يدي في جمهرة سورية:ومسببات التهاب المفاصل الروماتHPV-47 وHLA-II

Etiology of Rheumatoid Arthritis in Syrian

Population: HLA-II and HPV-47

بحث علمي أعد لنيل درجة ماجستير في التشخيص المخبري

إعداد

جميل مراد

إشراف

أ. د. فوزة منعم

م 2132 هـ 3311

الجمهورية العربية السورية

جامعة دمشق

كلية الصيدلة

الدقيقةقسم الكيمياء الحيوية و األحياء

2132حتى عام 2112استغرق البحث ثالث سنوات وذلك من عام

تم اإلعتيان من المشافي التالية:

مشفى األسد الجامعي

مشفى المواساة

مشفى ابن النفيس

أجريت المقايسات في:

مخبر الدراسات العليا في كلية الصيدلة جامعة دمشق

الجامعي مخبر البيولوجيا الجزيئية في مشفى األسد

الدم لنقلمركز جامعة دمشق

10/2132/ 23بتاريخ :الرسالة مناقشةأجريت

يالثان الفاحص األول الفاحص برئاسة أ.م.د. ميسون قدسي أ.د. فوزة منعم خليل القوتلي أ.د.

منذ املوقف هذا يف رآني و والتحدي املعرفة حب بداخلي زرع من إىل

أمحد أبو جدي ....................... سنة عشرين من أكثر

أبي .......... أجلي من والنفيس الغايل يوفر مل من األعلى مثلي إىل

أمي ............... مرضي عند وأسهرهتا قائيبش أتعبتها من إىل

ضحى حبيبيت .............. دربي أنارت و قليب سكنت من إىل

جود ...................... الصرب بفارغ أنتظره الذي ابين إىل

عمر عمي ...................... البداية منذ ساندني من إىل

إخوتي ....................... والشباب الطفولة أصدقاء إىل

احتضنتين اليت الشام يف الثانية عائلي إىل

حياتي أيام أغلى و ملـأج فيها عشت اليت احلبيبة سورية إىل

العمل هذا أهدي

Acknowledgementالشكر

خرا هذا العمل بالصورة المللوبةإلجهدا شكري وامتناني لكل من بذل خالص •

إلنجاز هذا اونصائحه اتوجيهاتهبوقتها وبخل تي لم تالفوزة منعم ةالدكتور ةاألستاذ •

العمل.

لتفضلها بالمشاركة في لجنة الحكم وإغناء هذا العمل ميسون قدسيالدكتورة األستاذة •

بمالحظاتها القيمة.

لتفضله بالمشاركة في لجنة الحكم ومساهمته في تقييم خليل القوتليالدكتور األستاذ •

هذا العمل وإنجاحه.

بالسيد العميد كلية الصيدلة بكادريها التعليمي واإلداري ممثلة ألسرة كما أتوجه بالشكر •

سحر الفاهوم ةالدكتور ةاألستاذاألستاذ الدكتور جمعة الزهوري ونائبيه للشؤون العلمية

األستاذ الدكتور سامر حيدر واإلدارية

قسم الكيمياء الحيوية واألحياء الدقيقة، أساتذتي في جميع إلى أتوجه بالشكر و اإلمتنان •

.بيليالق فايزة ةتورالدك ةباألستاذ ممثلة القسم رئاسة و إلى

شكر من القلب إلى األب والمعلم واألخ معالي األستاذ عبدالرحيم مراد •

الدكتورة علياء األسدممثال بالشكر الجزيل لمركز نقل الدم في جامعة دمشق •

لشعبة المفاصل في مشفى ابن النفيس وخاصة الدكتور عماد حمدونالشكر الجزيل •

العيادات المفصلية في مشفى المواساةلشعبة المفاصل والشكر الجزيل •

لشعبة المفاصل والعيادات المفصلية في مشفى األسد الجامعيالشكر الجزيل •

لاقم مخبر البيولوجيا الجزيئية في مشفى األسد الجامعي وخاصة الدكتورة وفاء أشكر •

الحبال

ائي الذين شاركـتهم أجمل األوقاتأشكر أصدق •

Curriculum Vitae (CV) الباحث ةا يح عن جدا موجزة لمحة

3222حصلت على شهادة الببكالوريا اللبنانية فرع العلوم المخبرية عام

2113حصلت على إجازة في الصيدلة والكيمياء الصيدلية من جامعة حلب عام

2112انتسبت إلى نقابة صيادلة لبنان بعد اجتيازي امتحان الكولوكيوم عام

2110عام راسات عليا في كلية الصيدلة جامعة دمشق تم قبولي كلالب د

تصريح

جميل محمد مراد :الكامل االسم 3293غزة، البقاع الغربي، لبنان :الوالدة خريتا و مكان

HLA-IIو HPV-47مسببات التهاب المفاصل الروماتويدي في جمهرة سورية: :البحث عنوان

للحصول أنجز أو آخر علم عمل من بالكامل اقتباسه تم األلروحة هذه من جزء أي ديوج ال

خار أو داخل ميتعل معهد أي أو أخرى جامعة يةأ أو دمشق جامعة يف أخرى شهادة على .القلر

بعمل ماقيال مقابل مباشر يرغ أو مباشر بشكل سواء ينيةع مكافأة أو مادي مبلغ أي قبض متي لم

.نتائجها أو األلروحة هذه جوهريمس يهعل وية القانون المحاسبة و المعاقبة لائلة تحت ا يئش أخف لم و يقةالحق اال أقل لم نيبأن عهدأت

أوقع

التوقيع 2132 / 10 / 13

جميل محمد مراد

i

Content List قائمة المحتويات

Figures List ................................................................................... iv األشكال قائمة

Tables List ...................................................................................... v الجداول قائمة

1 .................................................................................................... النظرية المقدمة

Autoimmunity ........................................................................... 2 الذاتية المناعة -1

2 ....................................................................... الذاتية المناعة أمراض تسبب التي العوامل -3-3

3 .................................................................................... الذاتية للمناعة اإلمراضية اآللية -3-2

Rheumatoid Arthritis (RA) ....................................... 5 الروماتويدي المفاصل التهاب -2

Epidemiology ......................................................................................... 5 الوبائية -2-3

ل -2-2 6 ............................ الجغرافي وتوزعه انتشاره ومدى الروماتويدي المفاصل التهاب حدوث معد

‎2-1- ل Mortality .......................................................................................... 7 الوفيات معد

7 ....................................................... الروماتويدي المفاصل التهابب اإلصابة إختلار عوامل -2-3

Genetic Factors .................................................................... 7 الجينية العوامل -2-3-3

Shared Epitope ........................................................... 7 المشتركة الحاتمة -2-3-3-3

RA .................................................. 9 بالـ اإلصابة من المحصنة HLA اللـ أالئل -2-3-3-2

Age and Gender ................................................................. 11 والجنس العمر -3-2- 2

Hormonal Factors........................................................... 11 الهرمونية العوامل -2-3-1

Environmental Factors ....................................................... 11 البيئية العوامل -2-3-3

Infectious Agents ........................................................ 11 المعدية العوامل -2-3-3-3

Smoking ................................................................................. 12 التدخين -2-3-3-2

Dietary Factors ........................................................... 12 الغذائية العوامل -2-3-3-1

Immunopathogenisis .................................................... 13 المناعية اإلمراضية اآللية -2-2

RA ........................................................................................... 16 الـ تلور مراحل -2-2-3

Diagnosis .......................................................................................... 11 التشخيص -2-0

22 .................................................................................... 47 الحليمي الورم فيروس -3

22 .............................................................................................................. التصنيف -1-3

23 ............................................................................................................ اإلمراضية -1-2

23 ............................................................................................... الفيروسية البروتينات -1-1

25 ............................................................ الروماتويدي المفاصل بالتهاب HPV-47 عالقة -1-3

25 ........................................... الروماتويدي المفاصل بالتهاب المتعلقة المخبرية المعالم مقايسة -4

ii

Anti-CCP .......................................................... 25 المسترل الحلقي الببتيد أضداد مقايسة -3-3

26 ........................................................................................الروماتويدي العامل مقايسة -3-2

C ...................................................................................... 26 المتفاعل البروتين مقايسة -3-1

ات جينة تنميل -3-3 HLA ...................................................... 27 البشرية البيض ات الكري مستضد

33 ...................................................................................................العملية الدراسة

Objective .................................................................................. 31 الدراسة هدف -1

Study Design ............................................................................ 31 البحث تصميم -2

Patients............................................................................... 31 الدراسة مجموعات -3

Control Group ................................................................... 32 الشاهدة المجموعة -4

Informed Consent ................................................................. 33 مستنيرة موافقة -5

34 ................................................................................................. اإلستبيان بطاقة -6

Sampling......................................................................................... 35 اإلعتيان -7

Materials and Methods ............................................ 35 المستخدمة المواد و الطرق -8

36 .........................................المسترل HPV-47 E2345–362 الفيروسي الببتيد أضداد مقايسة -9-3

HPV-47 E2345-362 ........................... 36 بالمستضد تغليله و ELISA الـ لبق تحضير: 9-3-3

37 ................................................................................. والمقايسة التحضير مراحل: 9-3-2

IgG .......................................................... 37 نمل الحلقي السيتروليني الببتيد ضدادأ مقايسة -9-2

Genotyping .................................................................................. 31 الجيني التنميل -9-1

31 .......................................................................................................... أخرى معالم -9-3

31 .................................................................................................. اإلحصائية الدراسة -9-2

Results ............................................................................................. 39 النتائج -9

DAS28 ............................................................................... 39و ،ESRو ،CRP قيم -2-3

Anti CCP ................................................................... 39 الحلقي المسترل الببتيد أضداد -2-2

39 ....................................................................... المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد -2-1

السريرية والمالمح المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد بين االرتبال عالقة دراسة -2-3

Clinical features ..................................................................................................... 11

الروماتويدي صلالمفا التهاب مرضى عند المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد توزع -2-2

(RA )11 ............................................................................................... :الشاهدة والمجموعة

المسترل الببتيد أضداد وقيم المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد بين االرتبال عالقة -2-0

12 ......................................................................................................................... الحلقي

والعامل المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد قيم بين االرتبال عالقة دراسة -2-0

12 .................................................................................................................. الروماتويدي

iii

ESRو CRP من كل مع المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد ارتبال عالقة -2-9

DAS28 ................................................................................................................... 13و

أضداد وسلبيي إيجابيي RA الـ مرضى عند HLA-DRB1 أالئل تواتر توزع -2-2

HPV-47 E2345–362 11 ....................................................................................... المسترل

( RA) الروماتويدي المفاصل التهاب مرضى عند HLA-DRB1 أالئل تواتر توزع -2-31

15 ..................................................................................................................... واألسوياء

Anti-CCP الحلقي المسترل الببتيد أضداد مع المشتركة الحاتمات أالئل ارتبال عالقة -2-33

16 ............................................ الروماتويدي المفاصل التهاب مرضى عند RF يديالروماتو والعامل

مرضى عند SE المشتركة والحاتمات disease severity المرض وخامة بين العالقة -2-32

16 ............................................................................................. الروماتويدي المفاصل التهاب

Dicussion ..................................................................................... 53 المناقشة -13

Conclusion ................................................................................... 54 الخالصة -11

54 ....................................................................................... والمقترحات التوصيات -12

References .................................................................................... 55 المراجع -13

88 .......................................................... المخبري التشخيص مجلة في النشر بول( ق1الملحق )

Revista Brasileira de Reumatologia ........................... 89 في النشر بول( ق2حق )ملال

73 ............................................................................................................. الملخص

Abstract ........................................................................................................ 71

iv

Figures List قائمة األشكال

3 ....................................................................... الجهازية المناعية األمراض تلوير آليات: 3 الشكل

5 ..................................................... الروماتويدي المفاصل التهاب بسبب اليدين في تشوهات: 2 الشكل

7 ...................................... .الروماتويدي المفاصل التهاب في الجينية االختلار عوامل مساهمة: 1 الشكل

shared epitope (SE ) المشتركة للحاتمة الوبائية والدراسة الجزيئية البنية: 3 الشكل

RA. ...................................................................................... 1 الروماتويدي المفاصل التهاب في

9 ............................................................. .الروماتويدي المفاصل لاللتهاب المؤهبة الجينات: 2 الشكل

citrullination rection ................................................................... 13 السترلة اعلتف: 0 الشكل

11 ................................. .الزليلي النسيج في االلتهابية الحالة وتلور CD4 التائية الخاليا تمايز: 0 الشكل

15 ............................... .الفئران عند المفاصل التهاب تسبب المسترلة البروتينات حاتمات دادأض: 9 الشكل

RA. ................ 11 الروماتويدي المفصل لالتهاب المناعية اإلمراضية اآللية عن افتراضي نموذ : 2 الشكل

22 ................................................................. .الحليمي الورم فيروس مجموعات تصنيف: 31 الشكل

21 ............................................................................ .الحليمي الورم فيروس حياة دورة: 33 الشكل

sequence-specific primer التتالي نوعي مشرع يستخدم الذي PCR الـ مبدأ: 32 الشكل

(PCR-SSP)................................................................................................................. 29

الحصول أماكن حسب RA الروماتويدي المفاصل التهاب مرضى عينات أعداد توزع :31 الشكل

32 ............................................................................................................................... عليها

المحافظات في وسكنهم انتمائهم أماكن على الشاهدة المجموعة و المرضى أعداد توزع :33 الشكل

32 ........................................................................................................................... السورية

المفاصل التهاب مرضى عند المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد تراكيز متوسل: 32الشكل

healthy controls .................................................... 14 األسوياء و RA patients الروماتويدي

أضداد لتراكيز( النوعية – 3)و( الحساسية) بين ROC curve رسم: 30الشكل

HPV-47 E2345–362 ....................................................................................................... 14

DAS28 ............ 11 الـ وقيم المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد تركيز بين الرتبال عالقة: 30الشكل

المسترل الببتيد أضداد و المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد بين االرتبال عالقة: 39الشكل

Anti-CCP antibodies. ....................................................................................... 12 الحلقي

RF. ........ 13 الروماتويدي والعامل المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد بين االرتبال عالقة: 32الشكل

المفاصل التهاب مرضى عند SE المشترمة والحاتمات DAS28 الـ قيم متوسل بين العالقة: 21الشكل

RA patients ................................................................................................ 16 الروماتويدي

v

Tables List قائمة الجداول

2 ............................................................................ الذاتية المناعة أمراض بعض تصنيف: 3 جدول

1 ...................................................................................الذاتية المناعة تكبح التي اآلليات: 2 جدول

1 ..................................................................................................لذاتيةا المناعة آليات: 1 جدول

6 ........................................ العالم في الروماتويدي المفاصل التهاب انتشار ومدى حدوث معدل: 3 جدول

أالئل في الموجودة 03 الرقم إلى 01 الرقم ذي الحمض من األمينية الحموض تتاليات: 2 جدول

14 ............................... منه والمحصنة الروماتويدي المفاصل بالتهب لإلصابة المؤهبة HLA-DRB1 الـ

المفاصل بالتهاب ابةاإلص زناد تقدح أنها على اللبية األدبيات في المذكورة المعدية العوامل: 0 جدول

12 ............................................................................. (األبجدي التسلسل حسب مرتبة) الروماتويدي

11 .................... 3290 عام RA الروماتويدي المفاصل التهاب لتشخيص األمريكية الكلية معايير: 0 جدول

19 ................................................2110 الروماتويدي المفاصل بالتهاب المبكر التنبؤ معايير: 9 جدول

الروماتيزم ضد األوروبي واإلتحاد ACR الروماتيزم للب األمريكية الكلية معايير: 2 جدول

EULAR 2131 الروماتويدي المفاصل هابالت لتشخيص RA ..................................................... 24

RA ....... 21 الروماتويدي المفاصل التهاب لتشخيص لتشخيص 2132 عام في المنشورة المعايير: 31 جدول

21 .................................................................. ووظائفها الحليمي الورم فيروس ناتبروتي: 33 جدول

DNA ......................... 27 الـ على المعتمدة HLA الـ تنميل لرائق تلور في الهامة األحداث: 32 جدول

وأفراد( RA) الروماتويدي المفاصل التهاب لمرضى الديموغرافية خصائصال: 13 جدول

31 ............................................................................................................ الشاهدة المجموعات

11 ............................... .المسترل E2345–362 47 أضداد تراكيز لبعض النوعية و الحساسية: 33 جدول

المفاصل التهاب مرضى عند المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد قيم توزع: 32 جدول

12 .................................................................................. الشاهدة المجموعة و( RA) الروماتويدي

والسريرية المخبرية المعالم مع المسترل HPV-47 E2345–362 أضداد ارتبال عالقة: 30 جدول

(CRP وESR وDAS28) ............................................................................................... 13

أضداد وسلبيي إيجابيي RA الـ مرضى عند HLA-DRB1 أالئل تواتر توزع: 17 جدول

HPV-47 E2345–362 11 .........................................................................................المسترل

(RA) الروماتويدي المفاصل التهاب مرضى عند HLA-DRB1 أالئل تواتر توزع: 39 جدول

15 ............................................................................................................ الشاهدة المجموعة و

والعامل Anti-CCP الحلقي المسترل الببتيد أضداد مع المشتركة تماتالحا أالئل ارتبال: 32جدول

RA ..................................................... 16 الروماتويدي المفاصل التهاب مرضى عند RF الروماتيدي

لفةالمخت الدول في الروماتويدي المفاصل لإلتهاب المؤهبة HLA-DRB1 أنمال: 21 جدول

52 ................................................................................................................. الدراسات حسب

vi

Abbreviations Listقائمة االختصارات

Anti-Citrullinated Peptide Antibodies ACPAs

American College Of Rheumatology ACR

Anti-Filaggrin Autoantibodies AFAs

Autoimmune Regulator AIRE

Anti-Keratin Antibodies AKA

Anti-Cyclic Citrullinated Pepyide Anti-CCP

Mutated Citrullinated Vimentin anti-MCV

Antigen Presenting Cells APCs

Anti Prenuclear Factor APF

Amplified Refractory Mutation System ARMS

Arbitrary Unit AU

Area Under The Curve AUC

Basic Local Alignment Search Tool Program BLAST

Bovine Papillomaviruses BPVs

Cluster Of Differentiation CD

Confidence Interval 95% CI95%

C-Reactive Protein CRP

Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen-4 CTLA-4

Disease Activity Score 28 DAS28

Deoxyribonucleic Acid DNA

Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen EBVNA

Ethylenediaminetetraacetic Acid EDTA

Enzyme Linked Immunosorbant Assay ELISA

Erythrocyte Sedimentation Rate ESR

European League Against Rheumatism EULAR

Epidermodysplasia Verruciformis EV

Receptor For Immunoglobulin G Fc Portion Fc R

Human Leukocyte Antigen; HLA

vii

Human Papilloma Virus HPV

Major Histocompatibility Complex MHC

National Center For Biotechnology Information NCBI

O-Phenylenediamin OPD

Odds Ratio OR

Peptidyl Argenine Deiminase PAD

Phosphate Buffered Saline PBS

Polymerase Chain Reaction PCR

Programmed Cell Death 1 PD-1

Protein Tyrosine Phosphatase 22 PTPN22

Rheumatoid Arthritis RA

Rheumatoid Factor RF

Radioimmune Assay RIA

Ribonucleic Acid RNA

Receiver Operating Characteristic ROC

Shared Epitope SE

Sequence-Specific Oligoneucleotide SSO

Sequence-Specific Primer SSP

Signal Transducer And Activator Of Transcription 4 STAT4

Tumor Necrosis Factor, Alpha-Induced Protein 3 TNFAIP3

Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Factor 1-Complement Component 5.

TRAF1/C5

1

ةالنظري المقدمة

Literature Review

المقدمة النظرية المناعة الذاتية

2

:Autoimmunity المناعة الذاتية -3

ثقيال من عبئا بشكل متكرر وتفرض autoimmune diseasesعية تحدث األمراض المنا

، تلف مخ اعتالل ناعة الذاتية أكثر من سبعينتشمل أمراض الم (1)االعتالالت والوفيات عند البشر.

(2)% من سكان البالد الغربية.2يصيب حوالي

ف المناعة الذاتية بأنها إستجابة مناعية للمستضدات الذاتية autoimmune responseتعر

self-antigens ذه االستجابة المناعية بوجود أضداد ذاتية . يمكن إثبات هautoantibodies في

ح (3)الدوران، أو لمفاويات تائية متفاعلة مع المستضدات الذاتية. أن المناعة الذاتية هي Perlوض

ل المناعي. نتيجة انهيار واحد أو أكثر من آليات التحمتحدث كما أن أمراض المناعة الذاتية (3)

بسبب االستجابة المناعية لمستضدات ذاتية outgoing tissue damageأضرارا نسيجية مستمرة

(3)نوعية.

من المستضدات الذاتية، إلى عمليات مناعية عة الذاتية تبعا لما تستهدفهتصنيف أمراض المنا يمكن

systemicأو جهازية organ-specificنوعية لعضو معين autoimmune processesذاتية

(5)(.3)الجدول

:Classification of some autoimmune diseasesأمراض المناعة الذاتية بعض: تصنيف 1جدول Organ Specific

Graves’ disease Vitiligo Hashimoto’s thyroiditis Autoimmune hemolytic anemia Autoimmune polyglandular syndrome Autoimmune thrombocytopenic purpura Type 1 diabetes mellitus Pernicious anemia Insulin-resistant diabetes mellitus Myasthenia gravis Immune-mediated infertility Multiple sclerosis Autoimmune Addison’s disease Guillain-Barré syndrome Pemphigus vulgaris Stiff-man syndrome Pemphigus foliaceus Acute rheumatic fever Dermatitis herpetiformis Sympathetic ophthalmia Autoimmune alopecia Goodpasture’s syndrome

Organ Nonspecific (Systemic)

Systemic lupus erythematosus Wegener’s granulomatosis Rheumatoid arthritis Antiphospholipid syndrome Systemic necrotizing vasculitis Sjögren’s syndrome

Diamond 2119 و Lipskyاقتبس من (0)

العوامل التي تسبب أمراض المناعة الذاتية: -1-1

(، بتناغم إلبلال آليات التحمل 3)الشكل امل الجينية و البيئيةتعمل عوامل متعددة، بما فيها العو

التفعيل المناعي غير المنظم تجاه وأهمها المناعي الذاتية وإظهار الصفات المميزة للمرض

(5)المستضدات الذاتية والتخريب النسيجي الالحق.

