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Eventos Adversos (OMS)La aplicación ‘Eventos Adversos (OMS)’ es una solución completa para la gestión de
seguridad del paciente en tiempo real, mediante la utilización de la taxonomía de la OMS, la
Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (ICPS - OMS): "el ICPS está
diseñado a partir de la convergencia de las percepciones internacionales de los principales
elementos relacionados con la seguridad del paciente y para facilitar la descripción,
comparación, medición, monitoreo, análisis e interpretación de información para mejorar la
atención al paciente."
Definición del problema
La notificación de eventos adversos no siempre esta sujeto a un proceso estructurado, es
eficiente o cuenta con un soporte digital. Como resultado de lo anterior, la normalización,
formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje, atención y difusión de
lecciones aprendidas, no siempre será óptimo en las organizaciones sanitarias. Muchas
organizaciones todavía tienen un proceso basado en papel para la notificación y análisis de
incidentes. Este proceso consume mucho tiempo y no da una visión en tiempo real en la
situación actual. Otras organizaciones, que ya registran de forma digital, carecen de las
herramientas integradas para el análisis profundo de los acontecimientos o las herramientas
de mejora de la calidad. Al utilizar la aplicación ‘Eventos Adversos (OMS)’ será capaz de
identificar, clasificar, analizar y mejorar de la manera más estructurada y eficiente bajo criterios
de eficiencia de costes.
Desarrollo de la solución
Fase 1 - Detección y notificación de un incidente
Todo el personal dentro de su organización podrá notificar un incidente o un evento adverso a
través del formulario online. En función de la probabilidad, impacto y otros criterios el personal
clave será notificado para realizar las acciones correspondientes. Qienes reportan también
serán notificados sobre el estado de su notificación, lo que contribuirá al fortalecimiento de
una cultura de notificación.
Fase 2 - Análisis
El análisis de los casos notificados es un paso clave en el proceso. Con el fin de identificar los
riesgos y las causas subyacentes (raíz), una serie de métodos de análisis están disponibles
en la aplicación.
Cualquier tarea puede ser creada, asignada y monitoreada con fines de seguimiento. Las
notificaciones y avisos serán enviados por correo electrónico.
Fase 3 - Mejorar y comunicar
Después de haber analizado el caso, acciones correctivas y preventivas, planes de acción,
etc. se pueden definir, implementar y controlar mediante el uso de la aplicación estándar
TPSC Improve. Incluso, usted puede medir los resultados de sus esfuerzos mediante la
configuración de indicadores de control.
Solución
Mediante la implementación de la aplicación ‘Eventos Adversos (OMS)’, su organización será
capaz de fortalecer el papel de la gestión de la seguridad del paciente según lo indicado por la
‘Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS’: mejorar la seguridad del paciente
aprendiendo de los fracasos del sistema de salud.
Soporte para el Eventos Adversos (OMS) app
Soporte general
El despliegue inicial, configuración y capacitación puede ser in situ o a remoto a través de
seminarios en línea.
Soporte a la implementación
La implementación inicial, configuración y capacitación puede ser proporcionada in situ o a
través de seminarios. Es posible obtener un contrato de apoyo para esta aplicación.
La Comisión Permanente de EnfermeríaEs un órgano colegiado asesor de la Secretaría de Salud, que tiene por objeto conducir y analizar las actividades que se emprenden en materia de enfermería, a fin de contribuir al mejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios de atención a la salud, a su adecuada formación y al desarrollo y superación del personal de enfermería.
MISIÓN
La Comisión Permanente de Enfermería es un organo colegiado asesor de la Secretaría de Salud, que tiene por objeto conducir y analizar las actividades que se emprenden en materia de enfermería, a fin de contribuir al mejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios de atencion a la salud, a su adecuada formacion y al desarrollo y superación del personal de enfermería.
VISIÓN
La CPE será la instancia que incidirá positivamente en el nivel de salud de la población, a través de propiciar la excelencia en la prestación de los servicios de enfermería basados éstos en los principios de equidad, accesibilidad, cobertura y sostenibilidad de la atención y en la calidad de la formación de sus profesionales.
