debe revisar el aviso de su proacutexima Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos recetados sean correctos y esteacuten actualizados Si no estamos de acuerdo con que a usted se le deba un descuento puede presentar una apelacioacuten Puede obtener ayuda para presentar una apelacioacuten por medio del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) O bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es un organismo federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nacioacuten y sus familias Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario comuniacutequese con el organismo

Si recibe Medicare a traveacutes de la Junta de Retiro Ferroviario es importante que le informe a dicho organismo en caso de que se mude o cambie su direccioacuten postal

Modo de contacto Informacioacuten de contacto de la Junta de Retiro Ferroviario

TEL 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 900 a m a 330 p m de lunes a viernes Si tiene un teleacutefono de botones podraacute obtener acceso a informacioacuten grabada y servicios automaacuteticos durante las 24 horas incluso los fines de semana y los diacuteas feriados

TTY 1-312-751-4701 Para usar este nuacutemero es necesario contar con un equipo telefoacutenico especial Este nuacutemero es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas

SITIO WEB httpwwwrrbgov


SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro grupalrdquo u otro seguro de salud de un empleador

Si usted (o su coacutenyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo para jubilados (o los de su coacutenyuge) como parte de este plan llame al administrador de beneficios del empleadorsindicato o al Departamento de Servicio para Miembros si tiene alguna pregunta Puede hacer preguntas sobre los beneficios las primas o el periacuteodo de inscripcioacuten del plan de salud de su empleador o grupo para jubilados (o los de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY 1-877-486-2048) para hacer preguntas acerca de su cobertura de Medicare con este plan

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo para jubilados (o los de su coacutenyuge) comuniacutequese con el administrador de beneficios pertinente El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan

CAPIacuteTULO 3

Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 38 Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

SECCIOacuteN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir la cobertura de su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan 40

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo 40

Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para que reciba la atencioacuten meacutedica cubierta por el plan 40

SECCIOacuteN 2 Utilice proveedores dentro de la red del plan para recibir su atencioacuten meacutedica 42

Seccioacuten 21 Usted debe elegir un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) para que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica 42

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin tener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP 43

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red 44

Seccioacuten 24 Coacutemo obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red 45

SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia necesita atencioacuten urgente u ocurre una cataacutestrofe 46

Seccioacuten 31 Coacutemo recibir atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica 46

Seccioacuten 32 Coacutemo recibir atencioacuten si necesita servicios urgentes 47

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener atencioacuten si ocurre una cataacutestrofe 48

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute debe hacer si le facturan directamente a usted el costo total de sus servicios cubiertos 48

Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten del costo de los servicios cubiertos 48

Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan debe pagar el costo total 48

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted participa en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 49

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 49

Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga 50

SECCIOacuteN 6 Normas para recibir atencioacuten cubierta en una ldquoinstitucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedicardquo 51

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica 51

Seccioacuten 62 iquestQueacute atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica estaacute cubierta por nuestro plan 52


SECCIOacuteN 7 Normas para la adquisicioacuten de equipo meacutedico duradero 53

Seccioacuten 71 iquestPasaraacute a ser propietario del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una determinada cantidad de pagos mediante nuestro plan 53


SECCIOacuteN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir la cobertura de su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan

Este capiacutetulo le explica los aspectos que debe tener en cuenta sobre el uso del plan para obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica Incluye definiciones de teacuterminos y explica las normas que deberaacute cumplir para recibir los tratamientos y servicios meacutedicos y demaacutes atencioacuten meacutedica que estaacuten cubiertos por el plan

Para obtener detalles acerca de queacute atencioacuten meacutedica estaacute cubierta por nuestro plan y cuaacutento debe pagar usted cuando recibe esta atencioacuten consulte el cuadro de beneficios incluido en el siguiente capiacutetulo (Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar)

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo

A continuacioacuten se incluyen algunas definiciones que pueden resultarle de ayuda para comprender de queacute manera recibe la atencioacuten y los servicios que estaacuten cubiertos para usted como miembro de nuestro plan

Los ldquoproveedoresrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten de la salud autorizados por el estado para brindar atencioacuten y servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales y otros centros de atencioacuten de la salud

Los ldquoproveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de atencioacuten de la salud grupos meacutedicos hospitales y demaacutes centros de atencioacuten de la salud que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y la cantidad de su costo compartido como la totalidad del pago Hemos acordado que estos proveedores les brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la atencioacuten que le brindan Cuando acude a un proveedor de la red solamente paga la cantidad correspondiente a su porcioacuten del costo por los servicios

Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen todos los servicios suministros y equipos de atencioacuten meacutedica y de la salud que estaacuten cubiertos por nuestro plan Sus servicios cubiertos para la atencioacuten meacutedica estaacuten enumerados en el cuadro de beneficios incluido en el Capiacutetulo 4

Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para que reciba la atencioacuten meacutedica cubierta por el plan

Debido a que es un plan de salud de Medicare Blue Shield 65 Plus debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe respetar las normas de cobertura de Medicare Original


Por lo general Blue Shield 65 Plus cubriraacute su atencioacuten meacutedica siempre y cuando

La atencioacuten que reciba esteacute incluida en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos del plan (Este cuadro se encuentra en el Capiacutetulo 4 del presente folleto)

La atencioacuten que reciba se considere meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen con estaacutendares aceptados de praacutectica meacutedica

Tenga un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP por sus siglas en ingleacutes) de la red que brinde y supervise su atencioacuten Como miembro de nuestro plan debe elegir un PCP de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre este punto consulte la Seccioacuten 21 de este capiacutetulo

o En la mayor parte de los casos su PCP de la red debe darle una aprobacioacuten por adelantado para que pueda utilizar otros proveedores de la red del plan como especialistas hospitales centros de enfermeriacutea especializada o agencias para la atencioacuten de la salud a domicilio Esto se denomina ldquoderivacioacutenrdquo Para obtener maacutes informacioacuten sobre este punto consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo

o No se necesitan derivaciones de su PCP para la atencioacuten de emergencia ni para los servicios urgentemente necesarios Tambieacuten existen otros tipos de atencioacuten que puede recibir sin tener una aprobacioacuten por adelantado de su PCP Para obtener maacutes informacioacuten sobre este punto consulte la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo

Usted debe recibir su atencioacuten de un proveedor de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre este punto consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo En la mayor parte de los casos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estaraacute cubierta Estas son tres excepciones

o El plan cubre la atencioacuten de emergencia o los servicios urgentemente necesarios que reciba de un proveedor fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten sobre este punto y para saber queacute significan la atencioacuten de emergencia o los servicios urgentemente necesarios consulte la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo

o Si necesita cierta atencioacuten meacutedica que Medicare exige que nuestro plan cubra y que los proveedores de la red no pueden brindar puede recibir dicha atencioacuten de un proveedor fuera de la red En este caso usted debe obtener una autorizacioacuten previa para la atencioacuten que debe cubrirse y pagaraacute la misma cantidad que deberiacutea pagar si recibiera la atencioacuten de un proveedor de la red Para obtener informacioacuten acerca de coacutemo obtener la aprobacioacuten para acudir a un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo

o El plan cubre los servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare si se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan


SECCIOacuteN 2 Utilice proveedores dentro de la red del plan para recibir su atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 21 Usted debe elegir un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) para que brinde y supervise su atencioacuten meacutedica

iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace el PCP por usted

Al convertirse en miembro de Blue Shield 65 Plus debe escoger un proveedor de la red para que sea su PCP Su PCP es un profesional de atencioacuten de la salud que reuacutene los requisitos estatales y estaacute capacitado para brindarle atencioacuten meacutedica baacutesica Por lo general los PCP estaacuten incluidos en una de las siguientes cuatro categoriacuteas seguacuten se detalla en el Directorio de Proveedores de Blue Shield 65 Plus Medicina familiar Medicina general Medicina interna y Obstetriciaginecologiacutea (OBGYN por sus siglas en ingleacutes)

Como explicamos a continuacioacuten recibiraacute su atencioacuten baacutesica o de rutina por medio de su PCP Su PCP tambieacuten coordinaraacute el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro del plan Por ejemplo para consultar a un especialista por lo general primero necesita contar con la aprobacioacuten de su PCP esto se denomina obtener una ldquoderivacioacutenrdquo a un especialista

La ldquocoordinacioacutenrdquo de sus servicios incluye controlar o consultar con otros proveedores del plan los detalles y el progreso de su atencioacuten Si necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos su PCP tiene que otorgarle una aprobacioacuten por adelantado (por ejemplo debe proporcionarle una derivacioacuten para que consulte a un especialista) En algunos casos su PCP tendraacute que obtener una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) ya sea de nosotros o de su grupo meacutedico Debido a que su PCP seraacute quien brinde y coordine su atencioacuten meacutedica usted deberaacute encargarse de que todas sus historias cliacutenicas anteriores lleguen al consultorio de su PCP

iquestCoacutemo elegir a su PCP

Cuando se inscribe en Blue Shield 65 Plus usted recibe un directorio de proveedores en el que se incluyen los meacutedicos que brindan atencioacuten a nuestros miembros junto con el grupo meacutedico y los especialistas afiliados El directorio de proveedores tambieacuten incluye el hospital o los hospitales de la red donde puede ser atendido

Usted deberaacute elegir a su PCP de esta lista de proveedores y escribir el nombre y el nuacutemero de identificacioacuten del meacutedico en su formulario de inscripcioacuten

Cuando elige a su PCP tambieacuten estaacute eligiendo los hospitales y la red de especialistas asociados con su PCP Si hay un especialista o un hospital de la red en particular que usted desee utilizar aseguacuterese primero de que su PCP haga derivaciones a dicho especialista o utilice ese hospital

Una vez inscrito en el plan le enviaremos una tarjeta de identificacioacuten de miembro de Blue Shield 65 Plus Su tarjeta de identificacioacuten de miembro de Blue Shield 65 Plus incluye el nombre y el nuacutemero de teleacutefono del consultorio de su PCP


Coacutemo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier razoacuten y en cualquier momento Tambieacuten es posible que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan en ese caso deberaacute buscar un nuevo PCP

Para cambiar de PCP llame al Departamento de Servicio para Miembros Si llama antes del diacutea 15 del mes su traspaso a un nuevo PCP entraraacute en vigor el primer diacutea del mes siguiente

Al llamar aseguacuterese de informarle al Departamento de Servicio para Miembros si actualmente se atiende con especialistas o si recibe otros servicios cubiertos que exigen la aprobacioacuten de su PCP (por ejemplo servicios de atencioacuten de la salud a domicilio y equipo meacutedico duradero) El Departamento de Servicio para Miembros se aseguraraacute de que al cambiar de PCP usted pueda continuar recibiendo la atencioacuten especializada y demaacutes servicios que haya estado recibiendo Tambieacuten verificaraacute que el PCP al que desea cambiarse esteacute aceptando pacientes nuevos El Departamento de Servicio para Miembros modificaraacute su registro de membresiacutea para que refleje el nombre de su nuevo PCP y le indicaraacute cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio a su nuevo PCP

Ademaacutes le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro de Blue Shield 65 Plus con el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su nuevo PCP

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin tener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP

Puede recibir los servicios que se indican a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten por adelantado de su PCP

Atencioacuten de rutina para la salud femenina que incluye exaacutemenes de los senos mamografiacuteas de deteccioacuten (radiografiacuteas de los senos) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes ginecoloacutegicos siempre y cuando la obtenga de un proveedor de la red

Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumoniacutea siempre y cuando las obtenga de un proveedor de la red

Servicios de emergencia de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red

Servicios urgentemente necesarios de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no son accesibles o no estaacuten disponibles temporalmente por ejemplo cuando usted se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan

Los servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare si se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (De ser posible comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros antes de irse del aacuterea de servicio para que podamos coordinar su tratamiento de diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea de servicio Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)


Atencioacuten de la salud mental para pacientes internados o ambulatorios servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes internados o ambulatorios y servicios de hospitalizacioacuten parcial si su PCP pertenece a determinados grupos meacutedicos de nuestra red Utilice el Directorio de Proveedores para determinar si el grupo meacutedico de su PCP cuenta con proveedores de servicios de salud mental en su red Si no es asiacute no es necesario obtener una aprobacioacuten por adelantado de su PCP Para encontrar un proveedor de servicios de salud mental dentro de la red consulte el Directorio de Proveedores de su plan o visite blueshieldcacomfindaprovider Tenga en cuenta que para tener acceso a ciertos servicios tal vez sea necesario que el proveedor de servicios de salud mental obtenga una autorizacioacuten previa de Blue Shield para que los servicios esteacuten cubiertos El proveedor de servicios de salud mental le informaraacute cuando sea necesario obtener una autorizacioacuten previa

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un meacutedico que brinda servicios de atencioacuten de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo especiacuteficas Existen muchos tipos de especialistas Estos son algunos ejemplos

Los oncoacutelogos tratan a los pacientes que tienen caacutencer

Los cardioacutelogos tratan a los pacientes que padecen afecciones del corazoacuten

Los ortopedas tratan a los pacientes que sufren ciertas afecciones en los huesos articulaciones o muacutesculos

Cuando su PCP considere que usted necesita recibir un tratamiento especializado solicitaraacute una derivacioacuten (aprobacioacuten por adelantado) para que usted visite a un especialista del plan o a otros proveedores determinados Para algunos tipos de derivaciones es posible que su PCP necesite obtener una aprobacioacuten por adelantado de nuestro plan (esto se denomina obtener una ldquoautorizacioacuten previardquo) Para obtener maacutes informacioacuten acerca de queacute servicios requieren una autorizacioacuten previa consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 de este folleto

Es muy importante obtener una derivacioacuten (aprobacioacuten por adelantado) de su PCP antes de consultar a un especialista del plan o a otros proveedores determinados (hay algunas excepciones como la atencioacuten de rutina para la salud femenina que explicamos maacutes adelante en esta seccioacuten) Si no cuenta con una derivacioacuten (aprobacioacuten por adelantado) antes de recibir los servicios de un especialista es posible que usted tenga que pagar dichos servicios

Si el especialista le recomienda regresar para proporcionarle maacutes atencioacuten primero aseguacuterese de que la derivacioacuten (aprobacioacuten por adelantado) que le dio su PCP para la primera visita cubra maacutes visitas al especialista

Cuando elige a su PCP tambieacuten estaacute eligiendo los hospitales y la red de especialistas asociados con su PCP


Si hay especialistas especiacuteficos a los cuales desea acudir averiguumle si su PCP enviacutea pacientes a dichos especialistas Cada PCP de la red tiene ciertos especialistas del plan a quienes les deriva pacientes Esto significa que el PCP que usted seleccione puede determinar a queacute especialistas va a consultar Por lo general puede cambiar de PCP en cualquier momento si desea consultar a un especialista del plan al que su PCP actual no puede derivarlo Maacutes arriba en este capiacutetulo en la Seccioacuten 21 bajo el tiacutetulo ldquoCoacutemo cambiar de PCPrdquo le explicamos coacutemo puede cambiar de PCP Si hay hospitales especiacuteficos que desea utilizar primero debe averiguar si su PCP trabaja con dichos hospitales

iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan nuestro plan

Durante el antildeo podemos modificar los hospitales los meacutedicos y los especialistas (proveedores) que forman parte de nuestro plan Existen varias razones por las que un proveedor podriacutea dejar de formar parte de su plan En el caso de que su meacutedico o especialista efectivamente deje de formar parte de su plan usted cuenta con los derechos y las medidas de proteccioacuten que se resumen a continuacioacuten

Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el antildeo Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a meacutedicos y especialistas idoacuteneos

Siempre que sea posible le enviaremos un aviso con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten cuando uno de sus proveedores deje de formar parte de nuestro plan de modo que tenga tiempo suficiente para seleccionar un nuevo proveedor

Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor idoacuteneo para que siga brindaacutendole atencioacuten de la salud

Si usted estaacute bajo tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar mdashy trabajaremos junto con usted para garantizar que asiacute seamdash que no se interrumpa el tratamiento meacutedicamente necesario que estaacute recibiendo

Si considera que no le hemos facilitado un proveedor idoacuteneo para sustituir a su proveedor anterior o que su atencioacuten no se estaacute brindando de manera adecuada tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten

Si se le informa que su meacutedico o especialista ya no formaraacute parte de nuestro plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atencioacuten meacutedica

Para obtener ayuda llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 24 Coacutemo obtener atencioacuten de proveedores fuera de la red

Si necesita cierta atencioacuten meacutedica que Medicare exige que nuestro plan cubra y que los proveedores de la red no pueden brindar puede recibir dicha atencioacuten de un proveedor fuera de la red Si eso sucede su PCP lo derivaraacute al proveedor fuera de la red Aseguacuterese de obtener una derivacioacuten (aprobacioacuten por adelantado) de su PCP antes de acudir a un proveedor fuera de la red


SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia necesita atencioacuten urgente u ocurre una cataacutestrofe

Seccioacuten 31 Coacutemo recibir atencioacuten si tiene una emergencia meacutedica

iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer ante una emergencia de este tipo

Una ldquoemergencia meacutedicardquo se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para prevenir la muerte la peacuterdida de una extremidad o la invalidez de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden incluir una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente

Si tiene una emergencia meacutedica

Obtenga ayuda lo maacutes pronto posible Llame al 911 para obtener ayuda o acuda a la sala de emergencias o al hospital maacutes cercanos Solicite una ambulancia si la necesita No necesita obtener primero una autorizacioacuten ni una derivacioacuten de su PCP

Cuanto antes aseguacuterese de que nuestro plan haya sido informado acerca de su emergencia Necesitamos realizar el seguimiento de su atencioacuten de emergencia Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atencioacuten de emergencia generalmente en el transcurso de las siguientes 48 horas El nuacutemero al que debe llamar se encuentra en el dorso de su tarjeta de identificacioacuten de miembro de Blue Shield 65 Plus

iquestQueacute estaacute cubierto si tiene una emergencia meacutedica

Usted puede obtener atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cada vez que la necesite en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las cuales llegar hasta la sala de emergencias por cualquier otro medio podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de Beneficios Meacutedicos incluido en el Capiacutetulo 4 de este folleto

Nuestro plan cubre tambieacuten la atencioacuten de emergencia y los servicios urgentemente necesarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios hasta $10000 por antildeo Consulte ldquoAtencioacuten de emergenciardquo y ldquoServicios urgentemente necesariosrdquo en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos incluido en el Capiacutetulo 4 de este folleto para obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutento paga usted

Si tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le brinden la atencioacuten de emergencia para ayudar a gestionar su atencioacuten y a realizar un seguimiento de ella Dichos meacutedicos decidiraacuten cuaacutendo su estado de salud es estable y cuaacutendo ha concluido la emergencia meacutedica

Una vez concluida la emergencia tiene derecho a recibir atencioacuten de seguimiento para asegurarse de que su estado de salud siga siendo estable Nuestro plan cubriraacute su atencioacuten de seguimiento Si recibe atencioacuten de emergencia de proveedores fuera de la red trataremos de


hacer las gestiones pertinentes para que los proveedores de la red puedan encargarse de su atencioacuten en cuanto su estado de salud y las circunstancias lo permitan

iquestQueacute sucede si no se trataba de una emergencia meacutedica

En ocasiones puede ser difiacutecil determinar si se encuentra ante una situacioacuten de emergencia meacutedica Por ejemplo tal vez solicite atencioacuten de emergencia porque piensa que su salud corre un grave peligro y el meacutedico puede informarle que en realidad no se trataba de una emergencia meacutedica Si resulta que no era una emergencia siempre que haya tenido motivos razonables para creer que su salud corriacutea un grave peligro cubriremos su atencioacuten

Sin embargo despueacutes de que el meacutedico haya indicado que no se trataba de una emergencia nosotros cubriremos la atencioacuten adicional uacutenicamente si la obtiene de una de las siguientes dos maneras

Si acude a un proveedor de la red para obtener la atencioacuten adicional

O bien si la atencioacuten adicional que obtiene se considera como ldquoservicios urgentemente necesariosrdquo y usted respeta las normas para obtener dichos servicios (Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 32 a continuacioacuten)

Seccioacuten 32 Coacutemo recibir atencioacuten si necesita servicios urgentes

iquestQueacute son los ldquoservicios urgentemente necesariosrdquo

Se brindan ldquoservicios urgentemente necesariosrdquo para tratar una enfermedad una lesioacuten o una afeccioacuten meacutedica imprevistas sin caraacutecter de emergencia que requieren de atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios urgentemente necesarios pueden recibirse de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no son accesibles o no estaacuten disponibles temporalmente Por ejemplo la afeccioacuten imprevista podriacutea ser una recaiacuteda imprevista de una afeccioacuten conocida que usted padece

iquestQueacute sucede si se encuentra dentro del aacuterea de servicio del plan cuando necesita atencioacuten urgente

Siempre debe intentar obtener los servicios urgentemente necesarios por parte de proveedores de la red Sin embargo si los proveedores no son accesibles o no estaacuten disponibles temporalmente y no es razonable esperar para obtener atencioacuten de su proveedor de la red cuando esteacute disponible cubriremos los servicios urgentemente necesarios que obtenga de un proveedor fuera de la red

Para obtener una lista actualizada de los centros de atencioacuten urgente afiliados con su grupo meacutedico comuniacutequese con su PCP Tambieacuten puede buscar los centros de atencioacuten urgente que estaacuten disponibles en su aacuterea en blueshieldcacomfindaprovider


iquestQueacute debe hacer si se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan cuando necesita atencioacuten urgente

Cuando se encuentre fuera del aacuterea de servicio y no pueda obtener atencioacuten de un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios urgentemente necesarios que reciba de cualquier proveedor


Seccioacuten 33 Coacutemo obtener atencioacuten si ocurre una cataacutestrofe

Si el gobernador de su estado el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el presidente de los Estados Unidos declaran el estado de cataacutestrofe o emergencia en su aacuterea geograacutefica usted sigue teniendo derecho a obtener atencioacuten de su plan

Visite el sitio web blueshieldcacommedicare para obtener informacioacuten acerca de coacutemo recibir atencioacuten necesaria en caso de una cataacutestrofe

Por lo general durante una cataacutestrofe su plan le permitiraacute obtener atencioacuten por parte de proveedores fuera de la red pagando el costo compartido correspondiente a proveedores de la red Si no puede utilizar una farmacia de la red durante una cataacutestrofe es posible que pueda hacer surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute debe hacer si le facturan directamente a usted el costo total de sus servicios cubiertos

Seccioacuten 41 Puede solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten del costo de los servicios cubiertos

Si usted ha pagado maacutes de lo que le corresponde por los servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer

Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan debe pagar el costo total

Blue Shield 65 Plus cubre todos los servicios meacutedicos que son meacutedicamente necesarios que se indican en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos del plan (incluido en el Capiacutetulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan Usted es responsable de pagar el costo total


de los servicios que no esteacuten cubiertos por nuestro plan ya sea por tratarse de servicios no cubiertos por el plan o por haberlos obtenido fuera de la red sin autorizacioacuten

Si tiene alguna pregunta acerca de si nos corresponde pagar alguacuten tipo de servicio o atencioacuten meacutedica que tiene pensado recibir tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de recibirlo Tambieacuten tiene derecho a solicitar esto por escrito Si le comunicamos que no cubriremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir su atencioacuten

En el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) encontraraacute maacutes informacioacuten sobre queacute hacer si desea solicitarnos una decisioacuten de cobertura o si desea apelar una decisioacuten que hayamos tomado Tambieacuten puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Para los servicios cubiertos con limitacioacuten de beneficios usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba despueacutes de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto Una vez que se haya alcanzado el liacutemite de un beneficio lo que pague por servicios no contaraacute para su desembolso maacuteximo Consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten sobre los liacutemites y las cantidades maacuteximas de desembolso para los beneficios Puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros cuando desee saber queacute cantidad de su liacutemite de beneficios ya ha usado

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted participa en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten llamado ldquoensayo cliacutenicordquo) es una de las formas que tienen los meacutedicos y cientiacuteficos de probar nuevos tipos de atencioacuten meacutedica como el nivel de eficacia de un nuevo medicamento contra el caacutencer Solicitan la colaboracioacuten de voluntarios para probar nuevos medicamentos o procedimientos de atencioacuten meacutedica Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos y a los cientiacuteficos a saber si un meacutetodo nuevo funciona y si es seguro

No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica se encuentran disponibles para los miembros de nuestro plan Primero es necesario que Medicare apruebe el estudio de investigacioacuten Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado usted seraacute responsable de pagar todos los costos de su participacioacuten en el estudio

Una vez que Medicare lo apruebe alguacuten integrante del equipo a cargo del estudio se comunicaraacute con usted para explicarle los detalles y para determinar si reuacutene los requisitos establecidos por los cientiacuteficos responsables del estudio Usted puede participar en el estudio siempre que reuacutena los requisitos y entienda y acepte completamente lo que su participacioacuten en el estudio implica


Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare Medicare Original paga la mayoriacutea de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Durante su participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica podraacute permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atencioacuten (la atencioacuten que no esteacute relacionada con el estudio) a traveacutes de nuestro plan

Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no necesita una autorizacioacuten nuestra ni de su PCP No es necesario que los proveedores que le brindan atencioacuten como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica formen parte de la red de proveedores de nuestro plan

Si bien no necesita obtener la autorizacioacuten de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica debe comunicaacuternoslo antes de comenzar a participar en dicho estudio Es importante que nos comunique su participacioacuten por los siguientes motivos

1 Podemos informarle si el estudio de investigacioacuten cliacutenica estaacute aprobado por Medicare

2 Podemos informarle cuaacuteles son los servicios que le brindaraacuten los proveedores del estudio de investigacioacuten cliacutenica en lugar de nuestro plan

Si tiene pensado participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga

Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tiene cubiertos los artiacuteculos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio tales como

Comida y cuarto durante una hospitalizacioacuten que Medicare pagariacutea incluso si usted no estuviera participando en un estudio

Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si forma parte del estudio de investigacioacuten

Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan de la nueva atencioacuten

Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Despueacutes de que Medicare haya pagado su porcioacuten del costo por estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute una porcioacuten de los costos Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que la que pagariacutea si usted recibiera dichos servicios por medio de nuestro plan


El siguiente es un ejemplo de coacutemo funciona el costo compartido Supongamos que como parte del estudio de investigacioacuten usted se realiza una prueba de laboratorio cuyo costo es de $100 Supongamos tambieacuten que su porcioacuten de los costos para esta prueba es de $20 mediante Medicare Original pero los costos de la prueba seriacutean de $10 mediante los beneficios de nuestro plan En este caso Medicare Original pagariacutea $80 por la prueba y nosotros pagariacuteamos $10 Por lo tanto usted deberiacutea pagar $10 que es la misma cantidad que pagariacutea mediante los beneficios de nuestro plan

Para que nosotros paguemos nuestra porcioacuten de los costos usted deberaacute enviar una solicitud de pago Junto con su solicitud deberaacute enviarnos una copia de sus Resuacutemenes de Medicare (Medicare Summary Notices) u otra documentacioacuten que indique queacute servicios recibioacute como parte del estudio y cuaacutel es la cantidad que adeuda Consulte el Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo presentar solicitudes de pago

Si usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten lo siguiente

Generalmente Medicare no pagaraacute el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio esteacute probando salvo que Medicare cubra tal artiacuteculo o servicio incluso si usted no estuviera participando en un estudio

Los artiacuteculos y servicios que el estudio le proporciona sin cargo a usted o a cualquier participante

Los artiacuteculos o servicios que se proporcionan con el uacutenico fin de recopilar datos y no se utilizan en su atencioacuten meacutedica directa Por ejemplo Medicare no pagaraacute las tomografiacuteas computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afeccioacuten meacutedica normalmente requeririacutea una uacutenica tomografiacutea computarizada

iquestDesea obtener maacutes informacioacuten

Para obtener maacutes informacioacuten sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica lea la publicacioacuten ldquoMedicare y los Estudios de Investigacioacuten Cliacutenicardquo (Medicare and Clinical Research Studies) disponible en el sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 6 Normas para recibir atencioacuten cubierta en una ldquoinstitucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedicardquo

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica

Una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica es un centro que brinda atencioacuten para una afeccioacuten que normalmente se tratariacutea en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada Si recibir atencioacuten en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada va en


contra de las convicciones religiosas de un miembro nosotros cubriremos la atencioacuten en una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica Usted puede optar por recibir atencioacuten meacutedica en cualquier momento y por cualquier razoacuten Este beneficio se ofrece solamente en el caso de los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atencioacuten de la salud no meacutedica) Medicare pagaraacute uacutenicamente los servicios de atencioacuten de la salud no meacutedica brindados por instituciones religiosas de atencioacuten de la salud no meacutedica

Seccioacuten 62 iquestQueacute atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica estaacute cubierta por nuestro plan

Para obtener atencioacuten de una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica debe firmar un documento legal que indique que usted en pleno ejercicio de sus facultades mentales se opone a recibir tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo

Atencioacuten o tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo es cualquier atencioacuten o tratamiento meacutedico que sea voluntario y que no sea un requisito de las leyes federales estatales o locales

Tratamiento meacutedico ldquoexceptuadordquo es la atencioacuten o tratamiento meacutedico que no sea voluntario o que sea un requisito de las leyes federales estatales o locales

Para que nuestro plan cubra la atencioacuten que recibe de una institucioacuten religiosa de atencioacuten de la salud no meacutedica dicha atencioacuten debe cumplir con las siguientes condiciones

El centro que brinda la atencioacuten debe estar certificado por Medicare

La cobertura de nuestro plan para los servicios que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atencioacuten

Si usted recibe de esta institucioacuten servicios que se le brindan en un centro debe cumplir con las siguientes condiciones

o Debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiriacutea recibir servicios cubiertos para la atencioacuten de pacientes internados en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada

o Y tambieacuten debe obtener una aprobacioacuten por adelantado de nuestro plan antes de ingresar en el centro de lo contrario su estadiacutea no estaraacute cubierta

Se aplican los liacutemites de cobertura de la atencioacuten hospitalaria para pacientes internados de Medicare (Consulte el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten sobre los liacutemites de cobertura de la atencioacuten hospitalaria para pacientes internados de Medicare)


SECCIOacuteN 7 Normas para la adquisicioacuten de equipo meacutedico duradero

Seccioacuten 71 iquestPasaraacute a ser propietario del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una determinada cantidad de pagos mediante nuestro plan

El equipo meacutedico duradero incluye artiacuteculos tales como equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas andaderas y camas de hospital solicitados por un proveedor para ser utilizados en el hogar Ciertos artiacuteculos como las proacutetesis pertenecen siempre al miembro En esta seccioacuten analizamos otros tipos de equipos meacutedicos duraderos que deben alquilarse

En Medicare Original las personas que alquilan determinados tipos de equipos meacutedicos duraderos se convierten en propietarias del equipo una vez que han realizado los copagos correspondientes a ese equipo durante 13 meses Sin embargo como miembro de Blue Shield 65 Plus generalmente no pasaraacute a ser propietario de los equipos meacutedicos duraderos que alquile independientemente de cuaacutentos copagos realice por el equipo durante el tiempo que sea miembro de nuestro plan En determinadas circunstancias limitadas cederemos posesioacuten de un equipo meacutedico duradero Para averiguar los requisitos que debe reunir y la documentacioacuten que debe suministrar comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

iquestQueacute sucede con los pagos que usted ha realizado por el equipo meacutedico duradero si se cambia a Medicare Original

Si se cambia a Medicare Original despueacutes de ser miembro de nuestro plan Si usted no pasoacute a ser propietario del equipo meacutedico duradero mientras era miembro de nuestro plan deberaacute realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el equipo mientras se encuentre en Medicare Original para poder convertirse en propietario del equipo Los pagos anteriores que usted realizoacute mientras era miembro de nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos

Si usted realizoacute pagos por el equipo meacutedico duradero mediante Medicare Original antes de haberse inscrito en nuestro plan estos pagos previos correspondientes a Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 pagos consecutivos por el equipo mediante Medicare Original para poder convertirse en propietario No existen excepciones para este caso cuando usted regresa a Medicare Original

CAPIacuteTULO 4

Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que

debe pagar

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 55 Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe

pagar

Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar

SECCIOacuteN 1 Coacutemo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos 56

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertos 56

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que usted pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare 56

Seccioacuten 13 Nuestro plan no les permite a los proveedores que le ldquofacturen el saldordquo a usted 57

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de Beneficios Meacutedicos para conocer queacute estaacute cubierto y cuaacutento pagaraacute 58

Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y sus costos como miembro del plan 58

Seccioacuten 22 Beneficios ldquoopcionales complementariosrdquo que puede adquirir 95

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan 126

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) 126


pagar

SECCIOacuteN 1 Coacutemo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos

Este capiacutetulo se centra en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye un Cuadro de Beneficios Meacutedicos que enumera sus servicios cubiertos y le muestra cuaacutento pagaraacute por cada servicio cubierto como miembro de Blue Shield 65 Plus Maacutes adelante en este capiacutetulo encontraraacute informacioacuten sobre los servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos Tambieacuten se explica cuaacuteles son los liacutemites para determinados servicios

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertos

Para entender la informacioacuten sobre pagos que le brindamos en este capiacutetulo es necesario que conozca cuaacuteles son los tipos de costos de desembolso que podriacutea pagar por sus servicios cubiertos

Un ldquocopagordquo es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios meacutedicos Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de Beneficios Meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten acerca de sus copagos)

El ldquocosegurordquo es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios meacutedicos Usted paga un coseguro en el momento en que recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de Beneficios Meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten acerca de su coseguro)

Algunas personas cumplen con los requisitos para obtener acceso a programas estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus costos de desembolso de Medicare (Estos ldquoProgramas de Ahorro de Medicarerdquo [Medicare Savings Programs] incluyen los siguientes programas Beneficiario de Medicare que cumple con los requisitos [Qualified Medicare Beneficiary QMB] Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado [Specified Low-Income Medicare Beneficiary SLMB] Individuo que cumple con los requisitos [Qualifying Individual QI] e Individuos discapacitados que actualmente trabajan y cumplen con los requisitos [Qualified Disabled amp Working Individuals QDWI]) Si usted estaacute inscrito en uno de estos programas es posible que aun asiacute deba pagar un copago por el servicio seguacuten las normas de su estado

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que usted pagaraacute por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare

Debido a que usted estaacute inscrito en un plan Medicare Advantage existe un liacutemite para lo que usted debe pagar como desembolso cada antildeo por los servicios meacutedicos dentro de la red que estaacuten cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (Consulte el Cuadro de Beneficios Meacutedicos en la Seccioacuten 2 a continuacioacuten) Este liacutemite se denomina cantidad maacutexima de desembolso para los servicios meacutedicos


pagar

Como miembro de Blue Shield 65 Plus la cantidad maacutexima de desembolso que deberaacute pagar por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B en 2017 es de $3400 Las cantidades que usted paga en concepto de copagos y coseguros por los servicios cubiertos dentro de la red cuentan para esta cantidad maacutexima de desembolso (Las cantidades que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su cantidad maacutexima de desembolso) Ademaacutes las cantidades que usted paga por ciertos servicios no cuentan para su cantidad maacutexima de desembolso Estos servicios estaacuten marcados con un asterisco en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos) Si usted alcanza la cantidad maacutexima de desembolso de $3400 no tendraacute que pagar ninguacuten costo de desembolso durante el resto del antildeo por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B Sin embargo deberaacute continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen su prima de la Parte B)

Seccioacuten 13 Nuestro plan no les permite a los proveedores que le ldquofacturen el saldordquo a usted

Como miembro de Blue Shield 65 Plus usted cuenta con una importante proteccioacuten solo tendraacute que pagar la cantidad de su costo compartido cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan No les permitimos a los proveedores que agreguen otros cargos denominados ldquofacturacioacuten del saldordquo Esta proteccioacuten (que consiste en que usted nunca paga nada maacutes que su cantidad del costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un conflicto y nosotros no pagamos ciertos cargos al proveedor

A continuacioacuten le explicamos coacutemo funciona esta proteccioacuten

Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dinero en doacutelares por ejemplo $1500) usted solo paga esa cantidad por cualquier servicio cubierto brindado por un proveedor de la red

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted paga nada maacutes que dicho porcentaje Sin embargo su costo depende del tipo de proveedor al que acude

o Si recibe los servicios cubiertos por medio de un proveedor de la red usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (seguacuten lo establecido en el contrato entre el proveedor y el plan)

o Si recibe los servicios cubiertos por medio de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes (Recuerde que el plan cubre servicios brindados por proveedores fuera de la red uacutenicamente en determinadas situaciones por ejemplo cuando usted obtiene una derivacioacuten)

o Si recibe los servicios cubiertos por medio de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes (Recuerde que el plan cubre servicios brindados por proveedores fuera de la red uacutenicamente en determinadas situaciones por ejemplo cuando usted obtiene una derivacioacuten)


pagar

Si cree que un proveedor le ha ldquofacturado el saldordquo puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de Beneficios Meacutedicos para conocer queacute estaacute cubierto y cuaacutento pagaraacute

Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y sus costos como miembro del plan

En el Cuadro de Beneficios Meacutedicos que se encuentra en las siguientes paacuteginas se detallan los servicios cubiertos por Blue Shield 65 Plus y la cantidad que usted paga como desembolso por cada servicio Los servicios incluidos en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos uacutenicamente si se cumple con los siguientes requisitos de cobertura

Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare

Sus servicios (incluidos la atencioacuten meacutedica los servicios los suministros y los equipos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen con estaacutendares aceptados de praacutectica meacutedica

Usted recibe su atencioacuten de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red no estaraacute cubierta En el Capiacutetulo 3 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios obtenidos de un proveedor fuera de la red

Usted tiene un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP por sus siglas en ingleacutes) que brinda y supervisa su atencioacuten En la mayor parte de los casos su PCP debe darle una aprobacioacuten por adelantado para que pueda consultar a otros proveedores dentro de la red del plan Esto se denomina ldquoderivacioacutenrdquo En el Capiacutetulo 3 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una derivacioacuten y sobre las situaciones en las que no es necesaria una derivacioacuten

Algunos de los servicios incluidos en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos solamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobacioacuten por adelantado (esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que necesitan una aprobacioacuten por adelantado estaacuten marcados en el Cuadro de Beneficios Meacutedicos con una nota a pie de paacutegina (dagger)


pagar

Informacioacuten adicional importante que debe conocer sobre nuestra cobertura

Al igual que todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Medicare Original En el caso de algunos de estos beneficios usted paga maacutes en nuestro plan de lo que pagariacutea en Medicare Original En el caso de otros usted paga menos (Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Medicare Original consulte el folleto Medicare amp You 2017 Puede consultarlo por Internet en httpwwwmedicaregov o puede solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048)

En el caso de todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin ninguacuten costo por Medicare Original nosotros tambieacuten cubrimos el servicio sin ninguacuten costo para usted Sin embargo si usted tambieacuten recibe tratamiento o control debido a una afeccioacuten meacutedica existente durante la visita en que recibe el servicio preventivo se aplicaraacute un copago por la atencioacuten recibida para la afeccioacuten meacutedica existente

A veces Medicare ampliacutea la cobertura de Medicare Original para servicios nuevos durante el antildeo Si Medicare antildeade la cobertura de otros servicios durante el antildeo 2017 Medicare o nuestro plan cubriraacuten esos servicios


pagar

En el cuadro de beneficios veraacute esta manzana junto a los servicios preventivos

Cuadro de Beneficios Meacutedicos

Servicios que tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Abandono del cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o de consumir tabaco)

Si usted consume tabaco pero no presenta signos o siacutentomas de enfermedades relacionadas con el tabaco cubrimos asesoramiento en dos (2) intentos para dejar el consumo de tabaco en un periacuteodo de 12 meses como servicio preventivo sin costo alguno El asesoramiento en cada intento incluye hasta cuatro (4) visitas personales

Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o actualmente toma medicamentos que puedan interactuar negativamente con el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para dejar el consumo de tabaco Cubrimos asesoramiento en dos (2) intentos para dejar el consumo de tabaco en un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted deberaacute pagar el costo compartido correspondiente El asesoramiento en cada intento incluye hasta cuatro (4) visitas personales

No hay coseguros copagos ni deducibles para los beneficios preventivos cubiertos por Medicare para el abandono del cigarrillo y el tabaco


pagar


Atencioacuten de emergencia

La atencioacuten de emergencia hace referencia a los servicios que

son brindados por un proveedor idoacuteneo para proporcionar servicios de emergencia y

son necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia


El costo compartido por los servicios de emergencia necesarios que se obtengan fuera de la red es igual al costo compartido que pagariacutea por obtener los mismos servicios dentro de la red

Cobertura mundial

Usted paga $75 por cada visita a una sala de emergencias

Debe pagar este copago independientemente de si ingresa o no en un hospital por la misma afeccioacuten

Si recibe atencioacuten de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atencioacuten como paciente internado despueacutes de que se haya estabilizado su situacioacuten de emergencia usted deberaacute recibir la atencioacuten como paciente internado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo seraacute el mismo costo compartido que pagariacutea en un hospital de la red

Usted cuenta con un liacutemite anual combinado de $10000 para la atencioacuten de emergencia o los servicios urgentemente necesarios cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios Los servicios fuera de los Estados Unidos y sus territorios no cuentan para el liacutemite de desembolso maacuteximo del plan


pagar


Atencioacuten de la salud mental para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen

Servicios de salud mental proporcionados por un psiquiatra o meacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero practicante o asistente del meacutedico habilitados por el estado u otro profesional de la atencioacuten de la salud mental que cumpla con los requisitos de Medicare seguacuten lo permitido por las leyes estatales pertinentes

Usted paga $30 por cada visita de terapia individual o grupal

Atencioacuten de la salud mental para pacientes internados

Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atencioacuten de la salud mental que requieren una hospitalizacioacuten Existe un liacutemite vitalicio de 190 diacuteas en un hospital psiquiaacutetrico certificado por Medicare El uso anterior cubierto por Medicare estaacute incluido en el maacuteximo vitalicio (Esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) El liacutemite de 190 diacuteas no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados recibidos en una unidad psiquiaacutetrica de un hospital general

Tiene cubiertos 150 diacuteas por cada periacuteodo de beneficios hasta el liacutemite vitalicio de 190 diacuteas Para cada estadiacutea cubierta por Medicare en un hospital de la red usted paga

$900 por estadiacutea El 100 del costo de

la hospitalizacioacuten para los diacuteas 151 en adelante excepto que comience un nuevo periacuteodo de beneficios

Un periacuteodo de beneficios comienza con el primer diacutea de hospitalizacioacuten como paciente internado cubierta por Medicare y termina al cierre de un periacuteodo de 60 diacuteas seguidos durante los cuales usted no es un paciente internado de un hospital ni de un centro de enfermeriacutea especializada


pagar


Atencioacuten de la vista


Servicios para pacientes ambulatorios brindados por un meacutedico para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de la vista incluido el tratamiento de la degeneracioacutenmacular asociada a la edad Medicare Original no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refracciones oculares) para anteojoslentes de contacto

Prueba de deteccioacuten de glaucoma una vez al antildeo para las personas que tienen un alto riesgo de contraer glaucoma como las personas con antecedentes familiares de glaucoma las personas con diabetes y las personas afroamericanas de 50 antildeos o maacutes

Para las personas con diabetes las pruebas de deteccioacuten de retinopatiacutea diabeacutetica estaacuten cubiertas una vez por antildeo

Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas que incluya la insercioacuten de un lente intraocular (Si usted se somete a dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio luego de la primera cirugiacutea y comprar dos anteojos luego de la segunda cirugiacutea)

Usted paga $10

por visita

Usted paga $0

Usted paga $0

Usted paga $0


pagar


Atencioacuten de la vista no cubierta por Medicare (obtenida de un proveedor de la red)

NO se necesita una autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado)Utilice el Directorio de Proveedores de Atencioacuten de la Vista o visite blueshieldcacomfindaprovider para buscar un proveedor que participe en la red del Administrador del Plan de la Vista de Blue Shield


Examen de la vista de rutina que incluye refraccioacuten y receta de lentes para anteojos

Si el proveedor recomienda procedimientos complementarios como la dilatacioacuten usted tendraacute que pagar los costos adicionales

Los exaacutemenes para lentes de contacto requieren el pago de tarifas adicionales Usted tiene la responsabilidad de pagar el costo adicional

Usted paga $10 por un examen cada 12 meses cuando acude a un proveedor de la red

Armazones y lentes para anteojos incluidos los lentes simples bifocales trifocales y lenticulares

Los servicios no cuentan para el liacutemite de desembolso maacuteximo del plan

Usted paga $20 por un par de armazones (cuyo valor habitual al por menor sea de hasta $75) cada 24 meses cuando acude a un proveedor de la red Si escoge armazones de maacutes de $75 usted es responsable de pagar la diferencia

Usted paga $20 por un par de lentes plaacutesticos sin revestimiento para anteojos o lentes estaacutendar antirreflectantes que sean meacutedicamente necesarios independientemente del aumento o del tamantildeo cada 12 meses cuando acude a un proveedor de la red


pagar


Atencioacuten de la vista no cubierta por Medicare (obtenida de un proveedor fuera de la red)

Si usted prefiere puede acudir a un optometrista o a un oacuteptico que no sean proveedores de la red de Blue Shield 65 Plus Sin embargo es posible que no obtenga los mismos servicios de un proveedor de la red y de un proveedor fuera de la red en el mismo antildeo Si escoge un proveedor fuera de la red puede recibir un reembolso parcial por los servicios prestados a menos que ya haya alcanzado su liacutemite de beneficios para el servicio de la vista que desea recibir Comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros para solicitar un formulario de reembolso y para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo solicitar un reembolso NO se necesita una autorizacioacuten previa

Examen de la vista de rutina refraccioacuten y receta de lentes para anteojos



Usted recibe un reembolso de hasta $30 por un examen cada 12 meses Usted recibe un reembolso de hasta $35 por un par de armazones cada 24 meses Usted recibe un reembolso de hasta $35 por un par de lentes plaacutesticos sin revestimiento para anteojos que sean meacutedicamente necesarios independientemente del tamantildeo o del aumento cada 12 meses Usted recibe un reembolso de hasta $32 por un par de lentes estaacutendar con revestimiento antirreflectante que sean meacutedicamente necesarios cada 12 meses


pagar


Atencioacuten de una agencia de la salud a domicilio

Antes de que usted pueda recibir servicios de salud a domicilio un meacutedico debe certificar que usted los necesita y debe solicitar la prestacioacuten de dichos servicios por parte de una agencia de la salud a domicilio Usted debe encontrarse confinado a su hogar lo que significa que salir de su hogar le representa un gran esfuerzo

Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes

Servicios de enfermeriacutea especializada y de un auxiliar de la saluda domicilio de tiempo parcial o intermitentes (Para que los servicios de enfermeriacutea especializada y de un auxiliar de la salud a domicilio que usted reciba esteacuten cubiertos por el beneficio de atencioacuten de la salud a domicilio el total combinado de dichos servicios no debe alcanzar las ocho (8) horas diarias y no debe superar las 35 horas semanales)

Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Servicios meacutedicos y sociales

Equipo y suministros meacutedicos

Usted paga $0 por cada visita de atencioacuten de la salud a domicilio cubierta


pagar


Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF)

(Para obtener una definicioacuten de ldquoatencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este folleto A los centros de enfermeriacutea especializada a veces se los denomina ldquoSNFrdquo por sus siglas en ingleacutes)


Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es meacutedicamente necesario)

Comidas incluso dietas especiales Servicios de enfermeriacutea especializada Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos que se le administren como parte de su plan

de atencioacuten (incluidas las sustancias que se encuentran presentes de forma natural en el organismo como los factores de la coagulacioacuten)

Sangre incluido el almacenamiento y la administracioacuten La cobertura de la sangre completa de los gloacutebulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre empieza con la primera pinta de sangre utilizada

Suministros meacutedicos y quiruacutergicos comuacutenmente proporcionados por los SNF

Pruebas de laboratorio comuacutenmente llevadas a cabo por los SNF

Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea comuacutenmente proporcionados por los SNF

Uso de dispositivos tales como sillas de ruedas comuacutenmente proporcionados por los SNF

Servicios del meacutedico

Por lo general recibiraacute su atencioacuten en un SNF mediante centros de la red Sin embargo en ciertas circunstancias enumeradas a continuacioacuten es posible que usted pague un costo compartido de la red en un centro que no sea proveedor de la red si dicho centro acepta las cantidades que nuestro plan ofrece como pago

Un hogar de ancianos o una comunidad de jubilados con atencioacuten continua donde usted estaba viviendo inmediatamente antes de que llegara al hospital (siempre que el lugar brinde atencioacuten de enfermeriacutea especializada)

Un SNF donde vive su coacutenyuge en el momento en que usted sale del hospital

Por cada estadiacutea en un centro de enfermeriacutea especializada certificado por Medicare usted paga

$20 por diacutea para los diacuteas 1 a 20


Existe un liacutemite de 100 diacuteas para cada periacuteodo de beneficios si su estado de salud requiere servicios de rehabilitacioacuten adicionales otros tipos de enfermeriacutea especializada diaria u otro tipo de atencioacuten especializada Si se pasa del liacutemite de 100 diacuteas deberaacute hacerse cargo de todos los costos


Cuando un proveedor de la red coordina su ingreso Blue Shield 65 Plus no aplica el requisito de tres (3) diacuteas previos de hospitalizacioacuten que exige Medicare a fin de tener derecho a la cobertura


pagar


Atencioacuten hospitalaria para pacientes internados

Se incluyen servicios hospitalarios para enfermedades agudas servicios de rehabilitacioacuten atencioacuten hospitalaria a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados La atencioacuten hospitalaria para pacientes internados comienza el diacutea en que ingresa formalmente en el hospital con la orden de un meacutedico El diacutea anterior a que le den el alta es su uacuteltimo diacutea como paciente internado

No hay ninguacuten liacutemite para la cantidad de diacuteas de hospitalizacioacuten



Comidas incluso dietas especiales

Servicios comunes de enfermeriacutea

Costos de las unidades de cuidados especiales (tales como unidades de cuidados intensivos o cuidados coronarios)