المقدمة النظرية المناعة الذاتية

3

: آليات تطوير األمراض المناعية الجهازية1الشكل AIRE =autoimmune regulator; CTLA-4 =cytotoxic T-lymphocyte antigen-4; Fc R =receptor for immunoglobulin G Fc

portion; MHC =major histocompatibility complex; PD-1 =programmed cell death 1; PTPN22 =protein tyrosine

phosphatase 22.

Craft 2119و Kang اقتبست من(5)

اآللية اإلمراضية للمناعة الذاتية: -1-2

ع من مستقبالت المستضدات التي خصائص: ذخي ةجهاز المناعة اللبيعي ثالثيمتلك رة عالية التنو

ذاكرة مناعية إلرساء استذكار سريع و ،تسمح بالتعرف على عدد النهائي من العوامل الممرضة

يعتقد (7)لإلستجابة المناعية وتحمل مناعي لمنع التخريب المناعي للمستضدات الذاتية اللبيعية.

:جابة للمستضدات الذاتيةثالث عمليات تتدخل في المحافظة على عدم اإلستحاليا أن

احتجاز المستضدات الذاتية، بجعلها غير متاحة للجهاز المناعي -3

ل -2 ( للخاليا التائية والبائيةanergyواستعلال toleranceعدم استجابة نوعية )تحم

(6).(2)الجدول التفعيل المحتمل باآلليات التنظيمية limitationتحديد -1

ر المناعة الذاتية. يمكن لالختالل في هذه العمليات المناعية اللبيعية أن يؤهب تلو

المقدمة النظرية المناعة الذاتية

4

: اآلليات التي تكبح المناعة الذاتية:2جدول

1. Sequestration of self-antigen 3احتجاز المستضدات الذاتية . 2. Generation and maintenance of tolerance

. توليد والمحافظة على التحمل2

a. Central deletion of autoreactive lymphocytes

aلة . تخلص مركزي من اللمفاويات المفع ذاتيا

b. Peripheral anergy of autoreactive lymphocytes

b لة . استعلال محيلي لللمفاويات المفع ذاتيا

c. Receptor replacement by autoreactive lymphocytes

c لة . استبدال مستقبلي من اللمفاويات المفع ذاتيا

3. Regulatory mechanisms 1آليات تنظيمية . Diamond 2119 و Lipskyاقتبس من

(0)

exogenous agents ترتبل االستجابات المناعية غير اللبيعية بتحريض من عوامل خارجية

في خاليا endogenous abnormalities جرثومية أو فيروسية، أو اضلرابات داخليةعادة

(6) .(1)الجدول الجهاز المناعي

: آليات المناعة الذاتية:3جدول I. Exogenous Iخارجية .

A. Molecular mimicry A التمويه الجزيئي . B. Superantigenic stimulation Bالتنبيه المستضدي الفوقي . C. Microbial adjuvanticity Cالمساندة الميكروبية . II. Endogenous IIداخلية . A. Altered antigen presentation Aفي التقديم المستضدي /خلل. تعديل

1. Loss of immunologic privilege 1خسارة االمتياز المناعي .

2. Presentation of novel or cryptic epitopes (epitope spreading)

. تقديم حاتمات جديدة أو خبيئية 2 الحاتمات( )نشر

3. Alteration of self-antigen 1في المستضدات الذاتية /خلل. تعديل

4. Enhanced function of antigen-presenting cells

. تعزيز وظيفة الخاليا المقدمة 3 للمستضد

a. Costimulatory molecule expression

aعلى . تعبير الجزيئات المتشارك التنبيه

b. Cytokine production bإفراز السيتوكينات . B. Increased T cell help B .مساعدة الخاليا التائية تزايد

1. Cytokine production 3 .إفراز السيتوكينات 2. Costimulatory molecules 2 .تنبيهالجزيئات المساعدة على ال

C. Increased B cell function Cزيادة في وظيفة الخاليا البائية . D. Apoptotic defects Dعيوب االستموات الخلوي . E. Cytokine imbalance Eعدم التوازن السيتوكيني . F. Altered immunoregulation Fتعديل في التنظيم المناعي .

Diamond 2119 و Lipskyاقتبس من (0)

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

5

:Rheumatoid Arthritis (RA) التهاب المفاصل الروماتويدي -2

(8)قابلة للشفاءاليعتبر التهاب المفاصل الروماتويدي من األمراض غير

أهم من هذا المرض يعد (9)نتائجه صعبة التنبؤ.و ،very heterogeneous المنشأ /متعددوغيروي

هلكن (9)غير دقيـق، RAال يزال تعريـف الـ (9) اصــل.األمراض االتهـــابية التي تصـــيب المف

عادة ما يوصف بمرض التهابي مناعي ذاتي جهازي مترق

progressive systemic autoimmune inflammatory disease يستهدف األنسجة الزليلة ،

synovial tissues. (10, 11) يتميز بأنه التهاب مفصلي مزمن مؤلم، يسبب التهاب الزليل

synovitis، .(31, 32)وتخريب مترق في الغضروف والعظام مؤديا إلى عجز وظيفي

(، لكن 2يصيب التخريب المفصلي بشكل رئيسي المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين )الشكل

(33)يمكن إصابة المفاصل الكبيرة مع تقدم المرض.

: تشوهات في اليدين بسبب التهاب المفاصل الروماتويدي2الشكل

Jeffery 2131اقتبس من (32)

:Epidemiology الوبائية -2-1

المفاصل الروماتويدي ومدى اإلصابة بالتهاب حدوثدراسات اختالفات في معدل التظهر

انتشاره. يعزى هذا االختالف إلى تعدد اللرق اإلحصائية المتبعة وتنوع معايير تحري الحاالت

case-ascertainment criteria.(30) الشاذة

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

6

التهاب المفاصل الروماتويدي ومدى انتشاره وتوزعه الجغرافي:حدوث ل معد -2-2

ل 10,000حاالت لكل 1التهاب المفاصل الروماتويدي عالميا بـ incidenceحدوث يقدر معد

ل في المجتمعات المختلفة، حيث يقدر في شمال أمريكا و شمال أوروبا (30).فرد يتفاوت هذا المعد

حالة لكل 23-2ل أقل في أوروبا الجنوبية من السكان، و بمعد 100,000حالة لكل 21-22بـ

(30, 33)المرض غير معلوم في الدول النائية.حدوث ال يزال معدل ومن السـكان. 100,000

في شمال أمريكا وشمال أوروبا يقدر RAالـ (prevalence)انتشار معدلأظهرت الدراسات أن

% 1.2-1.3وفي الدول النائية %1.0-1.1أقل في جنوب أوروبا معدل، و%3.3-1.2بـ

(39, 30).%3يقدر انتشاره عالميا بـ و (30)،(3)الجدول

تبعا لبعض المجموعات العرقية تويديومدى انتشار التهاب المفاصل الروماحدوث معدل يختلف

ضمن العرق RA ومدى انتشار الـحدوث معدل يختلف في بعض المنالق الجغرافية. كذلك

(30)الواحد حسب توزعه الجغرافي.

: معدل حدوث ومدى انتشار التهاب المفاصل الروماتويدي في العالم )حالة لكل مئة من المقيمين(:4جدول Population Prevalence Rates Incidence Rates

North America USA (general population)

0.9–1.1 0.02–0.07

USA (native-Americans)

5.3–6.0 0.09–0.89

North Europe England 0.8–1.10 0.02–0.04 Finland 0.8 0.03–0.04 Sweden 0.5–0.9 Norway 0.4–0.5 0.02–0.03 Netherlands 0.9 0.05 Denmark 0.9 Ireland 0.5 Lithuania 0.0–1.56 South Europe Spain 0.5 France 0.6 0.01 Italy 0.3 Greece 0.3–0.7 0.02 Yugoslavia 0.2 South America Argentina 0.2 Brazil 0.5 Colombia 0.1 Asia Japan 0.3 0.04–0.09 China 0.2–0.3 Taiwan 0.3 Indonesia 0.2–0.3 Philippines 0.2 Pakistan 0.1 Middle East Egypt 0.2 Oman 0.4 Kuwait 1.26 Turkey 0.5 Africa 0–0.3

Drosos 2112 و Alamanosاقتبس من (32)

2131وزمالؤه Carmonaو (21)

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

7

‎2-3- ل الوفيات Mortality:‎ معد

ل الوفيات لدى مرضى الـ ‎يعد أعلى منه عند عامة السكان، إذ ينخفض مأمول الحياة RAمعد

life expectancy ية، وتعتبر األمراض القلبية الوعائية، والعدا (21, 30)سنوات. 31إلى 1بحوالي

التهاب لوفاة مرضى المؤدية والدموية، والهضمية، والمضاعفات الرئوية، األسباب الرئيسية

(30)المفاصل الروماتويدي.

التهاب المفاصل الروماتويدي:عوامل إختطار اإلصابة ب -2-4

نتيجة لتآثر multifactorial disease العوامل التهاب المفاصل الروماتويدي مرض متعدديعتبر

(30)العوامل الجينية والبيئية.

:Genetic Factorsالعوامل الجينية -2-4-1

(19)توجد عدة أدلة على عالقة العوامل الجينية بحدوث ووخامة التهاب المفاصل الروماتويدي.

بل المعنية في ابتداء المرض. تساعد الدراسات الجينية على تعيين الجينات الرئيسية والس(21)

رت القدرة التوارثية للـ في HLA-DRB1تعد جينة الـ (22).%01في دراسات سابقة بحوالي RAقد

حيث (،1)الشكل (16) بالتهاب المفاصل الروماتويدي ضلوعا التوافقي الجينة األكثر معقد النسيج

RA.(30 ,21)للـ نسبة أكثر من الثلث في التأهيب الجينيتساهم ب

: مساهمة عوامل االختطار الجينية في التهاب المفاصل الروماتويدي.3الشكل

HLA= human leukocyte antigen; PTPN22= Protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22; STAT4= signal transducer and activator of transcription 4; TRAF1/C5= tumor necrosis factor receptor-associated factor 1-complement

component 5. 2119وزمالؤه Bowesاقتبس من

(23)

:Shared Epitopeالحاتمة المشتركة -2-4-1-1

المنلقة من 03-01، الحموض األمينية عند التسلسل 3290وزمالؤه عام Gregersenوصف

RAالمرتبلة بالـ HLA-DRB1في أالئل الـ third hypervariable regionمفرلة التغير الثالثة

ي هذا التسلسل بالحاتمة المشــتركة (25)عند مختلف اإلثنيات. shared epitope (SE)ســم

ن الرئيسي لدور الـ (.3)الشكل HLA-DRB1اعتمدت هذه الحاتمة منذ ذلك الوقت لتفسير المكو

في الـ most significant داللة عامل اإلختلار الجيني األكثر SEتعتبر الـ RA.(26)لـ التأهيب لب

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

8

RA. (27) بالـ على زيادة خلر اإلصابةال يقتصر دورها فإن إلى ذلك، إضافةRA بل ،لفق

بعض SE subtypes الحاتمة المشتركة تحت أنمالتتضمن (28)يرتبل بزيادة وخامة المرض.

HLA-DR4 (DRB1*0401/0404/0405/0408،) HLA-DR1 (DRB1*0101/0102 ،)أنمال

. متتاليات الحموض األمينية في الحاتمة المشتركة 1406*و ،1402*، و HLA-DRB1*1001و

رغم من أهمية نظرية الحاتمة المشتركة بال (23)(.2)الجدول QKRAA/QRRAA/RRAAAهي

-HLAخير مثال على ذلك هو RA.(22)بالـ HLA-DRB1إال أنها ال تفسر بشكل كامل عالقة الـ

DRB1*0901 .(20)في المجتمعات اآلسيوية

( في التهاب المفاصل SE) shared epitopeية للحاتمة المشتركة البنية الجزيئية والدراسة الوبائ: 4الشكل .RAالروماتويدي

(A منظر من األعلى للجزيء المعبر عن الـ )SE فيHLA-DR1 تظهر السلسلة .α باللون األخضر، والسلسلةβ والثلمر، باألصف ( مقلع جانبي للجزيء Bالتي تضم الحاتمة المشتركة. ) α بالبني. يشير السهم االحمر إلى العروة الحلزونية groove peptide يالببتيد

( Dباألحمر. ) βفي السلسلة SE( مقلع من األعلى يظهر موقع الـ C. )βنفسه. يالحظ وجود الحاتمة المشتركة قرب لوية السلسلة .SEونتائج الـ RAبلة بالـ ترالم HLA-DRB1التوزع اإلثني والجغرافي ألالئل الـ

2133وزمالؤه de Almeidaن اقتبس م(30)

Imboden 2112و(31)

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

9

أضـداد البـبتيد الحلقـي المســــــــــــــــــــــــــــترل وجود ترابـل إلىأشارت عدة دراسات

anti-cyclic citrullinated pepyide (Anti-CCP) مع وجود أالئلHLA-DRB1 الحاوية على

ت متعددة الدور في دراساحت الفرضيات كما وض (13, 20)عند األوروبيين واآلسيويين. SEالـ

في زيادة ألفة وتقديم المستضدات الذاتية، والتفعيل الالحق للخاليا التائية المتفاعلة SEالمباشر للـ

مة self-reactive T cellsالذات ضد ، regulatory T cells، وخفض تفعيل الخاليا التائية المنظ

جهاز المناعة في تفعيل SEودور الـ والتعديل االنتقائي للخاليا التائية في الغدة التوتية،

innate immune system.(12) /الفلريقييلسال

:مثل RA بة للـرست جينات أخرى مؤهد هذا وقد

جينة التيروزين فوسفتازPTPN22

تعدد أشكال cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 (CTLA-4)

signal transducer and activator of transcription 4(STAT4)

tumor necrosis factor, alpha-induced protein 3 (TNFAIP3)

tumor necrosis factor receptor-associated factor 1-complement

component 5 (TRAF1-C5).(16)

د2133عام وفي دراسة نشرة في اوائل RAموقع اختلار جيني للـ 11أكثر من أيضا ، حد

(33).(2)الشكل

تهاب المفاصل الروماتويدي.ل: الجينات المؤهبة لال2الشكل

HLA= human leukocyte antigen; PTPN22= Protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22; STAT4= signal transducer and activator of transcription 4; TRAF1/C5= tumor necrosis factor receptor-associated factor 1-complement

component 5; PADI4= Peptidyl arginine deiminase type IV; CTLA4= Cytotoxic T-lymphocyte antigen-4; TNFAIP3= tumor necrosis factor, alpha-induced protein 3; KIF5A= Kinesin heavy chain isoform 5A; PIP4k2c= phosphatidylinositol-5-phosphate 4-kinase type II; TNFRSF14: Tumor necrosis factor receptor superfamily member 14; CCL21= Chemokine

(C-C motif) ligand 21; PRKCQ= Protein kinase C theta Type gene; IL2RA= Interleukin-2 receptor alpha chain; IL2R=

Interleukin-2 receptor beta chain; PRDM1= PR domain containing 1; FCGR2A= Fc region receptor II-a; PTPRC=

Protein tyrosine phosphatase receptor type C; REL= Reticuloendotheliosis gene; BLK= B lymphoid tyrosine kinase 2133وزمالؤه Baxاقتبس من

(11)

:RAلـ با من اإلصابة المحصنة HLAأالئل اللـ -2-4-1-2

. RAالـ ، توجد أالئل أخرى تمنح الحماية منRAالمؤهبة للـ HLA-DRB1إضافة إلى أالئل الـ

وتغيب لدىغالبا عند األشخاص األصحاء protectiveالمحصنة HLA-DRB1تتواجد أالئل الـ

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

10

ي أحد العتماد على نماذ مختلفة. اقترح ف. صنفت هذه األالئل المحصنة باRAالمصابين بالـ

ألل يل 03-01في الموقع DERAAالتتالي التصنيفات، التي اعتمدت كثيرا في الدراسات، أن

HLA-DRB1 وهو نفس الموقع الذي تحتله الـ ،SE تضفي وقاية من الـ ،RA.(33) يوجد التسلسل

DERAA فيHLA-DRB1*01031302*، و1301*، و1103*و ،1102*، و0402*، و ،

الـ ارتبالا وثيقا بالوقاية من HLA-DRB1*1301الـ ترتبـــــــل (43)(.2)الجدول 1303*و

RA.(44 ,43)

HLA-DRB1الموجودة في أالئل الـ 74إلى الرقم 73الرقم تتاليات الحموض األمينية من الحمض ذي: 5جدول :المؤهبة لإلصابة بالتهب المفاصل الروماتويدي والمحصنة منه

DRB1 alllele Low Resolution a.a. (location)

70 71 72 73 74 Q R R A A

DRB1*0101† DR1 Q R R A A DRB1*0102† DR1 – – – – – DRB1*0103 DR1 D E – – – DRB1*03 DR3 – K – G R DRB1*0401† DR4 – K – – – DRB1*0402 DR4 D E – – – DRB1*0403 DR4 – – – – E DRB1*0404† DR4 – – – – – DRB1*0405† DR4 – – – – – DRB1*0407 DR4 – – – – E DRB1*0408† DR4 – – – – – DRB1*0411 DR4 – – – – E DRB1*07 DR7 D – – G Q DRB1*08 DR8 D – – – L DRB1*0901 DR9 R – – – E DRB1*1001† DR10 R – – – – DRB1*1101 DR11 D – – – – DRB1*1102 DR11 D E – – – DRB1*1103 DR11 D E – – – DRB1*1104 DR11 D – – – – DRB1*12 DR12 D – – – – DRB1*1301 DR13 D E – – – DRB1*1302 DR13 D E – – – DRB1*1303 DR13 D K – – – DRB1*1323 DR13 D E – – – DRB1*1401 DR14 R – – – – DRB1*1402† DR14 – – – – – DRB1*1404 DR14 R – – – E DRB1*1406† DR14 – – – – – DRB1*15 DR2 – A – – – DRB1*16 DR16 D – – – –

.03-01في الموقع .a.a( حسب تسلسل الحموض األمينية Shared Epitope) RAالمتعلقة بالـ HLA-DRB1نات المرتبلة بأالئل الـ صنفت الجيت الداللة على الحموض األمينية المشابهة بـ ) RAللـ ا بيهأاألكثر ت QRRAAأشير إلى التتالي (.-في األعلى، وتم

.RA، بينما ترتبل األالئل المكتوبة بالخل المائل بالتحصين ضد الـ RAالعريض بدور مؤهب لإلصابة بالـ ترتبل األالئل المكتوبة الخل Q =glutamine ؛R =arginine ؛A =alanine ؛D =aspartic acid ؛E =glutamic acid ؛K =Lysine ؛G =glucine ((43).2111وزمالؤه Zanelliو (43)،2119وزمالؤه Feitsma و Weinblatt 2112،(43)و Plengeاقتبس من ) األالئل التي تحوي الحاتمة المشتركة. †

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

11

: Age and Genderالعمر والجنس -4-2- 2

. بالرغم من ذلك، ال (3:1)يصيب التهاب المفاصل الروماتويدي النساء بنسبة أكبر من الرجال

يمكن أن يكون غير معلومة، حيث RAتزال آلية تأثير الجنس كعامل مؤهب لإلصابة بالـ

ي هي في العقد الخامس، وف RAلالختالفات الهرمونية دورا في ذلك. الذروة العمرية لإلصابة بالـ

(32, 30)عند النساء. الهرمونيةالمرحلة العمرية تحدث التغيرات هذه

:Hormonal Factorsرمونية العوامل اله -2-4-3

بشكل سائد عند النساء. كذلك RAحدوث الـ يؤدي إلىاقترح دور الهرمونات كعامل اختلار

دور منبه للجهاز المناعي، بينما أشارت لدى النساء أشارت بعض الدراسات أن لإلستروجين

، مما يوحي بدور RAدراسات أخرى إلى انخفاض مستوى التيستوسترون عند الرجال المصابين بالـ

(43, 43, 63).لديهم مثبل

:Environmental Factorsل البيئية العوام -2-4-4

بها اإلصابةعدة عوامل خلورة تدرس . تعمل عوامل االختلار البيئية التي تؤثر RAبالـ لتسب

العوامل المعدية ومن أبرزهارية للمرض. سنوات قبل أن يظهر األعراض السري لعدة RAبالـ

infectious agents ملين السابقين، درست عوامل بيئية أخرى إلى العا والتدخين. إضافة

، و (RAوجد نقص في المعدالت المصلية لمضادات األكسدة لدى مرضى اللـ ) كالعوامل الغذائية

، في المنالق الملوثة بدخان السيارات( RA)لوحظ زيادة في معدالت اإلصابة بالـ الملوثات

المتحضرة مقارنة مع المنالق في المنالق RA)إصابة مرتفعة بالـ والحالة االجتماعية

(36, 34, 63).النائية(

:Infectious Agentsالعوامل المعدية -2-4-4-1

على بناء ( وذلك 0)الجدول RAالـ بحدوثتورل العديد من األحياء الدقيقة تذكر األدبيات اللبية

وجود تراكيز مرتفعة لمستضداتها أو ألضدادها في أمصال المرضى، أو كشف مادتها الوراثية

(DNA أوRNAفي السائل الزليل )(30)النسيج الزليلي. أو داخل خاليا ي

أهم اآلليات epitope spreadingوانتشار الحاتمات molecular mimicryيعد التمويه الجزيئي

لتمويه الجزيئي بتفعيل الخاليا التائية . يمكن ابتداء اRAالتي تتبعها العوامل المعدية لتحريض الـ

لعوامل ل تنتميمن قبل ببتيدات lingering auto-reactive T cellsالذات ضدالكامنة والمتفاعلة

(34)بعض الببتيدات الذاتية.لالممرضة مشابهة في البنية وتسلسل الحموض األمينية

تمتلك جرثومية أو فيريسيةدوى بعوامل تفترض هذه النظرية أن األشخاص المؤهبين يكتسبون ع

مستضدات مشابهة للمستضدات الذاتية. نتيجة لذلك، ترتبل األضداد النوعية للعامل الممرض

pathogen-specific antibodies في ا مع المستضدات الذاتية المشابهة في البنية وتسبب ضرر

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

12

باتساع رد الفعل epitope spreadingتتميز ظاهرة انتشار الحاتمات (43) ر المرض.و ل النسيج وت

المحرض من التمنيع بمستضد مؤلف من ببتيد واحد initial immune responseالمناعي األولي

م أتقترح النظريات الحديثة أن التمويه الجزيئي يبد (33)أو أكثر. حالة المناعة الذاتية، بينما يضخ

درست عدة أحياء (34).بقي عليهاوي pathogenic processاالنتشار المناعي العملية اإلمراضية

