TRASTOR::--JOS t\EUROLOGICOS EN LA PORFIRE

J. M. ESPADAT. EH, J. SANS¡ J. M. MASIUERA, J. ÜCON

La síntesis de gran número ele compuestos orgánicos de importancia vital para el ser humano reconoce su punto de pru·tida en sustru1cias de composición más simple, muchas veces comunes para una amplia gama de los primeros. Tal sucede con el ácido o-aminolevulínico (ALA), arranque de tTes diferentes cadenas de síntesis: la de los ácidos nucleicos, por el iotermedio de las purinas; la de la hemoglobina, por medio de los com­plejos porfirinicos; la de otros metabolitos menos importantes.

En condiciones flsiológicas, el ALA origina porfobilinógeno, al condensar dos moléculas en presencia de ALA-dehidrasa; el ~Jorfobilinógeno (PBG) es la pri­mera cstructma pinólica formada. Bajo la accion catalítica de la porfobilinogc­nasa, el PBG se trnnsfomm en uroporfirinógeno III (UPP-III) que, por acci6u enzimática, se convierte en coproporfirinógeno III (CPG-III) del cual surge, por acción fermentativa, la protoporfil"ina (PPF). La combinación de las molécUlas de PPF con Fe dan lugar al compuesto HEM que, asociado a una globina, forma la hemoglobina hemática. La síntesis de los elementos pirrólicos precursores de la PPF tiene lugar en el hígado y su producción se ajusta a las necesidades reales; t'Uando la tasa de los elementos intermedios de esa cadena de síntesis es supe­rior a los requerimientos se eliminan por orina y heces; la eliminación de UPG-III )' CPG-III es siempre discreta, no sobrepasando los 30 microgramos por gramo de peso seco, o, en otras medidas, 100 gammas de UPG en la orina efe 24 horas y 150 gammas de CPG en las heces de igual tiempo.

Diferentes circunstancias patológicas pueden, sin embargo, modificar o perturbar la cadena de síntesis de la hemoglobina; ello da lugar a una distorsión cualitativa o cuantitativa en el ciclo metabólico de las porfirinas que, en exceso o en complejos anormales, se acumulan en el organismo con las consiguientes repercusiones patológicas. Estas anomalías y su traduc­ción clínica tienen un lugar destacado en la patología médica y en su individualidad reciben el nombre de "por61·ias".

Hemos de distinguir, dentro de las alteraciones del metabolismo de las por.Srinas, unos casos en los que secundariamente a una lesión orgánica, adquirida (lesión hepática; intoxicación plúmbica, etc.), se establece un bloqueo en la síntesis ,eJe PPF; e11 esos casos aparece, amén de ia sintoma­tología propia de la en fermedad cansal, la emisión de orinas rojas por ex­ceso en la elimiuación ele CPF-III ínaprovechada. Semejantes porfirias se­ctmdarias se distinguen genéricamente bajo la denominación de porfirinu­tias sintomáticas para distinguirlas definitivamente ele los restantes casos en los que el acúmulo ele porfirinas (no1males o no) se debe a un "error

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congénito del metabolismo"; éstos son los que, actualmente, disfrutan ex· clusivamente del nombre de porfirias.

El txastorno metabólico responsable del exceso de porfirinas puede ra­dicar a diferentes niveles de Jos procesos sintéticos mencionados antes; en unos casos, existe una carencia congé1úta de porfobilinogenoisomerasa-Cu, la cual es necesaria para la transformación del PBG en UBG-11!. Al faltar esa enzima, el PBG se convierte anormalmente en UBG-I y UPF-1. La con­secuencia de ese bloqueo metabólico, por ende, es el acúmulo de unas porfirinas anormales, ioaprovechables para la síntesis del HEM y que se acumulan en médula ósea, piel, y se eliminan abundantemente por orina y heces. Tales son las características básicas de la porfiria temprana de Guttther o erit1·opoyética de W atson. En otras condiciones, el error meta­bólico, ignoto aún para nosotros, condiciona un exceso de producción ele PBG y UPG-III, CPG-III que, al sobrepasar circumtancialmente los lími­tes de tolerancia, resultan nocivos para la economía humana. Dada la ra­dicación de los hi tos metabólicos responsables de aquel exceso en el hígado, este grupo de porfhias se conocen como hepatógenas o del adulto, según terminología de WATSON. Entre las porfirias hepatógenas hemos ele distin­guir tres tipos diferentes de acuerdo con sus manifestaciones clínicas Y