Medicamentos y faacutermacos

Pruebas de laboratorio

Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea

Suministros quiruacutergicos y meacutedicos necesarios

Uso de dispositivos como sillas de ruedas

Costos de las salas de operaciones y de recuperacioacuten

Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje

Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes internados

Para cada estadiacutea cubierta por Medicare en un hospital de la red

Usted paga $250 por diacutea para los diacuteas 1 a 5

Usted paga $0 por diacutea desde el diacutea 6 en adelante

Si obtiene atencioacuten autorizada como paciente internado en un hospital fuera de la red despueacutes de que se haya estabilizado su situacioacuten de emergencia su costo seraacute el mismo costo compartido que pagariacutea en un hospital de la red

En ciertas circunstancias los siguientes tipos de trasplantes estaacuten cubiertos coacuternea rintildeoacuten renopancreaacutetico corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelula madre e intestinalmultivisceral Si necesita un trasplante haremos las gestiones pertinentes para que su caso sea evaluado por un centro de trasplantes autorizado por Medicare que decidiraacute si usted es un candidato para recibir un trasplante


pagar


Los proveedores de servicios de trasplante pueden ser locales o encontrarse fuera del aacuterea de servicio Si nuestros servicios de trasplante de la red se brindan en una localidad lejana puede elegir entre recibir dichos servicios a nivel local o en una localidad lejana siempre y cuando los proveedores de servicios de trasplante locales esteacuten dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original Si Blue Shield 65 Plus proporciona servicios de trasplante en una localidad lejana (fuera del aacuterea de servicio) y usted decide recibir trasplantes en dicha localidad lejana coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de transporte correspondientes para usted y un acompantildeantedagger



Nota Para ser un paciente internado su proveedor debe redactar una orden para que usted ingrese formalmente en el hospital Aun si lo internan y permanece internado en el hospital hasta el diacutea siguiente usted podriacutea ser considerado ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de ser un paciente internado debe preguntarle al personal del hospital

Asimismo puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare denominada ldquoiquestEs usted un paciente internado o un paciente ambulatorio del hospital Si tiene Medicare pregunterdquo (el tiacutetulo en ingleacutes es ldquoAre You a Hospital Inpatient or Outpatient If You Have Medicare ndash Askrdquo) Esta hoja informativa estaacute disponible en el sitio web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o bien puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitarla Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros sin cargo durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana

dagger Los trasplantes estaacuten cubiertos solamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobacioacuten por adelantado (esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo)


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Atencioacuten paliativa

Puede recibir atencioacuten de cualquier programa de atencioacuten paliativa certificado por Medicare Usted reuacutene los requisitos necesarios para obtener acceso al beneficio de atencioacuten paliativa (tambieacuten llamada ldquocuidados para pacientes terminalesrdquo) cuando su meacutedico y el director meacutedico de atencioacuten paliativa le han dado un diagnoacutestico de afeccioacuten terminal que certifica que usted padece una enfermedad terminal y tiene seis (6) meses o menos de vida si la enfermedad sigue el curso normal El meacutedico responsable de su atencioacuten paliativa puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red


Medicamentos para el control de los siacutentomas y el alivio del dolor

Atencioacuten de relevo a corto plazo Atencioacuten a domicilio

Para los servicios de atencioacuten paliativa y los servicios que esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagaraacute por sus servicios de atencioacuten paliativa y por cualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal Mientras se encuentre en el programa de atencioacuten paliativa su proveedor de atencioacuten paliativa le facturaraacute a Medicare Original por los servicios que paga Medicare Original

Para los servicios que esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare pero que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal Si usted necesita servicios sin caraacutecter de emergencia y que no sean urgentemente necesarios que esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare pero que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal el costo que deberaacute pagar por estos servicios dependeraacute de si usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan

Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red solo paga el costo compartido del plan para los servicios recibidos dentro de la red

Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red paga el costo compartido correspondiente a Medicare de ldquopago por serviciordquo (Medicare Original)

Cuando usted se inscribe en un programa de atencioacuten paliativa certificado por Medicare Medicare Original (no Blue Shield 65 Plus) paga por sus servicios de atencioacuten paliativa y de la Parte A y la Parte B relacionados con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal

Usted paga $0 por los servicios de consulta de atencioacuten paliativa (una uacutenica vez)


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Para los servicios que esteacuten cubiertos por Blue Shield 65 Pluspero que no esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare Blue Shield 65 Plus continuaraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no esteacuten cubiertos por la Parte A o la Parte B independientemente de que esteacuten o no relacionados con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal Usted paga el costo compartido del plan por estos servicios

Para los medicamentos que podriacutean estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el programa de atencioacuten paliativa y por nuestro plan al mismo tiempo Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 del Capiacutetulo 5 iquestQueacute sucede si estaacute en un programa de atencioacuten paliativa certificado por Medicare

Nota Si necesita atencioacuten sin caraacutecter paliativo (atencioacuten que no estaacute relacionada con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal) debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios Obtener su atencioacuten sin caraacutecter paliativo por medio de nuestros proveedores de la red reduciraacute su porcioacuten de los costos por los servicios

Nuestro plan cubre servicios de consulta de atencioacuten paliativa (una uacutenica vez) para pacientes con una enfermedad terminal que no hayan elegido el beneficio de atencioacuten paliativa


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Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes y servicios y suministros para la diabetes

Para todas las personas que padecen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina) los servicios cubiertos incluyen

Suministros para el control de la glucemia Medidores de glucemia tiras reactivas para la glucemia lancetas y dispositivos de lancetas y soluciones de control de glucemia para comprobar la exactitud de las tiras reactivas y de los medidores

Para las personas con diabetes que padecen enfermedades graves del pie como consecuencia de la diabetes Un par de zapatos terapeacuteuticos hechos a medida (incluidas las plantillas suministradas con dichos zapatos) y dos pares de plantillas adicionales por antildeo civil o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraiacutebles suministradas con dichos zapatos que no estaacuten hechas a medida) por antildeo civil La cobertura incluye la adaptacioacuten

La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierta en ciertas circunstancias

El fabricante preferido de las tiras reactivas y los medidores de glucemia que se obtienen en una farmacia es Roche Diagnostics No es necesario que su meacutedico obtenga una aprobacioacuten por adelantado (a veces denominada ldquoautorizacioacuten previardquo) del plan para que usted pueda adquirir tiras reactivas y medidores de glucemia ACCU-CHEKreg (fabricados por Roche Diagnostics) Si desea adquirir tiras reactivas y medidores de glucemia de cualquier otro fabricante es necesario que su meacutedico obtenga una aprobacioacuten por adelantado (a veces denominada ldquoautorizacioacuten previardquo) del plan

Si usted o su proveedor no estaacuten de acuerdo con la decisioacuten de cobertura del plan pueden presentar una apelacioacuten Usted tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de su proveedor acerca de queacute producto o marca son adecuados para tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten sobre las apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Usted paga $0 por la capacitacioacuten los servicios y los suministros excepto los medidores de glucemia

Para obtener informacioacuten sobre los medidores de glucemia consulte la seccioacuten ldquoEquipo meacutedico duradero y suministros relacionadosrdquo en este cuadro de beneficios


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Cirugiacutea para pacientes ambulatorios incluidos los servicios proporcionados en hospitales para pacientes ambulatorios y centros quiruacutergicos ambulatorios

Nota Si usted se somete a una cirugiacutea en un hospital debe verificar con su proveedor si seraacute considerado paciente internado o paciente ambulatorio A menos que el proveedor redacte una orden para que usted ingrese en el hospital como paciente internado usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por cirugiacutea para pacientes ambulatorios Aun si lo internan y permanece internado en el hospital hasta el diacutea siguiente usted podriacutea ser considerado ldquopaciente ambulatoriordquo

Usted paga $125 por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio

Usted paga $225 por cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios

Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados

Dispositivos (aparte de los dentales) que reemplazan en forma parcial o total una parte o funcioacuten del cuerpo Entre los dispositivos se incluyen los siguientes bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con los cuidados por colostomiacutea marcapasos dispositivos ortopeacutedicos calzado ortopeacutedico extremidades artificiales y proacutetesis de seno (incluidos los sostenes quiruacutergicos despueacutes de una mastectomiacutea) Se incluyen ciertos suministros relacionados con los dispositivos proteacutesicos y la reparacioacuten o el reemplazo de tales dispositivos Tambieacuten se ofrece cierto tipo de cobertura luego de una extraccioacuten o cirugiacutea de cataratas consulte ldquoAtencioacuten de la vistardquo maacutes arriba en esta seccioacuten para obtener maacutes detalles

Usted paga el 20 de la cantidad permitida por Medicare por los dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados cubiertos por Medicare


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Equipo meacutedico duradero y suministros relacionados

(Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este folleto) Entre los artiacuteculos cubiertos se incluyen los siguientes sillas de ruedas muletas camas de hospital bombas de infusioacuten intravenosa equipos de oxiacutegeno nebulizadores y andaderas

Cubrimos todos los equipos meacutedicos duraderos meacutedicamente necesarios cubiertos por Medicare Original Si nuestro proveedor en su aacuterea no trabaja con una marca o un fabricante en particular puede solicitarle que pida el artiacuteculo especialmente para usted

Es necesario obtener una aprobacioacuten por adelantado (a veces denominada ldquoautorizacioacuten previardquo) de nuestro plan para los equipos meacutedicos duraderos si usted o su proveedor desean solicitar equipos meacutedicos duraderos de un proveedor no preferido


Usted paga el 20 de la cantidad permitida por Medicare

Consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo en este cuadro para obtener maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que se administran mediante un equipo meacutedico duradero

Inmunizaciones

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen

Vacuna contra la neumoniacutea Vacunas contra la gripe una vez al antildeo durante el otontildeo o

el invierno Vacuna contra la hepatitis B si usted corre un riesgo medio o

elevado de contraer hepatitis B Otras vacunas si usted corre alguacuten riesgo y las vacunas

cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

Tambieacuten cubrimos algunas vacunas mediante nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D

No hay coseguros copagos ni deducibles para las vacunas contra la neumoniacutea la gripe y la hepatitis B


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Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte B de Medicare Original Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos por medio de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen

Medicamentos que comuacutenmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o administran por infusioacuten mientras se reciben los servicios del meacutedico los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o los servicios de un centro quiruacutergico ambulatorio

Medicamentos que se administran mediante un equipo meacutedico duradero (como los nebulizadores) que haya sido autorizado por el plan

Factores de coagulacioacuten que usted se administra por inyeccioacuten si sufre de hemofilia

Medicamentos inmunodepresores si se inscribioacute en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de oacuterganos

Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted se encuentra confinado a su hogar tiene una fractura de hueso y un meacutedico certifica que la fractura estaacute relacionada con la osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede administrarse el medicamento por sus propios medios

Antiacutegenos Ciertos medicamentos orales antineoplaacutesicos y antiemeacuteticos Ciertos medicamentos para la diaacutelisis domiciliaria incluidos

la heparina el antiacutedoto para la heparina cuando sea meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y agentes que estimulan la eritropoyesis (por ejemplo Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp o Darbepoetin Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El Capiacutetulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D incluidas las normas que debe respetar para obtener la cobertura de estos medicamentos Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a traveacutes de nuestro plan estaacute detallado en el Capiacutetulo 6

Usted paga el 20 de la cantidad permitida por Medicare cuando los medicamentos se administran en un consultorio o cliacutenica

Usted paga el 20 de la tarifa contratada de Blue Shield cuando los medicamentos se obtienen en una farmacia al por menor de la red

Para saber el costo exacto puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros al nuacutemero que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten del plan


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Medicioacuten de la masa oacutesea

Para las personas que reuacutenan las condiciones necesarias (por lo general las personas que corren el riesgo de perder masa oacutesea o de padecer osteoporosis) los siguientes servicios estaraacuten cubiertos cada 24 meses o con maacutes frecuencia si se consideran meacutedicamente necesarios procedimientos para identificar la masa oacutesea detectar peacuterdida oacutesea o determinar la calidad oacutesea se incluye el anaacutelisis de los resultados llevado a cabo por un meacutedico

Diagnoacutestico tratamiento y control de la osteoporosis

No hay coseguros copagos ni deducibles para las mediciones de la masa oacutesea cubiertas por Medicare

Programas de educacioacuten para la salud y el bienestar

NurseHelp 247

Puede mantener una conversacioacuten confidencial en liacutenea y en privado con un profesional de enfermeriacutea diplomado en cualquier momento durante las 24 horas Cuando tenga alguna inquietud sobre su salud llame a nuestra liacutenea directa gratuita para comunicarse con un profesional de enfermeriacutea diplomado quien escucharaacute sus inquietudes y lo ayudaraacute a encontrar una solucioacuten

Llame al 1-877-304-0504 (TTY 711) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Programa de ejercicios SilverSneakersreg

Se ofrece acceso baacutesico al gimnasio a traveacutes del programa de ejercicios SilverSneakersreg

Las clases estaacuten disentildeadas para ayudarlo a mejorar su fuerza flexibilidad equilibrio y resistencia

No hay coseguros copagos ni deducibles para los programas de educacioacuten para la salud y el bienestar mencionados

Usted paga $0

Prueba de enfermedad cardiovascular

Anaacutelisis de sangre para detectar una enfermedad cardiovascular (o anomaliacuteas asociadas con el riesgo elevado de padecer una enfermedad cardiovascular) una vez cada cinco (5) antildeos (60 meses)

No hay coseguros copagos ni deducibles para las pruebas de enfermedad cardiovascular que estaacuten cubiertas una vez cada cinco (5) antildeos


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Pruebas de deteccioacuten de aneurisma de aorta abdominal

Una uacutenica prueba de ultrasonido para personas que estaacuten en riesgo El plan cubre esta prueba uacutenicamente si usted presenta ciertos factores de riesgo y si obtiene una derivacioacuten que asiacute lo indique de su meacutedico asistente del meacutedico enfermero practicante o especialista en enfermeriacutea cliacutenica

No se aplican coseguros copagos ni deducibles para los beneficiarios que reuacutenan los requisitos necesarios para obtener esta prueba de deteccioacuten preventiva

Pruebas de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) y asesoramiento para la prevencioacuten de ITS

Cubrimos pruebas de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) para la deteccioacuten de clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas de deteccioacuten estaacuten cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas con un mayor riesgo de padecer ITS cuando las pruebas son solicitadas por un meacutedico de atencioacuten primaria Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo

Tambieacuten cubrimos hasta dos (2) sesiones de asesoramiento conductual individual personal y de alta intensidad con una duracioacuten de 20 a 30 minutos para adultos sexualmente activos con un mayor riesgo de contraer ITS Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como un servicio preventivo si son provistas por un meacutedico de atencioacuten primaria y si se realizan en un entorno de atencioacuten primaria como el consultorio del meacutedico

No hay coseguros copagos ni deducibles para la prueba de deteccioacuten de ITS y el asesoramiento para prevenir el contagio de ITS cubiertos por Medicare

Pruebas de deteccioacuten de la depresioacuten

Cubrimos una prueba de deteccioacuten de la depresioacuten por antildeo La prueba de deteccioacuten debe realizarse en un entorno de atencioacuten primaria que pueda realizar tratamientos de seguimiento y derivaciones

No hay coseguros copagos ni deducibles para la visita anual de la prueba de deteccioacuten de la depresioacuten


pagar


Pruebas de deteccioacuten de la diabetes

Cubrimos esta prueba de deteccioacuten (que incluye las pruebas de glucemia en ayunas) si usted ha presentado alguno de los siguientes factores de riesgo tensioacuten arterial elevada (hipertensioacuten) antecedentes de niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia) obesidad o antecedentes de alto nivel de azuacutecar en la sangre (glucemia) Las pruebas tambieacuten pueden estar cubiertas si usted cumple con otros criterios como padecer sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes

Seguacuten los resultados de estas pruebas es posible que usted reuacutena los requisitos necesarios para obtener acceso a un maacuteximo de dos (2) pruebas de deteccioacuten de la diabetes cada 12 meses

No hay coseguros copagos ni deducibles para las pruebas de deteccioacuten de la diabetes cubiertas por Medicare

Pruebas de deteccioacuten de la obesidad y terapia para promover el mantenimiento de la peacuterdida de peso

Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso Este asesoramiento estaacute cubierto cuando se obtiene en un entorno de atencioacuten primaria donde pueda coordinarse con su plan de prevencioacuten integral Consulte a su meacutedico de atencioacuten primaria para obtener maacutes informacioacuten

No se aplican coseguros copagos ni deducibles para la prueba de deteccioacuten de la obesidad y la terapia con fines preventivos


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Pruebas de deteccioacuten del caacutencer colorrectal

Los siguientes servicios estaacuten cubiertos para las personas de 50 antildeos en adelante

Sigmoidoscopia flexible (o enema opaco de deteccioacuten como alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes servicios estaacute cubierto cada 12 meses Anaacutelisis para la deteccioacuten de sangre oculta en heces con

guayacol (gFOBT por sus siglas en ingleacutes) Prueba inmunoquiacutemica fecal (FIT por sus siglas en ingleacutes)

Prueba de ADN para la deteccioacuten del caacutencer colorrectal cada 3 antildeos

Para las personas que corren un riesgo elevado de padecer caacutencer colorrectal cubrimos

Colonoscopia de deteccioacuten (o enema opaco de deteccioacuten como alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no corren un riesgo elevado de padecer caacutencer colorrectal cubrimos

Colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no en el transcurso de los 48 meses posteriores a haberse realizado una sigmoidoscopia

No hay coseguros copagos ni deducibles para una prueba de deteccioacuten del caacutencer colorrectal o un enema opaco cubiertos por Medicare

Pruebas de deteccioacuten del caacutencer de proacutestata

Para los hombres de 50 antildeos en adelante se cubren los siguientes servicios una vez cada 12 meses

Examen de tacto rectal Prueba de antiacutegenos especiacuteficos de la proacutestata (PSA por sus

siglas en ingleacutes)

Usted puede obtener estos servicios sin derivacioacuten de su PCP siempre y cuando los obtenga mediante un proveedor de la red

No hay coseguros copagos ni deducibles para la prueba anual de antiacutegenos especiacuteficos de la proacutestata o para el examen de tacto rectal


pagar


Pruebas de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea computarizada de baja dosis (LDCT por sus siglas en ingleacutes) Para las personas que cumplen con los requisitos se cubre una LDCT cada 12 meses

Las personas inscritas que reuacutenen los requisitos necesarios son personas de 55 a 77 antildeos de edad que no presenten signos o siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero que tengan antecedentes de consumo de cigarrillos con un iacutendice paquete-antildeo (es decir un iacutendice de antildeos a paquete diario) de 30 o maacutes o que fumen actualmente o hayan dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos y que reciban una prescripcioacuten escrita para una LDCT en una visita de asesoramiento y toma de decisiones en conjunto sobre pruebas de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten que cumpla con los criterios de Medicare para este tipo de visitas y en la que los servicios sean brindados por un meacutedico o por un profesional no meacutedico idoacuteneo

Para las pruebas de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten con LDCT despueacutes de una prueba de deteccioacuten con LDCT inicial la persona inscrita debe recibir una prescripcioacuten por escrito para una prueba de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten con LDCT que se puede obtener durante una visita adecuada a un meacutedico o a un profesional no meacutedico idoacuteneo Si el meacutedico o profesional no meacutedico idoacuteneo decide brindar una visita de asesoramiento y toma de decisiones en conjunto sobre pruebas de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten para pruebas posteriores de deteccioacuten del caacutencer de pulmoacuten con LDCT la visita debe cumplir con los criterios de Medicare para este tipo de visitas

No hay coseguros copagos ni deducibles para las visitas de asesoramiento y toma de decisiones en conjunto cubiertas por Medicare ni para la LDCT

Pruebas de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacutea)


Una mamografiacutea inicial entre los 35 y los 39 antildeos Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para las

mujeres de 40 antildeos en adelante Exaacutemenes cliacutenicos de los senos una vez cada 24 meses

Como se explica en la Seccioacuten 22 del Capiacutetulo 3 usted puede obtener este servicio sin derivacioacuten de su PCP siempre y cuando lo obtenga mediante un proveedor de la red Puede programar una cita directamente con el centro de radiologiacutea afiliado al grupo meacutedico de su PCP Si bien no necesita visitar primero a su PCP aseguacuterese de comentar el resultado de sus pruebas con su PCP o con un especialista en salud femenina

No hay coseguros copagos ni deducibles para las mamografiacuteas de deteccioacuten cubiertas


pagar


Pruebas de deteccioacuten del caacutencer vaginal y de cuello uterino


Para todas las mujeres Las pruebas de Papanicolaou y los exaacutemenes ginecoloacutegicos estaacuten cubiertos una vez cada 24 meses

Si corre un riesgo elevado de padecer caacutencer de cuello uterino o si su prueba de Papanicolaou ha arrojado un resultado anormal y estaacute en edad de procrear una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

Como se explica en la Seccioacuten 22 del Capiacutetulo 3 usted puede obtener este servicio sin derivacioacuten de su PCP siempre y cuando lo obtenga mediante un proveedor de la red Si bien no necesita visitar primero a su PCP aseguacuterese de comentar el resultado de sus pruebas con su PCP o con un especialista en salud femenina

No hay coseguros copagos ni deducibles para los exaacutemenes ginecoloacutegicos y las pruebas de Papanicolaou de prevencioacuten cubiertos por Medicare

Pruebas de deteccioacuten del VIH

Para las personas que soliciten una prueba de deteccioacuten del VIH o que presenten un riesgo mayor de contraer la infeccioacuten del VIH cubrimos

Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses Para las mujeres embarazadas cubrimos

Hasta tres pruebas de deteccioacuten durante el embarazo

No hay coseguros copagos ni deducibles para los beneficiarios que reuacutenan los requisitos necesarios para obtener esta prueba de deteccioacuten preventiva del VIH cubierta por Medicare

Pruebas de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo excesivo de alcohol

Cubrimos una prueba de deteccioacuten de consumo excesivo de alcohol para adultos que tengan Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) y que consuman alcohol en exceso pero que no sean alcohoacutelicos

Si el resultado de su prueba de deteccioacuten de consumo excesivo de alcohol es positivo usted puede obtener hasta cuatro (4) sesiones de asesoramiento breves en persona por antildeo (si se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales y si se encuentra alerta durante el asesoramiento) provistas por un meacutedico de atencioacuten primaria idoacuteneo en un entorno de atencioacuten primaria

No hay coseguros copagos ni deducibles para la prueba de deteccioacuten y el asesoramiento preventivos cubiertos por Medicare para reducir el consumo excesivo de alcohol


pagar


Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija de ala giratoria y por tierra hacia los centros adecuados maacutes cercanos que puedan brindar atencioacuten a un miembro cuya afeccioacuten meacutedica sea tal que otro medio de transporte podriacutea poner en peligro la salud de la persona o si estaacute autorizado por el plan

El transporte en ambulancia sin caraacutecter de emergencia es adecuado si existe documentacioacuten que demuestre que la afeccioacuten del miembro es tal que otro medio de transporte podriacutea poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es meacutedicamente necesario

Usted paga $250 por traslado en una sola direccioacuten

Aunque la mayoriacutea de los proveedores cobran el copago correspondiente en el momento del servicio es posible que esto no suceda en el caso de los servicios de ambulancia

Es posible que reciba una factura por el costo completo del servicio de ambulancia Si esto sucede simplemente enviacutee la factura a

Blue Shield 65 Plus Claims Department PO Box 272640 Chico CA 95927-2640

Blue Shield le reembolsaraacute el costo de los servicios cubiertos menos el copago pertinente El proveedor le enviaraacute una factura aparte por el copago que deba pagar


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Servicios de audicioacuten

Las evaluaciones de diagnoacutestico de la audicioacuten y del equilibrio realizadas por su PCP con el objetivo de determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertas como atencioacuten para pacientes ambulatorios cuando las proporciona un meacutedico un audioacutelogo u otro proveedor idoacuteneo

Pruebas de audicioacuten de rutina Se requiere aprobacioacuten previa de su PCP

Usted paga $0 por visita si se brindan en el consultorio de su PCP

Usted paga $10 por visita si se brindan en el consultorio de un especialista

Servicios de hospitalizacioacuten parcial

La ldquohospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo proporcionado en un hospital para pacientes ambulatorios o por un centro de salud mental de la comunidad que es maacutes intenso que la atencioacuten recibida en el consultorio de su meacutedico o terapeuta y que ofrece una alternativa a la hospitalizacioacuten como paciente internado

Usted paga $30 por visita

Servicios de podologiacutea


Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades en los pies (como dedo en martillo o espoloacuten calcaacuteneo)

Atencioacuten de los pies de rutina para los miembros que padezcan determinadas afecciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

Usted paga $10 por cada visita cubierta por Medicare

Servicios de quiropraacutectica


Cubrimos solo la manipulacioacuten manual de la columna para corregir una subluxacioacuten

Usted paga $10 por visita para todos los servicios cubiertos por Medicare


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Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca

Los programas integrales de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoramiento estaacuten cubiertos para los miembros que reuacutenan ciertas condiciones con la derivacioacuten de un meacutedico El plan tambieacuten cubre programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva que por lo general son maacutes rigurosos o maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca


Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje

Los servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios se brindan en distintos entornos para pacientes ambulatorios como departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities CORF)


Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar

Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para los miembros que padecen un grado entre moderado y muy grave de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) y obtienen una derivacioacuten para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata su enfermedad respiratoria croacutenica



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Servicios de un meacutedico incluidas las visitas al consultorio meacutedico


Servicios meacutedicos o quiruacutergicos meacutedicamente necesarios proporcionados en el consultorio de un meacutedico en un centro quiruacutergico ambulatorio certificado en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital o en cualquier otro establecimiento

Consulta diagnoacutestico y tratamiento con un especialista Pruebas de audicioacuten y de equilibrio baacutesicas realizadas por

su PCP si su meacutedico las solicita para determinar si usted necesita tratamiento meacutedico

Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea

Atencioacuten dental que no es de rutina (Los servicios cubiertos estaacuten limitados a una cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas reduccioacuten de fracturas mandibulares o estructura oacutesea facial extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para el tratamiento de enfermedades neoplaacutesicas [caacutencer] por medio de radiacioacuten o servicios que estariacutean cubiertos al ser provistos por un meacutedico)

Por todos los servicios cubiertos

Usted paga $0 por visita si se brindan en el consultorio de su PCP (Para las visitas al consultorio de su PCP NO se necesita autorizacioacuten previa)



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Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios meacutedicamente necesarios que usted obtenga en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten


Servicios en un departamento de emergencias o en una cliacutenica para pacientes ambulatorios como servicios de observacioacuten o servicios quiruacutergicos para pacientes ambulatorios



No hay cargos adicionales por los servicios de observacioacuten ademaacutes de las cantidades de costo compartido que se indican maacutes arriba

Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico facturadas por el hospital

Usted paga $0

Atencioacuten de la salud mental incluida la atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que sin dicha atencioacuten seriacutea necesario un tratamiento para pacientes internados

Usted paga $30 por cada visita

Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital

Consulte maacutes abajo la fila ldquoServicios y suministros terapeacuteuticos y pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatoriosrdquo

Suministros meacutedicos como tablillas y yesos Usted paga $0 por los artiacuteculos cubiertos por Medicare

Ciertos servicios preventivos y de deteccioacuten Usted paga $0


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Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que usted no puede autoadministrarse

Nota A menos que su proveedor haya redactado una orden para que usted ingrese en el hospital como paciente internado usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Aun si lo internan y permanece internado en el hospital hasta el diacutea siguiente usted podriacutea ser considerado ldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de ser un paciente ambulatorio debe preguntarle al personal del hospital




pagar


Servicios para pacientes internados que se cubriraacuten durante una estadiacutea no cubierta en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF)

Si usted ha agotado sus beneficios de centros de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes) o si la estadiacutea en un SNF no es razonable y necesaria no cubriremos su estadiacutea en dicho SNF Sin embargo en algunos casos cubriremos determinados servicios que usted reciba mientras permanezca en el SNF Los servicios cubiertos incluyen entre otros los siguientes


Usted paga $0 por cada visita al PCP y $10 por cada visita al especialista

Pruebas de diagnoacutestico (como pruebas de laboratorio) Usted paga $0

Radiografiacuteas radioterapia y terapia con isoacutetopos incluidos los materiales y servicios de los teacutecnicos

Consulte ldquoServicios ysuministros terapeacuteuticos y pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatoriosrdquo

Vendajes quiruacutergicos Usted paga $0 por losartiacuteculos cubiertos por Medicare

Tablillas yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir las fracturas y las dislocaciones

Usted paga $0 por losartiacuteculos cubiertos por Medicare

Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos (excepto dentales) quereemplacen la totalidad o una parte de un oacutergano corporal interno (tejidos adyacentes inclusive) o la totalidad o una parte de la funcioacuten de un oacutergano corporal interno inoperante en forma permanente o con una disfuncioacuten permanente y el reemplazo o la reparacioacuten de tales dispositivos

Usted paga el 20 de lacantidad permitida por Medicare por los artiacuteculos cubiertos por Medicare

Dispositivos ortopeacutedicos para piernas brazos columna ycuello bragueros y piernas brazos y ojos artificiales incluidos los ajustes reparaciones y reemplazos necesarios debido a una rotura desgaste o peacuterdida o a un cambio en el estado fiacutesico del paciente


Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Usted paga $20 por visita


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Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales


Servicios de educacioacuten sobre las enfermedades renales para brindar ensentildeanza sobre la atencioacuten renal y asistir a los miembros para que tomen decisiones informadas sobre su atencioacuten Para los miembros que padecen una enfermedad renal croacutenica en la etapa IV cuando sean derivados por su meacutedico cubrimos hasta seis (6) sesiones de servicios de educacioacuten sobre las enfermedades renales por uacutenica vez

Usted paga $0 por visitasi se brindan en el consultorio de su PCP Usted paga $10 por visita si se brindan en el consultorio de un especialista

Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diaacutelisis cuando el paciente se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio seguacuten se explica en el Capiacutetulo 3)

Usted paga el 10 de la cantidad permitida por Medicare por cada tratamiento facturado por un proveedor de diaacutelisis idoacuteneo y aprobado por Medicare Usted paga el 20 de la cantidad permitida por Medicare por cualquier medicamento que se utilice durante el procedimiento

Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si ingresa en el hospital como paciente internado para recibir atencioacuten especializada)

Estaacuten incluidos en sus costos de atencioacuten hospitalaria para pacientes internados Consulte la seccioacuten sobre atencioacuten hospitalaria para pacientes internados en este cuadro para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que usted debe pagar


pagar


Capacitacioacuten para el autotratamiento de diaacutelisis (Se incluye la capacitacioacuten para usted y para cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diaacutelisis domiciliaria)

Usted paga el 10 de la cantidad permitida por Medicare por la capacitacioacuten para el autotratamiento de diaacutelisis

Equipos y suministros domiciliarios de diaacutelisis Usted paga el 20 de la cantidad permitida por Medicare

Algunos servicios de apoyo domiciliarios (por ejemplo cuando sean necesarias las visitas de personas capacitadas en los tratamientos de diaacutelisis para revisar su diaacutelisis domiciliaria ayudarlo con cualquier emergencia y controlar su equipo de diaacutelisis y el abastecimiento de agua)

Ciertos medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos por su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte B consulte maacutes arriba la seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo


Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios



pagar


Servicios urgentemente necesarios

Se brindan servicios urgentemente necesarios para tratar una enfermedad una lesioacuten o una afeccioacuten meacutedica imprevistas sin caraacutecter de emergencia que requieren de atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios urgentemente necesarios pueden recibirse de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no son accesibles o no estaacuten disponibles temporalmente

El costo compartido por los servicios urgentemente necesarios que se obtengan fuera de la red es igual al costo compartido que pagariacutea por obtener los mismos servicios dentro de la red

Cobertura mundial

Usted paga $20 por cada visita a un centro de atencioacuten urgente de la red que se encuentre dentro del aacuterea de servicio de su plan

Usted paga $20 por cada visita a un centro de atencioacuten urgente o consultorio meacutedico ubicadosfuera del aacuterea de servicio de su plan pero dentro de los Estados Unidos y sus territorios

Usted paga $75 por cada visita a una sala de emergencias ubicada fuera del aacuterea de servicio de su plan pero dentro de los Estados Unidos y sus territorios

Usted paga $75 por cada visita a una sala de emergencias centro de atencioacuten urgente o consultorio meacutedico que se encuentren fuera de los Estados Unidos y sus territorios

Usted cuenta con un liacutemite anual combinado de $10000para la atencioacuten de emergencia o los servicios urgentemente necesarios cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios Los servicios fuera de los Estados Unidos y sus territorios no cuentan para el liacutemite de desembolsomaacuteximo del plan


pagar


Servicios y suministros terapeacuteuticos y pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios


Radiografiacuteas

Terapia de radiacioacuten (radioterapia y terapia con isoacutetopos) incluidos los materiales y suministros de los teacutecnicos

Suministros quiruacutergicos como vendajes




Otras pruebas de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios

Lo que usted paga depende del tipo de servicio recibido

1) Usted paga $0 por pruebas de diagnoacutestico baacutesicas servicios de radiografiacutea electrocardiogramas suministros anaacutelisis de sangre y servicios de laboratorio Se pueden aplicar copagos por visita al consultorio

2) Usted paga $65 por cada servicio de radiologiacutea de diagnoacutestico Los servicios de radiologiacutea de diagnoacutesticoincluyen entre otros ecografiacuteas imaacutegenes por resonancia magneacutetica tomografiacuteas por emisioacuten de positrones estudios de medicina nuclear tomografiacuteas computarizadas pruebas de esfuerzo cardiacuteaco tomografiacuteas computarizadas por emisioacutende fotoacuten uacutenico mielogramascistogramas y angiogramasEl copago se aplica uacutenicamente a los componentes globales y teacutecnicos de los servicios de radiologiacutea de diagnoacutestico Se pueden aplicar copagos por visita al consultorio

3) Usted paga el 20 de la cantidad permitida por Medicare por los servicios de radiologiacutea terapeacuteutica Los servicios de radiologiacutea


pagar


terapeacuteutica incluyen entre otros terapia de radiacioacuten radioterapia y terapia con isoacutetopos El 20 del costo compartido se aplica a los componentes globales teacutecnicos y profesionales de los servicios de radiologiacutea terapeacuteutica

Tratamiento meacutedico de nutricioacuten

Este beneficio estaacute destinado a las personas que padecen diabetes o enfermedad renal (pero que no estaacuten en tratamiento de diaacutelisis) o que se han sometido a un trasplante de rintildeoacuten cuando las derive su meacutedico

Cubrimos tres (3) horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo en que usted reciba servicios de tratamiento meacutedico de nutricioacuten mediante Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y posteriormente a ello dos (2) horas por antildeo Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambia tal vez pueda recibir maacutes horas de tratamiento con la derivacioacuten de un meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar su derivacioacuten cada antildeo si es necesario prolongar su tratamiento durante otro antildeo civil

No hay coseguros copagos ni deducibles para los beneficiarios que reuacutenan los requisitos necesarios para obtener los servicios de tratamiento meacutedico de nutricioacuten cubiertos por Medicare

Visita anual relativa al bienestar

Si usted ha tenido la Parte B durante maacutes de 12 meses puede obtener una visita anual relativa al bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado seguacuten su estado de salud actual y los factores de riesgo Esto estaacute cubierto una vez cada 12 meses

Nota Su primera visita anual relativa al bienestar no puede tener lugar en el transcurso de los 12 meses posteriores a su visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo (Welcome to Medicare) Sin embargo no necesita haber realizado la visita ldquoBienvenido a Medicarerdquo para tener cubiertas las visitas anuales relativas al bienestar luego de haber tenido la Parte B durante 12 meses

No hay coseguros copagos ni deducibles para la visita anual relativa al bienestar


pagar


Visita para la reduccioacuten del riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una visita por antildeo con su meacutedico de atencioacuten primaria para ayudarlo a reducir el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular Durante esta visita su meacutedico puede evaluar el uso de la aspirina (si corresponde) controlarle la tensioacuten arterial y darle consejos para asegurarse de que se alimente correctamente

No hay coseguros copagos ni deducibles para el beneficio de la terapia conductual intensiva orientada a la prevencioacuten de enfermedades cardiovasculares

Visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo (Welcome to Medicare)

El plan cubre una uacutenica visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo La visita incluye una revisioacuten de su salud asiacute como educacioacuten y asesoramiento sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluidas ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y de ser necesario derivaciones a otro tipo de atencioacuten

Importante La visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo estaacute cubierta solo durante el transcurso de los primeros 12 meses de tener la Parte B de Medicare Cuando programe su cita infoacutermele al personal del consultorio de su meacutedico que desea programar su visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo

No hay coseguros copagos ni deducibles para la visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo


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Seccioacuten 22 Beneficios ldquoopcionales complementariosrdquo que puede adquirir

Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales que no estaacuten cubiertos por Medicare Original ni se incluyen en su paquete de beneficios como miembro del plan Estos beneficios adicionales se denominan ldquobeneficios opcionales complementariosrdquo Si desea obtener estos beneficios opcionales complementarios debe inscribirse en ellos y es posible que deba pagar una prima adicional para recibirlos Los beneficios opcionales complementarios descritos en esta seccioacuten estaacuten sujetos al mismo proceso de presentacioacuten de apelaciones que los otros beneficios

Blue Shield ahora ofrece dos (2) planes dentales opcionales complementarios a los miembros de Blue Shield 65 Plus Los miembros pueden elegir entre un plan dental HMO opcional complementario y un plan dental PPO opcional complementario iquestNo estaacute seguro de queacute plan elegir A continuacioacuten encontraraacute una breve descripcioacuten de las dos opciones de planes

El plan HMO tiene una prima mensual maacutes baja de $1290 y ofrece costos de desembolso definidos para el miembro

El plan PPO le permite elegir entre dentistas de la red y dentistas fuera de la red pero deberaacute pagar una prima mensual maacutes alta de $3340

Consejo Usted cuenta con varias opciones para pagar su prima Puede consultarlas en la Seccioacuten 42 del Capiacutetulo 1

Planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios de Blue Shield 65 Plus

Los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios de Blue Shield 65 Plus son administrados por un Administrador del Plan Dental (DPA por sus siglas en ingleacutes) contratado que es un organismo que tiene contrato con Blue Shield para administrar la prestacioacuten de servicios dentales a traveacutes de una red de dentistas contratados El DPA tambieacuten tiene contrato con Blue Shield para encargarse de la administracioacuten y el procesamiento de reclamaciones por servicios recibidos de dentistas fuera de la red

Plan dental HMO Plan dental PPO

Acceso a la red Solo dentistas de la red

Dentistas de la red

Dentistas fuera de la red

Deducible por antildeo civil por miembro (no se aplica a los servicios preventivos y de diagnoacutestico brindados por dentistas de la red y fuera de la red)

Ninguno $50


pagar



Dentistas de la red


Cantidad maacutexima por antildeo civil por miembro

$1000 para los servicios

cubiertos de endodoncia

periodoncia y cirugiacutea

bucodental cuando los brinda un

especialista dental de la red

$1500 por los servicios dentales preventivos e integrales cubiertos combinados independientemente de si los servicios son brindados

por un dentista general de la red o un especialista dental De esta

cantidad maacutexima se puede usar hasta $1000 para los servicios

dentales preventivos e integrales cubiertos brindados por dentistas

fuera de la red en un antildeo civil Usted debe pagar cualquier

cantidad que supere la cantidad maacutexima de beneficios por antildeo civil

de $1500

Inscripcioacuten en un plan dental HMO o PPO opcional complementario de Blue Shield 65 Plus

Para inscribirse en el plan dental HMO o PPO opcional complementario debe haber indicado que decidioacute adquirir uno de estos planes en su formulario de inscripcioacuten al momento de inscribirse en Blue Shield 65 Plus Para inscribirse en el plan dental HMO opcional complementario debe haber seleccionado un dentista de la red incluido en la lista de dentistas que se encuentra en el Directorio de Proveedores y haber indicado su decisioacuten en el formulario de inscripcioacuten al momento de inscribirse Con el plan dental PPO opcional complementario no es necesario que seleccione un dentista de la red para poder inscribirse

Si ya es miembro de Blue Shield 65 Plus puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros (cuyo nuacutemero se encuentra en la contracubierta de este folleto) y solicitar un formulario de inscripcioacuten para antildeadir la cobertura del plan dental HMO o PPO opcional complementario Puede antildeadir esta cobertura por primera vez en cualquier momento del antildeo

Solicitud de baja de un plan dental HMO o PPO opcional complementario de Blue Shield 65 Plus

Puede solicitar la baja del plan dental HMO o PPO opcional complementario en cualquier momento durante el antildeo Puede enviarnos por correo postal o por fax una carta firmada mediante la que solicite la baja del plan dental HMO o PPO opcional complementario o bien puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para solicitar un formulario de baja En la carta debe expresar claramente su deseo de darse de baja del plan dental HMO o PPO opcional complementario Ademaacutes debe incluir su nombre en letra de imprenta y su nuacutemero de identificacioacuten de membresiacutea tal como aparecen en la


pagar

tarjeta de identificacioacuten de miembro Las solicitudes de baja recibidas antes del uacuteltimo diacutea del mes entraraacuten en vigencia el primer diacutea del mes posterior Los miembros seraacuten responsables del pago de la prima del plan dental HMO o PPO opcional complementario si la solicitud de baja se recibe despueacutes del uacuteltimo diacutea del mes

Asimismo podremos darle de baja del plan dental HMO o PPO opcional complementario si usted no paga su prima mensual obligatoria antes del vencimiento La prima del plan debe pagarse a maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes anterior al mes correspondiente a su periacuteodo de cobertura Si no recibimos el pago de su prima antes del uacuteltimo diacutea del mes le enviaremos un aviso para informarle que daremos por terminada su membresiacutea en el plan dental HMO o PPO opcional complementario si no recibimos los pagos de todas las primas adeudadas en el transcurso de un periacuteodo de gracia de tres (3) meses Usted seraacute responsable de la prima acumulada durante este periacuteodo de gracia de tres (3) meses

Al momento de dar por terminada su membresiacutea en el plan dental HMO o PPO opcional complementario es posible que auacuten nos adeude primas que no haya pagado Usted deberaacute pagar la cantidad que adeuda antes de poder reinscribirse en dicho plan

En el teacutermino de los diez (10) diacuteas calendario posteriores a la fecha en que se otorgoacute la baja le enviaremos un aviso para confirmarle que se ha dado por terminada la cobertura con la fecha especiacutefica en que finalizoacute la cobertura

La baja del plan dental HMO o PPO opcional complementario no provocaraacute la baja de Blue Shield 65 Plus La falta de pago de las primas del plan dental HMO o PPO opcional complementario no provocaraacute la baja de Blue Shield 65 Plus sino solo la peacuterdida de dicho plan dental

Reinscripcioacuten

Si se da de baja del plan dental HMO o PPO opcional complementario deberaacute esperar seis (6) meses para poder reinscribirse

Reembolso de una prima

Los miembros inscritos en el plan dental HMO o PPO opcional complementario estaacuten sujetos a una prima mensual del plan y tienen derecho a recibir un reembolso por los pagos en exceso de las primas del plan que hayan realizado durante el transcurso del antildeo o en el momento de la baja Los pagos en exceso de las primas del plan dental HMO o PPO opcional complementario se reembolsaraacuten cuando usted lo solicite o al momento de la baja Le reembolsaremos los pagos en exceso en un plazo de 30 diacuteas haacutebiles a partir de la notificacioacuten


pagar

Cuadro de Beneficios de los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar

En el siguiente cuadro de resumen de beneficios se indican los procedimientos dentales especiacuteficos cubiertos por los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios y lo que usted deberiacutea pagar por dichos procedimientos Los copagos en doacutelares y los porcentajes de coseguro indicados en el cuadro se aplican a los servicios uacutenicamente cuando un dentista de la red determina que son procedimientos adecuados para su afeccioacuten dental Ademaacutes en el caso especiacutefico del plan dental HMO opcional complementario la derivacioacuten a un especialista dental estaacute limitada uacutenicamente a aquellos procedimientos que no puedan ser realizados por un dentista general contratado seguacuten lo determine el director de servicios dentales antes de la prestacioacuten del servicio Si se inscribe en el plan dental PPO opcional complementario puede ir directamente a un especialista dental sin necesidad de obtener una derivacioacuten Tenga en cuenta que los procedimientos que no estaacuten incluidos en el cuadro no estaacuten cubiertos

Es posible que no todos los procedimientos sean apropiados para todas las personas En algunos casos puede haber maacutes de un procedimiento o una opcioacuten adecuados para tratar una afeccioacuten dental Consulte nuestra ldquoDisposicioacuten sobre Beneficios Alternativosrdquo para obtener maacutes informacioacuten

Importante Algunos servicios dentales no tienen cobertura de los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios en ninguacuten caso (esto es lo que se conoce como ldquoExclusionesrdquo) y otros servicios dentales solo tienen cobertura en algunos casos especiacuteficos (esto es lo que se conoce como ldquoLimitacionesrdquo) Para obtener maacutes informacioacuten consulte las ldquoLimitaciones generalesrdquo y las ldquoExclusiones generalesrdquo que se detallan debajo de este cuadro de beneficios

Los servicios se enumeran con el coacutedigo de procedimiento de la Asociacioacuten Dental Estadounidense (American Dental Association ADA) de acuerdo con la terminologiacutea vigente para el aacuterea odontoloacutegica La ADA puede modificar los procedimientos de vez en cuando El plan puede modificar este coacutedigo seguacuten lo que exija la ley

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan

dental PPO Coacutedigo ADA

Descripcioacuten de ADA para los servicios cubiertos

Solo dentistas de la red

Dentistas de la red


Servicios de diagnoacutestico Sin periacuteodo de espera

Sin periacuteodo de espera

D0120 Examen bucodental perioacutedico paciente existente

$0 0 20

D0140 Examen bucodental limitado por un problema especiacutefico

$0 0 20

D0150 Examen bucodental completo paciente nuevo o existente

$5 0 20

D0160 Examen bucodental amplio y detallado por un problema especiacutefico por informe

$0 0 20


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D0170 Segundo examen limitado por un problema especiacutefico (visita que no es posoperatoria)

$0 0 20

D0180 Examen periodontal completo $5 0 20

D0210 Radiografiacutea intrabucal serie completa (incluidas aletas de mordida)

$0 0 20

D0220 Radiografiacutea intrabucal primera radiografiacutea (periapical)

$0 0 20

D0230 Radiografiacutea intrabucal cada radiografiacutea adicional (periapical)

$0 0 20

D0240 Radiografiacutea intrabucal radiografiacutea oclusal

$0 0 20

D0250 Radiografiacutea extrabucal primera radiografiacutea

$0 0 20

D0260 Radiografiacutea extrabucal cada radiografiacutea adicional

$0 0 20

D0270 Aleta de mordida 1 radiografiacutea $0 0 20 D0272 Aleta de mordida 2 radiografiacuteas $0 0 20 D0273 Aleta de mordida 3 radiografiacuteas $0 0 20 D0274 Aleta de mordida 4 radiografiacuteas $0 0 20

D0277 Aleta de mordida vertical de 7 a 8 radiografiacuteas

$0 0 20

D0330 Radiografiacutea panoraacutemica $0 0 20

D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa dentaria

$0 0 20

D0470 Moldes de yeso para diagnoacutestico

$10 0 20

Servicios preventivos Sin periacuteodo de espera


D1110 Profilaxis para adultos (1 visita cada 6 meses hasta 2 visitas por antildeo civil) (4)

$5 0 20

D1204 Tratamiento toacutepico con fluacuteor sin profilaxis para adultos

$0 0 20

D1206 Tratamiento toacutepico con barniz de fluacuteor

$0 0 20


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D1310 Asesoramiento sobre nutricioacuten para el control de enfermedades dentales

$0 0 20

D1330 Ensentildeanza de higiene bucodental

$0 0 20

D1351 Sellador por diente $5 0 20 D1510 Separador fijo unilateral $25 0 20 D1515 Separador fijo bilateral $33 0 20 D1520 Separador extraiacuteble unilateral $20 0 20 D1525 Separador extraiacuteble bilateral $20 0 20 D1550 Recementado del separador $7 0 20 D1555 Extraccioacuten del separador fijo $8 0 20

Servicios de restauracioacuten simples



D2140 Amalgama 1 superficie primaria o permanente

$8 20 30

D2150 Amalgama 2 superficies primarias o permanentes

$10 20 30


$15 20 30

D2161 Amalgama 4 o maacutes superficies primarias o permanentes

$18 20 30

D2330 Resina compuesta 1 superficie anterior

$11 20 30

D2331 Resina compuesta 2 superficies anterior

$17 20 30


$19 20 30

D2335 Resina compuesta 4 o maacutes superficies o que incluye aacutengulo incisal anterior

$19 20 30

Servicios de restauracioacuten mayores


Periacuteodo de espera de 12 meses (despueacutes de reunir los requisitos necesarios)

D2510 Incrustacioacuten metaacutelica 1 superficie (1)

$50 50 50

D2520 Incrustacioacuten metaacutelica 2 superficies (1)

$70 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D2530 Incrustacioacuten metaacutelica 3 o maacutes superficies (1)

$90 50 50

D2543 Recubrimiento metaacutelico 3 superficies (1)

$110 50 50

D2544 Recubrimiento metaacutelico 4 o maacutes superficies (1)

$115 50 50

D2710 Corona resina compuesta (indirecta) (3)

$95 50 50

D2712 Corona frac34 de resina compuesta (indirecta) (3)

$95 50 50

D2720 Corona resina con metal muy noble (1 3)

$122 50 50

D2721 Corona resina principalmente con metal base (3)

$122 50 50

D2722 Corona resina con metal noble (1 3)

$122 50 50

D2740 Corona substrato de porcelanaceraacutemica (3)

$275 50 50

D2750 Corona porcelana fundida con metal muy noble (1 3)

$275 50 50

D2751 Corona porcelana fundida principalmente con metal base (3)

$275 50 50

D2752 Corona porcelana fundida con metal noble (1 3)

$275 50 50

D2780 Corona frac34 de molde de metal muy noble (1 3)

