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7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication
1/4
Publi~~~~~~c
ealth l o l i c
Foru
m i
Ethical
Dilemmuas
in
Current
Planning
for Polio
Eradication
C a r l
E .
T a y l o r ,
D P H ,
M D ,
M P H ,
F R C P ( C )
F e l i c i t y
C u t t s ,
M R C P ,
M D ,
M B C H P ,
M S c ,
F F P H M ,
a n d
M a r y
E .
T a y l o r ,
MHS
Introduction
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~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
V.~
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lAB in
b
tiwad
c d ~ c I
o f o l o a d r
: 9 2 5 ) .
I n
1 9 8 8 ,
t h e W o r l d
H e a l t h
A s s e m b l y
u n a n i m o u s l y a p p r o v e d
t h e
g o a l
o f
p o l i oe r a d i c a t i o n
b y
t h e
y e a r
2 0 0 0
w i t h
t h e
p r o v i s o
t h a t
a
g l o b a l p a r t n e r s h i p
s h o u l d
s t r e n g t h e n
h e a l t h
c a r e
s y s t e m s . '
A s
p r o -
g r a m s
f o r
a
p o l i o - f r e e
w o r l d
i n t e n s i f y
t o
m e e t t h e e n d
o f
t h e
c e n t u r y
d e a d l i n e ,
t h e r e
a r e
g r o w i n g
concems
a b o u t t h e
g l o b a l
c o n m m i i t m e n t
t o
s u p p o r t
s u s t a i n a b l e
h e a l t h
s e r v i c e s .
A
b a s i c
p o l i c y q u e s t i o n
i s ,
Ho w
w i l l
g l o b a l
g o a l s
a n d
l o c a l
p r i o r i t i e s
b e
b a l -
a n c e d ,
a n d w h a t
a r e t h e e t h i c a l
i m p l i c a -
t i o n s
o f c u r r e n t
c h o i c e s ? T h e
s p e c i f i c
u n d e r l y i n g q u e s t i o n s
a r e
a s
f o l l o w s :
S h o u l d
p o o r
c o u n t r i e s ,
w i t h
m a n y
h e a l t h
p r o b l e m s
t h a t c o u l d
b e
c o n t r o l l e d ,
d i v e r t
t h e i r
l i m i t e d r e s o u r c e s f o r
a
g l o b a l
g o a l
t h a t h a s
l o w
p r i o r i t y
f o r t h e i r
o wn
c h i l d r e n ? When
w i l d v i r u s
r e m a i n s
o n l y
i n
a
f e w
s i t e s ,
w i l l
r i c h
c o u n t r i e s ,
a n d
t h e
g l o b a l o r g a n i z a t i o n s
t h e y
i n f l u e n c e ,
p r o -
m o t e
e r a d i c a t i o n
a s a
s i n g l e - f o c u s
a c t i v -
i t y ?
S h o u l d
p o o r
c o u n t r i e s
e x p e c t
d o n o r s
t o
i m p r o v e u p o n p a s t e x p e r i e n c e
a n d
u s e
t h e
o p p o r t u n i t y
a n d
f i n a n c i a l
b e n e f i t s
f r o m
p o l i o
e r a d i c a t i o n
t o
b u i l d s u s t a i n a b l e
h e a l t h
s y s t e m s
f o r t h e
w o r l d ' s n e e d i e s t
c h i l d r e n ?
hoWill
Benefit
Most
from
Polio
Eradication?
Progress
i n eradication
is
most
evi-
dent
i n
countries
that
already
have
well-
established
health
i n f r a s t r u c t u r e s . 2 - '
ow
those
countries
face the
dilemma
of
how
l ong they
will
have
to sustain
immuniza-
tion
and surveillance
costs.
National
p olio
control costs
the United
States 230
million
annually
which
is
equivalent
to
about
76
of
USAID contributions
to
child
survival worldwide.6
Also
while
the
U n i t e d S t a t e s
h a s h a d
n o
c a s e s
o f
w i l d - t y p e
p o l i o m y e l i t i s
s i n c e
1 9 7 9 ,
a n
a v e r a g e
o f
n i n e
c a s e s e a c h
y e a r
h a v e b e e n
l i n k e d t o
o r a l
p o l i o
v a c c i n e . 7
T h u s ,
t h e r e
w o u l d
b e t w o i m m e d i a t e
b e n e f i t s
f o r
c o u n t r i e s s u c h
a s
t h e
U n i t e d
S t a t e s .
