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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Stéphanie Cardine (1), Claudine Ridel (1), Clément de Vecchi (2), Céline
Lefebvre (3), Sophie Pouplin (4), Pascal Delmon (4), Anne Marie
Maitre (4), Jean Nicolas Dacher (2), Jérôme Caudron (2)
Centre Hospitalier Universitaire de Rouen
(1) Manipulatrices en Radiologie; (2) Radiologues; (3) Cadre supérieure de santé en
Radiologie; (4) Médecins coordonateurs CLUD
JFR 2011 – 21 octobre 2011
ETUDE ET PRISE EN
CHARGE DE LA DOULEUR
DANS LE PÔLE IMAGERIE
DU CHU DE ROUEN
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PRESENTATION DU PÔLE IMAGERIE
Le pôle est réparti sur 4 sites principaux, dont 2 avec
prise en charge des urgences adultes et un site
pédiatrie.
Hôpital Charles Nicolle
Imagerie centrale : 5 salles télécommandées, 1 salle plateau
flottant, 3 scanners multibarettes, 3 IRM, 2 mammographes,
5 échographes dont un mobile, 2 dopplers, deux salles
d'imagerie interventionnelle dont un capteur plan.
Imagerie Pédiatrique et fœtale : 4 salles d'imagerie
conventionnelle, 4 échographes dont un mobile.
Hôpital St Julien : 2 salles d'imagerie conventionnelle, 2
échographes.
Hôpital Bois-Guillaume : 3 salles d'imagerie conventionnelle
dont un capteur plan, 1 scanner multibarettes, 3 échographes.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
EN CHIFFRE*
145 Manipulateurs (trices)
15 Radiologues
226 065 passages patients en 2010
soit 620 passages par jour.
51% d’hospitalisés
49% de consultants
* Rapport d’activité 2010 – Pôle Imagerie Médicale – CHU de Rouen.
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POURQUOI CETTE ETUDE ?
En juin 2010, mise en place au CHU de Rouen d'un réseau de référents
douleur par le CLUD.
Les manipulatrices référentes de tous les sites ont énoncé leurs difficultés
quotidiennes pour la prise en charge
des patients douloureux provenant
des services de soins.
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CONSTATS
On note principalement :
L’impuissance des soignants face à ces patients douloureux
Les difficultés de réalisation des examens d’imagerie
La majoration de la douleur due à la mobilisation des patients non soulagés
Un audit d’évaluation de la douleur des patients accueillis dans les unités d'imagerie du pôle a été élaboré en collaboration avec les médecins du CLUD.
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METHODE
Méthode « un jour donné » (sauf radio au lit)
Semaine du 14 au 18 février 2011
Activités de nuit auditées
Questionnaire complété par le manipulateur durant la prise en charge
Participation des étudiants de l'IFMEM de
Rouen en stage sur les différents sites
Evaluation de la douleur avant, pendant et
après l'examen
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QUESTIONNAIRE
Un questionnaire a été réalisé par le groupe dont les objectifs étaient d’évaluer:
La douleur avant de venir en radio
La douleur induite par le transport et /ou l’examen
d’imagerie
L’utilisation des antalgiques avant de venir en radiologie
L’effet des différentes modalités (TDM, échographie, IRM, interventionnel….) et paramètres (durée d’examen, attente avant ou après,…) sur l’incidence de la douleur.
L’effet de la douleur sur la qualité de l’examen
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ECHELLES
• EVA pour les patients communiquant
• Algoplus pour les non communiquant
• Evendol pour la pédiatrie
• Un schéma anatomique de localisation de la
douleur du patient
Echelle Visuelle Analogique
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RESULTATS
Retours Questionnaires
679 questionnaires retournés - 4 sites
Répartition par modalité
Répartition par site
Hôpital Charles Nicolle : 494
Urgences : 140
Rez de Jardin/Rez de chaussée: 208
Vasculaire interventionnel: 13
Radiopédiatrie : 133
Hôpital Bois Guillaume: 122
Hôpital Saint-Julien: 63
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RESULTATS
Caractéristiques générales de la population
530 adultes, 149 enfants
• H=349 (51%) ; F=330 (49%).
• Hospitalisés : 325 (49%) ; consultants CHU= 192 (28%) ; consultants externes : 159 (23%) ; NA=3 (0%).
Age moyen: 57,4 ± 28,3 ans
70 Patients avaient plusieurs examens dans la journée
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RESULTATS
Caractéristiques générales de la population
45%
23%
16%
13%
3%
Mode de Transport Propre Moyen
Lit
Ambulance
Fauteuil
NA
68%
21%
11%
Information Examen Imagerie
Oui
Non
NA
68% des patients sont
informés de leur examen
d’imagerie
52% des patients sont
transportés en lits,
brancards ou fauteuils
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RESULTATS
Prévalence de la douleur
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RESULTATS
Prévalence de la douleur avant l’examen
Prévalence avant l’examen 53%
Dont EVA >5 45% ,
Seulement 36% sont traités.
