Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu ... · Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r. Źródło: Management of bleeding following

Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym

urazem - 2007 r.Źródło:Management of bleeding following major trauma: a European guidelineDonat R Spahn1, Vladimir Cerny2, Timothy J Coats3, Jacques Duranteau4, Enrique Fernández-Mondéjar5, Giovanni Gordini6, Philip F Stahel7, Beverley J Hunt8, Radko Komadina9, Edmund Neugebauer10, Yves Ozier11, Louis Riddez12, Arthur Schultz13, Jean-Louis Vincent14 and Rolf Rossaint15

Critical Care 2007, 11:R17 (doi:10.1186/cc5686)

http://ccforum.com/content/11/1/R17

UrazyUrazy

Urazy stanowią:

• wiodącą przyczynę śmierci osób w wieku od 5 do 44 lat na świecie

• ok. 10% wszystkich zgonów• znaczący problem społeczny – urazom

ulegają ludzie młodzi, co skutkuje utratą produktywności, kalectwem i przedwczesnymi zgonami

UrazyUrazy

Masywne krwawienie jest zdefiniowane jako:

• utrata całej objętości krwi krążącej w 24 godziny

• utrata połowy objętości krwi krążącej w 3 godziny (często spowodowane przez uraz naczyniowy i współistniejącą koagulopatię)

UrazyUrazy• niekontrolowane krwawienie jest powodem 30-

40% zgonów u pacjentów urazowych i jest wiodącą przyczyną potencjalnie możliwych do uniknięcia zgonów we wczesnym okresie opieki szpitalnej

• resuscytacja pacjenta urazowego z niekontrolowanym krwawieniem wymaga wczesnej identyfikacji potencjalnych źródeł krwawienia, a następnie właściwego postępowania w celu przywrócenia perfuzji tkanek i uzyskania stabilizacji hemodynamicznej

WytyczneWytyczne • w 2005 r. utworzono multidyscyplinarną grupę

zadaniową (Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma) celem opracowania wytycznych postępowania w krwawieniu poprzedzonym urazem

• rekomendacje bazują na przeglądzie opublikowanej literatury i zostały sformułowane zgodnie z systemem stopniowania ważności dowodów GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)

• w systemie GRADE dla oceny każdej rekomendacji stosuje się oznaczenie składające się z cyfry i litery

• cyfra wskazuje poziom poparcia dla rekomendacji określony przez ekspertów

• litera odzwierciedla stopień, w jakim rekomendacja poparta jest literaturą

• rekomendacje są pogrupowane w kategorie i są ułożone chronologicznie w stosunku do procesu podejmowania decyzji leczniczych, lecz nie według ich ważności

WytyczneWytyczne

• 1A - Silna rekomendacja, dowody wysokiej jakości

• 1B - Silna rekomendacja, dowody średniej jakości

• 1C - Silna rekomendacja, dowody niskiej jakości

• 2A - Słaba rekomendacja, dowody wysokiej jakości

• 2B - Słaba rekomendacja, dowody średniej jakości

• 2C - Słaba rekomendacja, dowody niskiej jakości

Wstępna resuscytacja i zapobieganie Wstępna resuscytacja i zapobieganie dalszemu krwawieniudalszemu krwawieniu

• Rekomendacja 1 (1A)

• Czas między urazem a operacją dla pacjentów wymagających pilnej chirurgicznej kontroli krwawienia powinien być skrócony do minimum.

Wstępna resuscytacja i zapobieganie Wstępna resuscytacja i zapobieganie dalszemu krwawieniudalszemu krwawieniu

• Jest to kluczowe u pacjentów wykrwawionych, we wstrząsie krwotocznym, niestabilnych krążeniowo.

• Znacząco zmniejsza śmiertelność pacjentów wstrząsowych.

• Opóźnione przekazanie pacjenta na blok skutkuje śmiercią, której można uniknąć skracając czas potrzebny na diagnostykę i resuscytację na rzecz przyspieszenia interwencji chirurgicznej.