Evento centinela
Definicion
Daño ocasionado por una intervención médica. Hallazgo que involucra la
presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo
potencial de que esto ocurra. La Joint Commission on Accreditation of Health
care Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como “un incidente o
suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o
psicológicas, o el riesgo de éstas”.
Seguridad del paciente
Libre de daño accidental; asegurando el establecimiento de sistemas
operacionales y procesos que minimicen la aparición de errores y maximicen
laintersección de ellos cuando estos ocurran.
Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad
de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a
lo largo de enfermedades y procedimientos. Agency for Health care Quality and
Research.
Surgimiento
Movimiento que surge a nivel internacional como una reflexión sobre el tipo de
atención médica que proporcionamos. Involucra a todos los actores dentro del
sistema de atención médica.
marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ªAsamblea Mundial,
informó tasas altas de eventos adversos en diferentes países, que oscilaron entre
3.2 y 16.6 %, corroborando el gran problema existente en el ámbito mundial. Esta
resolución se concretó el 27 de octubre de 2004 con el establecimiento de la
Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes. Esta resolución define cinco
dominios de acción: servicios limpios con servicios seguros para los pacientes,
taxonomía de la seguridad del paciente, investigando, informando y aprendiendo,
las cuales tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones aprendidas.
Prevención de eventos adversos
El informe del Institute of Medicine, establece que los sistemas de notificación
constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su
recurrencia. Estos mismos sistemas pueden cumplir dos funciones: orientar y
garantizar la responsabilidad social, de tal forma, que el personal de salud rinda
cuentas sobre la seguridad de su práctica para que éstos mismos proporcionen
información útil sobre la mejora de la seguridad.
Reportar los eventos adversos, llevan a una permanente notificación de los
resultados al equipo de salud, de esta manera, se efectúa el correcto análisis de
los eslabones involucrados en el sistema, identificando los puntos susceptibles de
modificar, además de la realimentación adecuada (feedback).Los cambios de
práctica y políticas necesarias serán efectuados y asumidos en propiedad por
todo el personal de salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental para
el éxito en la reducción de errores durante la práctica profesional.
Sistemas de reporte
Análisis de registros de información: Se refiere al análisis de datos de registros
preexistentes como por ejemplo historias clínicas, registros de reacciones
adversas a drogas, registros de infecciones nosocomiales, registro de
complicaciones no relacionadas con la enfermedad, registros de fallas de
equipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizados a diferentes niveles siendo
los más habituales los registros a nivel servicio o unidad de atención.
Encuestas y entrevistas: Las entrevistas confidenciales y encuestas resultan un
método simple y con poca demora que se usa desde hace años tanto en la
medicina como fuera de ella. En general permiten generar hipótesis en relación
con factores de riesgo y evaluar los resultados de una intervención en salud.
Sistemas computarizados de información: Algunos de estos sistemas son de
prescripción computarizada y con alarmas, otros para distribución de dosificación
única, o dispensadores de medicamentos. Permiten detectar errores en la
prescripción y un registro de historia clínica más legible y completo según
requieren algunos organismos acreditadores.
Análisis de Causa Raíz (ACR): Una Causa Raíz es el motivo fundamental de una
falla o de una situación donde ha ocurrido un desempeño que no cumplió los
requisitos esperados. Uno de los objetivos fundamentales del ACR es explicar por
qué ocurren variaciones en el desempeño de los distintos profesionales,
especialmente cuando estas variaciones producen resultados adversos
inexplicados o indeseados, como por ejemplo, un Evento Centinela.
Cuasifalla
“Cuasi fallas”, que son aquellas que pudieron ser errores y fueron
abortados en algún momento.
Una cuasi falla es un evento que está cerca de ocurrir pero se evita. Las cuasi fallas ocurren entre 7 a 100 veces más frecuentemente que los errores, y cuyas causas suelen ser del mismo origen que los eventos centinela. Las cuasi fallas nos permiten conocer las fortalezas y debilidades del sistema, constituyen modos de rescate o de barreras contra el riesgoy es posible hablar abiertamente de ellas porque no hay unriesgo de consecuencias legales.