G l o b a l l y ,
b e n e f i t - c o s t
a n a l y s e s
p r o j e c t
t h a t
p o l i o
e r a d i c a t i o n
b e n e f i t s
w i l l
e x c e e d c o s t s
b y
2 0 0 7 ,
w i t h
c u m u l a t i v e
s a v i n g s
o f
$ 1 3 . 6
b i l l i o n
b y
2 0 4 0 . 8
S a v i n g s
a r e
p r i m a r i l y
i n t h e c o s t o f a c u t e c a r e
a n d
r e h a b i l i t a t i o n
f r o m
p a r a l y s i s .
S u c h
s a v -
i n g s
a c c r u e a l m o s t
e n t i r e l y
i n i n d u s t r i a l -
i z e d
c o u n t r i e s ,
b e c a u s e
p a r a l y z e d
c h i l d r e n
i n
p o o r
c o u n t r i e s
h a v e
l i t t l e a c c e s s
t o
c a r e .
C h a n g i n g
t h e
b a s e
c a s e
a s s u m p t i o n
f o r
d e v e l o p i n g
c o u n t r i e s
f r o m
33
a c c e s s
t o
0 a c c e s s
h a s
v i r t u a l l y
n o
e f f e c t o n t h e
g l o b a l
b e n e f i t - c o s t
a n a l y s i s ,
w h i l e
c h a n g e s
i n
a s s u m p t i o n s
f o r
i n d u s t r i a l i z e d
c o u n -
t r i e s h a v e
l a r g e
e f f e c t s .
E l i m i n a t i o n o f
p a r a l y t i c
p o l i o m y -
e l i t i s
w i l l
o b v i o u s l y
b e n e f i t
e v e r y c o u n t r y .
H o w e v e r ,
b e n e f i t s
f o r c h i l d r e n i n
p o o r
c o u n t r i e s
m u s t b e
b a l a n c e d
a g a i n s t
m a n y
more c ommon
t h r e a t s t o h e a l t h
a n d
l i f e .
E v e n
i n S o u t h e a s t
A s i a
a n d
s u b - S a h a r a n
A f r i c a ,
w h e r e
p o l i o
i n c i d e n c e
r e m a i n s
h i g h e s t , p o l i o
i s
r e s p o n s i b l e
f o r
l e s s
t h a n
2
o f
y e a r s
l i v e d
w i t h
d i s a b i l i t y . 9
P o o r
c o u n t r i e s
n a t u r a l l y
g i v e
p r i o r i t y
t o
p r o b -
l e m s s u c h
a s
p n e u m o n i a ,
m a l a r i a ,
d i a r -
C a r l E .
T a y l o r
a n d
M a r y
E .
T a y l o r
a r e w i t h
t h e
D e p a r t m e n t
o f
I n t e m n a t i o n a l
H e a l t h ,
J o h n s
H o p -
k i n s S c h o o l o f
H y g i e n e
a n d
P u b l i c
H e a l t h ,
B a l t i m o r e ,
M d .
F e l i c i t y
C u t t s
i s w i t h
t h e
D e p a r t m e n t
o f
E p i d e m i o l o g y
a n d
P o p u l a t i o n
S c i e n c e s ,
L o n d o n
S c h o o l
o f
H y g i e n e
a n d
T r o p i -
c a l
M e d i c i n e , L o n d o n ,
E n g l a n d .
R e q u e s t s
f o r
r e p r i n t s
s h o u l d
b e
s e n t t o
C a r l
E .
T a y l o r ,
D P H , MD
D e p a r t m e n t
o f
I n t e r n a -
t i o n a l
H e a l t h ,
J o h n s
H o p k i n s
S c h o o l
o f
H y g i e n e
a n d
P u b l i c
H e a l t h ,
6 1 5
N
W o l f e
S t ,
B a l t i m o r e ,
MD
2 1 2 0 5 .
E d i t o r ' s
N o t e . S e e
r e l a t e d
comment
b y
S u t t e r
a n d
C o c h i
( p
9 1 3 )
i n
t h i s
i s s u e .
