PROPUESTA DE EVALUACIÓN DEL RETARDO DEL LENGUAJE DE PATOGENIA ANARTRICA

El retardo del lenguaje es aquel que cuya dificultad reside en que la adquisición del mismo no cumple según las pautas cronológicas esperadas. Existen diferentes tipos de retardos del lenguaje, estos pueden afectar la elocución o la comprensión. Cuando la elocución se ve afectada, hablamos de un retardo de patogenia anártrica mientras que cuando la comprensión es la que se encuentra comprometida, estaríamos frente a un retardo de patogenia afásica (Azcoaga et al, 1992). Del mismo modo, existen otros retardos del lenguaje con los cuales debe realizarse un diagnóstico diferencial. Para ello, es necesario conocer cuáles son los mismos.

El objetivo del presente trabajo es realizar una propuesta de evaluación para diagnosticar un retardo de patogenia anártrica. Para ello, se exponen brevemente los principales retrasos y alteraciones del lenguaje según la clasificación de Azcoaga. Ello con el fin de clarificar las diferencias entre los mismos y permitir un diagnóstico más acertado en el retardo del lenguaje de patogenia anártrica.

A continuación se presenta la clasificación de Azcoaga (1990) algunos trastornos con una clara alteración a nivel orgánico en el niño:

a) Retardo audiógeno aisladob) Retardo del lenguaje de patogenia afásicac) Alteraciones del lenguaje de causa psicógenad) Alteraciones de la palabra

A continuación describimos brevemente los retardos mencionados:

RETARDO AUDIÓGENO AISLADO O PURO

El factor causal es un compromiso periférico del analizador auditivo, p.e. sordera por corticopatias, pérdida de sensibilidad y capacidad de discriminación auditiva del órgano de corti. Existe dato de lesión auditiva o bien de sordera congénita (anacusia) o hipoacusia.

La enseñanza como la prótesis auditiva indicada oportunamente, permite la adquisición del lenguaje del niño. En la mayoría de los casos, se puede establecer una relación entre la deficiencia auditiva y una forma de pérdida de la misma. Ello se puede lograr especialmente si se utiliza al menos en el primer nivel lingüístico. De lo contrario, aún cuando se indique la prótesis, será común observar el uso del código gestual, y dificultades en la adquisición de aspecto fonológicos, semánticos y sintácticos.

AFASIA

Luria (cit en Quintanar, ) señala que las afasias comprenden lesiones corticales del hemisferio izquierdo que conducen a la desaparición de uno u otro eslabón (factor) que se manifiesta en síndromes específicos que caracterizan a los diferentes tipos de alteración del lenguaje. Es más frecuente observarla en adultos. Azcoaga (1992) señala que en el caso de niños sin dato de lesión cortical con alteraciones del lenguaje, no podremos hablar de una afasia. Para ello, recurriremos a las clasificaciones de retardo o alteraciones que apliquen para cada caso.

A continuación presentamos de manera muy general la clasificación de Afasias propuesta por Luria (en Quintanar, ):

a) Motora eferente. Se caracteriza por la alteración en la capacidad de articulación de sonidos y palabras con la conservación de los movimientos elementales de la esfera oral. Se presentan severas alteraciones del lenguaje expresivo.

b) Motora aferente: Se encuentra afectada la información de entrada, la cual puede verse interrumpida.

c) Sensorial. Se afecta la comprensión del lenguaje en tres niveles: a. Psicológico: Garantiza la comprensión del sentido y del subtexto oculto. b. Lingüístico: Se afecta la comprensión léxico gramatical que impacta en la

comprensión de los significados. d) Acústico-mnésica. Se afecta el eslabón de la memoria operativa. e) Semántica. f) Amnésicag) Dinámica

RETARDO DEL LENGUAJE DE PATOGENIA AFASICA

El plano de la comprensión se encuentra afectado. Se presentan dificultades en la decodificación semántica que se reflejan también en la organización semántica. A diferencia de las afasias, dichas dificultades no se asocian a lesiones de compromiso orgánico. Las dificultades de comprensión se pueden presentar en tres planos:

Primer plano. La comprensión se extiende desde la palabra señal, en el cual se adquieren los significados de las palabras aisladas.