Diagnostyka i monitorowanie Diagnostyka i monitorowanie krwawieniakrwawienia

• Rekomendacja 2 (1C)

• Stopień krwawienia pourazowego powinien być oceniany przy użyciu systemu ACS (American College of Surgeons)

American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support classification American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support classification of haemorrhage severityof haemorrhage severity

aValues are estimated for a 70-kg adult.

LethargicAnxious, confusedMildly anxiousSlightly anxiousCentral nervous system (mental

status)

Negligible5–1520–30>30Urine output (ml/hour)

>4030–4020–3014–20Respiratory rate (per minute)

DecreasedDecreasedDecreasedNormalPulse pressure (mm Hg)

DecreasedDecreasedNormalNormalBlood pressure

>140>120>100<100Pulse rate (per minute)

>2,0001,500–2,000750–1,500<750Blood loss (ml)

Class IVClass IIIClass IIClass IHaemorrhage severity according to ACS/ATLS classificationa


Rekomendacja 3 (2C)• Hiperwentylacja oraz użycie nadmiernego PEEP

u pourazowych pacjentów z hipowolemią są niezalecane.

• Hiperwentylowani pacjenci urazowi wykazują większą śmiertelność w porównaniu z pacjentami niehiperwentylowanymi!!!


• Rekomendacja 4 (1B)

• Zalecane jest, by pacjenci we wstrząsie krwotocznym, ze zidentyfikowanym źródłem krwawienia byli poddani natychmiastowej kontroli krwawienia, chyba, że wstępne środki resuscytacyjne okażą się skuteczne.


• Urazy przenikające częściej wymagają chirurgicznej kontroli krwawienia.

• W urazach tępych, mechanizm urazu może decydować o tym, czy pacjent we wstrząsie będzie kandydatem do chirurgicznej kontroli krwawienia.

• Brakuje danych opisujących związek pomiędzy ryzykiem krwawienia a mechanizmem urazów kostnych.


• Rekomendacja 5 (1B)• Pacjenci we wstrząsie krwotocznym, z

niezidentyfikowanym źródłem krwawienia powinni być natychmiast poddani dalszej ocenie klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy przy użyciu ultrasonografii (focused abdominal sonography in trauma - FAST) i/lub tomografii komputerowej.



• FAST jest zalecaną metodą wykrywania wolnego płynu w jamie otrzewnej po urazach tułowia (brzuch lub klatka piersiowa).



• Pacjenci z objawami wolnego płynu w otrzewnej wykazanym w FAST, niestabilni hemodynamicznie, powinni zostać poddani zabiegowi chirurgicznemu w trybie pilnym.


• W dużych retrospektywnych badaniach wykazano wysoką swoistość (0,97-0,99), wysoką dokładność (0,92-0,99) ale niską czułość (0,56-0,71) FAST w celu wykrycia obrażeń wewnętrznych.

• Zwiększenie czułości badań w celu wykrycia płynu w otrzewnej dają CT i diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej, ale znacznie wydłużają proces diagnostyczny.

• Czułość i swoistość FAST wzrastają do niemal 100%, gdy badaniu poddany jest pacjent z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg, nie poddającym się wstępnej terapii płynami.

• Pacjent z wolnym płynem w jamie otrzewnej, lecz stabilny hemodynamicznie powinien zostać poddany dalszym badaniom przy pomocy wielorzędowej tomografii komputerowej.

• Rekomendacja 8 (1C)• Hemodynamicznie stabilny pacjent z

podejrzeniem urazu głowy, kl. piersiowej i/lub brzucha powinien zostać poddany dalszej ocenie w tomografii komputerowej (MSCT).



• Rola MSCT w diagnostyce pacjentów urazowych jest dobrze udokumentowana.

• Zastosowanie MSCT:– Znacznie skraca czas do pełnej diagnozy.– Przyspiesza operację.– Skraca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii.

• Zgodnie z ustalonymi standardami tylko pacjent stabilny hemodynamicznie może być zakwalifikowany do CT.


• Nie zaleca się oznaczania hematokrytu jako izolowanego parametru laboratoryjnego w ocenie krwawienia.

