Evaluacion prequirurgica

Evaluación Prequirúrgicaen Cirugía No Cardiaca

Juan Manuel Cortés

R2MI

Objetivo

• Estratificar a los pacientes en función de las posibles complicaciones perioperatorias.

• Adoptar medidas necesarias para reducir las posibles complicaciones.

• Identificar a los pacientes que se beneficiarán de tratamientos a largo plazo, para reducir su riesgo cardiovascular.

• Conducta conservadora, en cuanto a exámenes preoperatorios.

Evaluación Inicial

• Historia clínica.• Exploración física.• EKG.• Tipo de cirugía.

– Disfunción cardiaca, pulmonar, renal.– DM– Edad, capacidad funcional (MET), otras

comorbilidades.

Estratificación de Riesgo Cardiaco para Cirugía No Cardiaca

Predictores Clínicos de Riesgo Cardiovascular Elevado Perioperatorio



Equivalentes Metabólicos

Enfoque de la Evaluación PreQx



Manejo de HAS

• Cuando la HAS está en una etapa 3.– Sistólica >= 180– Diastólica >= 110

• Se puede realizar con días a semanas de anticipación.

• Si es un procedimiento urgente, utilizar agentes de control rápido (B-Bloq).

Manejo de Valvulopatías

• Las estenosis valvulares, están relacionadas con riesgo perioperatorio de falla cardiaca y choque. – Se recomienda valvulotomía o recambio valvular

previa a la Cx.

• Las insuficiencias valvulares son mejor toleradas.– Se recomienda monitorización y manejo médico

previo a la Cx.– Excepto Insuficiencia severa con función ventricular

izquierda reducida.

Manejo de Miocardiopatía

• La cardiopatía dilatada e hipertrófica esta relacionadas con Falla Cardiaca perioperatoria.

• El manejo está dirigido en optimizar el estado hemodinámico.

• Puede ser útil, estimar la reserva hemodinámica del paciente.

Manejo de Arritmias

• Arritmias o anormalidades en la conducción eléctrica:– evaluación cuidadosa para identificar enfermedad

cardiopulmonar, metabólica o por tóxicos.

• El manejo se basa en revertir la causa subyacente y en el tratamiento de la arritmia.

• Manejo para arritmias sintomáticas o con alteraciones hemodinámicas.

• Extrasistolia ventricular o taquicardias ventriculares asintomáticas, no se asocian con IAM o muerte por causa cardiaca perioperatoria.

Evaluación Preoperatoria Suplementaria

Función del VI en reposo

• No se ha demostrado que sea un predictor consistente de eventos isquémicos perioperatorios.

• Recomendaciones para evaluación NI:– I: IC actual o pobremente controlada (si en alguna

evaluación previa se confirmó disfunción severa del VI, no es necesario).

– IIa: antecedente de IC o disnea de origen no conocido.

– III: rutinario en pacientes sin falla cardiaca.

EKG 12 Derivaciones

• No identifica riesgo incrementado en pacientes para Cx de bajo riesgo.

• Recomendaciones:– I: Episodio reciente de precordalgia o equivalente anginoso en

pacientes de riesgo alto o intermedio para Cx de riesgo alto o intermedio.

– IIa: Diabético asintomático.

– IIb: Pacientes con revascularización previa; Hombres>45 o mujeres >55 asintomáticos, pero con 2 o más factores de riesgo CV; y hospitalización previa por causas cardiacas.

– III: rutinario en pacientes asintomáticos para Cx de bajo riesgo.

Prueba Cardiaca de Estrés

• Clase I:– Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria

(EC).– Evaluación pronóstica inicial en pacientes con EC

sospechosa o probada.– Demostrar evidencia de isquemia, antes de

revascularización.– Evaluación pronóstica posterior a SICA.

• Clase IIa:– Evaluación de capacidad física, cuando la evaluación

subjetiva es poco fiable.


• Clase IIb:

– En pacientes con depresión del ST en reposo <1mm, con terapia digitálica o con criterios EKG para hipertrofia de VI.

– Detección de re-estenosis en pacientes asintomáticos de alto riesgo, durante los meses iniciales posteriores a PCI.


• Clase III:– En pacientes con anormalidades EKG, que

requieran evaluación adecuada (BRI, SPE).– Comorbilidades severas que limiten la

expectativa de vida.– Rutinario en pacientes asintomáticos.– Investigación de latidos ectópicos en

pacientes jóvenes.

Angiografía Coronaria

• Clase I:

– Angina refractaria a terapia médica adecuada.

– Angina Inestable, sobre todo con Cx de riesgo intermedio y alto.

– Pacientes de alto riesgo con Cx de alto riesgo.


• Clase IIa:

– Múltiples marcadores de riesgo intermedio con cirugía vascular.

– Evidencia de isquemia moderada a severa en estudios no invasivos, sin riesgo alto ni disfunción del VI.

– Estudios no invasivos no definitorios, en pacientes de riesgo intermedio, con Cx de alto riesgo.

– Cx urgente, en convalecencia de IAM.


• Clase IIb:– IAM perioperatorio.– Angina clase III o IV con Cx de riesgo bajo.

• Clase III:– Cx de bajo riesgo con EC conocida y con resultado

en no invasivos, de no alto riesgo.– Pacientes asintomáticos después de

revascularización con excelente capacidad de ejercicio.

– Angina estable leve con buena función del VI.– Pacientes candidatos a transplante renal, cardiaco o

pulmonar, menor de 40 años.

Terapia Perioperatoria

• Cx de revascularización: – En pacientes de alto riesgo y cuyo pronóstico

puede mejorar posterior a la cirugía.

• PCI:– Mismas indicaciones generales para PCI.– Angioplastía: posponer 1 semana la Cx.– Stents: posponer 4-6 semanas la Cx.

Terapia Médica Perioperatoria

• Clase I:– Seguir con B-Bloq en aquellos pacientes que

previamente ya tomaban (C).– B-Bloq en pacientes con Cx vascular y riesgo alto

cardiovascular (B).

• Clase IIa:– B- Bloq probablemente en pacientes con Cx vascular

y con evidencia de EC en estudios preoperatorios (B).– B- Bloq probablemente en pacientes con alto riesgo

cardiaco, debido a múltiples factores de riesgo (B).


• Clase IIb:– Considerar B-Bloq en pacientes con Cx de riesgo

intermedio o alto y con riesgo cardiaco Intermedio.– Considerar B-Bloq en pacientes con Cx vascular y

con bajo riesgo cardiaco, quienes no estén actualmente con B-Bloq.

• Clase III:– No deben darse B-Bloq a pacientes que tengan

contraindicaciones absolutas para éstos.


Bibliografía

• ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy.

• ACC/AHA 2002 Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.

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