$275 50 50

D2781 Corona frac34 de molde principalmente con metal base

$275 50 50

D2782 Corona frac34 de molde de metal noble (1 3)

$275 50 50

D2790 Corona molde completo de metal muy noble (1 3)

$275 50 50

D2791 Corona molde completo principalmente de metal base

$275 50 50

D2792 Corona molde completo de metal noble (1 3)

$275 50 50

D2910 Recementado de incrustaciones recubrimientos o restauracioacuten de cobertura parcial

$10 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D2915 Recementado de perno y muntildeoacuten colado o prefabricado

$10 50 50

D2920 Recementado de corona $10 50 50 D2940 Restauracioacuten de proteccioacuten $0 50 50

D2950 Reconstruccioacuten de muntildeones incluidas las espigas

$30 50 50

D2951 Retencioacuten de espiga por diente con restauracioacuten

$5 50 50

D2952 Perno y muntildeoacuten con corona fabricado indirectamente (1)

$60 50 50

D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente mismo diente

$60 50 50

D2954 Perno y muntildeoacuten prefabricados con corona

$35 50 50

D2960 Colocacioacuten de carillas dentales (laminado de resina) (en consultorio)

$73 50 50

D2961 Colocacioacuten de carillas dentales (laminado de resina) (laboratorio)

$122 50 50

D2962 Colocacioacuten de carillas dentales (laminado de porcelana) (laboratorio)

$295 50 50

D2970 Corona temporaria (diente fracturado)

$41 50 50

Servicios de endodoncia Sin periacuteodo de espera


D3110 Recubrimiento (directo) de la pulpa dentaria sin restauracioacuten final

$5 50 50

D3120 Recubrimiento (indirecto) de la pulpa dentaria sin restauracioacuten final

$5 50 50

D3310 Tratamiento de endodoncia diente anterior (sin restauracioacuten final) (2)

$195$268 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D3320 Tratamiento de endodoncia diente bicuacutespide (sin restauracioacuten final) (2)

$250$332 50 50

D3330 Tratamiento de endodoncia diente molar (sin restauracioacuten final) (2)

$335$425 50 50

D3346 Retratamiento por tratamiento de conducto radicular previo anterior (2)

$195$268 50 50

D3347 Retratamiento por tratamiento de conducto radicular previo bicuacutespide (2)

$250$332 50 50

D3348 Retratamiento por tratamiento de conducto radicular previo molar (2)

$335$425 50 50

D3410 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular anterior

$100 50 50

D3421 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular bicuacutespide primera raiacutez

$195 50 50

D3425 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular molar primera raiacutez

$295 50 50

D3426 Apicectomiacuteacirugiacutea perirradicular molar cada raiacutez adicional

$120 50 50

D3430 Empaste retroacutegrado por raiacutez $120 50 50

Servicios de periodoncia Sin periacuteodo de espera


D4210

Gingivectomiacuteagingivoplastia 4 o maacutes dientes contiguos o espacios contiguos entre dientes por cuadrante

$100 50 50

D4211

Gingivectomiacuteagingivoplastia de 1 a 3 dientes contiguos o espacios contiguos entre dientes por cuadrante

$20 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red


D4240

Procedimiento de colgajo gingival incluido el alisado radicular 4 o maacutes dientes por cuadrante

$168 50 50

D4241

Procedimiento de colgajo gingival incluido el alisado radicular de 1 a 3 dientes por cuadrante

$112 50 50

D4260

Cirugiacutea oacutesea (incluye incisioacuten del colgajo y sutura) 4 o maacutes dientes contiguos o espacios contiguos entre dientes por cuadrante

$293 50 50

D4261

Cirugiacutea oacutesea (incluye incisioacuten del colgajo y sutura) de 1 a 3 dientes contiguos o espacios contiguos entre dientes por cuadrante

$195 50 50

D4274

Procedimiento de cuntildea distal o proximal (cuando no se realiza junto con procedimientos quiruacutergicos en la misma aacuterea anatoacutemica)

$168 50 50

D4341 Raspado y alisado radicular periodontales 4 o maacutes dientes por cuadrante (4)

$45 50 50

D4342 Raspado y alisado radicular periodontales de 1 a 3 dientes por cuadrante (4)

$45 50 50

D4355 Desbridamiento completo de la boca para permitir examen y diagnoacutestico completos (4)

$40 50 50

D4910 Mantenimiento periodontal $20 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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dental HMO Plan




Dentistas de la red


Servicios de proacutetesis dentales extraiacutebles (5)



D5110 Dentadura postiza completa maxilar

$285 50 50

D5120 Dentadura postiza completa mandibular

$285 50 50

D5130 Dentadura postiza inmediata maxilar

$285 50 50

D5140 Dentadura postiza inmediata mandibular

$285 50 50

D5211

Dentadura postiza parcial maxilar de resina (incluidos los ganchos soportes y dientes convencionales)

$149 50 50

D5212

Dentadura postiza parcial mandibular de resina (incluidos los ganchos soportes y dientes convencionales)

$149 50 50

D5213

Dentadura postiza parcial maxilar estructura de metal fundido con bases de la dentadura postiza de resina (incluidos los ganchos soportes y dientes convencionales)

$310 50 50

D5214

Dentadura postiza parcial mandibular estructura de metal fundido con bases de la dentadura postiza de resina (incluidos los ganchos soportes y dientes convencionales)

$185 50 50

D5281

Dentadura postiza parcial unilateral extraiacuteble una pieza de metal fundido (incluye ganchos y dientes)

$185 50 50

D5410 Ajuste de la dentadura postiza completa maxilar

$10 50 50

D5411 Ajuste de la dentadura postiza completa mandibular

$10 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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dental HMO Plan




Dentistas de la red


D5421 Ajuste de la dentadura postiza parcial maxilar

$10 50 50

D5422 Ajuste de la dentadura postiza parcial mandibular

$10 50 50

D5510 Reparacioacuten de fractura de la base de la dentadura postiza completa

$21 50 50

D5520 Reemplazo de diente faltante o roto dentadura postiza completa (cada diente)

$21 50 50

D5610 Reparacioacuten de la base de la dentadura postiza de resina

$22 50 50

D5620 Reparacioacuten de la estructura fundida

$21 50 50

D5630 Reparacioacuten o reemplazo de gancho roto

$25 50 50

D5640 Reemplazo de diente roto por diente

$27 50 50

D5650 Agregado de diente a la dentadura postiza parcial existente

$25 50 50

D5660 Agregado de gancho a la dentadura postiza parcial existente

$33 50 50

D5670 Reemplazo de todos los dientes y del acriacutelico de la estructura fundida maxilar

$134 50 50

D5671 Reemplazo de todos los dientes y del acriacutelico de la estructura fundida mandibular

$134 50 50

D5710 Reemplazo de la base de la dentadura postiza maxilar completa

$75 50 50

D5711 Reemplazo de la base de la dentadura postiza mandibular completa

$75 50 50

D5720 Reemplazo de la base de la dentadura postiza maxilar parcial

$67 50 50

D5721 Reemplazo de la base de la dentadura postiza mandibular parcial

$67 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D5730 Realineacioacuten de la dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)

$35 50 50

D5731 Realineacioacuten de la dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)

$35 50 50

D5740 Realineacioacuten de la dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio)

$35 50 50

D5741 Realineacioacuten de la dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio)

$35 50 50

D5750 Realineacioacuten de la dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio)

$59 50 50

D5751 Realineacioacuten de la dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio)

$59 50 50

D5760 Realineacioacuten de la dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio)

$59 50 50

D5761 Realineacioacuten de la dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio)

$59 50 50

D5810 Dentadura postiza completa temporal maxilar

$145 50 50

D5811 Dentadura postiza completa temporal mandibular

$145 50 50

D5850 Acondicionamiento de tejidos maxilar

$28 50 50

D5851 Acondicionamiento de tejidos mandibular

$28 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


Servicios de proacutetesis dentales fijas (5)



D6205 Tramo de puente resina compuesta indirecta (1 3)

$150 50 50

D6210 Tramo de puente molde de metal muy noble (1 3)

$210 50 50

D6211 Tramo de puente molde principalmente de metal base (3)

$210 50 50

D6212 Tramo de puente molde de metal noble (1 3)

$210 50 50

D6240 Tramo de puente porcelana fundida con metal muy noble (1 3)

$210 50 50

D6241 Tramo de puente porcelana fundida principalmente con metal base (3)

$210 50 50

D6242 Tramo de puente porcelana fundida con metal noble (1 3)

$210 50 50

D6250 Tramo de puente resina con metal muy noble (1 3)

$210 50 50

D6251 Tramo de puente resina principalmente con metal base (3)

$210 50 50

D6252 Tramo de puente resina con metal noble (1 3)

$210 50 50

D6602 Incrustacioacuten molde de metal muy noble 2 superficies (1)

$70 50 50

D6603 Incrustacioacuten molde de metal muy noble 3 o maacutes superficies (1)

$90 50 50

D6604 Incrustacioacuten molde principalmente de metal base 2 superficies (1)

$70 50 50

D6605 Incrustacioacuten molde principalmente de metal base 3 o maacutes superficies (1)

$90 50 50

D6606 Incrustacioacuten molde de metal noble 2 superficies (1)

$70 50 50

D6607 Incrustacioacuten molde de metal noble 3 o maacutes superficies (1)

$90 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D6610 Recubrimiento molde de metal muy noble 2 superficies (1)

$275 50 50

D6611 Recubrimiento molde de metal muy noble 3 o maacutes superficies (1)

$275 50 50

D6612 Recubrimiento molde principalmente de metal base 2 superficies (1)

$275 50 50

D6613 Recubrimiento molde principalmente de metal base 3 o maacutes superficies (1)

$275 50 50

D6614 Recubrimiento molde de metal noble 2 superficies (1)

$275 50 50

D6615 Recubrimiento molde de metal noble 3 o maacutes superficies (1)

$275 50 50

D6710 Corona resina compuesta indirecta (1 3)

$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red



$275 50 50

D6930 Recementado de dentadura postiza parcial fija

$12 50 50

D6970 Perno y muntildeoacuten con retenedor de dentadura postiza parcial fija fabricado indirectamente (1)

$32 50 50

D6972

Perno prefabricado con reconstruccioacuten de muntildeoacuten con retenedor de dentadura postiza fija

$35 50 50

D6973 Reconstruccioacuten de muntildeoacuten para retenedor incluidas las espigas

$0 50 50

Servicios quiruacutergicos bucodentales



D7111 Extraccioacuten de restos de coronas dientes temporales

$10 50 50

D7140

Extraccioacuten dientes erupcionados o con raiacutez expuesta (elevacioacuten yo extraccioacuten con foacuterceps)

$15 50 50

D7210

Extraccioacuten quiruacutergica de dientes erupcionados que requieren extraccioacuten de hueso yo divisioacuten de dientes incluida la elevacioacuten del colgajo mucoperioacutestico si asiacute se indica

$30 50 50

D7220 Extraccioacuten de diente impactado tejido blando

$40 50 50

D7230 Extraccioacuten de diente impactado extraccioacuten oacutesea parcial

$50 50 50

D7240 Extraccioacuten de diente impactado extraccioacuten oacutesea completa

$80 50 50

D7250 Extraccioacuten quiruacutergica de raiacuteces de dientes residuales

$60 50 50

D7285 Biopsia de tejido bucal duro (hueso diente)

$30 50 50

D7286 Biopsia de tejido bucal blando $70 50 50


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D7287 Recoleccioacuten de muestra exfoliativa citoloacutegica

$15 50 50

D7288 Recoleccioacuten de muestra de biopsia transepitelial con cepillo

$30 50 50

D7310

Alveoloplastia junto con extracciones 4 o maacutes dientes o espacios entre dientes por cuadrante

$75 50 50

D7311

Alveoloplastia junto con extracciones de 1 a 3 dientes o espacios entre dientes por cuadrante

$75 50 50

D7320 Alveoloplastia sin extracciones 4 o maacutes dientes o espacios entre dientes por cuadrante

$70 50 50

D7321 Alveoloplastia sin extracciones de 1 a 3 dientes o espacios entre dientes por cuadrante

$70 50 50

D7471 Extraccioacuten de exostosis lateral (maxilar o mandibular)

$94 50 50

D7510 Incisioacuten y drenaje de abscesos tejido blando intrabucal

$19 50 50

D7511 Incisioacuten y drenaje de abscesos tejido blando intrabucal complejo

$19 50 50

D7520 Incisioacuten y drenaje de abscesos tejido blando extrabucal

$19 50 50

D7521 Incisioacuten y drenaje de abscesos tejido blando extrabucal complejo

$19 50 50

D7970 Escisioacuten de tejido hiperplaacutesico por arco

$71 50 50

Servicios generales complementarios



D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental procedimiento menor

$8 20 30

D9120 Divisioacuten de dentadura postiza parcial fija

$24 20 30


pagar

Lo que debe pagar

Plan

dental HMO Plan




Dentistas de la red


D9215 Anestesia local con procedimientos quiruacutergicos ambulatorios

$0 20 30

D9310

Consulta servicio de diagnoacutestico proporcionado por un dentista o meacutedico que no sea el dentista o meacutedico solicitante

$0 20 30

D9430

Visita al consultorio para observacioacuten (durante el horario habitual de atencioacuten) no se realizan otros servicios

$3 20 30

D9440 Visita al consultorio despueacutes del horario habitual de atencioacuten

$25 20 30

D9450 Presentacioacuten de caso $0 20 30 D9951 Ajuste oclusal limitado Sin cobertura 20 30

Notas especiacuteficas para el plan dental HMO opcional complementario

(1) El miembro tiene la responsabilidad de pagar los copagos correspondientes y el costo de los metales nobles

(2) Los copagos maacutes altos que debe pagar el miembro se aplican solo si el procedimiento es llevado a cabo por un especialista

(3) No es un beneficio cubierto para los dientes molares (4) Es posible que a los miembros que no hayan asistido a sus citas dentales de rutina (una

vez cada seis [6] meses) les informen que necesitan recibir servicios tales como el raspado y alisado radicular periodontales o el desbridamiento completo de la boca antes de que se les pueda proporcionar atencioacuten de rutina (p ej las limpiezas habituales)

(5) Las proacutetesis dentales fijas o extraiacutebles como las dentaduras postizas completas las dentaduras postizas parciales extraiacutebles y el trabajo de puentes son realizadas por dentistas generales contratados Los especialistas en proacutetesis dentales no se incluyen en la red contratada

Nota Si se utilizan metales nobles o muy nobles para los empastes coronas puentes o dispositivos proteacutesicos se cobraraacute un cargo adicional seguacuten la cantidad de metal utilizado


pagar

Limitaciones generales de los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios

1 Las coronas los puentes y las dentaduras postizas (incluidas las dentaduras postizas inmediatas) pueden reemplazarse despueacutes de que hayan transcurrido al menos cinco (5) antildeos desde la colocacioacuten inicial independientemente del pagador Los ajustes en las coronas los puentes y las dentaduras postizas estaacuten incluidos en la cobertura del aparato durante los primeros seis (6) meses posteriores a la colocacioacuten inicial

2 Las dentaduras postizas parciales (incluidas las temporales de resina y con estructura metaacutelica) solo pueden reemplazarse cinco (5) antildeos despueacutes de la colocacioacuten inicial a menos que el reemplazo sea necesario por la peacuterdida de dientes naturales lo cual no permite agregar ni reemplazar dientes en la dentadura postiza parcial existente

3 Los rebasados de dentadura estaacuten limitados a uno (1) por dentadura (incluidas las dentaduras postizas inmediatas) cada 12 meses

Limitaciones generales del plan dental HMO opcional complementario uacutenicamente

1 La cantidad maacutexima que el plan pagaraacute por atencioacuten especializada es de $1000 por antildeo civil Una vez que el plan haya alcanzado la cantidad de $1000 el miembro seraacute responsable de todos los costos por la atencioacuten especializada

2 La derivacioacuten a un especialista dental estaacute limitada uacutenicamente a aquellos procedimientos que no puedan ser realizados por un dentista general contratado seguacuten lo determine el director de servicios dentales antes de la prestacioacuten del servicio

3 La profilaxis estaacute limitada a un tratamiento cada seis (6) meses (incluye el mantenimiento periodontal realizado despueacutes de un tratamiento activo) [Consulte la Nota (4) que se encuentra maacutes arriba debajo del cuadro de beneficios]

4 Solo se reemplazaraacute una dentadura postiza una dentadura postiza parcial o un puente existentes si estos se encuentran en mal estado y no pueden mejorarse mediante rebasado o reparacioacuten

5 Los tratamientos periodontales no quiruacutergicos (entre ellos alisado radicular y curetaje subgingival) estaacuten limitados a cuatro (4) cuadrantes durante cualquier periacuteodo de 12 meses consecutivos Los procedimientos quiruacutergicos estaacuten limitados a un (1) tratamiento por cuadrante o aacuterea durante cualquier periacuteodo de 36 meses consecutivos

6 El desbridamiento completo de la boca (sarro visible) estaacute limitado a un (1) tratamiento durante cualquier periacuteodo de 24 meses consecutivos [Consulte la Nota (4) que se encuentra maacutes arriba debajo del cuadro de beneficios]

7 Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten limitadas a una (1) serie en un periacuteodo de seis (6) meses


pagar

8 Las radiografiacuteas de toda la boca yo las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten limitadas a un (1) conjunto cada 24 meses consecutivos Una serie de radiografiacuteas de toda la boca equivale a un miacutenimo de seis (6) radiografiacuteas periapicales maacutes las radiografiacuteas de aleta de mordida

9 Las coronas y restauraciones de ceraacutemica o metal fundido de una sola pieza estaacuten cubiertas solo a partir de los 17 antildeos de edad del miembro y cuando el diente no puede restaurarse de manera adecuada con otros materiales restauradores Las reconstrucciones de coronas incluidas las espigas solo estaacuten permitidas como un procedimiento aparte cuando se haya perdido una estructura de diente extensa y se pueda demostrar la necesidad de una subestructura mediante un informe escrito y radiografiacuteas

10 La esteacutetica dental estaacute limitada a restauraciones de compuesto en dientes posteriores cuando un dentista de la red determine que ese tratamiento forma parte de una atencioacuten dental apropiada Las restauraciones con resina compuesta en las superficies exteriores de los premolares estaacuten cubiertas Las coronas en los molares estaacuten limitadas a materiales metaacutelicos

11 Los beneficios del plan incluyen las restauraciones fundidas utilizando principalmente metal base Si el miembro solicita el uso de un metal noble o muy noble (por ejemplo oro metales semipreciosos etc) es posible que se le cobre un recargo sobre la base del aumento en los costos de laboratorio por utilizar dichos metales

12 Los procedimientos de coronas puentes o dentaduras postizas entre otros servicios dentales que se brinden en un consultorio (mientras el miembro cuenta con la cobertura del plan dental HMO opcional complementario de Blue Shield 65 Plus) se consideraraacuten ldquoen cursordquo hasta su entrega No se brindaraacuten beneficios adicionales para dichos tratamientos en curso

13 Los miembros que se encuentren temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan de Blue Shield 65 Plus y necesiten atencioacuten dental de emergencia que no esteacute cubierta por Medicare podraacuten recibir tratamiento de cualquier dentista autorizado Los servicios recibidos de un dentista fuera del aacuterea de servicio estaraacuten cubiertos hasta un maacuteximo de $100 (menos los copagos del miembro que correspondan) siempre y cuando cambiar a un dentista de la red suponga un riesgo para la salud del miembro

Limitaciones generales del plan dental PPO opcional complementario uacutenicamente

Los siguientes servicios estaraacuten sujetos a las limitaciones indicadas a continuacioacuten

1 Se cubre un (1) servicio en un periacuteodo de cuatro (4) meses a Profilaxis de rutina

2 Se cubre un (1) servicio en un periacuteodo de seis (6) meses a Examen bucodental perioacutedico b Recementado si la corona o incrustacioacuten no fue proporcionada por el dentista original

(no corresponde si el dentista realiza el recementado de un servicio que eacutel mismo brindoacute en el plazo de los doce [12] meses anteriores)


pagar

3 Se cubre un (1) servicio en un periacuteodo de doce (12) meses a Prueba de deteccioacuten de caacutencer bucal b Radiografiacuteas de aleta de mordida (cuatro [4] por antildeo como maacuteximo)

4 Se cubre un (1) servicio en un periacuteodo de veinticuatro (24) meses a Cirugiacutea de colgajo gingival por cuadrante b Raspado y alisado radicular por aacuterea (limitados a dos [2] cuadrantes por visita) c Placas oclusales d Moldes de yeso para diagnoacutestico

5 Se cubre un (1) servicio en un periacuteodo de treinta y seis (36) meses a Cirugiacutea mucogingival por aacuterea b Cirugiacutea oacutesea por cuadrante c Desbridamiento completo de la boca d Gingivectomiacutea por cuadrante e Gingivectomiacutea por diente f Injertos oacuteseos por periodoncia g Regeneracioacuten tisular guiada por periodoncia

6 Se cubre un (1) servicio en un periacuteodo de cinco (5) antildeos a Radiografiacuteas panoraacutemicas y radiografiacuteas seriadas de toda la boca b Coronas uacutenicas y recubrimientos c Reconstruccioacuten de muntildeones y pernos uacutenicos d Reconstruccioacuten de coronas incluidas las espigas e Perno y muntildeoacuten prefabricados f Perno y muntildeoacuten colados con corona g Tramos de puente para dentadura postiza parcial fija h Pilares (puente) para dentadura postiza parcial fija i Reconstruccioacuten de pernos y muntildeones de pilares

7 Los servicios quiruacutergicos bucodentales estaacuten limitados a la frenectomiacutea y a la extraccioacuten de dientes y protuberancias oacuteseas

8 Se puede aplicar una Disposicioacuten sobre Beneficios Alternativos (ABP por sus siglas en ingleacutes) si una afeccioacuten dental se puede tratar mediante un procedimiento profesionalmente aceptable que sea menos costoso que el tratamiento recomendado por el dentista Por ejemplo se aplicaraacute un beneficio alternativo de una dentadura postiza parcial cuando falten dientes bilateralmente o falten maacutes de tres (3) dientes en un cuadrante o en la regioacuten anterior La ABP no compromete al miembro a aceptar el tratamiento menos costoso Sin embargo si el miembro y el dentista eligen el tratamiento maacutes costoso el miembro seraacute responsable de los cargos adicionales que superen la cantidad permitida para la ABP

9 La sedacioacuten general o intravenosa estaacute cubierta en los siguientes casos a Tres (3) o maacutes extracciones quiruacutergicas b Cualquier cantidad de tratamientos dentalmente necesarios para dientes impactados


pagar

c Alveoloplastia de boca completa o arco d Recuperacioacuten radicular quiruacutergica desde el seno maxilar e Problema meacutedico en el que el uso de anestesia local esteacute contraindicado

Nota La sedacioacuten general o intravenosa no es un beneficio cubierto por razones de odontofobia

10 Se cubren restauraciones coronas incrustaciones y recubrimientos solo si son necesarios para tratar dientes en malas condiciones o dientes fracturados accidentalmente

11 Se cubre un (1) tratamiento de conducto radicular por diente por uacutenica vez

12 Se cubre un (1) retratamiento de conducto radicular por diente por uacutenica vez

Exclusiones generales de los planes dentales HMO y PPO opcionales complementarios

1 La cobertura no incluye la anestesia general ni los servicios de un anestesista especial como tampoco la sedacioacuten intravenosa o por inhalacioacuten ni los medicamentos recetados para procedimientos dentales

2 Se excluyen de la cobertura los medicamentos que no esteacuten asociados con un tratamiento de atencioacuten dental como la irrigacioacuten medicinal los antibioacuteticos administrados localmente y los medicamentos recetados

3 Se excluyen de la cobertura aquellos servicios respecto de los cuales la opinioacuten profesional del dentista responsable o del director de servicios dentales de Blue Shield es que no podraacute obtenerse un resultado satisfactorio o que el pronoacutestico es desfavorable o reservado (es decir sin una expectativa de servicio miacutenima de tres [3] antildeos)

4 La extraccioacuten de dientes asintomaacuteticos y sin signos patoloacutegicos la extraccioacuten con fines de ortodoncia los procedimientos de cirugiacutea ortognaacutetica y la exposicioacuten de corona no estaacuten incluidos en la cobertura La extraccioacuten del tercer molar (ldquomuela del juiciordquo) estaacute limitada uacutenicamente a aquellas instancias en las que no se puede brindar tratamiento al diente de una manera miacutenimamente invasiva

5 La colocacioacuten o extraccioacuten de implantes los aparatos colocados en los implantes dentales o los servicios relacionados con dichos implantes entre ellos los tratamientos profilaacutecticos y periodontales no estaacuten incluidos en la cobertura

6 La cobertura no incluye las afecciones dentales que surjan debido al empleo del miembro o que puedan ser pagadas por medio de una indemnizacioacuten por accidentes laborales o por un tercero responsable La cobertura tampoco incluye los servicios que el miembro reciba por medio del Gobierno estatal o de un organismo del estado o que obtenga sin costo alguno a traveacutes de alguna municipalidad condado o subdivisioacuten excepto seguacuten lo estipulado en la Seccioacuten 1373(a) del California Health and Safety Code (Coacutedigo de Salud y Seguridad de California)


pagar

7 La cobertura no incluye los servicios dentales (ni las tarifas asociadas) realizados en un centro de tratamiento que no sea el consultorio del proveedor contratado (es decir un hospital un centro ambulatorio una cliacutenica para pacientes ambulatorios un centro quiruacutergico etc)

8 No se cubre el tratamiento ni la extraccioacuten de caacutenceres quistes tumores o neoplasia

9 No se cubren los tratamientos ni los servicios dentales para restaurar la peacuterdida de la estructura del diente por el desgaste anormal o excesivo friccioacuten abrasioacuten abfraccioacuten bruxismo o erosioacuten excepto cuando sea el resultado de una funcioacuten masticatoria normal el cambio o la restauracioacuten de la dimensioacuten vertical o de la oclusioacuten y la reconstruccioacuten total de la boca el diagnoacutestico o el tratamiento de la articulacioacuten temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)

10 No se cubre el tratamiento de fracturas y dislocaciones de la mandiacutebula

11 No se cubren los procedimientos aparatos o restauraciones dentales para corregir dientes faltantes por razones congeacutenitas o del desarrollo u otras afecciones congeacutenitas o del desarrollo malformaciones del desarrollo (entre otras paladar hendido hipoplasia del esmalte fluorosis malformaciones de la mandiacutebula y anodoncia) y dientes supernumerarios

12 No se cubren los procedimientos de caraacutecter principalmente esteacutetico como el blanqueamiento la colocacioacuten de carillas dentales el uso de porcelana en dientes molares y la personalizacioacuten y caracterizacioacuten de dentaduras postizas

13 No estaacuten cubiertos los gastos dentales generados por cualquier procedimiento dental iniciado despueacutes de que el miembro deje de reunir los requisitos para obtener cobertura ni los gastos dentales generados por un tratamiento en curso antes de que el miembro reuacutena los requisitos para obtener acceso a Blue Shield 65 Plus (por ejemplo dientes preparados para coronas tratamientos de conducto radiculares en curso proacutetesis fijas y extraiacutebles)

A los fines de esta exclusioacuten la fecha en la que se consideraraacute que comenzoacute un determinado procedimiento se define de la siguiente manera

a Para dentaduras postizas completas o parciales la fecha en que se toma la impresioacuten final b Para puentes fijos coronas incrustaciones y recubrimientos la fecha en que los dientes se

preparan por primera vez c Para tratamientos de conducto radicular la fecha en que se abrioacute la caacutemara pulpar o la

fecha en que se exploraron los conductos hasta el aacutepice del diente la que sea posterior d Para cirugiacuteas periodontales la fecha en que se realiza la cirugiacutea e Para todos los demaacutes servicios la fecha en que se brinda el servicio

Las coronas los puentes o las dentaduras postizas iniciadas en un consultorio (mientras el miembro cuenta con la cobertura del plan dental HMO o PPO opcional complementario de Blue Shield 65 Plus) se consideraraacuten ldquoen cursordquo hasta su entrega No se brindaraacuten beneficios adicionales para dichos tratamientos en curso


pagar

Exclusiones generales del plan dental HMO opcional complementario uacutenicamente

1 La atencioacuten proporcionada por un especialista en proacutetesis dentales no tiene cobertura

2 La cobertura no incluye el reemplazo por peacuterdida o robo de proacutetesis dentales extraiacutebles y fijas (coronas puentes dentaduras postizas completas o parciales) independientemente del pagador

3 El cuadro ldquoDescripcioacuten de ADA para los servicios cubiertosrdquo anterior es la declaracioacuten de cobertura definitiva y reemplaza cualquier otro material Cualquier servicio dental que no esteacute especiacuteficamente detallado como un beneficio cubierto estaacute excluido de la cobertura independientemente de cualquier otro material escrito expliacutecito o impliacutecito

4 Los procedimientos de alargamiento de la corona no estaacuten cubiertos

5 No se cubre el reemplazo de dientes que ya han faltado por mucho tiempo en una dentadura que de lo contrario permaneceriacutea estable (Por ejemplo casos en que los dientes faltan desde hace dos [2] antildeos o maacutes y no se han reemplazado y los dientes adyacentes y antagonistas tienen oclusioacuten)

6 La cobertura no incluye los tratamientos para las personas que por motivos meacutedicos u otras circunstancias no puedan recibir atencioacuten dental en el consultorio de un proveedor dental de la red o que tengan limitaciones mentales o de conducta que afecten la capacidad de dicho proveedor para brindar una atencioacuten dental apropiada en el consultorio

7 Los beneficios no incluyen ferulizacioacuten hemiseccioacuten implantes sobredentaduras injertos (a menos que se especifique lo contrario) regeneracioacuten tisular guiada restauraciones fundidas de ceraacutemica acoplamientos de precisioacuten duplicacioacuten de dentaduras postizas ni aparatos para el tratamiento del bruxismo

8 Los informes de patologiacutea no estaacuten cubiertos

9 No se cubre el tratamiento dental para coronas puentes o dentaduras postizas que tengan como fin restaurar la estructura dental perdida como consecuencia de una lesioacuten accidental Una lesioacuten dental accidental se define como un dantildeo producido a los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal provocado por fuerzas externas a la boca No se cubre el tratamiento para los servicios relacionados con accidentes pagaderos por otro seguro responsable que no sea el plan dental

10 La cobertura no incluye los servicios dentales recibidos de un dentista que no pertenezca a la red a menos que Blue Shield 65 Plus autorice lo contrario por escrito antes de la prestacioacuten de los servicios


pagar

Exclusiones generales del plan dental PPO opcional complementario uacutenicamente

A menos que se hagan excepciones especiacuteficas a las siguientes exclusiones generales en otra parte de este plan este plan no brinda beneficios en relacioacuten con lo siguiente

1 Cargos por vestibuloplastia (es decir modificacioacuten quiruacutergica de la mandiacutebula las enciacuteas y los tejidos adyacentes) y por cualquier procedimiento servicio o suministro (incluidas las visitas al consultorio los exaacutemenes y los diagnoacutesticos) proporcionados de manera directa o indirecta para tratar un trastorno muscular neural o esqueleacutetico o para diagnosticar y tratar problemas de la articulacioacuten mandibular con cualquier meacutetodo Estos problemas de la articulacioacuten mandibular incluyen afecciones tales como el siacutendrome de la articulacioacuten temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes) y trastornos craneomandibulares u otras afecciones de la articulacioacuten que une el hueso mandibular y el complejo de muacutesculos nervios y otros tejidos relacionados con esa articulacioacuten

2 Cargos por servicios brindados por un pariente cercano o una persona que normalmente vive en el hogar del miembro

3 Servicios procedimientos o suministros que no sean razonablemente necesarios para la atencioacuten de la afeccioacuten dental del miembro seguacuten las normas de atencioacuten profesional de amplia aceptacioacuten que esteacuten en fase experimental o de investigacioacuten o que no cuenten con un respaldo profesional uniforme

4 Reemplazo de un aparato (por ejemplo dentadura postiza completa o parcial separador fijo corona incrustacioacuten o recubrimiento etc) en un plazo de cinco (5) antildeos desde su colocacioacuten

5 Terapia miofuncional procedimientos de biorretroalimentacioacuten protectores bucales deportivos acoplamientos de precisioacuten o semiprecisioacuten duplicacioacuten de dentaduras postizas ensentildeanza de higiene bucodental y tratamiento de fracturas de mandiacutebula

6 Materiales aloplaacutesticos para injertos oacuteseos

7 Injertos oacuteseos realizados para la preservacioacuten de los alveacuteolos dentarios despueacutes de la extraccioacuten de dientes o en preparacioacuten para implantes

8 Los cargos por servicios temporales se consideran una parte integral del servicio dental final y no deberaacuten pagarse por separado

9 Injertos extrabucales (es decir injertos de tejidos de otra parte del cuerpo en tejidos bucales)

10 Servicios que el miembro no tiene la obligacioacuten legal de pagar o servicios por los que no se realizan cargos

11 Tratamiento pagado por cualquier organismo gubernamental incluido cualquier gobierno extranjero


pagar

12 Cargos por dispositivos proteacutesicos (fijos o extraiacutebles) que esteacuten relacionados con un tratamiento de periodoncia

13 Cargos por recubrimientos o coronas que se coloquen como pilares muacuteltiples

14 Cargos por cualquier restauracioacuten de incrustaciones

15 Cargos por citas dentales a las que no se asista

16 Cargos por servicios relacionados con cualquier lesioacuten autoinflingida intencionalmente

17 Extraccioacuten del tercer molar (muela del juicio) por una razoacuten que no constituya una necesidad dental La necesidad dental se define como una afeccioacuten patoloacutegica que incluye dientes impactados en posicioacuten horizontal media o distal o secuelas quiacutesticas La extraccioacuten de muelas del juicio solo por pericornitis no constituye una necesidad dental

18 Ferulizacioacuten periodontal de dientes con cualquier meacutetodo incluidos entre otros coronas empastes aparatos o cualquier otro meacutetodo que se utilice para inmovilizar o unir dientes

19 Servicios brindados por una persona u organismo que no cuente con autorizacioacuten o certificacioacuten del estado para ofrecer servicios de atencioacuten de la salud o que ejerza fuera del alcance de dicha autorizacioacuten o certificacioacuten excepto en los casos indicados especiacuteficamente en el presente documento

Coacutemo recibir atencioacuten dental de rutina

Visitas a su dentista

Si adquirioacute el plan dental HMO opcional complementario llame al dentista general de la red que seleccionoacute como dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes) al momento de la inscripcioacuten y programe una cita Si adquirioacute el plan dental PPO opcional complementario llame a cualquier dentista general o especialista de la red o fuera de la red y programe una cita Normalmente el consultorio dental estaraacute abierto durante el horario de atencioacuten regular Si tiene alguna pregunta acerca de los diacuteas y horarios de atencioacuten del consultorio comuniacutequese con el consultorio dental directamente

Antes de comenzar el tratamiento su dentista elaboraraacute un plan de tratamiento que se adecue a sus necesidades individuales Se recomienda analizar el plan de tratamiento y las responsabilidades financieras con su dentista antes de comenzar con el tratamiento

Nota Es posible que a los miembros que no hayan asistido a sus citas dentales de rutina (una vez cada seis [6] meses) les informen que necesitan recibir servicios tales como el raspado y alisado radicular periodontales antes de que se les pueda proporcionar atencioacuten de rutina (p ej las limpiezas habituales) tal como se define en la ldquoDescripcioacuten de ADA para los serviciosrdquo


pagar

Costos compartidos del miembro

Si adquirioacute el plan dental HMO opcional complementario debe pagar sus copagos al momento de recibir el servicio o al comienzo de la atencioacuten

Si adquirioacute el plan dental PPO opcional complementario debe pagar el deducible al momento de recibir el servicio o al comienzo de la atencioacuten Es posible que su proveedor dental le facture maacutes adelante el porcentaje del cargo que le corresponde a usted

Si necesita asistencia adicional para obtener informacioacuten sobre su plan de tratamiento o si tiene alguna pregunta sobre las cantidades de costo compartido que debe pagar por los procedimientos dentales cubiertos puede comunicarse sin cargo con el Departamento de Servicio al Cliente del Administrador del Plan Dental (DPA) de Blue Shield 65 Plus llamando al (888) 679-8928 [TTY 711] de lunes a viernes de 800 a m a 500 p m (excepto feriados)

Nota A menos que necesite servicios dentales de emergencia que no estaacuten cubiertos por Medicare las cantidades de costo compartido indicadas que debe pagar el miembro solo se aplican cuando recibe servicios dentales de un dentista de la red (Consulte ldquoAtencioacuten dental de emergenciardquo)

Tratamiento dental opcional

Un tratamiento dental opcional es cualquier procedimiento que sea

una actualizacioacuten de laboratorio dental de un servicio cubierto estaacutendar (es posible que se le cobre al miembro un recargo sobre la base de los costos de laboratorio adicionales) o

un servicio cubierto maacutes amplio que constituya una alternativa a un servicio dental cubierto adecuado pero maacutes conservador

A menudo existen varias opciones de tratamiento aceptables desde el punto de vista cliacutenico y reconocidas por profesionales que podriacutean considerarse para los miembros Para asegurarse de que los miembros reciban beneficios dentales aceptables en todo momento el Administrador del Plan Dental (DPA) de Blue Shield of California publica sus Poliacuteticas Administrativas Vigentes (Governing Administrative Policies GAP) ademaacutes de otras pautas y criterios cliacutenicos y estas publicaciones se distribuyen entre los proveedores de la red Este documento se revisa perioacutedicamente a fin de incorporar pautas que determinen las circunstancias en las que alguacuten tratamiento tuviera que considerarse cubierto u opcional Su dentista puede consultar estas pautas al momento de determinar el plan de tratamiento que se cubriraacute conforme a este programa

Si usted elige una forma de tratamiento maacutes amplia que haya sido recomendada por su dentista o que represente una alternativa a un servicio cubierto adecuado pero maacutes conservador debe pagar la diferencia entre la tarifa habitual del consultorio dental seleccionado para el tratamiento maacutes amplio y la tarifa habitual para el beneficio cubierto maacutes la cantidad de costo compartido para el beneficio cubierto tal como se detalla en el cuadro de beneficios y conforme a las ldquoExclusiones generalesrdquo y ldquoLimitaciones generalesrdquo descritas maacutes arriba


pagar

Si elige un tratamiento dental opcional se le solicitaraacute que firme un acuerdo en el que se especifiquen los servicios que recibiraacute conforme a su plan de tratamiento Despueacutes de haber firmado el acuerdo de aceptacioacuten y pago del tratamiento opcional y una vez que el dentista haya comenzado el tratamiento usted seraacute responsable del pago de esos servicios

Para obtener maacutes informacioacuten puede consultar a su dentista o comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente del DPA de Blue Shield 65 Plus

Atencioacuten dental de emergencia no cubierta por Medicare

La atencioacuten dental de emergencia que no estaacute cubierta por Medicare es cualquier servicio dental (brindado dentro o fuera del aacuterea de servicio del plan Blue Shield 65 Plus) necesario para el tratamiento de dolores intensos inflamacioacuten o hemorragia o para el diagnoacutestico y tratamiento de afecciones dentales imprevistas que si no reciben atencioacuten inmediata pueden ocasionar discapacidad disfuncioacuten o dantildeo permanente a su salud

Atencioacuten dental de emergencia no cubierta por Medicare dentro del aacuterea de servicio

Si considera que necesita atencioacuten dental de emergencia que no estaacute cubierta por Medicare y se encuentra en el aacuterea de servicio del plan Blue Shield 65 Plus llame de inmediato a su dentista El personal del consultorio dental le aconsejaraacute queacute hacer Ante una emergencia los dentistas de la red estaacuten disponibles durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana

Atencioacuten dental de emergencia no cubierta por Medicare fuera del aacuterea de servicio

Si se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan Blue Shield 65 Plus y necesita atencioacuten dental de emergencia que no estaacute cubierta por Medicare puede recibir tratamiento de cualquier dentista autorizado

Si adquirioacute el plan dental HMO opcional complementario le reembolsaremos hasta $100 menos los copagos del miembro que correspondan por el costo de los servicios dentales de emergencia cubiertos que no estaacuten cubiertos por Medicare Para obtener un reembolso enviacutee por escrito su solicitud de reembolso el recibo de pago y una descripcioacuten de los servicios recibidos a la siguiente direccioacuten

Blue Shield of California PO Box 272590 Chico CA 95927-2590 Existen liacutemites de tiempo para la presentacioacuten de reclamaciones Las reclamaciones deben presentarse ante Blue Shield 65 Plus en el transcurso de un antildeo a partir de la fecha en la que se recibioacute el servicio a menos que haya un motivo para presentarlas maacutes tarde


pagar

Si adquirioacute el plan dental PPO opcional complementario le haremos un reembolso seguacuten el porcentaje de pago indicado en la columna ldquoDentistas fuera de la redrdquo del cuadro de resumen de beneficios Usted seraacute responsable de pagar el resto de los cargos facturados de su dentista Siempre que sea posible debe solicitarle al dentista que enviacutee la factura directamente a Blue Shield a la direccioacuten indicada maacutes arriba Nuestro DPA revisaraacute el servicio dental de emergencia no cubierto por Medicare que usted recibioacute y en un plazo de 30 diacuteas despueacutes de haber recibido la reclamacioacuten le notificaraacute si cumple con los requisitos para obtener un reembolso A excepcioacuten de los servicios dentales de emergencia que no estaacuten cubiertos por Medicare usted seraacute responsable de pagar la totalidad de los servicios dentales que reciba fuera de California

Rechazo de una reclamacioacuten de reembolso por atencioacuten dental de emergencia no cubierta por Medicare fuera del aacuterea de servicio

Si se rechaza en forma total o parcial una reclamacioacuten de reembolso por atencioacuten dental de emergencia que no estaacute cubierta por Medicare y ha sido obtenida fuera del aacuterea de servicio el DPA le notificaraacute la decisioacuten por escrito La notificacioacuten incluiraacute el motivo especiacutefico del rechazo y le informaraacute que puede solicitar una reconsideracioacuten del rechazo

Para solicitar una reconsideracioacuten del rechazo total o parcial enviacutee un aviso por escrito a Blue Shield 65 Plus en el transcurso de los 60 diacuteas calendario posteriores a la fecha que aparece en el aviso de rechazo por escrito

Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Coacutemo obtener una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten dental

Respecto de su atencioacuten dental puede solicitar una segunda opinioacuten de otro dentista que tenga contrato con el DPA si

no estaacute conforme con el tratamiento que recibioacute de su dentista elegido

no le convence un plan de tratamiento propuesto

no estaacute de acuerdo con las recomendaciones de su dentista elegido o del director del DPA o

no estaacute conforme con la calidad del trabajo dental que se le estaacute realizando

Una comparacioacuten de precios de un plan de tratamiento o procedimiento propuestos no es suficiente para obtener una segunda opinioacuten

Para solicitar una segunda opinioacuten llame al Departamento de Servicio al Cliente del DPA de Blue Shield 65 Plus al (888) 679-8928 [TTY 711]

El director del DPA revisaraacute su solicitud de una segunda opinioacuten y si la solicitud es pertinente le enviaraacute una autorizacioacuten para que visite a otro dentista de la red en su aacuterea Tendraacute 30 diacuteas para comunicarse con el segundo dentista e ir a su consultorio para obtener una segunda opinioacuten Deberaacute pagar cualquier costo compartido del plan que corresponda a fin de que el segundo dentista brinde una segunda opinioacuten (esto incluye el costo de la visita al consultorio el costo de


pagar

las radiografiacuteas que se tomen y de los dispositivos de prueba que se utilicen y el costo correspondiente a los informes por escrito para el director del DPA) El segundo dentista solo le daraacute una segunda opinioacuten no le brindaraacute tratamiento en esa visita

Si necesita asistencia adicional puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus al nuacutemero de teleacutefono que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten de miembro

Coacutemo cambiar de dentista

Si es miembro del plan dental HMO opcional complementario o del plan dental PPO opcional complementario puede seleccionar otro dentista del directorio si no estaacute conforme con el dentista de la red que eligioacute o al que acude actualmente Si necesita ayuda para elegir otro dentista de la red comuniacutequese sin cargo con el Departamento de Servicio al Cliente del DPA llamando al (888) 679-8928 [TTY 711]

Nota Si le debe dinero a su dentista actual en el momento en que desea cambiarse a otro dentista primero deberaacute cancelar la cuenta con su dentista actual Si se cambia a un nuevo dentista usted seraacute responsable del pago de una tarifa nominal en concepto de duplicacioacuten y transferencia de las radiografiacuteas y otros registros a su nuevo dentista

Nota En general los miembros no pueden cambiarse a un nuevo dentista si estaacuten en la mitad de un procedimiento que implica varias visitas al dentista y para el que se ha realizado una impresioacuten final para la fabricacioacuten de un aparato dental a menos que demuestren que se trata de una causa excepcional Esto incluye el cambio de dentista para coronas incrustaciones y recubrimientos (procedimientos avanzados de restauracioacuten) dentaduras postizas completas y parciales extraiacutebles (proacutetesis dentales extraiacutebles) y componentes de puentes (proacutetesis dentales fijas)

En los casos en que Blue Shield 65 Plus permita el cambio en la mitad de un procedimiento es posible que usted tenga que pagar los cargos de laboratorio en los que incurra el dentista para fabricar el aparato dental Si estaacute inscrito en el plan dental HMO opcional complementario los cargos no pueden superar los copagos indicados para los procedimientos cubiertos Si estaacute inscrito en el plan dental PPO opcional complementario los cargos no pueden superar el porcentaje de la cantidad permitida del procedimiento cubierto que le corresponde a usted seguacuten se indica en la columna ldquoDentistas de la redrdquo del cuadro de resumen de beneficios Si acude a un dentista fuera de la red usted seraacute responsable de pagar su porcioacuten del costo de la cantidad permitida maacutes la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo facturado Ademaacutes es posible que tenga que pagar los cargos de laboratorio por cualquier elemento opcional que su dentista haya solicitado para usted

Puesto que el DPA de Blue Shield 65 Plus no puede solicitar ni obligar por ninguna razoacuten a un dentista contratado a tratar a ninguacuten miembro el DPA notificaraacute a Blue Shield 65 Plus cuando se produzca una ruptura en la relacioacuten dentista-paciente o cuando no sea posible establecer un viacutenculo productivo


pagar

Blue Shield 65 Plus trabajaraacute junto con usted y con el DPA para resolver el problema o para seleccionar otro dentista Si es necesario que usted elija otro dentista debido a que hubo una ruptura en la relacioacuten dentista-paciente o a que no fue posible establecer un viacutenculo productivo no se aplicaraacuten las tarifas por duplicacioacuten y transferencia de radiografiacuteas u otros registros No obstante los cambios de dentista de rutina iniciados por los miembros estaraacuten sujetos a la aplicacioacuten de tarifas por duplicacioacuten y transferencia de radiografiacuteas u otros registros Para obtener maacutes informacioacuten puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente del DPA de Blue Shield 65 Plus llamando al (888) 679-8928 [TTY 711]

Su dentista ya no tiene contrato con el DPA de Blue Shield 65 Plus

Si el dentista que ha elegido no puede mantener su contrato con el DPA porque no puede cumplirlo o porque lo infringioacute o si el DPA ha cancelado el contrato el DPA le notificaraacute a usted la situacioacuten como miacutenimo 30 diacuteas antes de la fecha en que entre en vigor la desvinculacioacuten del dentista a fin de que usted pueda seleccionar otro dentista

Si el DPA le notifica que es necesario que elija otro dentista por este motivo no se aplicaraacuten las tarifas por duplicacioacuten y transferencia de radiografiacuteas u otros registros

Usted tiene otro plan dental

Si adquiere el plan dental HMO o PPO opcional complementario de Blue Shield 65 Plus le recomendamos que se comunique con el Departamento de Servicio al Cliente del otro plan para dar por terminada la cobertura del otro plan y asiacute evitar una facturacioacuten doble Si desea mantener dos planes prepagos de la red puede usar el plan dental HMO o PPO opcional complementario de Blue Shield 65 Plus o su otro plan prepago de la red pero no ambos para un procedimiento especiacutefico Su dentista le cobraraacute las cantidades de costo compartido asociadas a la tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan que usted presente al momento de recibir los servicios

Resolucioacuten de desacuerdos

Si tiene alguna inquietud sobre alguacuten aspecto de los beneficios de su plan dental comuniacutequese sin cargo con el Departamento de Servicio al Cliente del DPA de Blue Shield 65 Plus llamando al (888) 679-8928 [TTY 711] Tambieacuten puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus a los nuacutemeros de teleacutefono que se encuentran en la contracubierta de este folleto

Si considera que sus inquietudes no han sido completamente resueltas tiene derecho a presentar una apelacioacuten o un reclamo ante Blue Shield 65 Plus Consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten o un reclamo


pagar

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no estaacuten cubiertos por el plan

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta seccioacuten le brinda informacioacuten acerca de los servicios que estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y que por lo tanto no estaacuten cubiertos por este plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no lo cubre

En el siguiente cuadro se indican los servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna situacioacuten o que estaacuten cubiertos solo en situaciones especiacuteficas

Si obtiene servicios que estaacuten excluidos (es decir que no estaacuten cubiertos) usted seraacute responsable del pago No pagaremos los servicios meacutedicos excluidos que se indican en el siguiente cuadro excepto en las situaciones especiacuteficas sentildealadas Hay una uacutenica excepcioacuten realizaremos el pago cuando tras una apelacioacuten se determine que un servicio que aparece en el siguiente cuadro es un servicio meacutedico que deberiacuteamos haber pagado o cubierto en su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no cubrir un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9 de este folleto)

Las exclusiones o limitaciones de servicios se encuentran descritas en el Cuadro de Beneficios o en el cuadro a continuacioacuten

Incluso en el caso de que usted reciba los servicios excluidos en un centro de emergencias dichos servicios excluidos no estaraacuten cubiertos y nuestro plan no los pagaraacute