• Wadą tego parametru jest – wpływ na jego wielkość resuscytacji płynami i KKCz.– Niska czułość.



• Zaleca się pomiar poziomu mleczanów w surowicy jako czułego testu do oceny i monitorowania wielkości krwawienia i wstrząsu krwotocznego.



• W dwóch niezależnych badaniach stwierdzono:

– 100% przeżyć gdy poziom mleczanów unormował się w ciągu 24 godzin

– 77.8% przeżyć jeśli unormował się po 48 godz.– 13.6% gdy poziom mleczanów nie uległ normalizacji

po 48 godz.


• Zaleca się monitorowanie niedoboru zasad w celu oceny i monitorowania wielkości krwawienia i wstrząsu.



• Niedobór zasad (BE) w próbce krwi tętniczej dostarcza bezpośredniej informacji o całkowitej kwasicy tkankowej jako wyniku jej hipoperfuzji.

• Wielkość tego parametru można podzielić na trzy grupy:– niewielkie (-3 do -5)– średnie (-6 do -9)– znaczne (mniej niż -10)

• Zmiany BE skorelowane są bezpośrednio z wielkością wymaganej transfuzji w ciągu pierwszych 24h po urazie a także z ryzykiem pourazowego uszkodzenia narządów i śmierci.

• Wykazano także przewagę parametru niedoboru zasad w porównaniu z pH krwi tętniczej w ocenie ryzyka zgonu.

• Pomimo, że poziom mleczanów jak i BE są znacząco skorelowane z poziomem wstrząsu, nie istnieje między nimi samymi ścisła zależność.



• Pacjenci ze złamaniami miednicy będący we wstrząsie krwotocznym powinni zostać poddani natychmiastowej stabilizacji miednicy za pomocą stabilizatora zewnętrznego lub klamry kompresyjnej.

Kontrola krwawieniaKontrola krwawienia



• Pacjenci w stanie postępującej niewydolności hemodynamicznej poza stabilizacją miednicy powinni zostać poddani angiograficznej lub chirurgicznej kontroli krwawienia włączając w to packing.


• Wczesna kontrola krwawienia może być osiągnięta przy pomocy:– packing'u– bezpośredniego podwiązania naczyń – innych procedur lokalnych. – W przypadku pacjenta wykrwawiającego się kontrolę

krwawienia można osiągnąć klemując aortę.


• Rekomendacja 15 (1C)• W przypadku bardzo poważnych zranień u

pacjentów we wstrząsie oraz z cechami aktywnego krwawienia i zaburzeniami koagulologicznymi zaleca się chirurgiczną kontrolę uszkodzeń.

• Dodatkowymi przesłankami za wdrożeniem tego postępowania są współistniejąca hipotermia, kwasica, ciężkie uszkodzenia anatomiczne, wymóg czasochłonnych procedur czy współistnienie ciężkich ran poza jamą brzuszną.


• Kontrola uszkodzeń (damage controll) składa się z 3 elementów.

– Ograniczonej laparotomii w celu kontroli krwawienia.– Intensywnej terapii w celu ogrzania, wyrównania RKZ,

koagulopatii, optymalizacji hemodynamiki i wentylacji– Ostatecznej naprawy po osiągnięciu pożądanych

parametrów.


Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i Natlenienie tkanek, rodzaje płynów i hipotermiahipotermia


• Sugeruje się (z pominięciem urazów czaszkowo-mózgowych) utrzymywanie we wczesnej fazie urazu ciśnienia skurczowego na poziomie od 80 do 100 mm Hg dopóty, dopóki nie zatamuje się znacznego krwawienia.


• Agresywne przetaczanie płynów może spowodować:

• Przemieszczenie skrzepów, • Rozcieńczenie czynników krzepnięcia• Wychłodzenie organizmu

• W badaniach stwierdzono zwiększoną przeżywalność po urazach drążących po zastosowaniu permisywnej hipotensji.



• Zaleca się stosowanie krystaloidów we wstępnej fazie leczenia pacjenta pourazowego. Koloidy mogą być później stosowane zależnie od wskazań.