Herpes، وalphaviruses ، من ضمنها عدة أجناس منRAدقيقة كعوامل مؤهبة لإلصابة بالـ

Virusesو ،Mycoplasmaو ،Proteus mirabilis، و Human parvovirus B1 ،

(.0 أخرى )الجدول وأحياء دقيقة، Porphyromonas gingivalisو

ة بالتهاب المفاصلقدح زناد اإلصابت المذكورة في األدبيات الطبية على أنها : العوامل المعدية8جدول

:)مرتبة حسب التسلسل األبجدي( الروماتويدي

Infectious agent Reference Alphaviruses (45) Cytomegalovirus (46, 47) EpsteineBarr Virus (46-48) Escherichia coli (49) Hepatitis B virus (50) Human herpesvirus 6 (46) Human Papilloma virus 47 (51) Human parvovirus B19 (52) Human Retrovirus 5 (53) Klebsiella pneumoniae (54) Measles (55) Mycobacterium tuberculosis (56) Mycoplasma fermentans (57-59) Porphyromonas gingivalis (60-62) Proteus mirabilis (63) Rubella virus (64)

:Smokingالتدخين -2-4-4-2

تأهيب ال حالة يرفع من حيث RA، يعتبر التدخين األقوى ارتبالا بالـ من بين جميع العوامل البيئية

ا على الحالة السر RAإلصابة بالـ ل رية. كذلك أشارت عدة دراسات إلى ارتبال يويؤثر عكسي

anti-citrullinated peptide antibodies التدخين بإنتا أضداد الببتيد الحلقي المسترل

(ACPAs والعامل الروماتويدي )rheumatoid factor (RF.)(30)

:Dietary Factorsالعوامل الغذائية -2-4-4-3

زيت الزيتون، والخضار الملبوخة يحمي من برهنت الدراسات أن الغذاء الغني بالسمك، و

. وجدت عدة دراسات أن omega 3بسبب احتوائها على نسب مرتفعة من الـ RAاإلصابة بالـ

مقارنة مع الشعوب األوروبية RAأشكال لفيفة من الـ تعاني من شعوب أوروبا الجنوبية

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

13

المتوسل البحر لحوض كن أن يعزى هذا االختالف إلى النظام الغذائيماألخرى. ي

Mediterranean diet.(30)

:Immunopathogenisisاآللية اإلمراضية المناعية -2-2

ين من األرجنين نزع اإلم) عن االلتهابات المفصلية األخرى ليس عملية السترلة RAما يميز الـ

إمين األرجنين الببتيديالسيترولين بواسلة أنزيم نازع الببتيدي وتحويله إلى

peptidyl argenine deiminase (PADو )وجود بCa2+ وجود رد فعل بل، (في الغشاء الزليل

.(0)الشكل مناعي ضد البروتينات المسترلة

citrullination rectionتفاعل السترلة :0الشكل 2131وزمالؤه Uysalاقتبس من

(33)

استجابة د منال بلقدح رد الفعل المناعي غير معلومة فيزيولوجيا. الالزمةال زالت الشرول

الخاليا التائية للببتيدات المسترلة حتى تبدأ عملية مهاجمة الذات. يتللب ذلك قبل الببتيدات

(، ثم APCs) antigen presenting cellsمن قبل الخاليا المقدمة للمستضد ومعالجتها المسترلة

ارتبالكعنصر SEركة تالحاوية على الحاتمة المش HLA-DRعرضها بواسلة جزيئات الـ

binding motif خاليا المع و الحاتمة المشتركة الببتيد المسترل المشكل من معقدال. يؤدي تفاعل

(12)(.0نوعية إلى تلور الحالة االتهابية )الشكل ال +CD4تائية ال

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

14

وتلور الحالة االلتهابية في النسيج الزليلي. CD4: تمايز الخاليا التائية 0الشكل

Imboden 2112اقتبس من (10)

بل أضدادها، RAأن وجود الببتيدات المسترلة ليس نوعيا للـ Venrooij و Vossenaarأشار

نظرية التحريض المناعي وزمالؤه Hillاختبر (33)التي تتشكل كنتيجة لرد فعل مناعي شاذ.

(. تمتلك هذه الفئران نمل DR4-IE tgبواسلة الببتيدات المسترلة على فئران معدلة جينيا )

رد المناعة الذاتية وااللتهاب المفصلي بعد حقن ظهورالحظوا حيث . HLA DRB1*0401الـ

citrullinated vimentinالفئران بالفيمتين المسترل والفيبرينوجين المسترل (33)

citrullinated fibrinogen (68) مقارنة مع حقنها بالببتيدات األصلية. كذلك استلاعFeitsma

لدىوزمالؤه تحديد نوعين من ببتيدات الفيمنتين المسترلة التي تحرض استجابة الخاليا التائية

وزمالؤه أن أضداد البروتينات Kuhnأثبت كما HLA DR4.(33)نمل للالفئران والبشر الحاملين

ر التهاب المفاصل المناعي، من خالل توليد التهاب مفصلي محوريالمسترلة لها دور في تلو

أو بالمشاركة مع أضداد الببتيدات ،وحيدا CIIعند الفئران بحقنها بالنمل الثاني من الكوالجين

(34)(.9النسيلة )الشكل ةرلة وحيدالمست

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

15

: أضداد حاتمات البروتينات المسترلة تسبب التهاب المفاصل عند الفئران.8الشكل

a- ي من الكوالجين يؤدي حقن النمل الثانCII إلى إنتا أضدادCII .وإنتا أضداد البروتين المسترل، واتهاب المفاصل عند الفئران ،b- لوحظ انخفاض في مستوى

ة االتهاب المصلي عند حقن الفئران التي تتحمل الببتيد المسترل ؛ لكن عند CIIبالـ mice tolerized to citrullinated peptideأضداد الببتيد المسترل وفي شد

لهذه الفئران، monoclonal antibodies to citrullinated pepidesبأضداد الببتيدات المسترلة وحيدة النسيلة passive administration المنفعلالحقن

وحيدة CIIعند الفئران، لكن عند مشاركتها مع أضداد ا مفصلي ا تهابأضداد الببتيدات المسترلة وحيدة النسيلة الال يسبب حقن -c يتم كبح التحمل ويتلور االتهاب المفصلي.

النسيلة يتعزز االتهاب المفصلي.

Imboden 2112اقتبس من (31)

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

16

المستضدية للحاتمات، وتتجنب التحمل المركزي للخاليا يعتقد أن عملية السترلة تزيد القدرة

وصفت أضداد العامل المحيل بالنواة (36)التائية، وتبدأ سير عملية المناعة الذاتية.

anti prenuclear factor (APF عام )ل 3203 . ثم ACPAs لمسترلأضداد الببتيد الحلقي اكأو

اكتسبت أضداد .3202( في عام AKA) anti-keratin antibodiesاكتشفت أضداد الكيراتين

)سلبيي العامل seronegativeسلبي ي المصل RAالكيراتين أهمية بسبب إيجابيتها عند مرضى الـ

ف الـ (RFالروماتويدي ور المبكر للمرض. تتعر مستضد، على نفس ال AKAو APFوفي الل

)البروتين الذي يجمع خيول الكيراتين الخلوي filaggrinوهو الفالغرين

cytokeratin filament-aggregating protein عزل الفالغرين من البشرة عند اإلنسان .)

human epidermis واستخدم في تشخيص الـ ،RA مما أدى إلى اكتشاف أضداد الفالغرين

(. ال يمكن اعتبار الفالغرين أو لليعته AFAs) anti-filaggrin autoantibodiesالذاتية

profilaggrin من المستضدات الذاتية المفصلية التي تولد المناعة الذاتية، رغم نوعية الـAFAs

كنتيجة لتفاعل متصالب مع مستضدات مفصلية AFAs. ال بد أن تكون االستجابة للـ RAالعالية للـ

ل الـ مجهولة الكلي في النسيج الزليلي أعلى منه في المصل، IgGإلى الـ AFAs، حيث أن معد

في المنلقة االلتهابية AFAsالمنتجة للـ plasmocytesكذلك تتواجد الخاليا البالزمية

(33)المفصلية.

في المفصل مثل الفيبرينوجين، extracellular antigensتعتبر المستضدات خار الخلوية

،collagen type IIمن الفيبرين، و فيمينتين، والنمل الثاني من الكوالجين βو αوالسالسل

مما يؤدي إلى بدء العملية (34-36, 64)؛ACPAs، األهداف الرئيسية للـ enolaseإينوالز αو

ظهرت عالقة هذه األضداد بابتداء (36)االلتهابية بعدة آليات )مثل تشكل المعقدات المناعية(.

وتلور المرض من خالل دراسات شملت مجموعات كبيرة من المرضى، حيث يستبق ظهور

(33, 36)بعدة سنوات. RAبداية الـ RFوالـ ACPAsللـ isotypesاألنمال السوية

:RAمراحل تطور الـ -2-5-1

المرحلة األولى:

ت خلوي جسيم داخل أو خار المفصل نتيجة لحالة التهابية بسبب عامل سام يحدث تمو

Toxic agent التدخين(، أو عدوى(infection (P. gingivalis أو ،) خلل في جهاز التصفية

تة من المنلقة immune clearance systemالمناعي . يؤدي الخلل في إزالة الخاليا المتمو

. تحتوي الخاليا المناعية المرتشحة إلى المنلقة necrotic areaاإلتهابية إلى بؤرة نخرية

الذي يتفعل بوجود PAD ( على الـgranulocytesوالمحببات monocytesاإللتهابية )الوحيدات

ت الخلوي. +Ca2تراكيز عالية من و الناتج عن التم (33)

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

17

المرحلة الثانية:

تة في البؤرة النخرية خلوية الالبروتينات داخل راكم تت ،يسبب عدم إزالة الخاليا اإللتهابية المتمو

intracellular المسترلة )الهستونات و الفيمنتين( وأنزيمات الـPAD ( لة (. PAD4و PAD2المفع

مثل الفيبرين. extracellularخلوية اليلة خار تعمل هذه األنزيمات على سترلة البروتينات الزل

وجود هذه البروتينات ال فإن من هذه البروتينات المسترلة في المنلقة، لذلك %22يتدرك حوالي

(33)يؤدي إلى التهاب مفصلي مزمن.

المرحلة الثالثة:

يتولد رد فعل مناعي ضد المستضدات المسترلة فقل عند األشخاص القادرين على تقديم هذه

، يتجل ى ذلك بإنتا أضداد عالية اإللفة للببتيدات HLAالمستضدات إلى الخاليا التائية من خالل الـ

ل الخاليا الhigh affinity ACPAsالمسترلة بائية ضد الذات في المفصل الملتهب . يمكن أن تتفع

أو الخاليا البالزمية المنتجة لها إلى المفاصل عبر ACPAsأو في أنسجة ملتهبة أخرى. تدخل الـ

إينوالز αالدوران. تهاجم هذه األضداد البروتينات المسترلة في المفاصل )الفيمنتين والفيبرين والـ

(33)والكوالجين(.

المرحلة الرابعة:

إلى المنلقة المفصلية ومهاجمتها للمستضدات المسترلة، تتولد المعقدات ACPAsبعد دخول الـ

. تؤدي هذه المعقدات إلى تفعيل جهاز المتممةimmune complexesالمناعية

compliment systemبات والوحيدات والبالعم ، ثم يتم تفعيل وجذب المحبmacrophages من

Fcγ.(33)خالل سبيلي مستقبالت المتممة والمستقبالت المعتمدة على

المرحلة الخامسة:

ل ثم يحدث يزداد جذب المحببات والوحيدات والبالعم إلى المنلقة اإللتهابية المفصلية، حيث تتفع

لة. على إثر ذلك يتم سترل PADمؤدية لزيادة نسبة أنزيمات الـ استمواتها بروتينات ال تالمفع

(33)تهابية.لجديدة تؤدي إلى تفاقم الحالة اال ACPAsوإنتا

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

18

.RA: نموذج افتراضي عن اآللية اإلمراضية المناعية لالتهاب المفصل الروماتويدي 9الشكل 2133وزمالؤها Quirkeاقتبس من

(12)

:Diagnosisالتشخيص -2-8

و األمراض المصلية RAاعتمدت اللرق التشخيصية القديمة على المعايير التفريقية بين الـ

American College of Rheumatologyاألخرى. وضعت الكلية األمريكية للب الروماتيزم

(ACR عام )معايير تشخيصية للـ 3290RA (33)(.0)الجدول

1987عام RA: معايير الكلية األمريكية لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي 7جدول

1. Morning stiffness (at least 1h) 3)يبوسة صباحية )ساعة واحدة على األقل . 2. Arthritis of three or more joint areas 2 .التهابات مفصلية في ثالث منالق أو اكثر

3. Arthritis of hand joints (≥1 swollen joints) . التهاب مفاصل اليد )مفصل واحد متورم على 1

األقل(4. Symmetrical arthritis 3تهاب مفاصل متناظرل. ا 5. Rheumatoid nodules 2 روماتويدية. عقيدات 6. Serum rheumatoid factor 0العامل الروماتويدي المصلي . 7. Radiographic changes (erosions) 0( نقس تكلس. تغيرات في التصوير الشعاعي)

أسابيع. 8مدة 4-1تتواجد المعايير من أن من المعايير السبعة، ويجب 4يجب وجود 3299وزمالؤه Arnettاقتبس من

(33)

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

19

، خاصة أن اثنين من معاييرها )ظهور RAفشلت هذه المعايير في تشخيص اللور المبكر من الـ

تشوهات مفصلية واختاللات خار مفصلية( تعد من المظاهر المتقدمة للمرض حيث يصعب

من وضع معايير تساعد على التنبؤ 2110وزمالؤه في العام van der Helmلعال . استلاع ا

(33)(.9)الجدول RAبالتشخيص المبكر للـ

:2337التنبؤ المبكر بالتهاب المفاصل الروماتويدي معايير :8جدول 1. Age (multiply by) (0.02) 3)العمر )مضروب بـ . 2. Sex (female) (1) 2)الجنس )أنثى . 3. Distribution of involved joints 1توزع المفاصل المكتنفة . • Small joints hands and feet (0.5) • الصغيرة في اليدين و القدمينالمفاصل • Symmetrical (0.5) • متناظر • Upper limbs (1) • األلراف العلوية • Upper and lower limbs (1.5) • األلراف العلوية والسفلية 4. Morning stiffness (visual analogue scale) 3)يبوسة صباحية )المقياس البصري المتضاهئ . • 26–90 mm (1) • 20 – 21 مم • >90 mm (2) • >21 مم 5. Number of tender joints 2مؤلمة بالجس . عدد المفاصل ال • Four to ten (0.5) • أربعة إلى عشرة • 11 or more (1) • أحد عشر أو أكثر 6. Number of swollen joints 0مة . عدد المفاصل المتور • Four to ten (0.5) • أربعة إلى عشرة • 11 or more (1) • أحد عشر أو أكثر 7. C–reactive protein (mg/L) 0 البروتين المتفاعل .C )مغ/ليتر( • 2 to 50 (0.5) • 2 21حتى • 51 or more (1.5) • 23 وأكثر 8. RF positive (1) 9إيجابي العامل الروماتويدي . 9. ACPA positive (2) 2 .إيجابي أضداد الببتيد المسترل

نقاط 8هو RAالحد القاطع لتشخيص الـ 2119وزمالؤه van der Helm-van Milاقتبس من

(33)

بعد عمل مشترك بين الكلية RAتم ابتكار معايير جديدة للتشخيص المبكر للـ 2131 في العام

واإلتحاد األوروبي ضد الروماتيزم ACRاألمريكية للب الروماتيزم

European League Against Rheumatism (EULAR) (33)(.2)الجدول

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

20

EULAR 2313واإلتحاد األوروبي ضد الروماتيزم ACR: معايير الكلية األمريكية لطب الروماتيزم 9جدول :RAلتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي

1. Joint involvement (0–5) 1المفاصل المكتنفة .

• One medium-to-large joint (0) • مفصل واحد متوسل إلى كبير الحجم

• Two to ten medium-to-large

joints (1)

اثنين إلى عشرة مفاصل متوسلة إلى • كبيرة الحجم

• One to three small joints

(large joints not counted) (2)

الث مفاصل صغيرة واحد إلى ث • تحتسب المفاصل الكبيرة( )ال

• Four to ten small joints

(large joints not counted) (3)

أربع إلى عشرة مفاصل • )ال تحتسب لمفاصل الكبيرة(

• More than ten joints

(at least one small joint) (5)

أكثر من عشرة مفاصل • المفاصل الكبيرة( )ال تحتسب

2. Serology (0–3) 2التحاليل المصلية .

• Negative RF and negative

ACPA (0)

سلبي العامل الروماتويدي وأضداد • المسترل الببتيد

• Low positive RF or low

positive ACPA (2)

عامل الروماتويدي إيجابية منخفضة لل • أوأضداد الببتيد المسترل

• High positive RF or high

positive ACPA (3)

إيجابية مرتفعة للعامل الروماتويدي • أوأضداد الببتيد المسترل

3. Acute-phase reactants (0–1) 3متفاعالت الطور الحاد .

• Normal CRP and normal

ESR (0)

Cلبيعي للبروتين المتفاعل مستوى • وسرعة التثفل

• Abnormal CRP or abnormal

ESR (1)

Cمستوى غيرلبيعي للبروتين المتفاعل • أوسرعة التثفل

4. Duration of symptoms (0–1) 4مدة األعراض .

• Less than 6 weeks (0) • أقل من ستة أسابيع

• 6 weeks or more (1) • ة أسابيع أو أكثرست

نقاط 8هو RAالحد القاطع لتشخيص الـ

2131وزمالؤه Aletahaاقتبس من (33)

، RAمبكر للـ بابتكار معايير جديدة في التشخيص ال 2133وزمالؤه في نهاية عام Salehiقام

ACR/EULAR 2131.(33)حيث تتميز بحساسية تشخيصية أعلى من معايير

المقدمة النظرية تويدي التهاب المفاصل الروما

21

:RAلتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي لتشخيص 2312 المنشورة في عام: المعايير 13جدول

2132وزمالؤه Salehiاقتبس من (33)

Articular involvement Points اإلكتناف المفصلي النقاط

Arthritis of ≥ 2 joints 1 P كثرمفصلين أو أ Hand arthritis (wrist, MCP, PIP) 2 P ( إلتهاب مفاصل اليد)لمية المعصم، المفاصل السSymmetric involvement 1 P متناظر Morning stiffness ≥ 1h 1 P ساعة واحدة≤ يبوسة صباحية

Duration of arthritis or morning stiffness ≥6 weeks

2 P ≤صلي أو اليبوسة الصباحية تهاب المفلمدة اال

ستة أسابيعSerology التحاليل المصلية

Positive RF or ACPA 1 P أوأضداد الببتيد إيجابي العامل الروماتويدي

المسترل

Positive RF and ACPA 2 P وأضداد إيجابي العامل الروماتويدي

المسترلالببتيد

High titer RF or ACPA 2 P أوأضداد مرتفع من العامل الروماتويدي تركيز

الببتيد المسترلSubcutaneous nodules عقيدات تحت جلدية Subcutaneous nodules (elbow or forearm)

1 P )عقيدات تحت جلدية )المرفق أو الساعد

Involved joints imaging المفاصل المكتنفة بالتصوير

Juxta-articular osteoporosis 1 P المفاصل المجاورة لتخلخل العظام Erosion in X-ray or MRI 2 P تشوهات في األشعة السينية أو الرنين المغناليسي

نقاط 8هو RAالحد القاطع لتشخيص الـ

المقدمة النظرية 17فيروس الورم الحليمي

22

:47فيروس الورم الحليمي -3

التصنيف: -3-1

: super groups تصنف فيروسات الورم الحليمي حاليا إلى خمس فوق مجموعات

: فيروسات الورم الحليمي التي تسبب أمراضا تناسليةAفوق المجموعة -

genital human papillomaviruses

ؤلولي خلل ‎: فيروسات الورم الحليمي التي تسبب Bوعة مفوق المج - ج البشرة الث تنس

epidermodysplasia verruciformis (EV)

نات ذات الحوافر ا: فيروسات الورم الحليمي الليفي التي تصيب الحيوCوعة مالمجفوق -

ungulate fibropapillomaviruses

bovine papillomaviruses: فيروسات الورم الحليمي البقري Dوعة مفوق المج -

(BPVs) التي تسبب األورام الحليمية الحقيقية

ب أمراضا جلدية عند الحيوانات تي تسب: فيروسات الورم الحليمي الEوعة مفوق المج -

animal and human cutaneous papillomavirusesالبشر و

، و مجموعتان Aتحت فوق المجموعة من فيروسات الورم الحليمي مصنفة مجموعة 33وجد ت

(33)(.10)الشكل Eو D، ومجموعة واحدة تحت فوق المجموعة Cو Bتحت فوق المجموعة

: تصنيف مجموعات فيروس الورم الحليمي.13الشكل

R, rhesus monkey papillomavirus; P, pygmy chimpanzee papillomavirus; B, bovine papillomavirus; Cr, cottontail rabbit papillomavirus; Co, canine oral papillomavirus; D, deer papillomavirus; E, elk papillomavirus; Ro, rabbit oral

papillomavirus. McCance 2112اقتبس من

(33)

المقدمة النظرية 17فيروس الورم الحليمي

23

مجينهتم تنظيم .Bإلى المجموعة األولى من فوق المجموعة 30ينتمي فيروس الورم الحليمي (34).3221وزمالؤه عام Kiyonoروسي وتحديد موقعه التصنيفي من قبل الفي

اإلمراضية: -3-2

تبقى البشرة عند اإلنسان بشكل تفضيلي. Bفوق المجموعة فيتصيب فيروسات الورم الحليمي

ل في حاالت الكبت المناعي.كامنة لدى معظم الناس، لكنها ت هذه العدوى فعلم تعزل هذه (36)

ؤلولي ج البشرة الث شخاص اللبيعيين، إنما تم عزلها من من األ الفيروسات المسببة لخلل تنس

يؤيد أن هذه الفيروسات تصيب العامة لكن بدون ظهور دالالت مرضى زرع األعضاء، مما

ألول مرة من آفات جلدية حميدة لمريض مصاب 30عزل فيروس الورم الحليمي (33)سريرية.