Servicios que no estaacuten cubiertos por Medicare

Servicios que no se cubren en ninguna situacioacuten

Servicios que solo se cubren en situaciones especiacuteficas

Servicios que no se consideran razonables ni necesarios seguacuten los estaacutendares de Medicare Original

radic Se cubren solo si estaacuten incluidos en nuestro plan como servicios cubiertos

Medicamentos equipos y procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales

Los procedimientos y artiacuteculos experimentales son aquellos que nuestro plan y Medicare Original determinan que no tienen una aceptacioacuten general de la comunidad meacutedica

radic Es posible que nuestro plan o Medicare Original los cubra en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare (Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)


pagar




Cuarto privado en un hospital radic Se cubre solo cuando es meacutedicamente necesario

Artiacuteculos de uso personal en el cuarto de un hospital o centro de enfermeriacutea especializada como un teleacutefono o un televisor

radic

Atencioacuten de enfermeriacutea domiciliaria de tiempo completo

radic

El cuidado custodial es la atencioacuten que se brinda en hogares de ancianos centros de atencioacuten paliativa o en otros tipos de centros cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada ni atencioacuten de enfermeriacutea especializada

radic

Los servicios domeacutesticos incluyen la ayuda con las tareas domeacutesticas baacutesicas como la limpieza leve y la preparacioacuten de comidas sencillas

radic

Cargos de atencioacuten impuestos por sus familiares inmediatos o por integrantes de su hogar

radic

Cirugiacuteas o procedimientos esteacuteticos radic Se cubren en caso de

lesiones accidentales o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con una malformacioacuten

Se cubren todas las etapas

de reconstruccioacuten de un seno que haya sido sometido a una mastectomiacutea asiacute como la reconstruccioacuten del seno intacto para lograr una apariencia simeacutetrica


pagar




Atencioacuten dental de rutina como limpiezas empastes o proacutetesis dentales

radic Solo tienen cobertura si usted se ha inscrito en el plan dental HMO opcional complementario o en el plan dental PPO opcional complementario por una prima adicional

Atencioacuten dental que no es de rutina

radic La atencioacuten dental necesaria para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierta como atencioacuten para pacientes internados o para pacientes ambulatorios

Servicios de quiropraacutectica de rutina

radic Estaacute cubierta la manipulacioacuten manual de la columna para corregir una subluxacioacuten

Atencioacuten de los pies de rutina radic Se brinda cobertura limitada de acuerdo con las pautas de Medicare por ejemplo si sufre diabetes

Comidas a domicilio

radic

Calzado ortopeacutedico radic Se cubre si el calzado forma parte de los dispositivos ortopeacutedicos para las piernas y estaacute incluido en el costo del dispositivo o si el calzado es para una persona con enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes

Dispositivos de soporte para los pies

radic Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes

Pruebas de audicioacuten de rutina audiacutefonos o pruebas de adaptacioacuten de los audiacutefonos

radic Se brinda cobertura adicional seguacuten lo descrito en el Cuadro de Beneficios incluido en este capiacutetulo


pagar




Exaacutemenes de la vista de rutina anteojos queratotomiacutea radial cirugiacutea ocular LASIK (queratomileusis in situ asistida con laacuteser) tratamiento de la vista y otros medios para corregir una visioacuten defectuosa

radic Se cubren un examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) despueacutes de una cirugiacutea de cataratas Se brinda cobertura adicional seguacuten lo descrito en el Cuadro de Beneficios incluido en este capiacutetulo

Tratamientos para revertir la esterilizacioacuten y suministros anticonceptivos no recetados

radic

Acupuntura

radic

Servicios de naturoterapia (uso de tratamientos naturales o alternativos)

radic

El cuidado custodial se refiere al cuidado personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado por ejemplo la ayuda con las actividades cotidianas como bantildearse o vestirse

CAPIacuteTULO 5

Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados

de la Parte D

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 131 Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de

la Parte D

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D


Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D 134

Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan 134

SECCIOacuteN 2 Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan 135

Seccioacuten 21 Para que sus medicamentos recetados esteacuten cubiertos utilice una farmacia de la red 135

Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red 136

Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan 137

Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo 138

Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan 139

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben encontrarse en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan 140

Seccioacuten 31 La ldquoLista de Medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos 140

Seccioacuten 32 Existen seis ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos 141

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico se encuentra en la Lista de Medicamentos 141

SECCIOacuteN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos 142

Seccioacuten 41 iquestPor queacute existen restricciones para algunos medicamentos 142

Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones 142

Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos 143

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera en que le gustariacutea 144

Seccioacuten 51 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que le gustariacutea 144

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si el medicamento estaacute sujeto a alguna restriccioacuten 145


la Parte D

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado elevado 147

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos 148

Seccioacuten 61 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo 148

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma actualmente 149

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan 150

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos 150

SECCIOacuteN 8 Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan al hacer surtir una receta 151

Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacutea 151

Seccioacuten 82 iquestQueacute debe hacer si no lleva con usted su tarjeta de membresiacutea 151

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 152

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea que estaacute cubierta por el plan 152

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) 152

Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten recibe cobertura de medicamentos del plan grupal de un empleador o de un grupo para jubilados 153

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un programa de atencioacuten paliativa certificado por Medicare 154

SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos 154

Seccioacuten 101 Programas que ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera segura 154

Seccioacuten 102 Programa de Administracioacuten de Tratamientos con Medicamentos (MTM) que ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos 155


la Parte D

iquestSabiacutea que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos

El programa de ldquoAyuda Complementariardquo ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2

iquestActualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos

Si usted recibe ayuda de alguacuten programa para pagar sus medicamentos es posible que cierta informacioacuten sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D incluida en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a usted Le enviamos un encarte separado que se denomina ldquoClaacuteusula Adicional a la Evidencia de Cobertura para las Personas que Reciben Ayuda Complementaria para Pagar sus Medicamentos Recetadosrdquo (tambieacuten conocida como ldquoClaacuteusula Adicional sobre Subsidios para Personas de Bajos Ingresosrdquo o ldquoClaacuteusula Adicional de LISrdquo) que le brinda informacioacuten acerca de su cobertura de medicamentos Si no tiene este documento llame al Departamento de Servicio para Miembros y solicite la ldquoClaacuteusula Adicional de LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)


la Parte D


Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

En este capiacutetulo se explican las normas para usar la cobertura de medicamentos de la Parte D El proacuteximo capiacutetulo le brinda informacioacuten sobre lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D)

Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D Blue Shield 65 Plus tambieacuten cubre algunos medicamentos de acuerdo con los beneficios meacutedicos del plan A traveacutes de la cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que se administran durante las estadiacuteas cubiertas en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada Por medio de la cobertura de los beneficios de la Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos que incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia ciertas inyecciones de medicamentos que se suministran durante una visita al consultorio y medicamentos que se suministran en un centro de diaacutelisis En el Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar encontraraacute informacioacuten sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada ademaacutes de los beneficios y los costos de los medicamentos de la Parte B

Es posible que sus medicamentos esteacuten cubiertos por Medicare Original si usted estaacute en un programa de atencioacuten paliativa de Medicare Nuestro plan solo cubre los servicios y medicamentos de la Parte A la Parte B y la Parte D de Medicare que no esteacuten relacionados con su diagnoacutestico de afeccioacuten terminal o las afecciones asociadas y que por lo tanto no esteacuten cubiertos por el beneficio de atencioacuten paliativa de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un programa de atencioacuten paliativa certificado por Medicare Para obtener informacioacuten acerca de la cobertura de atencioacuten paliativa consulte la seccioacuten sobre atencioacuten paliativa del Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar

En las siguientes secciones se describe la cobertura de los medicamentos seguacuten las normas de beneficios de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten acerca de la cobertura de la Parte D y de Medicare Original

Seccioacuten 12 Normas baacutesicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

El plan generalmente cubriraacute sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las siguientes normas baacutesicas


la Parte D

Debe pedirle a un proveedor (un meacutedico un dentista u otro profesional que extienda recetas) que le haga la receta correspondiente

El profesional que extiende recetas debe aceptar Medicare o presentar al CMS documentacioacuten que demuestre que estaacute habilitado para extender recetas de lo contrario se rechazaraacute su reclamacioacuten de la Parte D La proacutexima vez que llame o visite a un profesional que extienda recetas debe preguntarle si cumple con esta condicioacuten Si no es asiacute tenga en cuenta que a dicho profesional le tomaraacute tiempo presentar todos los documentos necesarios que se deben procesar

En general debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta (Consulte la Seccioacuten 2 Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan)

Su medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (la manera breve de referirse a esta lista es ldquoLista de Medicamentosrdquo) (Consulte la Seccioacuten 3 Sus medicamentos deben encontrarse en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan)

Su medicamento debe ser utilizado seguacuten una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es el uso de un medicamento que ha sido aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration FDA) o que estaacute avalado por ciertos libros de referencia (Consulte la Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten meacutedicamente aceptada)

SECCIOacuteN 2 Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan

Seccioacuten 21 Para que sus medicamentos recetados esteacuten cubiertos utilice una farmacia de la red

En la mayoriacutea de los casos sus medicamentos recetados estaacuten cubiertos solamente si la receta se surte en las farmacias de la red del plan (Consulte la Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten sobre las circunstancias en las que cubririacuteamos recetas que se hayan surtido en farmacias fuera de la red)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle los medicamentos recetados cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costo compartido estaacutendar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido Puede acudir a cualquiera de los dos tipos de farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos Es posible que su costo compartido sea maacutes bajo en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido


la Parte D

Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red

iquestCoacutemo puede encontrar una farmacia de la red en su aacuterea

Para encontrar una farmacia de la red puede consultar el Directorio de Farmacias visitar nuestro sitio web (blueshieldcacommed_pharmacy) o llamar al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red Sin embargo es posible que sus costos por medicamentos cubiertos sean auacuten maacutes bajos si utiliza una farmacia de la red que ofrezca costo compartido preferido en lugar de usar una farmacia de la red que ofrezca costo compartido estaacutendar En el Directorio de Farmacias encontraraacute las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido Comuniacutequese con nosotros para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo podriacutean diferir sus costos de desembolso para los distintos medicamentos

iquestQueacute sucede si la farmacia que utiliza se desvincula de la red

Si la farmacia que utiliza deja de formar parte de la red del plan deberaacute encontrar una nueva farmacia que esteacute dentro de la red O bien si la farmacia que utiliza permanece en la red pero deja de ofrecer costo compartido preferido es posible que desee cambiar de farmacia Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede solicitar ayuda al Departamento de Servicio para Miembros (cuyos nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o puede utilizar el Directorio de Farmacias Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en nuestro sitio web blueshieldcacommed_pharmacy

iquestQueacute debe hacer si necesita una farmacia especializada

En ocasiones las recetas deben surtirse en una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen

Farmacias que suministran medicamentos para el tratamiento de infusioacuten a domicilio

Farmacias que suministran medicamentos para las personas que residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC por sus siglas en ingleacutes) Por lo general un centro de atencioacuten a largo plazo (p ej un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia Si usted se encuentra en un centro de LTC debemos asegurarnos de que pueda recibir regularmente sus beneficios de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias de LTC que por lo general es la farmacia que utiliza el centro de LTC Si tiene alguna dificultad para obtener acceso a los beneficios de la Parte D en un centro de LTC comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros

Farmacias del Servicio de Salud para IndiacutegenasPrograma de Salud para TribusIndios Urbanos (no estaacuten disponibles en Puerto Rico) Excepto en una emergencia solo los nativos americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red


la Parte D

Farmacias que venden medicamentos cuyo expendio estaacute restringido por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (FDA) a determinados lugares o que exigen una administracioacuten especial coordinacioacuten de proveedores o educacioacuten acerca de su uso (Nota Esta situacioacuten deberiacutea presentarse en raras ocasiones)

Para encontrar una farmacia especializada consulte el Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 23 Coacutemo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan

Para ciertos tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo de la red del plan Por lo general los medicamentos que se suministran mediante el servicio por correo son medicamentos que se toman regularmente para el tratamiento de una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos que no se encuentran disponibles mediante la farmacia de servicio por correo del plan estaacuten marcados con el siacutembolo dagger en nuestra Lista de Medicamentos

La farmacia de servicio por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro para hasta 90 diacuteas

Para obtener los formularios de pedido e informacioacuten sobre coacutemo hacer surtir sus recetas por correo llame al Departamento de Servicio para Miembros al nuacutemero de teleacutefono que se encuentra en la contracubierta de este folleto Si utiliza una farmacia de servicio por correo fuera de la red del plan no se cubriraacute su medicamento recetado

Por lo general usted recibiraacute el pedido que realizoacute a una farmacia de servicio por correo en no maacutes de 14 diacuteas No obstante a veces el medicamento recetado que haya pedido a traveacutes del servicio por correo puede retrasarse Si recibe un aviso de que puede haber un retraso en el enviacuteo de su medicamento recetado por parte de la farmacia de servicio por correo por motivos que estaacuten fuera de su control llame al Departamento de Servicio para Miembros al nuacutemero que se encuentra en la contracubierta de este folleto Un representante de Blue Shield lo ayudaraacute a obtener un suministro de medicamentos suficiente de una farmacia al por menor de la red de su localidad para que usted no esteacute sin medicamentos hasta que llegue su medicamento de servicio por correo Para ello puede necesitar comunicarse con su meacutedico para pedirle que llame por teleacutefono a la farmacia al por menor de la red o enviacutee por fax una receta nueva en la que se detalle la cantidad de medicamento que usted necesitaraacute hasta que reciba su medicamento de servicio por correo

Si el retraso supera los 14 diacuteas desde la fecha en que el medicamento fue solicitado a la farmacia de servicio por correo y el retraso se debe a que el medicamento se extravioacute en el sistema de correo el Departamento de Servicio para Miembros puede coordinar con la farmacia de servicio por correo un pedido de reemplazo

Nuevas recetas que la farmacia reciba directamente del consultorio de su meacutedico Despueacutes de que la farmacia reciba una receta por parte de un proveedor de atencioacuten de la salud se comunicaraacute con usted para saber si desea hacer surtir el medicamento de


la Parte D

inmediato o maacutes adelante Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le enviacutee el medicamento correcto (con la concentracioacuten la dosis y la foacutermula correctas) y si fuera necesario le permitiraacute cancelar o atrasar el pedido antes de que le facturen el medicamento o se lo enviacuteen Es importante que responda siempre que la farmacia se comunique con usted para informarle al personal queacute hacer con la nueva receta y asiacute evitar demoras en el enviacuteo Repeticiones de recetas mediante el servicio por correo Si necesita repeticiones de recetas comuniacutequese con su farmacia 14 diacuteas antes de que seguacuten sus caacutelculos se le acaben los medicamentos que tiene a su disposicioacuten a fin de asegurarse de recibir su proacuteximo pedido a tiempo

Aseguacuterese de informarle al personal de la farmacia cuaacuteles son las mejores formas de comunicarse con usted de modo que puedan contactarlo para confirmar su pedido antes de enviarlo Puede llamar a nuestra farmacia de servicio por correo al (866) 346-7200 (TTY 711)

Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo

Si obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo es posible que su costo compartido sea maacutes bajo El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) de medicamentos de ldquomantenimientordquo incluidos en la Lista de Medicamentos de nuestro plan (Los medicamentos de mantenimiento son los medicamentos que se toman regularmente para el tratamiento de una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada) Usted puede pedir este suministro a traveacutes del servicio por correo (consulte la Seccioacuten 23) o puede acudir a una farmacia al por menor

1 Algunas farmacias al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Algunas de estas farmacias al por menor (que ofrecen costo compartido preferido) aceptan la cantidad de costo compartido del servicio por correo para un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo En cambio es posible que otras farmacias al por menor no acepten las cantidades de costo compartido del servicio por correo para un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo En este caso usted seraacute responsable de la diferencia en el precio El Directorio de Farmacias le informa queacute farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo Tambieacuten puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

2 Para ciertos tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo de la red del plan Los medicamentos que no se encuentran disponibles mediante el servicio por correo del plan estaacuten marcados con el siacutembolo dagger La farmacia de servicio por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro para hasta 90 diacuteas Consulte la Seccioacuten 23 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo utilizar nuestra farmacia de servicio por correo


la Parte D

Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan

Su receta puede estar cubierta en determinadas situaciones

En teacuterminos generales cubrimos los medicamentos cuyas recetas fueron surtidas en una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red Para ayudarlo contamos con farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio en las que puede hacer surtir sus recetas como miembro de nuestro plan Si usted no puede usar una farmacia de la red estas son las circunstancias en las que cubririacuteamos recetas que se surtan en una farmacia fuera de la red

Si le es imposible conseguir un medicamento cubierto oportunamente dentro de nuestra aacuterea de servicio debido a que no hay ninguna farmacia de la red que brinde servicios durante las 24 horas a una distancia razonable en automoacutevil

Si necesita hacer surtir una receta por un medicamento recetado cubierto que no se abastece regularmente en una farmacia al por menor de la red o de servicio por correo que reuacutena los requisitos necesarios (por ejemplo medicamentos de poco intereacutes comercial medicamentos exclusivos y de costo elevado u otros productos farmaceacuteuticos especializados)

Es posible que cubramos mediante nuestro acceso fuera de la red algunas vacunas que pueden administrarse en el consultorio de su meacutedico pero que no estaacuten cubiertas por la Parte B de Medicare y que no pueden obtenerse razonablemente en una farmacia de la red

Las recetas que se surten en farmacias fuera de la red estaacuten limitadas a un suministro para 30 diacuteas de medicamentos cubiertos

En estas situaciones verifique antes con el Departamento de Servicio para Miembros si existe una farmacia de la red cerca de su ubicacioacuten (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto) Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubririacuteamos en una farmacia de la red

iquestCoacutemo puede solicitarle un reembolso al plan

Si debe utilizar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el costo total (en lugar de su porcioacuten normal del costo) al hacer surtir su receta Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra porcioacuten del costo (En la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 se explica coacutemo solicitarle al plan el reembolso del costo)


la Parte D

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben encontrarse en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan

Seccioacuten 31 La ldquoLista de Medicamentosrdquo indica queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos

El plan tiene una ldquoLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de Cobertura nos referimos al formulario de manera breve como la ldquoLista de Medicamentosrdquo

Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan

Los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos son solo los que estaacuten cubiertos mediante la Parte D de Medicare (En la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo encontraraacute informacioacuten sobre los medicamentos de la Parte D)

Por lo general cubriremos un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted respete el resto de las normas de cobertura que se explican en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es el uso de un medicamento que cumple con una de las siguientes dos condiciones

Ha sido aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (FDA) (Es decir la FDA ha aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o la afeccioacuten para los cuales se lo receta)

O bien el medicamento estaacute avalado por ciertos libros de referencia Dichos libros de referencia son la Informacioacuten sobre Medicamentos del Servicio de Formulario Hospitalario Estadounidense (American Hospital Formulary Service Drug Information) el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX (DRUGDEX Information System) y la Informacioacuten de Farmacopea de los Estados Unidos (United States Pharmacopeia Dispensing Information USPDI) o la obra que la suceda y sobre el caacutencer el material de la Red Nacional de Centros Oncoloacutegicos Integrales (National Comprehensive Cancer Network) y Farmacologiacutea Cliacutenica (Clinical Pharmacology) o las obras siguientes

La Lista de Medicamentos incluye medicamentos tanto de marca como geneacutericos

Un medicamento geneacuterico es un medicamento recetado que contiene los mismos principios activos que el medicamento de marca Por lo general tiene la misma eficacia que el medicamento de marca y suele costar menos Existen medicamentos geneacutericos que reemplazan a una gran cantidad de medicamentos de marca


la Parte D

iquestQueacute no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos

El plan no cubre todos los medicamentos recetados

En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos Para obtener maacutes informacioacuten sobre este punto consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo

En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de Medicamentos

Seccioacuten 32 Existen seis ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos

Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los seis niveles de costo compartido En general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido maacutes alto seraacute el costo que usted deberaacute pagar por el medicamento

Nivel 1 de costo compartido medicamentos geneacutericos preferidos (el nivel maacutes bajo de costo compartido)

Nivel 2 de costo compartido medicamentos geneacutericos

Nivel 3 de costo compartido medicamentos de marca preferidos

Nivel 4 de costo compartido medicamentos de marca no preferidos

Nivel 5 de costo compartido medicamentos inyectables

Nivel 6 de costo compartido medicamentos de nivel especializado (el nivel maacutes alto de costo compartido)

Para averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan

En el Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D se indica la cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico se encuentra en la Lista de Medicamentos

Tiene tres maneras de averiguarlo

1 Consulte la Lista de Medicamentos maacutes actualizada que le enviamos por correo

2 Visite el sitio web del plan (blueshieldcacommed_formulary) La Lista de Medicamentos del sitio web es siempre la versioacuten maacutes actualizada


la Parte D

3 Llame al Departamento de Servicio para Miembros para averiguar si un medicamento en particular se encuentra en la Lista de Medicamentos del plan o bien para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

SECCIOacuteN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Seccioacuten 41 iquestPor queacute existen restricciones para algunos medicamentos

Existen normas especiales que restringen la manera y la circunstancia en que ciertos medicamentos recetados estaacuten cubiertos por el plan Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de las maneras maacutes eficaces Dichas normas especiales tambieacuten contribuyen al control del costo total de los medicamentos lo cual mantiene su cobertura de medicamentos maacutes asequible

En general nuestras normas lo instan a obtener un medicamento que sea seguro eficaz y efectivo para tratar su afeccioacuten meacutedica Siempre que un medicamento seguro y econoacutemico surta el mismo efecto que un medicamento de mayor costo las normas del plan estaacuten creadas para alentarlos a usted y a su proveedor a optar por la alternativa de menor costo Ademaacutes debemos cumplir con las normas y los reglamentos de Medicare sobre la cobertura de medicamentos y los costos compartidos

Si existe una restriccioacuten para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor tendraacuten que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si usted desea que le quitemos la restriccioacuten deberaacute utilizar el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Nosotros podemos estar de acuerdo o no con quitar dicha restriccioacuten para su caso (Consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer maacutes de una vez en nuestra lista de medicamentos Esto se debe a que pueden aplicarse diferentes restricciones o costos compartidos en funcioacuten de factores tales como la concentracioacuten la dosis o la foacutermula del medicamento recetado por su proveedor de atencioacuten de la salud (Por ejemplo el medicamento puede tener una concentracioacuten de 10 mg o 100 mg puede indicarse para una dosis diaria o para dos dosis diarias o puede presentarse en comprimidos o en forma liacutequida)

Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de las maneras maacutes eficaces Las secciones incluidas a continuacioacuten le brindan maacutes informacioacuten acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos


la Parte D

Restriccioacuten de medicamentos de marca cuando se encuentra disponible una versioacuten geneacuterica

Por lo general un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y suele costar menos Cuando haya disponible una versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca nuestras farmacias de la red le proporcionaraacuten la versioacuten geneacuterica Por lo general no cubriremos el medicamento de marca si se encuentra disponible una versioacuten geneacuterica Sin embargo si su proveedor nos comunica la razoacuten meacutedica por la cual el medicamento geneacuterico no le surtiraacute efecto cubriremos el medicamento de marca (Es posible que su porcioacuten del costo sea mayor para el medicamento de marca que para el medicamento geneacuterico)

Obtencioacuten de la aprobacioacuten por adelantado del plan

Para ciertos medicamentos usted o su proveedor necesitan obtener la aprobacioacuten del plan antes de que aceptemos cubrir tales medicamentos Esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo En ocasiones el requisito de obtener la aprobacioacuten por adelantado contribuye a brindar orientacioacuten sobre el uso apropiado de ciertos medicamentos Si no obtiene esta aprobacioacuten es posible que el plan no cubra su medicamento

Requisito de probar primero un medicamento diferente

Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero que tienen la misma eficacia antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B sirven para tratar la misma afeccioacuten meacutedica es posible que el plan le solicite que pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no surte efecto entonces el plan cubriraacute el medicamento B Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina ldquotratamiento escalonadordquo

Liacutemites en las cantidades

Para determinados medicamentos limitamos la cantidad que puede obtener cada vez que hace surtir su receta Por ejemplo si por lo general se considera que es seguro tomar solamente una piacuteldora por diacutea de cierto medicamento es posible que limitemos la cobertura de su receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea

Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos

La Lista de Medicamentos del plan incluye informacioacuten acerca de las restricciones descritas anteriormente Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar consulte la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame al Departamento de Servicio para Miembros (cuyos nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o visite nuestro sitio web (blueshieldcacommed_formulary)


la Parte D

Si existe una restriccioacuten para su medicamento por lo general significa que usted o su proveedor tendraacuten que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento Si existe una restriccioacuten sobre el medicamento que desea tomar debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros para saber queacute deben hacer usted o su proveedor a fin de obtener la cobertura del medicamento Si usted desea que le quitemos la restriccioacuten deberaacute utilizar el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Nosotros podemos estar de acuerdo o no con quitar dicha restriccioacuten para su caso (Consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera en que le gustariacutea

Seccioacuten 51 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que le gustariacutea

Esperamos que su cobertura de medicamentos sea adecuada para usted Sin embargo es posible que haya alguacuten medicamento recetado que usted esteacute tomando actualmente o que usted y su proveedor consideren que deberiacutea estar tomando que no se encuentre en nuestro formulario o que esteacute incluido en nuestro formulario con ciertas restricciones A continuacioacuten se brindan algunos ejemplos

Es posible que el medicamento directamente no esteacute cubierto o quizaacutes una versioacuten geneacuterica del medicamento estaacute cubierta pero la versioacuten de marca que desea tomar no lo estaacute

El medicamento estaacute cubierto pero existen normas o restricciones adicionales para ese medicamento Como se explica en la Seccioacuten 4 algunos de los medicamentos cubiertos por el plan estaacuten sujetos a normas adicionales que restringen su uso Por ejemplo antes de que el medicamento que desea tomar se incluya en su cobertura es posible que tenga que probar primero un medicamento diferente para ver si surte efecto Tambieacuten pueden existir liacutemites en la cantidad de medicamento (cantidad de piacuteldoras etc) que se cubre durante un determinado periacuteodo En algunos casos es posible que usted desee que le quitemos la restriccioacuten

El medicamento estaacute cubierto pero se encuentra en un nivel de costo compartido en el cual el costo compartido que le corresponde a usted es superior a lo que considera que deberiacutea ser El plan coloca cada uno de los medicamentos cubiertos en uno de los seis niveles diferentes de costo compartido La cantidad que usted paga por su medicamento recetado depende en parte del nivel de costo compartido en el cual se encuentra su medicamento

Hay medidas que puede tomar si su medicamento no estaacute cubierto de la manera en que le gustariacutea Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga


la Parte D

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si su medicamento estaacute sujeto a restricciones consulte la Seccioacuten 52 para saber queacute puede hacer

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido en el cual el costo que usted debe pagar es superior a lo que considera que deberiacutea ser consulte la Seccioacuten 53 para saber lo que puede hacer

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o si el medicamento estaacute sujeto a alguna restriccioacuten

Si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos o estaacute sujeto a restricciones estas son las medidas que puede tomar

Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (uacutenicamente los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal) Esto les daraacute tiempo a usted y a su proveedor para cambiar de medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento

Puede cambiar de medicamento

Puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que cubra el medicamento o que quite las restricciones del medicamento

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no se encuentre en la Lista de Medicamentos o cuando esteacute sujeto a alguacuten tipo de restriccioacuten Durante ese periacuteodo puede hablar con su proveedor acerca del cambio en la cobertura y decidir queacute hacer

Para tener derecho a recibir un suministro temporal debe cumplir con los siguientes dos requisitos

1 El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios

El medicamento que ha estado tomando ya no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos del plan

O bien el medicamento que ha estado tomando ahora estaacute sujeto a alguacuten tipo de restriccioacuten (En la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo encontraraacute informacioacuten acerca de las restricciones)


la Parte D

2 Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuacioacuten

Para aquellos miembros que son nuevos o que perteneciacutean al plan el antildeo pasado y no residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC)

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan en el caso de los miembros nuevos o durante los primeros 90 diacuteas del antildeo civil si los miembros estaban en el plan el antildeo anterior Este suministro temporal seraacute para un maacuteximo de 30 diacuteas Si su receta indica menos diacuteas le permitiremos hacer surtir su receta varias veces hasta alcanzar un suministro para 30 diacuteas de medicacioacuten como maacuteximo La receta debe surtirse en una farmacia de la red

Para aquellos miembros que son nuevos o que perteneciacutean al plan el antildeo pasado y residen en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC)

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan en el caso de los miembros nuevos o durante los primeros 90 diacuteas del antildeo civil si los miembros estaban en el plan el antildeo anterior El suministro total seraacute para un maacuteximo de 98 diacuteas Si su receta indica menos diacuteas le permitiremos hacer surtir su receta varias veces hasta alcanzar un suministro para 98 diacuteas de medicacioacuten como maacuteximo (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo puede proporcionar el medicamento en menores cantidades por vez para evitar que se desperdicie)

Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante maacutes de 90 diacuteas residan en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) y necesiten un suministro de inmediato

Cubriremos un suministro para 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si la receta indica menos diacuteas Esto se suma al suministro de transicioacuten para la atencioacuten a largo plazo descrito anteriormente

Para solicitar un suministro temporal comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Mientras esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se acabe su suministro temporal Puede optar por cambiar de medicamento y elegir uno que esteacute cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra su medicamento actual Las secciones incluidas a continuacioacuten le brindan maacutes informacioacuten acerca de estas opciones


Primero hable con su proveedor Quizaacutes exista un medicamento diferente que esteacute cubierto por el plan y que le podriacutea surtir igual efecto Puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que se utilizan para tratar la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede resultar de ayuda para que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que le podriacutea surtir efecto (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)


la Parte D

Puede solicitar una excepcioacuten

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento de la manera en que a usted le gustariacutea Si su proveedor indica que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepcioacuten a la norma Por ejemplo puede solicitarle al plan que cubra un medicamento aun cuando no se encuentre en la Lista de Medicamentos del plan O puede solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento sin restricciones

Si usted es miembro actualmente y toma un medicamento que se quitaraacute del formulario o estaraacute sujeto a alguna restriccioacuten el proacuteximo antildeo le permitiremos solicitar una excepcioacuten del formulario por adelantado para el proacuteximo antildeo Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el proacuteximo antildeo Puede solicitar una excepcioacuten antes del proacuteximo antildeo y nosotros le daremos una respuesta en el plazo de las 72 horas posteriores a la recepcioacuten de su solicitud de excepcioacuten (o del certificado de respaldo del profesional que extiende recetas) Si aprobamos su solicitud autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigor

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 le explica queacute debe hacer Asimismo le explica los procedimientos y las fechas liacutemite estipulados por Medicare para garantizar que su solicitud se gestione de manera raacutepida y justa

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado elevado

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado estas son las medidas que puede tomar


Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado hable primero con su proveedor Quizaacutes exista un medicamento diferente que se encuentre en un nivel de costo compartido maacutes bajo y que le podriacutea surtir igual efecto Puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que se utilizan para tratar la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista puede resultar de ayuda para que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que le podriacutea surtir efecto (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)


En el caso de los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos geneacutericos) del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos solo ciertos medicamentos) y del Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de costo compartido para dichos medicamentos de manera que usted pague menos por


la Parte D

ellos Si su proveedor indica que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepcioacuten a la norma


Los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos geneacutericos preferidos) del Nivel 5 (medicamentos inyectables) y del Nivel 6 (medicamentos de nivel especializado) no reuacutenen las condiciones exigidas para este tipo de excepcioacuten No reducimos la cantidad de costo compartido de los medicamentos en estos niveles

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos

Seccioacuten 61 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo

La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos se produce al comienzo de cada antildeo (1 de enero) Sin embargo es posible que durante el antildeo el plan realice cambios en la Lista de Medicamentos Por ejemplo el plan puede

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos Surgen nuevos medicamentos incluso nuevos medicamentos geneacutericos Quizaacute el Gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo O podemos quitar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es efectivo

Trasladar un medicamento a un nivel maacutes alto o maacutes bajo de costo compartido

Agregar o quitar una restriccioacuten en la cobertura de un medicamento (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de las restricciones que rigen sobre la cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo)

Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico

En casi todos los casos debemos obtener la aprobacioacuten de Medicare para realizar cambios en la Lista de Medicamentos del plan


la Parte D

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma actualmente

iquestCoacutemo sabraacute si se ha modificado la cobertura de su medicamento

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente el plan le enviaraacute un aviso para informaacuterselo Por lo general se lo informaremos con al menos 60 diacuteas de anticipacioacuten

De vez en cuando alguacuten medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otras razones Si esto llegara a suceder el plan quitaraacute el medicamento de la Lista de Medicamentos de inmediato Le informaremos este cambio cuanto antes Su proveedor tambieacuten estaraacute al tanto de este cambio y podraacute trabajar junto con usted a fin de encontrar otro medicamento para tratar su afeccioacuten

iquestLos cambios en la cobertura de su medicamento lo afectaraacuten de inmediato

Si alguno de los siguientes tipos de cambio afecta un medicamento que usted toma el cambio no lo afectaraacute a usted hasta el 1 de enero del proacuteximo antildeo si permanece en el plan

Si trasladamos su medicamento a un nivel maacutes alto de costo compartido

Si agregamos una nueva restriccioacuten al uso que usted hace del medicamento

Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no debido a que se lo ha retirado repentinamente del mercado ni debido a que ha sido reemplazado por un nuevo medicamento geneacuterico

Si alguno de estos cambios afecta a un medicamento que usted toma el cambio no afectaraacute el uso que usted haga de dicho medicamento ni la porcioacuten del costo que le corresponda pagar hasta el 1 de enero del antildeo siguiente Hasta esa fecha es probable que no perciba ninguacuten aumento en sus pagos ni ninguna restriccioacuten adicional en el uso que usted hace del medicamento Sin embargo el 1 de enero del proacuteximo antildeo comenzaraacute a verse afectado por los cambios

En algunos casos se veraacute afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero

Si toma un medicamento de marca que es reemplazado por un nuevo medicamento geneacuterico el plan debe darle aviso con al menos 60 diacuteas de anticipacioacuten o proporcionarle una repeticioacuten de 60 diacuteas de su medicamento de marca en una farmacia de la red

o Durante este periacuteodo de 60 diacuteas deberaacute trabajar junto con su proveedor para cambiar al medicamento geneacuterico o a otro medicamento diferente que cubramos

o De lo contrario usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y continuacutee cubriendo su medicamento de marca Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)


la Parte D

Una vez maacutes si un medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otras razones el plan quitaraacute el medicamento de la Lista de Medicamentos de inmediato Le informaremos este cambio cuanto antes

o Su proveedor tambieacuten estaraacute al tanto de este cambio y podraacute trabajar junto con usted a fin de encontrar otro medicamento para tratar su afeccioacuten

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta seccioacuten se explica queacute tipos de medicamentos recetados estaacuten ldquoexcluidosrdquo Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos

Si obtiene medicamentos que estaacuten excluidos el pago seraacute responsabilidad suya No pagaremos los medicamentos que se detallan en esta seccioacuten Hay una uacutenica excepcioacuten Cuando tras una apelacioacuten se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no estaacute excluido por la Parte D y que deberiacuteamos haberlo pagado o cubierto en su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no cubrir un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9 de este folleto)

A continuacioacuten incluimos tres normas generales acerca de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubriraacuten seguacuten la Parte D

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por la Parte A o por la Parte B de Medicare

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios

Por lo general nuestro plan no puede cubrir el uso ajeno al indicado en la etiqueta ldquoUso ajeno al indicado en la etiquetardquo es cualquier uso del medicamento que no coincida con los usos que se indican en la etiqueta de un medicamento y estaacuten aprobados por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos

o En general se permite la cobertura de un ldquouso ajeno al indicado en la etiquetardquo uacutenicamente cuando el uso estaacute avalado por ciertos libros de referencia Dichos libros de referencia son la Informacioacuten sobre Medicamentos del Servicio de Formulario Hospitalario Estadounidense (American Hospital Formulary Service Drug Information) y el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX (DRUGDEX Information System) y sobre el caacutencer el material de la Red Nacional de Centros Oncoloacutegicos Integrales (National Comprehensive Cancer Network) y Farmacologiacutea Cliacutenica (Clinical Pharmacology) o las obras siguientes Si el uso no estaacute avalado por ninguno de estos libros de referencia nuestro plan no podraacute cubrir el ldquouso ajeno al indicado en la etiquetardquo de dicho medicamento


la Parte D

Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare

Medicamentos sin receta (tambieacuten llamados ldquomedicamentos de venta librerdquo)

Medicamentos utilizados para estimular la fecundidad

Medicamentos utilizados para aliviar los siacutentomas de la tos y el resfriacuteo

Medicamentos utilizados con fines esteacuteticos o para estimular el crecimiento del cabello

Vitaminas y productos minerales recetados excepto los preparados vitamiacutenicos y con fluacuteor prenatales

Medicamentos utilizados para tratar la disfuncioacuten sexual o ereacutectil como Viagra Cialis Levitra y Caverject

Medicamentos utilizados para tratar la anorexia la peacuterdida de peso o el aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante pretende exigir como condicioacuten de venta que las pruebas o servicios de control relacionados con dichos medicamentos se le compren exclusivamente al fabricante

Si recibe ldquoAyuda Complementariardquo para pagar sus medicamentos su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos recetados que generalmente no estaacuten cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare Comuniacutequese con su programa estatal de Medicaid para determinar la cobertura de medicamentos que puede tener disponible (Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de Medicaid en la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2)

SECCIOacuteN 8 Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan al hacer surtir una receta

Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacutea

Para hacer surtir su receta muestre su tarjeta de membresiacutea del plan en la farmacia de la red que elija Cuando muestre su tarjeta de membresiacutea del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le facturaraacute al plan nuestra porcioacuten del costo de su medicamento recetado cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su porcioacuten del costo al recoger su medicamento recetado

Seccioacuten 82 iquestQueacute debe hacer si no lleva con usted su tarjeta de membresiacutea

Si no lleva con usted su tarjeta de membresiacutea del plan al hacer surtir su receta piacutedale a la farmacia que se comunique con el plan para solicitar la informacioacuten necesaria

Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten necesaria es posible que deba pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo recoja (Posteriormente puede solicitarnos que le reembolsemos la porcioacuten que nos corresponde Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitarle un reembolso al plan)


la Parte D

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea que estaacute cubierta por el plan

Si usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadiacutea Una vez que salga del hospital o del centro de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras normas para la cobertura Consulte la informacioacuten de esta seccioacuten para conocer las normas para obtener cobertura de medicamentos El Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D le brinda maacutes informacioacuten acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga

Para tener en cuenta Cuando usted ingresa en un centro de enfermeriacutea especializada vive alliacute o lo abandona tiene derecho a un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial Durante este periacuteodo puede cambiarse de plan o modificar su cobertura (El Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan le explica cuaacutendo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare)

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC)

En general los centros de atencioacuten a largo plazo (LTC por sus siglas en ingleacutes) como los hogares de ancianos tienen sus propias farmacias o cuentan con una farmacia que les suministra medicamentos para todos sus residentes Si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo puede obtener sus medicamentos recetados mediante la farmacia del centro siempre y cuando la farmacia forme parte de nuestra red

Consulte el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atencioacuten a largo plazo forma parte de nuestra red Si la farmacia no pertenece a nuestra red o si usted necesita maacutes informacioacuten comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

iquestQueacute sucede si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y es un nuevo miembro del plan

Si necesita un medicamento que no estaacute incluido en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene alguacuten tipo de restriccioacuten el plan cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El suministro total seraacute para un maacuteximo de 98 diacuteas o menos si la receta indica menos diacuteas (Tenga en cuenta que la farmacia de atencioacuten a largo plazo [LTC] puede proporcionar el medicamento en menores cantidades por vez para evitar que se desperdicie) Si usted ha sido miembro del plan durante maacutes de 90 diacuteas y necesita un


la Parte D

medicamento que no estaacute incluido en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan aplica alguna restriccioacuten a la cobertura del medicamento cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si la receta indica menos diacuteas

Mientras esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidir queacute hacer cuando se acabe su suministro temporal Quizaacutes exista un medicamento diferente que esteacute cubierto por el plan y que le podriacutea surtir igual efecto O bien usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento de la manera en que a usted le gustariacutea Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 le explica queacute debe hacer

Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten recibe cobertura de medicamentos del plan grupal de un empleador o de un grupo para jubilados

iquestActualmente tiene otra cobertura de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo para jubilados (o los de su coacutenyuge) Si la tiene comuniacutequese con el administrador de beneficios pertinente El administrador puede ayudarlo a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan

Por lo general si usted actualmente es empleado la cobertura de medicamentos recetados que reciba de nosotros seraacute secundaria respecto de la cobertura grupal de su empleador o grupo para jubilados Eso significa que le corresponde pagar primero a la cobertura grupal

Nota especial sobre la ldquocobertura acreditablerdquo

Todos los antildeos su empleador o grupo para jubilados deben enviarle un aviso que indique si su cobertura de medicamentos recetados para el proacuteximo antildeo civil es ldquoacreditablerdquo y queacute opciones tiene usted disponibles para su cobertura de medicamentos

Si la cobertura del plan grupal es ldquoacreditablerdquo esto significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare

Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable ya que puede necesitarlos maacutes adelante Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye una cobertura de medicamentos de la Parte D es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura acreditable del plan grupal de su empleador o grupo para jubilados puede solicitarle una copia al administrador de beneficios del plan de su empleador o grupo para jubilados o a su empleador o sindicato


la Parte D

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un programa de atencioacuten paliativa certificado por Medicare

Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por el programa de atencioacuten paliativa y por nuestro plan al mismo tiempo Si estaacute inscrito en un programa de atencioacuten paliativa de Medicare y requiere un medicamento antiemeacutetico laxante analgeacutesico o ansioliacutetico que no estaacute cubierto por ese programa debido a que no estaacute relacionado con su enfermedad terminal o las afecciones asociadas nuestro plan debe recibir una notificacioacuten por parte del profesional que extiende recetas o de su proveedor de atencioacuten paliativa que indique que el medicamento no estaacute relacionado con su afeccioacuten terminal a fin de que nuestro plan pueda cubrir dicho medicamento Para evitar demoras en la recepcioacuten de los medicamentos que nuestro plan deberiacutea cubrir antes de solicitarle a la farmacia que surta su receta puede pedirles a su proveedor de atencioacuten paliativa o al profesional que extiende recetas que se aseguren de que hayamos recibido la notificacioacuten que indica que el medicamento no estaacute relacionado con su afeccioacuten terminal

En el caso de que usted revoque su eleccioacuten de recibir atencioacuten paliativa o que le den el alta del centro de atencioacuten paliativa nuestro plan deberaacute cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en una farmacia cuando finalice su beneficio de atencioacuten paliativa de Medicare debe presentar en la farmacia la documentacioacuten que demuestre su revocacioacuten o alta Consulte la informacioacuten de esta seccioacuten que describe las normas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D El Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D le brinda maacutes informacioacuten acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted debe pagar

SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos

Seccioacuten 101 Programas que ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Para nuestros miembros realizamos revisiones del uso de los medicamentos a fin de asegurarnos de que esteacuten recibiendo una atencioacuten adecuada y segura Estas revisiones son particularmente importantes para los miembros que cuentan con maacutes de un proveedor que les receta medicamentos

Realizamos una revisioacuten cada vez que usted hace surtir una receta Tambieacuten realizamos una revisioacuten perioacutedica de nuestros registros Durante estas revisiones nos concentramos en la buacutesqueda de problemas potenciales tales como

Posibles errores de medicacioacuten

Medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que toma otro medicamento que sirve para tratar la misma afeccioacuten meacutedica

Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados para su edad o sexo


la Parte D

Ciertas combinaciones de medicamentos que podriacutean hacerle dantildeo si los toma de manera simultaacutenea

Recetas para medicamentos que contienen componentes a los que usted es aleacutergico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que estaacute tomando

Si detectamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos trabajaremos junto con su proveedor para corregir el problema

Seccioacuten 102 Programa de Administracioacuten de Tratamientos con Medicamentos (MTM) que ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con problemas de salud complejos Por ejemplo algunos miembros sufren varias afecciones meacutedicas toman medicamentos diferentes al mismo tiempo y tienen costos elevados de medicamentos

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa para nosotros Este programa puede ayudar a nuestros miembros a obtener el maacuteximo beneficio de los medicamentos que toman Nuestro programa se denomina Programa de Administracioacuten de Tratamientos con Medicamentos (Medication Therapy Management MTM) Es posible que algunos miembros que toman medicamentos por distintas afecciones meacutedicas puedan obtener servicios a traveacutes del programa MTM Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud realizaraacuten una revisioacuten completa de todos sus medicamentos Puede hablar sobre cuaacutel es la mejor manera de tomar sus medicamentos sobre sus costos y sobre cualquier problema o duda que tenga acerca de sus medicamentos recetados y de venta libre Recibiraacute un resumen escrito de los temas tratados Este resumen incluye un plan de accioacuten de medicamentos mediante el cual se le recomienda lo que puede hacer para utilizar mejor sus medicamentos y cuenta con un espacio en blanco para que pueda tomar notas o escribir cualquier pregunta de seguimiento Tambieacuten recibiraacute una lista de medicamentos personal que incluiraacute todos los medicamentos que toma actualmente y la razoacuten por la cual los toma

Es recomendable que se realice la revisioacuten de sus medicamentos antes de la visita anual relativa a su bienestar de modo que pueda hablar con su meacutedico sobre su plan de accioacuten y su lista de medicamentos Lleve su plan de accioacuten y su lista de medicamentos a la visita o siempre que hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos u otros proveedores de atencioacuten de la salud Ademaacutes lleve su lista de medicamentos siempre con usted (por ejemplo con su identificacioacuten) en caso de que deba ir al hospital o a una sala de emergencias

Si alguno de nuestros programas se adapta a sus necesidades lo inscribiremos automaacuteticamente en eacutel y le enviaremos informacioacuten Si usted decide no participar notifiacutequenos su decisioacuten y lo retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

CAPIacuteTULO 6

Lo que usted paga por sus medicamentos recetados

de la Parte D

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 157 Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados

de la Parte D

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D


Seccioacuten 11 Consulte este capiacutetulo junto con otros materiales que le brindan informacioacuten sobre su cobertura de medicamentos 160

Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus medicamentos cubiertos 161

SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento 161

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Blue Shield 65 Plus 161

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos por sus medicamentos y le indican en queacute etapa de pago se encuentra 163

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual denominado ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo) 163

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos por medicamentos 163

SECCIOacuteN 4 No hay ninguacuten deducible para Blue Shield 65 Plus 164

Seccioacuten 41 Usted no paga ninguacuten deducible por sus medicamentos de la Parte D 164

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga una porcioacuten de sus costos por medicamentos y usted paga la suya 165

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haga surtir su receta 165

Seccioacuten 52 Cuadro que indica sus costos por un suministro para un mes de un medicamento 166

Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un medicamento para menos de un mes es posible que no sea necesario que pague el costo del suministro para todo el mes 168

Seccioacuten 54 Cuadro que indica sus costos por un suministro a largo plazo para hasta 90 diacuteas de un medicamento 169

Seccioacuten 55 Usted continuacutea en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales por medicamentos para el antildeo alcancen $3700 171


de la Parte D

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no maacutes del 51 de los costos de los medicamentos geneacutericos 172

Seccioacuten 61 Usted continuacutea en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen $4950 172

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso por medicamentos recetados 172

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes el plan paga la mayor porcioacuten del costo de sus medicamentos 175

Seccioacuten 71 Cuando llegue a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes continuaraacute en esta etapa durante el resto del antildeo 175

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtenga 175

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura aparte para las vacunas de la Parte D propiamente dichas y para el costo de aplicarle la vacuna 175

Seccioacuten 82 Le recomendamos que llame al Departamento de Servicio para Miembros antes de recibir una vacuna 177

SECCIOacuteN 9 iquestDebe pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 178

Seccioacuten 91 iquestCuaacutel es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 178

Seccioacuten 92 iquestCuaacutento es la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D 178

Seccioacuten 93 En algunos casos puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa 179

Seccioacuten 94 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea 180

SECCIOacuteN 10 iquestTiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso 180

Seccioacuten 101 iquestQuieacuten debe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso 180

Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la cantidad adicional de la Parte D 181

Seccioacuten 103 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D 182

Seccioacuten 104 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D 182


de la Parte D






de la Parte D


Seccioacuten 11 Consulte este capiacutetulo junto con otros materiales que le brindan informacioacuten sobre su cobertura de medicamentos

Este capiacutetulo se centra en lo que usted debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D Para simplificar las cosas en este capiacutetulo utilizamos la palabra ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D Tal como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos se consideran medicamentos de la Parte D algunos estaacuten cubiertos por la Parte A o por la Parte B de Medicare y otros estaacuten excluidos de la cobertura de Medicare por ley

Para entender la informacioacuten sobre pagos que le brindamos en este capiacutetulo es necesario que conozca cierta informacioacuten baacutesica sobre queacute medicamentos estaacuten cubiertos doacutende puede hacer surtir sus recetas y queacute normas debe seguir al obtener sus medicamentos cubiertos En estos materiales encontraraacute dicha informacioacuten baacutesica

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar las cosas la llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo

o Esta Lista de Medicamentos le explica queacute medicamentos tienen cobertura

o Tambieacuten le explica en cuaacutel de los seis ldquoniveles de costo compartidordquo se encuentra el medicamento y si existen restricciones en su cobertura para el medicamento

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Tambieacuten puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web blueshieldcacommed_formulary La Lista de Medicamentos del sitio web es siempre la versioacuten maacutes actualizada

El Capiacutetulo 5 de este folleto El Capiacutetulo 5 le brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados incluidas las normas que debe cumplir al obtener sus medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 5 tambieacuten le indica queacute tipos de medicamentos recetados no estaacuten cubiertos por nuestro plan

El Directorio de Farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener detalles) El Directorio de Farmacias contiene una lista de las farmacias que forman parte de la red del plan Tambieacuten le indica en cuaacuteles de las farmacias de nuestra red puede obtener un suministro de un medicamento a largo plazo (p ej doacutende puede hacer surtir una receta para obtener un suministro para tres meses)


de la Parte D

Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus medicamentos cubiertos

Para entender la informacioacuten sobre pagos que le brindamos en este capiacutetulo es necesario que conozca cuaacuteles son los tipos de costos de desembolso que podriacutea pagar por sus servicios cubiertos La cantidad que usted paga por un medicamento se denomina ldquocosto compartidordquo y podemos solicitarle el pago de tres formas diferentes

