Upload
angela-pereyra-acuna
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal
Restricción de Crecimiento Intrauterino
Carlos E. RiañoMD, Ginecólogo-ObstetraEspecialista en Medicina Materno FetalUnidad de Medicina Materno FetalClínica [email protected]
Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal
• Generalidades
• Resultado perinatal adverso
• Evaluación integrada
• Acceso al bienestar fetal
• Predicción del deterioro: respuesta fetal
• Conclusión: propuesta de manejo integrado
Restricción de crecimiento intrauterino
• Desorden multisistémico
• Amplia gama de presentaciones
• Múltiples variables
• Deterioro cardiovascular y actividades biofísicas
• Evaluación múltiples parámetros
Restricción de Crecimiento Intrauterino
Resultado perinatal adverso
• Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial
• Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia
• Mayor frecuencia de anomalías genéticas (9 -27%)
• Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral
• Mayor mortalidad perinatal
• Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante.
Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.
Consecuencias: vida adulta
1. Hipertensión arterial crónica
2. Diabetes tipo II
3. Enfermedad coronaria
4. Accidente cerebro-vascular
Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.
Teoría de la programaciónTeoría de la programación
Malnutrición materna
Menor desarrollo fetal
Programación anormal de diversas vías metabólicas
Manifestación temprana Manifestación tardía
Aumento de la morbimortalidadPerinatal
Aumento de la morbimortalidaden la vida adulta
Barker et al
Am J Obstet Gynecol 2003;188:1320-5
Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminución del volumen renal fetal.El volumen renal disminuido probablemente disminuye el número de nefronas.Este estudio apoya la hipótesis que la restricción del crecimiento intrauterinose puede asociar a oligonefropatia congénita y potencialmente a la hipertensión arterialen una vida adulta.
Evaluación integrada
1. Correcto diagnóstico de restricción de crecimiento
2. Acceso al bienestar fetal
3. Predicción del deterioro fetal para decidir el mejor momento del parto
4. Reducir el riesgo de prematurez
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.
Evaluación integrada
• Potencial de crecimiento fetal
• Salud materna y fetal, función placentaria
• Interacción:
1. Etiología2. Presentación clínica3. Factores pronósticos
4. Los efectos de la intervención
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.
Etapa de Hiperplasia
Etapa de Hipertrofia
Etapa de Hiperplasia e
Hipertrofia
0 20 28 40Semanas
RCIU simétrico RCIU asimétricoRCIU intermedio
Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992
Crecimiento fetal
1. Diagnóstico de restricción de crecimiento: Biometría
Comparar parámetro biométrico:1. Contra la edad gestacional2. Contra sí í mismo3. Contra otro
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) FEMUR
DBP, DFO, CC
Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006
Ultrasound Obstet Gynecol ; 24: 30–34, May 2004
Conclusión: 1. La discrepancias tempranas entre la edad gestacional biométrica y la fecha de
la ultima menstruación puede indicar alteraciones tempranas en el desarrollo feto placentario.
2. Reconocimiento de consecuencias de embarazos pos término que no eran reconocidos como tal
Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by uterine artery dopplers and PAPP-A and the 11-14 scan
A.PILALIS et alUniversity of Athens,Grece
Conclusión: La combinación de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5. La combinación de ambos test mejora los resultados.
Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine; May 2006
Restricción de crecimiento intrauterino
1. Hipoxia2. Acidemia
Será mejor combinar, o integrar las diferentes pruebas para determinar bienestar fetal ?