. ؤلولي وزمالؤه بعزل هذا الفيروس من Adachiقام ،3220م في العا بخلل تنسج البشرة الث

. ؤلولي اآلفات الجلدية الورمية لخلل تنسج البشرة الث(34)

أن تصل إلى لبقة الخاليا Bفي فوق المجموعة تمام العدوى، ال بد لفيروسات الورم الحليمي ل

ل عبر اللبقات الجلدية المتشققة ه س ي هذه الفيروسات انتقال القاعدية للبشرة. لذلك يعتقد أن

abraded مة أو عبر يةالخاليا الجلد داخل. تهاجر هذه الفيروسات macerated /المقش رةالمنع

تختبئ ثم حيث تكمل دورة حياتها، squamous cell layersالخاليا الحرشفية مختلف لبقات

يصعب على الجهاز المناعي التعرف واإلستجابة للعدوى على سلح الجلد.الفيروسات الناضجة

(34)فيها. ابهذه الفيروسات بسبب تكاثرها داخل خاليا البشرة )دائمة التجدد( وكمونه

البروتينات الفيروسية: -3-3

ينقسم المجين الفيروسي إلى ثالث منالق. يتم التعبير عنها إلنتا البروتينات الفيروسية:

E7و E6انتساخ الجينات الفيروسية للـ البروتينين المنلقة األولى: يتم

خ الفيروسي ) انية: تشفر للبروتينات المساهمةالمنلقة الث ، E6، وE5، وE4، وE2، وE1في التنس

early region (E.)(. تدعى هذه المنلقة بالمنلقة المبكرة E7و

Lateالمنلقة بالمنلقة المتأخزة . تدعى هذهL2و L1لبروتينات البنيوية لالمنلقة الثالثة: تشفر

region (L.)(33)

مراحل دورة 33 ويظهر الشكل ،ات فيروس الورم الحليمي ووظائفهابروتين 33 يلخص الجدول

حياة الفيروس والمجين الفيروسي.

المقدمة النظرية 17فيروس الورم الحليمي

24

ووظائفها:بروتينات فيروس الورم الحليمي : 11جدول

Protein Functions

E1 Viral DNA replication

خ الـ الفيروسي DNAتنس

E2 Control of viral transcription, DNA replication, and segregation of viral genomes.

خ الـ يضبل االنتساخ الفيروسي، و .فصل المجين الفيروسي، وDNAتنس

E4

Favor and support the HPV genome amplification, besides regulating the expression of late genes, controlling the virus maturation, and facilitating the release of virions.

النضجويدعم تضخيم مجين فيروس الورم الحليمي، باإلضافة إلى تنظيم تعبير الجينات المتأخرة، وضبل يشجع .اتالفيروسي، وتسهيل خرو الفريون

E5

Enhance the transforming activity of E6 and E7; Promotes fusion between cells, generating aneuploidy and chromosomal instability; Contribute to immune response evasion.

الخاليا، و إحداث اختالل في الصيغة الصبغية وعدم استقرار بين ندما اال، وE7و E6 استحالة الـيعزز فعالية اعي.الصبغيات، ويشارك في تجنب رد الفعل المن

E6

Bind and degrade the tumor-suppressor protein p53, inhibiting apoptosis; Interact with proteins of the innate immune response, contributing to immune evasion and persistence of

virus; Activate the expression of telomerase. ك البروتين يرتبل البروتينات الناتجة عن رد الفعل المناعي مما يثبل االستماتة، ويتفاعل مع p53الكابت للورم ويدر

السليقي معززا التجنب المناعي واستدامة الفيروس، ويفعل تعبير التوليميراز.

E7

Bind and degrade the tumor-suppressor protein pRB; Increase cdk activity; Affects the expression of S phase genes by directly interacting with E2F factors and with histone

deacetylases; Induce a peripheral tolerance in cytotoxic T lymphocytes (CTL) and Downregulate the expression of TLR9, contributing to immune response evasion

ويؤثر على تعبير جينات فعالية الكيناز المعتمد على السيكلين، ، يزيد منpRBك البروتين الكابت للورم يتحد ويدر تحمال محيليا في أسيتيل الهستون، ويحرض ونازعات E2Fمن خالل تفاعله المباشر مع العوامل Sاللور

في تجنب رد الفعل المناعي. ساهما ، مTLR9اللمفاويات التائية القاتلة للخاليا ويقلل من تعبير الـ

L1

Major capsid protein; contains the major determinant required for attachment to cell surface receptors. It is highly immunogenic and has conformational epitopes that induce the

production of neutralizing type-specific antibodies against the virus.

يتميز أنه البروتين الرئيسي للقفيصة، يحتوي على المحددات المللوبة لالرتكاز على المستقبالت السلحية للخلية. يمتلك حاتمات هيئية تحرض على إنتا أضداد نوعية ضد الفيروس.مستمنع قوي،

L2

Minor capsid protein; L2 contributes to the binding of virion in the cell receptor, favoring its uptake, transport to the nucleus, and delivery of viral DNA to replication centers. Besides, L2

helps the packaging of viral DNA into capsids.

ية مما يسهل القبل، والنقل إلى النواة، وإيصال الـ البروتين الجزئي للقفيصة، يشارك في ارتبال الفريون مع مستقبل الخلDNA خ. يساعد على .الفيروسي داخل القفيصة DNAالـ تجميعالفيروسي إلى مراكز التنس

Fernandes T. 2132 و .Fernandes Jاقتبس من (33)

دورة حياة فيروس الورم الحليمي.: 11 الشكلFernandes T. 2132 و .Fernandes Jاقتبس من

(33)

المقدمة النظرية مقايسة المعالم المخبرية المتعلقة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

25

بالتهاب المفاصل الروماتويدي: HPV-47عالقة -3-4

2119وزمالؤه Shiوجد لفيروس الورم E2أحد مستضدات البروتين ماثال كبيرا في بنيةت (36)

وزمالؤه عام Schellekensمستضد األبرز للبروفالغرين البشري الذي حدده وال 30الحليمي

مستضد البروفيالغرين هذا عند سترلته بنوعية عالية ألضداد الببتديد المسترل يتميز (33).3229

anti-CCP (33).%00وحساسية %22تصل إلى

لتهاب المفاصل الروماتويدي:المعالم المخبرية المتعلقة با مقايسة -4

:Anti-CCPة أضداد الببتيد الحلقي المسترل قايسم -4-1

ستخدم لريقة الفلورة المناعية غير المباشرة في كشف أضداد البروتينات المسترلة، لكنها لم ت

مما مهد اللريق تم تلوير الببتيدات المسترلة تستخدم بشكل واسع بسبب صعوباتها التقنية.

. )الجيل األول من أضداد الببتيد الحلقي المسترل( RAمخبرية جديدة لتشخيص الـ لفحوصات

صنعت الببتيدات بشكل حلقي ثالثي األبعاد للحصول على الحساسية األمثل، حيث يمكن

عند IgGمن نمل للمجموعات المستضدية في هذه الببتيدات أن تتعرف على األضداد الذاتية

نوعية ب anti-CCPنتجت مقايسة الجيل األول من الـ أ .RAالـ مجموعات مختلفة من مرضى

تلوير أول منتج من الجيل األول منتم (33)(.%09( وحساسية منخفضة )%20ممتازة )

(33)فيالغرين.المشتق من د على ببتيد حلقي مسترل واحد اعتمباال، 2111عام anti-CCPالـ

سرعان ما تم تلويره بإضافة ببتيدات حلقية جديدة )الجيل الثاني من أضداد الببتيد الحلقي

ر الجيل الثالث من أضدا ( من الجيل األول.%91-01حساسية أفضل ) مما أدى إلى المسترل( دلو

أي تقدم حرز لم يالجيل الثالث بأنأظهرت عدة دراسات (33).الببتيد الحلقي المسترل مؤخرا

على الجيل الثالث من أضداد الببتيد الحلقي المسترل تلوير يأجر (33-33)مقارنة مع الجيل الثاني.

(anti-CCP3.1لتتم ) كن من كشف أضدادCCP3 من نملIgG وIgA في دراسة أجراها (33).معا

dos Anjos الكشف المشترك عن أضداد الـ تبين أن 2112وزمالؤهCCP من نملIgG وIgA

ية لتنبؤية اإليجابية والقيمة التنبؤيعلي حساسية ونوعية مرتفعة باإلضافة إلى ارتفاع في القيمة ا

تكشف عن الببتيدات المسترلة غير الحلقية مثل الفيمتين أن تستليع بعض المقايسات (34)السلبية.

mutated ترلـداد الفيمنتين الملفر المسـة أضــــــــــــــــترل. تمتاز مقايســــــــــــــالمس

citrullinated vimentin (anti-MCV )على من مقايسة الـ بحساسية أanti-CCP بينما تظهر

(33)نوعية أقل.

المقدمة النظرية مقايسة المعالم المخبرية المتعلقة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

26

، إذ تم تصنيعها من قبل شركات ELISAعلى نحو تقليدي بلريقة الـ anti-CCPتجري مقايسة الـ

وفرت random access analyzers أجهزة التحليل التي تتيح اإلدخال العشوائي، لكن عدة

أجهزة التحليل تستليع من حيث الجريان األمثل للمعايرة وتقليل الوقت المللوب. ميزات إضافية

1إلى ELISAنتيجة في الساعة بينما تحتا الـ 301أن تعلي تي تتيح اإلدخال العشوائيال

على مبادئ أجهزة التحليل التي تتيح اإلدخال العشوائي تعتمد (36)ساعات إلعلاء أول نتيجة.

على الومضان الكيميائي المناعي يعتمد ناعية مختلفة في المعايرة، فمنها مام

chemiluminescent microparticle immunoassay، على الفلورة المناعية المرتبلة يعتمد وأ

على الومضان يعتمد وأ، fluorescent microparticle enzyme immunoassay باألنزيم

electrochemiluminescent microparticle immunoassay.(34) الكيميائي الكهربائي المناعي

تعتمد هذه (33)من خالل قلرة دم من اإلصبع. anti-CCPشف عن الـ لريقة سريعة للك كما توجد

على غشاء مسامي ويتألف كاشف CCP2اللريقة على مبدأ االستشراب الورقي، حيث تثبت الـ

Snijdersتبين لـ البشري. IgGالتحري من جسيمات من الذهب الغرواني موسوم بأضداد الـ

ل عليها أن اللريقة السابقة سريعة وذات مصداقية 2119وزمالؤه في التحري عن ويعو

(34)استخدام الدم الشعري أو المصل.عند anti-CCP ـال

ة العامل الروماتويدي:سايمق -4-2

من Fcلقسم الموجهة ضد ا IgMعن أضداد الـ RFتكشف أغلبية مقايسات العامل الروماتويدي

استخداما. يقايس RFأكثر مقايسات الـ agglutination testيعد فحص التراص .IgGجزيئة الـ

RFحدات. تتراوح حساسية مقايسة الـ و فقل على شكل تركيز أو IgMفحص التراص أضداد الـ

(33).%21-31 والنوعية بين %92-01بالتراص بين

رت تقنيات جديدة لمقايسة الـ مثل مقايسة الممتز المناعي المرتبل باإلنزيم RFلو

enzyme linked immunoasorbant assay‎ (ELISA،) والمقايسة الشعاعية المناعية

radioimmune assay (RIA ،) وتقنية قياس الكدرnephelometry technique. ساسية بلغت ح

. أجريت عدت دراسات لمقارنة لرق %22-21 اونوعيته %21-21بهذه التقنيات بين التشخيص

مشابهة latex agglutination test ، فلوحظ أن نتائج فحص تراص الالتكسRFالكشف عن الـ

(33)لنتائج قياس الكدر والمقايسة الشعاعية المناعية.

:Cمقايسة البروتين المتفاعل -4-3

على التقنيات الكيفية والنصف كمية حتى أواخر السبعينيات Cاقتصرت مقايسة البروتين المتفاعل

qualitative and semi-quantitative techniques توجد حاليا .بلريقة التراص بالالتكس

لريقة الكدر الليزري باستخدام CRPلرق أكثر دقة وأسرع في المقايسة الكمية للـ

المقدمة النظرية مقايسة المعالم المخبرية المتعلقة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

27

laser nephelometryالعكرمقياس أو المناعي ، ومعدل الكدر

rate immunonephelometry or turbidometry، الـ وELISA.(33)

ات البيض البشري ةتنميط جينة -4-4 ات الكري :HLA مستضد

‎ تم تنميل الـHLA ،كن في السنوات األخيرة بدأت لرائق التنميل المعتمدة لسابقا باللرق المصلية

بعد المؤتمر DNAبالرغم من اعتماد لرائق التنميل المعتمدة على الـ تأخذ مكانها. DNAعلى الـ

International Histocompatibility Working لمجموعة العمل الدولية للتوافق النسيجي العاشر

Group (33)(.32 عمل بهذه اللرائق سبق هذا المؤتمر بسنوات )الجدول، إال أن ال3290في العام

:DNAالمعتمدة على الـ HLAطرائق تنميط الـ األحداث الهامة في تطور : 12جدول

Year Event 1980-82 cDNA sequencing 1987 10th International Histocompatibility Workshop New York _ RFLP 1987 advent of PCR 1987-89 class II SSOP 1988 RFLP class II typing with one enzyme 1988-91 DNA techniques for HLA typing in diseases 1990 heteroduplexes 1991 optimization of graft survival using RFLP 1991 11th International Histocompatibility Workshop Yokohama - class II SSOP

evaluation 1992 HLA-DNA typing in Anthropology studies 1992 class II SSP 1992-onward exponential increase in number of new HLA alleles identified 1992-93 class I SSOP 1993 class I SSP 1993-94 Sequencing Based Typing (SBT) 1995 HLA-DNA typing in bone marrow transplantation 1996 DNA typing for non-classical HLA loci 1996 12th International Histocompatibility Workshop 1996 Paris _ class I SSP and SSOP evaluation 1997 Reference-Strand Conformational Analysis (RSCA)

2112وزمالؤها Ferrerاقتبس من (33)

سلسليتتفاعل البوليميراز ال HLAالثالثة األكثر تلبيقا في تنميل الـ تستخدم اللرق

polymerase chain reaction (PCRكنقلة بداي )وهي: ة

‎التتالي‎‎قليل النوكليوتيد ‎الذي يستخدم PCRالـ -1 ‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎نوعي

sequence-specific oligoneucleotide (PCR-SSO)‎

2- ‎ الـPCR الذي يستخدم مشرع‎ ‎التتالي sequence-specific primerنوعي

(PCR-SSP)

PCR (PCR sequencing)(33)تسلسل بالـ التحديد -3

وتسبير الحق PCRبالـ HLAعلى تضخيم الموضع النوعي للـ PCR-SSOيعتمد مبدأ الـ

لورت هذه التقنية من التسبير بالفوسفاتاز القلوي والتحري بالمقايسة اللونية إلى (33)للناتج.

المقدمة النظرية مقايسة المعالم المخبرية المتعلقة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

28

. Luminexموسومة بمادة مفلورة والتحري بتقنية الـ microbeadsاستخدام خرزات ميكرووية

بقدرتها على قياس تحاليل متعددة في نفس الوقت داخل بئر Luminexالـ تتميز تقنية

(33)التفاعل.

اعتمادا على نظام تضخيم اللفرة الحرونة PCR-SSPصمم الـ

amplified refractory mutation system (ARMS.)(33) هذه اللريقة استخدام عدة تتضمن

ضمن جينة polymorphismsبهدف التحري عن وجود أو غياب تعدد األشكال PCRتفاعالت

لمتاز complementary primerرع المتمم ش تعتمد هذه التقنية على أن الم (33)الهدف. HLAالـ

تنبع (33)رع الذي يحتوي لفرة واحدة أو أكثر.ش أكثر من الم PCRفي تفاعل الـ عالية بكفاءة

الهدف، DNAألحد أو كال المشارع مع تسلسل الـ ’3من توافق النهاية PCR-SSPالـ نوعية

واحد أو اثنين. يتم التحري عن PCRو بالتالي يسمح بتحديد أي لفرة نقلية من خالل تفاعل

ن الكهربائي على الهالم وإظهارها وجود التضخيم أو عدمه باستخدام الرحال

PCR-SSPيتضمن الـ ،. للتفريق بين النتيجة السلبية أو فشل التضخيمethidium bromideبالـ

(644)(.32مشارع لتضخيم جينة خاصة تلعب دور الشاهد اإليجابي )الشكل

المقدمة النظرية مقايسة المعالم المخبرية المتعلقة بالتهاب المفاصل الروماتويدي

29

sequence-specific primer (PCR-SSP)نوعي‎التتالي‎الذي يستخدم مشرع PCRالـ مبدأ : 12 الشكل

Bunce 2111اقتبس من (644)

الجديدة قدرة أعلى من التقنيتين السابقتين في تحديد األنمال PCRتمتلك تقنية تسلسل الـجينات بالـ

. تستخدم المعلومات الناتجة عن هذه التقنية في تصنيع وتلوير كواشفHLAمن الـ

PCR-SSP.(33)والـ PCR-SSOالـ

متللبات المخبر. يتأثر االختيار بإلحاح ومتللبات HLAيعتمد اختيار التقنية النوعية لتنميل الـ

(33)الحالة السريرية، وعدد العينات، وتوفر األجهزة والكادر المدرب والميزانية المادية.

30

ةالعملي دراسةال

Practical Study

الدراسة العملية هدف الدراسة

31

:Objective هدف الدراسة -1

، ووجود ر اإلصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في جميع المحافظات السوريةاتشبسبب ان

مستضد دراستنا إلى تقصي هدفت عوامل اختلار ذاتية وخارجية عديدة تقدح زناد هذه االصابة؛

، كعاملين مؤهبين HLA-DRB1والنمل النسيجي HPV-47 E2345–362 فيروس الورم الحليمي

، أمال في استخدامهما في التشخيص لإلصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في جمهرة سورية

المبكر والوقاية من المرض.

:Study Design تصميم البحث -2

د اإلختلار لتحدي ،case-controlشاهد -بشكل حالة Cohort Studyتم تصميم دراسة استباقية

.مقارنة بين مجموعتين من المرضى و األسوياءالب النسبي للعاملين المؤهبين

:Patients مجموعات الدراسة -3

تبعا رجال( 23نساء، 02)التهاب المفاصل الروماتويدي يعانون من مريضا 20شملت الدراسة

American College of Rheumatology (ACR)معايير الكلية األميريكية للب الروماتيزم ل

3290 استثني من الدراسة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي. (31)الجدول (33)

بالرجوع إلى سجالتهم باالعتماد على استجوابهم أو والمرضى المصابين بأمراض مناعية أخرى

.(31.20 ± 33.33) سنة 22و 32تراوحت أعمار المرضى بين . المرضية

:(31)الشكل وذلك من 11/19/2133و 31/13/2131ة ما بين تم اإلعتيان من المرضى في الفتر

مريضا( 01)دات المفصلية في مشفى إبن النفيس العيا ◦

مريضا( 30) بدمشق معيالشعبة والعيادات المفصلية في مشفى األسد الجا ◦

مريضا( 30الشعبة والعيادات المفصلية في مشفى المواساة الجامعي ) ◦

( وأفراد المجموعات الشاهدةRAخصائص الديموغرافية لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي )ال: 13 جدول

أفراد المجموعات الشاهدة(n=233)

RAمرضى الـ *(n =88)

الخصائص

اإلحراف المعياري( عام ±متوسل األعمار ) 41.41 (10.57) 31.23 (31.33)**NA (6.25) 11.26 ( عام ±متوسل مدة اإلصابة )اإلحراف المعياري

عدد النساء 69 %) 80.23) 301 (80%) عدد الرجال 17 (% 19.77) 31 (20%)

لرجال:انسبة النساء 3:3 3:3 .ACRمعايير الكلية األميريكية للب الروماتيزم ل تبعا شخص لهم التهاب المفاصل الروماتويدي : RA*مرضى الـ

(33)

**NAال ينلبق عليها :

الدراسة العملية مجموعات الدراسة

32

حسب أماكن الحصول عليها RAاد عينات مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي توزع أعد :13الشكل

:Control Group الشاهدة ةالمجموع -4

31.33 ± 31.23متوسل األعمار رجال( 12نساء، 303حالة سوية ) 211تضمنت عاما

(31)الجدول

اختيرت المجموعات الشاهدة:

الدراسة عمريا، جنسيا ة لمجموعاتقاربم ◦

(33الجغرافي )الشكل الديموغرافي لمجموعات الدراسة من حيث التوزع قاربة م ◦

التهاب مفاصل روماتويدي لدى أقاربهم من الدرجة األولى ال يوجد أي حاالت ◦

.ذاتي مناعي مرض من منهم أو من أقربائهم ا ال يعاني أي ◦

المحافظات السوريةفي أماكن انتمائهم وسكنهم المجموعة الشاهدة على المرضى وأعداد توزع :14 الشكل

65%

18%

17%

ابن النفيس

األسد الجامعي

المواساة

n=16

n=17

n=63

5 4 7

5 7 6

15

4 6

14

5 5 4 4 5

10 8

16

9

15 12

33

8 12

30

10 10 8 8

10

المجموعة الشاهدة المرضى

الدراسة العملية موافقة مستنيرة

33

:Informed Consent موافقة مستنيرة -5

بعد الالعهم بالمشاركة في الدراسة بتوقيعهم ميع المرضى واألسوياءجموافقة على تم الحصول

موافقة المستنيرة الخاصة بالبحث وتسليمهم نسخة عنها.على استمارة ال

افقة مستنيرة على المشاركة في بحث علمي لن يل شهادة ماجستيرمو

"HLA-IIو HPV-47: "مسببات التهاب املفاصل الروماتويدي يف مجهرة سورية: عنوان الدراسة : مجيل حممد مراداسم الباحث

أ. د. فوزة منعم إشراف: سية واجلينية.التعرف على مسببات التهاب املفاصل الروماتويدي الفريو هدف البحث:

املطلوب عينة دم إلجراء البحث. ما هو المطلوب منك في هذا البحث:ال نتوقع أي خماطر من خالل مشاركتك يف هذا البحث. ميكن أن حتصل المخاطر أو اإلزعاجات التي يمكن أن تتعرض لها:

بضعة أيام.بعض اإلزعاجات الثانوية عند سحب الدم، كإزرقاق بسيط يف مكان السحب يزول خالل ميكن هلذا البحث أن يساعد يف حتسني التشخيص والعالج، ومحاية األجيال القادمة من الفائدة المرجوة من هذا البحث:

اإلصابة هبذا املرض. كما أنك سوف حتصل على مجيع نتائج البحث جمانا. أي وق.. قرار يف عدم املشاركة لن يثرر مشاركتك يف هذا البحث طوعية بالكامل، وميكنك اإلنسحاب يف المشاركة طوعية:

على طبيعة العالقة مع املشفى أو الكادر الطيب سواء حاليا أو يف املستقبل. ميكنك التوقف عن املشاركة يف هذه الدراسة ألي سبب ويف أي وق.. اإلنسحاب من الدراسة:

ردت عدم ظهور موافقتك أو إمسك يف أي تقرير أو نشرة املعلومات اليت أدلي. هبا فيي ملفات، وإذا أ لسوف حتفظ ك السرية: فظ بسرية.معلوماتك إال طاقم البحث و سوف حي طلع علىالبحث. لن يعلمية هلذا

إذا كان لديك أي سثال حول البحث أو حول مشاركتك الترتدد باإلتصال بالدكتور مجيل مراد عرب اهلاتف: أسئلة حول البحث: .jamilmourad@yahoo.comيد اإللكرتوين أو عرب الرب 8166456690

البحث: في المشارك قبل من يمأل .............................................. املشار اسم أن يل وقد أتيح وفهمتها مفهومة، بلغة يل شرح. و أعاله، الواردة املعلومات هذه علي قرئ. /قرأت بأنين أقر

البحث هذا يف للمشاركة وأهلييت يتإرا بكامل أتطوع وعليه شافية، إجابات وتلقي. الدراسة، مبوضوع لقةاملتع األسئلة مجيع أسأل .البحث ألغراض مين وريدية عينة دم أخذ على وأوافق دمشق جامعة خمابر يف الصيدالين مجيل مراد ريهجي الذي

................................:.......المشارك توقيع ........ / ....... / ...... في دمشق

الباحث: قبل من يمأل تتعلق أسئلة أي بتلقي رحب. وقد مفهومة، بلغة أعاله الواردة املعلومات هذه ألهله / للمشار شرح. بأنين أقر

.اخلصوص هبذا املطروحة األسئلة مجيع عن شافية إجابات وقدم. الدراسة، مبوضوع

:........................................ الباحث توقيع ........ / ...... / ..... في دمشق

جامعة دمشق كلية الصيدلة

قسم الكيمياء احليوية و األحياء الدقيقة

الدراسة العملية اللرق والمواد المستخدمة

34

:بطاقة اإلستبيان -6 :ة في البلاقة التاليةمعلومات كل فرد من أفراد الدراسجمعت

HLA-IIو HPV-47 مسببات التهاب المفاصل الروماتويدي في جمهرة سورية:

ة منعمإشراف: أ.د. فوز الصيدالني: جميل مراد

معلومات شخصية:

إضبارة المشفى: ......... العمر: .......... الجنس: ................ رقم اإلسم: .......................................