ESP.\I.O~:H V COLS. !'OI{FffiTA 311

alteraciones metabólicas: forma intermitente aguda o pirroloporfiria; fo r­ma hepatoculáncovisccral latente o coproprotoporfiria; forma cutánea tardía o hepatocutánea tarda. A ellas debemos añadir una forma recientemente descrita y de la que sólo se conocen 3 casos; su carácter fundamental es el exceso de eliminación de protopornrina que, además, se acumula en mé­dula ósea; esta característica permite presuponerla como una forma adulta eritropoyética aunque lo limitado de la casuística no permite hacer afirma­ciones categóricas. Por semejante razón prescindimos de esa forma mal conocida y resumimos en la Tabla Il las diferentes formas de por6rias cuyos caracteres metabólicos distintivos se reflejan en la Tabla III.

PORFIRI/\5 PORFINU'RIAS

6 •- Po•frfli C.fOIItc.a ~al'ocut .. ne.ovts.C.tnl o (C.OPROPROTOPoRFIRI~)

La coproprotoporflria es aparentemente de rara apancwn en nuestras latitudes; en efecto, se conocen muy pocos casos; ello, empero, no signi­fica que el b·astorno sea ra ro pues, a menudo, el cuadro clínico de la crisis P.orfírica no es reconocido debidamente dado el carácter proteiforme de la s~tomatologfa. Cuando se rcaliJw, sin embargo, una üwestigaci6n sistemá­tica de la población de grandes colectividades - como han realizado DEAN y cols. en Sudáfrica- se hal lan munerosos casos latentes o "mudos" o que no fueron diagnosticados en el curso de una crisis.

De ahí que sea útil, n nuestro ju1cio, la aportación de un caso típico, minuciosamente estudiado a lo largo de varios meses y del que pueden

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desprenderse algunos comentados ilustrativos. Esta ap01taci6n reúne, ade­más, la ventaja de ser un toque de atención sobre el uso asaz extendido de los barbitúricos en la asistencia puramente sintomática de gran número de enfermos; como argumentaremos más adelante, el empleo impremedi-

I'ORF'l~l~ ERilf\OPilYCTICI\ PI RI\OLOPO~r!IIIA PROl"OCOPRbfiRIA

UI\OPORFII\11111 TI PO 1 $obre tocio

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PORFO~IllltO ¡;E N O --- + + + So\o t.n \a S (.TtftlS

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PORtiRINA5

en '" I'IORMALES + + + + + + BIOPSIA I-IE:Pf.\II C. A

tado de tales drogas (con efectos sedativos o anestésicos) en los porflricos puede entrañar un peligro grave ~· a veces mortal.

El protocolo clínico c1ue deseamos ofrecer a su consideración es el siguiente:

]. T. D.- Enfermo de 28 años, varón, de profesión: delineante. Sin ante­cedentes previos, desarrolló a .finales ele septiembre de "1961 un cuadro clinico muy peculiar: comenzó con dolores lumbares que irradiaron hacia abdomen Y cpiga~trio, de carácter continuo y que se acompañaban de náuseas y vómitos. Tales dolores iniciales remitieron tras un corto período de tiempo para reapare­cer al dín siguiente con las mismas características; dada su reiteración, c~~sul­taron con un médico q1.1e inició un tra tamiento con sedantes y espasmobticos. Coincidiendo con ello, sus algias y demás cortejo sintomático se agravó c~traor­dinariamcnte, aumentando mucho la intensidad de sus dolores, vómitos y nauseas y apareciendo tenesmo, oliguria y síntomas ncuropsiquiátricos. J!;stos consi~ti~­ron en inquietud, con facies angustiosa, pálicla, insomnio y agitación. C~lnC.l­(liendo con esa fenomenología, pre.;cntó hipercoloración rojiza éle orina. SigUió

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con todo este cuadro durante unos 10 días al cabo de los cuales cedieron los sín­tomas abdominales. En ese momento, sin embargo, se acentúa la coloración rojiza de las orinas y se modifica profundamente el estado general del paciente: en breve tiempo se instaura una grave afectación de la conciencia cayendo en nn estado de ob11ubiJaci6n, con adinamia y liberación de esfínteres, del que sale solamente para mostrar una aélividad dellrantc muy florida; el paciente tenía visiones terrorílicas, alucinacioucs auditivas, etc. No _eresentó, en cambio, signos paréticos ni crisis convulsivas. Debido a la intensidad de esa fenomenología neuropsiquiátrica, el paciente ingresa de urgencia en la Clínica Psiquiátrica Uni­versitaria de la FacuJtad de l\leélicina de Barcelona (Prof. Dr. SARRó).

