Evaluarea Post-embolizare a Fibroamelor Uterine

7/23/2019 Evaluarea Post-embolizare a Fibroamelor Uterine

1/23

.


2/23

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

Rezumat

EVALUAREA POST-EMBOLIZARE A

FIBROAMELOR UTERINE

CONDUCTOR TIINIFIC

PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND

HAJRULLAH LATIFI

2014


3/23

2

INTRODUCERE

Leiomiofibromul uterin (FMU) este cea mai comun tumor benign uman i cea maifrecvent tumor uterin. Fibromatoza uterin reprezint o afeciune cu frecven crescut la femeilen perioada fertil, cu efecte negative asupra fertilitii i strii de sntate. Tratamentul uneipaciente cu fibrom uterin trebuie s in seama att de particularitile pacientei, ct i decaracteristicile procesului patologic, fiind adaptat fiecrei paciente.

La 10 ani dup ce Ravina i colab. au introdus conceptul de embo lizare ca terapiedefinitiv pentru fibroamele simptomatice, EAU este acceptat ca alternativ sigur la tratamentulchirurgical al fibroamelor [5, 116]. Lucrarea de fa are ca scop prezentarea tehnicii de embolizare afibroamelor uterine pe care o aplicm n Centrul Universitar Craiova, alturi de avantajele pe care leprezint acest tip de tratament comparativ cu celelalte metode terapeutice clasice la pacientelediagnosticate cu leiomiofibrom uterin.

CONSIDERAII GENERALECAPITOLUL I

Repereanatomice

I.1.UterulUterul este un organ pelvin, cavitar musculos asemntor cu un trunchi de con turtit

anteroposterior, avnd baza n sus i vrful orientat inferior; prezint corp, istm, col.Direcia uterului variaz n raport cu poziia femeii i cu starea de plenitudine a organelor

din jur. ntre corpul i colul uterin se formeaz un unghi de flexiune care n situaiile fiziologice arevaloarea de 140-170 grade.

I.2. Vascularizaia pelvinRamurile terminale ale aorteiA.iliac comun (A. iliaca communis),dreapt i stng, ia natere prin bifurcarea aortei

i se termin prin dihotomizarea sa n cele dou ramuri terminale, a. iliac extern i a. iliacintern.

Artera are o lungime variabil, ntre 4 i 7 cm; a. iliac comun dreapt este mai lung imai puin voluminoas dect cea stng.

Vasele genitale se gsesc n afara arterelor iliace comune i nu se ncrucieaz niciodat.Ureterul ncrucieaz faa anterioar a a. iliace comune stngi la 1 cm deasupra bifurcaiei, iar ndreapta ncrucieaz faa anterioar a a. iliace externe la 1 cm sub originea sa (legea lui Luschka).

Artera iliac intern (hipogastric) (A. iliac interna),ramur a arterei iliace comune, i

are un traiect de aproximativ 4 cm posterior. Anterior de arterele iliace interne se gsesc ureterele,ovarele i fimbriile trompelor uterine. A. iliac intern sau hipogastric vascularizeaz viscerelepelvisului, organele genitale externe i partea posteromedial a coapsei.

A.uterin (A. uterin) Este o arter ale crui aspect, lungime i diametru variaz nfuncie de strile fiziologice ale femeii. [147]. De la origine, coboar pe peretele pelvin pn lanivelul ligamentului larg, are un traiect transversal dinspre lateral spre medial, prin baza acestuia,pn la marginea lateral a prii supravaginale a colului uterin; n aceast poriune ncrucieazanterior i superior ureterul.

De asemenea, s-au comunicat i variante anatomice rare cum ar fi artera uterin dubl unisau bilateral sau absena arterelor uterine. [79]


4/23

3

Ramurile pentru corpul uterin(Rr. helicini) au un traiect flexuos, ceea ce le permite sse adapteze la creterea n volum a uterului gravid.

Arterele arcuate se ramific n ramuri periferice ce deservesc treimea extern amiometrului i ramuri radiale, centripete ce irig suprafata endometrialRamurile radiale ptrund caun tirbuon n miometru i se anastomozeaz ntre ele la nivelul stratului plexiform, formnd unbogat plex arterial.

Punctul de emergen al arterei uterine are o variabilitate crescut, aprecierea corect aoriginii acesteia putnd chiar preveni eecul cateterizrii. [136]CAPITOLUL II

PATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN

Fibromiomul uterin (FMU) este cea mai comun tumor benign uman i cea maifrecvent tumor uterin ce se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom) darprezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibromiom. n studiile demorfopatologie este preferat termenul de leiomiom.

II.2. IncidenFMU este constatat de trei ori mai frecvent la rasa negroid [221] datorit probabil unei

predispoziii genetice sau a unor condiii socio-economice particulare.n mod obinuit FMU poate apare la o vrst tnr, dar de obicei nu produce simptome

pn la 30-40 de ani sau mai trziu. n literatur se citeaz cazuri de FMU descoperit la o vrstfoarte tnr. Wisot i colab. (1969) descriu un FMU dezvoltat chistic la o feti de 13 ani, iar Sarakiraporteaz multiple fibromioame la o feti de 9 ani. [205]

II .3 . EtiopatogenieExist ns numeroase teorii, fiecare avnd argumente, unele mai credibile, altele mai

puin demonstrate care au fost abandonate: teoria ereditar congenital a lui Conheim, teoriavascular a lui Klebs-Pillot, teoria infecioas a lui Wirchoff, teoria hormonal. [205]

n prezent, natura tumoral a FMU este unanim acceptat, n schimb patogeneza luicontinu s ridice problema originii celulelor generatoare ale tumorii i a stimulului declanator alprocesului proliferativ. [128]


5/23

4

FACTORI GENERALI, HORMONALIRolul estrogenilor a fost de timpuriu suspectat. n 1933, Witherspoon emite teoria

hiperfoliculinemiei,stabilind o legtur de cauzalitate ntre formarea chistelor ovariene cu secreiecrescut de estrogeni i hiperplazia de endometru cu care, frecvent, se asocia FMU.