J u n e
1 9 9 7 ,
V o l .
8 7 ,
N o .
6
7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication
2/4
P u b l i c
H e a l t h P o l i c y
F o r u m
r h e a , m e a s l e s ,
a n d m a l n u t r i t i o n . ' 0
Ho w
m u c h o f t h e g l o b a l s a v i n g s f r o m
p o l i o
e r a d i c a t i o n
w i l l h e l p p o o r
c o u n t r i e s
a d -
d r e s s
t h e i r
p r i o r i t i e s ,
e s p e c i a l l y c o n s i d e r -
i n g
t h a t e r a d i c a t i o n i s p o s s i b l e
o n l y w i t h
t h e
c o o p e r a t i o n
o f s u c h c o u n t r i e s ?
W h a t A r e t h e C o s t s ,
a n d
Wh o
P a y s ?
D o n o r
s u p p o r t f o r g l o b a l i m m u n i z a -
t i o n p e a k e d w i t h t h e U n i v e r s a l
C h i l d
I m m u n i z a t i o n
I n i t i a t i v e i n
t h e
e a r l y
1 9 9 0 s
a n d h a s d e c l i n e d
s i n c e t h e n .
E x t e m a l
f u n d i n g
f o r
p o l i o
e r a d i c a t i o n
i s
t a r g e t e d
f o r
p o l i o
v a c c i n e
p r o c u r e m e n t ( e s p e c i a l l y
f o r
N a t i o n a l
I m m u n i z a t i o n
D a y s ) ,
i n t e r n a -
t i o n a l
t e c h n i c a l
a d v i s e r s , c o l d c h a i n e q u i p -
m e n t ,
a n d
l a b o r a t o r i e s f o r s u r v e i l l a n c e .
D e v e l o p i n g
c o u n t r y g o v e r n m e n t s
a r e
e x -
p e c t e d
t o f u n d t h e
r e m a i n i n g
c o s t s , a n d a l l
b u t
t h e p o o r e s t c o u n t r i e s
a r e
a l s o
e x p e c t e d
t o
f i n a n c e
a n i n c r e a s i n g
p r o p o r t i o n o f
o t h e r
E x p a n d e d
P r o g r a m m e
o n
I m m u n i z a -
t i o n v a c c i n e c o s t s .
1 2
I n t h e
A m e r i c a s ,
h o s t
g o v e r n m e n t s
a n d c o m m u n it ie s h a v e
c o n -
t r i b u t e d
a b o u t
80
o f p o l i o e r a d i c a t i o n
c o s t s . 2 M a j o r
c u t s
i n
d o n o r f u n d i n g f o r
a l l
h e a l t h p r o g r a m s a r e b e i n g j u s t i f i e d b y
g r o w i n g
u s e o f t e r m s s u c h a s s e l f - r e l i a n c e
i n
f i n a n c i n g
s e r v i c e s , d e c e n t r a l i z a t i o n ,
a n d
c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n . ' 3
4
When
l o c a l
c o m m u n i t i e s
f i n a n c e
t h e i r own
h e a l t h c a r e , p r e v e n t i v e
s e r v i c e s
s u c h
a s
i m m u n i z a t i o n
w i l l
h a v e
t o
c o m p e t e
w i t h
o t h e r
c o n c e r n s .
P e o p l e r e a s o n a b l y
c o m -
p a r e
b e n e f i t s o f
p o l i o
e r a d i c a t i o n w i t h
b e n e f i t s
o f
a l t e r n a t i v e s e r v i c e s
f o r
t h e i r
c h i l d r e n .