El ldquodeduciblerdquo representa la cantidad que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan comience a pagar su porcioacuten

El ldquocopagordquo es la cantidad fija que usted paga cada vez que hace surtir una receta

El ldquocosegurordquo es un porcentaje del costo total del medicamento que usted paga cada vez que hace surtir una receta

SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que se encuentra cuando obtiene el medicamento

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Blue Shield 65 Plus

Como se indica en el cuadro incluido a continuacioacuten existen ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo para su cobertura de medicamentos recetados de Blue Shield 65 Plus La cantidad que usted pague por un medicamento dependeraacute de la etapa en la que se encuentre al momento de hacer surtir una receta o de solicitar una repeticioacuten


de la Parte D

Etapa 1 Etapa de

Deducible Anual

Etapa 2 Etapa de

Cobertura Inicial

Etapa 3 Etapa de

Brecha de Cobertura

Etapa 4 Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes

Como el plan no tiene ninguacuten deducible esta etapa de pago no se aplica en su caso

Usted comienza en esta etapa cuando hace surtir su primera receta del antildeo

En esta etapa el plan paga una porcioacuten del costo de sus medicamentos y usted paga la suya

Usted permanece en esta etapa hasta que sus ldquocostos totales por medicamentosrdquo anuales hasta la fecha (sus pagos maacutes cualquier pago del plan de la Parte D) alcancen un total de $3700

(Para obtener maacutes detalles consulte la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)

En esta etapa usted paga el 40 del precio de los medicamentos de marca (maacutes una porcioacuten de la tarifa por prescripcioacuten) y el 51 del precio de los medicamentos geneacutericos

Usted permanece en esta etapa hasta que sus ldquocostos de desembolsordquo anuales hasta la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4950 Esta cantidad y las normas que determinan los costos que cuentan para esta cantidad han sido establecidas por Medicare


En esta etapa el plan pagaraacute la mayor porcioacuten del costo de sus medicamentos durante el resto del antildeo civil (hasta el 31 de diciembre de 2017)



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SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos por sus medicamentos y le indican en queacute etapa de pago se encuentra

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual denominado ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo)

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que ha realizado al hacer surtir sus recetas o al solicitar una repeticioacuten en la farmacia De esta manera podemos determinar el momento en que usted pasa de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente Llevamos un registro de dos tipos de costos en particular

Llevamos un registro de cuaacutento ha pagado Esto es lo que se denomina su costo de ldquodesembolsordquo

Llevamos un registro de sus ldquocostos totales por medicamentosrdquo Esta es la cantidad que usted paga como desembolso o que otros pagan en su nombre maacutes la cantidad que paga el plan

Nuestro plan prepararaacute un informe escrito denominado Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (tambieacuten llamado ldquoEOB de la Parte Drdquo) cuando usted haya hecho surtir una o maacutes recetas a traveacutes del plan durante el mes anterior Incluye

La informacioacuten de ese mes Este informe le brinda los detalles de pago sobre las recetas que haya hecho surtir durante el mes anterior Le muestra los costos totales por medicamentos lo que pagoacute el plan y lo que pagaron usted y otras personas en su nombre

Los totales desde el 1 de enero hasta lo que va del antildeo Esto se denomina ldquoinformacioacuten anual hasta la fechardquo Le muestra los costos totales por medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzoacute el antildeo

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos por medicamentos

Para llevar el registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que realiza por sus medicamentos usamos los registros que obtenemos de las farmacias Puede ayudarnos a mantener la informacioacuten correcta y actualizada de la siguiente manera

Muestre su tarjeta de membresiacutea cada vez que haga surtir una receta Para asegurarse de que estemos al tanto de las recetas que hace surtir y de lo que paga muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que haga surtir una receta

Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos A veces es posible que usted pague sus medicamentos recetados y que nosotros no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para llevar un registro de sus costos de desembolso Para ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso puede proporcionarnos copias


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de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si le facturan un medicamento cubierto puede solicitarle a nuestro plan que pague la porcioacuten del costo que nos corresponde Para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo consulte la Seccioacuten 2 del Capiacutetulo 7 de este folleto) A continuacioacuten incluimos algunos tipos de situaciones en las que le recomendamos que nos entregue copias de los recibos de sus medicamentos para garantizar que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos

o Cada vez que compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan

o Cuando haya realizado un copago por medicamentos que se suministran mediante un programa de asistencia al paciente patrocinado por un fabricante de medicamentos

o Todas las veces que compre medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o que pague el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales

Enviacuteenos la informacioacuten sobre los pagos que otras personas hayan realizado por usted Los pagos realizados por determinadas personas u organizaciones tambieacuten cuentan para sus costos de desembolso y lo ayudan a cumplir con los requisitos para obtener acceso a la cobertura contra cataacutestrofes Por ejemplo los pagos realizados por un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program ADAP) por el Servicio de Salud para Indiacutegenas (Indian Health Service) y por la mayoriacutea de las organizaciones de beneficencia cuentan para sus costos de desembolso Usted debe conservar un registro de estos pagos y enviaacuternoslo de manera tal que podamos llevar un registro de sus costos

Controle el informe escrito que le enviamos Cuando reciba una Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo) por correo postal reviacutesela para asegurarse de que la informacioacuten sea correcta y esteacute completa Si considera que el informe estaacute incompleto o si tiene alguna pregunta comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Aseguacuterese de conservar estos informes Son un registro importante de sus gastos por medicamentos

SECCIOacuteN 4 No hay ninguacuten deducible para Blue Shield 65 Plus

Seccioacuten 41 Usted no paga ninguacuten deducible por sus medicamentos de la Parte D

No hay ninguacuten deducible para Blue Shield 65 Plus Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando hace surtir su primera receta del antildeo Consulte la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten sobre su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial


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SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga una porcioacuten de sus costos por medicamentos y usted paga la suya

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haga surtir su receta

Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga una porcioacuten del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (la cantidad del copago o coseguro que le corresponde a usted) Su porcioacuten del costo variaraacute seguacuten el medicamento y el lugar donde haga surtir su receta

El plan tiene seis niveles de costo compartido









Sus opciones de farmacias

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en

Una farmacia al por menor de la red que ofrece costo compartido estaacutendar

Una farmacia al por menor de la red que ofrece costo compartido preferido

Una farmacia que no pertenece a la red del plan

La farmacia de servicio por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y sobre coacutemo hacer surtir sus recetas consulte el Capiacutetulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan


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Por lo general cubriremos sus recetas uacutenicamente si se surten en alguna de las farmacias de la red Algunas de las farmacias de la red tambieacuten ofrecen costo compartido preferido Para obtener sus medicamentos recetados cubiertos puede acudir a las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido o a otras farmacias de la red que ofrecen costo compartido estaacutendar Sus costos pueden ser menores en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido

Seccioacuten 52 Cuadro que indica sus costos por un suministro para un mes de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial su porcioacuten del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro



Como se indica en el cuadro a continuacioacuten la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el cual se encuentra su medicamento Para tener en cuenta

Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago que se indica en el cuadro usted pagaraacute ese precio maacutes bajo por el medicamento Usted paga el precio total del medicamento o bien la cantidad del copago la cantidad que sea menor

Cubriremos las recetas que se surtan en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para saber cuaacutendo cubriremos una receta que se haya surtido en una farmacia fuera de la red


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Su porcioacuten del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto por la Parte D

Costo compartido estaacutendar al por menor (dentro de la red) (suministro para hasta 30 diacuteas)

Costo compartido preferido al por menor (dentro de la red) (suministro para hasta 30 diacuteas)

Costo compartido del servicio por correo (suministro para hasta 30 diacuteas)

Costo compartido de atencioacuten a largo plazo (LTC) (suministro para hasta 31 diacuteas)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura se limita a ciertos casos consulte los detalles en el Capiacutetulo 5) (suministro para hasta 30 diacuteas)

Nivel 1 de costo compartido

(medicamentos geneacutericos preferidos)

$8 de copago

$3 de copago

No estaacute disponible el servicio por correo para los medicamentos del Nivel 1

$8 de copago

$8 de copago


(medicamentos geneacutericos)

$18 de copago

$10 de copago


$18 de copago

$18 de copago


(medicamentos de marca preferidos)

$47 de copago

$40 de copago


$47 de copago

$47 de copago


(medicamentos de marca no preferidos)

$100 de copago

$95 de copago


$100 de copago

$100 de copago


de la Parte D







(medicamentos inyectables)

33 de la tarifa contratada de Blue Shield




33 del costo presentado


(medicamentos de nivel especializado)






Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un medicamento para menos de un mes es posible que no sea necesario que pague el costo del suministro para todo el mes

Por lo general la cantidad que usted paga por un medicamento recetado cubre el suministro para un mes completo de un medicamento cubierto No obstante su meacutedico puede recetarle un medicamento para un plazo menor de un mes Es posible que algunas veces deba solicitarle a su meacutedico que le recete un medicamento para un plazo menor de un mes completo (por ejemplo cuando sea la primera vez que prueba un determinado medicamento que tiene efectos secundarios graves conocidos) Si su meacutedico le receta un medicamento para menos de un mes no tendraacute que pagar el costo del suministro para el mes completo de determinados medicamentos

La cantidad que deberaacute pagar cuando obtenga un medicamento para menos de un mes completo dependeraacute de si debe pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en doacutelares)


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Si debe pagar un coseguro pagaraacute un porcentaje del costo total del medicamento Pagaraacute el mismo porcentaje maacutes allaacute de que la receta sea para un mes completo o para menos diacuteas No obstante debido a que el costo total del medicamento seraacute inferior si hace surtir la receta para un plazo menor de un mes completo la cantidad que deberaacute pagar seraacute menor

Si debe pagar un copago por el medicamento su copago se basaraacute en la cantidad de diacuteas para la cual reciba el medicamento La cantidad que deba pagar se calcularaacute por diacutea de medicamento (la ldquoproporcioacuten de costo compartido por diacuteardquo) y se multiplicaraacute por la cantidad de diacuteas para la cual reciba el medicamento

o Analice este ejemplo Supongamos que el copago por su medicamento para un mes completo (un suministro para 30 diacuteas) es de $30 Esto significa que la cantidad que paga por diacutea por su medicamento es de $1 Si recibe un suministro del medicamento para siete (7) diacuteas su pago seraacute de $1 por diacutea multiplicado por siete (7) diacuteas es decir su pago total seraacute de $7

El costo compartido por diacutea le permite asegurarse de que un medicamento funcione bien para su tratamiento sin tener que pagar un suministro para un mes completo antes de probarlo Tambieacuten puede solicitar a su meacutedico que recete y a su farmaceacuteutico que surta un suministro de medicamentos para menos de un mes si esto lo ayudaraacute a planificar mejor la fecha de repeticioacuten de las diferentes recetas para poder hacer menos viajes a la farmacia La cantidad que usted deberaacute pagar dependeraacute de los diacuteas para los que reciba el suministro

Seccioacuten 54 Cuadro que indica sus costos por un suministro a largo plazo para hasta 90 diacuteas de un medicamento

Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) cuando hace surtir su receta Un suministro a largo plazo es un suministro para hasta 90 diacuteas (En la Seccioacuten 24 del Capiacutetulo 5 encontraraacute detalles acerca de doacutende y coacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento)

El cuadro a continuacioacuten indica lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo para hasta 90 diacuteas de un medicamento

Para tener en cuenta Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago que se indica en el cuadro usted pagaraacute ese precio maacutes bajo por el medicamento Usted paga el precio total del medicamento o bien la cantidad del copago la cantidad que sea menor


de la Parte D

Su porcioacuten del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto por la Parte D




Nivel 1 de costo compartido (medicamentos geneacutericos preferidos)

$24 de copago $6 de copago $6 de copago

Nivel 2 de costo compartido (medicamentos geneacutericos)


Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos)


Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos)


Nivel 5 de costo compartido (medicamentos inyectables)




Nivel 6 de costo compartido (medicamentos de nivel especializado)

No estaacute disponible un suministro a largo plazo para los medicamentos del Nivel 6




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Seccioacuten 55 Usted continuacutea en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales por medicamentos para el antildeo alcancen $3700

Usted continuacutea en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que la cantidad total correspondiente a los medicamentos recetados que haya hecho surtir y repetido alcance el liacutemite de $3700 para la Etapa de Cobertura Inicial

El total de sus costos por medicamentos se obtiene sumando lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado

Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde la primera vez en el antildeo que comproacute un medicamento (Consulte la Seccioacuten 62 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la manera en que Medicare calcula sus costos de desembolso) Esto incluye

o El total que usted pagoacute como la porcioacuten del costo que le corresponde a usted por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial

Lo que el plan ha pagado como la porcioacuten del costo que le corresponde al plan por sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial (Si usted se inscribe en otro plan de la Parte D en cualquier momento durante el antildeo 2017 la cantidad que dicho plan pague durante la Etapa de Cobertura Inicial tambieacuten cuenta para sus costos totales por medicamentos)

La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo) que le enviamos le permitiraacute llevar un registro de cuaacutento han gastado usted el plan y cualquier tercero en su nombre durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $3700 en un antildeo

Le informaremos si usted alcanza esta cantidad de $3700 Si alcanza dicha cantidad pasaraacute de la Etapa de Cobertura Inicial a la Etapa de Brecha de Cobertura


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SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no maacutes del 51 de los costos de los medicamentos geneacutericos

Seccioacuten 61 Usted continuacutea en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen $4950

Cuando usted se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura el Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare brinda descuentos otorgados por los fabricantes en medicamentos de marca Para los medicamentos de marca usted paga el 40 del precio negociado y una porcioacuten de la tarifa por prescripcioacuten Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted los hubiera pagado y le permiten acercarse maacutes al final de la brecha de cobertura

Usted tambieacuten recibe cierta cobertura de medicamentos geneacutericos Usted no paga maacutes del 51 del costo por medicamentos geneacutericos y el plan paga el resto En el caso de los medicamentos geneacutericos la cantidad que el plan paga (49) no cuenta para sus costos de desembolso Solo cuenta la cantidad que usted paga dicha cantidad le permite acercarse maacutes al final de la brecha de cobertura

Usted continuacutea pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y no maacutes del 51 de los costos por medicamentos geneacutericos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcancen la cantidad maacutexima que Medicare ha definido En el antildeo 2017 dicha cantidad seraacute de $4950

Medicare tiene normas para establecer lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta como costo de desembolso Cuando usted alcance un liacutemite de desembolso de $4950 pasaraacute de la Etapa de Brecha de Cobertura a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso por medicamentos recetados

A continuacioacuten se incluyen las normas de Medicare que debemos respetar al llevar el registro de sus costos de desembolso por sus medicamentos


de la Parte D

Estos pagos estaacuten incluidos en sus costos de desembolso

Cuando usted sume sus costos de desembolso puede incluir los pagos que se indican a continuacioacuten (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y se hayan respetado las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este folleto)

La cantidad que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos

o La Etapa de Cobertura Inicial

o La Etapa de Brecha de Cobertura

Todos los pagos que usted haya realizado durante este antildeo civil como miembro de otro plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan

Importa quieacuten paga

Si usted realiza estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso

Estos pagos tambieacuten se incluyen si otras personas u organizaciones determinadas los realizan en su nombre Esto incluye los pagos de sus medicamentos que hayan realizado un amigo o pariente la mayoriacutea de las organizaciones de beneficencia un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA o el Servicio de Salud para Indiacutegenas Tambieacuten se incluyen los pagos realizados por el programa de ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare

Se incluyen algunos de los pagos que realiza el Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca Sin embargo la cantidad que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos no estaacute incluida

Paso a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes

Cuando usted o quienes realicen pagos en su nombre hayan gastado un total de $4950 en costos de desembolso durante el antildeo civil pasaraacute de la Etapa de Brecha de Cobertura a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes


de la Parte D

Estos pagos no estaacuten incluidos en sus costos de desembolso

Al sumar sus costos de desembolso no puede incluir ninguno de estos tipos de pagos de medicamentos recetados

Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios

Medicamentos que no esteacuten cubiertos por nuestro plan

Medicamentos que obtenga en una farmacia fuera de la red y que no cumplan con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red

Medicamentos que no esteacuten incluidos en la Parte D entre ellos medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare

Pagos que usted realice por medicamentos recetados que normalmente no esteacuten cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare

Pagos que el plan realice por sus medicamentos geneacutericos o de marca mientras se encuentre en la Brecha de Cobertura

Pagos que los planes de salud grupales incluidos los planes de salud ofrecidos por empleadores realicen por sus medicamentos

Pagos que determinados planes de seguros y programas de salud patrocinados por el Gobierno (como TRICARE y el Departamento de Asuntos de Veteranos [Veterans Administration]) realicen por sus medicamentos

Pagos que un tercero con obligacioacuten legal de pagar los costos de medicamentos recetados realice por sus medicamentos (por ejemplo en caso de una indemnizacioacuten por accidentes laborales)

Para recordar Si cualquier otra organizacioacuten como las mencionadas maacutes arriba paga una parte o la totalidad de los costos de desembolso por sus medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informarlo a nuestro plan Llame al Departamento de Servicio para Miembros para avisarnos (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

iquestCoacutemo puede llevar un registro del total de sus costos de desembolso

Nosotros lo ayudaremos En el informe de la ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (tambieacuten llamada ldquoEOB de la Parte Drdquo) que le enviamos se incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso (En la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo encontraraacute informacioacuten sobre dicho informe) Cuando alcance un total de $4950 en costos de desembolso para el antildeo en este informe se le indicaraacute que ha pasado de la Etapa de Brecha de Cobertura a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes

Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En la Seccioacuten 32 encontraraacute informacioacuten acerca de lo que puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que ha gastado esteacuten completos y actualizados


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SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes el plan paga la mayor porcioacuten del costo de sus medicamentos

Seccioacuten 71 Cuando llegue a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes continuaraacute en esta etapa durante el resto del antildeo

Podraacute obtener acceso a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes cuando sus costos de desembolso hayan alcanzado el liacutemite de $4950 para el antildeo civil Cuando llegue a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes continuaraacute en esta etapa de pago hasta el final del antildeo civil

En esta etapa el plan pagaraacute la mayor porcioacuten del costo de sus medicamentos

Su porcioacuten del costo de un medicamento cubierto seraacute un coseguro o un copago la cantidad que sea mayor

o O bien un coseguro del 5 del costo del medicamento

o O bien $330 por un medicamento geneacuterico o un medicamento que se trate como un medicamento geneacuterico y $825 por todos los demaacutes medicamentos

Nuestro plan paga el resto del costo

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtenga

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura aparte para las vacunas de la Parte D propiamente dichas y para el costo de aplicarle la vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para determinadas vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas consulte el Cuadro de Beneficios Meacutedicos que se encuentra en la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4

Existen dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna propiamente dicha La vacuna es un medicamento recetado

La segunda parte de la cobertura es para el costo de aplicarle la vacuna (Esto se denomina ldquoaplicacioacutenrdquo de la vacuna)


de la Parte D

iquestCuaacutento paga por una vacuna de la Parte D

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres aspectos

1 El tipo de vacuna (contra queacute lo van a vacunar)

o Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Puede obtener informacioacuten acerca de su cobertura para estas vacunas en el Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar

o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D Estas vacunas estaacuten incluidas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

2 Doacutende obtiene la vacuna

3 Quieacuten le aplica la vacuna

Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias A continuacioacuten se brindan algunos ejemplos

En algunos casos cuando reciba la vacuna deberaacute pagar el costo total tanto por la vacuna propiamente dicha como por la aplicacioacuten de la vacuna Puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse la porcioacuten del costo correspondiente al plan

En otros casos cuando reciba o se le aplique la vacuna usted pagaraacute solamente su porcioacuten del costo

Para demostrar coacutemo funciona a continuacioacuten se indican tres maneras comunes de recibir una vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su aplicacioacuten) durante la Etapa de Brecha de Cobertura de su beneficio

Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red (La disponibilidad de esta opcioacuten depende del lugar donde viva Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas)

Tendraacute que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna y el costo de la aplicacioacuten de dicha vacuna

Nuestro plan pagaraacute el resto de los costos

Situacioacuten 2 Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico

Cuando reciba la vacuna usted pagaraacute el costo total de la vacuna y su aplicacioacuten

Despueacutes puede solicitar que nuestro plan pague la porcioacuten del costo correspondiente al plan seguacuten los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este folleto Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos


de la Parte D

Se le reembolsaraacute la cantidad que pagoacute menos su coseguro o copago normal por la vacuna (incluida su aplicacioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el meacutedico y la cantidad que pagamos nosotros normalmente (Si usted recibe ldquoAyuda Complementariardquo le reembolsaremos esta diferencia)

Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y la lleva al consultorio de su meacutedico donde se la aplican

Tendraacute que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna propiamente dicha

Cuando su meacutedico le administre la vacuna usted deberaacute pagar la totalidad del costo de este servicio Despueacutes puede solicitar que nuestro plan pague la porcioacuten del costo correspondiente al plan seguacuten los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este folleto

Se le reembolsaraacute la cantidad que cobroacute el meacutedico por aplicarle la vacuna menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el meacutedico y la cantidad que pagamos nosotros normalmente (Si usted recibe ldquoAyuda Complementariardquo le reembolsaremos esta diferencia)

Nota En la Situacioacuten 1 se le debe aplicar la vacuna en la misma farmacia en la que comproacute la vacuna Su copago o coseguro por la vacuna incluye el costo de aplicaacutersela

Seccioacuten 82 Le recomendamos que llame al Departamento de Servicio para Miembros antes de recibir una vacuna

Las normas de cobertura para las vacunas son complicadas Estamos aquiacute para ayudarlo Le recomendamos que primero llame al Departamento de Servicio para Miembros cuando tenga pensado recibir una vacuna (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Podemos informarle la cobertura que ofrece nuestro plan para su vacuna y explicarle la porcioacuten del costo que le corresponde a usted

Podemos informarle coacutemo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias de nuestra red

Si no puede acudir a un proveedor ni una farmacia de la red podemos informarle lo que debe hacer para que nosotros paguemos nuestra porcioacuten del costo


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SECCIOacuteN 9 iquestDebe pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D

Seccioacuten 91 iquestCuaacutel es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo de la Parte D

Nota Si usted recibe ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados no deberaacute pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea

La multa por inscripcioacuten tardiacutea es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte D Es posible que deba una multa por inscripcioacuten tardiacutea si en cualquier momento despueacutes de que haya finalizado su periacuteodo de inscripcioacuten inicial hubo un periacuteodo de 63 diacuteas seguidos o maacutes en el que no tuvo cobertura de la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos recetados Una ldquocobertura acreditable de medicamentos recetadosrdquo es una cobertura que cumple con los requisitos miacutenimos de Medicare ya que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare La cantidad de la multa depende de cuaacutento esperoacute para inscribirse en un plan con cobertura acreditable de medicamentos recetados en cualquier momento despueacutes del final de su periacuteodo de inscripcioacuten inicial o de cuaacutentos meses calendario completos estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados Usted deberaacute pagar esta multa durante el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D

La primera vez que se inscribe en Blue Shield 65 Plus le informamos la cantidad de la multa Su multa por inscripcioacuten tardiacutea se considera su prima del plan Si no paga su multa por inscripcioacuten tardiacutea podriacutea perder sus beneficios de medicamentos recetados

Seccioacuten 92 iquestCuaacutento es la multa por inscripcioacuten tardiacutea de la Parte D

Medicare determina la cantidad de la multa Funciona de esta manera

En primer lugar cuente la cantidad de meses completos que demoroacute en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare despueacutes de haber reunido los requisitos necesarios para poder inscribirse O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados si la interrupcioacuten en la cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La multa es del 1 por cada mes que no tuvo cobertura acreditable A modo de ejemplo si usted permanece 14 meses sin cobertura la multa seraacute del 14

Luego Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos de Medicare en la nacioacuten desde el antildeo anterior En el antildeo 2017 esta cantidad de la prima promedio seraacute de $3563

Para calcular su multa mensual debe multiplicar el porcentaje de la multa por la prima mensual promedio y despueacutes redondear el resultado a los 10 centavos maacutes cercanos En este ejemplo seriacutea 14 por $3563 lo que equivale a $4988 Esto se redondea a $500 Esta cantidad se agregariacutea a la prima mensual de quienes deban pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea


de la Parte D

Existen tres aspectos importantes que deben tenerse en cuenta sobre esta multa mensual por inscripcioacuten tardiacutea

En primer lugar la multa puede cambiar todos los antildeos ya que la prima mensual promedio tambieacuten puede cambiar todos los antildeos Si aumenta la prima promedio nacional (seguacuten lo determine Medicare) su multa seraacute mayor

En segundo lugar usted continuaraacute pagando una multa todos los meses mientras esteacute inscrito en un plan que ofrezca beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare

En tercer lugar si tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la multa por inscripcioacuten tardiacutea volveraacute a cero cuando cumpla 65 antildeos Despueacutes de los 65 antildeos de edad su multa por inscripcioacuten tardiacutea dependeraacute exclusivamente de los meses durante los cuales no tenga cobertura despueacutes de su periacuteodo de inscripcioacuten inicial al cumplir la edad requerida para obtener acceso a Medicare

Seccioacuten 93 En algunos casos puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si usted se ha demorado en inscribirse en un plan con cobertura de la Parte D de Medicare en cuanto reunioacute los requisitos necesarios por primera vez hay casos en los que no tendraacute que pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea

No tendraacute que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea en ninguno de estos casos

Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Medicare denomina esto ldquocobertura acreditable de medicamentosrdquo Para tener en cuenta

o La cobertura acreditable podriacutea incluir la cobertura de medicamentos ofrecida por un exempleador o un sindicato TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos Su aseguradora o su Departamento de Recursos Humanos le informaraacuten cada antildeo si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable Esta informacioacuten se le puede enviar en una carta o puede incluirse en un boletiacuten de noticias del plan Guarde esta informacioacuten ya que puede necesitarla si maacutes adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare

Para tener en cuenta Si recibe un ldquocertificado de cobertura acreditablerdquo al finalizar su cobertura de salud es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos recetados fuese acreditable En el aviso debe constar que usted teniacutea una cobertura ldquoacreditablerdquo de medicamentos recetados que se esperaba que pague lo mismo que lo que paga el plan de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare

o Las siguientes alternativas no se consideran coberturas acreditables de medicamentos recetados tarjetas de descuentos para medicamentos recetados cliacutenicas gratuitas y sitios web de descuentos para medicamentos


de la Parte D

o Para obtener informacioacuten adicional sobre la cobertura acreditable consulte su folleto Medicare amp You 2017 (Medicare y usted 2017) o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros sin cargo durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana

Si no tuvo cobertura acreditable por un periacuteodo inferior a 63 diacuteas seguidos

Si recibe ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare

Seccioacuten 94 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea

Si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea usted o su representante pueden solicitar una revisioacuten de la decisioacuten sobre dicha multa Por lo general usted debe solicitar esta revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas a partir de la fecha que aparece en la carta que recibioacute en la que se le informaba que debiacutea pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea Llame al Departamento de Servicio para Miembros para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo hacerlo (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Importante No deje de pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea mientras espera una revisioacuten de la decisioacuten sobre dicha multa Si lo hace puede ser dado de baja por no pagar sus primas del plan

SECCIOacuteN 10 iquestTiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso

Seccioacuten 101 iquestQuieacuten debe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso

La mayoriacutea de las personas pagan una prima mensual estaacutendar de la Parte D No obstante algunas personas pagan una cantidad adicional debido a su ingreso anual Si el ingreso es de $85000 o maacutes en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los traacutemites por separado) o de $170000 o maacutes en el caso de personas casadas se debe pagar una cantidad adicional directamente al Gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviaraacute una carta en la que constaraacute la cantidad adicional que debe pagar y coacutemo hacerlo La cantidad adicional se deduciraacute de su cheque de beneficios del Seguro Social de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) o de la Oficina de Administracioacuten de Personal (Office of Personnel Management) sin importar coacutemo pague normalmente su prima del plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional adeudada Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir la cantidad adicional recibiraacute


de la Parte D

una factura de Medicare Usted debe pagar esa cantidad adicional al Gobierno No es posible pagarlo conjuntamente con su prima mensual del plan

Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la cantidad adicional de la Parte D

Si en el informe de declaracioacuten de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service IRS) su ingreso bruto ajustado y modificado (MAGI por sus siglas en ingleacutes) sobrepasa cierta cantidad deberaacute pagar una cantidad adicional ademaacutes de su prima mensual del plan

El siguiente cuadro muestra la cantidad adicional que debe pagar seguacuten su ingreso

Si presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en 2015 fue

Si estaba casado pero presentoacute una declaracioacuten de impuestos por separado y su ingreso en 2015 fue

Si presentoacute una declaracioacuten de impuestos en forma conjunta y su ingreso en 2015 fue

Este es el costo mensual de su cantidad adicional de la Parte D (que debe pagarse ademaacutes de la prima del plan)

Menor o igual que $85000



$0

Mayor de $85000 y menor o igual que $107000


$1330



$3420




$5520

Mayor de $214000 Mayor de $129000 Mayor de $428000 $7620


de la Parte D

Seccioacuten 103 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D

Si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso puede pedirle al Seguro Social que revise la decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)

Seccioacuten 104 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D

La cantidad adicional se paga directamente al Gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si usted debe pagar la cantidad adicional y no lo hace se le daraacute de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados

CAPIacuteTULO 7

Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que

usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 184 Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que


Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o

medicamentos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Casos en los cuales usted deberiacutea solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos 185

Seccioacuten 11 Si usted paga la porcioacuten correspondiente a nuestro plan del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el pago 185

SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido 188

Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende debe enviarnos su solicitud de pago 188

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta positiva o negativa 189

Seccioacuten 31 Analizamos la informacioacuten para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento dinero debemos 189

Seccioacuten 32 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atencioacuten meacutedica o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten 189

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias 190

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de desembolso por sus medicamentos 190



SECCIOacuteN 1 Casos en los cuales usted deberiacutea solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Seccioacuten 11 Si usted paga la porcioacuten correspondiente a nuestro plan del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el pago

A veces cuando recibe atencioacuten meacutedica o un medicamento recetado es posible que tenga que pagar el costo total de inmediato Otras veces es posible que haya pagado maacutes de lo que esperaba seguacuten las normas de cobertura del plan En cualquiera de estos casos puede solicitarle a nuestro plan que le devuelva el dinero (esto generalmente se denomina ldquosolicitar un reembolsordquo) Usted tiene derecho a obtener dicha devolucioacuten por parte de nuestro plan siempre que haya pagado una cantidad superior a su porcioacuten del costo por servicios meacutedicos o medicamentos que esteacuten cubiertos por nuestro plan

Tambieacuten es posible que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que recibioacute En muchos casos debe enviarnos esta factura a nosotros en lugar de pagarla Nosotros evaluaremos la factura y decidiremos si deberiacuteamos cubrir esos servicios Si determinamos que deberiacutean estar cubiertos nosotros le pagaremos directamente al proveedor

A continuacioacuten se incluyen algunos ejemplos de casos en los cuales es posible que usted tenga que solicitarle a nuestro plan que le reembolse cierta cantidad o que pague una factura que usted haya recibido

1 Cuando usted haya recibido atencioacuten meacutedica de emergencia o urgentemente necesaria a traveacutes de un proveedor fuera de la red de nuestro plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea que forme parte o no de nuestra red Al recibir servicios de emergencia o urgentemente necesarios a traveacutes de un proveedor que no pertenece a nuestra red usted solo tiene la responsabilidad de pagar su porcioacuten del costo no el costo total Debe solicitarle al proveedor que le facture al plan nuestra porcioacuten del costo

Si usted paga la cantidad total al momento de recibir la atencioacuten debe solicitarnos que le reembolsemos nuestra porcioacuten del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de todos los pagos que haya realizado

En ocasiones es posible que reciba una factura del proveedor en la cual se le solicita un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten de todos los pagos que ya haya realizado

o Si se le adeuda algo al proveedor nosotros le pagaremos directamente al proveedor



o Si usted ya ha pagado una cantidad superior a su porcioacuten del costo por el servicio nosotros determinaremos cuaacutento debiacutea pagar y le reembolsaremos nuestra porcioacuten del costo

2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan y solicitarle a usted que pague solamente su porcioacuten del costo Sin embargo a veces cometen errores y le solicitan que pague una cantidad superior a la porcioacuten que le corresponde a usted

Usted solo debe pagar su cantidad del costo compartido cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan No les permitimos a los proveedores que agreguen otros cargos denominados ldquofacturacioacuten del saldordquo Esta proteccioacuten (que consiste en que usted nunca paga nada maacutes que su cantidad del costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un conflicto y nosotros no pagamos ciertos cargos al proveedor Para obtener maacutes informacioacuten sobre la ldquofacturacioacuten del saldordquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considera que es superior a lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturacioacuten

Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red pero considera que ha pagado demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de todos los pagos que haya realizado y soliciacutetenos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagoacute y la cantidad que debiacutea pagar seguacuten el plan

3 Si se inscribe en nuestro plan de manera retroactiva

A veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (ldquoRetroactivardquo significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado Incluso es posible que la fecha de inscripcioacuten haya sido el antildeo anterior)

Si usted fue inscrito de manera retroactiva en nuestro plan y pagoacute un desembolso por cualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos despueacutes de la fecha de su inscripcioacuten puede solicitarnos el reembolso de nuestra porcioacuten de los costos Deberaacute presentar la documentacioacuten correspondiente para que podamos encargarnos del reembolso

Llame al Departamento de Servicio para Miembros a fin de obtener informacioacuten adicional sobre coacutemo solicitarnos el reembolso y para saber cuaacutento tiempo tiene para hacer su solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)



4 Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para hacer surtir una receta

Si usted acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresiacutea para hacer surtir una receta es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamacioacuten directamente a nosotros Si eso ocurre tendraacute que pagar el costo total de su medicamento recetado (Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones especiales Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten)

Conserve su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra porcioacuten del costo

5 Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene con usted su tarjeta de membresiacutea del plan

Si no tiene con usted su tarjeta de membresiacutea del plan puede solicitarle a la farmacia que llame al plan o que consulte la informacioacuten sobre su inscripcioacuten en el plan Sin embargo si la farmacia no puede obtener esa informacioacuten que necesita inmediatamente es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento


6 Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otros casos

Es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento recetado porque dicho medicamento no estaacute cubierto por alguacuten motivo

Por ejemplo es posible que el medicamento no esteacute incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o que esteacute sujeto a un requisito o una restriccioacuten que usted desconociacutea o que considera que no corresponderiacutea en su caso Si decide adquirir el medicamento inmediatamente es posible que tenga que pagar el costo total

Conserve su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos la cantidad correspondiente En algunas situaciones es posible que necesitemos obtener maacutes informacioacuten de su meacutedico para poder reembolsarle nuestra porcioacuten del costo

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago puede apelar nuestra decisioacuten En el Capiacutetulo 9 de este folleto Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) se incluye informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten



SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido

Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende debe enviarnos su solicitud de pago

Enviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Le recomendamos que conserve una copia de su factura y sus recibos para sus registros

Para asegurarse de brindarnos toda la informacioacuten que necesitamos a fin de tomar una decisioacuten puede completar nuestro formulario de reclamacioacuten para realizar su solicitud de pago

Si bien no es necesario que use el formulario su uso nos ayudaraacute a procesar la informacioacuten maacutes raacutepidamente

Puede descargar una copia del formulario desde nuestro sitio web (seccioacuten ldquoMember Centerrdquo [Centro para Miembros] de blueshieldcacom) o llamar al Departamento de Servicio para Miembros y solicitar el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Enviacuteenos por correo postal su solicitud de pago junto con todas las facturas o recibos correspondientes a la siguiente direccioacuten

Reclamaciones meacutedicas Blue Shield 65 Plus PO Box 272640 Chico CA 95927-2640 Reclamaciones por medicamentos recetados Blue Shield 65 Plus co Argus Health Systems Inc PO Box 419019 Dept 191 Kansas City MO 64141

Para presentarnos su reclamacioacuten tiene un (1) antildeo a partir de la fecha en la que recibioacute el servicio el artiacuteculo o el medicamento

Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Si no sabe cuaacutento deberiacutea haber pagado o si recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamar si desea brindarnos maacutes informacioacuten sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado



SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta positiva o negativa

Seccioacuten 31 Analizamos la informacioacuten para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento dinero debemos

Una vez que recibamos su solicitud de pago le informaremos si necesitamos que nos brinde alguna otra informacioacuten De lo contrario analizaremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura

Si determinamos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento estaacuten cubiertos y usted respetoacute todas las normas para obtenerlos pagaremos nuestra porcioacuten del costo Si usted ya ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos por correo postal el reembolso de nuestra porcioacuten del costo Si usted todaviacutea no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo postal directamente al proveedor (El Capiacutetulo 3 le explica las normas que debe respetar para obtener cobertura para sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 le explica las normas que debe respetar para obtener cobertura para sus medicamentos recetados de la Parte D)

Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no respetoacute todas las normas no pagaremos nuestra porcioacuten del costo En cambio le enviaremos una carta en la que le explicaremos las razones por las cuales no le enviamos el pago que usted solicitoacute y su derecho a apelar esa decisioacuten

Seccioacuten 32 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atencioacuten meacutedica o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no estaacute de acuerdo con la cantidad que le pagamos puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten quiere decir que nos solicita que modifiquemos la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago

Para obtener maacutes detalles sobre coacutemo presentar dicha apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este folleto Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) El proceso de presentacioacuten de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes Si no estaacute familiarizado con el proceso de presentacioacuten de una apelacioacuten le resultaraacute uacutetil empezar leyendo la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten introductoria en la que se explica el proceso de solicitud de decisiones de cobertura y de presentacioacuten de apelaciones alliacute podraacute encontrar definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de leer la Seccioacuten 4 puede consultar la seccioacuten del Capiacutetulo 9 en la que se explica queacute hacer en su situacioacuten



Si desea presentar una apelacioacuten para recuperar lo que pagoacute por un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9

Si desea presentar una apelacioacuten para recuperar lo que pagoacute por un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de desembolso por sus medicamentos

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos En estos casos no nos solicita ninguacuten pago En cambio lo que hace es informarnos sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso Esto puede ayudarlo a cumplir con los requisitos para obtener acceso a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes maacutes raacutepidamente

En las dos situaciones que se describen a continuacioacuten debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos que haya realizado por sus medicamentos

1 Cuando compra el medicamento a un precio maacutes bajo que el nuestro

A veces cuando usted se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio maacutes bajo que el nuestro

Por ejemplo es posible que una farmacia ofrezca un precio especial para el medicamento O bien usted puede tener una tarjeta de descuento externa a nuestro beneficio que le ofrezca un precio maacutes bajo

Salvo que se apliquen condiciones especiales en estos casos debe usar una farmacia de la red y su medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de Medicamentos

Conserve su recibo y enviacuteenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus gastos de desembolso le permitan cumplir con los requisitos para obtener acceso a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes

Para tener en cuenta Si usted se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura es posible que no paguemos ninguna porcioacuten de los costos de estos medicamentos Sin embargo el enviacuteo de una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a cumplir con los requisitos para obtener acceso a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes maacutes raacutepidamente



2 Cuando obtiene un medicamento mediante un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros estaacuten inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos externo a los beneficios del plan Si usted obtiene alguacuten medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos es posible que pague un copago al programa de asistencia al paciente


Para tener en cuenta Debido a que usted obtiene su medicamento mediante el programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan nosotros no pagaremos ninguna porcioacuten de los costos de estos medicamentos Sin embargo el enviacuteo de una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a cumplir con los requisitos para obtener acceso a la Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes maacutes raacutepidamente

Debido a que usted no solicita un pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura Por lo tanto no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

CAPIacuteTULO 8

Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 193 Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 194

Seccioacuten 11 Debemos proporcionar informacioacuten de una manera que a usted le sea uacutetil (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en letra grande en formatos alternativos etceacutetera) 194

Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc) 194

Seccioacuten 12 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento 195

Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso raacutepido a sus servicios y medicamentos cubiertos 195

Seccioacuten 14 Debemos garantizar la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud 195

Seccioacuten 15 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos 197

Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten 199

Seccioacuten 17 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos una decisioacuten que hayamos tomado 201

Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si considera que estaacute siendo tratado de manera injusta o que no se estaacuten respetando sus derechos 201

Seccioacuten 19 Coacutemo puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 202

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 202

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 202


SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Seccioacuten 11 Debemos proporcionar informacioacuten de una manera que a usted le sea uacutetil (en otros idiomas que no sean el ingleacutes en letra grande en formatos alternativos etceacutetera)

Para obtener informacioacuten de nosotros de una manera que le sea uacutetil llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Nuestro plan cuenta con personas a su disposicioacuten y con servicios gratuitos de interpretacioacuten para responder las preguntas de los miembros que no hablen ingleacutes Asimismo podemos brindarle la informacioacuten en letra grande o en alguacuten otro formato alternativo si es necesario Si usted tiene derecho a inscribirse en Medicare debido a una discapacidad tenemos la obligacioacuten de brindarle informacioacuten apropiada y accesible acerca de los beneficios del plan Para obtener informacioacuten de nosotros de una manera que le sea uacutetil llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Si tiene alguna dificultad para obtener informacioacuten de nuestro plan debido a que no habla ingleacutes o a una discapacidad comuniacutequese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana e informe que desea presentar una queja Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)

To get information from us in a way that works for you please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet)

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members We can also give you information in large print or other alternate formats if you need it If you are eligible for Medicare because of a disability we are required to give you information about the planrsquos benefits that is accessible and appropriate for you

If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day 7 days a week and tell them that you want to file a complaint TTY users call 1-877-486-2048


Seccioacuten 12 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan debe respetar las leyes que lo protegen a usted contra la discriminacioacuten o el trato injusto No discriminamos a las personas por su raza origen eacutetnico nacionalidad religioacuten sexo edad discapacidad fiacutesica o mental estado de salud experiencia siniestral historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de asegurabilidad ni ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio

Si desea obtener maacutes informacioacuten o tiene alguna inquietud sobre la discriminacioacuten o el trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atencioacuten llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Si tiene alguna queja como un problema con el acceso para sillas de ruedas el Departamento de Servicio para Miembros puede ayudarlo

Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso raacutepido a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de la red del plan para que brinde y coordine sus servicios cubiertos (En el Capiacutetulo 3 encontraraacute maacutes informacioacuten al respecto) Llame al Departamento de Servicio para Miembros para informarse acerca de queacute meacutedicos aceptan pacientes nuevos (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Usted tambieacuten tiene derecho a acudir a un especialista en salud femenina (un ginecoacutelogo por ejemplo) sin necesidad de obtener una derivacioacuten

Como miembro del plan tiene derecho a concertar citas y recibir los servicios cubiertos de la red de proveedores del plan en un plazo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando necesite de su atencioacuten Usted tambieacuten tiene derecho a que le surtan sus recetas o las repeticiones en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras excesivas

Si considera que no estaacute recibiendo su atencioacuten meacutedica o los medicamentos de la Parte D en un plazo razonable la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 de este folleto le explica queacute puede hacer para resolverlo (Si hemos negado la cobertura de su atencioacuten meacutedica o de sus medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 le explica queacute puede hacer)

Seccioacuten 14 Debemos garantizar la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud



La ldquoinformacioacuten protegida sobre su saludrdquo incluye la informacioacuten personal que nos brindoacute cuando se inscribioacute en este plan como tambieacuten sus historias cliacutenicas y otra informacioacuten meacutedica y sobre su salud

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos sobre coacutemo obtener informacioacuten y controlar la forma en que se utiliza la informacioacuten sobre su salud Le entregamos un aviso escrito denominado ldquoAviso de Praacutecticas de Privacidadrdquo que le brinda informacioacuten sobre estos derechos y le explica de queacute manera protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud

iquestDe queacute manera protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud

Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorizacioacuten vea ni altere sus registros

En la mayoriacutea de los casos si compartimos la informacioacuten sobre su salud con alguna persona que no esteacute a cargo de brindarle atencioacuten ni de pagar por ella tenemos la obligacioacuten de solicitarle antes su permiso por escrito Tanto usted como alguien a quien usted le haya otorgado poder legal para que tome decisiones en su nombre podraacuten darnos dicho permiso por escrito

Existen ciertas excepciones en las que no es necesario que obtengamos antes su permiso por escrito Dichas excepciones estaacuten permitidas o exigidas por ley

o Por ejemplo tenemos la obligacioacuten de compartir informacioacuten sobre la salud con los organismos gubernamentales que realicen inspecciones sobre la calidad de la atencioacuten

o Como usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare tenemos la obligacioacuten de compartir con Medicare la informacioacuten sobre su salud incluida la informacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Si Medicare divulga su informacioacuten por cuestiones de investigacioacuten o por otros motivos tal divulgacioacuten se haraacute de acuerdo con las leyes y los reglamentos federales

Usted puede revisar la informacioacuten de su historia cliacutenica e informarse acerca de la manera en que se ha compartido con terceros

Tiene derecho a revisar la historia cliacutenica que el plan conserva sobre usted y a obtener una copia de dicha historia cliacutenica Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por hacer copias de esta informacioacuten Tambieacuten tiene derecho a solicitarnos que agreguemos informacioacuten a su historia cliacutenica o que hagamos correcciones Si nos lo solicita trabajaremos junto con su proveedor de atencioacuten de la salud para decidir si los cambios son apropiados

Tiene derecho a informarse acerca de la manera en que se ha compartido la informacioacuten sobre su salud con terceros por cualquier motivo que no sea de rutina

Si tiene alguna pregunta o inquietud relacionada con la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)


Nuestro compromiso es garantizar siempre la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud En nuestro ldquoAviso de Praacutecticas de Privacidadrdquo se describen sus derechos de privacidad como miembro asiacute como la manera en que garantizamos la privacidad de la informacioacuten protegida sobre su salud Para obtener una copia de nuestro aviso sobre la privacidad usted puede

1 Visitar blueshieldcacom y hacer clic en el enlace ldquoPrivacyrdquo (Privacidad) que se encuentra en la parte inferior de la paacutegina de inicio e imprimir una copia

2 Llamar al nuacutemero de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten de miembro de Blue Shield para solicitar una copia

3 Llamar a la Oficina de Privacidad de Blue Shield of California al nuacutemero gratuito (888) 266-8080 de lunes a viernes de 800 a m a 300 p m Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 711

4 Escribirnos por correo electroacutenico a privacyblueshieldcacom

Seccioacuten 15 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de Blue Shield 65 Plus tiene derecho a recibir varios tipos de informacioacuten de nosotros (Como se explica anteriormente en la Seccioacuten 11 tiene derecho a que le brindemos informacioacuten de una manera que le sea uacutetil Esto incluye recibir la informacioacuten en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes en letra grande o en otros formatos alternativos)

Si desea obtener alguno de los tipos de informacioacuten que se describen a continuacioacuten llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre el estado financiero del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de desempentildeo del plan entre las que se incluye coacutemo lo han calificado los miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare

Informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluidas las farmacias de nuestra red

o Por ejemplo tiene derecho a que le brindemos informacioacuten sobre las cualificaciones de los proveedores sobre las farmacias de nuestra red y sobre coacutemo les pagamos a los proveedores de nuestra red

o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan consulte el Directorio de Proveedores

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan consulte el Directorio de Farmacias


o Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros (cuyos nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio web blueshieldcacomfindaprovider

Informacioacuten sobre su cobertura y las normas que debe respetar al usar su cobertura

o En los Capiacutetulos 3 y 4 de este folleto le explicamos queacute servicios meacutedicos tiene cubiertos todas las restricciones que rigen sobre su cobertura y las normas que debe respetar para obtener sus servicios meacutedicos cubiertos

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D consulte los Capiacutetulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan En estos capiacutetulos junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) se brinda informacioacuten sobre queacute medicamentos estaacuten cubiertos Ademaacutes se explican las normas que debe respetar y las restricciones que rigen sobre la cobertura de ciertos medicamentos

o Si tiene alguna pregunta sobre las normas o las restricciones llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Informacioacuten sobre por queacute un servicio o medicamento no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto

o Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no estaacute cubierto o si su cobertura tiene alguacuten tipo de restriccioacuten puede solicitarnos una explicacioacuten por escrito Tiene derecho a recibir dicha explicacioacuten incluso si obtuvo el servicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red

o Si no estaacute conforme o no estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomamos sobre queacute servicio de atencioacuten meacutedica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos nuestra decisioacuten Puede solicitarnos que modifiquemos nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten Para obtener maacutes detalles sobre queacute debe hacer si alguacuten servicio o medicamento no estaacute cubierto de la manera que usted considera que deberiacutea estarlo consulte el Capiacutetulo 9 de este folleto Alliacute encontraraacute los detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que modifiquemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras inquietudes)

o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague nuestra porcioacuten de una factura que ha recibido por atencioacuten meacutedica o por un medicamento recetado de la Parte D consulte el Capiacutetulo 7 de este folleto


Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten

Tiene derecho a saber cuaacuteles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre la atencioacuten de su salud

Tiene derecho a que sus meacutedicos y demaacutes proveedores de atencioacuten de la salud le proporcionen toda la informacioacuten siempre que acuda a ellos para recibir atencioacuten meacutedica Sus proveedores deben explicarle toda la informacioacuten relacionada con su afeccioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de manera clara para que pueda entenderla

Tambieacuten tiene derecho a participar activamente en las decisiones relacionadas con la atencioacuten de su salud Para ayudarlo a tomar decisiones junto con sus meacutedicos acerca de queacute tratamiento le conviene sus derechos incluyen los siguientes

Derecho a informarse acerca de todas sus opciones Esto quiere decir que tiene derecho a que se le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afeccioacuten sin importar el costo o si estaacuten cubiertas por nuestro plan Tambieacuten incluye el derecho a recibir informacioacuten sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a administrar y usar sus medicamentos de manera segura

