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Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces chez un traumatisé des membres. Pr P Mansat. Complications immédiates. Cutanées Vasculaires Neurologiques. Complications immédiates locales. Fracture ouverte : stade 1 plaie punctiforme ou courte bords nets - PowerPoint PPT Presentation
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Evaluation de la gravité et recherche de
complications précoces chez un traumatisé des membres
Pr P Mansat
Complications immédiatesComplications immédiates
• CutanéesCutanées
• VasculairesVasculaires
• NeurologiquesNeurologiques
Complications immédiates localesComplications immédiates locales Fracture ouverteFracture ouverte : stade 1: stade 1 plaie punctiforme ou courteplaie punctiforme ou courte bords netsbords nets non ou peu souilléenon ou peu souillée peau périphérique sainepeau périphérique saine
Complications immédiates localesComplications immédiates locales Fracture ouverteFracture ouverte : stade 2: stade 2 plaie étendueplaie étendue plus ou moins linéaire, isolant des lambeauxplus ou moins linéaire, isolant des lambeaux bords souillés, contus, décollés = à potentiel bords souillés, contus, décollés = à potentiel de nécrosede nécrose
Fracture ouverteFracture ouverte : stade 3: stade 3 perte de substance cutanée, aponévrotique perte de substance cutanée, aponévrotique
musculaire découvrant le foyermusculaire découvrant le foyer non fermable non fermable (sauf procédés chirurgicaux plastiques)(sauf procédés chirurgicaux plastiques)
Complications immédiates localesComplications immédiates locales
Complications immédiates localesComplications immédiates locales
Lésions cutanéesLésions cutanées Immédiates : dermabrasion /ecchymose / Immédiates : dermabrasion /ecchymose /
décollement sous cutanédécollement sous cutané Précoces : phlyctenesPrécoces : phlyctenes
Délabrement de membreDélabrement de membre
• Amputation totaleAmputation totale
• Ecrasement circonférentielEcrasement circonférentiel
Complications immédiates localesComplications immédiates locales VasculairesVasculaires
Trauma. balistique / déplacement majeurTrauma. balistique / déplacement majeur
Compression ou ruptureCompression ou rupture
Syndrome ischémique distalSyndrome ischémique distal
Abolition des poulsAbolition des pouls
Complications immédiates localesComplications immédiates locales
VasculairesVasculaires
Urgence absolueUrgence absolue Réduction fracturaireRéduction fracturaire ArtériographieArtériographie
Complications immédiates localesComplications immédiates locales VasculairesVasculaires• Stabilisation chirurgicale de la fractureStabilisation chirurgicale de la fracture• réparation artérielleréparation artérielle
• Sites : humérus proximal, coude, genouSites : humérus proximal, coude, genou
Complications immédiates localesComplications immédiates locales VasculairesVasculaires• Stabilisation chirurgicale de la fractureStabilisation chirurgicale de la fracture• réparation artérielleréparation artérielle
• Sites : humérus proximal, coude, genouSites : humérus proximal, coude, genou
Complications immédiates localesComplications immédiates locales
NeurologiquesNeurologiques Traumatisme balistique / déplacement majeurTraumatisme balistique / déplacement majeur Compression / ruptureCompression / rupture
Complications immédiates localesComplications immédiates locales NeurologiquesNeurologiques
• Sites préférentielSites préférentiel– RadialRadial -> diap. humérale-> diap. humérale– Sciatique Sciatique -> fract. lux. hanche-> fract. lux. hanche
Complications immédiates localesComplications immédiates locales
NeurologiquesNeurologiques• Symptomatologie occultéeSymptomatologie occultée • Aucune urgence Aucune urgence sauf sauf réduction fracturaire réduction fracturaire (si abord (si abord
du foyer -> suture)du foyer -> suture)
• Récupération Récupération longuelongue
Syndr de logeSyndr de loge
• Intense énergie traumatiqueIntense énergie traumatique
• Contusion des parties mollesContusion des parties molles
• Ischémie (fracture ou hypovolémie)Ischémie (fracture ou hypovolémie)
• Tension hyperalgique du molletTension hyperalgique du mollet
• Parésies/paresthésies; pouls conservésParésies/paresthésies; pouls conservés
• Mesure des pressions intracompartimentales+++Mesure des pressions intracompartimentales+++
Syndr de logeSyndr de loge
• Décompression en urgence -> Décompression en urgence -> aponévrotomie de déchargeaponévrotomie de décharge
Embolie graisseuseEmbolie graisseuse
• « Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et radiologiques dues à l’obstruction de la micro circulation radiologiques dues à l’obstruction de la micro circulation par des gouttelettes lipidiques insolubles »par des gouttelettes lipidiques insolubles »
• Fract diaphyse fémorale +++Fract diaphyse fémorale +++
• Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire aiguë
• Fièvre, pétéchies, état confusionnelFièvre, pétéchies, état confusionnel
• RT: image de tempête de neigeRT: image de tempête de neige
SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE
• Forme complète: triade classiqueForme complète: triade classique– atteinte respiratoireatteinte respiratoire
– atteinte neurologiqueatteinte neurologique
– atteinte cutanéo-muqueuseatteinte cutanéo-muqueuse
– autresautres
• Formes fulminantesFormes fulminantes– début explosif, pas d ’intervalle libredébut explosif, pas d ’intervalle libre– forme complète; défaillance cardiaque forme complète; défaillance cardiaque
droite, embolisation cérébrale massive ou droite, embolisation cérébrale massive ou hypoxémie d ’emblée gravissime mortellehypoxémie d ’emblée gravissime mortelle
– EG massive des vx pulmonaires (autopsie)EG massive des vx pulmonaires (autopsie)
SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE
• Formes incomplètesFormes incomplètes– respiratoires prédominantes: 90% des cas respiratoires prédominantes: 90% des cas
(organe filtre)(organe filtre)– rechercher le purpura, FO; éliminer une rechercher le purpura, FO; éliminer une
cause post-traumatiquecause post-traumatique– neurologiques isolées: exceptionnelles neurologiques isolées: exceptionnelles
10% (authenticité?; importance du FO)10% (authenticité?; importance du FO)
SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE
Gangrène gazeuseGangrène gazeuse
• Germes anaérobies -> syndr toxi-infectieuxGermes anaérobies -> syndr toxi-infectieux
• Cl: t° + œdème + douleur + crépitationsCl: t° + œdème + douleur + crépitations
• Tt préventif +++Tt préventif +++
• Tt curatif:Tt curatif:– Débridement chirurgicalDébridement chirurgical– Parage des lésions nécroséesParage des lésions nécrosées– AmputationAmputation– Caisson hyperbareCaisson hyperbare
Infection précoceInfection précoce
• Fracture ouverte ou iatrogèneFracture ouverte ou iatrogène• Staphylocoques dorésStaphylocoques dorés• Cl: t° + inflammation ± fluctuationCl: t° + inflammation ± fluctuation• Bio: GB Bio: GB ; CRP ; CRP ; VS ; VS • TtTt
– Préventif +++Préventif +++– Curatif: nettoyage chirurgical + ATB adaptéCuratif: nettoyage chirurgical + ATB adapté
Prévention des infectionsPrévention des infections
• Antibioprophylaxie brèves (48h)Antibioprophylaxie brèves (48h)
• Spectre: staphyloc; streptoc; anaérobiesSpectre: staphyloc; streptoc; anaérobies
• Cephalosporine 2ème G + Imidazole ou Cephalosporine 2ème G + Imidazole ou amoxicilline-ac clavulanique + aminosides amoxicilline-ac clavulanique + aminosides (si allergie au (si allergie au lactamine -> lactamine -> clindamycine+aminoside)clindamycine+aminoside)
• Prophylaxie antitétanique+++Prophylaxie antitétanique+++
Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces devant
une plaie des parties molles
Bilan initial: interrogatoire
Mécanisme, heure, AT Age, profession, loisirs, main dominante Antécédents (tabac, diabète) VAT +++
Bilan initial : examen
Avant toute anesthésieAvant toute anesthésie
Siège et nombreSiège et nombre
Lésions cutanées
ContusionContusion
Perte de substancePerte de substance
SouillureSouillure
Lésions unguéalesLésions unguéales
AmputationAmputation
Temps de recoloration pulpe, ongle Hémorragie : pansement compressif
Dévascularisation : Urgence < 6H
VaisseauxVaisseauxVaisseauxVaisseaux
Territoires sensitifs
Plaie antérieure du poignet nerfs médian – ulnaire
Face dorsale branches radial – ulnaire
Paume nerfs digitaux communs
Doigts nerfs digitaux propres
Examen sensitifExamen sensitifExamen sensitifExamen sensitif
Lésions tendineusesLésions tendineuses
Décalage plaie / lésion
Section partielle = mobilité normale
Mobilité active : test de chaque tendon Effet ténodèse
Tendons Tendons extenseursextenseurs
Examen des extenseurs Extenseur commun des doigts Extenseur propre du II et du V Long extenseur du pouce Court extenseur du pouce
Examen des fléchisseursExamen des fléchisseurs
FPD
FSD
LFP
StratégieStratégie
Exploration chirurgicale de toute plaie située sur un trajet
vasculo-nerveux ou tendineux même en l’absence de déficit
Stratégie
Plaies simplesPlaies simples
Plaies complexes
Avec déficit
Sans déficit
StratégieStratégie
• Exploration aux urgences (chirurgien) des plaies simples sans déficit:– Pas de lésion -> suture cutanée– Lésion ou mauvaises conditions -> bloc
• Exploration d’emblée au bloc:– Plaies simples avec déficit– Plaies complexes
ExplorationExploration
Asepsie
Anesthésie localeAnesthésie locale
Instruments fins Instruments fins atraumatiqueatraumatique
Parage -lavageParage -lavage
Suture plaie superficielleSuture plaie superficielle
• Fil 4/0-PDS, points simples, 1 seul plan cutané
• Pansement Bétatulle toutes les 48h (IDE); ablations des points à J15 par MT
• Anatalgiques, Antibiotiques, et AINS inutiles
• ± arrêt de travail, consignes de surveillance
Plaies avec déficit
Bilan radio : main F+3/4, doigt F+P VVP, antalgiques, AINS, antibiotiques Bilan préopératoire Laisser à jeûn, consultation anesthésie Lavage au sérum bétadiné +/- eau
oxygénée Gros pansement
Suture des fléchisseurs
Tsuge Kessler-Tajima
ConclusionConclusion
Bon examen cliniqueBon examen clinique Conditionnement du patientConditionnement du patient Exploration chirurgicaleExploration chirurgicale Redouter raideur et infectionRedouter raideur et infection SOS main = SpécialisteSOS main = Spécialiste Coopération du patient Coopération du patient