Segundo plano. Comprensión de los vocablos en las estructuras de la frase. Tanto la entonación como las funciones de los distintos vocablos en la proposición introducen variaciones del significado.

Tercer plano. Contexto y en las manifestaciones más abstractas del lenguaje. Este nivel de comprensión permite la captación rápida de los dobles sentido, los matices situacionales no necesariamente ligados a la expresión literal del habla.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE DE CAUSAS PSICÓGENAS

Las perturbaciones psiquiátricas del lenguaje no representan una alteración específica o exclusiva del sistema verbal, ni implican una falla concreta del aparato del lenguaje (audición, fonación, zonas cerebrales específicas, etc), sino que son consecuencia de un trastorno global de las funciones cerebrales superiores, del psiquismo o de una distorción de la personalidad que afecta el proceso de adquisición del lenguaje. En este caso, se encuentra comprometida toda la vida psíquica e intelectual del niño.

El lenguaje, por su estrecha relación con el pensamiento y su papel de instrumento principal en las relaciones sociales, resulta afectado ante cualquier desequilibrio de personalidad desajuste de las relaciones con el medio

ALTERACIONES DE LA PALABRA

A diferencia del Retardo de Patogenia Anártrica (RPA), en las alteraciones de la palabra observamos síntomas aislados que no tienen como antecedente las alteraciones observadas en el nivel prelingüístico ni se ve comprometida la sintaxis del nivel lingüístico que se exponen más adelante al referirnos a dicho retardo del lenguaje (RPA).

El habla de los niños alcanza su corrección aproximadamente antes de los 5 ó 6 años. Antes o después de ello, diferentes alteraciones recaerán en los puntos de articulación. Dichos puntos, posteriormente se logran y estabilizan como hábitos gracias a un proceso de aprendizaje.

A continuación se mencionan las alteraciones de la palabra que podemos observar en el niño:

Dislalia: Son fallas en los puntos de articulación correspondientes a ciertos fonemas. Se presentan puntos de articulación muy afectados y entre los más frecuentes se encuentran los fonemas /r/ y /s/. En segundo lugar están los oclusivos labiales /p/ y oclusivos posteriores /k/.

Rinolalias: Comprometen al conjunto de anormalides de la resonancia en la articulación de la palabra. No está determinado por el punto de articulación, sino por la disposición de las cámaras de resonancia, p.e. en la apertura de la cámara nasal por insuficiente elevación del velo dando lugar a una hipernasalización. O por el contrario, una hiponasalización cuando la oclusión de esta cámara. También se asocia a malformaciones anatómicas cmo labio leporino, difura palatina úvula bífida, así como a vicios de la respiración o la deglución.

Tartamudez. Alteraciones del ritmo caracterizada por interrupciones en el flujo de la elocución, aceleraciones o lentificaciones, así como combinación de estos rasgos.

Disprosodias. Alteraciones de la prosodia que afectan la musicalidad de la elocución, puesto que implican modificaciones en la acentuación y en el énfasis que debe acompañar la elocución normal.

Disfonías: Alteraciones de la voz en sus rasgos físicos (tono, intensidad, timbre y duración) así como en sus rasgos fonoacústicos (ataque, cuerpo, filatura de la emisión fónica). La voz

puede encontrarse agudizada o viceversa, también se observa intensidad baja y timbre opaco.

RETARDO DEL LENGUAJE DE PATOGENIA ANARTRICA

El retardo del lenguaje de patogenia anártrica, se caracteriza por la presencia de alteraciones articulatorias que no son producto de alteraciones en el desarrollo, dificultades en el parto o lesiones craneoencefálicas de ningún tipo. Estas articulaciones serán diferentes dependiendo de la etapa de comunicación del lenguaje (Azcoaga et al, 1992). Así observaremos diferencias en los siguientes niveles:

a) Prelinguísticob) Primer nivel lingüísticoc) Nivel lingüístico

A continuación observamos las dificultades que se presentan en cada nivel (Azcoaga, ).