Existena unui exces local de estrogeni este susinut de constatrile lui Deligdish iLoewenthal, apoi prin studii recente [9, 24] care constant prezena hiperplaziei de endometru cuprecdere la periferia nodulilor fibromiomatoi submucoi.

Procesul complex al histogenazei FMU, prezint cteva etape evolutive:a. Formarea focarelor de proliferare

b. Iniierea modificrilor tumorale microscopicec. Dezvoltarea tumorii

n cazul jocului hiperhormonal persistent n timp, elementul care sufer primele modificrieste vasul sanguin. [22] Dintre modificrile vasculare locale, congestia plexurilor venoaseperiuterine este o observaie clinic foarte frecvent fcut intraoperator, cu ocazia histerectomiilor

pentru FMU.I I . 4 . M o r f o p a t o l o g i eFibromiomul uterin este descris drept o formaiune tumoral, unic sau multipl, de

dimensiuni variabile, delimitabil de miometrul din jur, care creeaz zone de hipertrofie neregulat auterului.

Localizarea la nivelul corpului uterin este cea mai frecvent (aprox. 96% din cazuri),sediul tumorii putnd fi n peretele anterior sau posterior, uterin sau fundic.

Localizarea cervical este rar (0,52,5%) i coexist, de obicei, cu fibromioamecorporeale putnd fi localizate supravaginal sau intravaginal.

FMU localizate subperitoneal pot fi sesile, boselnd mai mult sau mai puin important

conturul uterului, sau pediculate, cnd se pot torsiona sau rupe. Tumorile pediculate pot primi aportsanguin de la aderene cu epiploonul, pentru ca treptat s se detaeze complet de corpul uterin,devenind o tumor liber, solid, peritoneal.

Tipurile histologice de fibromim sunt reprezentate de:a. LEIOMIOMUL TIPIC -format din celule foarte asemntoare cu celula miometrial,

singurele deosebiri fiind c celula miomatoas este mai mare (45480 ), citoplasma celulelormiomatoase este omogen, iar miofilamentele (miofibrilele) sunt mai puin numeroase. Deasemenea nucleii apar intens colorai, fuziformi, cu membran groas i conin 1 -3 nucleoli.

b. LEIOMIOMUL CELULAR - este o varietate particular de miom caracterizat printr-omare bogie de celule musculare, cu foarte puin esut conjunctiv. Celulele miomatoase suntaranjate ntr-un desen regulat cu o singur populaie de celule, fiind similare cu cele ce se gsesc nleiomiomul obinuit.

c. TIPURI RARE DE LEIOMIOM printre care se numr fibromiolipomul uterin(lipoleiomiomul),leiomiomul hipervascularizat(angiomiomul) i leiomioamele pseudosacromatoase.CAPITOLUL III

S I M P T O M A T O L O G I E

De multe ori evidenierea tumorii este o surpriz operatorie sau a examenului clinic, iar nalte cazuri, dei dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominatde hemoragii genitale, dureri sau alte complicaii care pot periclita chiar viaa femeii.

III.1. Fibromiomul asimptomatic

O serie de fibromioame sunt bine tolerate, rmn stabile n toat perioada de activitategenital, iar la menopauz devin silenioase i regreseaz. n aceste cazuri, menopauza instalatsemnific vindecarea fibromiomului.


6/23

5

III.2. Hemoragiile uterineSngerrile uterine se prezint foarte variat, uneori fiind paradoxale i fanteziste;

paradoxalepentru c dou femei cu FMU nu au acelai fel de hemoragie, fantezistepentru c potapare inopinat, fiind precedate i urmate de cicluri normale sau se instaleaz insidios (mai frecvent)

i se agraveaz treptat, dar inexorabil, de la un ciclu la altul. [23, 108] Menoragiile nu apar niciodat brusc;menstruaiile devin progresiv mai abundente, peste80 ml, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, pn la 1012 zile, terminndu-secu o serozitate rozacee. [155]

Metroragiile sunt mult mai rare, (13%) din cazuri, dup Huguer. Ele survin ntre cicluri,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros.

III.3 Hidroreea, pioreea

Hidroreeaeste considerat clasic ca un semn de mare valoare semiologic pentru un polipfibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos. Este rar (1,8 % din cazuri).Pioreea sauhidroreea pot fi i semnul unui cancer de corp uterin.

III.4. Fibromioamele dureroaseDurerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiuniiunei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului, sau printr-o leziune asociat. [60]

Durerile pot fi continue sau paroxistice, n funcie de cauzacare le genereaz.Pacienta acuz o jen pelvin sau veritabile dureri lomboabdominale, care ncep n timpul

menstruaiei i persist n zilele doi-trei de ciclu, fiind nsoit de o secreie sanguinolent redus.Urmeaz apoi un debaclu brusc cu cheaguri, cu care se termin criza dureroas. Este sindromuluterin" descris de Faure.