• Zwiększona śmiertelność po zastosowaniu koloidów wobec krystaloidów.

• Roztwory hipertoniczne vs izotoniczne:– Lepiej obniżają ciśnienie śródczaszkowe.– Zwiększały przeżywalność po urazach drążących.



• Zaleca się utrzymanie normotermii poprzez zapobieganie utracie ciepła oraz ogrzewanie osób z hipotermią.


• Hipotermia (Tc <35°C), wiąże się z: – kwasicą– hipotensją – koagulopatiami – jest złym czynnikiem rokowniczym

• Skutki hipotermii:– upośledza funkcję płytek,– zaburzona funkcja czynników krzepnięcia (obniżenie

Tc o 1°C powoduje 10% spadek funkcji krzepnięcia)


• Hipotermia w urazach czaszkowo mózgowych może być korzystna.

– Należy oziębić pacjenta do 3 godzin po urazie.– Kontynuować hipotermię przez ok. 48 godzin.– Jest najskuteczniejsza u pacjentów ocenianych w

GCS na 4-7 pkt.

Kontrola krwawienia i krzepnięcia.Kontrola krwawienia i krzepnięcia.

KKCz, FFP, KKPKKCz, FFP, KKP


• Zalecane jest utrzymywanie stężenie hemoglobiny we krwi na poziomie od 7 do 9 g/dl.

Kontrola krwawienia i krzepnięcia.Kontrola krwawienia i krzepnięcia. KKCz, FFP, KKPKKCz, FFP, KKP

• Transfuzja przy Hb<7 vs Hb<10 w grupie 203 pacjentów urazowych badania TRICC:

– Mniejsze zapotrzebowanie na krew– Niższa liczba transfuzji – Porównywalne bezpieczeństwo– Brak wpływu na częstość MOF czy infekcji po

urazach.


• Rekomendacja 20 (1C)• Zaleca się stosowanie FFP u pacjentów z

masywnym krwotokiem lub znaczą utratą krwi z towarzyszącą koagulopatią (PT lub APTT 150% normy dla danego laboratorium). Zalecona dawka to od 10 do 15 ml/kg, aczkolwiek kolejne dawki także mogą być wskazane.


• Rekomendacja 21 • Zalecane jest przetaczanie KKP, aby utrzymać

liczbę płytek na poziomie powyżej 50x10^9/l u pacjentów z urazami wielonarządowymi, ze znacznym krwotokiem. (1C)

• Po urazach czaszkowo-mózgowych zaleca się utrzymanie liczby płytek na poziomie powyżej 100x10^9/l. (2C)

• Sugerowana dawka to 4-8 jednostek KKP bądź 1 jednostka płytek z aferezy. (2C)


• Consensus NIH z 1986r. – Samoistne krwawienie jest mało prawdopodobne przy

liczbie płytek powyżej 50x10^9/l. – Przetaczanie KKP jest wystarczającym środkiem do

zapobiegania lub kontroli krwawienia związanego z trombocytopenią.

• W przypadku urazów mózgu sugerowane są wyższe wartości docelowego poziomu płytek.– Dowody dla takiego postępowania są słabe.


• Rekomendacja 22 (1C)• Wskazana jest terapia koncentratem

fibrynogenu lub krioprecypitatem, jeśli znacznemu krwawieniu towarzyszy poziom fibrynogenu w osoczu mniejszy niż 1 g/l.

• Sugerowana dawka wynosi 3-4g koncentratu fibrynogenu lub 50mg/kg krioprecypitatu.

• Dalsze dawki powinny zależne od poziomu fibrynogenu.


• Niskie poziomy fibrynogenu wiążą się z ryzykiem krwawienia.

• Brak jest randomizowanych badań klinicznych, które by odpowiedziały, czy stosowanie krioprecypitatu lub fibrynogenu u pacjentów z krwawieniem wpływa na rokowanie.

• Dostępne badania obserwacyjne sugerują pozytywny efekt stosowania krioprecypitatu i fibrynogenu u pacjentów pourazowych z obfitym krwotokiem.