I n t e r n a t i o n a l
c o n t r i b u t i o n s a r e i n -
c r e a s i n g l y
e a r m a r k e d
f o r
p o l i o
v a c c i n e s
a n d t h e i r
d e l i v e r y s y s t e m s . 8
T h e
g l o b a l
p o l i o
e r a d i c a t i o n
s t r a t e g y
i n c l u d e s t h r e e
m e t h o d s
f o r v a c c i n e
d e l i v e r y :
r o u t i n e
i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s ; N a t i o n a l
I m m u n i -
z a t i o n
D a y s ,
c o n d u c t e d
t w i c e
a
y e a r
f o r
5
y e a r s
w i t h a
g o a l
o f 90
c o v e r a g e
i n
p o l i o - e n d e m i c
c o u n t r i e s ;
a n d
m o p - u p
v a c c i n a t i o n
i n
h i g h - r i s k a r e a s
i d e n t i f i e d
b y
s u r v e i l l a n c e . 3 ' 5
I t
h a s
b e e n
p o s t u l a t e d
t h a t
h i g h
c o v e r a g e
w i t h
N a t i o n a l
I m m u n i -
z a t i o n
D a y s , r e p e a t e d
f o r s e v e r a l
y e a r s ,
may
b e
s u f f i c i e n t
t o
e r a d i c a t e
p o l i o . ' 5
T h i s
w o u l d
b e
a
s h a r p
b r e a k f r o m
a c c e p t e d
p o l i c y ,
w h i c h
s t r e s s e s
i n c r e a s i n g
v a c c i n a -
t i o n
c o v e r a g e
f o r a l l
E x p a n d e d
P r o -
g r a m m e
o n
I m m u n i z a t i o n
a n t i g e n s
a n d
e f f e c t i v e
s u r v e i l l a n c e
t o
r e s p o n d
r a p i d l y
t o
s u s p e c t e d
p o l i o
o u t b r e a k s . ' 6
I n t h e
A f r i c a n
r e g i o n ,
t h e
a v e r a g e c o v e r a g e
r a t e
f o r
i n f a n t s f o r
t h r e e
d o s e s
o f o r a l
p o l i o v i -
r u s
v a c c i n e w a s
o n l y
58
i n 1 9 9 5 .
E x p e r i e n c e
w i t h
N a t i o n a l
I m m u n i z a t i o n
D a y s h a s
b e e n m i x e d . D e s p i t e h i g h
c o v e r a g e
o f
c a m p a i g n s i n e a s t e r n a n d
s o u t h e r n
A f r i c a , e a r l y
r e p o r t s
s u g g e s t t h a t
a l t e r n a t i v e c o m m u n i t y - b a s e d
s t r a t e g i e s
w o u l d p r o v i d e
m o r e l o n g - t e r m b e n e f i t s
i n
W e s t
A f r i c a n
c o u n t r i e s
w i t h w e a k h e a l t h
i n f r a s t r u c t u r e
( R . K n i p p e n b e r g ,
w r i t t e n
c o m m u n i c a t i o n , M a r c h 1 9 9 7 ) .
L i t t l e
i s
k n o w n a b o u t
t h e e f f o r t
a n d r e s o u r c e s
n e e d e d
f o r
a l t e r n a t i v e
s t r a t e g i e s
i n
t h e
p o o r e s t c o u n t r i e s .
E s t i m a t e s
o f v a c c i n e
d e l i v e r y
c o s t s
t h r o u g h r o u t i n e s e r v i c e s ,
d e r i v e d
m a i n l y
f r o m
s t u d i e s
c o n d u c t e d
a
d e c a d e a g o ,
r a n g e
f r o m 6
t o m o r e
t h a n 2 0
p e r c h i l d
f o r t h e o r i g i n a l
s i x
E x p a n d e d P r o g r a m m e
o n
I m m u n i z a t i o n v a c c i n e s ,
w i t h a n
a v e r -
a g e
o f
1 5 . 1 0 , 1 7
C o m m u n i t y
c o n t r i b u t i o n s
a r e
t y p i c a l l y m u c h
l a r g e r , e s p e c i a l l y f o r
a c t i v i t i e s ,
s u c h a s N a t i o n a l
I m m u n i z a t i o n
D a y s , t h a t d e p e n d
o n v o l u n t e e r a n d
i n t e r s e c t o r a l
e f f o r t s .