A su ingreso, el enfermo presentaba la sigujente e~ploración: Enfermo aparentando su edad cronoló~ica y con bajo nivel de conciencia.

Piel y mucosas de color pálido. Sudoracion profusa. Pares craneal~:.,~ práctica­mente normales así como el fondo de ojo. Leve asimetría facial, inferior dere­cha. En las extremidades, se apreció un predominio de reflejos profundos en lado derecho con cierta claudicación de las extremidades de este lado. En ]as ocasiones en las 1ue se logró la extensión activa de las exiremidades superiore.~ pudo objetivarsc a presencia de un temblor de actitud correspondiente al tipo ele "flappi.ng trcmor'' de los autores anglosajones. No se apreciaron, por otra parte, alteraciones en las sensibiJidades ru en las funciones vestíbulo cerebelo­sas. No se apreciaron signos menJngeos en ningún momento. A pesar de su bajo nivel de conciencia, el paciente presentaba cierto grado de agitación e inquietud motora y, de vez en vez, alucinaciones visuales. Orinas oscuras.

De inmediato, practicáronse las siguientes exploraciones complementarias: Sangre: Hematíes, 4.380.000; leucocitos, 9.300; hemoglobina, 92 %; N. seg-

mentados, 66 %; N. en banda, 2; monocitos, 1; linfocitos, 31; V. S. G., 6/16. Weltrnann, 7. 'l'akata-Am, normal. \Vasserroan y complementarias, negativas. Seroaglutinación para Ebcrth y Paratifus A r B: negativas. L. C. R.: Aspecto transparente. Células, 6 por mm cúbico; albúmma, 0,22 g

por mü; globuhnas, negativas; cloruros, 76 g por mil. Orina: Densidad, 1,028; glucosa, indicios; albíumna, negativa; sedimento,

2-3 leucocitos por campo, algunos dHndros granulosos. Teniendo en cuenta la especial coloración ele orina, se practicó investigación

para hemoglobina, porfirinas y porfobilinógeno. En ninguna ocasión se hallaron rastros de hemoglobina o hemina, tanto en las investigaciones de tipo químico como por espectroscopia. En cambio, la determinación de la cifra de excreción de porfirinas fue muy ilushativa en todo momento, como ex-presa la Tabla IV. No sucedió lo mismo con el porfobilinógeno cuyas determinaciones resultaron I'"­gativas en los primerOR t>xámrnrs por 1m defecto ele técnica que comentaremos más tarde. Una vez, sin embargo, superada esta di.ficultacl, hallamos cifras altas de porfobilinógcno en orina durante las crisis . . . Realizado el diagnóstico, se procedió a medicarlo con piridoxina, ácido nico­

hmco, predoisona y suero glucosalino. Con ello se e:~:perimentó una mejorla progresiva con recuperación total de.~de el punto de vista de su estado general y ncuropsiquiátrico. Fue dado ele alta a principios de diciembre de 1961 y se­guido bajo control ambulatorio.

Ulteriormenle, el enfermo ha presentado otras crisis, en número de tres hasta la actualiclacl, leves las primeras y bastante acusada la última, a linales de noviembre de 1962. En todo este tiempo no ha presentado otras alteraciones que las propias de su trastorno mPtabólico y sintomatología dolorosa abdominal durante las crisis.

