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É D I T O R I A L

Éthique et T2A, un tournant ?

_e Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vieet de la santé s’est exprimé, en juin 2007 sur « les enjeux éthiques de lacontrainte hospitalière sur les dépenses de santé en milieu hospitalier » [1].Le Comité dénonce la confusion entre évaluation et cotation, ce à quoi se réduitla T2A (tarification à l’activité), et rappelle qu’un acte médical répond à desexigences éthiques qui ne peuvent se satisfaire d’une « justice distributive » ou« comptable ». Il rappelle en outre les missions inhérentes à l’hôpital.Ce rapport tourne le dos à deux tendances technocratiques largement répanduesdepuis vingt ans ou plus :– plaquer des modèles de « gestion » et de « management » à l’hôpital. Le Comitérappelle « candidement » que l’hôpital n’est pas une entreprise commerciale maisest tenu à des misions autres que la rentabilité, sans même parler de « servicepublic » ;– se faire le complice du discours libéral anti-services publics, gaspilleurs parnature.Le Comité « ose » écrire que « la rentabilité de l’hôpital ne peut être évaluéecomme celle d’une entreprise où les coûts sont équilibrés par les recettes : lesclients de cette entreprise sont à la fois capables d’acheter les biens et les servicesà leur prix véritable, et libres de les acquérir ou non. Telle n’est manifestementpas la situation des usagers de l’hôpital… ».La T2A, uniquement cotation, fait rechercher – ce que les syndicats hospitaliersont dénoncé – l’acte « rentable » (mieux vaut prescrire une échographie – cotée– qu’une auscultation – non cotée – avec un stéthoscope, façon Laennec).À très juste titre, le Comité rappelle que l’on ne peut se limiter « à un équilibrecomptable qui ne tiendrait compte que du passif (coût des services) sans mettreen balance l’actif qui en est la contrepartie (les bénéfices – réels ou escomptés)pour la collectivité », sans oublier que « la préservation du capital santé a uneforte valeur ajoutée pour la société sans que celle-ci puisse être comptabilisée entermes de revenus ».Le Comité redécouvrirait-il la lune ou l’eau tiède, et ce, dans deux séries deréflexions : Qu’est-ce qu’un acte médical ? Peut-il se dissocier des missions del’hôpital ?1) Qu’est-ce qu’un acte médical ? Est-ce seulement une série d’examens biologiquesou techniques sophistiqués (cotés et remboursés) ou aussi une relation humaineoù l’écoute est essentielle, avec un temps requis imprévisible car patient et…praticien-dépendant ? Ce temps n’est ni coté, ni remboursé… Comme quoi,il n’existe pas de maladies, mais seulement des malades… On ne doit pas secontenter du to cure (soigner) des anglo-saxons au détriment du to care (prendresoin). On l’a oublié, la médecine est un art. Une œuvre artistique, au momentde sa création, est-elle comptabilisable ? Picasso a t-il pensé aux « cotations » del’hôtel Drouot en créant Guernica ?

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Éthique et T2A, un tournant ?

2) Cet « art médical » ne se dissocie pas des missions sociales de l’hôpital, deson rôle auprès des démunis et des défavorisés et son rôle essentiel dans lesliens de solidarité. Est-ce un hasard si la distance moyenne entre deux hôpitauxfrançais est la même que la distance entre les couvents de 1789 ?Cette mission de « préservation du bien commun “santé publique” ne peut êtrecomptabilisée comme un produit ordinaire : elle est aussi la pierre angulaired’un service public qui maintient un lien essentiel avec les citoyens [...] Son coûtn’est d’ailleurs pas aussi exorbitant qu’on le croit » écrit le Comité.L’avis du Comité consultatif rappelle quelque chose de fondamental : il ne peuty avoir de progrès médical sans éthique. Sans aller jusqu’à rappeler la monstruositédes pseudo-essais médicaux pratiqués dans les camps de concentration (sansintérêt scientifique), évoquons les recherches contemporaines sur le génomehumain et la thérapie génique, où l’encadrement éthique contribue au progrèsde la médecine et de la science…L’hôpital n’est pas une machine commerciale comme les autres, l’éthique nepeut passer en deuxième plan. Merci au Comité de l’avoir rappelé. Un tournantvient d’être pris.

Dominique Piettre Centre hospitalier de Provins (77)

RÉFÉRENCE

1. Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Santé, éthique et ar-gent, les enjeux éthiques de la contrainte hospitalière sur les dépenses de santé en milieu hospita-lier. Avis n° 101 du 28 juin 2007 (http://www.ccne-ethique.fr/docs/avis101.pdf)

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