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Population globale
EVA >0
36% de patients traités par antalgiques
EVA >2
37% de patients traités par antalgiques
EVA >6
45% de patients traités par antalgiques
Donc l’intensité de la douleur influençait peu le
taux de prescription des antalgiques dans cette
cohorte.
RESULTATS
Utilisation des antalgiques en fonction de l’EVA
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RESULTATS
Traitement Antalgique Chez les Patients avec EVA>0 –
Effet de l’âge
Chi2 test p=0,0002
Bonne prise en charge
en Pédiatrie 77%
Seulement 30% des
20-40 ans et 35% chez
les +80 ans.
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RESULTATS
Traitement Antalgique Chez les Patients avec EVA>0 –
Effet du Site
Chi2 test p<0,01
80% prémédiqués
en interventionnel
Seulement 22% et
25% pour les unités
accueillant les
urgences
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RESULTATS
Prévalence de la douleur avant l’examen – Effet de l’âge
Chi2 test p<0,0001
71% des patients de
plus de 80 ans
déclarent une
EVA>0
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RESULTATS
Prévalence de la douleur avant l’examen – Effet du site
Chi2 test p<0,0001
On constate une
prévalence plus
importante sur les sites
d’imagerie conventionnelle
et de prise en charge des
urgences.
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RESULTATS
Prévalence de la douleur avant l’examen –
Effet Modalité Examen
Chi2 test p=0,0008
Prévalence de la
douleur plus
importante en
imagerie
conventionnelle
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RESULTATS
Prévalence de la douleur avant l’examen –
Effet Hospitalisé/Consultant
Chi2 test p=NS
Tendance à une
prévalence plus élevée
de la douleur chez les
patients adressés par
les prescripteurs du
CHU.
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RESULTATS
Prévalence de la douleur avant l’examen –
Effet Mode de Transport
Chi2 test p=NS
Prévalence de la
douleur plus élevée
chez les patients
transportés en lit,
fauteuil ou
ambulances.
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RESULTATS
Prévalence de la douleur pendant l’examen
36% des patients décrivent une douleur durant l’examen
dont 51% avec une EVA > 5
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RESULTATS
Prévalence de la douleur pendant l’examen –
Effet de l’âge
Chi2 test p=NS
Prévalence de la
douleur la plus
élevée pour les
patients chez les
20-40 ans et les
+80 ans.
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RESULTATS
Prévalence de la douleur pendant l’examen –
Effet de l’unité
Chi2 test p=0,004
La douleur est accrue
pendant l’examen
aux urgences et
interventionnel.
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RESULTATS
Prévalence de la douleur pendant l’examen –
Effet de la Modalité
Chi2 test p=NS
Prévalence de la
douleur plus
importante en
imagerie
conventionnelle
durant l’examen.
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RESULTATS
Prévalence de la douleur pendant l’examen –
Effet Hospitalisé/consultant
Chi2 test p=NS
Les patients
hospitalisés sont
les plus
douloureux
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RESULTATS
Prévalence de la douleur pendant l’examen –
Effet Mode de Transport
Chi2 test p=0,02
La douleur est plus
importante pendant
l’examen chez les
patients transportés
en lit et en fauteuil
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RESULTATS
Prévalence de la douleur après l’examen
Après l’examen 31% des patients ont EVA>0
Dont 50% EVA>5
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11 TDM, 38 RX et 1 Echo (18h-8h)
Prévalence de la douleur
Avant l’examen = 85%
Pendant le transport = 76%
Pendant l’examen = 50%
Utilisation des antalgiques avant l’examen
44% chez les patients avec EVA>0
49% chez les patients avec EVA>2
47% chez les patients avec EVA>6
Aucune effet de l’EVA sur le taux de prescription des antalgiques
Donc résultats superposables à l’activité de journée
aux urgences radiologiques
RESULTATS
Prévalence de la douleur – Activité de nuit
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
DISCUSSION
Peu de données dans la littérature sur le sujet
Il s’agit pourtant d’un problème fréquent et les
établissements de santé sont incités à mettre en
place des actions contre la douleur.
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DISCUSSION
Effet de l’âge : la personne âgée.
On a montré que la prévalence de la douleur était maximale
chez les personnes âgées et que par ailleurs on notait une
sous utilisation des antalgiques chez ces patients.
Explications possibles :
1. Nombreuses comorbidités chez les personnes âgées d’où
une certaine prudence dans l’utilisation des antalgiques.
2. Difficultés à communiquer avec la personne âgée.
3. Douleur plus difficile à évaluer chez la personne âgée
Chez les 20-40 ans, on fait le même constat ; on a sans doute
tendance à sous évaluer la douleur dans cette tranche d’âge.
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DISCUSSION
Effet de l’âge : l’enfant.
On a montré que la prévalence de la douleur était moindre chez
les enfants jusqu’à 10 ans et que par ailleurs on notait que
77% de ces jeunes patients recevaient un traitement
antalgique.
Explications possibles :
1. La prise en charge de la douleur en pédiatrie a fait l’objet
d’un travail sur l’ensemble des activités depuis plus de 15
ans au CHU de Rouen.
2. Le médecin coordonnateur du CLUD est anesthésiste en
pédiatrie et impulse un suivi des actions.