314 M\AI. I!:S, SECCIÓN ESPEClAl..lDAUES

l·nov-~1- 2.'}- Y\ OV -6~- 11;, - dtc. - (,~- 4--ene,.(,2 18-et~e-Gl

UROPORfiRiniiS 1;?.8 (/24 h. 'lSO t/Z.4 h. 41&"0·c/Z4 h. 210 y_fZ4h ~~20 t{l.4 h

CllPRllPOAFIRIJ ~81'(/2.4 h. ~00 r{2.4h. 480 ({Z4'n. 4-66 r{l4h. 224''/~4- h

1 1

P!lP.FIRII\A'i> TllTALt5 1ns r/t' h. 550 Y,/2../l.h. ~~30tfl.4.h. c,r.sdz.4h. 33~(, rfZ.Ah

PORFOBIUNOGU\0 '\'\e.~ V1eq 1'leQ heq .., .. q

1 -mOI-r-&2.- 12. -ahr·- C, 2- 2.0· .J UYl·C.2. 2.3- nov-<.2. · 4.-d 1 c.-C,l

URO PORFIRINAS 118 2 o 8oo ~3 5 o sooo rfv. n. 2oM r ¡ l H .

[OPI\OPORFIRIN ~S 9 ~0 l )O 1?. ?.0 4. 9oo r /2.4-h. 1~oo r ¡ z.4- .,,

PORF. iOTAL[!. ~ 1'30 157-0 2.(,80 ~ ~00rf2.4\, 3iOO y/2.4 h

I'O~FOilll.IIIDmD Y> e~ + ++ +++

Durante estos meses, se han repetido las exploraciones clínica y laboratorial; en el curso de las mismas se apreció, en una ocasión, una plumbl'mia algo ele­vada (1 mg por litro) que remitió poco tiempo después. Estas cifras no tienen significado, sin embargo, puesto que la prueba de los quelantes llevada a cabo por nosotros proporcionó un incremento de 11,5 veces en la eliminación de Pb, es decir, dentro de los límites de la normalidad. D~ esa forma se descartó una posible intoxicación por Pb en la génesis de la porfi!ia de este enfermo.

El control neuropsiquiátrico del caso ha permitido comprobar una buena conservación del paciente durante todo este tiempo. Las funciones neurológicas so mantienen dentro de la más estricta normalidad y el estudio psicológico rep~· tido arroja siempre buenos resultados. últimamente, ha sido sometido a los sr· guientes exámenes psicológicos: prueba de Wechsler (forma 1), test de Benton y laberintos de Porleus. Los resultados fueron como sigue:

Test de Wechslcr (Ji'. l.): Escala verbal: C. I., 121; escala performance: C. I., 122; escala completa: C. 1., 124.

Test de Benton : Nivel de retención visual francamente bueno con un C. l. ele 90-110. .

Laberintos de Porteus : Resueltos a nivel semejante . . Es ~ecir, que paralelamente a la conservación neurológica, las expl~racion?S

psiCológicas demuestran una buena conservación de las funciones supenores su1 gue sea dable apreciar signos de deterioro orgánico propios de los enfermos con lesiones encefálicas.

ESPAl.DEil \" COLS. l'OI\Jo'lRLA

Durante este año que ha estado sometido a control ha pres~ntado pequeñas lesiones cutáneas a nivel ele la piel del dorso de ambas manos. El dictamen der­matológico identifica tales lesiones como tlpicas ele la por6ria.

Resumen: Enfermo que ha presentado, a los 28 años y sin antecedente previo, una crisis doloroso-cólica abdominal que se agravó con la ingesta de sedantes apareciendo, entonces, fenomenología nemopsiquiátrica carac­terizada por obnubilación, delirio, agitación, herrriparesia derecha y "flap­ping tremor" ~· cuyo cuadro se acompañó ele un incremento en la elimina­ción de uroporfirina III ~~ copropor6rina III y porfobilinógeno en orina. Este cuadro, por sus características ha merecido ser clasificado como de copro­portoporfiria.

CoMENTARIOs. - l. Aspectos clínicos. -Los episodios agudos de la porf1ria se caracterizan por la asociación de tres tipos de síntomas, unos, gastrointestinales frecuentemente asociados a disturbios cardiocirculatorios; otro~ de nnturaleza neurológica y fi nalmente orinas hiperpigmentadas.

Los trastorno~· gastmintesti.nales son muy característicos y prácticamen· te constantes en todas las crisis porfirínicas, suelen ser de presentación brusca y en forma de dolores extremadamente fuertes, clifusos por todo el abdomen o más o menos localizados en un punto u otro. El dolor puede acompañarse de náuseas y vómitos y constipación fuerte. No hay nunca, sin embargo, signos evidentes de cierre abdominal o fleus.