Doppler feto-placentario y perfil biofísico
Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos
• Distinguir el feto pequeño del verdadero RCIU• Pre-seleccionar los que necesitan vigilancia• Determinar el momento del parto• 25-29 semanas: cada día in útero disminuye la
mortalidad (1-2%)• Manejo expectante hasta 2 semanas puede
lograr aumento de 200gr de peso sin afectar la mortalidad
• Sustituir NST estándar por análisis automatizado puede mejorar la predicción y la mortalidad
Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos
• El deterioro fetal del Doppler y de variables biofísicas progresa en diversos marcos de tiempo
• La integración de la valoración de multivasos del Doppler y el perfil biofísico permite la detección de patrones múltiples de la insuficiencia placentaria y de compromiso fetal
• Valoración anatómica fetal
• Descartar Aneuploidía (cariotipo) y malformaciones mayores
• Tratamiento instaurado a la madre mejora el crecimiento fetal
• Intervención oportuna: mejore el resultado perinatal
Acceso al bienestar fetal
Anatomía
Liquido amniótico
Doppler Arteria Umbilical
Doppler Arteria Cerebral media
Relación Arteria Umbilical Arteria/
Cerebral media
Normal: repetir a los 14 días
Normal
Anormal
Incrementado
• Aneuploidía• Síndrome• Infección viral
AumentadoReversoausencia de flujo en diástole
DisminuciónÍndice
Disminuciónrelación
RCIU
ConstitucionalPequeño
Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004
Respuesta vascular y biofísicas
• Placentación anormal: doppler uterino aumento de la resistencia, persistencia de notch
• Daño vascular vellosidad: doppler umbilical ausencia o inversión de flujo en diástole
• Redistribución de flujo• Disminución del liquido amniótico: crónico• Cambios en variables biofísicas :maduración
anormal por efectos de hipoxia
Respuesta fetal
1. Desaceleración de crecimiento
2. Conservación de energía: disminución de movimientos fetales
3. Incremento de eritropoyesis: mejora el trasporte de O2
4. Redistribución de flujo
Doppler feto-placentarioPerfil biofísico
Invasión trofoblástica: disfunción placentaria
CirculaciónMaterna
CirculaciónMaterna
Normal
Anormal
MIOMETRIO
DECIDUA MIOMETRIO
DECIDUA
>24 semanas
Br J Obstet Gynecol 1997;104: 674-681
PlacentaPlaca coriónica
Placa basal
Árbol velloso
Arteria espiral
EspacioIntervelloso
Vellosidad terminal
Vellosidad principal
Vellosidad intermedia
Core velloso
Endotelio capilar fetal
Transportador Espacio intervelloso(sangre materna)
Cara maternamembranaplasmática
Cara FetalMembrana basalplasmática
SincitiotrofoblastoCapilar fetal
Normal
RCIU
Clinic Obstet Gynecol 2006; 49: 2
> 30% dañoÍndices de resistencia se elevan
> 60% dañoAusencia de flujoFlujo revertido
Semanas de gestación
Semanas de gestación
Semanas de gestación
Término AGA
Pretérmino AGA y SGA
Término SGA
1. Población de riesgo2. Incremento del riesgo morbilidad extrauterina
3. Población de riesgo4. Incremento del riesgo morbilidad extrauterina
5. Riesgo general de prematurez6. Riesgo general de prematurez y riesgos especificas de malnutrición in útero
Pediat Res 58:827-832, 2005
Fenotipos placentarios
Arteria uterina
11-14 semanasIP > 1.6Menor a 34 semanasCriterio de severidad
RCIU 36% 87%
HIE 18% 60%
Sensibilidad >34 sem < 34 sem
Papagerghiou 2001Parra et al 2004
Circulación fetal
Ultrasound Obstet Gynecol 24 (2):141-146, August 2004
Arteria cerebral media
Aorta
Ductus
Vena cava inferior
Arteria yVena umbilical
Mitral E:A < 1
Arteria cerebral media
Protección:
1. Corazón2. SNC3. Suprarrenales
“Brain sparing”Meseta : 2 semanasANTES de aparición de desaceleraciones tardíasen el monitoreo fetal
Arteria cerebral media: estados conductuales
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: 340–343
NO adecuada para el seguimientoDesaparición “Brain sparing”:SIGNO OMINOSO= Perdida de la capacidadcompensatoria
Reducción delCrecimiento
Crecimientodetenido Reducción de
ILAPatrón alterado
FcFDoppler
Patrón anormalAU: ACM Doppler
Patrón anormalAorta : ACM Alteración
Doppler venoso
Aumento de la resistencia en arteria uterina
Maternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003
Etapas de compromiso placentario
Corazón del Feto con RCIU
CentralizaciónCentralizaciónFlujoFlujo
Postcarga VIPostcarga VI
Postcarga VDPostcarga VD Contractilidad cardiacaContractilidad cardiaca
PrecargaPrecarga
Conclusión:La restricción de crecimiento intrauterino puede estar ser asociado a una función cardiacasistólica maternal reducida y a disfunción valvular tricúspidea. La carencia de expansión del espacio intravascular en puede ser responsable de la mayoría, si no de todos, estos resultados.