T h e
o p p o r t u n i t y
c o s t s
t o c o m m u n i t i e s
a n d h e a l t h s e r v i c e s
a r e
g r e a t , d i v e r t i n g t i m e
a n d e f f o r t f r o m o t h e r
a c t i v i t i e s . I n t h e
p a s t
1 5
y e a r s , s t r u c t u r a l
a d j u s t m e n t
p o l i c i e s f o r e c o n o m i c r e f o r m
p r o m o t e d b y i n t e r n a t i o n a l b a n k s
h a v e
c a u s e d g o v e r n m e n t s
t o c u t
h e a l t h c a r e
b u d g e t s
b y
a t h i r d t o
a h a l f i n m o s t
s u b - S a h a r a n A f r i c a n c o u n t r i e s . ' 8 P u b l i c
s e c t o r
s a l a r i e s
a r e
b e c o m i n g
i n c r e a s i n g l y
m e a n i n g l e s s
i n
s o m e
c o u n t r i e s w h e r e
h e a l t h w o r k e r s l i v e l a r g e l y o n
p e r
d i e m s
f r o m v e r t i c a l
p r o g r a m s . A n y
c o n s i d e r -
a t i o n
o f
c o s t
m u s t
i n c l u d e
i n c e n t i v e s
g i v e n
t o
h e a l t h
p e r s o n n e l
t o
c o m p e n s a t e
f o r c u r r e n t
p u b l i c
s e c t o r w o r k i n g
c o n d i -
t i o n s . 1 9
E s t i m a t e s
a r e
n e e d e d
o f t h e
t r u e
h e a l t h i n v e s t m e n t s r e q u i r e d
f o r h a r d - t o -
r e a c h
g r o u p s
i n
w h i c h
w i l d v i r u s s t r a i n s
w i l l
p r e s u m a b l y
r e m a i n
l o n g e s t .
E r a d i c a t i o n
i s ,
b y d e f i n i t i o n , s u s t a i n -
a b l e ,
s i n c e t h e v i r u s w o u l d
n o
l o n g e r
e x i s t .
H o w e v e r ,
t h i s d o e s
n o t
e q u a t e
a u t o m a t i c a l l y
w i t h
d e v e l o p i n g
t h e
s u s t a i n -
a b l e h e a l t h
s y s t e m s i m p l i e d
i n t h e
W o r l d
H e a l t h
A s s e m b l y
r e s o l u t i o n .
P r i o r i t i e s
i n
l o w - i n c o m e
c o u n t r i e s
i n c l u d e
s a f e
m o t h e r -
h o o d ,
common
c h i l d h o o d
i n f e c t i o n s ,
t u b e r -
c u l o s i s , s e x u a l l y
t r a n s m i t t e d
d i s e a s e s ,
a n d
f a m i l y p l a n n i n g / r e p r o d u c t i v e
h e a l t h .
' 0
T h e s e
p r o g r a m s
d i f f e r
f r o m
p o l i o
e r a d i c a -
t i o n
i n t h e i r
t a r g e t
g r o u p s ,
c o n t r o l
s t r a t e -
g i e s ,
a n d
n e e d
f o r
s u s t a i n e d c o n t a c t
w i t h
b e n e f i c i a r i e s .
D e b a t e s a b o u t
how
g l o b a l
t a r g e t - d r i v e n
p r o g r a m s
a f f e c t s u s t a i n a b l e
p r i m a r y
h e a l t h
c a r e
h a v e
p o l a r i z e d p o l i c y
d i s c u s s i o n s
s i n c e
t h e 1 9 7 8
A l m a
A t a
W o r l d
C o n f e r e n c e
o n
P r i m a r y
H e a l t h
C a r e .
B o t h
p o s i t i v e
a n d
n e g a t i v e
l e s s o n s
w e r e l e a r n e d
f r o m
e r a d i c a t i o n
p r o g r a m s
s u c h
a s t h e
s m a l l p o x
i n i t i a t i v e . 2 0
F r o m t h e
m a l a r i a
e r a d i c a t i o n
e f f o r t s
o f
t h e
1 9 6 0 s ,
we
s h o u l d
h a v e l e a r n e d n o t t o e x t r a p o l a t e
s u c c e s s e s f r o m t h e r e s t
o f t h e
w o r l d
a u t o m a t i c a l l y t o t h e
p o o r e s t c o u n t r i e s
i n
A f r i c a a n d A s i a . 2 '
W h a t
I s
t h e
P a s t E x p e r i e n c e ?