III.5. Compresiunea pe organele adiacenteAfectarea cilor urinare superioare poate fi o simpl dilataie ureteropielocaliceal sau se

poate ajunge la hidronefroz foarte avansat i compromiterea funciei renale.Compresiunea colorectal se manifest prin tenesme, constipaie cronic [90] sau chiarocluzie mecanic.

Compresiunile vascularesunt excepionale. Compresiunea venoas poate fi sursa de edemi tromboflebitla membrele inferioare. [16] Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a uneihipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor spontane.CAPITOLUL IV

DIAGNOSTIC

Aceasta include n cazul fibroamelor uterine:- certitudinea diagnosticului, prin efectuarea unui examen ginecologic, a unui

examen ecografic sau prin rezonan magnetic;-

precizarea localizrii acestora: intramurale, subseroase, submucoase- diagnosticul diferenial cu hiperplazia endometrial, tumorile anexiale.- infirmarea caracterului malign prin testare Babe-Papanicolau, biopsie

endometrial, HSG, histeroscopie cu biopsie;INVESTIGAII IMAGISTICE

IV.2.1 ECOGRAFIAEcografia nu numai c stabilete diagnosticul, dar i poate elimina investigaiile agresive

(explorarea radiologic, celioscopia etc.), mai costisitoare i mai greu acceptate de ctre pacient.Din aceste raionamente, ecografia trebuie utilizat ca prim pas dup examinarea clinic. [36]

Ultrasonografia are un loc important n prim planul investigaiilor pentru diagnosticulFMU, fiind o metod ieftin i neinvaziv. Ea nu diminu ns importana examenului clinic.

Ecografie transabdominal- important n descrierea fibroamelor de mari dimensiuni.


7/23

6

Ecografia transvaginal - important pentru fibroamele intramurale isubmucoase mici i mijlocii, localizarea sacului gestational, aprecierea grosimii endometrului,apreciarea anexelor.

Ecografia Doppler/Power -permite aprecierea vascularizaiei esutului int.

IV.2.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT

Este util n diagnosticul primar al tumorilor pelvine mai ales cnd obezitatea, interveniilechirurgicale nu permit efectuarea examenului ecografic. [103]

Tomografia computerizat este folosit frecvent n patologia tumoral uterin primitivpermind:

a. stadializarea tumoral (mai ales stadiile III, IV)b. bilanul TNM al extensiei tumorale,c. vizualizarea foarte bun a calcificrilor n fibromatoza uterinIV.2.3. EXAMENUL IRM

Prezint o acuratee nalt a imaginilor, transformndu-se astfel ntr-o examinarecomplementar care poate s nlocuiasc ecografia i CT. [32, 33]

Examenul IRM nu numai c ofer posibilitatea comparaiilor post procedur [47], dar, deasemenea, exclude fiabil adenomioza i toate, stadiile I ale carcinoamelor endometrului. [52] C A P I T O L U L V

T R A T A M E N T

n conduita terapeutic a fibromiomului uterin trebuie inut seama de cteva aspectecaracteristice bolii i n primul rnd de evoluia sa;este o tumor benign care prezint incidenamaxim la femeia de 4050 de ani, dar involueaz spontan dup menopauz, complicaiile nefiindobligatorii, iar degenerescena malign este aa de rar nct nu intr n discuia terapeutic.

V. 1. Tratamentul chirurgicalCuprinde tehnicile chirurgicale aferente miomectiomiei, miometrectomiei, histerectomiei,

miolizei, criomiolizei, i nu in ultimul rnd HIFU (high intensity focused ultrasound ) .Acest tip de tratament presupune totui o serie de riscuri i complicaii reprezentate de

anestezia general, strile febrile posthisterectomie ntlnite la 15-38% dintre paciente comformunor studii occidentale, timpul lung de recuperare i reinserie social de pn la 6 sptmni,diminuarea funciei sexuale, manifestri psihice.

V.2. Tratamentul medical

Avnd n vedere caracterul cel mai adesea funcional al hemoragiilor fibromiomului ca icondiionarea evoluiei sale de estrogenii n exces sau necontracarai progesteronic, baza

tratamentului medical o constituie hormonoterapia cu progestative i cu agoniti ai GnRH. V.4. Tratamentul endovascular prin embolizarea arterelor uterine

Acest tip de tratament reprezint de fapt o completare a unei angiografii pelvine cu omanevr terapeutic. Utilizarea iniial a tehnicii de EAU a fost ca manevr pre-operatorie anteriormiomectomiei programat pentru terapia fibroamelor simptomatice, cu intenia de a reducepierderea de snge intraoperator. Reducerea simptomelor pacientelor cu fibromiom au condus la unnumr de paciente care au decis s renune la intervenia chirurgical. A nceput apoi s fie evaluatEAU ca o terapie definitiv.

Embolizarea arterelor uterineAceast tehnic permite introducerea, pe cale transcutan, a unui cateter ntr-o arter sau

ven periferic (mai obinuit abordate fiind artera i vena femural, [41, 160] n trigonul Scarpa, mairar i cu mai mult dificultate, artera humeral).


