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Evidence-based Public Health
Giovanni PomponioClinica Medica
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti - Ancona
Università Politecnica delle Marche
Evidence-based Medicine
“La EBM consiste in fondo in uno ‘scetticismo illuminato’ nei confronti
dell’applicazione di comportamenti e tecnologie con impatto sulla
terapia, la diagnosi e la prognosi nella gestione quotidiana delle
persone malate”
Guyatt et al. 2002: User’s Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-based Practice, Chicago AMA, 14.
Evidence-based Medicine
� Evidence
�Ricerca sistematica delle prove disponibili�Analisi critica dei risultati�Analisi critica dei risultati
� Critical appraisal
�Validità interna (analisi critica del disegno sperimentale)�Valutazione dell’applicabilità�Trasferimento nella pratica clinica (implementazione)
Medicina e Sanità PubblicaPublic Health Medicine
Focus Popolazione Individui
Enfasi
Prevenzione Diagnosi
Promozione della salute Terapia
Interessi della comunità Interesse dell’individuo
Interventi rivolti al miglioramento Paradigma
Interventi rivolti al miglioramento dell’ambiente, dei comportamenti e degli stili di vita e delle cure mediche
Medical care
Linee di specializzazione
Analisi (epidemiologia) Organi (cardiologia)
Setting e popolazione (medicina occupazionale)
Gruppi di pazienti (pediatria)
Tipo di problema sanitario (nutrizione, polluzione)
Eziologia, fisiopatologia (oncologia, malattie infettive)
Misurazioni, sviluppo delle politiche, assicurazioni
Abilità tecniche (radiologia)
Da Finberg et al. Harvard University School of Public Health, 2003
Evidence-based Public Health: una definizione
“Evidence-based public health is defined as the development ,
implementation , and evaluation of effective programs and policies in
public health through application of principles of scientific reasoning, public health through application of principles of scientific reasoning,
including systematic uses of data and information systems, and
appropriate use of behavioral science theory and program planni ng
models.”
Brownson, Ross C., Elizabeth A. Baker, Terry L. Leet, and Kathleen N. Gillespie, Editors.
Evidence-Based Public Health. New York: Oxford University Press, 2003.
Potenziali vantaggi di un approccio evidence-based alla sanità pubblica
� Assicura che le decisioni siano fondate su prove di
efficacia ripetibili e confrontabili
� Assicura che siano prese in considerazione tutte le � Assicura che siano prese in considerazione tutte le
informazioni aggiornate disponibili su cosa funziona e
cosa non funziona nella soluzione di un determinato
problema
� Fornisce criteri oggettivi per valutare la affidabilità e la
‘generalizzabilità’ delle informazioni disponibili
EBPH: un esempio
What is the Community Guide?The Guide to Community Preventive Services is a free resource News & AnnouncementsThe Guide to Community Preventive Services is a free resource to help you choose programs and policies to improve health and prevent disease in your community. Systematic reviews are used to answer these questions:
Which program and policy interventions have been pr oven effective? Are there effective interventions that are right fo r my community? What might effective interventions cost; what is th e likely return on investment?
Learn more about the Community Guide, collaborators involved in its development and dissemination and methods used to conduct the systematic reviews.
News & AnnouncementsFrom Research to Policy: Lessons from a Community Guide Review on Alcohol-impairedDriving LawsLaws to reduce the blood alcohol concentration (BAC) ofdrivers save lives. A new case study examines translatingthis evidence into policy.
Evidence-based Findings on Worksite HealthPromotion InterventionsEvidence-based recommendations to assess healthrisks and reduce tobacco use are now available in a published Community Guide systematic review.
Did You Know?Telling others about the Community Guide can be easy with our accurate, time-saving slides, handout and other promotional materials.
Aree di applicazione della EBPH
I metodi e gli strumenti della
EBM trovano applicazione in
tutti i campi della ‘clinical
Source: BMJ, 2000
governance’ e quindi del
governo della sanità
pubblica
Strumenti della EBPH� Technology assessment
� Valutazione dell’efficacia e del rapporto costi/efficacia di un intervento sanitario
� Clinical pathway� Clinical pathway� Piani integrati di cura costruiti con l’obiettivo di
rendere massima efficacia ed efficienza
� Consensus development methods� Tecniche sviluppate per costruire e misurare il
consenso dei professionisti� Evidence-based purchasing� Evidence-based litigation
EBPH: peculiarità metodologiche
� Integrazione tra evidenze/consenso/values
GRADE Working group was born in 2000 as an informal collaboration of
methodologists to develop a common, sensible and transparent approach to methodologists to develop a common, sensible and transparent approach to
grading quality of evidence and strength of recommendations .