O f
p a r t i c u l a r
v a l u e
i s t h e
e x p e r i e n c e
o f t h e
1 9 8 0 s . W e s u m m a r i z e now
t h e
r e s u l t s
o f t w o
r e c e n t e v a l u a t i o n s
o f
t h e
i m p a c t o f t h e
E x p a n d e d P r o g r a m m e
o n
I m m u n i z a t i o n
a n d p o l i o e r a d i c a t i o n
o n
p r i m a r y h e a l t h c a r e
s y s t e m s a n d t h e
s u s t a i n a b i l i t y
o f
i m m u n i z a t i o n
p r o -
g r a m s . ' 2 2
( C a r l
E .
T a y l o r
c h a i r e d t h e
C o m m i s s i o n o n t h e I m p a c t o f t h e
E x -
p a n d e d
P r o g r a m o n I m m u ni z a t io n
a n d t h e
P o l i o E r a d i c a t i o n
I n i t i a t i v e
o n H e a l t h
S y s t e m s
i n
t h e
A m e r i c a s . 2 2
M a r y
E .
T a y l o r w a s t h e p r i n c i p a l
r e s e a r c h e r
who
g a t h e r e d
a n d
a n a l y z e d f i e l d
d a t a
a n d
w r o t e
t h e
r e p o r t
o f
t h e
s t e e r i n g
c o m m i t t e e
f o r
t h e U n i t e d
N a t i o n s
C h i l d r e n ' s F u n d
s t u d y . I
F e l i c i t y
C u t t s w a s
a
m e m b e r o f
b o t h
e v a l u a t i o n t e a m s . )
A
1 9 9 5
r e p o r t b y
a P a n A m e r i c a n
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n
c o m m i s s i o n 2 2
u s e d
i n - d e p t h r a p i d
a s s e s s m e n t p r o c e d u r e
m e t h -
o d s i n s i x
L a t i n
A m e r i c a n
c o u n t r i e s
r e p r e -
s e n t a t i v e
o f
t h o s e w i t h
w i l d
p o l i o v i r u s
t r a n s m i s s i o n i n
1 9 8 4 .
P o s i t i v e
a n d n e g a
t i v e
f i n d i n g s
w e r e c a r e f u l l y
a n a l y z e d
b y
i n t e r v i e w i n g
s i z a b l e s a m p l e s
o f
f o u r
g r o u p s :
p o l i o
e r a d i c a t i o n h e a l t h w o r k e r s ,
h e a l t h
w o r k e r s
i n
o t h e r s e r v i c e s ,
k n o w l -
e d g e a b l e
p u b l i c o f f i c i a l s ,
a n d
c o m m u n i t y
r e p r e s e n t a t i v e s .
E x c e l l e n t s u p p o r t f o r
t h i s
2 - y e a r
e f f o r t
t o
g a t h e r
o b j e c t i v e
i n f o r m a -
t i o n w a s
p r o v i d e d b y
t h e
P a n
A m e r i c a n
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ' s
P o l i o / E x p a n d e d
P r o g r a m m e
o n I m m u n i z a t i o n
g r o u p .
T h e
o v e r a l l
c o n c l u s i o n w a s t h a t
p o l i o
e r a d i c a -
t i o n
c o n t r i b u t e d
p o s i t i v e l y
t o h e a l t h
s y s -
t e m s a n d
h e l p e d
g e n e r a t e
a c u l t u r e o f
p r e v e n t i o n
i n
t h e s e
m i d d l e - i n c o m e
c o u n -
t r i e s
w i t h w e l l - e s t a b l i s h e d
h e a l t h i n f r a -
s t r u c t u r e s .
M o s t
p o s i t i v e
w a s
t h e
p r o m o -
t i o n
o f
s o c i a l
m o b i l i z a t i o n
a n d
i n t e r s e c t o r a l
c o o p e r a t i o n ,
t w o o f
t h e
A l m a
A t a
p r i m a r y
h e a l t h c a r e
g o a l s
t h a t h a v e b e e n t h e
m o s t
d i f f i c u l t
t o
i m p l e m e n t .
T h e
E x p a n d e d
P r o g r a m m e
o n
I m m u n i z a t i o n
s t r e n g t h -
e n e d
m a n a g e r i a l ,
e p i d e m i o l o g i c a l ,
a n d
l a b o r a t o r y c a p a c i t y
a n d
w a s
a n
i m p o r t a n t
c a t a l y s t
f o r
d o n o r
c o o r d i n a t i o n .