8/23

7

Abordul arterial la nivelul plicii cotului stng cu utilizarea unui cateter tipCobra, IMA, etc., cu lungime minim de 100-110 cm de 4 F cu traseu prin artera axilar, arterasubclavie, aorta descendent, artera iliac comun, intern i cateterizare selectiv a artereloruterine. [50]

ntr-un prim timp se realizeaz o arteriografie selectiv de orientare, care permite studiulanatomic al arterelor ce trebuie embolizate.Particulele emboligene sunt de obicei introduse cu ajutorul unui robinet cu trei ci la care

este ataat o sering coninnd particule de contrast (1 ml sau 3 ml) i o alt sering cu substande contrast, i apoi robinetul este ataat la cateter.

La sfritul examenului, dup retragerea cateterului (fr s se mai repun ghidul ncateter, manevr ce ar antrena aruncarea de trombi n circulaie), se comprim artera minimum 10minute, pentru hemostaz. [167]

PARTEA A II-ACERCETRI PERSONALECAPITOLUL I

SCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA LUCRRIIScopul acestei lucrri este de a prezenta etapele de realizare a tratamentului prin

embolizare a arterelor uterine, costurile metodei, tipul de paciente crora li se adreseaz i avantajelecomparativ cu celelalte meode clasice de tratament chirurgical i nechirurgical.

- aplicarea terapiei prin embolizare a arterelor uterine n patologia uterin de tipfibromiomatos cu simptomatologie manifest,

- decelarea aspectelor particulare ale vascularizaiei miometrului i esutului tumoral n

cursul angiografiei de orientare la pacientele din lotul studiat,-

compararea tehnicii de abord brahial aplicat n studiul de fa, versus datele dinliteratur care utilizeaz abordul femural,

- controlul sindromului postembolizare, n special a durerii posintevenionale, - evaluarea imagistic a evoluiei pacientelor n primele 6 luni postembolizare.

CAPITOLUL II

MATERIAL I METODLotul studiat cuprinde un numr de 193 depaciente cu vrste cuprinse ntre 2046 ani la

care au fost evideniai unul sau mai muli noduli fibromiomatoi. Studiul s -a desfurat n perioadaaprilie 2011 sept 2013 n Serviciul de Radiologie Intervenional al Spitalului Clinic de UrgenCraiova n colaborare cu Clinica de Ginecologie I Craiova i Departamentul de RadiologieIntervenional al Spitalului Universitar de Urgen Bucureti.

II.3. Tehnica de embolizare utilizatPrincipiul metodei const n cateterizarea selectiv a arterelor uterine i introducerea de

particule emboligene avnd ca scop blocarea lumenului arterial.II.3.2. Etapele embolizrii:A. Abordul vascularSe face prin tehnica Seldinger cu montarea unei teci arteriale. Am utilizat teac arterial

de 4F sau 5F.B. Cateterismul arterial selectiv

Se execut prin introducerea cateterelor utilizate n lumenul arterial dorit dup tehnicaamintit mai sus.


9/23

8

C. Verificarea cateterizrii corecteSe face pentru fiecare arter uterin prin injectarea de substan de contrast prin cateter i

urmrirea imaginilor n dinamic. Cantitatea i debitul injectrii depind de calibrul arterial ivolumul fibroamelor.

D. Injectarea particulelor emboligenePentru realizarea embolizrii cu scop terapeutic a arerelor uterine este necesar

introducerea transcateter a particulelor de embolizare.E. Controlul embolizriiCu injectri test de substan de contrast se verific gradul embolizrii.F. Hemostaza postintervenionalDup embolizarea corect am retras cateterul, apoi teaca arterial, i dup efectuarea

hemostazei prin compresiune manual prelungit (5 10 min) am aplicat un pansament compresivindicndu-se pacientei repaus la pat 3-4 ore.

II.4. Urmrireapostintervenional

Dup terminarea manvrelor angiografice este necesar o monitorizare atent a evoluieistrii generale a pacientei pentru decelarea precoce a eventualelor complicaii ce pot apare.Am considerat oportun delimitarea a dou perioade distincte de evoluie

postintervenional, cu parametri de urmrit diferii i care pot aprecia corect starea pacientei iparcurgerea etapelor postembolizare.

Protocolul de urmrire postembolizare a pacientei presupune n concepia noastr doufaze:

- faza precoce (primele 72 ore) ce se realizeaz de regul intraspitalicesc nperioada internrii,

- faza tardiv pn la 6 luni prin controale periodice (se poate prelungi cu

acordul pacientei i n anii urmtori).CAPITOLUL IIIREZULTATE

III.1 Caracteristicile lotului studiat

n studiul de fa au fost efectuate 193 intervenii de embolizare pentru fibromiomatozuterin la paciente cu vrsta cuprins ntre 20 i 46 ani.

III.2. Caracteristicile leziunilor uterineO alt clasificare a pacientelor din lotul studiat se poate face dup numrul nodulilor

fibromiomatoi evideniai la examenele imagistice, ecografice i IRM.