Conjuntamente con esta fenomenología aguda, podemos encontrar ta­quicardia, hipertensión rutedal, fascies ansiosa, sudoración profusa y au­mento de la cifra de urea en sangre.

Esta sintomatología es la típica de la crisis polfírica, no faltando nunca, siendo incluso a veces la única existen te. Esto obliga a conferirle gran im­portancia para poderla reconocer y no confundirla con otras enfenneda­des agudas que pueden sugerir un tratamiento quirúrgico: Los métodos de diagnóstico que después expondremos nos permitirán dirigir nuestras sospechas y evitar la agresión quirúrgica al enfermo la cual incluso es suma­mente peligrosa y nociva en estos casos.

La sintomatología neuropsiquiátrica, cuando aparece, es muy protei­forme en gran número de casos, la fenomenología neurológica queda re­ducida a trastornos pru·éticos, anestésicos de distribución periférica tra­duciendo una afectación de diversos troncos nerviosos periféricos entre los que podemos incluir los pares craneales (sobre todo, !JI, V, VI, VII). En otros casos, sin embargo, pueden encontrarse signos de sufrimiento cere­bral más o menos graves: estupor, coma, ataques epilépticos, parálisis bul­bar, o como en el caso de nuestro enfermo la aparición de signos pirami­d~les (hemipnresin con hiperreflexia) y (•xlrapirarnidales (temblor), que solo podemos explicar por ln intensidad de la agresión metabólica.

Cuando el sufrimiento encefálico es mu;v intenso, pueden presentarse

316 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

alteraciones psíquicas muy evidentes además de los trastornos de la con­ciencia antes mencionados. Lo más frecuente es que se presente una labi­lidad afectiva extraordinaria con inquietud, agitación y comportamiento his­teriforme que, muchas veces, ha llevado al diagnóstico equivocado de per­sonalidad pitiática lo cual representa un riesgo muy grave porque, además de no tratar al enfermo específicamente, la medicación sedante habitual­mente empleada en las crisis histéricas, en la porliria puede tener fatales consecuencias, como comentaremos más adelante. Como muy bien dice LAPRESLE, el histérico que muere en plena crisis histérica es siempre un afecto de porfiria.

Con menos frecuencia la fenomenología psiquiátrica adquiere un tinte psicótico. Como sucedió en nuestro caso, algunos enfermos presentan esta­dos confusionales, delirio, alucinaciones; en otros, los menos, se añade un cuadro de depresión, apatía o, inversamente, de eufmia o estado maníaco.

A pesar de la importancia de toda esta fenomeno.logía neuropsiquiátrica, debemos señalar la facilidad con que se recupera "ad totllln" . Esta afirma­ción presente en la experiencia de todos los que han vivido alg{m caso ele porfiria, tiene plena vigencia en nuestro caso; incluso la recuperación total de los síntomas neurológicos (hemiparesia, fl.apping b·emor), y de las ma­nifestaciones psíquicas, las pruebas hechas un año despnés del primer epi­sodio (Wechsler, forma l; test de Benton, laberinto de Porteus) demos­traron una falta absoluta de déficit mental orgánico.

El tercer elemento clínico viene dado por las modificaciones del color de la orina, presentes en la mayoría de los casos de pirroloporfiria y co­proprotoporfiria. No pasa lo mismo en cambio en los otros tipos de porfi­ria esencial. Cuando tiene lugar la hiperpígmentación confiere a la orina un tinte colorado, rojo-oscuro, color vino de oporto, muy manifiesto y carac­terístico. El fenómeno es debido a la masiva eliminación de los compues­tos pirrólicos del grupo porfirínico. Si bien falta a veces este síntoma, su presentación, en cambio es un elemento esencial en el diagnóstico efectivo de la urgencia que plantea la restante fenomenología clínica.

Finalmente, hemos de mencionar como síntoma complementario del trinomio comentado, la posihle presencia de síntomas c11ttÍneos, de cualidad e intensidad variables. Tanto pueden consistir en una coloración oscura, bronceada, de las partes del cuerpo sometidas a la influencia de la luz (facies, manos, brazos), como en lesiones ampollosas o eritematosas. Tales síntomas corresponden verdaderamente a las formas cutáneas de porflria, pero no dejan de presentarse con frecuencia en la copro:1rotoporfiria. Así no debe extrafiarnos que en nuestro caso se hayan presentado espol'ádica­mente lesiones eritematosas muy discretas en las palmas de las manos.