Środki farmakologiczneŚrodki farmakologiczne

• Jest wiele dowodów na korzyści ze stosowania leków antyfibrynolitycznych w celu opanowania krwawienia w kardiochirurgii i wybranych zabiegach chirurgicznych.

• Przyjęto, że takie same korzyści leki te mogą odnieść u pacjenta po urazach.

• Założenie to nie zostało udowodnione.


• Rekomendacja 23 (2C)• Sugeruje się rozważenie stosowania leków

antyfibrynolitycznych u pacjentów pourazowych z krwotokiem. Zalecane dawki to:

• kwas traneksamowy - 10-15mg/kg w bolusie, a następnie we wlewie ciągłym 1-5mg/kg/godzinę,

• kwas ε-aminokapronowy - 100-150 mg/kg, a następnie we wlewie ciągłym w dawce 15mg/kg/godzinę lub

• aprotynina 2 mln KIU, a następnie w wlewie ciągłym w dawce 500 000 KIU/godzinę. Należy odstawić leczenie antyfibrynolityczne po opanowaniu krwawienia.


• Skuteczność antyfibrynolityków została dobrze udowodniona w kardiochirurgii i chirurgii.

• Skuteczność kwasu traneksamowego w urazach jest przedmiotem trwającego badania CRASH II.

• W świetle ostrzeżeń FDA przed stosowaniem aprotyniny, konieczności wykonania próby alergicznej preferowane jest wykorzystanie kwasu ε-aminokapronowego lub traneksamowego

• Rekomendacja 24 (2C)• Należy rozważyć podaż rFVIIa u

pacjentów po urazie tępym z uporczywym krwawieniem nie poddającym się kontroli po zastosowaniu standardowego leczenia.

• Wstępna dawka powinna wynosić 200µg/kg następnie 2 dawki po 100µg/kg po 1 i 3 godz.

Zastosowanie czynników krzepnięciaZastosowanie czynników krzepnięcia


• rFVIIa nie należy do leków I rzutu w leczeniu krwawienia i może być skuteczny tylko, jeżeli zostaną właściwie zaopatrzone duże naczynia będące źródłem znacznego krwawienia.

• rFVIIa może być rozważone dopiero, gdy postępowanie chirurgiczne, właściwe zastosowanie preparatów krwi (KKCz, KKP, FFP, krioprecypitat/fibrynogen), korekcja kwasicy (pH>7,2), hipotermii, hipokalcemii (wapń >0,8) nie wystarcza do kontroli krwawienia.

• Wymagana jest właściwa liczba płytek dla podtrzymania wystarczającego poziomu trombiny, ponieważ rFVIIa działa poprzez układ krzepnięcia pacjenta.


• W niedawno opublikowanym randomizowanym badaniu z podwójną ślepą próbą badano skuteczność rFVIIa u pacjentów po urazach tępych i penetrujących.

• W grupie pacjentów po urazach tępych stwierdzono znaczną redukcję ilości potrzebnych transfuzji, a po 48 godz. znacznie mniejsze ryzyko RDS po zastosowaniu rFVIIa wobec placebo.

• W grupie po urazach penetrujących nie zaobserwowano żadnych istotnych korzyści.



• Zaleca się włączenie koncentratu kompleksu protrombiny (PCC) tylko w wypadku potrzeby nagłego odwrócenia działania doustnych antykoagulantów.



• Nie zaleca się podaży ATIII w krwawieniu u pacjentów urazowych.


• Koncentrat ATIII jest wskazany jedynie w przypadku wrodzonego i nabytego niedoboru tego czynnika.

• w koagulopatii ze zużycia, występuje niedobór także pozostałych czynników krzepnięcia, dlatego właściwym preparatem jest FFP.

• W badaniach klinicznych nie dowiedziono skuteczności ATIII w ciężkim urazie tępym ani w intensywnej terapii.

KONIECKONIEC

DZIĘKUJEMY!!!

Documents

Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu ... · Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r. Źródło: Management of bleeding following