Fig. 1. Distribuia numrului de leziuni fibromiomatoase la lotul de paciente studiat: 1 o leziune; 2dou leziuni; 3 mai mult de dou leziuni


10/23

9

Un rol important n selecia pacientelor pentru acest tip de tratament miniminvaziv l-a avut localizarea fibromioamelor, majoritatea lor avnd sediul intramural sausubendometrial astfel:

Fig. 2. Distribuia nodulilor fibromiomatoi n masa miometrial: 1 subendometrial 2 - intramural,3subseros, 4localizri multiple

Din datele obinute n urma acestor examinri imagistice se pot concluziona urmtoarele:-urmrirea regresiei dimensionale a nodulilor firbomiomatoi se poate clasifica astfel laexaminrile la 6 luni:

regresie volumetric ntre 0-25% a fost intlnit la 127de cazuri. la 45 de cazuri reducerea de volum a fost cuprins ntre 25-50% 17 dintre paciente au prezentat la 6 luni regresie de peste 50%

la patru paciente formaiunile nodulare nu au mai putut fi delimitate laexaminrile imagistice.

Fig. 3. Regresia volumetric a leziunilor fibromiomatoase la 6 luni postembolizare: 1 pnla 25%;

22550%; 3peste 50%; 4- expulzia nodulilor

III.3. Variante de emergen a arterei uterine importan practicOriginea arterei uterine este variabil de la o pacient la alta i are importan practic n

aplicarea emboloterapiei, aprecierea corect a acesteia putnd preveni eecul cateterizrii i reduceradozei de iradiere precum i scurtarea timpului de intervenie.


11/23

10

Fig. 4. Origini ale arterei uterine peschemIII.4. Prezentri de cazuri

n continuare voi prezenta cteva cazuri semnificative pentru lotul de paciente luat nstudiu.

Primul caz aparine unei paciente n vrst de 28 de ani, care se prezint la examenulginecologic pentru prezena unor sngerri menstruale abundente prelungite n timp (aproximativ 6zile urmate de cteva zile cu prezena unei secreii maronii), prezena de cheaguri de dimensiunidiferite i senzaie de disconfort pelvin. De asemenea pacienta prezint sterilitate primar deaproximativ 5 ani.

Examenul ecografic evideniaz un nodul fibromiomatos de 52/39 mm situat paracavitarce deformeaz endometrul i bombeaz n cavitatea uterin, fr alte modificri tubare sau ovarienevizibile ecografic.

Fig 5. Fibromiom subendometrial voluminos(1) Vascularizaie prezent n interiorulfibromiomului(2)

De comun acord cu medicul ginecolog i cu acordul pacientei se recurge la tratamentulprin embolizare.

innd cont de vascularizaia moderat a nodului fibromatos evideniat ecografic amutilizat Embosphere de 300-500m(Biosphere Medical, Rockland, MA, USA) n cantitate de 2 ml iparticule de Gelaspon(Gelita Medical, Amsterdam, THE NETHERLANDS) n fragmente mici.

Etapele procesului de embolizare au fost cu abordul arterial brahial stng cu pasajulcateterului prin aorta descendent, apoi arterele iliace i cateterizarea selectiv a arterelor uterine.


12/23

11

Fig. 5. Injectarea arterei uterine drepte vascularizaia uterului cu nodul fibromiomatos(1) Imagine angiografic pe parcursul embolizrii. Absena opacifierii vaselor intrauterine (2)Embolizarea arterei uterine stangi (3)

Sindromul postembolizare s-a manifestat n special prin durere cu acelai caracter fazicpentru care am administrat perfuzii cu Perfalgan 1 flacon la 6 h, Tramadol 1 fiol iv la 6 h, 2 fiole deMialgin im, prima la o or postembolizare, ceade-a doua la 8 h.

Am administrat profilactic Ampicilin 500 mg la 6 h i.v. 3 zile, apoi oral nc 2 zile. Simptomatologia sindromului postembolizare s-a remis n mare parte n aproximativ 48 de

ore dup care pacienta a fost externat cu stare general bun.La examenul ultrasonografic efectuat la o lun post-embolizare se remarc reducerea n

dimensiuni a fibromiomului la aproximativ 47/35 mm i absena semnalului doppler n interiorulnodulului.

n acelai timp se constat vascularizaie cu aspect normal a miometrului adiacent. Deasemenea, fluxul n artera uterin prezint indici velocimetrici normali .

Pacienta afirm de asemenea prezena unei ciclu relativ normal ca durat i cantitate.La trei luni postembolizare, examenul ecografic evideniaz nodul cu dimensiuni reduse

de aproximativ 42 mm i de asemenea absena fluxului intratumoral, endometrul prezintdimensiuni i structura normal.

La aproximativ 6 luni postembolizare, pacienta prezint semne de sarcin, iar examenulclinic, ecografic i testele de sarcin efectuate evideniaz o sarcin incipient de 3-4 sptmni.

Urmtoarele examinri ecografice evideniaz o sarcin normal pn la 26 de sptmnicnd s-a efectuat ultima examinare ecografic. Nu s-au nregistrat semne de ICIU.n cursul acestor examinri nu s-au remarcat creteri dimensionale ale fibromului i nici

prezena vascularizaiei n nodulul fibromatos.


13/23

12

Fig. 6. Examenul ecografic la o lun postembolizare; discret reducere dimensional anodulului(1) Absena semnalului doppler intranodular vascuarizaie normal a miometrului(2)Examinare ecografic la 3 luni reducerea dimensional a fibromiomului(3) Examinare ecograficendovaginal la 6 luni absena semnalului doppler n interiorul fibromiomului(4)

n cele ce urmeaz voiprezenta cazul unei paciente de 39 ani cu simptomatologie tipicreprezentat de sngerri menstruale prelungite nsoite de disconfort i dureri pelvine, prezena decheaguri i sngerri intermenstruale nesistematizate. Pacienta a fost supus anterior mai multorexamene ginecologice i ecografice care au stabilit diagnosticul de uter polifibromatos.