.........................العنوان: ....................................... رقم الهاتف: ..................... المهنة: ......

الولدين: ........... ...................... درجة قربىالوضع العائلي: ....................... هل الولدين أقارب: .....

األبناء: ....... تاريخ بدء المرض: ..................... إصابة أحد الوالدين: ...................... إصابة األقارب أو

اإلصابة بحالة كرب قبل المرض اإلصابة بأمراض مناعة ذاتية وى الفيروسيةاإلصابة بالعدا

o جدري الماء o سكري نمل أول o .....................

o حصبة o ذئبة حمامية o .....................

o نكاف o فرل نشال درق o .....................

o HAV o قصور درق o .....................

o حصبة ألمانية o وماتويدي التهاب ..................... ‎ oالفقار الر

أمراض أخرى:

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

جامعة دمشق

كلية الصيدلة

قسم الكيمياء احليوية و األحياء الدقيقة

استمارة مريض خاصة ببحث ماجستري

املشفى:.............................

الرقم:......... التاريخ:...............

الدراسة العملية اللرق والمواد المستخدمة

35

:Sampling اإلعتيان -7

أنبوب مل على 2و على أنبوب جاف مل منها 1وجمع عينات دم وريدية سحبتEDTA

المصل على ع وز و دقائق، 31دورة/دقيقة مدة 3111بسرعة عينة األنبوب الجاف ثف لت

ثالث أنابيب ميكروية

لحين إجراء المقايسات سلسيوس 91 –المصلية عند الدرجة العيناتحفظت

لحين استخالص الدنا سلسيوس 3عينات الدم الكامل عند الدرجة حفظت DNA

،التنميل إجراء لحين سلسيوس 91 –عينات الدنا عند الدرجة حفظتبعد االستخالص

الجزيئي

:Materials and Methods الطرق و المواد المستخدمة -8

األدوات المستخدمة:

مل 2حجم syringes محاقن .1

مل 3حجم جافة عقيمة دملجمع الأنابيب .2

(Greiner Bio-One, Kremsmuster, Austria)

%8 بتركيز 100µL K3EDTA مل تحوي2 الدم عقيمة حجم أنابيب لجمع .3

(Greiner Bio-One, Kremsmuster, Austria)

(Eppendorf, Hamburg, Germanyمل ) 3.2أنابيب ميكرورية عقيمة حجم .4

عقيمة Pasteur Pipettesممصات باستور .5

(Greiner Bio-One, Kremsmuster, Austria)

1000µL، و100µL، و 10µL موحجب، sterile filter tips مفلترة عقيمة رؤوس ممصات .6

(Eppendorf, Hamburg, Germany)

(R&D, Minneapolis, USAبئر، عالية اإللفة ) 20ألباق ميكرووية، .7

األجهزة المستخدمة:

(Eppendorf, Hamburg, Germany)مبردة centrifugeمثفلة .1

microcentifuge (Eppendorf, Hamburg, Germany)مثفلة أنابيب ميكروية .2

,Thermal Cycler GeneAmp PCR System 9700الدوار الحراري .3

(Applied Biosystems, California, USA)

electrophoresis apparatusجهاز رحالن كهربائي .4

(Micro SSP™ Gel System, One Lambda, California, USA)

الدراسة العملية اللرق والمواد المستخدمة

36

Gel Documentation System هالمجهار توثيق ال .5

(G:Box, Syngene, Cambridge, UK)

6. 96-Well Transfer Device (One Lambda, California, USA)

ELISA (Sunrise Remote, Tecan, Grödig, Austria)قارئ جهاز .7

المسترل: HPV-47 E2345–362مقايسة أضداد الببتيد الفيروسي -8-1

للـ لي المستضديملابقة تتاليات جميع البروتينات الفيروسية المنشورة مع التتا تمت

Profilaggrin306–324 (Schellekens et al 1998)(33) بواسلة برنامج BLAST ( أداة بحث

عبر المركز basic local alignment search tool program)اإلرتصاف الموضعي األساسي

National Center for Biotechnology information الولني لمعلومات البيوتكنولوجيا

(NCBI).

هو GNTRGRGRGRQGRAGSSGذو التتالي HPV-47 E2345–362فيروسي الوجد أن الببتيد

تصنيع المستضد الفيروسي ثم للب .%09بنسبة Profilaggrin306–324مع الـ األكثر تماثال

pi-Proteomics شركة من، %21بنقاوة بالسيتروللين 139السابق، لكن باستبدال األرجنين

(Hutsville, AL, USA)في الببتيد الفيروسي مقاربا بالسيترولين ستبدال األرجنين. اختير موقع ا

Schellekensالمسترل الذي حدده Profilaggrin306–324الـ موقع األرجنين المستبدل في ل

ه في للكشف عن وجود أضداد المسترل الببتيد الفيروسيب ةميكروويق البأ تلل غ (33)وزمالؤه.

.أمصال المرضى والمجموعة الشاهدة

:HPV-47 E2345-362و تغليله بالمستضد ELISAتحضير طبق الـ : 8-1-1

غير المباشرة. ELISAللـ Holtzhauer 2110 (646)تم تحضير األلباق باعتماد لريقة

المواد المستخدمة:

pH =2.0وقاء كربوني -3(646)

)وزن/حجم( في وقاء فوسفاتي مساوي التوتر Tween 21توين % 1.12 -2

phosphate buffered saline (PBS-T)(646)

PBS (101)ألبومين مصلي في % 1.3)وزن/حجم(، 21% توين 1.12 -1

3- o-phenylenediamin (OPD) 0.4بتركيزmg/mL 0.5وµL/mL 11ماء أكسيجيني%

pH=2في وقاء سيترات (646)

1M (101)حمض كبريت بتركيز -2

HPV-47 E2345–362الببتيد الفيروسي المسترل -0

(pi-Proteomics, Hutsville, AL, USA)

الدراسة العملية اللرق والمواد المستخدمة

37

الموسومة goat anti-human IgG)مصدرها الماعز( البشري IgGأضداد الـ -0

(Promega, Wisconsin, USA) بالبيروكسيداز

(R&D, Minneapolis, USAفة )لبئر، عالية اإل 20ألباق ميكرووية، -9

:والمقايسة احل التحضيرمر: 8-1-2

لالمتزاز المناعي المرتبل Holtzhauerتمت مراحل التحضير والمقايسة باالعتماد عل لريقة

indirect ELISA:(646)‎باإلنزيم االمباشر

µg/mL 50للحصول على تركيز pH= 2.0كربوني الوقاء ال اذابة الببتيد في -3

من المحلول السابق إلى آبار اللبق الميكرووي و تحضن لمدة ساعة في µL 311إضافة -2

على رجاجة. درجة حرارة الغرفة

ثالث مرات. µL PBS-T 211تغسل اآلبار بـ -1

بار لحجب المنالق الفارغة، تحضن لى اآلإمحلول األلبومين المصلي µL 211يضاف -3

لمدة ربع ساعة في درجة حرارة الغرفة على رجاجة.

ثالث مرات. µL PBS-T 211تغسل اآلبار بـ -2

مرة إلى اآلبار، تحضن لمدة نصف 311من مصل المريض الممدد µL 311إضافة -0

ساعة في درجة حرارة الغرفة على رجاجة.

مرات. ثالث µL PBS-T 221تغسل اآلبار بـ -0

مرة 2211د يمدالموسومة بالبيروكسيداز بت البشري IgGمن أضداد الـ µL 311إضافة -9

)تعليمات الشركة المصنعة( إلى اآلبار ، تحضن لمدة نصف ساعة في درجة حرارة

الغرفة على رجاجة.

ثالث مرات. µL PBS-T 221تغسل اآلبار بـ -2

لمدة نصف ساعة في الظالم.إلى اآلبار، تحضن OPDمن محلول µL 311إضافة -31

إلقاف التفاعل األنزيمي. 1Mحمض الكبريت µL 311إضافة -33

ELISAباسخدام جهاز قارئ الـ ηm 321تقرأ شدة اإلمتصاص عند لول موجة -32

:IgGضداد الببتيد السيتروليني الحلقي نمط أمقايسة -8-2

2nd genetation Anti-CCP ELISA باستخدام عتيدةتمت المقايسة

(EUROIMMUN, Lübeck, Germany) التي تعتمد مبدأ الـELISA غير المباشرة. اتبعت

تعليمات الشركة المصنعة في المقايسة.

الدراسة العملية اللرق والمواد المستخدمة

38

:Genotypingالتنميط الجيني -8-3

( باستخدام عتيدةEDTAدم كامل ) µL 300من DNAتم استخالص

High Pure PCR Template Preparation Kit

(Roche Diagnostics, Mannheim, Germany).

Micro SSP™ Generic HLA باستخدام عتيدة HLA-DRB1أجري التنميل الجيني للـ

(DRB1) (One Lambda, CA, USA اتبعت تعليمات الشركة المصنعة .).في التنميل الجيني

معالم أخرى: -8-4

وسرعة التثفل C (C-reactive protein) (CRP)البروتين المتفاعل تم الحصول على قيم

(erythrocyte sedimentation rate) (ESR) ال ص ف م 29ة المرض في الي قيمة فع و

(Disease Activity Score 28) (DAS28) من ملفات المرضى.

راسة اإلحصائية :الد -8-5

جرى التعبير عن القيم بالمتوسل الحسابي و اإلنحراف المعياري و مجال القيم لكل مجموعة.

لدراسة عالقة اإلرتبال بين تراكيز أضداد المستضد الفيروسي Pearsonاستخدم معامل

HPV-47 E2345–362 والمعالم المخبرية والسريرية المستخدمة في تشخيص الـRA.

باسخدام Hardy-Weinberg (102, 103)مع توازن ص توافق األنمال الجينية للمجموعة الشاهدةفح

(International Histocompatibility Working Group) (643)اإلحصائي pypopبرنامج

(Seattle, WA, USA) المعتمد على لريقةGuo وThompson.(643)

( للتعبير عن confidence interval CI95%) %95و معامل الثقة Odds Ratio (OR )اعتمد الـ

استخدمت تصحيحات .واألسوياء RAعند مرضى الـ HLA DRB1الـ أالئل تواتر رتباطإقوة

Haldane لحساب الـOR وCI95% مساويا للصفر.عندما يكون أحد المعالم(643)

إختبار استخدم

كقيمة يعتد P<0.05عتمدت ا الداللة اإلحصائية.لتحديد T-Student( وChi-squaredكاي مربع )

بها إحصائيا.

النوعية( -3بين الحساسية و)ROC (Receiver Operating Characteristic )ستخدم منحني ا

.cut off valueقالعة المسترل المصلية لحساب القيمة ال HPV-47 E2345–362لتراكيز أضداد

لتحديد القيمة ROC (Area Under The Curve AUC )المساحة تحت منحنى تعتمدا

.المسترل HPV-47 E2345–362 ضدادالتشخيصية أل

Windows Microsoft Excel( وبرنامج Chicago, IL, USA) SPSS 19استخدم برنامج

(Redmond, WA, USA) .للتحليل اإلحصائي

الدراسة العملية النتائج

39

:Results النتائج -9

: DAS28، وESR، وCRPقيم -9-1

المعتمدة من ملفات المرضى وكانت كالتالي:حراف المعياري للمعالم ناإلالمتوسل و ب س ح

- CRP 11.10 32.13± ملغ/ليتر

- ESR 39.29 22.22± مم/ساعة

- DAS28 2.1 ± 3.19

:Anti CCPأضداد الببتيد المسترل الحلقي -9-2

وحدة نسبية 209 – 1.12لدى المرضى فتراوحت النتائج بين Anti CCPجرت مقايسة

(relative unit RUب )القيمة الحدية 29.22 ±333.20 وسلتم( Cut off 0.3 تم .)وحدة نسبية

باستخدام العالقة التالية: حساسيةحساب ال

%.03.90 =/عدد المرضى الكل يx 311 (True positive TP) عدد اإليجابية الحقيقية

:المسترل HPV-47 E2345–362أضداد -9-3

تركيز األضداد ب حس م ث لمرضى و األسوياء. ل HPV-47 E2345–362جرت مقايسة أضداد

باستخدام المعادلة التالية:

الكثافة البصرية للخلفية - (= ]الكثافة البصرية للببتيدArbitrary Units AUوحدات اإلعتبالية )لا

الشاهد اإلجابي[للخلفية غير النوعيةالكثافة البصرية -/]الكثافة البصرية للببتيد لمصلياإلختبار ا[غير النوعية

x 100

ع مرضى ذات( من جميعة مصلية ألربpositive controlتم الحصول على الشاهد اإليجابي )

مرتفع. Anti CCPتركيز

وحدة 320.21 – 21.3بين عند المرضى المسترل HPV-47 E2345–362 تراوحت تراكيز أضداد

HPV-47 E2345–362؛ و تراوحت تراكيز أضداد 3.00 ± 330.09( بمتوسل AUاعتبالية )

32.90± 31.02 ( بمتوسلAUوحدة اعتبالية ) 02.22 – 32المسترل عند األسوياء بين

(P<1.1332 ، الشكل.)

الدراسة العملية النتائج

40

المسترل عند مرضى التهاب المفاصل HPV-47 E2345–362تراكيز أضداد : متوسط 15الشكل healthy controlsو األسوياء RA patientsالروماتويدي

ROC curve المسترل، تم انشاء HPV-47 E2345–362لحساب القيمة التشخيصية لتراكيز أضداد

،(33، الجدول 30)الشكل تعلى محور السينا النوعية – 3و على محور العينات بين الحساسية

.R =1.990 المساحة تحت المنحني تبوحس

HPV-47 E2345–362النوعية( لتراكيز أضداد – 1بين )الحساسية( و) ROC curveرسم : 18الشكل

الدراسة العملية النتائج

41

المسترل. HPV-47 E2345–362: الحساسية و النوعية لبعض تراكيز أضداد 14جدول

%133 %95.7 %89.1 %83.4 %89.8 النوعية

%21.2 %89.1 %00.0 %02.9 %90.2 الحساسية

02.032 88.275 03.22 29.012 21.132 تركيز األضداد

SPSS 19باستخدام برنامج ROCتم الحصول على النوعية والحساسية من بيانات منحني

م مرضى التهاب س ق ، و(33)الجدول %22.0عند النوعية cut off valueاعتمدت القيمة القالعة

المسترل. HPV-47 E2345–362المفاصل الروماتويدي إلى مجموعتين: إيجابيي و سلبيي أضداد

المسترل والمالمح السريرية HPV-47 E2345–362بين أضداد دراسة عالقة االرتباط -9-4

Clinical features:

DAS28المسترل وقيم الـ HPV-47 E2345–362إيجابية بين أضداد ارتبال عالقة تدج و

(R=0.671, P<0.01 30 الشكل)

DAS28المسترل وقيم الـ HPV-47 E2345–362أضداد تركيز بين عالقة الرتباط: 17الشكل

هاب المفاصل الروماتويدي عند مرضى الت المسترل HPV-47 E2345–362توزع أضداد -9-5(RA:و المجموعة الشاهدة )

في أمصال مرضى الـ اإليجابية المسترل HPV-47 E2345–362أضداد قيمتوزع دراسةأظهرت

RA عند المرضى ) توزعا مرتفعا ،والمجموعة الشاهدةOR=41.8 ؛CI95%: 19.38-90.14 ؛

P<0.000132 ؛ الجدول)

الدراسة العملية النتائج

42

( RAالمسترل عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ) HPV-47 E2345–362أضداد قيم توزع : 15جدول والمجموعة الشاهدة

مرضىال المسترل HPV-47 E2345–362أضداد (n=96)

المجموعة الشاهدة(n=200)

OR (CI95%) P

-19.38)41.8 10 66 إيجابية90.14)

<1.1113

190 30 سلبية

OR =Odds ratio ؛CI95% 22= معــــــــامل الثقة عند% confidence interval ؛ استخدم كاي مربع للدالة اإلحصائية عندP<1.12.

أضداد الببتيد المسترل قيمالمسترل و HPV-47 E2345–362أضداد عالقة االرتباط بين -9-8 الحلقي:

داللة احصائية يعتد بها في مجموعة وب كان عدد ايجابيي أضداد الببتيد المسترل الحلقي مرتفعا

ي ارتفاع أبينما لم يالحظ (P<0.01)المسترل HPV-47 E2345–362 المرضى ايجابيي اضداد الـ

.(39 )الشكل المسترل HPV-47 E2345–362مجموعة سلبيي أضداد ذي داللة إحصائية عند

المسترل و أضداد الببتيد المسترل الحلقي HPV-47 E2345–362داد أض عالقة االرتباط بين: 18الشكلAnti-CCP antibodies.

P<1.12للدالة اإلحصائية عند T-Studentاستخدم

المسترل والعامل HPV-47 E2345–362أضداد دراسة عالقة االرتباط بين قيم -9-7

:الروماتويدي

مرتفعا وبداللة احصائية يعتد بها في مجموعة المرضى RFكان عدد ايجابيي العامل الروماتويدي

مجموعة سلبيي أضداد ( على عكسP<0.05)المسترل HPV-47 E2345–362ايجابيي اضداد الـ

HPV-47 E2345–362 المسترل (P>0.05 32الشكل).

Number of anti-CCP positive

patients

Number of anti-CCP negative

patients

Number of anti-citrullinated HPV-

47 E2345–362 poitive patients 62 4

Number of anti-citrullinated HPV-

47 E2345–362 negative patients 13 17

0

10

20

30

40

50

60

70

Nu

mb

er o

f P

ati

ents

P<0.01

P=0.58

الدراسة العملية النتائج

43

.RF المسترل والعامل الروماتويدي HPV-47 E2345–362أضداد عالقة االرتباط بين: 19الشكل

P<1.12للدالة اإلحصائية عند T-Studentاستخدم

:DAS28و ESRو CRPكل من المسترل مع HPV-47 E2345–362أضداد عالقة ارتباط -9-8

و بعض المعالم المخبرية المسترل HPV-47 E2345–362بين أضداد عالقة االرتبال تحل ل

عند إجابيي أضداد CRPو DAS28وحظ ارتفاعا ملحوظا في قيم (، فل30 ل)الجدو

HPV-47 E2345–362 سلبيي هذه األضدادالمسترل مقارنة مع (P<0.01 ،P<0.05 .)على التتالي

HPV-47 E2345–362مرتفعة ارتفاعا يعتد به عند إجابيي أضداد RFو Anti-CCPتبين أن إيجابية

(.P>0.05ي فارق إحصائي بين المجموعتين )لم تظهر قيم سرعة التثفل أ (.P<0.01المسترل )

ESRو CRP) والسريرية المسترل مع المعالم المخبرية HPV-47 E2345–362أضداد عالقة ارتباط: 18جدول

(:DAS28و

P Anti-citrullinated HPV-47 E2345–362

antibodies Clinical & laboratory features

Negative (n=30) Positive (n=66) <0.01 4.04 ± 1.08 5.87 ± 1.09 DAS28 ( <0.01 19% 82.66% Anti-CCP % <0.01 31.11% 81.13% RF % >0.05 53.60 ± 44.20 46.89 ± 26.17 ESR mm/hr <0.05 22.62 ± 33.31 37.83 ± 45.26 CRP mg/L

DAS28 الية المرض في : سرعة تثفل ESR: العامل الروماتويدي؛ RF: أضداد البروتين الحلقي المسترل؛ Anti-CCPمفصال؛ 29: قيمة فع P<1.12إلحصائية عند للدالة ا T-Student استخدم؛ اإلنحراف المعياري :std ؛ : المتوسل ، C: البروتين المتفاعل CRPالكريات الحمراء؛

Number of RF positive

patients

Number of RF negative

patients

Number of anti-citrullinated HPV-47

E2345–362 positive patients 43 23

Number of anti-citrullinated HPV-47

E2345–362 negative patients 10 20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Nu

mb

er o

f P

ati

ents

P<0.05

P=0.099

الدراسة العملية النتائج

44

إيجابيي وسلبيي أضداد RAعند مرضى الـ HLA-DRB1توزع تواتر أالئل -9-9HPV-47 E2345–362 :المسترل

عند إيجابيي HLA-DRB1*11 تواترا مرتفعا لـ HLA-DRB1توزع تواتر أالئل أظهرت نتائج

عند ([OR=3.11( )CI95%:1.03-9.41( )P<0.05])المسترل HPV-47 E2345–362أضداد

المسترل، بينما ظهر تواترا مرتفعا لـ HPV-47 E2345–362إيجابيي أضداد RAمرضى الـ

HLA-DRB1*08 عند مرضى الـ 13*وRA سلبيي أضدادHPV-47 E2345–362 المسترل

.(30 )الجدول

HPV-47 E2345–362إيجابيي وسلبيي أضداد RAمرضى الـ عند HLA-DRB1: توزع تواتر أالئل 17 جدول

المسترل

SE الحاتمات المشتركة =shared epitopes ؛AF% لتواتر األالئل؛ المئوية= النسبةOR =Odds ratio 95؛%CI معـــامل الثقة عند =22% confidence interval ؛ استخدم كاي مربع للدالة اإلحصائية عندP<1.12 .