Nos hemos entretenido en la expusicí6n de todos v cada uno de los síntomas que pueden aparecer e•• las crisis agudas ele porliria, pues la aso· cinci6n de todos o parte de ellos, con sus expresiones protdfonnes, es lo

ESPALDEH Y COLS. PORFllliA 317

que nos puede hacer sospechar la verdadera naturaleza de la enfermedad; el futuro del enfermo depende en gran parte de la rapidez con que se hace la precisión diagnóstica, pues la porfiria no deja de ser una enfe1medad grave con un número bastante considerable de víctimas (mortalidad aproxi­mada de 50% según BERMAN).

2. Aspecto diagnóstico. -En todo caso sospechoso de dicha enferme­dad debemos hacer el diagnóstico por medio de·Ja determinación cuanti­tativa y cualitativa de porfobílinógeno y podixinas en oJ"ina y es de aconse­jar no escatimados nunca, pues podemos evitarnos mnchos disgustos y sor­presas, incluso seda aconsejable practicarlos sistemáticamente a toda per­sona que ha de ser sometida a una anestesia o a u1edicación eon derivados barbitúiicos. Como pone muy bien de manifiesto DEAN, son muchos los casos inaparentes o "mudos" que han sido descubiertos con estas medidas preventivas en Su.dáfrica (donde es ciertamente frecueilt e la coproproto­porfhia) ahorrándoles una descompensación de su trastorno metabólico pues, como es sabido, el 70 % de casos son desencadenados por la ingesta o la administración parenteral de barbitúricos.

Los análisis cuilitativos más útiles son:

Test de Watson-Schwartz , para determinar el porfobilinógeno. - Esta prueba se realiza mezclando 2 ce de orina con 2 ce de reactivo aldehídico de Errlich; una vez hecha la mezcla se añaden 2 ce de solución saturada de acetato sódico y en caso de positividad aparece tm color píupura inten­so, la reacción puede tener una positivicla,d franca por la existencia de uro­bilinógeno. Podemos evitar este error añadiendo unas gotas de clowformo que disuelve el urobilinógeno que queda retenido en el cl0roformo, mien­tras que el porfobi1ín6geno sigue en la porción acuosa de la muestra, con la misma coloración purpúrea en caso de existir el mismo.

Esta prueba a11alítlca da siempre resultado positivo en la porfiria inter­mitente aguda (pirroloporfiria) que se caracteriza precisamente por la eli­minación permanente de porfobilinógeno en orina sólo durante el episodio agudo siendo 1wgativa, por tanto, la prueba de Watson-Schwartz en los períodos intercríticos. En relación a la práctica de este test debemos hacer, sin embargo, una advertencia importantísima. Para hacerlo co11 plenas ga­~·antías debe usarse orilla fresca, pues de otra manera el resultado es nega­tivo por sufrir el porfobílinógeno una desnaturalización rápida. Nosotros hemos vívido este error 110 pttdienclo encontrar pmfobilinógeno hasta que usamos uua muestra fresca de orina, emitida en el mismo labor_¡ltorio, mo~ mentos antes de realizax la prueba.

Test cualita.tivo pam porfirinas en o-rina. - Para realizarlo se añade 1 ce de un disolvente compuesto por alcohol amilo, ácido acético y éter a partes iguales, a l co de orina; se mezcla y se deja reposar hasta que el ·disolvente sobrenada en la parte superior. Ent0nces se examina con la luz

318 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

de Wood y, en caso de haber un exceso de porfirina, la parte superior del líquido - fracción etérea - adquiere una fluorescencia encamada.