Derecho a informarse acerca de los riesgos involucrados Tiene derecho a que se le informe cualquier riesgo que pueda haber en su atencioacuten Se le debe informar por adelantado si alguacuten tipo de atencioacuten o tratamiento meacutedico propuestos forman parte de un experimento de investigacioacuten Siempre tiene la opcioacuten de rechazar los tratamientos experimentales

Derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro meacutedico aunque su meacutedico le aconseje no hacerlo Tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Naturalmente al negarse a recibir tratamiento o al dejar de tomar sus medicamentos asume plena responsabilidad por lo que pueda ocurrirle a su cuerpo como resultado

Derecho a recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura de la atencioacuten Tiene derecho a que le demos una explicacioacuten si un proveedor le ha negado atencioacuten que usted considera que debe recibir Para obtener dicha explicacioacuten deberaacute solicitarnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este folleto le explica coacutemo solicitarle al plan una decisioacuten de cobertura

Tiene derecho a dar instrucciones sobre queacute debe hacerse si usted no se encuentra en condiciones de tomar decisiones meacutedicas por sus propios medios

A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones por siacute mismas sobre su propia atencioacuten de la salud debido a accidentes o enfermedades graves Usted tiene derecho a expresar queacute desea que ocurra si se encuentra en dicha situacioacuten Es decir que si asiacute lo desea puede


Completar un formulario por escrito a fin de otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas en su nombre en caso de que en alguacuten momento usted no pueda hacerlo por sus propios medios

Otorgar a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo desea que ellos administren su atencioacuten meacutedica en caso de que usted ya no pueda tomar decisiones por sus propios medios

Los documentos legales que puede emplear para asentar anticipadamente sus instrucciones en dichas situaciones se denominan ldquodirectivas anticipadasrdquo Hay distintos tipos de directivas anticipadas que reciben diferentes nombres Los documentos denominados ldquotestamento en vidardquo y ldquopoder notarial para atencioacuten de la saludrdquo son ejemplos de directivas anticipadas

A continuacioacuten le explicamos queacute debe hacer si desea usar un formulario de ldquodirectivas anticipadasrdquo para dar sus instrucciones

Obtenga el formulario Si desea asentar directivas anticipadas puede solicitar un formulario a su abogado o a un trabajador social u obtenerlo en alguna tienda de artiacuteculos de oficina A veces los formularios de directivas anticipadas pueden obtenerse en las organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicare En California hay varias organizaciones que pueden proporcionarle informacioacuten acerca de los formularios de directivas anticipadas como la Coalicioacuten de California para el Cuidado Compasivo (California Coalition for Compassionate Care [wwwcoalitioncccorgadvance-health-planningphp]) y el programa de Oacuterdenes del Meacutedico de Tratamiento para el Mantenimiento de la Vida (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment POLST) de California [httpwwwcapolstorg] Tambieacuten puede comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros para solicitar los formularios (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Compleacutetelo y fiacutermelo Independientemente de doacutende consiga este formulario tenga presente que es un documento legal Le recomendamos prepararlo con la ayuda de un abogado

Entreacutegueles copias a las personas adecuadas Le recomendamos entregar una copia del formulario a su meacutedico y a la persona que designe en el formulario como la encargada de tomar las decisiones por usted cuando ya no pueda hacerlo Tambieacuten puede darles copias a sus amigos o familiares cercanos Aseguacuterese de conservar una copia en su hogar

Si sabe con anticipacioacuten que va a ser hospitalizado y ha firmado un formulario de directivas anticipadas lleve una copia con usted cuando vaya al hospital

Al ingresar en el hospital le preguntaraacuten si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo trae con usted

Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si desea firmar uno


Recuerde que usted es quien decide completar un formulario de directivas anticipadas (incluso si desea firmarlo cuando estaacute en el hospital) Conforme a la ley nadie puede negarle atencioacuten ni discriminarlo por haber firmado o no un formulario de directivas anticipadas

iquestQueacute sucede si no se respetan sus instrucciones

Si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y considera que un meacutedico o un hospital no respetaron las instrucciones que alliacute se estipulan puede presentar una queja ante Livanta Consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 para obtener la informacioacuten de contacto

Seccioacuten 17 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos una decisioacuten que hayamos tomado

Si tiene alguacuten problema o inquietud relacionado con la atencioacuten o los servicios cubiertos el Capiacutetulo 9 de este folleto brinda informacioacuten sobre lo que puede hacer para resolverlo Alliacute encontraraacute informacioacuten detallada sobre queacute hacer frente a todo tipo de problemas y quejas Lo que debe hacer para realizar un seguimiento de un problema o inquietud depende de la situacioacuten Es posible que deba solicitarle a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura por usted que deba presentar una apelacioacuten para que modifiquemos una decisioacuten de cobertura o que deba presentar una queja Maacutes allaacute de lo que haga ya sea que solicite una decisioacuten de cobertura que presente una apelacioacuten o que presente una queja tenemos la obligacioacuten de brindarle un trato imparcial

Tiene derecho a recibir un resumen de la informacioacuten relacionada con las apelaciones y las quejas que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan Para obtener dicha informacioacuten llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si considera que estaacute siendo tratado de manera injusta o que no se estaacuten respetando sus derechos

Si es un problema de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza discapacidad religioacuten sexo estado de salud origen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o bien puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad

iquestEs otro tipo de problema

Si considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos y no es un problema de discriminacioacuten puede obtener ayuda para tratar de solucionar su problema


Puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud Para obtener maacutes detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2

O bien puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

Seccioacuten 19 Coacutemo puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos

Existen varios lugares donde puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) Para obtener maacutes detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse con ella consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2

Puede comunicarse con Medicare

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoSus Derechos y Protecciones de Medicarerdquo (Your Medicare Rights amp Protections) (La publicacioacuten estaacute disponible en httpwwwmedicaregovPubspdf11534pdf)

o Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades

A continuacioacuten se indica lo que tiene que hacer como miembro del plan Si tiene alguna pregunta llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Estamos para ayudarlo

Conozca en detalle sus servicios cubiertos y las normas que debe respetar para obtener estos servicios cubiertos Utilice este folleto denominado Evidencia de Cobertura para informarse sobre lo que estaacute cubierto y las normas que debe respetar para obtener sus servicios cubiertos


o Los Capiacutetulos 3 y 4 brindan detalles acerca de sus servicios meacutedicos incluido lo que estaacute cubierto lo que no lo estaacute las normas que se deben respetar y lo que usted paga

o Los Capiacutetulos 5 y 6 brindan detalles acerca de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

Si cuenta con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos recetados ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de informarnos Llame al Departamento de Servicio para Miembros para avisarnos (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

o Tenemos la obligacioacuten de respetar las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted esteacute utilizando la totalidad de su cobertura combinada cuando reciba los servicios cubiertos de nuestro plan Esto se llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos que tenga a su disposicioacuten Nosotros podemos ayudarlo a coordinar sus beneficios Para obtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 1

Informe a su meacutedico y a otros proveedores de atencioacuten de la salud que usted estaacute inscrito en nuestro plan Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que reciba atencioacuten meacutedica o medicamentos recetados de la Parte D

Contribuya a que sus meacutedicos y otros proveedores lo ayuden suministraacutendoles informacioacuten haciendo preguntas y continuando con su atencioacuten

o Para ayudar a que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten de la salud le brinden la mejor atencioacuten infoacutermese lo maacuteximo posible sobre sus problemas de salud y suminiacutestreles la informacioacuten que necesitan sobre usted y su salud Respete los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su meacutedico hayan acordado seguir

o Aseguacuterese de que sus meacutedicos tengan conocimiento de todos los medicamentos que usted esteacute tomando incluidos los medicamentos de venta libre las vitaminas y los suplementos

o Si tiene alguna duda pregunte Sus meacutedicos y demaacutes proveedores de atencioacuten de la salud deben ofrecerle explicaciones que usted pueda entender Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan vuelva a preguntar

Sea considerado Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten esperamos que su comportamiento contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su meacutedico de los hospitales y de otros consultorios

Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los siguientes pagos

o Para poder tener acceso a nuestro plan debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Por esa razoacuten algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan deben pagar una prima para la Parte B de Medicare para continuar siendo miembros del plan


o Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su porcioacuten del costo cuando recibe el servicio o el medicamento Tal porcioacuten seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 le informa lo que debe pagar por los servicios meacutedicos que recibe El Capiacutetulo 6 le informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D

o Si recibe alguacuten servicio meacutedico o medicamento que no estaacute cubierto por nuestro plan ni por otro seguro que pueda tener usted debe pagar el costo total

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negar la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 de este folleto para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

o Si se le exige que pague una multa por inscripcioacuten tardiacutea debe pagarla para mantener su cobertura de medicamentos recetados

o Si se le exige que pague la cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual debe pagar la cantidad adicional directamente al Gobierno para seguir siendo miembro del plan

Aviacutesenos si se muda Si estaacute por mudarse es importante que nos avise de inmediato Llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

o Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede continuar siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 incluye informacioacuten sobre nuestra aacuterea de servicio) Podemos ayudarlo a averiguar si se va a mudar fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial durante el cual podraacute inscribirse en cualquier plan de Medicare que se encuentre disponible en su nueva aacuterea Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva aacuterea

o Incluso si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio tambieacuten tenemos que saberlo para que podamos mantener actualizado su registro de membresiacutea y para saber coacutemo comunicarnos con usted

o Si se muda tambieacuten es importante que notifique al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario) Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2

Si tiene alguna pregunta o inquietud llame al Departamento de Servicio para Miembros para obtener ayuda Tambieacuten nos complace recibir cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan

o Los nuacutemeros de teleacutefono y el horario de atencioacuten del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto

o Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros incluso por correo postal consulte el Capiacutetulo 2

CAPIacuteTULO 9

Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura apelaciones quejas)

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 206 Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

INFORMACIOacuteN PRELIMINAR 209


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud 209

Seccioacuten 12 iquestY los teacuterminos legales 209

SECCIOacuteN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten vinculadas a nosotros 210

Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada 210

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema 211

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones iquestO debe utilizar el proceso de presentacioacuten de quejas 211

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 212

SECCIOacuteN 4 Guiacutea baacutesica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones 212

Seccioacuten 41 Coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general 212

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando solicita una decisioacuten de cobertura o cuando presenta una apelacioacuten 213

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo le brinda los detalles para su situacioacuten 214

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 215

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten le explica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra porcioacuten del costo de su atencioacuten 215

Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea) 216

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo solicitar la revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan) 220

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 224



Seccioacuten 55 iquestQueacute debe hacer para solicitarnos que le paguemos nuestra porcioacuten de una factura que ha recibido por atencioacuten meacutedica 226

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 227

Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le explica queacute hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D 227

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten 229

Seccioacuten 63 Informacioacuten importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones 231

Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten 232

Seccioacuten 65 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo solicitar la revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan) 236


SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos que cubramos una hospitalizacioacuten para pacientes internados maacutes prolongada si considera que el meacutedico le estaacute dando el alta prematuramente 241

Seccioacuten 71 Durante su hospitalizacioacuten como paciente internado recibiraacute un aviso por escrito de Medicare que le informaraacute sus derechos 241

Seccioacuten 72 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 243


Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si no logra cumplir con la fecha liacutemite para presentar su apelacioacuten de Nivel 1 247

SECCIOacuteN 8 Coacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando prematuramente 250

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten solo abarca tres servicios atencioacuten de la salud a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios prestados por un CORF 250

Seccioacuten 82 Le informaremos con anticipacioacuten cuaacutendo terminaraacute su cobertura 251

Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes prolongado 252





SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y a los niveles subsiguientes 259

Seccioacuten 91 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de servicios meacutedicos 259

Seccioacuten 92 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D 260

COacuteMO PRESENTAR QUEJAS 262

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes 262

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se solucionan mediante el proceso de presentacioacuten de quejas 262

Seccioacuten 102 El nombre formal de ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de un reclamordquo 264

Seccioacuten 103 Paso a paso Coacutemo presentar una queja 265

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad 267

Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informarle su queja a Medicare 267



INFORMACIOacuteN PRELIMINAR


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capiacutetulo explica dos tipos de procesos para abordar problemas e inquietudes

Para algunos tipos de problemas debe utilizar el proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones

Para otros tipos de problemas debe utilizar el proceso de presentacioacuten de quejas

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Con el objeto de garantizar que sus problemas se traten de manera raacutepida y justa cada proceso cuenta con una serie de normas procedimientos y fechas liacutemite que usted y nosotros debemos respetar

iquestQueacute proceso debe utilizar Eso depende del tipo de problema que tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 lo ayudaraacute a identificar el proceso adecuado que debe utilizar

Seccioacuten 12 iquestY los teacuterminos legales

En este capiacutetulo se explican teacuterminos legales teacutecnicos para algunas de las normas procedimientos y tipos de fechas liacutemite mencionados La mayoriacutea de las personas no conocen muchos de estos teacuterminos que pueden resultar difiacuteciles de entender

Para facilitar las cosas en este capiacutetulo se explican las normas y los procedimientos legales con palabras maacutes simples en lugar de ciertos teacuterminos legales Por ejemplo en este capiacutetulo generalmente se prefiere usar ldquopresentacioacuten de una quejardquo en lugar de ldquopresentacioacuten de un reclamordquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo y ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoOrganismo de Revisioacuten Independienterdquo Tambieacuten se intenta evitar el uso de abreviaturas en la mayor medida posible

Sin embargo a usted puede resultarle uacutetil y a veces es bastante importante conocer los teacuterminos legales correctos para su situacioacuten Saber queacute teacuterminos utilizar lo ayudaraacute a comunicarse con maacutes claridad y precisioacuten cuando trate de solucionar su problema y a obtener la ayuda o la informacioacuten adecuadas para su situacioacuten Para ayudarlo a saber queacute teacuterminos debe utilizar incluimos teacuterminos legales cuando brindamos los detalles para manejar tipos especiacuteficos de situaciones



SECCIOacuteN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten vinculadas a nosotros

Seccioacuten 21 Doacutende puede obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada

En ocasiones puede ser confuso comenzar o continuar con el proceso para tratar de solucionar un problema Esto sucede con maacutes frecuencia si usted no se siente bien o tiene poca energiacutea En otras ocasiones es posible que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso

Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo Sin embargo en algunos casos es posible que tambieacuten desee recibir ayuda u orientacioacuten de alguien que no esteacute vinculado a nosotros Puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) en cualquier momento Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados El programa no estaacute vinculado a nosotros a ninguna compantildeiacutea de seguros ni a ninguacuten plan de salud Los asesores de este programa pueden ayudarlo a entender queacute proceso debe utilizar para tratar de solucionar un problema Tambieacuten pueden responder sus preguntas brindarle maacutes informacioacuten y ofrecer orientacioacuten sobre lo que debe hacer

Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este folleto encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono

Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten a traveacutes de Medicare

Si desea obtener maacutes informacioacuten y ayuda para tratar de solucionar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare A continuacioacuten le indicamos dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

Puede visitar el sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov)



SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema

Seccioacuten 31 iquestDebe utilizar el proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones iquestO debe utilizar el proceso de presentacioacuten de quejas

Si tiene un problema o una inquietud solamente debe leer las partes de este capiacutetulo que se relacionen con su situacioacuten La guiacutea que se proporciona a continuacioacuten le resultaraacute de ayuda

Para averiguar queacute parte de este capiacutetulo lo ayudaraacute a resolver su problema o inquietud especiacuteficos COMIENCE AQUIacute

iquestSu problema o inquietud estaacute relacionado con sus beneficios o con su cobertura

(Esto incluye problemas acerca de si cierta atencioacuten meacutedica o si ciertos medicamentos recetados estaacuten cubiertos o no la manera en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atencioacuten meacutedica o de los medicamentos recetados)

Siacute Mi problema estaacute relacionado con los beneficios o la cobertura

Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoGuiacutea baacutesica sobre las decisiones de cobertura y las apelacionesrdquo

No Mi problema no estaacute relacionado con los beneficios ni la cobertura

Pase directamente a la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudesrdquo



DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIOacuteN 4 Guiacutea baacutesica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones

Seccioacuten 41 Coacutemo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general

Mediante el proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones se intenta solucionar problemas relacionados con sus beneficios y con su cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos recetados incluidos los problemas relacionados con pagos Este es el proceso que debe utilizar para cuestiones tales como determinar si algo estaacute cubierto o no y queacute tipo de cobertura tiene

Coacutemo solicitar decisiones de cobertura

Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos acerca de sus beneficios y de su cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) para usted cada vez que usted recibe atencioacuten meacutedica de su parte o si lo deriva a un meacutedico especialista Usted o su meacutedico tambieacuten pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos un servicio meacutedico en particular o si se rehuacutesa a brindar la atencioacuten meacutedica que usted considera necesaria En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de que usted lo reciba puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para usted

Tomamos decisiones de cobertura por usted cada vez que decidimos lo que tiene cubierto y cuaacutento pagamos Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio o medicamento no estaacute cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted Si usted no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten

Coacutemo presentar una apelacioacuten

Si tomamos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute conforme con dicha decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisioacuten de cobertura que hemos tomado

Cuando usted presenta una apelacioacuten de una decisioacuten por primera vez se denomina ldquoapelacioacuten de Nivel 1rdquo En esta apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido con todas las normas de manera adecuada Su apelacioacuten estaacute a cargo de revisores distintos de los que tomaron la decisioacuten desfavorable original Al finalizar la revisioacuten le comunicamos nuestra decisioacuten En determinadas circunstancias que trataremos maacutes adelante usted puede solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepida o urgenterdquo o una ldquoapelacioacuten raacutepida o urgenterdquo de una decisioacuten de cobertura



Si rechazamos parte o la totalidad de su apelacioacuten de Nivel 1 usted puede pasar a una apelacioacuten de Nivel 2 La apelacioacuten de Nivel 2 es procesada por una organizacioacuten independiente que no estaacute vinculada a nosotros (En algunas circunstancias su caso se enviaraacute automaacuteticamente a una organizacioacuten independiente para que se procese una apelacioacuten de Nivel 2 Si esto sucede se lo informaremos En otros casos usted necesitaraacute solicitar una apelacioacuten de Nivel 2) Si no estaacute conforme con la decisioacuten tomada en la apelacioacuten de Nivel 2 es posible que pueda continuar el proceso a traveacutes de niveles de apelacioacuten adicionales

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando solicita una decisioacuten de cobertura o cuando presenta una apelacioacuten

iquestNecesita ayuda A continuacioacuten se indican algunos recursos que quizaacutes desee utilizar si decide solicitar alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten


Para obtener ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no esteacute vinculada a nuestro plan comuniacutequese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (Consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Su meacutedico puede realizar una solicitud en su nombre

o Su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de Nivel 1 relacionada con la atencioacuten meacutedica en su nombre Si se rechaza su apelacioacuten en el Nivel 1 automaacuteticamente pasaraacute al Nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 su meacutedico deberaacute ser designado como su representante

o En el caso de los medicamentos recetados de la Parte D su meacutedico u otro profesional que extienda recetas pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una apelacioacuten de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 su meacutedico u otro profesional que extienda recetas deberaacute ser designado como su representante

Puede pedirle a alguien que actuacutee en su nombre Si asiacute lo desea puede designar a otra persona para que actuacutee en su nombre como su ldquorepresentanterdquo para solicitar una decisioacuten de cobertura o para presentar una apelacioacuten

o Es posible que alguien ya esteacute legalmente autorizado por la ley estatal para desempentildearse como su representante

o Si desea que sea su representante un amigo un pariente su meacutedico u otro proveedor u otra persona llame al Departamento de Servicio para Miembros y solicite el formulario ldquoDesignacioacuten de un representanterdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare (httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf) o en la paacutegina Forms (Formularios) de la seccioacuten Member Center (Centro para Miembros) de nuestro sitio web (blueshieldcacom) Por medio del formulario se le otorga permiso a dicha persona para que actuacutee en su nombre Debe estar firmado por usted



y por la persona que desea que actuacutee en su nombre Debe suministrarnos una copia del formulario firmado

Usted tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente Puede comunicarse con su propio abogado o consultar por un abogado en el colegio de abogados de su localidad o en otro servicio de derivaciones Tambieacuten existen grupos que le brindaraacuten servicios legales gratuitos si cumple con los requisitos exigidos Sin embargo no tiene la obligacioacuten de contratar a un abogado para solicitar ninguacuten tipo de decisioacuten de cobertura ni para apelar una decisioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo le brinda los detalles para su situacioacuten

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situacioacuten tiene diferentes normas y fechas liacutemite le brindamos los detalles para cada una de ellas en secciones separadas

Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo

Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos recetados de la Parte D Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo

Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que cubramos una hospitalizacioacuten para pacientes internados maacutes prolongada si considera que el meacutedico le estaacute dando el alta prematuramenterdquo

Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando prematuramenterdquo (Se aplica solamente a estos servicios atencioacuten de la salud a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios prestados por un Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios [Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF])

Si no estaacute seguro sobre queacute seccioacuten debe utilizar llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales como el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program SHIP) (En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este folleto se encuentran los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)



SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo Guiacutea ldquobaacutesicardquo sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones De no ser asiacute le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta seccioacuten

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten le explica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le reembolsemos nuestra porcioacuten del costo de su atencioacuten

Esta seccioacuten trata de sus beneficios de atencioacuten y servicios meacutedicos Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este folleto Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar Para facilitar las cosas en general nos referimos a ldquocobertura de atencioacuten meacutedicardquo o ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir siempre ldquoatencioacuten o tratamiento o servicios meacutedicosrdquo

Esta seccioacuten le brinda informacioacuten acerca de lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones

1 No recibe una determinada atencioacuten meacutedica que desea y usted considera que dicha atencioacuten estaacute cubierta por nuestro plan

2 Nuestro plan no aprueba la atencioacuten meacutedica que su meacutedico u otro proveedor meacutedico desea brindarle y usted considera que dicha atencioacuten estaacute cubierta por el plan

3 Usted ha recibido atencioacuten o servicios meacutedicos que considera que deberiacutean estar cubiertos por el plan pero hemos dicho que no pagaremos esta atencioacuten

4 Usted ha recibido y pagado atencioacuten o servicios meacutedicos que considera que deberiacutean estar cubiertos por el plan y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por esta atencioacuten

5 Se le comunica que se reduciraacute o se suspenderaacute la cobertura de determinada atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo y que hemos aprobado previamente y usted considera que la reduccioacuten o suspensioacuten de esta atencioacuten podriacutea provocar dantildeos a su salud

NOTA Si la cobertura que se suspenderaacute corresponde a atencioacuten hospitalaria atencioacuten de la salud a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o a servicios prestados por un Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) deberaacute leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo ya que se aplican normas especiales a estos tipos de atencioacuten A continuacioacuten le indicamos las secciones que debe leer en esos casos

o Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 9 Coacutemo solicitarnos que cubramos una hospitalizacioacuten para pacientes internados maacutes prolongada si considera que el meacutedico le estaacute dando el alta prematuramente



o Seccioacuten 8 del Capiacutetulo 9 Coacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando prematuramente Esta seccioacuten solo abarca tres servicios atencioacuten de la salud a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios prestados por un CORF

Para todas las demaacutes situaciones en las que se le comunica que se suspenderaacute la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo utilice esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como guiacutea para saber lo que debe hacer

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra

Si se encuentra en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer

iquestDesea averiguar si cubriremos la atencioacuten o los servicios meacutedicos que desea

Puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para usted

Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 52

iquestYa le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera que usted desea que se cubra o pague

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que nos estaacute solicitando que reconsideremos una decisioacuten)

Pase directamente a la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo

iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el costo correspondiente a la atencioacuten o los servicios meacutedicos que ya recibioacute y pagoacute

Puede enviarnos la factura


Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea)

Teacuterminos legales

Cuando una decisioacuten de cobertura estaacute relacionada con su atencioacuten meacutedica se denomina ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo



Paso 1 Le solicita a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que usted solicita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe solicitarnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo


Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina ldquodeterminacioacuten urgenterdquo

Coacutemo solicitar la cobertura de la atencioacuten meacutedica que usted desea

Como primera medida comuniacutequese con nuestro plan por teleacutefono por escrito o por fax a fin de presentar su solicitud para que autoricemos o brindemos la cobertura de la atencioacuten meacutedica que usted desea Usted su meacutedico o su representante pueden presentar la solicitud

Para obtener los detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten titulada Coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica

Por lo general utilizamos las fechas liacutemite estaacutendar para comunicarle nuestra decisioacuten Al comunicarle nuestra decisioacuten utilizaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado utilizar las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud

Sin embargo podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten que podriacutea resultarle beneficiosa (por ejemplo la historia cliacutenica de proveedores fuera de la red) Si decidimos tomarnos diacuteas adicionales para elaborar la decisioacuten se lo informaremos por escrito

Si usted considera que no deberiacuteamos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos diacuteas adicionales Cuando presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas (El proceso de presentacioacuten de quejas es diferente del proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten acerca del proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si su salud asiacute lo requiere soliciacutetenos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que responderemos en un plazo de 72 horas

o Sin embargo podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si consideramos que falta alguna informacioacuten que podriacutea resultarle beneficiosa (por ejemplo la historia cliacutenica de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para



obtener y brindarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos tomarnos diacuteas adicionales se lo informaremos por escrito

o Si usted considera que no deberiacuteamos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos diacuteas adicionales Para obtener maacutes informacioacuten acerca del proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo Lo llamaremos apenas tomemos una decisioacuten

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos o Podraacute obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solamente si estaacute solicitando

cobertura de atencioacuten meacutedica que todaviacutea no ha recibido (No podraacute obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos solicita el pago de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute)

o Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solamente si el uso de las fechas liacutemite estaacutendar podriacutea provocar graves dantildeos a su salud o alterar el funcionamiento de su organismo

Si su meacutedico nos indica que su salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos darle una decisioacuten de cobertura raacutepida

Si solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por cuenta propia sin el respaldo de su meacutedico nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisioacuten de cobertura raacutepida

o Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta para informaacuterselo (y utilizaremos las fechas liacutemite estaacutendar)

o En dicha carta se le informaraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten de cobertura raacutepida se la daremos automaacuteticamente

o La carta tambieacuten le informaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de darle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que usted solicitoacute Para obtener maacutes informacioacuten acerca del proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo

Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos nuestra respuesta

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

En teacuterminos generales para una decisioacuten de cobertura raacutepida le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas

o Como explicamos anteriormente podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes en determinadas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas adicionales para elaborar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito



o Si usted considera que no deberiacuteamos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos diacuteas adicionales Cuando presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas Para obtener maacutes informacioacuten acerca del proceso de presentacioacuten de quejas incluidas las quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo

o Si no le damos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas (o si hay un plazo extendido antes de que se cumpla dicho plazo) usted tiene derecho a apelar La Seccioacuten 53 a continuacioacuten le indica coacutemo debe presentar una apelacioacuten

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura de atencioacuten meacutedica que acordamos brindar en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura autorizaremos o brindaremos la cobertura antes de que se cumpla dicho plazo extendido

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute le enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito de los motivos por los que rechazamos su solicitud

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo

En teacuterminos generales para una decisioacuten de cobertura estaacutendar le daremos nuestra respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud

o Podemos demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (ldquoplazo extendidordquo) en determinadas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas adicionales para elaborar la decisioacuten de cobertura se lo notificaremos por escrito


o Si no le damos nuestra respuesta en el transcurso de 14 diacuteas calendario (o si hay un plazo extendido antes de que se cumpla dicho plazo) usted tiene derecho a apelar La Seccioacuten 53 a continuacioacuten le indica coacutemo debe presentar una apelacioacuten

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura autorizaremos o brindaremos la cobertura antes de que se cumpla dicho plazo extendido

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute le enviaremos una notificacioacuten por escrito en la que se le explicaraacuten los motivos por los que rechazamos su solicitud



Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten

Si rechazamos su solicitud tiene derecho a presentar una apelacioacuten para solicitarnos que reconsideremos (y quizaacutes modifiquemos) esta decisioacuten Presentar una apelacioacuten significa hacer otro intento para obtener la cobertura de la atencioacuten meacutedica que usted desea

Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasa al Nivel 1 del proceso de presentacioacuten de apelaciones (Consulte la Seccioacuten 53 a continuacioacuten)

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo solicitar la revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan)


Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica se denomina una ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Queacute debe hacer

Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante deben comunicarse con nosotros Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten titulada Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Para realizar una apelacioacuten estaacutendar debe presentar una solicitud de apelacioacuten estaacutendar por escrito

o Si alguien que no sea su meacutedico apela nuestra decisioacuten en su nombre su apelacioacuten debe incluir el formulario ldquoDesignacioacuten de un representanterdquo en el que autorice a dicha persona a representarlo Para obtener el formulario llame al Departamento de Servicio para Miembros y solicite el formulario ldquoDesignacioacuten de un representanterdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare (httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf) o en la paacutegina Forms (Formularios) de la seccioacuten Member Center (Centro para Miembros) de nuestro sitio web (blueshieldcacom) Si bien podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos iniciar ni completar nuestra revisioacuten hasta que lo recibamos Si no recibimos el



formulario en el transcurso de 44 diacuteas despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten seraacute rechazada Si esto sucede le enviaremos un aviso por escrito en el que se explique su derecho a solicitar a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente que revise nuestra decisioacuten

Si solicita una apelacioacuten raacutepida realiacutecela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Debe presentar su solicitud de apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario desde la fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisioacuten de cobertura Si no logra cumplir con la fecha liacutemite debido a una causa justificada podemos darle maacutes tiempo para que presente su apelacioacuten Algunos ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha liacutemite pueden ser que usted haya padecido una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o que nosotros le hayamos suministrado informacioacuten incorrecta o incompleta sobre la fecha liacutemite que usted teniacutea para solicitar una apelacioacuten

Puede solicitar una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y agregar maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten Estamos autorizados a cobrar una tarifa por hacer copias y enviarle esta informacioacuten

o Si asiacute lo desea usted y su meacutedico pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten


Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquoreconsideracioacuten urgenterdquo

Si su salud asiacute lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (Puede hacernos la solicitud por teleacutefono)

Si su apelacioacuten es por una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura de atencioacuten que auacuten no ha recibido usted yo su meacutedico deberaacuten decidir si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Los requisitos y procedimientos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que se necesitan para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Si desea solicitar una apelacioacuten raacutepida siga las instrucciones para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (Las instrucciones estaacuten incluidas maacutes arriba en esta seccioacuten)

Si su meacutedico nos informa que su salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo se la concederemos



Paso 2 Evaluamos su apelacioacuten y le comunicamos nuestra respuesta

Al evaluar su apelacioacuten nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica Analizamos si respetamos todas las normas en el momento en que rechazamos su solicitud

Si es necesario reuniremos maacutes informacioacuten Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Cuando utilizamos las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Le comunicaremos nuestra respuesta antes si su salud asiacute lo requiere

o Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que podriacutea resultarle beneficiosa podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes Si decidimos tomarnos diacuteas adicionales para elaborar la decisioacuten se lo informaremos por escrito

o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o antes de que se cumpla el plazo extendido en el caso de que nos hayamos tomado diacuteas adicionales) tenemos la obligacioacuten de enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones en el que la revisaraacute una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le brindaremos informacioacuten sobre esta organizacioacuten y le explicaremos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute le enviaremos un aviso de rechazo por escrito en el que le informaremos que hemos enviado automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para una apelacioacuten de Nivel 2



Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo

Si utilizamos las fechas liacutemite estaacutendar debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten en caso de que esta sea por cobertura de servicios que auacuten no ha recibido Le informaremos nuestra decisioacuten antes si su estado de salud asiacute lo requiere

o Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que podriacutea resultarle beneficiosa podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes


o Si no le damos una respuesta antes de la fecha liacutemite establecida anteriormente (o antes de que se cumpla el plazo extendido en el caso de que nos hayamos tomado diacuteas adicionales) tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones en el que la revisaraacute una organizacioacuten independiente externa Maacutes adelante en esta seccioacuten le brindaremos informacioacuten sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y le explicaremos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten


Paso 3 Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de su apelacioacuten su caso se enviacutea automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Para asegurarnos de que respetamos todas las normas cuando rechazamos su apelacioacuten tenemos la obligacioacuten de enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que su apelacioacuten pasa al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones que es el Nivel 2



Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2

Si rechazamos su apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones Durante la apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos sobre su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe modificarse


El nombre formal que recibe la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es ldquoOrganismo de Revisioacuten Independienterdquo A veces se lo denomina ldquoIRErdquo por sus siglas en ingleacutes

Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten

La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute vinculada a nosotros ni es un organismo gubernamental Es una compantildeiacutea elegida por Medicare para desempentildear las funciones de Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su desempentildeo

Enviaremos la informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta informacioacuten se denomina ldquoexpediente del casordquo Tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por hacer copias y enviarle la informacioacuten

Tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente informacioacuten adicional que respalde su apelacioacuten

Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

Si usted habiacutea presentado una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten le corresponderaacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2

Si habiacutea presentado una apelacioacuten raacutepida a nuestro plan en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten deberaacute darle una respuesta sobre su apelacioacuten de Nivel 2 en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

Sin embargo si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente necesita reunir informacioacuten adicional que podriacutea resultarle beneficiosa puede tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes



Si usted habiacutea presentado una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten le corresponderaacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2

Si habiacutea presentado una apelacioacuten estaacutendar ante nuestro plan en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 La organizacioacuten de revisioacuten deberaacute darle una respuesta sobre su apelacioacuten de Nivel 2 en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten


Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le comunica su respuesta

La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute las razones

Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos autorizar la cobertura de la atencioacuten meacutedica en un plazo de 72 horas o brindar el servicio en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten en el caso de las solicitudes estaacutendar o en un plazo de 72 horas desde la fecha en que el plan haya recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten en el caso de las solicitudes urgentes

Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza parte o la totalidad de su apelacioacuten significa que la organizacioacuten coincide con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atencioacuten meacutedica no debe aprobarse (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se lo denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)

o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquomantiene la decisioacutenrdquo usted tendraacute derecho a una apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 es necesario que el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que solicita alcance un miacutenimo determinado Si el valor en doacutelares de la cobertura que solicita es demasiado bajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten de Nivel 2 es definitiva El aviso por escrito que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute coacutemo determinar el valor en doacutelares para continuar con el proceso de presentacioacuten de apelaciones

Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted decide si desea llevar su apelacioacuten al proacuteximo nivel

Despueacutes del Nivel 2 hay tres niveles maacutes en el proceso de presentacioacuten de apelaciones (un total de cinco niveles de apelacioacuten)

Si se rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de presentacioacuten de apelaciones debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Los detalles sobre coacutemo hacerlo se encuentran en el aviso por escrito que recibioacute despueacutes de su apelacioacuten de Nivel 2



La apelacioacuten de Nivel 3 estaacute a cargo de un juez administrativo La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo le brinda maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Seccioacuten 55 iquestQueacute debe hacer para solicitarnos que le paguemos nuestra porcioacuten de una factura que ha recibido por atencioacuten meacutedica

Si desea solicitarnos el pago de atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este folleto Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que puede ser necesario solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor Tambieacuten le explica coacutemo enviarnos la documentacioacuten necesaria para solicitarnos el pago

Solicitar un reembolso es solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura

Al enviarnos la documentacioacuten en la que se solicita el reembolso nos estaacute solicitando que tomemos una decisioacuten de cobertura (Para obtener maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura analizaremos si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es o no un servicio cubierto (Consulte el Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar) Tambieacuten analizaremos si usted respetoacute todas las normas para usar su cobertura de atencioacuten meacutedica (Estas normas se describen en el Capiacutetulo 3 de este folleto Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si la atencioacuten meacutedica que pagoacute estaacute cubierta y usted respetoacute todas las normas aplicables le enviaremos el pago de nuestra porcioacuten del costo de su atencioacuten meacutedica en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud O en el caso de que auacuten no haya pagado los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor Enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una decisioacuten de cobertura

Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no respetoacute todas las normas no enviaremos el pago En cambio le enviaremos una carta para comunicarle que no pagaremos los servicios y le explicaremos en detalle las razones de nuestra decisioacuten (Rechazar su solicitud de pago es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

iquestQueacute sucede si solicita el pago y le comunicamos que no pagaremos

Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten quiere decir que nos estaacute solicitando que modifiquemos la decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago



Para presentar esta apelacioacuten siga el proceso de presentacioacuten de apelaciones que describimos en la parte 53 de esta seccioacuten Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso Al seguir estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente

Si presenta una apelacioacuten por un reembolso debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten (Si nos solicita que le reembolsemos el costo de atencioacuten meacutedica que ya ha recibido y pagado por su cuenta no podraacute solicitar una apelacioacuten raacutepida)

Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revierte nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviarles a usted o al proveedor el pago que solicitoacute en un plazo de 30 diacuteas calendario Si aceptamos su apelacioacuten en cualquier etapa del proceso de presentacioacuten de apelaciones despueacutes del Nivel 2 debemos enviarles a usted o al proveedor el pago que solicitoacute en un plazo de 60 diacuteas calendario

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten


Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le explica queacute hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para que un medicamento esteacute cubierto debe usarse para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos [Food and Drug Administration FDA] o avalado por ciertos libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre queacute es una indicacioacuten meacutedicamente aceptada)

Esta seccioacuten trata exclusivamente sobre sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas generalmente usamos la palabra ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir ldquomedicamento recetado cubierto para pacientes ambulatoriosrdquo o ldquomedicamento de la Parte Drdquo cada vez que se lo menciona

Para obtener detalles sobre a queacute nos referimos con los teacuterminos ldquomedicamentos de la Parte Drdquo ldquoLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)rdquo ldquonormas y restricciones sobre la coberturardquo e ldquoinformacioacuten sobre costosrdquo consulte el Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D y el Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D



Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D

Como se explica en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos


Una decisioacuten de cobertura inicial relacionada con sus medicamentos de la Parte D se denomina ldquodeterminacioacuten de coberturardquo

A continuacioacuten se incluyen algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitarnos que tomemos en relacioacuten con sus medicamentos de la Parte D

Nos solicita que hagamos una excepcioacuten por ejemplo

o Nos pide que cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

o Nos pide que no apliquemos una restriccioacuten sobre la cobertura del plan para un medicamento (como liacutemites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Nos pide pagar una cantidad menor de costo compartido por un medicamento cubierto de un nivel maacutes alto de costo compartido

Nos pregunta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con las normas de cobertura correspondientes (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos [Formulario] del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobacioacuten antes de que lo cubramos para usted)

o Para tener en cuenta Si su farmacia le dice que su receta no puede surtirse seguacuten lo que se indica por escrito usted recibiraacute un aviso por escrito con informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura

Nos pide que paguemos un medicamento recetado que ya comproacute Esta es una solicitud de una decisioacuten de cobertura sobre un pago

Si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hemos tomado puede presentar una apelacioacuten

Esta seccioacuten le explica coacutemo solicitar decisiones de cobertura y coacutemo presentar una apelacioacuten Use el cuadro a continuacioacuten como ayuda para determinar en queacute parte encontraraacute informacioacuten para su situacioacuten particular




iquestNecesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos o desea que no apliquemos una norma o restriccioacuten a un medicamento que cubrimos

iquestDesea que cubramos un medicamento que estaacute incluido en nuestra Lista de Medicamentos y considera que usted cumple con todas las normas o restricciones del plan (como obtener una aprobacioacuten por adelantado) para el medicamento que necesita

iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibioacute y pagoacute

iquestYa le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que se cubra o pague

Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten (Este es un tipo de decisioacuten de cobertura)

Comience por la Seccioacuten 62 de este capiacutetulo

Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura


Puede solicitarnos un reembolso del costo

(Este es un tipo de decisioacuten de cobertura)


Puede presentar una apelacioacuten

(Esto significa que nos estaacute solicitando que reconsideremos una decisioacuten)


Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten

Si alguacuten medicamento no estaacute cubierto de la manera en que le gustariacutea puede solicitarnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura si rechazamos su solicitud de una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten

Cuando nos solicita una excepcioacuten su meacutedico u otro profesional que extienda recetas deberaacuten explicar las razones meacutedicas por las que debemos aprobar la excepcioacuten Recieacuten despueacutes evaluaremos su solicitud A continuacioacuten se incluyen tres ejemplos de excepciones que usted su meacutedico u otro profesional que extienda recetas pueden pedirnos

1 Que le cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute incluido en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (La manera breve de referirse a esta lista es ldquoLista de Medicamentosrdquo)




Solicitar la cobertura de un medicamento que no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos se denomina solicitar una ldquoexcepcioacuten del formulariordquo

Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos usted deberaacute pagar la cantidad del costo compartido que corresponda para los medicamentos del Nivel 5 (medicamentos inyectables) No puede pedir que hagamos una excepcioacuten en relacioacuten con la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento

2 Que quitemos una restriccioacuten sobre nuestra cobertura de un medicamento cubierto Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (Si desea obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 5)


Solicitar la eliminacioacuten de una restriccioacuten sobre la cobertura de un medicamento se denomina solicitar una ldquoexcepcioacuten del formulariordquo

Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen

o Que le exijan que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca

o Que obtenga la aprobacioacuten del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted (Esto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo)

o Que le exijan que primero pruebe otro medicamento antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita (Esto se denomina ldquotratamiento escalonadordquo)

o Liacutemites en las cantidades Para algunos medicamentos existen restricciones sobre la cantidad de medicamento que puede obtener

Si aceptamos hacer una excepcioacuten y quitarle una restriccioacuten puede pedir que hagamos una excepcioacuten respecto de la cantidad del copago o del coseguro que nosotros le exigimos pagar por el medicamento

3 Que cambiemos la cobertura de un medicamento a un nivel maacutes bajo de costo compartido Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se clasifica en alguno de los seis niveles de costo compartido En general mientras maacutes bajo sea el nivel de costo compartido menor seraacute la porcioacuten del costo del medicamento que le corresponderaacute pagar a usted




Solicitar pagar un precio maacutes bajo por un medicamento no preferido cubierto se denomina solicitar una ldquoexcepcioacuten del nivel de medicamentordquo

Si su medicamento se clasifica en el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) usted puede solicitarnos que lo cubramos con el costo compartido maacutes bajo que se aplica a los medicamentos del Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Esto reduciriacutea su porcioacuten del costo del medicamento

Si su medicamento se clasifica en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos solo ciertos medicamentos) usted puede solicitarnos que lo cubramos con el costo compartido maacutes bajo que se aplica a los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos geneacutericos) Esto reduciriacutea su porcioacuten del costo del medicamento

Si su medicamento se clasifica en el Nivel 2 (medicamentos geneacutericos) usted puede solicitarnos que lo cubramos con el costo compartido maacutes bajo que se aplica a los medicamentos del Nivel 1 (medicamentos geneacutericos preferidos) Esto reduciriacutea su porcioacuten del costo del medicamento

No puede solicitarnos que modifiquemos el nivel de costo compartido de ninguacuten medicamento del Nivel 1 (medicamentos geneacutericos preferidos) del Nivel 5 (medicamentos inyectables) ni del Nivel 6 (medicamentos de nivel especializado)

Seccioacuten 63 Informacioacuten importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Su meacutedico debe informarnos las razones meacutedicas

Su meacutedico u otro profesional que extienda recetas deben proporcionarnos una declaracioacuten en la que se expliquen las razones meacutedicas por las cuales se solicita una excepcioacuten Para obtener una decisioacuten maacutes raacutepida al solicitar la excepcioacuten incluya esta informacioacuten meacutedica proporcionada por su meacutedico u otro profesional que extienda recetas

Generalmente nuestra Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una afeccioacuten particular A estas diferentes posibilidades se las denomina ldquomedicamentos alternativosrdquo Si un medicamento alternativo seriacutea igualmente eficaz que el medicamento que solicita y no provocariacutea maacutes efectos secundarios ni otros problemas de salud generalmente no aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten Si nos solicita que hagamos una excepcioacuten del nivel de medicamento generalmente no aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten a menos que ninguno de los medicamentos alternativos de los niveles maacutes bajos de costo compartido le surta el mismo efecto



Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten nuestra aprobacioacuten generalmente seraacute vaacutelida hasta el final del antildeo del plan Esto seraacute asiacute mientras su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afeccioacuten

Si rechazamos su solicitud de una excepcioacuten puede solicitar una revisioacuten de nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten La Seccioacuten 65 le explica coacutemo presentar una apelacioacuten en caso de que rechacemos su solicitud

La siguiente seccioacuten le explica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten

Paso 1 Usted nos solicita que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe solicitarnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos lo que pagoacute por un medicamento que ya comproacute

Queacute debe hacer

Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea Como primera medida comuniacutequese con nosotros por teleacutefono por escrito o por fax para presentar su solicitud Tanto usted como su representante o su meacutedico (u otro profesional que extienda recetas) pueden presentar la solicitud Tambieacuten puede obtener acceso al proceso de solicitud de decisiones de cobertura a traveacutes de nuestro sitio web Para obtener los detalles consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten titulada Coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D O bien si nos solicita que le reembolsemos lo que pagoacute por un medicamento consulte la seccioacuten titulada Adoacutende debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra porcioacuten del costo de la atencioacuten meacutedica o de un medicamento que ha recibido

Usted su meacutedico o cualquier otra persona que actuacutee en su nombre pueden solicitar una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo le explica coacutemo puede otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que actuacutee como su representante Tambieacuten puede pedirle a un abogado que actuacutee en su nombre

Si desea solicitarnos que le reembolsemos lo que pagoacute por un medicamento comience por leer el Capiacutetulo 7 de este folleto Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra porcioacuten de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso Tambieacuten le explica coacutemo enviarnos la



documentacioacuten necesaria para solicitarnos que le reembolsemos nuestra porcioacuten del costo de un medicamento que pagoacute

Si solicita una excepcioacuten proporcione el ldquocertificado de respaldordquo Su meacutedico u otro profesional que extienda recetas deben brindarnos las razones meacutedicas para la excepcioacuten del medicamento que solicita (Esto se denomina ldquocertificado de respaldordquo) Su meacutedico u otro profesional que extienda recetas pueden enviarnos este certificado por fax o por correo postal Como alternativa su meacutedico u otro profesional que extienda recetas pueden comunicarnos las razones por teleacutefono y despueacutes enviar un certificado escrito por fax o por correo postal si es necesario Consulte las Secciones 62 y 63 para obtener maacutes informacioacuten sobre solicitudes de excepcioacuten

Debemos aceptar todas las solicitudes por escrito incluidas las solicitudes presentadas con el Formulario Modelo de Determinacioacuten de Cobertura del CMS que se encuentra disponible en nuestro sitio web


Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se denomina ldquodeterminacioacuten de cobertura urgenterdquo


Al comunicarle nuestra decisioacuten utilizaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado utilizar las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido el certificado de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de haber recibido el certificado de su meacutedico

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos o Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solamente si solicita un

medicamento que auacuten no ha recibido (No puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos lo que pagoacute por un medicamento que ya comproacute)


Si su meacutedico u otro profesional que extienda recetas nos indican que su salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente aceptaremos darle una decisioacuten de cobertura raacutepida

Si solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por cuenta propia (sin el respaldo de su meacutedico u otro profesional que extienda recetas) nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisioacuten de cobertura raacutepida




o Dicha carta le informaraacute que si su meacutedico u otro profesional que extienda recetas solicitan la decisioacuten de cobertura raacutepida se la daremos automaacuteticamente

o La carta tambieacuten le informaraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de darle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que solicitoacute Le explica coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo lo que significa que obtendriacutea nuestra respuesta a su queja en un plazo de 24 horas despueacutes de haber recibido la queja (El proceso de presentacioacuten de quejas es diferente del proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten acerca del proceso de presentacioacuten de quejas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Evaluamos su solicitud y le comunicamos nuestra respuesta


Si utilizamos las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas

o Por lo general esto significa en un plazo de 24 horas despueacutes de haber recibido su solicitud Si solicita una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de haber recibido el certificado de su meacutedico que respalda su solicitud Le daremos nuestra respuesta maacutes raacutepido si su salud asiacute lo requiere

o Si no cumplimos con esta fecha liacutemite tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones en el que una organizacioacuten independiente externa la revisaraacute Maacutes adelante en esta seccioacuten le brindaremos informacioacuten sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y le explicaremos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos brindar la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 24 horas despueacutes de haber recibido su solicitud o el certificado de su meacutedico que respalda su solicitud

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute le enviaremos una notificacioacuten por escrito en la que se le explicaraacuten los motivos por los que rechazamos su solicitud Tambieacuten le indicaremos coacutemo proceder para presentar una apelacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que auacuten no ha recibido

Si utilizamos las fechas liacutemite estaacutendar debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas

o Por lo general esto significa en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud Si solicita una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta



en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido el certificado de su meacutedico que respalda su solicitud Le daremos nuestra respuesta maacutes raacutepido si su salud asiacute lo requiere

o Si no cumplimos con esta fecha liacutemite tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones en el que una organizacioacuten independiente la revisaraacute Maacutes adelante en esta seccioacuten le brindaremos informacioacuten sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y le explicaremos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute

o Si aprobamos su solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud o el certificado de su meacutedico que respalda su solicitud


Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute

Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud


Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute tambieacuten estamos obligados a efectuarle el pago en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud


Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura usted decide si desea presentar una apelacioacuten

Si rechazamos su solicitud usted tiene derecho a solicitar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten significa solicitarnos que reconsideremos y quizaacutes modifiquemos la decisioacuten que tomamos



Seccioacuten 65 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo solicitar la revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan)


Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Queacute debe hacer

Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante su meacutedico u otro profesional que extienda recetas) debe comunicarse con nosotros

o Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por teleacutefono fax o correo postal o mediante nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten titulada Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Si solicita una apelacioacuten estaacutendar preseacutentela mediante una solicitud por escrito

Para solicitar una apelacioacuten raacutepida preseacutentela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D


Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten a traveacutes de nuestro sitio web en blueshieldcacommed_appeals




Puede solicitar una copia de la informacioacuten de su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten


o Si asiacute lo desea usted y su meacutedico u otro profesional que extienda recetas pueden brindarnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten


Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquoredeterminacioacuten urgenterdquo

Si su salud asiacute lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Si su apelacioacuten es por una decisioacuten que hemos tomado sobre un medicamento que auacuten no ha recibido usted y su meacutedico u otro profesional que extienda recetas deberaacuten decidir si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que se necesitan para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo y se encuentran descritos en la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo


Al evaluar su apelacioacuten volvemos a revisar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura Analizamos si respetamos todas las normas en el momento en que rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico u otro profesional que extienda recetas para obtener maacutes informacioacuten


Al utilizar las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta maacutes raacutepido si su salud asiacute lo requiere

o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones en el que una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente la revisaraacute Maacutes adelante en esta seccioacuten le brindaremos informacioacuten sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y le explicaremos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute debemos brindar la cobertura que acordamos brindar en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten



Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute le enviaremos una notificacioacuten por escrito en la que se explique por queacute rechazamos su solicitud y coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten


Cuando utilizamos las fechas liacutemite estaacutendar debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Le informaremos nuestra decisioacuten maacutes raacutepido si auacuten no ha recibido el medicamento y si su estado de salud asiacute lo requiere Si considera que su salud lo requiere deberiacutea solicitar una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo

o Si no le informamos una decisioacuten en un plazo de 7 diacuteas calendario tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones en el que una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente la revisaraacute Maacutes adelante en esta seccioacuten le brindaremos informacioacuten sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y le explicaremos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones


o Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que acordamos brindar con la rapidez que su salud exija pero a maacutes tardar en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

o Si aprobamos una solicitud para reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya comproacute tenemos la obligacioacuten de enviarle el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten


Paso 3 Si rechazamos su apelacioacuten usted decide si desea continuar con el proceso y presentar otra apelacioacuten

Si rechazamos su apelacioacuten usted elige si acepta esta decisioacuten o si continuacutea con otra apelacioacuten

Si decide presentar otra apelacioacuten significa que pasa al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones (Consulte maacutes adelante)


Si rechazamos su apelacioacuten usted elige si acepta esta decisioacuten o si continuacutea con otra apelacioacuten Si decide continuar con una apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisaraacute la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe modificarse





Paso 1 Para presentar una apelacioacuten de Nivel 2 usted (o su representante su meacutedico u otro profesional que extienda recetas) debe comunicarse con la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y solicitar una revisioacuten de su caso

Si rechazamos su apelacioacuten de Nivel 1 el aviso por escrito que le enviamos incluiraacute las instrucciones sobre coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 2 ante la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Estas instrucciones le indicaraacuten quieacuten puede presentar esta apelacioacuten de Nivel 2 queacute fechas liacutemite debe respetar y coacutemo puede comunicarse con la organizacioacuten de revisioacuten

Cuando presente una apelacioacuten ante la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le enviaremos a esa organizacioacuten la informacioacuten que tengamos sobre su apelacioacuten Esta informacioacuten se denomina ldquoexpediente del casordquo Tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por hacer copias y enviarle la informacioacuten


Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten y le da una respuesta

La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute vinculada a nosotros ni es un organismo gubernamental Dicha organizacioacuten es una compantildeiacutea elegida por Medicare para que revise nuestras decisiones acerca de sus beneficios de la Parte D con nosotros

Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute las razones

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2

Si su salud asiacute lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta concederle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo la organizacioacuten de revisioacuten deberaacute darle una respuesta sobre su apelacioacuten de Nivel 2 en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten



Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute nosotros debemos brindar la cobertura de medicamentos que aproboacute la organizacioacuten de revisioacuten en un plazo de 24 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2

Si presenta una apelacioacuten estaacutendar de Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten deberaacute darle una respuesta sobre su apelacioacuten de Nivel 2 en un plazo de 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten

Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitoacute

o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de cobertura nosotros debemos brindar la cobertura de medicamentos que aproboacute la organizacioacuten de revisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten

o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de reembolso del costo de un medicamento que usted ya comproacute tenemos la obligacioacuten de enviarle el pago en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten

Si dicha organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que la organizacioacuten estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se lo denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)

Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquomantiene la decisioacutenrdquo usted tendraacute derecho a una apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 es necesario que el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que solicita alcance una cantidad miacutenima determinada Si el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que solicita es demasiado bajo no podraacute presentar otra apelacioacuten y la decisioacuten de Nivel 2 seraacute definitiva El aviso que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en conflicto para poder continuar con el proceso de presentacioacuten de apelaciones

Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que solicita cumple con el requisito usted decide si desea llevar su apelacioacuten al proacuteximo nivel


Si se rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de presentacioacuten de apelaciones debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Si decide presentar una tercera apelacioacuten



los detalles sobre coacutemo debe hacerlo se encuentran en el aviso por escrito que recibioacute despueacutes de su segunda apelacioacuten


SECCIOacuteN 7 Coacutemo solicitarnos que cubramos una hospitalizacioacuten para pacientes internados maacutes prolongada si considera que el meacutedico le estaacute dando el alta prematuramente

Cuando ingresa en un hospital usted tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten acerca de nuestra cobertura de atencioacuten hospitalaria incluidas todas las limitaciones de esta cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar

Durante su hospitalizacioacuten cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para que esteacute preparado al retirarse del hospital Tambieacuten lo ayudaraacuten a coordinar la atencioacuten que puede necesitar una vez que se retire del hospital

El diacutea en que se retira del hospital se denomina ldquofecha del altardquo

Su meacutedico o el personal del hospital le avisaraacuten una vez que se haya determinado su fecha de alta

Si considera que le estaacuten dando el alta del hospital prematuramente puede solicitar una hospitalizacioacuten maacutes prolongada y se evaluaraacute su solicitud Esta seccioacuten le explica coacutemo debe presentar una solicitud

Seccioacuten 71 Durante su hospitalizacioacuten como paciente internado recibiraacute un aviso por escrito de Medicare que le informaraacute sus derechos

Durante su hospitalizacioacuten cubierta recibiraacute un aviso por escrito denominado Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos (An Important Message from Medicare about Your Rights) Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que ingresan en un hospital Una persona del hospital (por ejemplo un asistente social o un profesional de enfermeriacutea) debe daacuterselo en el transcurso de los dos (2) primeros diacuteas despueacutes de haber ingresado Si no recibe el aviso piacutedaselo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame al Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048



1 Lea el aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende El aviso le brinda informacioacuten sobre sus derechos como paciente del hospital incluidos los siguientes

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante su hospitalizacioacuten y despueacutes de que esta haya concluido seguacuten lo indique su meacutedico Esto incluye el derecho a saber cuaacuteles son estos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende puede recibirlos

Su derecho a participar en todas las decisiones relacionadas con su hospitalizacioacuten y a saber quieacuten la pagaraacute

Doacutende puede informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atencioacuten hospitalaria

Su derecho a apelar la decisioacuten de su alta si considera que le estaacuten dando el alta del hospital prematuramente


El aviso por escrito de Medicare le informa coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La solicitud de una revisioacuten inmediata es una manera legal y formal de solicitar un retraso en su fecha de alta para que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante un periacuteodo maacutes prolongado (La Seccioacuten 72 a continuacioacuten le indica coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)

2 Debe firmar el aviso por escrito para dejar constancia de que lo recibioacute y que entiende sus derechos

Usted o alguien que actuacutee en su nombre deben firmar el aviso (La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo le explica coacutemo puede otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que actuacutee como su representante)

Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la informacioacuten sobre sus derechos El aviso no incluye su fecha de alta (Su meacutedico o el personal del hospital le informaraacuten su fecha de alta) Firmar el aviso no significa que usted esteacute de acuerdo con una fecha de alta

3 Conserve su copia del aviso firmado para que tenga a mano la informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten (o informar una inquietud sobre la calidad de atencioacuten) si la necesita

Si firma el aviso maacutes de dos (2) diacuteas antes del diacutea en que se retira del hospital se le entregaraacute otra copia antes de que se estipule la fecha de su alta

Para consultar una copia de este aviso con anticipacioacuten puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros (cuyos nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Ademaacutes puede leerlo en liacutenea en httpwwwcmsgovMedicareMedicare-General-Information BNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml



Seccioacuten 72 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitarnos una cobertura maacutes prolongada de sus servicios hospitalarios para pacientes internados deberaacute utilizar el proceso de presentacioacuten de apelaciones para hacer dicha solicitud Antes de comenzar debe entender queacute tiene que hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite

Siga el proceso A continuacioacuten le explicamos cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de entender y respetar las fechas liacutemite que corresponden a lo que usted debe hacer

Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) O bien llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud una organizacioacuten gubernamental que brinda asistencia personalizada (Consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Durante una apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelacioacuten La revisa para determinar si su fecha de alta programada es meacutedicamente apropiada para usted

Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente

iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Esta organizacioacuten estaacute compuesta por un grupo de meacutedicos y demaacutes profesionales de atencioacuten de la salud patrocinados por el Gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Esta organizacioacuten estaacute patrocinada por Medicare para controlar y contribuir al mejoramiento de la calidad de la atencioacuten que reciben las personas que tienen Medicare Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen Medicare

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten

El aviso por escrito que recibioacute (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica coacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten (O puede encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este folleto)

Actuacutee raacutepidamente

Para presentar su apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de retirarse del hospital y a maacutes tardar en la fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha que se ha estipulado para que usted se retire del hospital)



o Si usted cumple con esta fecha liacutemite se le permitiraacute permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin que tenga que pagar mientras espera la decisioacuten de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelacioacuten

o Si usted no cumple con esta fecha liacutemite y decide permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible que tenga que pagar todos los costos por la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta programada

Si no logra cumplir con la fecha liacutemite para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten puede presentar su apelacioacuten directamente a nuestro plan Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 74

Solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

Debe solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa solicitarle a la organizacioacuten que utilice las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo para una apelacioacuten en lugar de utilizar las fechas liacutemite estaacutendar


Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina ldquorevisioacuten inmediatardquo o ldquorevisioacuten urgenterdquo

Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso

iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten

Los profesionales de la salud de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (ldquolos revisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten (a usted o a su representante) por queacute considera que la cobertura de los servicios deberiacutea continuar No es necesario que prepare nada por escrito aunque puede hacerlo si asiacute lo prefiere

Los revisores tambieacuten examinaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital y nosotros les hayamos suministrado

Al mediodiacutea del diacutea siguiente a la fecha en que los revisores hayan notificado a nuestro plan de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito en el que se indica su fecha de alta programada y se explican en detalle los motivos por los cuales su meacutedico el hospital y nosotros consideramos que resulta adecuado (meacutedicamente apropiado) que le den el alta en esa fecha




Esta explicacioacuten por escrito se denomina ldquoAviso detallado del altardquo Puede obtener un ejemplo de este aviso llamando al Departamento de Servicio para Miembros (cuyos nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana (Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048) O bien puede ver un ejemplo del aviso en el sitio web httpwwwcmshhsgovBNI

Paso 3 En el lapso de un diacutea completo despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le da una respuesta sobre su apelacioacuten

iquestQueacute sucede si aceptan su apelacioacuten

Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten debemos continuar brindando sus servicios hospitalarios cubiertos para pacientes internados durante el tiempo en que tales servicios sean meacutedicamente necesarios

Usted tendraacute que continuar pagando su porcioacuten de los costos (como deducibles o copagos si corresponde) Ademaacutes es posible que existan limitaciones para sus servicios hospitalarios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto)

iquestQueacute sucede si se rechaza su apelacioacuten

Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten estaacute diciendo que su fecha de alta programada es meacutedicamente apropiada Si esto sucede nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados terminaraacute al mediodiacutea del diacutea siguiente a la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le deacute la respuesta sobre su apelacioacuten

Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital es posible que tenga que pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea siguiente a la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le deacute la respuesta sobre su apelacioacuten

Paso 4 Si se rechaza su apelacioacuten de Nivel 1 usted decide si desea presentar otra apelacioacuten

Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada podraacute presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que pasa al ldquoNivel 2rdquo del proceso de presentacioacuten de apelaciones




Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada podraacute presentar una apelacioacuten de Nivel 2 Durante una apelacioacuten de Nivel 2 puede solicitar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise la decisioacuten que tomoacute durante su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 es posible que tenga que pagar el costo total por su estadiacutea despueacutes de su fecha de alta programada

A continuacioacuten se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Paso 1 Usted vuelve a comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisioacuten

Debe solicitar esta revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten de Nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que terminoacute la cobertura de su atencioacuten

Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad evaluacutea su situacioacuten por segunda vez

Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad vuelven a analizar detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten

Paso 3 En un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud para que se realice una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad toman una decisioacuten sobre su apelacioacuten y se la comunican

Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten

Debemos reembolsarle nuestra porcioacuten de los costos de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido desde el mediodiacutea del diacutea siguiente a la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su primera apelacioacuten Debemos continuar brindando cobertura para su atencioacuten hospitalaria para pacientes internados durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario

Usted debe continuar pagando su porcioacuten de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura

Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten

Significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomoacute sobre su apelacioacuten de Nivel 1 y no la modificaraacute Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo



El aviso que reciba le explicaraacute por escrito queacute puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisioacuten Le informaraacute los detalles sobre coacutemo continuar con el proacuteximo nivel de apelacioacuten que estaacute a cargo de un juez

Paso 4 Si se rechaza su apelacioacuten debe decidir si desea llevar su apelacioacuten al proacuteximo nivel y continuar con el Nivel 3

Despueacutes del Nivel 2 hay tres niveles maacutes en el proceso de presentacioacuten de apelaciones (un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir entre aceptar esa decisioacuten o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 un juez revisa su apelacioacuten

La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo le brinda maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si no logra cumplir con la fecha liacutemite para presentar su apelacioacuten de Nivel 1

Puede optar por presentarnos su apelacioacuten a nosotros

Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 72 debe actuar raacutepidamente y comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con la primera apelacioacuten de su alta del hospital (ldquoRaacutepidamenterdquo significa antes de retirarse del hospital y a maacutes tardar en su fecha de alta programada) Si no logra cumplir con la fecha liacutemite para comunicarse con esta organizacioacuten tiene otra opcioacuten para presentar su apelacioacuten

Si utiliza esta otra opcioacuten para presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten alternativa de Nivel 1

Si no logra cumplir con la fecha liacutemite para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad puede presentarnos una apelacioacuten a nosotros y solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que se rige por las fechas liacutemite raacutepidas en lugar de las fechas liacutemite estaacutendar


Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se denomina ldquoapelacioacuten urgenterdquo



Paso 1 Usted se comunica con nosotros para solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo

Para obtener los detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten titulada Coacutemo comunicarse con nosotros para presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos recetados de la Parte D

Aseguacuterese de solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta y utilicemos las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite ldquoestaacutendarrdquo

Paso 2 Realizamos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha de alta programada para determinar si era meacutedicamente apropiada

Durante esta revisioacuten evaluamos toda la informacioacuten sobre su hospitalizacioacuten Analizamos si su fecha de alta programada era meacutedicamente apropiada Determinaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo debiacutea retirarse del hospital era justa y cumpliacutea con todas las normas

En esta situacioacuten utilizaremos las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite estaacutendar para darle una respuesta sobre esta revisioacuten

Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de que usted haya solicitado una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)

Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita permanecer en el hospital despueacutes de la fecha de alta y continuaremos brindaacutendole los servicios hospitalarios cubiertos para pacientes internados durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que hemos acordado reembolsarle nuestra porcioacuten de los costos de la atencioacuten que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura (Usted debe pagar su porcioacuten de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura)

Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida significa que consideramos que su fecha de alta programada era meacutedicamente apropiada Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados termina la fecha en que dijimos que terminariacutea dicha cobertura

o Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible que deba pagar el costo total de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada

Paso 4 Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su caso se enviacutea automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones

Para asegurarnos de que respetamos todas las normas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida tenemos la obligacioacuten de enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de presentacioacuten de apelaciones



Paso a paso Proceso para presentar una apelacioacuten alternativa de Nivel 2

Si rechazamos su apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones Durante la apelacioacuten de Nivel 2 una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe modificarse



Paso 1 Derivamos su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

Tenemos la obligacioacuten de enviar la informacioacuten para su apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un plazo de 24 horas despueacutes de haberle comunicado que rechazaacutebamos su primera apelacioacuten (Si considera que no cumplimos con esta o con cualquier otra fecha liacutemite puede presentar una queja El proceso de presentacioacuten de quejas es diferente del proceso de presentacioacuten de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le indica coacutemo debe presentar una queja)

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas

La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute vinculada a nuestro plan ni es un organismo gubernamental Es una compantildeiacutea elegida por Medicare para desempentildear las funciones de Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su desempentildeo

Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten sobre el alta del hospital

Si esta organizacioacuten acepta su apelacioacuten debemos reembolsarle (devolverle) nuestra porcioacuten de los costos de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos continuar la cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados que el plan le brinda durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su porcioacuten de los costos Si existen limitaciones de cobertura tales limitaciones podriacutean limitar queacute cantidad de dinero le reembolsaremos o durante cuaacutento tiempo seguiremos cubriendo sus servicios

Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era meacutedicamente apropiada



o El aviso que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le comunicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le informaraacute los detalles sobre coacutemo continuar con una apelacioacuten de Nivel 3 que estaacute a cargo de un juez

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea llevar su apelacioacuten al proacuteximo nivel

Despueacutes del Nivel 2 hay tres niveles maacutes en el proceso de presentacioacuten de apelaciones (un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores rechazan su apelacioacuten de Nivel 2 usted elige si acepta esa decisioacuten o si continuacutea con el Nivel 3 y presenta una tercera apelacioacuten


SECCIOacuteN 8 Coacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando prematuramente

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten solo abarca tres servicios atencioacuten de la salud a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios prestados por un CORF

Esta seccioacuten trata solo sobre los siguientes tipos de atencioacuten

Los servicios de atencioacuten de la salud a domicilio que recibe

La atencioacuten de enfermeriacutea especializada que recibe como paciente de un centro de enfermeriacutea especializada (Si desea obtener informacioacuten sobre los requisitos que un lugar debe cumplir para que se considere ldquocentro de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes)

La atencioacuten de rehabilitacioacuten que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente o que estaacute recuperaacutendose de una operacioacuten compleja Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tipo de centro consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atencioacuten tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atencioacuten durante el tiempo en que sea necesaria la atencioacuten para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos incluidas su porcioacuten del costo y cualquier limitacioacuten que pueda aplicarse sobre la cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto Cuadro de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que debe pagar



Cuando decidimos que corresponde dejar de cubrirle cualquiera de estos tres tipos de atencioacuten tenemos la obligacioacuten de comunicaacuterselo con anticipacioacuten Cuando termine su cobertura de esa atencioacuten dejaremos de pagar nuestra porcioacuten del costo de su atencioacuten

Si considera que estamos terminando la cobertura de su atencioacuten prematuramente puede apelar nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le explica coacutemo presentar una solicitud para una apelacioacuten

Seccioacuten 82 Le informaremos con anticipacioacuten cuaacutendo terminaraacute su cobertura

1 Usted recibe un aviso por escrito Al menos dos diacuteas antes de que nuestro plan deje de cubrir su atencioacuten usted recibiraacute un aviso

El aviso por escrito le informa la fecha en que dejaremos de cubrirle la atencioacuten

El aviso por escrito tambieacuten le explica queacute puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie la decisioacuten respecto de cuaacutendo terminaraacute su atencioacuten y que continuacutee cubrieacutendola durante un periacuteodo maacutes prolongado


El aviso por escrito le explica queacute puede hacer para solicitar una ldquoapelacioacuten aceleradardquo La solicitud de una apelacioacuten acelerada es una manera legal y formal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura acerca de cuaacutendo interrumpir su atencioacuten (La Seccioacuten 73 a continuacioacuten le explica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten acelerada)

El aviso por escrito se denomina ldquoAviso de No Cobertura de Medicarerdquo Para obtener una copia de ejemplo llame al Departamento de Servicio para Miembros (cuyos nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana (Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048) Tambieacuten puede consultar la copia disponible en liacutenea en httpwwwcmshhsgovBNI

2 Debe firmar el aviso por escrito para dejar constancia de que lo recibioacute

Usted o alguien que actuacutee en su nombre deben firmar el aviso (La Seccioacuten 4 le explica coacutemo otorgarle un permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)

Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la informacioacuten sobre cuaacutendo terminaraacute su cobertura Firmarlo no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan en que es momento de que deje de recibir la atencioacuten



Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una apelacioacuten de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes prolongado

Si desea pedirnos que cubramos su atencioacuten durante un periacuteodo maacutes prolongado deberaacute recurrir al proceso de presentacioacuten de apelaciones para hacer esta solicitud Antes de comenzar debe entender queacute tiene que hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite


Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de entender y respetar las fechas liacutemite que corresponden a lo que usted debe hacer Tambieacuten hay fechas liacutemite que nuestro plan debe respetar (Si considera que no cumplimos con nuestras fechas liacutemite puede presentar una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le explica coacutemo presentar una queja)


Si solicita una apelacioacuten de Nivel 1 a tiempo la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si cambiar o no la decisioacuten tomada por nuestro plan

Paso 1 Usted presenta su apelacioacuten de Nivel 1 se comunica con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicita una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente


Esta organizacioacuten estaacute compuesta por un grupo de meacutedicos y demaacutes expertos en atencioacuten de la salud patrocinados por el Gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Inspeccionan la calidad de la atencioacuten que reciben las personas que tienen Medicare y evaluacutean las decisiones del plan acerca de cuaacutendo corresponde dejar de cubrir ciertos tipos de atencioacuten meacutedica


El aviso por escrito que recibioacute le indica coacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten (O puede encontrar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este folleto)



iquestQueacute debe solicitar

Solicite a esta organizacioacuten una ldquoapelacioacuten aceleradardquo (es decir que realice una revisioacuten independiente) para determinar si es meacutedicamente apropiado que terminemos la cobertura de sus servicios meacutedicos

Su fecha liacutemite para comunicarse con esta organizacioacuten

Debe comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para presentar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea siguiente a la fecha en que reciba el aviso por escrito en el que se le informa cuaacutendo dejaremos de cubrir su atencioacuten

Si no logra cumplir con la fecha liacutemite para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten puede presentarnos su apelacioacuten directamente a nosotros Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 85




La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten examinaraacute su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que nuestro plan haya suministrado

Al final del diacutea en que los revisores nos informen acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito de parte nuestra que explica en detalle las razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios


Este aviso explicativo se denomina ldquoExplicacioacuten Detallada de No Coberturardquo

Paso 3 En el lapso de un diacutea completo despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten necesaria los revisores le comunican su decisioacuten

iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten

Si los revisores aceptan su apelacioacuten debemos continuar brindando sus servicios cubiertos durante el tiempo en que tales servicios sean meacutedicamente necesarios



Usted tendraacute que continuar pagando su porcioacuten de los costos (como deducibles o copagos si corresponde) Ademaacutes es posible que existan limitaciones para sus servicios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto)

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten

Si los revisores rechazan su apelacioacuten su cobertura terminaraacute en la fecha que le hayamos comunicado Dejaremos de pagar nuestra porcioacuten de los costos por este servicio de atencioacuten el diacutea indicado en el aviso

Si decide continuar recibiendo la atencioacuten de la salud a domicilio la atencioacuten del centro de enfermeriacutea especializada o los servicios del Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Outpatient Rehabilitation Facility CORF) despueacutes de la fecha en que su cobertura termina usted deberaacute pagar el costo total de la atencioacuten por su cuenta


La primera apelacioacuten que presenta corresponde al ldquoNivel 1rdquo del proceso de presentacioacuten de apelaciones Si los revisores rechazan su apelacioacuten de Nivel 1 y usted elige continuar recibiendo la atencioacuten despueacutes de que su cobertura de la atencioacuten ha terminado puede presentar otra apelacioacuten

Presentar otra apelacioacuten significa que pasa al ldquoNivel 2rdquo del proceso de presentacioacuten de apelaciones


Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten y usted decide continuar recibiendo la atencioacuten despueacutes de que su cobertura de la atencioacuten ha terminado puede presentar una apelacioacuten de Nivel 2 Durante una apelacioacuten de Nivel 2 puede solicitar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise la decisioacuten que tomoacute durante su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten de Nivel 2 es posible que tenga que pagar el costo total por la atencioacuten de la salud a domicilio la atencioacuten del centro de enfermeriacutea especializada o los servicios del Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) despueacutes de la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura





Debe solicitar esta revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas despueacutes de la fecha en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelacioacuten de Nivel 1 Puede solicitar la revisioacuten solamente si sigue recibiendo la atencioacuten despueacutes de la fecha en que termina la cobertura de su atencioacuten



Paso 3 En un plazo de 14 diacuteas despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten los revisores toman una decisioacuten sobre su apelacioacuten y se la comunican

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten

Debemos reembolsarle nuestra porcioacuten de los costos de la atencioacuten que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura Debemos continuar brindando cobertura para la atencioacuten durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario



Significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomamos sobre su apelacioacuten de Nivel 1 y no la modificaraacuten


Paso 4 Si se rechaza su apelacioacuten debe decidir si desea llevar su apelacioacuten al proacuteximo nivel

Hay tres niveles maacutes de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 lo que equivale a un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir entre aceptar esa decisioacuten o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 un juez revisa su apelacioacuten






Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 83 debe actuar raacutepidamente y comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con la primera apelacioacuten (en el transcurso de un diacutea o dos como maacuteximo) Si no logra cumplir con la fecha liacutemite para comunicarse con esta organizacioacuten tiene otra opcioacuten para presentar su apelacioacuten Si utiliza esta otra opcioacuten para presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes



A continuacioacuten se incluyen los pasos para una apelacioacuten alternativa de Nivel 1






Paso 2 Realizamos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos acerca de cuaacutendo finalizar la cobertura de sus servicios

Durante esta revisioacuten volvemos a evaluar toda la informacioacuten sobre su caso Evaluamos si respetamos todas las normas al determinar la fecha para que el plan termine la cobertura de los servicios que usted estaba recibiendo

Utilizamos las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite estaacutendar para darle una respuesta sobre esta revisioacuten




Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita sus servicios por un periacuteodo maacutes largo y continuaremos brindaacutendole sus servicios cubiertos durante el tiempo en que sean meacutedicamente necesarios Tambieacuten significa que hemos acordado reembolsarle nuestra porcioacuten de los costos de la atencioacuten que ha recibido desde la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura (Usted debe pagar su porcioacuten de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura)

Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su cobertura terminaraacute en la fecha que le informamos y no pagaremos ninguna porcioacuten de los costos despueacutes de dicha fecha

Si continuacutea recibiendo la atencioacuten de la salud a domicilio la atencioacuten del centro de enfermeriacutea especializada o los servicios del Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) despueacutes de la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura usted deberaacute pagar el costo total de la atencioacuten por su cuenta

Paso 4 Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su caso pasa automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones



Si rechazamos su apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de presentacioacuten de apelaciones Durante la apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos debe modificarse










Si esta organizacioacuten acepta su apelacioacuten debemos reembolsarle (devolverle) nuestra porcioacuten de los costos de la atencioacuten que haya recibido desde la fecha en que dijimos que terminariacutea su cobertura Tambieacuten debemos continuar cubriendo la atencioacuten durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su porcioacuten de los costos Si existen limitaciones de cobertura tales limitaciones podriacutean limitar queacute cantidad de dinero le reembolsaremos o durante cuaacutento tiempo seguiremos cubriendo sus servicios

Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que nuestro plan tomoacute sobre su primera apelacioacuten y no la modificaraacute

o El aviso que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le comunicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le brindaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una apelacioacuten de Nivel 3






SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y a los niveles subsiguientes

Seccioacuten 91 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de servicios meacutedicos

Es posible que esta seccioacuten sea apropiada para su caso si ha presentado una apelacioacuten de Nivel 1 y una apelacioacuten de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas

Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o servicio meacutedico por los cuales usted presentoacute una apelacioacuten cumple con ciertos niveles miacutenimos es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menor que el nivel miacutenimo ya no podraacute presentar maacutes apelaciones Si el valor en doacutelares es lo suficientemente elevado la respuesta por escrito que reciba respecto de su apelacioacuten de Nivel 2 le explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para solicitar una apelacioacuten de Nivel 3

Para la mayoriacutea de los casos relacionados con apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan praacutecticamente de la misma manera A continuacioacuten se indica quieacuten estaacute a cargo de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de dichos niveles

Apelacioacuten de Nivel 3 Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta Este juez se denomina ldquojuez administrativordquo

Si el juez administrativo acepta su apelacioacuten puede que el proceso de presentacioacuten de apelaciones finalice o no finalice Nosotros decidiremos si apelaremos o no tal decisioacuten en el Nivel 4 A diferencia de las decisiones que se toman en el Nivel 2 (a cargo de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 3 que sea favorable para usted

o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o brindarle el servicio en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten del juez

o Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de apelacioacuten de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos Podremos esperar a que se tome una decisioacuten respecto de la apelacioacuten de Nivel 4 antes de autorizar o brindar los servicios en conflicto

Si el juez administrativo rechaza su apelacioacuten puede que el proceso de presentacioacuten de apelaciones finalice o no finalice o Si usted decide aceptar esta decisioacuten en la que se rechaza su apelacioacuten el proceso

de presentacioacuten de apelaciones finaliza

o Si usted decide no aceptar esta decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez administrativo rechaza su apelacioacuten el aviso que reciba le indicaraacute cuaacuteles son los pasos que debe seguir si decide continuar con su apelacioacuten



Apelacioacuten de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal

Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable en la apelacioacuten de Nivel 3 puede que el proceso de presentacioacuten de apelaciones finalice o no finalice Nosotros decidiremos si apelamos o no tal decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de las decisiones que se toman en el Nivel 2 (a cargo de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 4 que sea favorable para usted

o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o brindarle el servicio en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten del Consejo de Apelaciones

o Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisioacuten puede que el proceso de presentacioacuten de apelaciones finalice o no finalice

o Si usted decide aceptar esta decisioacuten en la que se rechaza su apelacioacuten el proceso de presentacioacuten de apelaciones finaliza

o Si usted decide no aceptar esta decisioacuten es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelacioacuten el aviso que reciba le indicaraacute si las normas le permiten continuar con una apelacioacuten de Nivel 5 Si las normas le permiten avanzar con el proceso el aviso por escrito tambieacuten le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y cuaacuteles son los pasos que debe seguir si decide continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten

Este es el uacuteltimo paso del proceso administrativo de presentacioacuten de apelaciones

Seccioacuten 92 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D


Si el valor del medicamento por el que usted presentoacute una apelacioacuten alcanza un determinado valor miacutenimo en doacutelares es posible que pueda pasar a niveles de apelacioacuten adicionales Si el valor en doacutelares es menor ya no podraacute presentar maacutes apelaciones La respuesta por escrito que reciba respecto de su apelacioacuten de Nivel 2 le explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para solicitar una apelacioacuten de Nivel 3





Si la respuesta es positiva el proceso de presentacioacuten de apelaciones finaliza Significa que se ha aprobado lo que usted solicitoacute en la apelacioacuten En este caso nosotros debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el juez administrativo en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago en un plazo maacuteximo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten

Si la respuesta es negativa puede que el proceso de presentacioacuten de apelaciones finalice o no finalice




Si la respuesta es positiva el proceso de presentacioacuten de apelaciones finaliza Significa que se ha aprobado lo que usted solicitoacute en la apelacioacuten En este caso nosotros debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas (24 horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago en un plazo maacuteximo de 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten



o Si usted decide no aceptar esta decisioacuten es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelacioacuten o niega su solicitud de revisioacuten de la apelacioacuten el aviso que recibiraacute le indicaraacute si las normas le permiten continuar con una apelacioacuten de Nivel 5 Si las normas le permiten avanzar con el proceso el aviso por escrito tambieacuten le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y cuaacuteles son los pasos que debe seguir si decide continuar con su apelacioacuten




Este es el uacuteltimo paso del proceso de presentacioacuten de apelaciones

COacuteMO PRESENTAR QUEJAS

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes

Si su problema estaacute relacionado con decisiones sobre beneficios cobertura o pagos esta seccioacuten no es para usted Debe utilizar el proceso de solicitud de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones Consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se solucionan mediante el proceso de presentacioacuten de quejas

Esta seccioacuten explica coacutemo utilizar el proceso de presentacioacuten de quejas El proceso de presentacioacuten de quejas se utiliza uacutenicamente para determinados tipos de problemas Esto abarca problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Se incluyen aquiacute algunos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan mediante el proceso de presentacioacuten de quejas



Si tiene alguno de estos tipos de problemas puede ldquopresentar una quejardquo

Queja Ejemplo

Calidad de su atencioacuten meacutedica

iquestEstaacute insatisfecho con la calidad de la atencioacuten que recibioacute (incluida la atencioacuten recibida en el hospital)

Respeto por su privacidad

iquestCree que alguien no respetoacute su derecho a la privacidad o compartioacute informacioacuten sobre usted que considera que deberiacutea ser confidencial

Falta de respeto servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos

iquestAlguien se ha comportado de manera grosera o irrespetuosa hacia usted

iquestEstaacute insatisfecho con la manera en que el personal del Departamento de Servicio para Miembros lo ha tratado

iquestSiente que lo estaacuten impulsando a dejar el plan

Tiempos de espera iquestLe estaacute resultando difiacutecil conseguir una cita o tiene que esperar demasiado para conseguirla

iquestHa tenido que esperar demasiado a meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud o al personal del Departamento de Servicio para Miembros u otro personal del plan o Algunos ejemplos incluyen largas esperas en el teleacutefono en

la sala de espera en la sala de exaacutemenes o para obtener un medicamento recetado

Limpieza iquestEstaacute insatisfecho con la limpieza o el estado de alguna cliacutenica hospital o consultorio de un meacutedico

Informacioacuten que le brindamos

iquestCree que no le hemos dado alguacuten aviso que tenemos la obligacioacuten de darle

iquestConsidera que la informacioacuten escrita que le hemos proporcionado es difiacutecil de entender




Queja Ejemplo

Cumplimiento de los plazos establecidos (Todos estos tipos de quejas estaacuten relacionados con el cumplimiento de los plazos establecidos para nuestras acciones vinculadas a decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para solicitar una decisioacuten de cobertura y presentar apelaciones se explica en las Secciones 4 a 9 de este capiacutetulo Si usted solicita una decisioacuten o presenta una apelacioacuten debe utilizar dicho proceso no el proceso de presentacioacuten de quejas

Sin embargo si usted ya ha solicitado una decisioacuten de cobertura o presentado una apelacioacuten y considera que no estamos respondiendo lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja sobre nuestra demora Estos son algunos ejemplos

Si nos ha solicitado que le demos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y le hemos respondido que no lo haremos puede presentar una queja

Si considera que no cumplimos con las fechas liacutemite para darle una decisioacuten de cobertura o una respuesta sobre una apelacioacuten que ha presentado puede presentar una queja

Cuando se revisa una decisioacuten de cobertura que hemos tomado y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle el costo de ciertos servicios meacutedicos o medicamentos rigen determinadas fechas liacutemite Si considera que no cumplimos con las fechas liacutemite correspondientes puede presentar una queja

Si no le comunicamos una decisioacuten a tiempo tenemos la obligacioacuten de enviar su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos antes de la fecha liacutemite establecida puede presentar una queja

Seccioacuten 102 El nombre formal de ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de un reclamordquo


Lo que en esta seccioacuten se denomina ldquoquejardquo tambieacuten recibe el nombre de ldquoreclamordquo

Un teacutermino equivalente a ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar un reclamordquo

Otra manera de decir ldquoutilizar el proceso de presentacioacuten de quejasrdquo es ldquoutilizar el proceso de presentacioacuten de un reclamordquo



Seccioacuten 103 Paso a paso Coacutemo presentar una queja

Paso 1 Usted se comunica con nosotros de inmediato ya sea por teleacutefono o por escrito

Por lo general el primer paso es llamar al Departamento de Servicio para Miembros Si debe hacer algo maacutes el personal del Departamento de Servicio para Miembros se lo informa Llame al Departamento de Servicio para Miembros al (800) 776-4466 (TTY 711) de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre

Si no desea llamarnos (o si llamoacute y no estaacute satisfecho) puede enviarnos una queja por escrito Si presenta una queja por escrito la responderemos por escrito

Funciona de esta manera

Paso 1 Presentacioacuten de un reclamo

Para comenzar el proceso llame a un representante del Departamento de Servicio para Miembros en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de ocurrido el incidente y solicite presentar un reclamo Tambieacuten puede presentar un reclamo por escrito en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de ocurrido el incidente y enviarlo a

Blue Shield 65 Plus Appeals amp Grievances PO Box 927 Woodland Hills CA 91365-9856 Fax (916) 350-6510

Si desea comunicarse con nosotros por fax o por correo postal llaacutemenos para solicitarnos un Formulario de apelaciones y reclamos de Blue Shield 65 Plus

En un plazo de cinco (5) diacuteas calendario despueacutes de haber recibido el aviso sobre su inquietud le enviaremos una carta para informarle la recepcioacuten y le proporcionaremos el nombre de la persona encargada de su caso Por lo general lo resolveremos en el transcurso de 30 diacuteas calendario

Si solicita un ldquoreclamo urgenterdquo porque decidimos no otorgarle una ldquodecisioacuten raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo o bien porque solicitamos una extensioacuten para nuestra decisioacuten inicial o apelacioacuten raacutepida enviaremos su solicitud a un director meacutedico que no haya participado en nuestra decisioacuten original Es posible que le preguntemos si cuenta con informacioacuten adicional que no haya estado disponible en el momento en que usted solicitoacute una ldquodecisioacuten inicial raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo



El director meacutedico revisaraacute su solicitud y decidiraacute si nuestra decisioacuten original fue apropiada Le haremos llegar una carta con nuestra decisioacuten en el transcurso de las 24 horas posteriores a su solicitud de ldquoreclamo urgenterdquo

Debemos ocuparnos de su reclamo tan pronto como su caso lo requiera seguacuten su estado de salud pero no podremos demorarnos maacutes de 30 diacuteas calendario desde la fecha en que recibimos su queja Podemos extender el plazo hasta 14 diacuteas calendario maacutes si usted lo solicita o si nosotros justificamos la necesidad de contar con informacioacuten adicional y la demora lo beneficia

Paso 2 Audiencia por el reclamo

Si no estaacute satisfecho con esta resolucioacuten puede enviar por escrito una solicitud de audiencia por el reclamo al Departamento de Apelaciones y Reclamos de Blue Shield 65 Plus En un plazo de 31 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud por escrito convocaremos una junta para que trate su caso Usted podraacute asistir a la audiencia en la que participaraacuten un meacutedico imparcial y un representante del Departamento de Resolucioacuten de Apelaciones y Reclamos Usted podraacute presenciar la audiencia en persona o mediante una teleconferencia Despueacutes de la audiencia le haremos llegar una carta con la resolucioacuten final

Ya sea que lo haga por teleacutefono o por escrito debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros inmediatamente La queja debe presentarse en un plazo de 60 diacuteas calendario despueacutes de ocurrido el problema por el cual desea quejarse

Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo automaacuteticamente le concederemos una ldquoqueja raacutepidardquo Si tiene una ldquoqueja raacutepidardquo significa que le comunicaremos una respuesta en un plazo de 24 horas


Lo que en esta seccioacuten se denomina ldquoqueja raacutepidardquo tambieacuten recibe el nombre de ldquoreclamo urgenterdquo

Paso 2 Consideramos su queja y le comunicamos nuestra respuesta

De ser posible le responderemos inmediatamente Si nos llama por una queja es posible que le demos una respuesta durante la misma llamada Si su estado de salud asiacute lo requiere le responderemos raacutepidamente

La mayoriacutea de las quejas se responden en el transcurso de 30 diacuteas calendario Si necesitamos informacioacuten adicional y la demora lo beneficia o si usted solicita maacutes tiempo podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) para responder su queja



Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema por el cual presentoacute su queja se lo informaremos Nuestra respuesta incluiraacute las razones por las cuales le brindamos esa respuesta Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la queja

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute mediante el proceso paso a paso que se indica maacutes arriba

Cuando su queja estaacute relacionada con la calidad de la atencioacuten tambieacuten cuenta con dos opciones adicionales

Puede presentar su queja ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Si asiacute lo prefiere puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute directamente ante dicha organizacioacuten (sin presentarnos la queja a nosotros)

o La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de meacutedicos y otros expertos en atencioacuten de la salud en ejercicio que reciben un pago del Gobierno federal para controlar y mejorar la atencioacuten que reciben los pacientes de Medicare

o Para conocer el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este folleto Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos junto con ella para resolver su queja

O puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo Si asiacute lo desea puede presentar su queja sobre la calidad de la atencioacuten ante nuestro plan y tambieacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad

Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informarle su queja a Medicare

Usted puede presentar una queja sobre Blue Shield 65 Plus directamente ante Medicare Para presentar una queja ante Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintForm homeaspx Medicare considera sus quejas con seriedad y usaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare

Si tiene alguacuten otro comentario o inquietud o si considera que el plan no se estaacute ocupando de su problema llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios del sistema TTYTDD pueden llamar al 1-877-486-2048

CAPIacuteTULO 10

Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 269 Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan


Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en la finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan 270

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 270

Seccioacuten 21 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual 270

Seccioacuten 22 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo Anual para Darse de Baja de Medicare Advantage pero sus opciones son maacutes limitadas 271

Seccioacuten 23 En ciertas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial 272

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea 273

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo finaliza su membresiacutea en nuestro plan 274

Seccioacuten 31 Generalmente usted finaliza su membresiacutea cuando se inscribe en otro plan 274

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y sus medicamentos a traveacutes de nuestro plan 275

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea continuacutea siendo miembro de nuestro plan 275

SECCIOacuteN 5 Blue Shield 65 Plus debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones 276

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos dar por terminada su membresiacutea en el plan 276

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su salud 277

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresiacutea en nuestro plan 277



Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en la finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan

La finalizacioacuten de su membresiacutea en Blue Shield 65 Plus puede ser voluntaria (cuando es su decisioacuten) o involuntaria (cuando no es su decisioacuten)

Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere hacerlo

o Puede finalizar su membresiacutea en el plan en forma voluntaria solamente en determinados momentos del antildeo o en determinadas situaciones La Seccioacuten 2 le explica cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan

o El proceso para la finalizacioacuten voluntaria de su membresiacutea variacutea de acuerdo con el tipo de cobertura nueva que usted elija La Seccioacuten 3 le explica coacutemo finalizar su membresiacutea en cada situacioacuten

Tambieacuten hay una cantidad limitada de situaciones en las que usted no decide finalizarla sino que somos nosotros quienes nos vemos obligados a finalizar su membresiacutea La Seccioacuten 5 le brinda informacioacuten sobre situaciones en las que debemos finalizar su membresiacutea

Si tiene pensado abandonar nuestro plan debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que finalice su membresiacutea

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan solamente en determinados momentos del antildeo conocidos como periacuteodos de inscripcioacuten Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual y durante el Periacuteodo Anual para Darse de Baja de Medicare Advantage En ciertas situaciones tambieacuten puede reunir los requisitos necesarios para abandonar el plan en otros momentos del antildeo

Seccioacuten 21 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual

Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual (tambieacuten conocido como ldquoPeriacuteodo Coordinado de Eleccioacuten Anualrdquo) Este es el momento en el cual debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisioacuten sobre su cobertura para el proacuteximo antildeo

iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual Del 15 de octubre al 7 de diciembre

iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse durante el Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual Durante este periacuteodo puede cambiar su cobertura de salud y su cobertura de


medicamentos recetados Usted elige entre mantener su cobertura actual o realizar cambios en su cobertura para el antildeo proacuteximo Si decide cambiarse a un nuevo plan puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes

o Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no los cubra)

o Medicare Original con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare

o O bien Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare

Si recibe ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no ser inscrito automaacuteticamente

Nota Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y continuacutea sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante (Si la cobertura es ldquoacreditablerdquo esto significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) Consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute cuando comience la cobertura de su nuevo plan el 1 de enero

Seccioacuten 22 Puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo Anual para Darse de Baja de Medicare Advantage pero sus opciones son maacutes limitadas

Tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el Periacuteodo Anual para Darse de Baja de Medicare Advantage

iquestCuaacutendo es el Periacuteodo Anual para Darse de Baja de Medicare Advantage Todos los antildeos del 1 de enero al 14 de febrero

iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse durante el Periacuteodo Anual para Darse de Baja de Medicare Advantage Durante este periacuteodo puede cancelar su inscripcioacuten en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original Si decide cambiarse a Medicare Original durante este periacuteodo tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare a fin de antildeadir una cobertura de medicamentos


iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes siguiente al mes en que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original Si tambieacuten elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare su membresiacutea en el plan de medicamentos comenzaraacute el primer diacutea del mes siguiente al mes en que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripcioacuten

Seccioacuten 23 En ciertas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial

En ciertas situaciones los miembros de Blue Shield 65 Plus pueden reunir los requisitos necesarios para finalizar su membresiacutea en otros momentos del antildeo Esto se conoce con el nombre de Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial

iquestQuieacutenes reuacutenen los requisitos necesarios para obtener acceso a un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial Si usted se encuentra en alguna de las siguientes situaciones tiene derecho a finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial A continuacioacuten se indican solo algunos ejemplos para obtener la lista completa puede comunicarse con el plan llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov)

o Generalmente cuando se muda

o Si tiene Medi-Cal

o Si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda Complementariardquo para el pago de sus medicamentos recetados de Medicare

o Si incumplimos nuestro contrato con usted

o Si actualmente recibe atencioacuten en una institucioacuten como un hogar de ancianos o un hospital de atencioacuten a largo plazo (LTC por sus siglas en ingleacutes)

o Si se inscribe en el Programa de Atencioacuten Integral para Personas Mayores (All-inclusive Care for the Elderly PACE)

iquestCuaacutendo son los Periacuteodos de Inscripcioacuten Especial Los periacuteodos de inscripcioacuten variacutean seguacuten la situacioacuten en la que se encuentre

iquestQueacute puede hacer Para averiguar si reuacutene los requisitos necesarios para obtener acceso a un Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial comuniacutequese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Si reuacutene los requisitos necesarios para finalizar su membresiacutea debido a una situacioacuten especial puede elegir cambiar su cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes







iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Generalmente su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes siguiente al mes en que se recibe su solicitud de cambio de plan

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea

Si tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea


Puede encontrar informacioacuten en el folleto Medicare amp You 2017 (Medicare y usted 2017)

o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare amp You todos los antildeos en otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripcioacuten

o Tambieacuten puede descargar una copia del sitio web de Medicare (httpwwwmedicaregov) O bien puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al nuacutemero que se indica a continuacioacuten

Puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048


SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo finaliza su membresiacutea en nuestro plan

Seccioacuten 31 Generalmente usted finaliza su membresiacutea cuando se inscribe en otro plan

En general para finalizar su membresiacutea en nuestro plan debe simplemente inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los periacuteodos de inscripcioacuten (Consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre los periacuteodos de inscripcioacuten) No obstante si desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare debe solicitar que le den de baja de nuestro plan Existen dos maneras de solicitar que le den de baja

Puede presentarnos una solicitud por escrito Comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacer esto (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)



El cuadro a continuacioacuten le explica coacutemo debe finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Si desea cambiar de nuestro plan a Esto es lo que debe hacer

Otro plan de salud de Medicare Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare Seraacute dado de baja automaacuteticamente de Blue Shield 65 Plus cuando comience la cobertura de su nuevo plan

Medicare Original con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare Seraacute dado de baja automaacuteticamente de Blue Shield 65 Plus cuando comience la cobertura de su nuevo plan



Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare o Nota Si usted se da de baja de

un plan de medicamentos recetados de Medicare y continuacutea sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante Consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

Enviarnos una solicitud por escrito para que le demos de baja Comuniacutequese con el Departamento de Servicio para Miembros si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacer esto (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Tambieacuten puede comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana para solicitar la baja Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048

Seraacute dado de baja de Blue Shield 65 Plus cuando comience su cobertura de Medicare Original

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y sus medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea continuacutea siendo miembro de nuestro plan

Si abandona Blue Shield 65 Plus puede transcurrir un tiempo antes de que finalice su membresiacutea y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (Consulte la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica y sus medicamentos recetados a traveacutes de nuestro plan

Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para hacer surtir sus recetas hasta que finalice su membresiacutea en nuestro plan Generalmente sus medicamentos recetados solo estaacuten cubiertos si se surten en una farmacia de la red incluso mediante nuestra farmacia de servicio por correo

Si es hospitalizado el diacutea que finaliza su membresiacutea en general su hospitalizacioacuten estaraacute cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si le dan el alta despueacutes del comienzo de su nueva cobertura de salud)


SECCIOacuteN 5 Blue Shield 65 Plus debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos dar por terminada su membresiacutea en el plan

Blue Shield 65 Plus debe dar por terminada su membresiacutea en el plan en cualquiera de las siguientes situaciones

Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare

Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio

Si permanece fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis (6) meses

o Si se muda o se va de viaje por un largo tiempo debe comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros para averiguar si el lugar al que va a mudarse o al que va a viajar estaacute dentro del aacuterea de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio para Miembros se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Si lo encarcelan (es decir si va a prisioacuten)

Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos o no estaacute en el paiacutes de manera legal

Si miente u oculta informacioacuten sobre otros seguros que tenga y que le brinden cobertura de medicamentos recetados

Si al momento de su inscripcioacuten en nuestro plan proporciona deliberadamente informacioacuten incorrecta y tal informacioacuten afecta su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan (No podemos obligarlo a dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero contemos con la autorizacioacuten de Medicare)

Si continuamente se comporta de una manera perturbadora y dificulta nuestra capacidad de brindarles atencioacuten meacutedica a usted y a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarlo a dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero contemos con la autorizacioacuten de Medicare)

Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresiacutea con el fin de obtener atencioacuten meacutedica (No podemos obligarlo a dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero contemos con la autorizacioacuten de Medicare)

o Si finalizamos su membresiacutea por este motivo es posible que Medicare derive su caso al inspector general para que lo investigue