Peculiar of GRADE systems is:
� Transparent weight of evidence and values
� Explicit process of evidence appraisal
� Simplicity and reproducibility
Impatto della forza della raccomandazione metodo
Il D
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009
EBPH: peculiarità metodologiche
� Frequente necessità di gestire aree ‘no evidence’
� Critica è la capacità di creare e gestire sistemi di sorveglianza dei processi e degli esiti metodologicamente corretti
� Tempi di risposta spesso incompatibili con un processo completo di valutazione critica delle evidenze� Sviluppo di strumenti peculiari, come i ‘mini-HTA’
EBPH: alcuni esempi� Problema
Alti costi e lunghe liste di attesa per le colonsco pie
� Analisi Verifica della appropriatezza delle indicazioni (confronto sistematico
con gli standard proposti dalla letteratura)con gli standard proposti dalla letteratura)Ricerca ed analisi delle fonti di inappropriatezzaIndividuazione dei prescrittori inappropriatiStima dei margini di miglioramento attesi
� StrumentiAudit clinico Stesura di raccomandazioni condivise (metodo GRADE)Formazione/informazioneCreazione di percorsi privilegiati di appropriatezzaIncentivi/disincentivi
EBPH: alcuni esempiPrincipali indicazioni inappropriate
% N°esami
Screening cancro del colon-retto(età o tempistica inadeguata)
27 % 44/159
Follow-up adenomi a basso grado(tempistica inadeguata)
71 % 92/129
Follow-up adenomi ad alto grado(tempistica inadeguata)
67 % 28/42
Principali prescrittoriinappropriati
Richieste inappropriate
% N° esami
Medici di famiglia 37,5 263/701
Gastroenterologi 46,4 98/211(tempistica inadeguata)
Dolore addominale acuto 100% 52/52
Dolore addominale cronico (colonscopie successiva alla prima)
100% 26/26
Chirurghi 34 18/53
L’incremento della appropriatezza prescrittiva sopra la soglia del 90% porterebbe ad un risparmio di 857 esami/anno (18%), con una riduzione di spesa pari ad oltre 90.000 Euro
Ade
nom
i alto
gra
do/c
arci
nom
i
Source: Marcosignori, M, Pomponio G et al. Congresso Nazionale SiQuas, Grado 2010
EBPH: alcuni esempi
� ProblemaNecessità di ridurre la spesa per presidi per medic azioniAlti costi ed alto consumo delle medicazioni contene nti argentoComportamenti clinici fortemente eterogenei
� Analisi � Analisi Verifica delle prove di efficacia e tollerabilità d i tali presidiDefinizione di una lista di indicazioni appropriateRicerca del consenso nelle aree ‘low-evidence’
� StrumentiStesura di raccomandazioni condivise (metodo GRADE)Nominal Group Tecnique con focus groupFormazione/informazione
Source: Pomponio G, Peghetti A per AISLeC, Progetto Argento. Presentazione European Wound Management Association (EWMA), Helsinki, 2009
Phase 1: clinically focused questions
A multidisciplinary and multiprofessional
panel of experts was set up
Preliminary decisions :� Operative definitions (conditions, patients, interve ntions, outcomes)
� Clinical scenarios and settings
� Outcomes ranking � critical, important but not critical, not important (for decision
making)
Structured Clinical Questions (P.I.C.O.)