Nivel prelinguístico:

Alteraciones en el juego vocal: balbuceo, laleo, sonidos guturales /aggg/, /ggg/.

Retardo en la aparición de las primeras palabras. P.e. dicen /papa/ o /mamá/ a los dos años.

La comprensión no se ve alterada

Emisiones son anormales tanto los aspectos fonológicos /ppp/ como los fonéticos –fonos /r/ alemana y /r/ inglesa en sus distintas variantes--.

Elocución muy pobre que se observa como emisiones ocasionales con un bajo volumen de voz, aunque la modulación es adecuada.

Las alteraciones fonéticas se ponen de manifiesto en etapas subsiguientes.

Se presentan alteraciones articulatorias. Es diferente dependiendo de la etapa de comunicación del lenguaje.

Alteraciones en el juego vocal

Retardo en la aparición de las primeras palabras. P.e. dicen /papa/ o /mamá/ a los dos años.

La comprensión no se ve alterada

Emisiones son anormales tanto los aspectos fonológicos /ppp/ como los fonéticos –fonos /r/ alemana y /r/ inglesa en sus distintas variantes--.

Elocución muy pobre que se observa como emisiones ocasionales con un bajo volumen de voz, aunque la modulación es adecuada.

Las alteraciones fonéticas se ponen de manifiesto en etapas subsiguientes.

Primer nivel lingüístico

Sigue utilizando por largo tiempo palabras aisladas que acompaña de gesticulaciones.

Es frecuente q presente fallas articulatorias evidentes que no corresponden con la edad. Y estas fallas articulatorias se deben al establecimiento de relaciones diferentes producidas por la dinámica de la emisión que, no son de fácil sistematización. Podemos así, observar:

Omisiones de fonemas. Pueden ocurrir cuando hay una consonante inicial o final, p.e. omiten al inicio las consonantes d, f, o n, y en posiciones finales la l, r y s. También son frecuentes las omisiones en los complejos consonánticos, es decir, omitir las consonantes iniciales b y ce, o las intermedias (r intermedia)

Decir alabaza en vez de calabaza, domi en vez de dormir

Agregados de fonemas. Generalmente se agregan vocales que producen sonorización de las consonantes. Con frecuencia ocurre en sílabas complejas, p.e. /bere/ en vez de /bre/

Interversiones. A veces tienen fonemas agregados, pero no siempre es así. Por ejemplo, decir /drad/ ó /rad/en vez de dar; o /abla/ en lugar de bla

Sustituciones por punto de articulación próximo. Sustituir /r/ por /d/; /p/ por /b/; /b/ por /m/. Estas consonantes tienen puntos de articulación próximos.

Sustituciones por modo de articulación próximo. Sustitución de consonantes sonoras por sordas y viceversa.

*Se observa escasa fuerza para producir consonantes oclusivas y lentificación de la emisión.

Nivel lingüístico (=> 3 años)

Las alteraciones de etapas previas, pueden mantenerse al menos parcialmente

Se reproducen las alteraciones cuando se le enseña el código lectoescrito.

Lo más característico de esta etapa es el “agramatismo sintáctico”. Por ejemplo, si se le pregunta ¿por qué juegan los chicos? Una respuesta que observaríamos es “Chicos portan bien”.

* El agramatismo sintáctico también se denomina “ley de economía del lenguaje” o “del mínimo esfuerzo” o “de la simplificación”.

Rara vez, el retardo de lenguaje de patogenia anártrica se presenta solo. Por ello, se subclasifica con base en las combinaciones más frecuentes, en las cuales predomina el retardo anártrico. A continuación presentamos las combinaciones que se pueden presentar:

Retardo anártrico-afásico.

El componente predominante es anártrico y accesoriamente se observan elementos correspondientes a un compromiso afásico. Así, además de las dificultades en la elocución se observa afectada la capacidad de comprensión. Ello sucede especialmente en oraciones con estructura gramatical compleja o dificultad para comprender aspectos abstractos del lenguaje.