† ستخدمتا

ORفي حساب Haldaneتصحيحات

. CI%95و‡

ي الـ DRB1 *31تواتر أليل CI%95لم يعتد به أحصائيا ألن الرقم واحد جاء بين حد

لوحظ تواترا مرتفعا ذي داللة إحصائية. األخرى أي تواتر HLA-DRB1لم تظهر أالئل

عند ( 14*، و10*، و04*، وDRB1*01)مجموع تواتر shared epitopesللحاتمات المشتركة

( OR=1.95])المسترل مقارنة بالسلبيين HPV-47 E2345–362إيجابيي أضداد RAمرضى الـ

(CI95%:1.05-3.62( )P<0.05]).

Genotype HLA-DRB 1

Cit. E2345–362 pos.

(2n= 132)

Cit. E2345–362 neg.

(2n= 60)

Statistical analysis

n AF (%) n AF (%) OR (95%CI) P value

DRB1*01 11 8.33 7 11.66 0.69 (0.25 – 1.87) 0.463

DRB1*03 8 6.06 6 10 0.58 (0.19 – 1.75) 0.33

DRB1*04 50 37.87 16 26.66 1.68 (0.86 – 3.28) 0.129

DRB1*07 6 4.54 6 10 0.43 (0.13 – 1.39) 0.148

DRB1*08† 0 0 4 6.66 0.05 (0.00 – 0.89) 0.004

DRB1*09† 1 0.76 0 0 1.38 (0.06 – 34.37) 0.844

DRB1*10†‡

10 7.57 0 0 10.37 (0.6 – 179.96) 0.048

DRB1*11 24 18.18 4 6.66 3.11 (1.03 – 9.41) 0.036

DRB1*13 4 3.03 9 15 0.18 (0.05 – 0.60) 0.002

DRB1*14 8 6.06 2 3.33 1.58 (0.38 – 9.94) 0.442

DRB1*15 7 5.30 4 6.66 0.78 (0.22 – 2.79) 0.706

DRB1*16 3 2.27 2 3.33 0.67 (0.11 – 4.15) 0.667

SE positive 79 59.84 26 43.33 1.95 (1.05 – 3.62) 0.033

الدراسة العملية النتائج

45

( RAعند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ) HLA-DRB1توزع تواتر أالئل -9-13 واألسوياء:

عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي و HLA-DRB1أظهرت نتائج توزع تواتر أالئل

المرضى‎عند 31*، و13*، وHLA-DRB1 *13ل من ـــكل تــواتـرا مــرتفــــعا األسوياء

([OR=2.11( )95%CI :3.32-3.02( )P=1.130( ؛)OR=1.13( )95%CI :2.23-3.20 )

(P<1.1113( ؛)OR=2.23( )95%CI :3.32-2.03( )P=1.130على التوالي )(39جدول )ال .]

-OR=1.32( )95%CI :11.1أكثر تواترا عند األسوياء ]) 31*و HLA-DRB1 *33 كما تبين أن

1.09( )P=1.112( ؛)OR=1.12( )95%CI :1.32-1.02( )P=1.113الجدول ( على التوالي(

39).]

المجموعة ( و RAالروماتويدي ) عند مرضى التهاب المفاصل HLA-DRB1توزع تواتر أالئل : 18جدول الشاهدة

SE الحاتمات المشتركة =shared epitopes ؛AF% لتواتر األالئل؛ المئوية= النسبةOR =Odds ratio 95؛%CI 22= معـامل الثقة عند% confidence interval 95%ة اإلحصائية عند ل؛ استخدم كاي مربع للدالP<1.12 .

† استخدمت

ORفي حساب Haldaneتصحيحات

CI%95و

األخرى أي داللة إحصائية. أظهر تواتر أالئل الحاتمات المشتركة HLA-DRB1 لم تظهر أالئل

SE مجموع تواتر(DRB1 *13( ارتفاعا عند المرضى ])33*، و31*، و13*، وOR=1.12 )

(95%CI: 2.10-3.90( )P<1.1113.بالمقارنة مع األسوياء ])

Genotype HLA-DRB 1

RA (2n= 192)

Controls (2n= 400)

Statistical analysis

n AF (%) n AF (%) OR (95%CI) P

DRB1*01 17 8.85 16 4 2.33 (1.15- 4.72) 0.016

DRB1*03 13 6.77 38 9.5 0.69 (0.36- 1.33) 0.269

DRB1*04 69 35.93 58 14.5 3.31 (2.21- 4.96) < 0.0001

DRB1*07 13 6.77 44 11 0.59 (0.31- 1.12) 0.102

DRB1*08 2 1.04 7 1.75 0.59 (0.12- 2.87) 0.509

DRB1*09 1 0.52 2 0.5 1.04 (0.09-11.56)

0.973

DRB1*10 14 7.29 12 3 2.23 (1.32- 5.01) 0.017

DRB1*11 27 14.06 100 25 0.49 (0.33- 0.09) 0.002

DRB1*12† 0 0.0 6 1.5 0.16 (0.01 –

2.81) 0.149

DRB1*13 9 4.68 54 13.5 0.32 (0.15- 0.65) 0.001

DRB1*14 11 5.73 23 5.75 1.00 (0.48- 2.09) 0.992

DRB1*15 11 5.73 37 9.25 0.60 (0.30- 1.20) 0.142

DRB1*16 5 2.60 3 0.75 3.54 (0.84-14.96)

0.067

SE positive 108 56.25 110 27.5 3.39 (2.37- 4.86) <0.0001

الدراسة العملية النتائج

46

Anti-CCP أالئل الحاتمات المشتركة مع أضداد الببتيد المسترل الحلقي قة ارتباطعال -9-11 :RAعند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي RF الروماتويديوالعامل

. بين تواتر %00.00 عند RFو الـ RAمن مرضى الـ %03.29 عند CCPوجدت أضداد الـ

( OR=3.02مقارنة باألسوياء ]) عند المرضى ارتفاعا ملحوظا RAالـ و CCPأضداد الـ

(95%CI:3.92-33.92( )P<1.113( ؛)OR=1.02( )95%CI:3.2-2.22( )P<1.13 على )

[(32 )الجدول التوالي

دييتاموالعامل الرو Anti-CCP ارتباط أالئل الحاتمات المشتركة مع أضداد الببتيد المسترل الحلقي: 19جدول

RF عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويديRA (n=96) SE status SE positive

(n=68) SE Negative

(n=28) OR (CI95%) P value

Anti-CCP positive 51 (75%) 11 (39.28%) 4.64 (1.82 – 11.82) 0.00088 Anti-CCP negative 17 (25%) 17 (60.72%) RF positive 53 (78%) 11 (39.28%) 3.72 (1.5 – 9.22) 0.0035 RF negative 22 (32%) 17 (60.72%)

SE الحاتمات المشتركة =shared epitopes ؛AF% النسبة المئوية لتواتر األالئل؛ =OR =Odds ratio 95؛%CI =

ة لكاي مربع للدال ؛ استخدمبروتين الحلقي المسترل: أضداد الAnti-CCP؛ confidence interval %22معــــــــــــــــــــــــــــــــــامل الثقة عند

.P<1.12اإلحصائية عند

عند مرضى SEة كوالحاتمات المشتر disease severityالعالقة بين وخامة المرض -9-12 التهاب المفاصل الروماتويدي:

داللةعالقة ذات أي ،DAS28المتمثلة بقيم الـ ،disease severityلم تظهر وخامة المرض

shared epitopes بين المرضى إيجابيي و سلبيي الحاتمات المشتركةاحصائية

(P>1.12 21 الشكل.)

عند مرضى التهاب المفاصل SEوالحاتمات المشترمة DAS28: العالقة بين متوسط قيم الـ 23الشكل RA patientsالروماتويدي

P<1.12للدالة اإلحصائية عند T-Studentاستخدم

الدراسة العملية المناقشة

50

:Dicussionالمناقشة -13

مع HPV-47من خالل دراسة عالقة (36) 2119وزمالؤه Shiتعد هذه الدراسة الثانية عالميا بعد

ضدادألإيجابية وجود وزمالؤه Shi. أثبت RAلمفاصل الروماتويدي التهاب ا

HPV-47 E2345–362 المسترل في أمصال مرضى الـRA بالمقارنة مع مصول مرضى مصابين

التي حصلنا عليها في هذا البحث على تفاعل أمصال النتائج تشير دية أخرى.بأمراض روماتوي

باإلضافة إلى ذلك .(P<1.13بشكل واضح مقارنة باألسوياء ) مع الببتيد المسترل RAـ مرضى ال

تفاعل . يدعم %02.3ونوعية %22.2، بحساسية يمتلك الببتيد الفيروسي المسترل قيمة تشخيصية

نظرية تحريض الفيروسات لألضداد المسترل HPV-47 E2345–362مع RAأمصال مرضى الـ

.RAهذه األضداد في الـ تفسير اآللية المؤدية إلى إنتا لجديدة ا يفتح آفاق يمكن أنالذاتية و

تزيد القدرة المستضدية Gو Rتتاليات حموض أمينية من citrullinationسترلة أكدت دراستنا أن

Schellekensأثبت التي يمكن اعتبارها مظاهر مميزة في التهاب المفاصل الروماتويدي.

لسيترولين هو العنصر الرئيسي للمكونات المستضدية التي تتعرف عليها أن ا 3229 زمالؤهو

وزمالؤه Unionفي دراسة أخرى أثبت RA.(33) ـمتواجدة في أمصال مرضى الاألضداد ال

هي مواقع السترلة fillagrin( في الفيالغرين G( والغليسين )Rأن تتاليات األرجنين ) 2112

132في التسلسل األميني بين HPV-47 E2يحتوي البروتين المنظم لإلنتساخ (643).المحيلية

المتواجدة في الحاتمات المستضدية للـ تتالياتمشابهة للتتاليات األرجنين والغليسين 102و

RA.(36) في دراسة مشابهة، درسPratesi أضداد ببتيد 2110 وزمالؤه EBNA-1

(Epstein-Barr Virus Nuclear Antigen المسترل الذي يحتوي على تتاليات )R-G ؛ أيضا

RA.(108)فأظهرت هذه األضداد إيجابية في أمصال مرضى الـ

المسترل مع HPV-47 E2345–362أضداد درست عالقة ، RAمع الـ HPV-47ارتبال للبحث عن

، ممثلة بينت نتائجنا ارتبالا ملحوظا بين المظاهر السريرية. والمخبرية السريرية RAمعالم الـ

كذلك .)P<1.13)المسترل عند المرضى HPV-47 E2345–362تراكيز أضداد ، وDAS28بقيم

عند المرضى إيجابيي أضداد RFو Anti-CCPارتفاعا في إيجابية الـ نتائج أظهرت ال

HPV-47 E2345–362 ( المسترلP<1.13 ،P<1.12 بينما لم يظهر أي فارق ذي )على التوالي

في دراسات سابقة، أثبت ارتبال صائية عند المرضى سلبيي أضداد الببتيد المسترل.داللة إح

م التصوير مع و DAS28مع قيم الـ وأضداد الفيبرينوجين المسترل CCPمستويات أضداد الـ تقد

عند المقارنة بين radiographic progression of the disease.(643 ,664) الشعاعي للمرض

المسترل، لوحظ ارتفاعا في قيم الـ HPV-47 E2345–362سلبيي أضداد المرضى إيجابيي و

DAS28 وCRP و إيجابية الـAnti-CCP وRF (P<1.13 ،P<1.12 ،P<1.13 ،P<1.13 على

الدراسة العملية المناقشة

51

على العكس من ذلك لم تظهر قيم سرعة التثفل أي فارق إحصائي بين المجموعتين و؛ التوالي(

(P<1.12.)

ل عليها للمستضد حساسية ب المسترل HPV-47 E2345–362أظهرت نتائجنا قيمة تشخيصية يعو

يعزى . وزمالؤه Shi% عند 22النوعية % و32بينما كانت الحساسية ، %22% ونوعية 02

ير وتغليل األلباق الميكروية اختالف المواد والوقاءات ـاالختالف في لريقة تحض إلى

.المستخدمة

المرتبلة بالتهاب المفاصل HLAالـ عدة اإلنتشار البيوجغرافي ألالئل دراسات تناولت

أشارت العديد من (666, 43, 44).(21)الجدول الروماتويدي لدى عدة إثنيات و أعراق حول العالم

(643-664)والتهاب المفاصل الروماتويدي. HLA-DRB1*04جود ارتبال بين التقارير حول العالم بو

وعند األميريكيين من (643)في إيران RAعند مرضى الـ DRB1*04لوحظ زيادة في تواتر

Mexican Americansأصول مكسيكية من جهة أخرى لم إحصائية.لكن من دون داللة (643)

استعداد اإلصابة بالتهاب المفاصل الروماتويديو DRB1*04يالحظ أي عالقة ملحوظة بين

RA susceptibility ارتبلت أالئل (644).في البيروHLA إلصابة بالـ لتأهب الى بأخرRA مثل

HLA-DRB1*01 (643)وفنلندا (644, 663)وإسبانيا (644)وفرنسا (663)وإيلاليا (646, 643, 644)في تركيا

(644)في تركيا HLA-DRB1*09 (643)؛واليابان (643)وفي باكستان وشمال الهند (644)برازيلوال

(643)وإيران (663)ةفي السعودي HLA-DRB1*10 (643)؛وكوريا (643)وماليزيا (643)والبرازيل

من واألميريكي ين (663)شرق آسياو (643, 643)شمال الهند وباكستانفي و (644)والبرازيل (643)وتايوان

وعند (643)والبرازيل (634)واإلكوادور (644)في البيرو HLA-DRB1*14 (644)؛أفريقية أصول

األميريكي ين من أصل مكسيكي.رتبل ت بأنها HLA-DRB1*08 عنغ بالتم اإلبشكل إستثنائي، (643)

(643)وشمال الهند باكستان في HLA-DRB1*15عن و (663)في السعودية RAباإلصابة بالـ

10*، و04*، وDRB1*01بل مع رتم RAإلصابة بالـ االستعداد لأظهرت نتائجنا أن (643)اليابان.و

DRB1*09رغم عدم وجود داللة إحصائية، أظهرت أالئل وبالمما يتوافق مع نتائج الدول القريبة.

تواترا أعلى عند المرضى مقارنة باألسوياء. 16*، و14*و

ن من اإلصابة بالـ ، المدروس على مجموعات HLAعض أالئل الـ لب RAذكر الدور المحص

دورا DRB1*03للـ حيث كان (666, 43, 46, 44).(21)الجدول مختلفة، في عدة مراجعات نظرية

نا في إيران في 07* (115)السعودية؛في 06* (643)في باكستان؛ 05* (663)وشرق آسيا؛ (128)محص

(643)وماليزيا (124)وفنلندا؛ (121)وسلوفاكيا (636)والمكسيك (644)فرنساو (643)والمغرب (112)تونس

األميريكي ين من أصل مكسيكي؛عند 08* (117)وشرق آسيا؛ (643)وفي باكستان وشمال الهند(643)

(643)وفنلندا (643)وفي باكستان وشمال الهند (636)والمكسيك (130)البيروو (644, 643)في البرازيل 11*

الدراسة العملية المناقشة

52

(644)فرنساو (121)وسلوفاكيا (131 ,123)في تركيا 13*و (644)من أصول أفريقية؛ واألميريكي ين

في هذه الدراسة (117)وشرق آسيا. (643)وفي باكستان وشمال الهند (644)والبرازيل (124)وفنلندا

ن في RAارتبالا عكسيا مع اإلصابة بالـ 13*و DRB1*11ارتبلت الـ منبئة بدور محص

مجتمعنا.

المؤهبة لإلتهاب المفاصل الروماتويدي في الدول المختلفة حسب الدراسات: HLA-DRB1: أنماط 23جدول

HLA-DRB1نمط الدولة المؤهب

HLA-DRB1نمط المحصن

عدد الحاالت المدروسة

عدد المجموعة الشاهدة

السنة المرجع

01, *04 NA 302 332 (114) Hajeer et al 2000* (Galiciaاسبانيا)

NA 68 929 (132) Balsa et al 2000 04* ,01* اسبانيا)مدريد(

NA 11 29 (140) Arias et al 2010 14* ,04* اإلكوادور

Hughes et al 2008 (120) 330 122 11* 10* ,04* األمريكان األفارقة

األمريكان المكسيكيين

*14 *08 333 23 (129) del Rincon et

al 1999

أمريكا الالتينية (meta analysis)

*04 NA NA NA (116) Delgado-

Vega et al 2007

البرازيل(Ribeirão Preto,

Sao Paulo)

*01, *04, *10 *11 331 303 (133) Louzada-

Junior et al 2008

البرازيل(Rio de Janeiro,

Sao Paulo)

*04, *09, *14 *11, *13 332 232 (125) Usnayo et al 2011

السعودية*04, *08, *10 *06 331 01

(115) Al-Swailem et al

2006

04 NA 330 311 (119) Xue et al 2008* (Shantou) الصين

Atouf et al 2008 (126) 391 32 07* 04* المغرب

04 *07,*11 93 22* (mestizoالمكسيك)(141) Ruiz-Morales

et al 2004

المملكة المتحدة (Bath)

*04 NA 68 226 (132) Balsa et al 2000

NA 922 022 (135) Yukioka et al 1998 15* ,04*,01* اليابان

10 *03 02 21* (Zahedanإيران )(128) Sandoughi et

al 2011

NA 203 212 (118) Bongi et al 2004 04* ,01* إيطاليا

باكستان وشمال الهند

*01, *10, *15 *07, *11, *13 310 322 (134) Griffiths et al 2000

Hameed et al 1997 (139) 79 86 05* 10* باكستان

Castro et al 2001 (130) 02 02 11* 14* بيرو

NA 201 391 (138) Liu et al 2007 10* ,04* انتايو

331 313 13* 04* ,01* تركيا(646)

Kinikli et al 2003

01, *04 NA 01 01 (127) Dayan et al 2010* (Manisa)تركيا

تركيا )شرق البحر األسود(

*01, *04, *09 *13 121 101 (123) Ucar et al 2012

311 21 07* 04* تونس(112) Dhaouadi et

al 2010

Stark et al 2009 (121) 111 221 13* ,07* 04* سلوفاكيا

شرق آسيا(meta analysis)

*01, *04, *10 *03, *07, *13 NA NA (117) Jun et al 2007

01, *04 *07, *13 211 211 (122) Reviron et al 2001* (Marseilleفرنسا )

022 122 13* ,11* ,07* 04* ,01* فنلندا(124) Laivoranta-

Nyman et al 2004

Lee et al 2004 (137) 122 203 13* ,08* ,07* 09* ,04* كوريا

Kong et al 2002 (136) 300 311 07* 10* ,09* ,04* ماليزيا

2012 200 96 13* ,11* 10* ,04* ,01* )سورية( دراستنا

،(رباعي العدد) high resolutionعالي الميز بالرغم من افتقار دراســتــنا للتنميل الجيــني

بين الحاتمات المشتركة (resolute relationship)أظــهرت نتائـــــجنا عالقة حازمة

الدراسة العملية المناقشة

53

يد مما أ ،( والتهاب المفاصل الروماتويدي33*، و31*، و13*، وDRB1 *13مجموع تواتر )

(634)وزمالؤها. Kazkazدراسة

وخامة التهاب المفاصل الروماتويديلم تثبت العالقة بين الحاتمات المشتركة و

rheumatoid arthritis severity .أشير إلى دور (143) بشكل واضحDRB1*0401 بزيادة

(633, 633)؛وعند القوقازيين (146)وشمال إيلاليا (145)و هولندا (144)في شمال أوروبا RAوخامة الـ

د بخالف ذلك لم تظهر (633)مع شدة المرض في كوريا. DRB1*0405ارتبال في حين حد

، المتمثلة بقيم RAمشتركة والوخامة السريرية للـ دراستنا أي ارتبال بين تواتر الحاتمات ال

DAS28. (131)تركياو (643)كستانباو (664)تونس توافقت نتائجنا مع الدراسات التي أجريت في

عكس العالقة من نان ك م في دراستنا ال ي عدد المرضى المحدود ن فإبالرغم من ذلك، (150) واليونان.

.بشكل جازم RAووخامة الـ HLA-DRB1بين أالئل الـ

ت بوجود عالقة بين الحاتمات المشتركة وأضداد الببتيد أيدت دراستنا النشرات السابقة التي أقر

إضافة إلى ذلك، RF.(643 ,644 ,633 ,636-634)و العامل الروماتويدي ACPAsالحلقي المسترل

لدى المسترل HPV-47 E2345–362ملحوظة بين الحاتمات المشتركة وأضداد إرتبال وجدنا عالقة

ن للـ . (P<0.05؛ CI95%: 1.05-3.62؛ OR=1.95) RAالـ مرضى بالرغم من الدور المحص

DRB1*11 ،الـ عند مرضى هذا األليل لوحظ زيادة في تواترRA إيجابيي أضداد

HPV-47 E2345–362 سترلة لعملية ال رىإلى عوامل مؤهبة أخ أن يكون ذلك عائدا . يمكن المسترل

من (633, 633).ت المقدمة للمستضد والجينات المرمزة للسيتوكيناتمثل الجينات المرمزة للجزيئا

)لهما دور محصن من اإلصابة بالـ 13*و HLA-DRB1*08وجدنا زيادة في تواتر الـ جهة أخرى

RA عند المرضى سلبيي أضداد )HPV-47 E2345–362 المسترل. يمكن أن يعزى ذلك إلى دور

-CTLA4.(633و TRAF1-C5و PTPN22مثل RAمؤهبة للـ HLA-DRB1عوامل جينية غير

634)

ليةالدراسة العم الخالصة والتوصيات

54

:Conclusionالخالصة -11

لإلصابة بالتهاب المفاصل ا مؤهب عامال HPV-47 المستضد الفيروسي يحتمل أن يكون

المسترل في تشخيص HPV-47 E2345–362الروماتويدي. يمكن اإلستفادة من تحري وجود أضداد

دورا مؤهبا 31*، و13*، وHLA-DRB1 *13تلعب األالئل .تهوتقدم شد بفعاليتهتنب ؤ المرض وال

دورا محصنا في المجتمع 31*و HLA-DRB1 *33لإلصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي و

السوري.