La examenele ecografice n dinamic s-a evideniat o discret cretere n volum a ctorvanoduli fibromiomatoi, precum i vascularizaie moderat a nodulilor situai intramural isubendometrial. La ultimul examen ecografic s-au evideniat doi noduli hipoecogeni, neomogeni, cuvascularizaie moderat, cel mai mare de 30 mm diametru, iar al doilea de 20 mm.

Examinarea Doppler a evideniat vascularizaie accentuat a nodulilor, cu flux de tiprezisten joas. De asemenea n arterele uterine s-a constatat prezena fluxului de rezisten joas.


14/23

13

Fig. 7. Imagini nodulare hipecogene paracavitar i subseros examinare cu sondendovaginal(1) Semnal Doppler accentuat intranodular(2) Vascularizaie miometrial cu aspectnormal(3) Flux de rezisten joas n arterele arcuate(4)

La prezentarea variantelor terapeutice pacienta a optat pentru tratamentul prin embolizare.Este de remarcat faptul c o bun parte din pacientele din lotul de studiat erau informate

despre aceast metod terapeutic prin cutare pe internet. S-a ntmplat n majoritatea cazurilor camedicul ginecolog s nu prezinte aceast metod terapeutic pacientelor examinate, dar aceast starede lucruri ar necesita discuii ample n ceea ce privete deontologia medical.

Dup efectuarea investigaiilor de rutin s-a constatat o uoar anemie (Hb 11,3 g%), curestul testelor renale i de coagulare n limite normale.

Dup abordul brahial stng ca manevrcurent de abord arterial, am recurs la cateterizareaselectiv a arterelor uterine, dup care s-a procedat la embolizarea fiecrei artere uterine cu particuleemboligene definitive i temporare dup tehnica descris anterior.

Am administrat de asemenea preintervenional medicaie antialgic (Tramadol 1 fiol i.v.),antibioterapie (Ampicilin 500 mg i.v.), iar n timpul manevrei de embolizare odat cu suspensia

particulelor emboligene am introdus aproximativ 2 ml Xilin 1 % n fiecare arter uterin.


15/23

14

Fig. 8 . Controlul cateterizrii corecte a arterei uterine stngi. Vizualizarea arterelorarcuate.(1)Verificarea embolizrii corecte prin injectare de contrast cu debit redus(2)

Sindromul postembolizare a avut ca simptom principal durerea care a aprut cu i ntensitatemoderat imediat postembolizare i a fost combtut folosind Tramadol 1 fiol la 6 ore, Mialgin1fiol i.m la o or postembolizare i Perfalgan 1 flacon i.v. la 6 ore.

Pacienta a prezentat de asemenea senzaie de grea pentru care s-a administratMetoclopramid 1 fiol i.v.lent.

Sindromul febril caracteristic fazei precoce postembolizare a avut intensitate i duratreduse (aproximativ 10 ore, cu valori pn la 37,6 C) i a fost combtut cu antipiretice uzuale.Pacienta a fost externat la 48 h de la intervenie cu stare general bun i prezena unei mici secreiicu snge degradat.

La examenul ecografic efectuat la 1 lun postembolizare se constat discret reducere nvolum a formaiunilor fibromatoase i absena semnalului Doppler n interiorul nodulilor.La 3 luni postembolizare se constat de asemenea reducerea dimensional a formaiunilor

nodulare, prezena unui endometru cu structur omogen, iar pacienta afirm prezena a douepisoade menstruale cu aspect relativ normal i absena sngerrilor intermenstruale.

Fig 9. Discret reducere a dimensiunilor fibromului.Absena semnalului Doppler intranodular(1)

Vascularizaie prezent la nivelul endometrului3 luni post-embolizare(2)Examenul efectuat la 6 luni evideniaz aspect asemntor cu cel descris la examenul

anterior.


16/23

15

Una din cauzele de eec sau semieec a procedeului de embolizare lconstituie emergena dificil al arterelor uterine. Din lotul studiat la o singur pacient s -a reuitdoar cateterizarea unilateral cu embolizarea consecutiv de aceeai parte.

CAPITOLUL IVDISCUII

IV.1. Particulariti ale tehnicii de embolizare aplicat n acest studiuMetoda de tratament aplicat la lotul de paciente cuprins n aceast lucrare se bazeaz pe

etapele prezentate n lucrrile mai multor autori strini, la care am contribuit cu o metod de abordarterial mai puin folosit de acetia, metod care asigur n schimb o manevrare mai simpl acateterului arterial, precum i un confort sporit al pacientei, n special n perioada postembolizareprecoce.

Timpul de iradieren ceea ce privete cateterizarea selectiv a arterelor uterine timpul de flouroscopie de la

efectuarea punciei arteriale i pn la introducerea agenilor emoligeni pentru ambele artere a avutvalori ntre 4,5 minute i 32de minute.Evaluarea dozelor de iradiereUnul din inconvenientele principale al acestui tip de terapie l reprezint doza de iradiere

pe care o primete pacienta n cursul embolizrii.Dei procedeul este folosit doar de civa ani, a fost adoptat rapid de tot mai multe centre;

cu toate acestea, nc nu exist publicate rezultate ale unor studii randomizate pe loturi mari depaciente.