Tal prueba tiene una especificidad relativa, pues la eliminación de por­firinas por orina puede venir determinada por una intoxicación plúmbica o por alteraciones hepáticas. Su utilidad diagnóstica en la porfiria esencial viene dada por la presencia simultánea de porfirinas en heces, anomalfa que no tiene lugar en las porfirinmias sintomáticas como las citadas ante­riormente. Por eso debe hacerse siempre la pmeba siguiente:

Test cualitati1JO de porfirios en heces. - Obtenida una muestra de heces, por evacuación o tacto rectal, se mezcla con 2 ce del disolvente antes citado y se agita fuertemente hasta que adquiere una coloración oscura; después se coloca en un tubo limpio y se examina con la luz de Wood. En caso de encontrarse por6rinas, el liquido presenta una fluorescencia rosada brillante muy intensa; de no existir, el líquido tendrá un color verdt o grisáceo. La presencia de clorofila de origen alimenticio, sin embargo, puede dar lugar a una falsa positividad debido a que esta sustancia es tam­bién una porfirina. Este inconveniente puede ser soslayado añadiendo a la mezcla 2 ce de ácido clorhídrico 1,5 normal; la solución ácida va al fondo arrastrando las proto- y coproporfirinas mientras que la clorofila perma­nece en la solución etérea emplazada superiormente.

Cuando se comprueba ]a existencia de porfirinas en heces y orina, he­mos de realizar la dete1'minación cuantitativa que ba de confiarse a un la­boratolio que pueda definirla por espectroscopia. Los datos son de gran valor para comprender la intensidad del trastorno metabólico. General­mente, puede sospecharse con fundamento una porfiria cuando la cifra de coproporfirinas y protoporfirinas en heces son superiores a 30 y 60 micro­gramos respectivamente o cuando la porfirina combinada sobrepasa los 75 microgramos por gramo de peso seco. En caso de una porfiria esencinl, la eliminación fecal de porfhinas alcanza frecuentemente valores 5-20 ve­ces superiores a las cantidades citadas.

En nuestro enfermo hemos comprobado las cifras de eliminación de porfirinas a lo largo de un año de control (Tabla IV). En todo momento, los valores fueron anormales pero su intensidad fue extraordinaria precisa­mente coincidiendo con los brotes clínicos de la enfermedad.

3. Aspectos etiopatogénicos. -Como ya hemos indicado al principio, la porfuia se debe a un fracaso congénito en el metabolismo sintetizante de los elementos pirrólicos. Ello se debe a una incapacidad de uno o varios de los elementos enzimáticos que intervienen en las cadenas de s!nte~s relatada-s con anterioridad. Tal defecto p uede heredarse en forma domt· nante- como ocurre en la coproprotoporfiria, o por herencia ligada al sexo masculino (porfiria critropoyética de Watson). Es importante, por ende, realizar la investigación analítica antes comentada en los restantes miem· bros de la familia con el fin de reafirmar el diagnóstico. Poco afortunados

ESPALDEll Y COLS. 1'01WU~IA 3H)

en este aspecto, no hemos podido realizar semejante estudio en nuestro caso por falta de colaboración de los familiares del enfermo, residentes fuera de la ciudad, aunque no desesperamos de realizarlo cuando sea posible.

El trastorno metabólico, no obstante, suele ser bien tolerado en la mayoría de casos y sin dar lugar a manifestaciones clinicas por tanto. Se­mejantes condiciones de tolerancia pueden descompensarse, empero, en el curso de leve insuficiencia hepática, sobre todo por la acción nociva de ciertas drogas (alcohol, sulfamidas y, muy especialmente, los barbitúricos) . La acción desencadenante de esas sustancias es hasta tal punto importante que puede hacérseles responsables, sin lugar a dudas, del aumento progre­sivo de la casuística de porflrias agudas. A título demostrativo podemos adu­cir el hecho ae que en Sudáfrica se calcula que existen actualmente 1 por­fírico por cada 250 habitantes, procediendo todos ellos de un solo indi­viduo emigrado allá en 1688, con la particlllaridad de que la incidencia clínica - e incluso la letalidacl- era prácticamente nula hasta el adveni­miento del uso farmacológico de aquellas drogas. Por eso, no nos cansa­remos de repetir la trascendencia nosógena del tratamiento con barbitúri­cos en esos tipos de enfermos, pues, como señala BER.'L~'l, su empleo es res­ponsable del 70% o más de las crisis de porflria aguda. Y no podemos dejar de insistir en esta advertencia tanto más cuando la mayoría de estos en­fermos son etiquetados, como hemos denw1ciado antes, de colíticos o pi­tiáticos por lo que se les trata indefectiblemente con seda11tes.