3. Effet fédérateur de la pédiatrie et du site unique des activités
pédiatriques.
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DISCUSSION
Effets de la modalité et du site :
Nous avons montré que les patients les plus algiques sont
en imagerie conventionnelle et interventionnelle.
En imagerie conventionnelle on mobilise beaucoup les
patients et la prise en charge de la traumatologie y est
plus accrue. Cela explique que ce soit aux urgences
qu’on relève le plus de patients algiques.
Par contre on constate une sous utilisation des
antalgiques aux urgences à cause de difficultés
organisationnelles (turn-over médical et para médical),
de formation et de l’important flux de patients.
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DISCUSSION
Influence de l’EVA sur la taux de prescription des
antalgiques
Peu d’effet de l’intensité de la douleur avant
l’examen sur le taux de prescription des antalgiques.
Reflet de l’absence d’évaluation systématique de la
douleur avant l’examen d’imagerie.
En particulier seuls 45% des patients très algiques
avec une EVA>6 étaient traités par antalgiques
avant leur examen.
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
DISCUSSION
En imagerie interventionnelle (endo vasculaire,
ponctions, biopsies,…) l’utilisation des antalgiques
est habituelle (80% des patients accueillis)
néanmoins 67% des patients décrivent quand même
une douleur durant l’examen. Ceci nous conduit à
déduire :
La prémédication n’est sans doute pas adaptée
La gestion de la douleur pendant l’examen n’est
pas efficace
L’acte est de toute façon douloureux malgré
l’utilisation des antalgiques
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DISCUSSION
Il existe une tendance à une prévalence plus élevée de
la douleur chez les patients adressés par les
prescripteurs du CHU et transportés en lit.
Ces patients sont souvent porteurs de pathologies
lourdes.
La mobilisation pour l’installation sur les tables
d’examen est génératrice de douleur.
Incitation des prescripteurs à l’évaluation et
médication de la douleur en amont de l’examen.
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LIMITES DE L’ETUDE
Etude mono centrique : nos résultats ne sont pas
forcément applicables à tous les centres. Néanmoins le
recueil s’est effectué sur une grande cohorte (679
patients).
Méthode de recueil de données : questionnaire simple
et le remplissage n’est pas toujours exhaustif., rendant
l’interprétation de certaines données difficile (effet du
temps d’attente sur la douleur)
Il n’y a pas eu d’évaluation précise du site douloureux
malgré le schéma anatomique mais le questionnaire était
rempli durant la prise en charge par le manipulateur.
La partie qualité d’examen n’ a pas été suffisamment
complétée pour être prise en compte.
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CONCLUSION DE L’ENQUETE
Prévalence élevée de la douleur chez les patients
adressés dans le pôle imagerie.
Sous-utilisation des antalgiques: 1/3 des patients avec
EVA>0 avant examen
Situations « à risque »
Imagerie conventionnelle et Urgences.
Urgences Radiologiques +++
Forte prévalence de la douleur pendant l’examen (50%)
Sous utilisation des antalgiques (seulement 25% des patients avec
EVA>0)
Personnes âgées
Prévalence de la douleur élevée après 80 ans (70% avant, 45% pendant
l’examen)
Sous utilisation des antalgiques chez les patients avec EVA>0 (seulement
35%)
Interventionnel
Utilisation fréquente des antalgiques avant examen (80%)
Mais EVA>0 chez 65% des patients pendant examen
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ACTIONS A CONDUIRE
Diffusion des résultats de l’audit
- En CME avec incitation aux bonnes pratiques
- En CSIRMT
- En réunion des cadres du CHU.
Inclusion d’un item évaluation de la
douleur sur les prescriptions d’imagerie.
Urgences :
- Evaluation et médication de la douleur du patient dès son accueil aux urgences (IAO infirmière d'accueil et d'orientation),
- Protocole Tramadol/paracétamol appliqué par les IDE,
- Utilisation de matériel de contention et de manutention adapté (plans durs, atèles,…).
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ACTIONS A CONDUIRE
Prise en charge de la douleur durant les scanners
interventionnels : utilisation du MEOPA et formation
des équipes de manipulateurs.
Evaluation des procédures de prise en charge de la
douleur en imagerie vasculaire et interventionnelle.
Mise en place d’une procédure de signalement des
situations de douleur aigue du patient.
Prochain audit 2013?
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 45
BIBLIOGRAPHIE
Circulaire DGS / DH N° 98/586 du 22 septembre 1998 relative
à la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la
douleur dans les établissements de santé publics et privés.
Utilisation du MEOPA en radiologie interventionnelle chez
l’adulte et la personne âgée – Régnault, Lambert, Marens,
Brandt - CHU de Reims - 2007.
Antalgie par mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde
d’azote lors des biopsies ostéomédullaires – Gayet,Bernit, Sati,
Veit, Mazodier, Schleinitz, Kaplanski, Harlé – CHU La
Conception – Marseille – 2008.
Hypnose , un nouvel outil en imagerie? Amarger, Jaccoud,
Mackowiak - IFMEM Montpellier - 2009.