Tabel 1Dozele medii de raze X primite de pacient n diferite proceduri radiologice

Rg pulmonar Ex baritat g-dd Ct abdomen EAUDoza medie 68Gy 215mGy 78mGy 927mGy

IV.2. Controlul optim al sindromului postembolizare

Sindromul postembolizare se manifest n general la toate pacientele supuse la acesttratament avnd manifestri diferite. Simptomul principal care apare totdeauna dar cu intensitidiferite este reprezentat de durere. Durerea poate avea intensiti conform afirmaiilor pacientelor dela suportabil pn la dureri colicative, lancinante pentru care este necesar un tratment energic isusinut.

Este necesar nceperea terapiei de combatere a sindromului postembolizare nc nainteanceperii procedurii.

Perioada de spitalizare

Unul dintre factorii importani care afirm valoarea embolizrii arterelor uterine ntratamentul fibromiomului uterin este reprezentat de durata redus de spitalizare i n general derecuperare i reintegrare social a pacientei.

Autorii strini prezint n mai multe lucrri date statistice n care internarea pacientei aredurat de 0,81-2,2 zile dup care urmrirea se face ambulator.

Comparativ cu datele din literatur, la lotul studiat de noi durata internrii a fost cuprinsntre 48 i 72 ore, cu o medie de 2,8 zile, n special datorit unei dorine de prevenire a unorcomplicaii precoce i de prelungire a supravegherii pacientelor.


17/23

16

Fig 10. Durata minim, medie i maxim de spitalizare a pacientelor din grupul studiat comparativ cudatele din literatur

IV.3. Monitorizarea clinic i imagistic postembolizareUrmrirea evoluiei postintervenionale se face comod prin examinare ecografic. Este de preferat respectarea unui protocol de urmrire a evoluiei clinice i imagistice a

uterului i fibromioamelor ce cuprinde n opinia noastr urmtoarele etape: - examen clinic ginecologic la 10 15 zile postintervenional pentru decelarea

eventualelor complicaii tardive ale manevrei de embolizare,- examen ecografic cu sond endovaginal, completat cu examinare doppler pulsat i n

modul Power pentru analiza fluxului de snge n miometru i n interiorul fibromiomului la 1, 3, 6luni postembolizare.

IV.4. Importana metodei terapeuticeCare este locul embolizrii uterine la pacientele care doresc pstrarea integritii u terine i

o eventual sarcin?Pacientele care au simptome determinate de fibrom (metroragie) i la care miomectomia

sau mimetrectomia nu este o opiune, EAU ar trebui s fie ncercat nainte de a continuatratamentul prin histerectomie deoarece prin aceast metod s-ar putea rezolva i simptomatologiaanterioar.

Importana aplicrii acestei metode n plan psihologic

Exist studii care au analizat satisfacia pacientelor pe termen lung postembolizare.

CONCLUZII1. Cu toate c n urm cu 20 de ani tratamentul FMU reprezenta n totalitate responsabilitatea

medicului gincolog, dezvoltarea rapid a aparaturii imagistice, alturi de perfecionareadispozitivelor de abord endovascular minim invaziv au generat o nou tehnic curativ,realizat de ctre medici specialiti radiologi, instruii n radiologie intervenional.

2. Embolizarea fibroamelor uterine reprezint tratamentul de elecie pentru pacientele tinere,cu dimensiuni relativ sczute ale fibroamelor, asociate de regul cu simptome ce afecteazcalitatea vieii acestora.

3.

Abordul brahial faciliteaz o recuperare superioar abordului femural sau bifemural att ncontextul unei mobilizri precoce a pacientei ct i datorit evitrii riscurilor asociatesondajului vezical.


18/23

17

4. Din punct de vedere financiar, embolizarea fibroamelor uterine se dovedete superioarmetodelor clasice de tratament, att datorit necesitii unui numr mai redus alpersonalului medical implicat n realizarea interveniei, ct i datorit costurilor net

inferioare ale embolizrii FMU.5. Riscurile de infecie peri-intervenional este semnificativ diminuat att datorit abseneiplgii operatorii n cazul embolizrii FMU, ct i datorit condiiilor de asepsie n careeste realizat procedura.

6. Odat cu dezvoltarea domeniului radiologiei intervenionale, materialele aferentetehnicilor minim invazive devin exponenial mai sigure i mai specializate, scznd attriscul de complicaii intra i post-intervenionale ct i comfortul medicului radiolog-intervenionist.

7. Diversitatea materialelor dezvoltate n sensul tratrii FMU prin embolizare permitmedicului intervenionist o abordare personalizata fiecarei paciente, asigurnd o terapie

corespunztoare indiferent de diametrele i conformaia arterelor uterine, sau deeventualele anastomoze utero-ovariene.8. Doza de radiaie absorbit de pacient n cursul interveniei este constant diminuat pe

msur ce experiena echipei de medici radiologi intervenioniti crete, existnd ocorelaie puternic ntre experiena cateterizrii arteriale uterine i timpul de expunere.

9. Datorit caracterului minim invaziv al interveniei, piederea de mas eritrocitar intra-intervenional este practic neglijabil, evitnd astfel necesitatea transfuzrii.