المقترحات:التوصيات و -12

ثر نوعية و حساسية لتأكيد تورله كعامل بلرق أك HPV-47اجراء دراسة معمقة على -3

المسترل في التشخيص HPV-47 E2345–362؛ ولإلستفادة من أضداد RAمؤهب للـ

.المبكر

كعوامل اختلار في مجتمعنا واإلستعانة بها 10*و 04*و HLA-DRB1*01اعتماد نمل الـ -2

نبؤفي المبكر. الت

كة مع شدة التهاب المفاصل اجراء بحث موسع لدراسة عالقة الحاتمات المشتر -1

الروماتويدي.

References المراجع

55

:Referencesالمراجع -13

.1 Rosen A. Mechanisms of autoimmunity. In: Rich R, et al., editors. Clinical Immunology. 3rd

ed. Edinburgh: Mosby; 2008. p. 739-47.

.2 Lleo A, Invernizzi P, Gao B, Podda M, and Gershwin ME. Definition of human

autoimmunity — autoantibodies versus autoimmune disease. Autoimmun Rev. 2010;9(5):A259-

66.

.3 Rose N. Immunologic Diagnosis of Autoimmunity. In: O’Gorman M, Donnenberg A,

editors. Handbook of Human Imunology 2nd

ed. New York: CRC Press; 2008. p. 369-80.

.1 Perl A. Pathogenesis and Spectrum of Autoimmunity. In: Perl A, editor. Autoimmunity:

Humana Press; 2004. p. 1-8.

.5 Kang I, and Craft J. Mechanisms of Autoimmune Disease. In: Wolff K, et al., editors.

Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.1551-

14.

.6 Lipsky P, and Diamond B. Autoimmunity and Autoimmune Diseases. In: Fauci A, et al.,

editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.

2071-4.

.7 Haynes B, Soderberg K, and Fauci A. Introduction to the Immune System. In: Fauci A, et

al., editors. Harison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.

p. 2019-45.

.1 Polido-Pereira J, Vieira-Sousa E, and Fonseca JE. Rheumatoid arthritis: what is refractory

disease and how to manage it? Autoimmun Rev. 2011;10(11):707-13.

.9 Combe B. Progression in early rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol.

2009;23(1):59-69.

.14 Imboden JB. The immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Annu Rev Pathol.

2009;4(1):417-34.

.11 Cherukumilli VS, and Kavanaugh A. Elderly Onset Rheumatoid Arthritis. In: Nakasato Y,

Yung RL, editors. Geriatric Rheumatology: Springer New York; 2011. p. 145-50.

.12 Neumann E, Lefevre S, Zimmermann B, Gay S, and Muller-Ladner U. Rheumatoid arthritis progression mediated by activated synovial fibroblasts. Trends Mol Med.

2010;16(10):458-68.

.13 Whiting PF, Smidt N, Sterne JA, Harbord R, Burton A, Burke M, Beynon R, Ben-Shlomo

Y, Axford J, and Dieppe P. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated Peptide antibodies

for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2010;152(7):456-64; W155-66.

.11 Ospelt C, and Gay S. Epigenetic Epidemiology of Inflammation and Rheumatoid Arthritis.

In: Michels KB, editor. Epigenetic Epidemiology :Springer Netherlands; 2012. p. 289-305.

References المراجع

56

.15 Jeffery RC. Clinical features of rheumatoid arthritis. Medicine. 2010;38(4):167-71.

.16 Tobon GJ, Youinou P, and Saraux A. The environment, geo-epidemiology, and

autoimmune disease: Rheumatoid arthritis. J Autoimmun. 2010;35(1):10-4.

.17 Suchomel P, Buchvald P, and Choutka O. Rheumatoid Arthritis. In: Suchomel P, Choutka

O, editors. Reconstruction of Upper Cervical Spine and Craniovertebral Junction. Berlin

Heidelberg: Springer 2011. p. 235-46.

.11 Reser JE, and Reser WW. Does rheumatoid arthritis represent an adaptive, thrifty

condition? Med Hypotheses. 2010;74(1):189-94.

.19 Alamanos Y, and Drosos AA. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev.

2005;4(3):130-6.

.24 Carmona L, Cross M, Williams B, Lassere M, and March L. Rheumatoid arthritis. Best

Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):733-45.

.21 Raychaudhuri S. Recent advances in the genetics of rheumatoid arthritis. Curr Opin

Rheumatol. 2010;22(2):109-18.

.22 de Vries R. Genetics of rheumatoid arthritis: time for a change! Curr Opin Rheumatol.

2011;23(3):227-32.

.23 Turesson C, and Matteson EL. Genetics of rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc.

2006;81(1):94-101.

.21 Bowes J, and Barton A. Recent advances in the genetics of RA susceptibility.

Rheumatology (Oxford). 2008;47(4):399-402.

.25 Gregersen PK, Silver J, and Winchester RJ. The shared epitope hypothesis. An approach to

understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.

1987;30(11):1205-13.

.26 Kochi Y, Suzuki A, Yamada R, and Yamamoto K. Genetics of rheumatoid arthritis:

underlying evidence of ethnic differences. J Autoimmun. 2009;32(3-4):158-62.

.27 Holoshitz J. The rheumatoid arthritis HLA-DRB1 shared epitope. Curr Opin Rheumatol.

2010;22(3):293-8.

.21 Carrasco R, and Barton A. Biomarkers of outcome in rheumatoid arthritis. Rheumatology

Reports. 2010;2(1):26-38.

.29 Raychaudhuri S, Sandor C, Stahl EA, Freudenberg J, Lee H-S, Jia X, Alfredsson L,

Padyukov L, Klareskog L, Worthington J, Siminovitch KA, Bae S-C, Plenge RM, Gregersen

PK, and de Bakker PIW. Five amino acids in three HLA proteins explain most of the

association between MHC and seropositive rheumatoid arthritis. Nat Genet. 2012;advance

online publication.

References المراجع

57

.34 de Almeida DE, Ling S, and Holoshitz J. New insights into the functional role of the

rheumatoid arthritis shared epitope. FEBS Lett. 2011;585(23):3619-26.

.31 Perricone C, Ceccarelli F, and Valesini G. An overview on the genetic of rheumatoid

arthritis: A never-ending story. Autoimmun Rev. 2011;10(10):599-608.

.32 Quirke AM, Fisher BA, Kinloch AJ, and Venables PJ. Citrullination of autoantigens:

upstream of TNFalpha in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. FEBS Lett.

2011;585(23):3681-8.

.33 Bax M, van Heemst J, Huizinga TW, and Toes RE. Genetics of rheumatoid arthritis: what

have we learned? Immunogenetics. 2011;63(8):459-66.

.31 Feitsma AL, van der Helm-van Mil AHM, Huizinga TWJ, de Vries RRP, and Toes REM.

Protection against rheumatoid arthritis by HLA: nature and nurture. Ann Rheum Dis.

2008;67(Suppl 3):iii61-3.

.35 van der Woude D, Lie BA, Lundstrom E, Balsa A, Feitsma AL, Houwing-Duistermaat JJ,

Verduijn W, Nordang GB, Alfredsson L, Klareskog L, Pascual-Salcedo D, Gonzalez-Gay MA,

Lopez-Nevot MA, Valero F, Roep BO, Huizinga TW, Kvien TK, Martin J, Padyukov L, de

Vries RR, and Toes RE. Protection against anti-citrullinated protein antibody-positive

rheumatoid arthritis is predominantly associated with HLA-DRB1*1301: a meta-analysis of

HLA-DRB1 associations with anti-citrullinated protein antibody-positive and anti-citrullinated

protein antibody-negative rheumatoid arthritis in four European populations. Arthritis Rheum.

2010;62(5):1236-45.

.36 Plenge RM, and Weinblatt ME. Molecular Basis of Rheumatoid Arthritis. In: Huntington

FW, Geoffrey SG, editors. Genomic and Personalized Medicine. New York: Academic Press;

2009. p. 1017-31.

.37 Zanelli E, Breedveld FC, and de Vries RR. HLA class II association with rheumatoid

arthritis: facts and interpretations. Hum Immunol. 2000;61(12):1254-61.

.31 Cutolo M, Villaggio B, Craviotto C, Pizzorni C, Seriolo B, and Sulli A. Sex hormones and

rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2002;1(5):284-9.

.39 Islander U, Jochems C, Lagerquist MK, Forsblad-d'Elia H, and Carlsten H. Estrogens in

rheumatoid arthritis; the immune system and bone. Mol Cell Endocrinol. 2011;335(1):14-29.

.14 Hoovestol RA, and Mikuls TR. Environmental Exposures and Rheumatoid Arthritis Risk.

Curr Rheumatol Rep. 2011:1-9.

.11 Oliver JE, and Silman AJ. Risk factors for the development of rheumatoid arthritis. Scand

J Rheumatol. 2006;35(3):169-74.

.12 Stanich JA, Carter JD, and Whittum-Hudson J. Rheumatoid arthritis: Disease or

syndrome? . OARRR. 2009;1(1):179-92

.13 Rashid T, and Ebringer A. Autoimmunity in Rheumatic Diseases Is Induced by Microbial

Infections via Crossreactivity or Molecular Mimicry. Autoimmune Diseases. 2012;2012:1-9.

References المراجع

58

.11 Moudgil KD, and Durai M. Epitope Spreading. In: Yehuda S, Noel RR, editors. Infection

and Autoimmunity. Amsterdam: Elsevier; 2004. p. 19-43.

.15 Bouquillard E, and Combe B. A report of 21 cases of rheumatoid arthritis following

Chikungunya fever. A mean follow-up of two years. Joint Bone Spine. 2009;76(6):654-7.

.16 Álvarez-Lafuente R, Fernández-Gutiérrez B, de Miguel S, Jover JA, Rollin R, Loza E,

Clemente D, and Lamas JR. Potential relationship between herpes viruses and rheumatoid

arthritis: analysis with quantitative real time polymerase chain reaction. Ann Rheum Dis.

2005;64(9):1357-9.

.17 Meron MK, Amital H, Shepshelovich D, Barzilai O, Ram M, Anaya JM, Gerli R, Nicola

B, and Shoenfeld Y. Infectious aspects and the etiopathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin

Rev Allergy Immunol. 2010;38(2-3):287-91.

.11 Balandraud N, Meynard JB, Auger I, Sovran H, Mugnier B, Reviron D, Roudier J, and

Roudier C. Epstein-Barr virus load in the peripheral blood of patients with rheumatoid arthritis:

accurate quantification using real-time polymerase chain reaction. Arthritis Rheum.

2003;48(5):1223-8.

.19 Albani S, Tuckwell JE, Esparza L, Carson DA, and Roudier J. The susceptibility sequence

to rheumatoid arthritis is a cross-reactive B cell epitope shared by the Escherichia coli heat

shock protein dnaJ and the histocompatibility leukocyte antigen DRB10401 molecule. J Clin

Invest. 1992;89(1):327-31.

.54 Watanabe K, Ohkubo Y, Funahashi Y, Nishimaki T, Moritoh T, Kasukawa R, Kaise S,

Tomita T, and Matsukawa A. An investigation on rheumatoid factor of different

immunoglobulin classes in hepatitis B virus crriers. Clin Rheumatol. 1991;10(1):31-7.

.51 Shi J, Sun X, Zhao Y, Zhao J, and Li Z. Prevalence and significance of antibodies to

citrullinated human papilloma virus-47 E2345-362 in rheumatoid arthritis. J Autoimmun.

2008;31(2):131-5.

.52 Saal JG, Steidle M, Einsele H, Müller CA, Fritz P, and Zacher J. Persistence of B19

parvovirus in synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int.

1992;12(4):147-51.

.53 Ejtehadi HD, Freimanis GL, Ali HA, Bowman S, Alavi A, Axford J, Callaghan R, and

Nelson PN. The potential role of human endogenous retrovirus K10 in the pathogenesis of

rheumatoid arthritis: a preliminary study. Ann Rheum Dis. 2006;65(5):612-6.

.51 Ebringer R, Colthorpe D, Young A, and Corbett M. Increased incidence of faecal

Klebsiella pneumoniae in patients with HLA B7 CREG antigen and men with rheumatoid

arthritis. Br Med J. 1980;281(6240):583-5.

.55 Rosenau BJ, and Schur PH. Association of measles virus with rheumatoid arthritis. J

Rheumatol. 2009;36(5):893-7.

References المراجع

59

.56 Ottenhoff TH, Torres P, de las Aguas JT, Fernandez R, van Eden W, de Vries RR, and

Stanford JL. Evidence for an HLA-DR4-associated immune-response gene for Mycobacterium

tuberculosis. A clue to the pathogenesis of rheumatoid arthritis? Lancet. 1986;2(8502):310-3.

.57 Williams MH, Brostoff J, and Roitt IM. Possible role of Mycoplasma fermentans in

pathogenesis of rheumatoid arthritis. Lancet. 1970;2(7667):277-80.

.51 Schaeverbeke T, Gilroy CB, Bebear C, Dehais J, and Taylor-Robinson D. Mycoplasma

fermentans, but not M penetrans, detected by PCR assays in synovium from patients with

rheumatoid arthritis and other rheumatic disorders. Journal of Clinical Pathology.

1996;49(10):824-8.

.59 Hoffman RW, O'Sullivan FX, Schafermeyer KR, Moore TL, Roussell D, Watson-Mckown

R, Kim MF, and Wise KS. Mycoplasma infection and rheumatoid arthritis. Analysis of their

relationship using immunoblotting and an ultrasensitive polymerase chain reaction detection

method. Arthritis & Rheumatism. 1997;40(7):1219-28.

.64 Liao F, Li Z, Wang Y, Shi B, Gong Z, and Cheng X. Porphyromonas gingivalis may play

an important role in the pathogenesis of periodontitis-associated rheumatoid arthritis. Med

Hypotheses. 2009;72(6):732-5.

.61 Wegner N, Wait R, Sroka A, Eick S, Nguyen KA, Lundberg K, Kinloch A, Culshaw S,

Potempa J, and Venables PJ. Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis

citrullinates human fibrinogen and alpha-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid

arthritis .Arthritis Rheum. 2010;62(9):2662-72.

.62 Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA, Thiele GM, Maziarz E, Cannella AC, Holers VM,

Kuhn KA, and O'Dell JR. Antibody responses to Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) in

subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int Immunopharmacol. 2009;9(1):38-42.

.63 Rashid T, Leirisalo-Repo M, Tani Y, Hukuda S, Kobayashi S, Wilson C, Bansal S, and

Ebringer A. Antibacterial and antipeptide antibodies in Japanese and Finnish patients with

rheumatoid arthritis .Clin Rheumatol. 2004;23(2):134-41.

.61 Hart H, and Marmion BP. Rubella virus and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.

1977;36(1):3-12.

.65 Uysal H, Nandakumar KS, Kessel C, Haag S, Carlsen S, Burkhardt H, and Holmdahl R.

Antibodies to citrullinated proteins: molecular interactions and arthritogenicity. Immunol Rev.

2010;233(1):9-33.

.66 Vossenaar E, and van Venrooij W. Citrullinated proteins: sparks that may ignite the fire in

rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2004;6(3):107-11.

.67 Hill JA, Southwood S, Sette A, Jevnikar AM, Bell DA, and Cairns E. Cutting edge: the

conversion of arginine to citrulline allows for a high-affinity peptide interaction with the

rheumatoid arthritis-associated HLA-DRB1*0401 MHC class II molecule. J Immunol.

2003;171(2):538-41.

References المراجع

60

.61 Hill JA, Bell DA, Brintnell W, Yue D, Wehrli B, Jevnikar AM, Lee DM, Hueber W,

Robinson WH, and Cairns E. Arthritis induced by posttranslationally modified (citrullinated)

fibrinogen in DR4-IE transgenic mice. J Exp Med. 2008;205(4):967-79.

.69 Feitsma AL, van der Voort EI, Franken KL, el Bannoudi H, Elferink BG, Drijfhout JW,

Huizinga TW, de Vries RR, Toes RE, and Ioan-Facsinay A. Identification of citrullinated

vimentin peptides as T cell epitopes in HLA-DR4-positive patients with rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum. 2010;62(1):117-25.

.74 Kuhn KA, Kulik L, Tomooka B, Braschler KJ, Arend WP, Robinson WH, and Holers VM.

Antibodies against citrullinated proteins enhance tissue injury in experimental autoimmune

arthritis. J Clin Invest. 2006;116(4):961-73.

.71 Nakken B, Munthe LA, Konttinen YT, Sandberg AK, Szekanecz Z, Alex P, and Szodoray

P. B-cells and their targeting in rheumatoid arthritis--current concepts and future perspectives.

Autoimmun Rev. 2011;11(1):28-34.

.72 Lundberg K, and Venables PJ. Epitope spreading in animal models: array of hope in

rheumatoid arthritis and multiple sclerosis. Arthritis Res Ther. 2008;10(6):122.

.73 Klareskog L, Malmstrom V, Lundberg K, Padyukov L, and Alfredsson L. Smoking,

citrullination and genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Semin

Immunol. 2011;23(2):92-8.

.71 Salehi I, Khazaeli S, and Khak M. Early diagnosis of rheumatoid arthritis: an introduction

to the newly designed Iran Criteria for Rheumatoid Arthritis. Rheumatol Int. 2012:1-6.

.75 van Venrooij W, and Pruijn G. An important step towards completing the rheumatoid

arthritis cycle. Arthritis Res Ther. 2008;10(5):117.

.76 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS ,Healey LA,

Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, and et al. The American Rheumatism Association 1987

revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315-

24.

.77 van der Helm-van Mil AH, Detert J, le Cessie S, Filer A, Bastian H, Burmester GR,

Huizinga TW, and Raza K. Validation of a prediction rule for disease outcome in patients with

recent-onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized treatment decision-making.

Arthritis Rheum. 2008;58(8):2241-7.

.71 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, 3rd, Birnbaum NS,

Burmester GR, Bykerk VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH, Dougados M, Emery P,

Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K, Huizinga TW, Kavanaugh A, Kay J, Kvien TK, Laing T,

Mease P, Menard HA, Moreland LW, Naden RL, Pincus T, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E,

Symmons D, Tak PP, Upchurch KS, Vencovsky J, Wolfe F, and Hawker G. 2010 rheumatoid

arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against

Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-8.

.79 McCance D. Papillomaviruses. Principles and Practice of Clinical Virology: John Wiley

& Sons, Ltd; 2009. p. 807-22.

References المراجع

61

.14 Kiyono T, Adachi A, and Ishibashi M. Genome organization and taxonomic position of

human papillomavirus type 47 inferred from its DNA sequence. Virology. 1990;177(1):401-5.

.11 King AMQ, Lefkowitz E, Adams MJ, and Carstens EB. Family - Papillomaviridae. In:

King AMQ, et al., editors. Virus Taxonomy. San Diego: Elsevier; 2012. p. 235-48.

.12 Adachi A, Kiyono T, Hayashi Y, Ohashi M, and Ishibashi M. Detection of human

papillomavirus (HPV) type 47 DNA in malignant lesions from epidermodysplasia verruciformis

by protocols for precise typing of related HPV DNAs. J Clin Microbiol. 1996;34(2):369-75.

.13 Antonsson A. Review: Antibodies to cutaneous human papillomaviruses. J Med Virol.

2012;84(5):814-22.

.44 Fernandes JV, and Fernandes TA. Human Papillomavirus: Biology and Pathogenesis. In:

Broeck DV, editor. Human Papillomavirus and Related Diseases - From Bench to Bedside - A

Clinical Perspective: InTech; 2012. p. 3-40.

.15 Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, van de Putte LB, and van Venrooij WJ.

Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid

arthritis-specific autoantibodies. The Journal of Clinical Investigation. 1998;101(1):273-81.

.16 Lee AN, Beck CE, and Hall M. Rheumatoid factor and anti-CCP autoantibodies in

rheumatoid arthritis: a review. Clin Lab Sci. 2008;21(1):15-8.

.17 Aggarwal R, Liao K, Nair R, Ringold S, and Costenbader KH. Anti-citrullinated peptide

antibody assays and their role in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.

2009;61(11):1472-83.

.11 Kitahara K, Takagi K, Kusunoki Y, Nishio S, Nozaki T, Inomata H, Takei M, Sawada S,

and Kawai S. Clinical value of second- and third-generation assays of anti-cyclic citrullinated

peptide antibodies in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2008;67(7):1059-60.

.19 Shidara K, Inoue E, Tanaka E, Hoshi D, Seto Y, Nakajima A, Momohara S, Taniguchi A,

and Yamanaka H. Comparison of the second and third generation anti-cyclic citrullinated

peptide antibody assays in the diagnosis of Japanese patients with rheumatoid arthritis.

Rheumatol Int. 2011;31(5):617-22.

.94 dos Anjos LM, Pereira IA, d 'Orsi E, Seaman AP, Burlingame RW, and Morato EF. A

comparative study of IgG second- and third-generation anti-cyclic citrullinated peptide (CCP)

ELISAs and their combination with IgA third-generation CCP ELISA for the diagnosis of

rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2009;28(2):153-8.

.91 Block DR, Jenkins SM, Dalenberg DA, Balsanek JG, Snyder MR, and Saenger AK.

Analytical and clinical comparison of anti-CCP assays with rheumatoid factor for the diagnosis

of rheumatoid arthritis. Clin Chim Acta. 2012;413(11-12):1015-7.

.92 Wyness SP, La'ulu SL, Hunsaker JJ, Tebo AE, and Roberts WL. Performance

characteristics of three random access cyclic citrullinated peptide antibody assays. Clin Chim

Acta. 2010;411(5-6):428-32.

References المراجع

62

.93 Snijders GF, Broeder AA, Bevers K, Jeurissen ME, van Eerd JE, and van den Hoogen FH.

Measurement characteristics of a new rapid anti-CCP2 test compared to the anti-CCP2 ELISA.

Scand J Rheumatol. 2008 ;37(2:)151-4.

.91 Clyne B, and Olshaker JS. The C-reactive protein. J Emerg Med. 1999;17(6):1019-25.