Si no paga la multa por inscripcioacuten tardiacutea durante tres (3) meses calendario

o Debemos notificarle por escrito que dispone de tres (3) meses calendario para pagar la prima del plan antes de que finalicemos su membresiacutea


Si se le exige que pague la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y usted no lo hace Medicare le daraacute de baja de nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos recetados

iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten

Si tiene preguntas o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos finalizar su membresiacutea

Puede llamar al Departamento de Servicio para Miembros para obtener maacutes informacioacuten (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su salud

Blue Shield 65 Plus no puede pedirle que abandone nuestro plan por ninguacuten motivo relacionado con su salud

iquestQueacute debe hacer si aun asiacute lo hacemos

Si considera que se le estaacute pidiendo que abandone nuestro plan por razones relacionadas con su salud debe comunicarse con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar durante las 24 horas todos los diacuteas de la semana

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresiacutea en nuestro plan

Si finalizamos su membresiacutea en nuestro plan debemos comunicarle por escrito nuestras razones para hacerlo Tambieacuten debemos explicarle coacutemo puede presentar un reclamo o una queja sobre nuestra decisioacuten de dar por terminada su membresiacutea Puede consultar la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten acerca de coacutemo presentar una queja

CAPIacuteTULO 11

Avisos legales

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 279 Capiacutetulo 11 Avisos legales

Capiacutetulo 11 Avisos legales

SECCIOacuteN 1 Aviso sobre las leyes vigentes 280

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre la no discriminacioacuten 280

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare 280

SECCIOacuteN 4 Administracioacuten de la Evidencia de Cobertura 280

SECCIOacuteN 5 Colaboracioacuten del miembro 281

SECCIOacuteN 6 Cesioacuten 281

SECCIOacuteN 7 Responsabilidad del empleador 281

SECCIOacuteN 8 Responsabilidad de los organismos gubernamentales 281

SECCIOacuteN 9 Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos 281

SECCIOacuteN 10 Beneficios de indemnizacioacuten por accidentes laborales o por responsabilidad civil del empleador 282

SECCIOacuteN 11 Restitucioacuten de un pago en exceso 282

SECCIOacuteN 12 Lesiones causadas por terceros 282

SECCIOacuteN 13 Aviso acerca de la participacioacuten en el sistema de intercambio de informacioacuten sobre la salud 283


SECCIOacuteN 1 Aviso sobre las leyes vigentes

Son muchas las leyes que rigen esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen algunas disposiciones adicionales que la ley exige Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aun si las leyes no estaacuten incluidas ni explicadas en este documento La ley maacutes importante que se aplica a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Social Security Act (Ley de Seguro Social) asiacute como los reglamentos creados conforme a dicha ley por el organismo Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) Asimismo existen otras leyes federales que pueden aplicarse y en determinadas circunstancias las leyes del estado donde usted vive tambieacuten pueden ser pertinentes

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre la no discriminacioacuten

No discriminamos a las personas por su raza origen eacutetnico nacionalidad religioacuten sexo edad discapacidad fiacutesica o mental estado de salud experiencia siniestral historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de asegurabilidad ni ubicacioacuten geograacutefica Todas las organizaciones que ofrezcan planes Medicare Advantage como nuestro plan deben obedecer las leyes federales contra la discriminacioacuten que incluyen el Tiacutetulo VI de la Civil Rights Act (Ley de Derechos Civiles) de 1964 la Rehabilitation Act (Ley de Rehabilitacioacuten) de 1973 la Age Discrimination Act (Ley contra la Discriminacioacuten por Edad) de 1975 la Americans with Disabilities Act (Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades) la Seccioacuten 1557 de la Affordable Care Act (Ley de Atencioacuten Meacutedica Econoacutemica) todas las demaacutes leyes pertinentes a las organizaciones que obtienen fondos federales y todas las leyes y normas que correspondan por cualquier otro motivo

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare cubiertos para los cuales Medicare no sea el pagador primario Seguacuten las reglamentaciones del CMS en las Secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del Code of Federal Regulations (CFR Coacutedigo de Regulaciones Federales) Blue Shield 65 Plus como Organizacioacuten de Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de indemnizacioacuten que ejerce el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al amparo de las reglamentaciones del CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las normas establecidas en esta seccioacuten reemplazan cualquier ley estatal

SECCIOacuteN 4 Administracioacuten de la Evidencia de Cobertura

Es posible que adoptemos poliacuteticas procedimientos e interpretaciones razonables para promover la administracioacuten ordenada y eficaz de esta Evidencia de Cobertura


SECCIOacuteN 5 Colaboracioacuten del miembro

Usted debe completar cualquier solicitud formulario declaracioacuten descargo autorizacioacuten formulario de derecho de retencioacuten y cualquier otro tipo de documento que solicitemos durante el curso normal de las actividades comerciales o seguacuten se especifique en esta Evidencia de Cobertura

SECCIOacuteN 6 Cesioacuten

Usted no puede ceder esta Evidencia de Cobertura ni ninguno de los derechos intereses reclamaciones por deudas monetarias beneficios u obligaciones descritos en el presente documento sin nuestro consentimiento previo por escrito

SECCIOacuteN 7 Responsabilidad del empleador

No le pagaremos a un empleador por ninguacuten servicio que el empleador deba proporcionar por ley y cuando cubramos alguacuten servicio de ese tipo es posible que le reclamemos al empleador el valor del servicio en cuestioacuten

SECCIOacuteN 8 Responsabilidad de los organismos gubernamentales

No le pagaremos a ninguacuten organismo gubernamental un servicio que por ley uacutenicamente dicho organismo deba proporcionar y cuando cubramos alguacuten servicio de ese tipo es posible que le reclamemos al organismo gubernamental el valor del servicio en cuestioacuten

SECCIOacuteN 9 Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos

No le pagaremos al Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs) ninguacuten servicio para afecciones que por ley el Departamento de Asuntos de Veteranos deba proporcionar y cuando cubramos alguacuten servicio de ese tipo es posible que le reclamemos al Departamento de Asuntos de Veteranos el valor del servicio en cuestioacuten


SECCIOacuteN 10 Beneficios de indemnizacioacuten por accidentes laborales o por responsabilidad civil del empleador

Usted puede reunir los requisitos necesarios para recibir pagos u otros beneficios en el marco de la ley de indemnizacioacuten por accidentes laborales o la ley de responsabilidad civil del empleador Proporcionaremos medicamentos cubiertos por la Parte D aunque no sepamos si tiene derecho a recibirlos pero es posible que reclamemos el valor de los servicios cubiertos a las siguientes entidades

1 Cualquier entidad que proporcione beneficios o que adeude un beneficio

2 Usted en la medida en que un beneficio sea proporcionado deba pagarse o se hubiera exigido que se proporcione o se pague si usted hubiera solicitado con diligencia establecer sus derechos a los beneficios en virtud de cualquier ley de indemnizacioacuten por accidentes laborales o de responsabilidad civil del empleador

SECCIOacuteN 11 Restitucioacuten de un pago en exceso

Podemos reclamar la restitucioacuten de todos los pagos en exceso que hagamos por los servicios a cualquier persona o entidad que reciba dichos pagos en exceso o a cualquier persona u organizacioacuten que se vea obligada a pagar por los servicios

SECCIOacuteN 12 Lesiones causadas por terceros

Si usted sufre una lesioacuten o se enferma debido al acto o la omisioacuten de otra persona (un ldquotercerordquo) Blue Shield debe con respecto a los servicios que se requieran como resultado de esa lesioacuten proporcionar los beneficios del plan y contar con un derecho equitativo a la restitucioacuten al reembolso o a otra solucioacuten disponible para recuperar las cantidades que Blue Shield pagoacute por los Servicios que se le proporcionaron a usted mediante la deduccioacuten de cualquier indemnizacioacuten (se define a continuacioacuten) obtenida por usted o en su nombre otorgada por el tercero responsable de la lesioacuten o enfermedad o en nombre de eacutel o por parte de la cobertura contra conductores sin seguro o con seguro insuficiente

Este derecho a la restitucioacuten al reembolso o a otra solucioacuten disponible se deduce de cualquier indemnizacioacuten que usted reciba a raiacutez de la lesioacuten o enfermedad incluida cualquier cantidad otorgada o recibida mediante juicio legal laudo arbitral acuerdo legal o cualquier otro arreglo por parte de cualquier tercero o asegurador del tercero o de la cobertura contra conductores sin seguro o con seguro insuficiente en relacioacuten con la enfermedad o lesioacuten (la ldquoIndemnizacioacutenrdquo) sin tener en cuenta si usted ha sido ldquocompensado satisfactoriamenterdquo mediante la Indemnizacioacuten El derecho a la restitucioacuten al reembolso o a otra solucioacuten disponible se circunscribe a esa porcioacuten de la Indemnizacioacuten total que corresponde por los beneficios pagados en relacioacuten con dicha lesioacuten o enfermedad calculados de acuerdo con la Seccioacuten 3040 del California Civil Code (Coacutedigo Civil de California)


Usted tiene la obligacioacuten de

1 Notificar por escrito a Blue Shield sobre cualquier reclamacioacuten o accioacuten legal real o potencial que usted tenga pensado iniciar o haya iniciado contra el tercero a raiacutez de los presuntos actos u omisiones que provocaron su lesioacuten o enfermedad en un plazo maacuteximo de 30 diacuteas despueacutes de haber enviado o presentado una reclamacioacuten o accioacuten legal contra el tercero

2 Aceptar colaborar plenamente y cumplir con todas las formalidades de cualquier formulario o documentacioacuten que se requiera para hacer cumplir este derecho a la restitucioacuten al reembolso o a otras soluciones que se encuentren disponibles

3 Acordar por escrito reembolsar a Blue Shield por los beneficios pagados por Blue Shield mediante la deduccioacuten de cualquier Indemnizacioacuten cuando dicha Indemnizacioacuten se obtenga de un tercero o en nombre de eacutel o de su asegurador o de la cobertura contra conductores sin seguro o con seguro insuficiente

4 Proporcionar un derecho de retencioacuten calculado en conformidad con la Seccioacuten 3040 del California Civil Code El derecho de retencioacuten puede ser presentado ante el tercero el representante o el abogado del tercero o ante el tribunal a menos que la ley lo prohiacuteba

5 Responder perioacutedicamente a pedidos de informacioacuten que tengan que ver con la reclamacioacuten al tercero y notificar por escrito a Blue Shield en el transcurso de los diez (10) diacuteas posteriores a la obtencioacuten de cualquier Indemnizacioacuten

El incumplimiento de las cinco normas descritas anteriormente no obraraacute de ninguna manera como renuncia liberacioacuten ni abandono de los derechos de Blue Shield

SECCIOacuteN 13 Aviso acerca de la participacioacuten en el sistema de intercambio de informacioacuten sobre la salud

Blue Shield participa en el sistema de intercambio de informacioacuten sobre la salud (HIE por sus siglas en ingleacutes) de California Integrated Data Exchange (Cal INDEX) ya que pone a disposicioacuten de Cal INDEX la informacioacuten sobre la salud de sus miembros para que los proveedores de atencioacuten de la salud autorizados puedan tener acceso a ella Cal INDEX es una organizacioacuten independiente sin fines de lucro que mantiene una base de datos de las historias cliacutenicas electroacutenicas de los pacientes en todo el estado Esta base de datos incluye informacioacuten sobre la salud que aportan los meacutedicos los centros de atencioacuten de la salud los planes de servicios de atencioacuten de la salud y las compantildeiacuteas de seguros de salud Los proveedores de atencioacuten de la salud autorizados (que incluyen meacutedicos profesionales de enfermeriacutea y hospitales) pueden tener acceso seguro a la informacioacuten sobre la salud de sus pacientes a traveacutes del HIE de Cal INDEX como apoyo para brindar atencioacuten segura y de alta calidad

Cal INDEX respeta el derecho a la privacidad que tienen los miembros y cumple con las leyes de privacidad estatales y federales vigentes Cal INDEX utiliza sistemas de seguridad de avanzada y teacutecnicas modernas de cifrado de datos para proteger la privacidad de los miembros y la seguridad de su informacioacuten personal El aviso sobre praacutecticas de privacidad de Cal INDEX estaacute publicado en su sitio web (wwwcalindexorg)


Todos los miembros de Blue Shield tienen derecho a indicar a Cal INDEX que no comparta su informacioacuten sobre la salud con sus proveedores de atencioacuten de la salud Si bien el hecho de optar por no participar en Cal INDEX puede limitar la capacidad de su proveedor para tener acceso raacutepido a informacioacuten importante relacionada con la atencioacuten de su salud su seguro de salud o la cobertura de beneficios de su plan de salud no se veraacuten afectados por su eleccioacuten de no participar en Cal INDEX Ninguacuten meacutedico u hospital que participe en Cal INDEX se negaraacute a brindar atencioacuten meacutedica a un paciente que decida no participar en el HIE de Cal INDEX

Los miembros que no deseen que su informacioacuten de atencioacuten de la salud aparezca en Cal INDEX deberaacuten completar un formulario en liacutenea disponible en wwwcalindexorgopt-out o llamar a Cal INDEX al (888) 510-7142 de lunes a viernes de 700 a m a 700 p m (hora estaacutendar del Paciacutefico) Las personas con dificultades auditivas pueden comunicarse mediante TTY al 711

CAPIacuteTULO 12

Definiciones de teacuterminos importantes

Evidencia de Cobertura 2017 para Blue Shield 65 Plus 286 Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes

Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes

Apelacioacuten Accioacuten que usted realiza si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atencioacuten de la salud o de medicamentos recetados o una solicitud de pago por servicios o medicamentos que ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede solicitar una apelacioacuten si no pagamos un medicamento artiacuteculo o servicio que usted considera que deberiacutea poder recibir El Capiacutetulo 9 describe las apelaciones y los pasos que debe seguir para presentar una apelacioacuten

Aacuterea de servicio Aacuterea geograacutefica en la que un plan de salud acepta miembros siempre y cuando se limite la membresiacutea de acuerdo con el lugar donde vivan las personas Para los planes que limitan cuaacuteles son los meacutedicos y hospitales que usted puede usar tambieacuten suele ser el aacuterea donde puede obtener servicios de rutina (sin caraacutecter de emergencia) El plan puede darle de baja si usted se muda en forma permanente fuera del aacuterea de servicio del plan

Atencioacuten de emergencia Servicios cubiertos que 1) brinda un proveedor idoacuteneo para proporcionar servicios de emergencia y 2) son necesarios para tratar evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia

Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes) Atencioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios de rehabilitacioacuten proporcionados de manera diaria y continua en un centro de enfermeriacutea especializada Algunos ejemplos de atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada son la fisioterapia o la aplicacioacuten de inyecciones intravenosas que pueden ser suministradas uacutenicamente por un profesional de enfermeriacutea diplomado o un meacutedico

Atencioacuten paliativa La atencioacuten paliativa tambieacuten recibe el nombre de ldquocuidados para pacientes terminalesrdquo Tienen derecho a optar por la atencioacuten paliativa las personas inscritas que tengan seis (6) meses de vida o menos Nosotros como su plan debemos brindarle una lista de centros de atencioacuten paliativa en su aacuterea geograacutefica Si opta por recibir atencioacuten paliativa y continuacutea pagando sus primas sigue siendo miembro de nuestro plan Puede continuar obteniendo todos los servicios meacutedicamente necesarios ademaacutes de los beneficios complementarios que ofrecemos El centro de atencioacuten paliativa brinda tratamientos especiales para su estado

Autorizacioacuten previa Aprobacioacuten por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden estar incluidos o no en nuestro formulario Algunos servicios meacutedicos dentro de la red estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene una ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que requieren autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el Cuadro de Beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos solo si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene una ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el formulario


Auxiliar de la salud a domicilio Un auxiliar de la salud a domicilio presta servicios que no exigen las habilidades de un profesional de enfermeriacutea o terapeuta autorizados dichos servicios abarcan la ayuda con el cuidado personal (por ejemplo bantildearse usar el bantildeo vestirse o realizar los ejercicios indicados por el meacutedico) Los auxiliares de la salud a domicilio no son diplomados en enfermeriacutea ni realizan tratamientos

Ayuda Complementaria Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los programas de medicamentos recetados de Medicare como primas deducibles y coseguros

Beneficios opcionales complementarios Los beneficios que no tienen cobertura de Medicare pueden adquirirse mediante el pago de una prima adicional y no se incluyen en su paquete de beneficios Si elige obtener beneficios opcionales complementarios es posible que tenga que pagar una prima adicional Debe seleccionar voluntariamente los beneficios opcionales complementarios para obtenerlos

Cantidad de ajuste mensual acorde al ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount IRMAA) Si su ingreso supera cierto liacutemite debe pagar una cantidad de ajuste mensual acorde al ingreso ademaacutes de su prima del plan Por ejemplo las personas que tienen un ingreso superior a $85000 y las personas casadas cuyo ingreso es mayor de $170000 deben pagar una cantidad mayor por sus primas de la Parte B de Medicare (seguro meacutedico) y de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Esta cantidad adicional se denomina ldquocantidad de ajuste mensual acorde al ingresordquo Esto afecta a menos del cinco por ciento de las personas con Medicare de modo que la mayoriacutea de las personas no deben pagar una prima mayor

Cantidad maacutexima de desembolso Cantidad maacutexima que usted paga como desembolso durante el antildeo civil por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red Las cantidades que usted paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos recetados no cuentan para la cantidad maacutexima de desembolso Consulte la Seccioacuten 12 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre su cantidad maacutexima de desembolso

Centro de Rehabilitacioacuten Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) Centro que brinda principalmente servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o una lesioacuten y que ofrece una variedad de servicios como servicios de fisioterapia servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios relacionados con las patologiacuteas del habla y el lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno hogarentildeo

Centro quiruacutergico ambulatorio Entidad que funciona exclusivamente con el propoacutesito de brindar servicios quiruacutergicos para pacientes ambulatorios a personas que no requieren hospitalizacioacuten y cuya estadiacutea esperada en el centro no exceda las 24 horas

Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) Organismo federal que administra Medicare El Capiacutetulo 2 le explica coacutemo comunicarse con el CMS


Cobertura acreditable de medicamentos recetados Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo de un empleador o sindicato) que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Por lo general las personas que tienen este tipo de cobertura cuando reuacutenen los requisitos necesarios para obtener Medicare pueden conservar esa cobertura sin pagar una multa si maacutes adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) Seguro para colaborar con el pago de medicamentos recetados vacunas productos bioloacutegicos y algunos suministros que no cubren ni la Parte A ni la Parte B de Medicare para pacientes ambulatorios

Copago Cantidad que posiblemente deba pagar como su porcioacuten del costo por un servicio o suministro meacutedico como una visita al meacutedico una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento recetado El copago es una cantidad fija en lugar de un porcentaje Por ejemplo usted puede pagar $10 o $20 por una visita al meacutedico o un medicamento recetado

Coseguro Cantidad que posiblemente deba pagar como su porcioacuten del costo por servicios o medicamentos recetados Normalmente el coseguro es un porcentaje (por ejemplo el 20)

Costo compartido Se refiere a las cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos El costo compartido incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pago (1) cualquier cantidad de deducible que un plan pueda imponer antes de cubrir servicios o medicamentos (2) cualquier cantidad de ldquocopagordquo fijo que un plan exija cuando se recibe un servicio o un medicamento especiacuteficos o (3) cualquier cantidad de ldquocosegurordquo (un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o un medicamento) que un plan exija cuando se recibe un servicio o un medicamento especiacuteficos Es posible que se aplique una ldquoproporcioacuten de costo compartido por diacuteardquo si su meacutedico le receta un determinado medicamento para menos de un mes completo y usted debe pagar un copago

Costo compartido estaacutendar Costo compartido distinto del costo compartido preferido que se ofrece en una farmacia de la red

Costo compartido preferido Costo compartido menor para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en determinadas farmacias de la red

Costos de desembolso Consulte la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo maacutes arriba El requisito de costo compartido del miembro es la porcioacuten que el miembro tiene que pagar por los servicios o medicamentos recibidos Tambieacuten se denomina ldquorequisito de costo de desembolsordquo del miembro


Cuidado custodial Atencioacuten personal que se brinda en hogares de ancianos centros de atencioacuten paliativa u otros tipos de centros cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada ni atencioacuten de enfermeriacutea especializada El cuidado custodial puede estar a cargo de personas sin capacitacioacuten ni habilidades profesionales ya que abarca por ejemplo la ayuda con las actividades de la vida diaria como bantildearse vestirse comer acostarse o salir de la cama sentarse o pararse desplazarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir la clase de atencioacuten relacionada con la salud que la mayoriacutea de las personas practican por siacute mismas como usar gotas para los ojos Medicare no paga el cuidado custodial

Dar(se) de baja o baja Proceso de finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan La baja puede ser voluntaria (cuando es una decisioacuten propia) o involuntaria (cuando no es una decisioacuten propia)

Deducible Cantidad que usted debe pagar por la atencioacuten de la salud o los medicamentos recetados antes de que nuestro plan comience a pagar

Departamento de Servicio para Miembros (o ldquoServicio para Miembrosrdquo) Departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntas sobre la membresiacutea los beneficios los reclamos y las apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros

Determinacioacuten de cobertura Decisioacuten sobre si un medicamento que se le ha recetado estaacute cubierto por el plan y cuando corresponda determinacioacuten de la cantidad que debe pagar por el medicamento En general si lleva su receta a una farmacia y la farmacia le comunica que el medicamento recetado no estaacute cubierto por su plan eso no es una determinacioacuten de cobertura Debe comunicarse con su plan por teleacutefono o por escrito para solicitar una decisioacuten formal sobre la cobertura En este folleto las determinaciones de cobertura se denominan ldquodecisiones de coberturardquo El Capiacutetulo 9 le explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Determinacioacuten de la organizacioacuten El plan Medicare Advantage realiza una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando decide si los servicios o artiacuteculos estaacuten cubiertos o cuaacutento debe pagar usted por los servicios o artiacuteculos cubiertos Los proveedores o centros de la red del plan Medicare Advantage tambieacuten han realizado una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando le proporcionan un artiacuteculo o servicio o lo derivan a un proveedor fuera de la red para que reciba un artiacuteculo o servicio En este folleto las determinaciones de la organizacioacuten se denominan ldquodecisiones de coberturardquo El Capiacutetulo 9 le explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura

Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos Son dispositivos meacutedicos prescritos por su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten de la salud Los artiacuteculos cubiertos incluyen entre otros dispositivos ortopeacutedicos para brazos columna y cuello extremidades artificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una funcioacuten o parte interna del cuerpo incluidos los suministros para estomas y tratamientos de nutricioacuten enteral y parenteral


Emergencia Una emergencia meacutedica se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para prevenir la muerte la peacuterdida de una extremidad o la invalidez de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden incluir una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente

Equipo meacutedico duradero Ciertos equipos meacutedicos que su meacutedico solicita por razones meacutedicas Por ejemplo andaderas sillas de ruedas o camas de hospital

Etapa de Cobertura contra Cataacutestrofes Etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes de que usted o terceros autorizados en su nombre hayan gastado $4950 en medicamentos cubiertos durante el antildeo cubierto

Etapa de Cobertura Inicial Etapa anterior a que sus costos totales por medicamentos incluidas las cantidades que haya pagado usted y que haya pagado su plan en su nombre durante el antildeo hayan alcanzado $3700

Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage EOC) y revelacioacuten de informacioacuten Este documento junto con el formulario de inscripcioacuten y otros documentos adjuntos claacuteusulas adicionales u otras coberturas opcionales seleccionadas describe su cobertura lo que debemos hacer sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan

Excepcioacuten Tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en el formulario del patrocinador de su plan (una excepcioacuten del formulario) o recibir un medicamento no preferido a un nivel maacutes bajo de costo compartido (una excepcioacuten del nivel de medicamento) Tambieacuten puede solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepcioacuten del formulario)

Facturacioacuten del saldo Situacioacuten en la que un proveedor (por ejemplo un meacutedico o un hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor que la cantidad de costo compartido permitida por el plan Como miembro de Blue Shield 65 Plus usted solo debe pagar las cantidades de costo compartido de nuestro plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan Nosotros no permitimos que los proveedores ldquofacturen el saldordquo ni le cobren de alguna otra manera una cantidad mayor que el costo compartido que su plan especifica que usted debe pagar

Farmacia de la red Farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados Las denominamos ldquofarmacias de la redrdquo porque tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus medicamentos recetados estaacuten cubiertos solo si la receta se surte en alguna de nuestras farmacias de la red

Farmacia fuera de la red Farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Como se explica en esta Evidencia de Cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones


Hospitalizacioacuten para pacientes internados Hospitalizacioacuten despueacutes de haber ingresado formalmente en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Aun si lo internan y permanece internado en el hospital hasta el diacutea siguiente usted podriacutea ser considerado ldquopaciente ambulatoriordquo

Indicacioacuten meacutedicamente aceptada Uso de un medicamento aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration FDA) o avalado por ciertos libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada

Liacutemite de cobertura inicial Liacutemite maacuteximo de cobertura durante la Etapa de Cobertura Inicial

Liacutemites en las cantidades Herramienta de administracioacuten que tiene como objetivo limitar el uso de determinados medicamentos por razones de calidad seguridad o uso Los liacutemites pueden aplicarse sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o sobre un periacuteodo determinado

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o ldquoLista de Medicamentosrdquo) Lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos Esta lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos geneacutericos

Medicaid (o Asistencia Meacutedica) Programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos meacutedicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean seguacuten el estado pero la mayoriacutea de los costos de la atencioacuten de la salud estaacuten cubiertos si usted cumple con los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid Consulte la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medicaid en su estado

Meacutedicamente necesarios Servicios suministros o medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen con los estaacutendares aceptados de praacutectica meacutedica

Medicamento de marca Medicamento recetado que fabrica y vende la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente investigoacute y desarrolloacute el medicamento Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de principios activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no estaacuten disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya vencido

Medicamento geneacuterico Medicamento recetado que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration FDA) por tener los mismos principios activos que el medicamento de marca Por lo general un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y suele costar menos

Medicamentos cubiertos Teacutermino que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan


Medicamentos de la Parte D Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D (Consulte su formulario para obtener una lista especiacutefica de los medicamentos cubiertos) El Congreso excluyoacute especiacuteficamente ciertas categoriacuteas de medicamentos para que no estuvieran cubiertas como medicamentos de la Parte D

Medicare Programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeos con ciertas discapacidades y personas que padecen insuficiencia renal terminal (por lo general quienes padecen insuficiencia renal permanente y requieren diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare por medio de Medicare Original un plan de costos de Medicare un plan PACE o un plan Medicare Advantage

Medicare Original (ldquoMedicare tradicionalrdquo o Medicare de ldquopago por serviciordquo) Quien ofrece Medicare Original es el Gobierno no un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados Con Medicare Original los servicios de Medicare estaacuten cubiertos a traveacutes del pago de cantidades establecidas por el Congreso que se realiza a meacutedicos hospitales y demaacutes proveedores de atencioacuten de la salud Puede acudir a cualquier meacutedico hospital o proveedor de atencioacuten de la salud que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga la porcioacuten que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su porcioacuten Medicare Original se divide en dos partes la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico) Ademaacutes estaacute disponible en todo el territorio de los Estados Unidos

Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) Meacutedico u otro proveedor al que consulta primero cuando surgen la mayoriacutea de los problemas de salud El PCP se asegura de que usted obtenga la atencioacuten que necesita para mantenerse saludable Tambieacuten es posible que hable con otros meacutedicos y proveedores de atencioacuten de la salud sobre su atencioacuten y que lo derive a ellos En muchos planes de salud de Medicare usted debe consultar a su meacutedico de atencioacuten primaria antes de consultar a cualquier otro proveedor de atencioacuten de la salud Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 3 para obtener informacioacuten sobre los meacutedicos de atencioacuten primaria

Miembro (miembro de nuestro plan o ldquomiembro del planrdquo) Persona que tiene Medicare que reuacutene los requisitos necesarios para recibir servicios cubiertos que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripcioacuten ha sido confirmada por el organismo Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS)

Multa por inscripcioacuten tardiacutea Cantidad que se agrega a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si continuacutea sin una cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) durante un plazo de 63 diacuteas seguidos o maacutes Usted paga esta cantidad superior durante el tiempo que tenga un plan de medicamentos de Medicare Existen algunas excepciones Por ejemplo si usted recibe ldquoAyuda Complementariardquo de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados no deberaacute pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea


Nivel de costo compartido Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de los seis niveles de costo compartido En general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido maacutes alto seraacute el costo que usted deberaacute pagar por el medicamento

Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization PPO) Un plan PPO es un plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado brindar tratamiento a los miembros del plan por un pago especiacutefico Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que los brinden proveedores de la red o fuera de la red Por lo general el costo compartido del miembro seraacute mayor si recibe los beneficios del plan por parte de proveedores fuera de la red Los planes PPO establecen un liacutemite anual para el costo de desembolso de los servicios brindados por proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite mayor para el costo de desembolso total combinado de los servicios brindados por proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos)

Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization QIO) Grupo de meacutedicos y otros expertos en atencioacuten de la salud en ejercicio que reciben un pago del Gobierno federal para controlar y mejorar la atencioacuten que reciben los pacientes de Medicare Consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado

Parte C Consulte la definicioacuten de ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo

Parte D Programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare (Con el fin de simplificar nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como la Parte D)

Periacuteodo de beneficios La manera en que nuestro plan y Medicare Original miden el uso que usted hace de los servicios de hospitales y centros de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes) Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atencioacuten como paciente internado en un hospital (ni atencioacuten especializada en un SNF) durante 60 diacuteas seguidos Si ingresa en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada despueacutes de finalizado un periacuteodo de beneficios se iniciaraacute un nuevo periacuteodo de beneficios No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios

Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual Tiempo establecido cada otontildeo en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o sus planes de medicamentos o cambiarse a Medicare Original El Periacuteodo de Inscripcioacuten Anual se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre

Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial Periacuteodo establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o volver a Medicare Original Usted puede reunir los requisitos necesarios para obtener acceso al Periacuteodo de Inscripcioacuten Especial si se muda fuera del aacuterea de servicio si estaacute recibiendo ldquoAyuda Complementariardquo con sus costos de medicamentos recetados si se muda a un hogar de ancianos o si no cumplimos nuestro contrato con usted


Periacuteodo de Inscripcioacuten Inicial Periacuteodo de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare cuando reuacutene por primera vez los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare Por ejemplo si usted reuacutene los requisitos necesarios para obtener acceso a Medicare cuando cumple 65 antildeos su Periacuteodo de Inscripcioacuten Inicial es el periacuteodo de siete (7) meses que comienza tres (3) meses antes del mes en el que cumple 65 antildeos que incluye el mes de su cumpleantildeos y que finaliza tres (3) meses despueacutes del mes en que cumple 65 antildeos

Periacuteodo para Darse de Baja de Medicare Advantage Periacuteodo de tiempo establecido cada antildeo en el que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripcioacuten en el plan y cambiarse a Medicare Original El Periacuteodo para Darse de Baja de Medicare Advantage se extiende del 1 de enero al 14 de febrero de 2017

Plan de costos de Medicare Plan administrado por una Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization HMO) o un Plan Meacutedico Competitivo (Competitive Medical Plan CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos en conformidad con la Seccioacuten 1876(h) de la ley

Plan de necesidades especiales Tipo especial de plan Medicare Advantage mediante el cual se proporciona atencioacuten de la salud centrada en grupos especiacuteficos de personas por ejemplo quienes tienen tanto Medicare como Medicaid quienes viven en un hogar de ancianos o quienes tienen determinadas afecciones meacutedicas croacutenicas

Plan de salud de Medicare Se ofrece por medio de una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarles los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan Este teacutermino incluye todos los planes Medicare Advantage los planes de costos de Medicare los programas piloto o de demostracioacuten y los Programas de Atencioacuten Integral para Personas Mayores (All-inclusive Care for the Elderly PACE)

Plan Medicare Advantage (MA) (a veces denominado ldquoParte C de Medicarerdquo) Plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que firma un contrato con Medicare para brindar todos sus beneficios de la Parte A y de la Parte B de Medicare Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO un plan PPO un plan privado de pago por servicio (Private Fee-for-Service PFFS) o un plan de cuentas de ahorros meacutedicos (Medical Savings Account MSA) de Medicare Cuando usted estaacute inscrito en un plan Medicare Advantage los servicios de Medicare estaacuten cubiertos por el plan dichos servicios no se pagan en Medicare Original En la mayoriacutea de los casos los planes Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados) Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare tienen derecho a inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea excepto las personas con insuficiencia renal terminal (salvo que se apliquen ciertas excepciones)


Plan PACE Un plan PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly Programa de Atencioacuten Integral para Personas Mayores) combina servicios de atencioacuten meacutedica social y a largo plazo para personas en estado delicado a fin de ayudarlas a valerse por siacute mismas y a vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) el mayor tiempo posible ademaacutes de obtener la atencioacuten de alta calidad que necesitan Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto los beneficios de Medicare como los de Medicaid a traveacutes del plan

Poacuteliza de ldquoMedigaprdquo (seguro complementario de Medicare) Seguro complementario de Medicare que venden las compantildeiacuteas de seguros privadas para cubrir las ldquobrechasrdquo de Medicare Original Las poacutelizas de Medigap sirven solo para Medicare Original (Un plan Medicare Advantage no es una poacuteliza de Medigap)

Prima Pago perioacutedico a Medicare a una compantildeiacutea de seguros o a un plan de atencioacuten de la salud por la cobertura de salud o de medicamentos recetados

Programa de Descuentos durante la Brecha de Cobertura de Medicare Programa que brinda descuentos en la mayoriacutea de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de Brecha de Cobertura y que auacuten no reciban ldquoAyuda Complementariardquo Los descuentos se basan en acuerdos entre el Gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos Por esta razoacuten la mayoriacutea de los medicamentos de marca (no todos) tienen descuento

Proporcioacuten de costo compartido por diacutea Es posible que se aplique una ldquoproporcioacuten de costo compartido por diacuteardquo si su meacutedico le receta un determinado medicamento para menos de un mes completo y usted debe pagar un copago La proporcioacuten de costo compartido por diacutea representa el copago dividido por la cantidad de diacuteas del suministro mensual de un medicamento Analice este ejemplo Si su copago por el suministro de un medicamento para un mes es de $30 y un suministro para un mes seguacuten su plan abarca 30 diacuteas entonces su ldquoproporcioacuten de costo compartido por diacuteardquo seraacute de $1 por diacutea Esto significa que pagaraacute $1 por cada diacutea del suministro cuando haga surtir su receta

Proveedor de la red ldquoProveedorrdquo es el teacutermino general que empleamos para los meacutedicos otros profesionales de atencioacuten de la salud hospitales y otros centros de atencioacuten de la salud autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atencioacuten de la salud Los denominamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total y en algunos casos para coordinar y proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Nuestro plan les paga a los proveedores de la red seguacuten los acuerdos que tengamos con dichos proveedores o si los proveedores aceptan proporcionarle a usted los servicios cubiertos por el plan Los proveedores de la red tambieacuten se pueden denominar ldquoproveedores del planrdquo

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red Proveedor o centro con los que no hemos acordado que coordinen o brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores fuera de la red son proveedores que nuestro plan no emplea posee ni dirige Ademaacutes no tienen ninguacuten contrato para brindarle a usted servicios cubiertos En el Capiacutetulo 3 de este folleto se explica coacutemo usar proveedores o centros fuera de la red


Queja El nombre formal de ldquopresentacioacuten de una quejardquo es ldquopresentacioacuten de un reclamordquo El proceso de presentacioacuten de quejas se utiliza uacutenicamente para determinados tipos de problemas Esto abarca problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Consulte tambieacuten el teacutermino ldquoreclamordquo en esta lista de definiciones

Recibo Cuando se presenta un recibo para obtener un reembolso por los costos de medicamentos el recibo de la receta debe incluir el nombre del medicamento el nuacutemero de receta y el costo del medicamento

Reclamo Tipo de queja que usted presenta en contra de nuestro plan o en contra de alguno de nuestros proveedores o farmacias de la red incluidas las quejas relacionadas con la calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye conflictos relacionados con la cobertura ni con los pagos

Seguro de Ingreso Complementario (Supplemental Security Income SSI) Beneficio mensual que el Seguro Social les paga a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social

Servicios cubiertos Teacutermino general que usamos para referirnos a todos los servicios y suministros de atencioacuten de la salud cubiertos por nuestro plan

Servicios cubiertos por Medicare Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluido nuestro plan deben cubrir todos los servicios que estaacuten cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare

Servicios de rehabilitacioacuten Servicios entre los que se incluyen la fisioterapia la terapia del habla y del lenguaje y la terapia ocupacional

Servicios urgentemente necesarios Servicios proporcionados para tratar una enfermedad una lesioacuten o una afeccioacuten meacutedica imprevistas sin caraacutecter de emergencia que requieren atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios urgentemente necesarios pueden recibirse de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no son accesibles o no estaacuten disponibles temporalmente

Subsidios para personas de bajos ingresos (Low Income Subsidy LIS) Consulte la definicioacuten de ldquoAyuda Complementariardquo

Tarifa por prescripcioacuten Tarifa que se cobra cada vez que se despacha un medicamento cubierto a fin de pagar el costo que representa surtir una receta Por ejemplo la tarifa por prescripcioacuten cubre el costo del tiempo que tarda el farmaceacuteutico en preparar y embalar el medicamento recetado

Tratamiento escalonado Herramienta de uso que le exige que primero pruebe otro medicamento para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos el medicamento que su meacutedico puede haber recetado inicialmente

Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield 65 Plus


TEL (800) 776-4466 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre El Departamento de Servicio para Miembros tambieacuten cuenta con servicios de interpretacioacuten gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes

TTY 711 Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre

FAX (877) 251-6671


SITIO WEB httpwwwblueshieldcacommedicare

Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguros de Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program HICAP) (SHIP de California)

El HICAP es un programa estatal que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare

Modo de contacto Informacioacuten de contacto

TEL (800) 434-0222

TTY 711



Y0118_16_325A1 Accepted 09062016

Multi-Language Insert

Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-776-4466 (TTY 711)

Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-776-4466 (TTY 711)

繁體中文 (Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-776-4466（TTY711）

Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-776-4466 (TTY 711)

Tagalog (Tagalog ndash Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-776-4466 (TTY 711)

한국어 (Korean) 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-800-776-4466 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-800-776-4466 (TTY (հեռատիպ) 711)

ارس ل (Persian) یف ان انگ ما زب ر ش ه اگ داد را یسیتوج دمات ام انیزبان خ ترس گ ما در دس ه ش بتند 1ھس گ 800-776-4466- اس ب (TTY 711) دیریتم

Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-800-776-4466 (телетайп 711)

日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただ

けます1-800-776-4466（TTY 711）までお電話にてご連絡ください

ة -776-800-1 تنبيه إذا كنت تتحدث الإنجليزية خدمات المساعدة اللغوية مجانا تتوفر لك استدعاء (Arabic) العربي4466 (TTY 711)

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Y0118_16_325A1 Accepted 09062016

ែខមរ (Cambodian) របយតន េបើសនជាអនកនយាយ ភាសាែខមរ េសវាជនយែផនកភាសា េដាយមនគតឈន ល គអាចមានសរាបបេរអនក ចរ ទរសពទ 1-800-776-4466 (TTY 711)

Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau 1-800-776-4466 (TTY 711)

िहदी (Hindi) यान द यिद आप िहदी बोलत ह तो आपक िलए म त म भाषा सहायता सवाए उपल ध ह 1-800-776-4466 (TTY

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Form CMS 10260-ANOCEOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 032014)

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017

EvidenciadeCoberturaSus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO)

Este folleto le proporciona los detalles sobre su cobertura de atencioacuten de la salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017 y le explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de atencioacuten de la salud y los medicamentos recetados que necesite Es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro

Este plan Blue Shield 65 Plus es ofrecido por Blue Shield of California (En esta Evidencia de Cobertura los teacuterminos ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestroaosasrdquo hacen referencia a Blue Shield of California Los teacuterminos ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hacen referencia a Blue Shield 65 Plus)

Blue Shield of California es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en Blue Shield of California depende de la renovacioacuten del contrato

Esta informacioacuten estaacute disponible de forma gratuita en otros idiomas

Comuniacutequese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros llamando al (800) 776-4466 para solicitar informacioacuten adicional (Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al 711) El horario de atencioacuten es de 800 a m a 800 p m cualquier diacutea de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero y de 800 a m a 800 p m de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre

El Departamento de Servicio para Miembros tambieacuten cuenta con servicios de interpretacioacuten gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingleacutes (Los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la contracubierta de este folleto)

Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers

Esta informacioacuten se encuentra disponible en otros formatos incluso en letra grande Llame al Departamento de Servicio para Miembros al nuacutemero que aparece maacutes arriba si necesita la informacioacuten del plan en otro formato

Es posible que a partir del 1 de enero de 2018 haya cambios en los beneficios las primas los deducibles yo los copagoscoseguros

El formulario la red de farmacias yo la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Se le enviaraacute un aviso cuando sea necesario

Fresno H0504_16_194E_031_SP Accepted 08262016



Iacutendice































CAPIacuteTULO 1






















































































































































































CAPIacuteTULO 2




















FAX (877) 251-6671










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TEL (800) 434-0222

TTY 711












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TEL (800) 541-5555










































CAPIacuteTULO 3


































































































































































































CAPIacuteTULO 4


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Cobertura mundial






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NurseHelp 247






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Dentistas de la red














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Dentistas de la red





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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



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$0 0 20


$0 0 20


$0 0 20



$0 0 20



$0 0 20


$10 0 20




$5 0 20


$0 0 20


$0 0 20


pagar

Lo que debe pagar

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dental HMO Plan




Dentistas de la red



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$0 0 20






$8 20 30


$10 20 30


$15 20 30


$18 20 30


$11 20 30


$17 20 30


$19 20 30


$19 20 30





$50 50 50


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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$90 50 50


$110 50 50


$115 50 50


$95 50 50


$95 50 50


$122 50 50


$122 50 50


$122 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$10 50 50


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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$10 50 50



$30 50 50


$5 50 50


$60 50 50


$60 50 50


$35 50 50


$73 50 50


$122 50 50


$295 50 50


$41 50 50




$5 50 50


$5 50 50


$195$268 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$250$332 50 50


$335$425 50 50


$195$268 50 50


$250$332 50 50


$335$425 50 50


$100 50 50


$195 50 50


$295 50 50


$120 50 50




D4210


$100 50 50

D4211


$20 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red


D4240


$168 50 50

D4241


$112 50 50

D4260


$293 50 50

D4261


$195 50 50

D4274


$168 50 50


$45 50 50


$45 50 50


$40 50 50



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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red






$285 50 50


$285 50 50


$285 50 50


$285 50 50

D5211


$149 50 50

D5212


$149 50 50

D5213


$310 50 50

D5214


$185 50 50

D5281


$185 50 50


$10 50 50


$10 50 50


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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



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$10 50 50


$21 50 50


$21 50 50


$22 50 50


$21 50 50


$25 50 50


$27 50 50


$25 50 50


$33 50 50


$134 50 50


$134 50 50


$75 50 50


$75 50 50


$67 50 50


$67 50 50


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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$35 50 50


$35 50 50


$35 50 50


$35 50 50


$59 50 50


$59 50 50


$59 50 50


$59 50 50


$145 50 50


$145 50 50


$28 50 50


$28 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$70 50 50


$90 50 50


$70 50 50


$90 50 50


$70 50 50


$90 50 50


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Lo que debe pagar

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$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


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$275 50 50


$12 50 50


$32 50 50

D6972


$35 50 50


$0 50 50





$10 50 50

D7140


$15 50 50

D7210


$30 50 50


$40 50 50


$50 50 50


$80 50 50


$60 50 50


$30 50 50



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Dentistas de la red



$15 50 50


$30 50 50

D7310


$75 50 50

D7311


$75 50 50


$70 50 50


$70 50 50


$94 50 50


$19 50 50


$19 50 50


$19 50 50


$19 50 50


$71 50 50





$8 20 30


$24 20 30


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Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$0 20 30

D9310


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D9430


$3 20 30


$25 20 30










pagar














pagar













pagar









pagar














pagar














pagar













pagar















pagar















pagar













pagar












pagar
















pagar










pagar











pagar

















pagar






radic


radic


radic


radic


radic






pagar











Comidas a domicilio

radic







pagar







radic

Acupuntura

radic


radic


CAPIacuteTULO 5


de la Parte D


la Parte D























la Parte D



















la Parte D






la Parte D










la Parte D












la Parte D













la Parte D











la Parte D








la Parte D












la Parte D












la Parte D




















la Parte D











la Parte D












la Parte D










la Parte D















la Parte D













la Parte D












la Parte D













la Parte D
















la Parte D













la Parte D


















la Parte D











la Parte D











la Parte D












la Parte D










CAPIacuteTULO 6


de la Parte D


de la Parte D



















de la Parte D




















de la Parte D






de la Parte D












de la Parte D










de la Parte D

Etapa 1 Etapa de

Deducible Anual

Etapa 2 Etapa de

Cobertura Inicial

Etapa 3 Etapa de

Brecha de Cobertura













de la Parte D














de la Parte D











de la Parte D





















de la Parte D










de la Parte D









$8 de copago

$3 de copago


$8 de copago

$8 de copago



$18 de copago

$10 de copago


$18 de copago

$18 de copago



$47 de copago

$40 de copago


$47 de copago

$47 de copago



$100 de copago

$95 de copago


$100 de copago

$100 de copago


de la Parte D
























de la Parte D










de la Parte D






















de la Parte D










de la Parte D










de la Parte D














de la Parte D

















de la Parte D
















de la Parte D



















de la Parte D













de la Parte D












de la Parte D













de la Parte D












de la Parte D












$0



$1330



$3420




$5520



de la Parte D





CAPIacuteTULO 7
































































































CAPIacuteTULO 8






















































































































































CAPIacuteTULO 9























































































































































































































Queacute debe hacer


































































































































































Queacute debe hacer





















































Queacute debe hacer



















































































































































































































































































































































































Queja Ejemplo



















Queja Ejemplo




















































CAPIacuteTULO 10




















































o Si tiene Medi-Cal









































































CAPIacuteTULO 11

Avisos legales




























































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TEL (800) 434-0222

TTY 711



Y0118_16_325A1 Accepted 09062016
















Y0118_16_325A1 Accepted 09062016










Iacutendice































CAPIacuteTULO 1






















































































































































































CAPIacuteTULO 2




















FAX (877) 251-6671










FAX (877) 251-6671









FAX (916) 350-6510









FAX (916) 350-6510










FAX (888) 697-8122











FAX (877) 251-6671



























TEL (800) 434-0222

TTY 711












TEL (877) 588-1123























TEL (800) 541-5555










































CAPIacuteTULO 3


































































































































































































CAPIacuteTULO 4


debe pagar


pagar












pagar











pagar











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pagar






pagar









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Cobertura mundial






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por visita

Usted paga $0

Usted paga $0

Usted paga $0


pagar














pagar









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Inmunizaciones









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Usted paga $0





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Cobertura mundial







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Radiografiacuteas












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Dentistas de la red



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Dentistas de la red














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Reinscripcioacuten





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$0 0 20



$0 0 20


$10 0 20




$5 0 20


$0 0 20


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$15 20 30


$18 20 30


$11 20 30


$17 20 30


$19 20 30


$19 20 30





$50 50 50


$70 50 50


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$115 50 50


$95 50 50


$95 50 50


$122 50 50


$122 50 50


$122 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$10 50 50


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Lo que debe pagar

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$30 50 50


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$60 50 50


$60 50 50


$35 50 50


$73 50 50


$122 50 50


$295 50 50


$41 50 50




$5 50 50


$5 50 50


$195$268 50 50


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$195$268 50 50


$250$332 50 50


$335$425 50 50


$100 50 50


$195 50 50


$295 50 50


$120 50 50




D4210


$100 50 50

D4211


$20 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red


D4240


$168 50 50

D4241


$112 50 50

D4260


$293 50 50

D4261


$195 50 50

D4274


$168 50 50


$45 50 50


$45 50 50


$40 50 50



pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red






$285 50 50


$285 50 50


$285 50 50


$285 50 50

D5211


$149 50 50

D5212


$149 50 50

D5213


$310 50 50

D5214


$185 50 50

D5281


$185 50 50


$10 50 50


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Lo que debe pagar

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$10 50 50


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$21 50 50


$22 50 50


$21 50 50


$25 50 50


$27 50 50


$25 50 50


$33 50 50


$134 50 50


$134 50 50


$75 50 50


$75 50 50


$67 50 50


$67 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$35 50 50


$35 50 50


$35 50 50


$35 50 50


$59 50 50


$59 50 50


$59 50 50


$59 50 50


$145 50 50


$145 50 50


$28 50 50


$28 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red






$150 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$210 50 50


$70 50 50


$90 50 50


$70 50 50


$90 50 50


$70 50 50


$90 50 50


pagar

Lo que debe pagar

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Dentistas de la red



$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


$275 50 50


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Lo que debe pagar

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dental HMO Plan




Dentistas de la red



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$0 50 50





$10 50 50

D7140


$15 50 50

D7210


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$40 50 50


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$71 50 50





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pagar














pagar













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pagar














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pagar















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radic


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radic


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Comidas a domicilio

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CAPIacuteTULO 5


de la Parte D


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Etapa 1 Etapa de

Deducible Anual

Etapa 2 Etapa de

Cobertura Inicial

Etapa 3 Etapa de

Brecha de Cobertura













de la Parte D














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$3 de copago


$8 de copago

$8 de copago



$18 de copago

$10 de copago


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$18 de copago



$47 de copago

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$47 de copago

$47 de copago



$100 de copago

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$100 de copago

$100 de copago


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$0



$1330



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CAPIacuteTULO 7
































































































CAPIacuteTULO 8






















































































































































CAPIacuteTULO 9























































































































































































































Queacute debe hacer


































































































































































Queacute debe hacer





















































Queacute debe hacer



















































































































































































































































































































































































Queja Ejemplo



















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