10. Din punct de vedere psihologic, noiunea de embolizare a FMU este mult mai uor deacceptat n comparaie cu tehnicile clasice de tratament al FMU, pacientele pstrnd oimagine de sine neschimbat, facilitnd reintegrarea n societate i n mediul familial.

11.

Lipsa necesitii anesteziei generale n cazul embolizrii FMU scutete pacienta deriscurile asociate anesteziei generale.12. Sindromul post-intervenional poate fi controlat rapid i eficient cu ajutorul medicaiei

intravenoase administrate imediat dup finalizarea interveniei i meninute n primele 48de ore postintervenional.

13. Monitorizarea sonografic la intervale prestabilite de timp (n cazul de fa 1, 3 i 6 luni dela momentul embolizrii) ofer un mijloc de diagnostic ieftin, facil i non-invaziv nvederea cuantificarii efectului terapeutic, evideniind dispariia simptomatologiei n 157 decazuri (81.34%) i ameliorare semnificativ n 36 cazuri (18.66%).

14. Investigarea IRM la scurt timp post-intervenional, ct i la intervale prestabilite oferinformaii valoroase despre volumul fibromului, vascularizaia patent, prezena necrozeisau involuia FMU. Din pcate, din cauza costului ridicat al investigaiei doar 12 pacienteau fost capabile s suporte costurile IRM.


19/23

18

Bibliografie selectiv

1. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea. P. A. Zdrenghea D., Tratat de ultrasonografie clinicEd medical Bucureti 1996 pag 95 1712.Bartha E, Carlsson P, Kalman S (2005) Evaluation of costs and effects of epidural

analgesia and patient-controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery. Br J Anaesth96(1): 111117

3. Dudea S.M., Badea R.I. Ultrasonografie vascularEd Medical Bucureri 2009 pg 123253.

4. Dumitracu M.C., Horhoianu V.V., Embolizarea arterelor uterine Ed UniversitarCarol Davila Bucureti 2008 pg 13 78

5. Felberbaum RE, Kpker W, Krapp M, et al. Preoperative reduction of uterinefibroids in only 16 days by administration of a gonadotrophin-releasing hormone antagonist(Cetrotide).Reprod Biomed Online 2001; 3:14

6. Fennessy FM, Kong CY, Tempany CM et al (2011) Quality-of life assessment offibroid treatment options and outcomes.Radiology 259:785792

7. Fennessy FM, Tempany CM, McDannold NJ et al (2007) Uterine leiomyomas: MRimagingguided focused ultrasound surgeryresults of different treatment protocols. Radiology243:885893

8. Fennessy FM, Tempany CM, McDannold NJ, et al. Uterine leiomyomas: MRimaging-guided focused ultrasound surgery--results of different treatment protocols. Radiology

2007; 243:885.9. Fleischer AC, Donnelly EF, Campbell MG et al. Three-dimensional color Dopplersonography before and after fibroid embolization. J Ultrasound Med 19(2000):701-705

10. Flierman PA, Obery JJ, van der Hulst VP, de Blok S.Rapid reduction of leiomyomavolume during treatment with the GnRH antagonist ganirelix. BJOG 2005; 112:638.

11. Francis I.S., Watkinson A.F. Interventional radiology ReMedicaPublishingLimited 2000 pg 114119

12. Friedman AJ, Barbieri RL, Doubilet PM, et al. A randomized, double-blind trial of agonadotropin releasing-hormone agonist (leuprolide) with or without medroxyprogesteroneacetate in the treatment of leiomyomata uteri. Fertil Steril 1988; 49:404

13. Funaki K, Fukunishi H, Sawada K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guidedfocused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol2009; 34:584

14. Galvez JA, McCarthy S, Weinreb J et al (2008) Comparison of MRI outcomes ofuterine artery embolization for uterine leiomyomas using Tris-acryl gelatin microspheres,polyvinyl alcohol spheres, and polyvinyl alcohol particles. J Comput Assist Tomogr 32:356361

15.Georgescu A. Diagnosticul radio-imagistic n infertilitatea feminin Ed SitechCraiova 2007 pg 11 -35, 94114

16.Gilbert S. A less Painful Way to Treat Fibroids. New York Times, April 6, 1999.

17.Gimbel H, Ottesen B et al Danish gynecologists opinion about hysterectomy onbenign indication: results of a survey. Acta Obstet Gynecol Scand 81(2002):1123-113118. Goldfarb HA.Laparoscopic coagulation of myoma (myolysis). Obstet Gynecol Clin

North Am 1995; 22:807.


20/23

19

19. Golzarian J, Lang E, Hovsepian D et al (2006) Higher rate of partialdevascularization and clinical failure after uterine artery embolization for fibroids with sphericalpolyvinyl alcohol. CardiovascIntervent Radiol 29:13

20. Iana G, Nechifor R, Dorobat B, Badea I, Dumitrascu M, Fic A, Vartej P-

Embolizarea arterelor uterine o metod eficient de terapie a fibroamelor uterine. Infomedica ,2002; 12:24-421. Katsumori T, Kasahara T, Akazawa K. Long- term outcomes of uterine artery

embolization using gelatine sponge particles alone for symptomatic fibroids.AJR Am J Roentgenol2006; 186: 848-854

22. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N si colab. Arterial embolisation totreat uterine myomata.Lancet, 1995; 346:671-672


21/23

.


22/23

.


23/23

.

Documents

Evaluarea Post-embolizare a Fibroamelor Uterine