La repetida comprobación de la influencia nociva de los indicados pro­ductos condiciona el preguntarse el porqué y cómo actúan, a la par que cuál es el mecanismo de producción de la fenomenología clínica. Faltos de una experiencia veraz en este sentido, nos seduce e:-..-poner las teorías, muy sugestivas por cierto, de RIMlNGTON.

En la actualidad, desconocemos la intimidad estricta del trastorno bio­químico responsable de las porfirias; poseemos, sin embargo, ciertas evi­dencias que nos permiten formarnos una idea general sobre el mismo. Ciertas experiencias, en primer lugar, nos demuestran que los barbitúricos interfieren la formación normal ele acetil-coenzima A; en efecto, Hmnor-rs (1957) y GoLBERG (1959) han hallado alteraciones en el metabolismo pirú­vico que puede explicar un defecto en la acctilación de la coenzima A especialmente ante una carencia de ácido pantoténico (componente esen­cial de esa enzima) como demuestra DE MATTEIS (1960). Por oh·a parte, los barbití1ricos interfieren, al inl1ibir la fosforilización oxidativa y formación ele ATP, la trasmisión del grupo acetilo desde la acetil-coenzima A a la colina, para formar acetilcolina. De esta manera, como indica el esquema adjunto, la mayor parte de acetil-coenzima A se transforma en succinil­coenzima A que, a su vez, da lugar al ácido d-aminolevúlico, precursor del porfobilinógeno. En consecuencia, podemos admitir que los barbitúricos

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actúan sobre esa fase del metabolismo de dos maneras, bloc1ueando la pro­ducción de acetilcolina )' exagerando la producción de snccinil-coenzima A lo que redunda en un aumento anormal de ácido d-aminolevúlico (Ta­bla V).

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l Este ácido, por su parte, da lugar a los derivados purínicos, a porfobili­

nógeno y a otros metabolitos menos importantes. Según las investigaciones de ALDRICH, en la porfiria se aprecia una disminución de purinas y ácido úrico paralelamente al aumento de aquel ácido en orina. Este hecho permite creer que los barbitúricos bloquean parcialmente la metabolización del ácido d-aminolevúlico en purinas, derivándose su mayor parte hacia la formación de porfobilinógeno cuyo exceso sería el <iue r.ondiciona la crisis porfírica. Tal consecuencia nociva explicaría por otra parte un fracaso en la producción de ácido nucleico (de la serie pw·ínica) que ha de redun­dar forzosamente en la integridad de las neuronas (Tabla VI).

Por tanto, podemos resumir diciendo c1ue los barbitúricos ¡1ctúan como desencadenaotes de una crisis porfiria al descompensar un trastorno meta­bólico congénito en virtud de su capacidad de interferencia sobre ciertos niveles del metabolismo precursor del porfobilinógeno, ácidos nucleicos y ncetilcolinn.

ESPALDER Y COLS. 1'01\FnHA 321

O r'f'o S m e. r ~ b (J ¡, ros Es indudable que la alteración en la síntesis de estas dos sustancias

últimamente citadas trasciende sobre el metabolismo nervioso y, consecuen­temente sobre su capacidad funcional. Las lesiones anatomopatológicas apreciadas en los pocos casos necropsiados no invalidan esta hipótesis; por el contrario, se avienen más con ella que con los pretendidos vasoespasmos o con la tan aducida toxicidad de las por6rinas que, como demosb"aron GOLDBERG, PATO:"( V THOMPSO:"( son totalmente inocuas.

La fenomenología nemológica se explica, pues, por ese disturbio me­tabólico new-onal aludido; la fenomenología visceral se explica también, en el sentir de algunos antores, por la lesión de los elementos neurológicos que inervan tubo digestivo y aparato vascular. En munerosas ocasiones se han descubierto lesiones en los plexos viscerales y en los núcleos vagales que reciben la información de Jos senos carotídeo y aórtico; inversamente, la sección de esplácnicos ha abortado totalmente las crisis viscerales (VI/ AT­SON). Por ende, no ha de sorprender que la disfunción vegetativa que pre­supone aquellas lesiones pueda ser la responsable de los dolores cólicos, de la hipertensión y taqukardia; aquellos por las lesiones esplácnicas y simpáticas; éstos por disfunción sino-aorto-carotídea, en el territorio vagal.