Retardo anártrico audiógeno

Se subdivide en el retardo audiógeno-anártrico propiamente dicho, y retardo asociado a perturbaciones practo-gnósicas.

El primero se observa en niños con hipoacusia leve que no es superada en un plazo de tiempo esperado según los audiólogos. La recuperación de acuerdo con el nivel de pérdida auditiva debería ser rápida y con algunas dislalias audiógenas como única secuela. La etiología más frecuente es la genética recesiva.

El segundo, se acompaña de alteraciones en la actividad gráfica y constructiva observada en el dibujo y en la escritura. Es observado en niños que presentaron ictericia neonatal, prematurez y anoxia del recién nacido de formas leves.

Retardo anártrico con dificultades práxico manuales

Se asocia con frecuencia a patología obstétrica (traumatismos, asfixia, prematurez, ictericia). Se caracteriza porque además de las dificultades en la elocución, se presenta torpeza de los movimientos finos de las manos. En el segundo periodo lingüístico, dicha torpeza junto con el retardo del lenguaje, crea dificultades que se hacen más evidentes en su iingreso a la escuela. Tal circunstancia deriva en dificultades para el aprendizaje de la lectoescritura, observa también como disgrafia apráxica.

Retardo anártrico asociado con parálisis cerebral

Se observa frecuentemente en cuadriplejia, hemiplejia espástica, ataxia, hipoacusia, síndromes disquinético-distónico tipo II. Se observa un retardo de lenguaje al cual se suma un trastorno de la palabra en forma de disartria o disartrofonía.

EVALUACIÓN

La identificación de

Por esta razón, es importante utilizar instrumentos que nos permitan diferenciar las principales características de cada trastorno. A continuación se presenta una propuesta de escalas y subescalas que nos permitirían realizar un diagnóstico diferencial.

Las áreas que deben ser evaluadas para contar con un diagnóstico diferencial, son:

Comprensión del lenguaje. La comprensión puede ser evaluada dependiendo de la edad del niño con los siguientes instrumentos:

a) Cuestionario para padres. No existe un cuestionario específico para este trastorno, pero podemos incluir en el mismo preguntas como: __________

b) En niños a partir de 6 años de edad, la evaluación Neuropsicológica Infantil, subescala RECUERDO DE UNA HISTORIA. Memoria episódica. Se da información específica y general. Se busca NO dar claves, por ende no dar entonación o pausas adicionales a las indicadas en la redacción.

c)

Para evaluar la esfera pragmática, podemos considerar las siguientes escalas:

a) Sdb) d

Para evaluar las dificultades propias del retraso del lenguaje de patogenia anártrica, las

a) Evaluación Neuropsicológica Infantil: LENGUAJE: Se tiene repetición de sílabas, de palabras y de no palabras. A partir de los aciertos y errores se toman datos cualitativos. SE ve si tiene problems de articulación (que arrastre las palabras), nasalización, hipofonía, efecto de tamaño del estimulo los cicos si los dice los largos no, efecto de la estructura silábica aquellas slílabas menos complejas sí las dice o las complejas, efecto de la ausencia de significado, lexicalizaciones decir una palabra en las no palabras ( en la parte de no palabras: decir grúa en lugar de gri).

a. Oraciones: Efecto de cierre semántico (q se conserve el significado de las frases: las carreras de coches se realizaron sin dificultad… y dice: las carreras de coches se realizaron en la carretera),

b. Expresión: b) Inventario fonológico (Barcelona). c)

Referencias:

Azcoaga JE, Bello JA, Citrinovitz J, Derman B, Frutos WM (1990) Los retardos del lenguaje en el niño; Editorial Paidos; España; pp 54-148

Azcoaga JE, Fainstein JD, Ferreres A, Gonorasky S, Kochen S, Krynveniuk M, Podliszewski A (1992) Las funciones cerebrales superiors y sus alteraciones en el niño y en el adulto; Editorial Paidos, Argentina, pp 276-289.