.95 Ferrer A, Fernandez ME, and Nazabal M. Overview on HLA and DNA typing methods.

Biotccnol Aplicada. 2005;22(2):91-10 I.

.96 Little AM. An Overview of HLA Typing for Hematopoietic Stem Cell Transplantation. In:

Beksac M, editor. Bone Marrow and Stem Cell Transplantation: Humana Press; 2007. p. 35-49.

.97 Middleton D, and Williams F. PCR-Sequence-Specific Oligonucleotide Probe Typing for

HLA-A, -B ,and -DR. In: Powis SH, Vaughan RW, editors. MHC Protocols: Humana Press;

2003. p. 67-112.

.91 Bontadini A. HLA techniques: Typing and antibody detection in the laboratory of

immunogenetics. Methods. 2012(0.)

.99 Middelton D. HLA Typing from Serology to Sequencing Era. Iran J Allergy Asthma

Immunol. 2005;4(2):53-66.

.144 Bunce M. PCR-Sequence-Specific Primer Typing of HLA Class I and Class II Alleles.

In: Powis SH, Vaughan RW, editors. MHC Protocols: Humana Press; 2003. p. 143-71.

.141 Holtzhauer M. Immunochemical Protocols. Basic Methods for the Biochemical Lab:

Springer Berlin Heidelberg; 2006. p. 129-60.

.142 Eguchi S, and Matsuura M. Testing the Hardy-Weinberg Equilibrium in the HLA

System. Biometrics. 1990;46(2):415-26.

.143 Matsuura M ,and Eguchi S. Estimation of gene frequency and test for Hardy-Weinberg

equilibrium in the HLA system. Environ Health Perspect. 1990;87:149-55.

.141 Lancaster AK, Single RM, Solberg OD, Nelson MP, and Thomson G. PyPop update - a

software pipeline for large-scale multilocus population genomics. Tissue Antigens. 2007;69

Suppl 1:192-7.

.145 Guo SW, and Thompson EA. Performing the exact test of Hardy-Weinberg proportion

for multiple alleles. Biometrics. 1992;48(2):361-72.

.146 Agresti A. Inference for Contingency Tables. Categorical Data Analysis: John Wiley &

Sons, Inc.; 2003. p. 70-114.

.147 Union A, Meheus L, Humbel RL, Conrad K, Steiner G, Moereels H, Pottel H, Serre G,

and De Keyser F. Identification of citrullinated rheumatoid arthritis-specific epitopes in natural

filaggrin relevant for antifilaggrin autoantibody detection by line immunoassay. Arthritis

Rheum. 2002;46(5):1185-95.

References المراجع

63

.141 Pratesi F, Tommasi C, Anzilotti C, Chimenti D, and Migliorini P. Deiminated Epstein-

Barr virus nuclear antigen 1 is a target of anti-citrullinated protein antibodies in rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):733-41.

.149 Zhao Y, Tian X, and Li Z. Prevalence and clinical significance of antibodies to

citrullinated fibrinogen (ACF) in Chinese patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol.

2007;26(9):1505-12.

.114 Halvorsen EH, Pollmann S, Gilboe IM, van der Heijde D, Landewe R, Odegard S, Kvien

TK, and Molberg O. Serum IgG antibodies to peptidylarginine deiminase 4 in rheumatoid

arthritis and associations with disease severity. Ann Rheum Dis. 2008;67(3):414-7.

.111 Newton JL, Harney SM, Wordsworth BP, and Brown MA. A review of the MHC

genetics of rheumatoid arthritis. Genes Immun. 2004;5(3):151-7.

.112 Dhaouadi T, Sfar I, Abdelmoula L, Bardi R, Jendoubi-Ayed S, Makhlouf M, Aouadi H,

Ben Abdallah T, Zouari R, Ayed K, and Lakhoua-Gorgi Y. Association of specific amino acid

sequence (QRRAA) of HLA-DRB1*0405 with rheumatoid arthritis in a Tunisian population.

Arch Inst Pasteur Tunis. 2010;87(1-2):53-9.

.113 Balsa A, Cabezon A, Orozco G, Cobo T, Miranda-Carus E, Lopez-Nevot MA, Vicario

JL, Martin-Mola E, Martin J, and Pascual-Salcedo D. Influence of HLA DRB1 alleles in the

susceptibility of rheumatoid arthritis and the regulation of antibodies against citrullinated

proteins and rheumatoid factor. Arthritis Res Ther. 2010;12(2):R62.

.111 Hajeer AH, Dababneh A, Makki RF, Thomson W, Poulton K, González-Gay MA,

García-Porrúa C, Mattey DL, and Ollier WER. Different gene loci within the HLA-DR and TNF regions are independently associated with susceptibility and severity in Spanish

rheumatoid arthritis patients. Tissue Antigens. 2000;55(4):319-25.

.115 Al-Swailem R, Al-Rayes H, Sobki S, Arfin M, and Tariq M. HLA-DRB1 association in

Saudi rheumatoid arthritis patients. Rheumatol Int. 2006;26(11):1019-24.

.116 Delgado-Vega AM, and Anaya JM. Meta-analysis of HLA-DRB1 polymorphism in Latin

American patients with rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2007;6(6):402-8.

.117 Jun KR, Choi S-E, Cha C-H ,Oh H-B, Heo Y-S, Ahn H-Y, and Lee K-J. Meta-analysis of

the Association between HLA-DRB1 Allele and Rheumatoid Arthritis Susceptibility in Asian

Populations. J Korean Med Sci. 2007;22(6):973.

.111 Bongi SM, Porfirio B, Rombola G, Palasciano A, Beneforti E, and Bianucci G. Shared-

epitope HLA-DRB1 alleles and sex ratio in Italian patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone

Spine. 2004;71(1):24-8.

.119 Xue Y, Zhang J, Chen YM, Guan M, Zheng SG, and Zou HJ. The HLA-DRB1 shared

epitope is not associated with antibodies against cyclic citrullinated peptide in Chinese patients

with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2008;37(3):183-7.

.124 Hughes LB, Morrison D, Kelley JM, Padilla MA, Vaughan LK, Westfall AO, Dwivedi

H, Mikuls TR, Holers VM, Parrish LA, Alarcon GS, Conn DL, Jonas BL, Callahan LF, Smith

EA, Gilkeson GS, Howard G, Moreland LW, Patterson N, Reich D, and Bridges SL, Jr. The

References المراجع

64

HLA-DRB1 shared epitope is associated with susceptibility to rheumatoid arthritis in African

Americans through European genetic admixture. Arthritis Rheum. 2008;58(2):349-58.

.121 Stark K, Rovensky J, Blazickova S, Grosse-Wilde H, Ferencik S, Hengstenberg C, and

Straub RH. Association of common polymorphisms in known susceptibility genes with

rheumatoid arthritis in a Slovak population using osteoarthritis patients as controls. Arthritis Res

Ther. 2009;11(3):R70.

.122 Reviron D, Foutrier C, Guis S, Mercier P, and Roudier J. DRB1 alleles in polymyalgia

rheumatica and rheumatoid arthritis in southern France. Eur J Immunogenet. 2001;28(1):83-7.

.123 Ucar F, Karkucak M, Alemdaroglu E, Capkin E, Yucel B, Sonmez M, Tosun M, and

Karaca A. HLA-DRB1 allele distribution and its relation to rheumatoid arthritis in eastern Black

Sea Turkish population. Rheumatol Int. 2012;32(4):1003-7.

.121 Laivoranta-Nyman S, Mottonen T, Hermann R, Tuokko J, Luukkainen R, Hakala M,

Hannonen P, Korpela M, Yli-Kerttula U, Toivanen A, Ilonen J, and Group FI-RT. HLA-DR-DQ

haplotypes and genotypes in Finnish patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.

2004;63(11):1406-12.

.125 Usnayo MJ, Andrade LE, Alarcon RT, Oliveira JC, Silva GM, Bendet I, Burlingame R,

Porto LC, and Pinheiro Gda R. Study of the frequency of HLA-DRB1 alleles in Brazilian

patients with rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol. 2011;51(5):474-83.

.126 Atouf O, Benbouazza K, Brick C, Bzami F, Bennani N, Amine B, Hajjaj-Hassouni N,

and Essakali M. HLA polymorphism and early rheumatoid arthritis in the Moroccan population.

Joint Bone Spine. 2008;75(5):554-8.

.127 Dayan İ, Tıkız C, Taneli F, Ulman C, Ulutaş G, and Tüzün Ç. Relationship Between

Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies Positivity and HLA-DRB1 Shared Epitope Alleles in

Patients with Rheumatoid Arthritis in Turkey. Türk Romatoid Artritli Hastalarda Siklik

Sitrüline Peptit Antikor Pozitifliği ile HLA-DRB1 Ortak Epitop Alelleri Arasindaki İlişki.

2010;25(1):12-8.

.121 Sandoughi M, Fazaeli A, Bardestani G, and Hashemi M. Frequency of HLA-DRB1

alleles in rheumatoid arthritis patients in Zahedan, southeast Iran. Ann Saudi Med.

2011;31(2):171-3.

.129 del Rincon I, and Escalante A. HLA-DRB1 alleles associated with susceptibility or

resistance to rheumatoid arthritis, articular deformities, and disability in Mexican Americans.

Arthritis Rheum. 1999;42(7):1329-38.

.134 Castro F, Acevedo E, Ciusani E, Angulo JA, Wollheim FA, and Sandberg-Wollheim M.

Tumour necrosis factor microsatellites and HLA-DRB1*, HLA-DQA1*, and HLA-DQB1*

alleles in Peruvian patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2001;60(8):791-5.

.131 Kinikli G, Ates A, Turgay M, Akay G, Kinikli S, and Tokgoz G. HLA-DRB1 genes and

disease severity in rheumatoid arthritis in Turkey. Scand J Rheumatol. 2003;32(5):277-80.

References المراجع

65

.132 Balsa A, Minaur NJ, Pascual‐ Salcedo D, McCabe C, Balas A, Fiddament B, Vicario JL,

Cox NL, Martín‐ Mola E, and Hall ND. Class II MHC antigens in early rheumatoid arthritis in

Bath (UK) and Madrid (Spain). Rheumatology. 2000;39(8):844-9.

.133 Louzada-Júnior P, Freitas MVC, Oliveira RDR, Deghaide NHS, Conde RA, Bertolo MB,

and Donadi EA. A majority of Brazilian patients with rheumatoid arthritis HLA-DRB1 alleles

carry both the HLA-DRB1 shared epitope and anti-citrunillated peptide antibodies. Braz J Med

Biol Res. 2008;41:493-9.

.131 Griffiths B, Situnayake RD, Clark B, Tennant A, Salmon M, and Emery P. Racial origin

and its effect on disease expression and HLA-DRB1 types in patients with rheumatoid arthritis:

a matched cross-sectional study. Rheumatology (Oxford). 2000;39(8):857-64.

.135 Yukioka M, Wakitani S ,Murata N, Toda Y, Ogawa R, Kaneshige T, and Ochi T.

Elderly-onset rheumatoid arthritis and its association with HLA-DRB1 alleles in Japanese. Br J

Rheumatol. 1998;37(1):98-101.

.136 Kong KF, Yeap SS, Chow SK, and Phipps ME. HLA-DRB1 genes and susceptibility to

rheumatoid arthritis in three ethnic groups from Malaysia. Autoimmunity. 2002;35(4):235-9.

.137 Lee HS, Lee KW, Song GG, Kim HA, Kim SY, and Bae SC. Increased susceptibility to

rheumatoid arthritis in Koreans heterozygous for HLA-DRB1*0405 and *5151 . Arthritis

Rheum. 2004;50(11):3468-75.

.131 Liu SC, Chang TY, Lee YJ, Chu CC, Lin M, Chen ZX, Liu HF, Dang CW, Chang SC,

Lee CS, Chen TL, and Huang CH. Influence of HLA-DRB1 genes and the shared epitope on

genetic susceptibility to rheumatoid arthritis in Taiwanese. J Rheumatol. 2007;34(4):674-80.

.139 Hameed K, Bowman S, Kondeatis E, Vaughan R, and Gibson T. The association of

HLA-DRB genes and the shared epitope with rheumatoid arthritis in Pakistan. Br J Rheumatol.

1997;36(11):1184-8.

.114 Arias MV, Domingues EV, Lozano RB, Flores CV, Peralta MM, and Salinas CZ. Study

of class I and II HLA alleles in 30 ecuadorian patients with rheumatoid arthritis compared with

alleles from healthy and affected subjects with other rheumatic diseases. Rev Bras Reumatol.

2010;50(4):423-33.

.111 Ruiz-Morales JA, Vargas-Alarcon G, Flores-Villanueva PO, Villarreal-Garza C,

Hernandez-Pacheco G, Yamamoto-Furusho JK, Rodriguez-Perez JM, Perez-Hernandez N, Rull

M, Cardiel MH, and Granados J. HLA-DRB1 alleles encoding the "shared epitope" are

associated with susceptibility to developing rheumatoid arthritis whereas HLA-DRB1 alleles

encoding an aspartic acid at position 70 of the beta-chain are protective in Mexican Mestizos.

Hum Immunol. 2004;65(3):262-9.

.112 Kazkaz L, Marotte H, Hamwi M, Angelique Cazalis M, Roy P, Mougin B, and Miossec

P. Rheumatoid arthritis and genetic markers in Syrian and French populations: different effect

of the shared epitope. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):195-201.

.113 Gorman JD, and Criswell LA. The shared epitope and severity of rheumatoid arthritis.

Rheum Dis Clin North Am. 2002;28(1):59-78.

References المراجع

66

.111 Gorman JD, Lum RF, Chen JJ, Suarez-Almazor ME, Thomson G, and Criswell LA.

Impact of shared epitope genotype and ethnicity on erosive disease: a meta-analysis of 3,240

rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum. 2004;50(2):400-12.

.115 van Gaalen FA, van Aken J, Huizinga TW, Schreuder GM, Breedveld FC, Zanelli E, van

Venrooij WJ, Verweij CL, Toes RE, and de Vries RR. Association between HLA class II genes

and autoantibodies to cyclic citrullinated peptides (CCPs) influences the severity of rheumatoid

arthritis. Arthritis Rheum. 2004;50(7):2113-21.

.116 Salvarani C, Macchioni PL, Mantovani W, Bragliani M, Collina E, Cremonesi T,

Battistel B, and Boiardi L. HLA-DRB1 alleles associated with rheumatoid arthritis in Northern

Italy: correlation with disease severity. Br J Rheumatol. 1998;37(2):165-9.

.117 Mewar D, Marinou I, Coote AL, Moore DJ, Akil M, Smillie D, Dickson MC, Binks MH ,Montgomery DS, and Wilson AG. Association between radiographic severity of rheumatoid

arthritis and shared epitope alleles: differing mechanisms of susceptibility and protection. Ann

Rheum Dis. 2008;67(7):980-3.

.111 Fries JF, Wolfe F, Apple R, Erlich H ,Bugawan T, Holmes T, and Bruce B. HLA-DRB1

genotype associations in 793 white patients from a rheumatoid arthritis inception cohort:

frequency, severity, and treatment bias. Arthritis Rheum. 2002;46(9):2320-9.

.119 Kim HY, Min JK, Yang HI, Park SH, Hong YS, Jee WH, Lee SH, Cho CS, Kim TG, and

Han H. The impact of HLA-DRB1*0405 on disease severity in Korean patients with

seropositive rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1997;36(4):440-3.

.154 Boki KA, Drosos AA, Tzioufas AG, Lanchbury JS, Panayi GS ,and Moutsopoulos HM.

Examination of HLA-DR4 as a severity marker for rheumatoid arthritis in Greek patients. Ann

Rheum Dis. 1993;52(7):517-9.

.151 Chun-Lai T, Padyukov L, Dhaliwal JS, Lundstrom E, Yahya A, Muhamad NA,

Klareskog L, Alfredsson L, Larsson PT, Murad S, and Malaysian Epidemiological Investigation

of Rheumatoid Arthritis Study G. Shared epitope alleles remain a risk factor for anti-

citrullinated proteins antibody (ACPA)--positive rheumatoid arthritis in three Asian ethnic

groups. PLoS One. 2 511;6(6:) e21069.

.152 Besenyei T, Gyetvai A, Szabo Z, Fekete A, Kapitany A, Szodoray P, Laki J, Soos L,

Sipka S, Szegedi G, Lakos G, and Szekanecz Z. Associations of HLA-shared epitope, anti-

citrullinated peptide antibodies and lifestyle-related factors in Hungarian patients with

rheumatoid arthritis: data from the first Central-Eastern European cohort. Joint Bone Spine.

2011;78(6):652-3.

.153 UÇAr F, ÇApkin E, Karkucak M, YÜCel B, SÖNmez M, Alver A, Kaklikkaya N, Tosun

M, AlemdaroĞLu E, and Solak M .Associations of HLA-DRB1 alleles with anti-citrullinated

protein antibody-positive and anti-citrullinated protein antibody-negative rheumatoid arthritis in

northern east part of Turkey. International Journal of Rheumatic Diseases. 2011.

.151 Nijenhuis S ,Zendman AJ, Vossenaar ER, Pruijn GJ, and vanVenrooij WJ.

Autoantibodies to citrullinated proteins in rheumatoid arthritis: clinical performance and

biochemical aspects of an RA-specific marker. Clin Chim Acta. 2004;350(1-2):17-34.

References المراجع

67

.155 Vossenaar E, Zendman A, and van Venrooij W. Citrullination, a possible functional link

between susceptibility genes and rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2004;6(1):1-5.

.156 El-Gabalawy HS, Robinson DB, Daha NA, Oen KG, Smolik I, Elias B, Hart D, Bernstein

CN, Sun Y, Lu Y, Houwing-Duistermaat JJ, and Siminovitch KA. Non-HLA genes modulate

the risk of rheumatoid arthritis associated with HLA-DRB1 in a susceptible North American

Native population. Genes Immun. 2011;12(7):568-74.

.157 Choi SJ, Rho YH, Ji JD ,Song GG, and Lee YH. Genome scan meta-analysis of

rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006;45(2):166-70.

.151 Liu C, Ackerman HH, and Carulli JP. A genome-wide screen of gene-gene interactions

for rheumatoid arthritis susceptibility. Hum Genet.2011;129(5):473-85.

.159 Deighton C, and Criswell LA. Recent advances in the genetics of rheumatoid arthritis.

Curr Rheumatol Rep. 2006;8(5):394-400.

.164 MacKay K, Eyre S, Myerscough A, Milicic A, Barton A, Laval S, Barrett J, Lee D,

White S, John S ,Brown MA, Bell J, Silman A, Ollier W, Wordsworth P, and Worthington J.

Whole-genome linkage analysis of rheumatoid arthritis susceptibility loci in 252 affected sibling

pairs in the United Kingdom. Arthritis Rheum. 2002;46(3):632-9.

Appendex (1) ( 1الملحق )

68

النشر في مجلة التشخيص المخبري قبول

Appendex (2) ( 2الملحق )

69

Revista Brasileira de Reumatologiaقبول النشر في

The Brazilian Journal of Rheumatology

Abstract الملخص

70

الملخص

لكن دون وجود أي ينتشر التهاب المفاصل الروماتويدي في جميع المحافظات السورية المقدمة:

دراسة عن عوامل االختلار الجينية والفيروسية المؤهبة.

HPV-47 E2345–362دراستنا إلى تقصي مستضد فيروس الورم الحليمي هدفت البحث: أهداف

كعاملين مؤهبين لإلصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في HLA-DRB1النسيجي والنمل

أمال في استخدامهما في التشخيص المبكر والوقاية من المرض، سورية

التهاب المفاصل لمرضى case-control studyشاهد -هذه دراسة حالة الطرائق: و المواد

جامعية في مدينة دمشق في الفترة ما بين الروماتويدي الذين راجعوا مستشفيات حكومية و

من الشواهد األصحاء 211مريضا و 20. أجري التنميل الجيني لـ 11/19/2133و 12/13/2131

، والتقصي عن PCR-SSPلســـلــــــي مع مشرع محدد التتالي ـــــبلريقة تفاعل البوليميراز التس

.ELISAبلربقة الـ HPV-47 E2345–362مستضد فيروس الورم الحليمي وجود أضداد

ل عليها للمستضد أظهرت نتائجنا قيمة تشخيصية :النتائج المسترل HPV-47 E2345–362يعو

تواتـــــرا مرتفعا 31*، و13*، وHLA-DRB1 *13أظهر كل من %.22ونوعية %02 حساسيةب

الشواهد األصحاء.أكثر تواترا عند 31*و HLA-DRB1 *33بينما كان ،المرضىعند

، RAالتهاب الـ المسترل في التشخيص HPV-47 E2345–362اإلستفادة من أضداد التوصيات:

كعوامل اختلار في مجتمعنا واإلستعانة بها في 31*، و13*، وHLA-DRB1 *13ل الـ انمأاعتماد

للمرض. المبكر التنبؤ

:المختصر العنوان

RAالمؤهب للـ HPV-47و HLA-DRB1دور

الكلمات المفتاحية:

،HLA DRB1 ،HPV-47التهاب المفاصل الروماتويدي، عوامل اختلار،

Abstract الملخص

71

Abstract

Introduction: Rheumatoid arthritis is distributed in all Syrian areas, but with the

absence of any study on the genetic or viral risk factors.

Aim: Our study aimed to determine the association of HPV-47 E2345–362 antigen

and HLA-DRB1 alleles with the susceptibility of rheumatoid arthritis in Syria.

Materials and Methods: Ninety six RA patients and two hundred healthy

controls from Syria were genotyped using polymerase chain reaction with

sequence-specific primer (PCR-SSP). The ELISA was used to detect the

antibodies against HPV-47 E2345–362 antigen in the sera of both the patients and

control group.

Results: Our results showed a reliable diagnostic value for HPV-47 E2345–362

antigen with 69% sensitivity and 95% specificity. The HLA-DRB1*01, *04, and

*10 frequencies showed a strong association with the disease susceptibility,

while the frequencies of HLA-DRB1*11, and *13 were significantly lower in RA

patients than the controls

Conclusion: Detection of anti-citrullinated E2345–362 antibodies may be useful in

the diagnosis of RA. Our results indicate that HLA-DRB1*01, *04, and *10

alleles are related with RA, while HLA-DRB1*11 and *13 are protective against

RA in our population.

Running Title

Susceptible Role of HLA-DRB1 and HPV-47 in RA

Key Words

Rheumatoid Arthritis, Risk factors, HLA-DRB1, HPV-47