The panelScientific committee
Angela Peghetti, specialized nurseGiovanni Pomponio, MD, internal medicineNicola Petrosillo, MD, infective diseases
Members
Organization
Massimo Fornaciari, specialized nurse
Methodologists
Barbara Gabrielli, MDLaura Morbidoni, MD
Sergio Accardi, MD, geriatryAlberto Apostoli, specialized nursePierluigi Bartoletti, MD, family medicineTommaso Bianchi, MD, dermatologyFerdinando Campitiello, MD, general surgeryClaudia Caula, specialized nurseCorrado Durante, MD, plastic surgeryIvano Franzetti, MD, diabetologyAlesssandro Greco, MD, dermatologyMaria Rosa Iovene, microbiologyMaria Mongardi, specialized nurseDario Paladino, specialized nurseRoberto Polignano, MD, angiologyJulita Sansoni, Professor of nursingVera Viti, Pharmacy
Laura Morbidoni, MDPaolo Chiari, Professor of EBNMaria Camerlingo, librarian
External reviewers
Andrea Bellingeri, specialized nurseAnna Maria Marata, CEVEAS (Modena)Laura Rasero, Professor of EBN
External Collaborators
Valeria Castelli, specialized nurseAngela Libardi, specialized nurse
Phase 2: systematic search
� Cochrane Library� CRD database� HAS � CISMEF
TRIP
� European Tissue Repair Society
� European Wound Management Association
� National Pressure Ulcer
� World Union of Wound Healing Societies
� Wound Care Association of New South Wales
� WOUND CARE CANADA
An independent librarian searched databases and web sit es forintegrative studies (i.e. systematic reviews, HTA, guidelines):
� TRIP� National Guideline
Clearinghouse, NICE, SIGN� NLH specialist libraries� Australian wound management
association� Belgian Pressure Ulcer
Guidelines � Canadian Association of
Wound Care� European Pressure Ulcer
Advisory Panel� European tissue repair society
� National Pressure Ulcer Advisory Panel
� National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
� Oxford International Wound Healing Foundation
� Registered Nurses Association of Ontario
� Tissue Viability Nurses Association
� Tissue Viability Society � World Union of Wound Healing
Societies
� WOUND CARE CANADA� Wound Healing Society (USA) � Wound Management Practise
Resource Centre � Medline
Phase 2: systematic search
� Medline, Cinhal, Embase, Central� No limitation for data, language (one article in chinese was excluded)
� Sensitive strategy:
An indipendent librarian searched databases for primary research :
� Sensitive strategy: � combinations from a list of 56 terms were tested across
the databases. � Related articles were explored. � Starting from integrative studies, a manual search was
also performed. � Experts were asked for missing studies.
Phase 3: appraising the evidence
16articles
Independentmethodologist
Evidencetables
Level ofevidenceCriticalcomments
Two abstractors (independent, blind)
C ritically
A ppraised
T opics
Study characteristicsResults
Phase 4: the evidence tablesRef. Condition Popula-
tionDesign Exp
intervention
Control Outcomes Results Comments
Level ofevidence
Jorgensen B etal. The silver-releasing…….
Essudantvenous ulcersor mixed(arterial or venousulcers) with
129 patients
Randomizedcontrolledtrial (block randomization)
Contreet®foamdressing
Allevyn®Hydrocellular dressing
(1)Medianreductionof ulcerarea
(2)Rate of
(1) ExpGroup 45%, control25%
Main studylimitations:
Sample sizecalculation
HIGH -1
g…….IntWoundJ 2005;2:64-73
ulcers) withslowedhealingprocess
ion) (2)Rate ofcomplete healing
(2) Complete healing: Exp Group = 5/52, control = 5/57, p:ns
calculationand method forrandomallocationnot stated,outcomeevaluationnot blinded
Phase 5: integrating valuesQuality of evidence is not enough…
… an explicit
weighing up the
values, preferences
and costs is needed
Consensus development methods
� Focused group (nominal group technique) foroutcomes ranking and formulation ofrecommendations:
1. Structured discussion (‘round robin’)2. Secret voting3. Further discussion and eventual re-thinking
� Focused group and Delphy method for grading the strength of recommendations and final approving
Recommendations
25 clinical scenarios wereinvestigated
16 recommendations wereformulated
Pressure Ulcers
Use PU foamUse alginate or hydrofibUse sulfadiazineUse not adhesive
Use PU foamUse sulfadiazine
Diabetic foot
Use PU foam
11 were definitively accepted bythe panel
All were rated as WEAK
Use not adhesivedressing
Venous ulcers
Use PU foamUse alginate or hydrofibDon’t use silver peroxide
Arterial ulcers
Use PU foamUse alginate or hydrofibUse sulfadiazine
EBPH: alcuni esempi� Problema
Alta conflittualità per infezione da catetere venoso centraleDisomogeneità nella pratica clinicaAssenza di dati sugli outcome di processo e di esito
� Analisi � Analisi Verifica delle raccomandazioni disponibili in letter aturaConfronto con gli standard (benchmarking)Ricerca del consenso nelle aree ‘low-evidence’
� StrumentiFormazione sulla metodologia EBMStesura di raccomandazioni condivise (metodo GRADE)Audit clinicoCostruzione di un registro di intervento online
Sorveglianza degli esiti nella gestione dei pazienti con CVC negli Ospedali Riuniti di Ancona
� 11 reparti clinici coinvolti, quasi cento operatorioperatori� Inizio progetto
1 luglio 2010� Al 31 agosto
2010 dati raccolti per 268 pazienti
Source: Gabrielli B, Papa R
EBPH: alcuni esempi� Problema
Alta disomogeneità dell’assistenza nei pazienti con i nfarto del miocardio
Mancato rispetto degli standard che misurano la qua lità dell’assistenza in urgenza nei pazienti con IMA
Assenza di dati sugli outcome di processo e di esitoAssenza di dati sugli outcome di processo e di esito
� Analisi Verifica delle raccomandazioni disponibili in letter aturaConfronto con gli standard (benchmarking)Ricerca del consenso nelle aree ‘low-evidence’Re-ingegnerizzazione del percorso del paziente
� StrumentiCreazione di un profilo di cura evidence-basedCreazione di un registro di malattia
Percorso del paziente con IMA nella Regione Marche, 2005
118118
Chiamata 118dolore toracico
Valutazione medica,ECG, Es. Lab
Sospetto IMA ST sopra?