BJOG 2006;113:784–791, Sep 06
Efectos de la edad gestacional
• >2 desviaciones “Standard” para la edad gestacional
• No hay diferencia significativa en los índices
• Maduración retrasada en variables biofísicas: disminuye la variabilidad a corto y largo plazo
• Prematurez incide más en el pronóstico que los indices del doppler
Curr Opin Obstet Gynecol 18:156–163, 2006
Análisis de la FHR Variables delPerfil biofísico
Velocimetría Doppler
Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004
Relación entre las pruebas prenatales no invasivas y el equilibrio fetal ácido-básico
NST Cardiotocograma Computarizado
ILA Mov.F Mov.FG Tono AUAFD Ao T Ao D ACM R C/P DV
Doppler arteria umbilical
• Buen predictor de resultados adversos en embarazos de alto riesgo
• Ausencia de flujo en diástole o flujo revertido
Sensibilidad 79%Especificidad 93%Valor predictivo positivo 83%Valor predictivo negativo 91%
Mortalidad perinatal 45%Edad gestacional 31.6 semanasPeso al nacer 1056 grPequeño para la edad 68%Cesárea distress fetal 73%Apgar 5 minutos < 7 26%Ingreso URN 84%Anomalías congénitas 10%Aneuploidías 6.4%
Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334
Nivel de evidencia I
Doppler arteria umbilical
• Embarazos de riesgo: disminución de la mortalidad en 38% [odds ratio (OR) 0.62]
• Cochrane Library disminución de mortalidad perceptible pero no significativo, ventajas: disminución de las admisiones (OR) 0.56 y de inducciones (OR) 0.83
• Estudios bien definidos: ninguna diferencia significativa en la mortalidad, panel de expertos: muertes perinatales evitables.
Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334
Nivel de evidencia I
Perfil Biofísico
• Eficaz para predecir resultado perinatal adverso:
• Cochrane Library: tamaño de muestras insuficiente para dar conclusiones definitivas
• Bienestar fetal en embarazos de riesgo• Individualizar
Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334
Nivel de evidencia II-III
Rata de falsos negativos 0.8/1000Valor predictivo negativo 99.9%Rata de falsos positivos 40-50%
Monitoreo fetal (NST)
• Prevención de muerte potencialmente prevenible:
• Cochrane Library: no debe usarse aisladamente como modalidad primaria de vigilancia fetal
• Herramienta adicional al doppler de arteria umbilical en fetos con restricción de crecimiento
Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334
Nivel de evidencia II-III
Rata de falsos negativos 2-3/1000Valor predictivo negativo 99%Rata de falsos positivos 80%
Etapas de compromiso placentario
Temprano Tardío
Doppler
Perfil Biofísico
Elevación de la resistencia
Disminución delFlujo diastólico
Ausencia de flujo en diástole
Flujo revertido
Perdida de la maduración
Frecuencia cardiaca fetal
Estados conductuales
• Base de línea• Reactividad• Variabilidad
Perdida deVariabilidadDesaceleraciónTardía
ActividadRespiratorios
MovimientosTono
Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004
Manejo integradoCA <P5, CA crecimiento lento Doppler semanal
CC/CA alta, AU y/o ICP anormal Asfixia rara PBF semanal
ACM normal, BPS 8/10, ILA normal Incremento riesgo distress intraparto
RCIU, ACM baja Posible hipoxemia Doppler semanal
Doppler venoso normal Asfixia rara PBF 2v/semana
ILA normal Incremento riesgo distress intraparto
AU Ausencia/flujo reverso Hipoxemia común > 34 sem: parto
Doppler venoso normal Acidemia o asfixia posible < 34 sem: esteroides
PBF y doppler diario
PBF 6/10,Oligohidramnios Inicio de compromiso fetal
Redistribución significativa Hipoxemia común, acidemia > 34 sem: parto
Incremento de pulsatilidad ductus venoso asfixia < 32 sem: esteroides
PBF 6/10,Oligohidramnios individualizar
Ductus Ausencia/flujo onda a reversa Inestabilidad cardiaca desembarazar
Vena umbilical pulsátil Compromiso metabólico
PBF 6/10,Oligohidramnios alta mortalidad a pesar de manejo
Inicio de redistribución
Redistribución
Compromiso fetal
Descompensación
Sem Perinatol 28: 67-80, 2005