PS UTICUTIC
Amb + medico? NO
Triage
EMODINAMICA
Trasportoin H più
Trasferimento in UTICe fibrinolisi
SISI
Anamnesi, E.O,
ECG
Terapia disupporto
Trasporto inH con UTIC
ST sopra?
SI
sospetto
IMA?
SISI
Uscita dal percorso
NONONO
Conferma IMA ST sopra?
NO
disponibileemodinamica
in 90 min?SI
terapia disupporto e
trasferimento inemodinamica
SI
consulenza cardiologica
in H piùvicino
controindicazioni allafibrinolisi?
SI
NO
SISI
Dr A.Deales, Dr M.Fratini
Confronto con gli standard
RACCOMANDAZIONE GRADO
1. Si raccomanda che il ritardo tra il primo contatto del pazientecon il medico dell’emergenza (territoriale o ospedaliera) e l’iniziodella terapia trombolitica sia inferiore a 30 minuti . Se si decide di I, Bdella terapia trombolitica sia inferiore a 30 minuti . Se si decide dieffettuare l’angioplastica primaria come terapia riperfusiva, siraccomanda che il ritardo tra il primo contatto del paziente con ilmedico dell’emergenza (territoriale o ospedaliera) ed il gonfiaggiodel palloncino sia inferiore a 90 minuti.
I, B
2. Si raccomanda che ogni realtà locale possieda un protocolloscritto che guidi il personale del sistema di emergenza territorialenella destinazione del paziente con STEMI sospetto o confermato.
I, C
NO
118118 PS UTICUTIC EMODINAMICA
Chiamata 118dolore toracico
Amb + medico?
SISI
Trasferimento in UTICe fibrinolisi
Dr A.Deales, Dr M.Fratini
Percorso del paziente con IMA nella Regione Marche, 2006
Anamnesi, EOECG, stratificaz.rischio, checklist
controindic. fibrinolisi
Diagnosi IMAST sopra?
NO
disponibileemodinamica in
90 min?
terapia disupporto e
trasferimento inemodinamica
controindicazioni fibrinolisi?
SISI
SISI
NONO Uscita dal percorso
SISI
SISI
EBPH: limiti e problemi aperti
� Poca e disomogenea diffusione delle competenze
metodologiche
� Ostacolo alla comunicazione tra gli operatori
� Ostacolo al raggiungimento del consenso
� Scarsa coerenza del sistema
� Uso strumentale delle evidenze
� Protezione delle aree politicamente più forti
� Difficoltà nella gestione degli stakeholder
� Eminence (Vehemence)-based Public Health?
EBPH: limiti e problemi aperti� Ricerca largamente insufficiente
� Strumenti tradizionali inadeguati
� Scarsità di finanziamenti
� Sistema premiante ‘accademico’ insufficiente
� Impatto economico spesso oneroso e difficilmente
quantificabile a priori
� Tempi necessari per ottenere risultati politicamente
comprensibili spesso eccessivamente lunghi
EBPH: alcune sfide future
� Integrazione con la medicina predittiva� Patient empowerment� Creazione di reti estese e coerenti di � Creazione di reti estese e coerenti di
controllo continuo dei processi e degli esiti� Passaggio da sistemi di finanziamento
basati sul budget a sistemi basati sull’appropriatezza