T h e man-
a g e m e n t , l a b o r a t o r y ,
a n d
s u r v e i l l a n c e
s y s -
t e m s
h e l p e d
i n
m e a s l e s
e l i m i n a t i o n
a c t i v i -
t i e s . 2 3
H o w e v e r ,
a
common
n e g a t i v e
e f f e c t
i n
t h e
p o o r e r
c o u n t r i e s
was
t h a t
t a r g e t i n g
o f
i m m u n i z a t i o n
p r o g r a m s
c a u s e d
d i v e r -
s i o n
o f
r e s o u r c e s
a n d
e f f o r t
a t t h e
e x p e n s e
o f
o t h e r
h e a l t h
a c t i v i t i e s .
N e g a -
A m e r i c a n
J o u r n a l
o f
P u b l i c H e a l t h 9 2 3
J u n e
1 9 9 7 ,
V o l .
8 7 ,
N o . 6
7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication
3/4
P u b l i c
H e a l t h
P o l i c y
F o r u m
t i v e
o b s e r v a t i o n s
w e r e
m a d e w h e n
s o c i a l
m o b i l i z a t i o n
p r o d u c e d
e x c e s s i v e
t o p -
d o w n p r e s s u r e
a n d
n e g a t i v e f e e l i n g s
a b o u t
r e p e a t e d
v i s i t s f o r
o n l y o n e
p u r -
p o s e .
A s t r o n g
c o n c l u s i o n
w a s t h a t
t h e
b e n e f i t s
o f
p o l i o e r a d i c a t i o n
i n
t h e
A m e r i -
c a s
c a n
b e
d i r e c t l y
a p p l i e d
t o
p o l i c y -
m a k i n g
o n l y
i n
c o u n t r i e s
w i t h e s t a b l i s h e d
a n d
s u s t a i n a b l e
h e a l t h s y s t e m s ,
s t r o n g
l e a d e r s h i p
a t
c e n t r a l
a n d d i s t r i c t
l e v e l s ,
a
w e l l - o r g a n i z e d
i n f r a s t r u c t u r e ,
a n d l o c a l
o w n e r s h i p a n d
d e c i s i o n
m a k i n g .
A 1 9 9 5
U n i t e d
N a t i o n s
C h i l d r e n ' s
F u n d
s t u d y
f o c u s e d o n
t h e s u s t a i n a b i l i t y
o f
u n i v e r s a l
c h i l d
i m m u n i z a t i o n i n a c h i e v -
i n g
80 c o v e r a g e
w i t h a l l E x p a n d e d
P r o g r a m m e
o n I m m u ni z a t i on
v a c c i n e s b y
1 9 9 0 .
C a s e
s t u d i e s
i n s i x c o u n t r i e s
i n
A f r i c a
a n d A s i a ,
a l o n g
w i t h a
d e s k t o p
r e v i e w o f g l o b a l
a c t i v i t i e s , w e r e
c o n -
d u c t e d .
T h e
g r e a t e s t
a c h i e v e m e n t
w a s
r e p o r t e d
t o
b e
r a i s i n g t h e
i m m u n i z a t i o n
c o v e r a g e
o f
i n f a n t s
w o r l d w i d e
t o 80
i n
a
s h o r t
t i m e p e r i o d ,
a l t h o u g h
o n l y
s o m e -
w h a t m o r e t h a n
h a l f o f
d e v e l o p i n g
c o u n -
t r i e s r e a c h e d
8 0 % . U n i v e r s a l
c h i l d i m m u -
n i z a t i o n h e l p e d
f o c u s g l o b a l
a t t e n t i o n
o n
p r e v e n t i o n
a n d d e m on st r a t e d
t h a t s e r v i c e s
c o u l d e f f e c t i v e l y
r e a c h
t h e p e r i p h e r y .
H o w e v e r ,
t h e
i n c r e a s e
i n
g l o b a l
c o v e r a g e
o b s c u r e d
p r o b l e m s
i n m a n y
p o o r
c o u n t r i e s .
I n t h e
A f r i c a n
r e g i o n ,
2 5 %
o f
c o u n t r i e s
r e p o r t e d
80
o r h i g h e r
c o v e r a g e f o r
t h r e e d o s e s
o f
o r a l p o l i o v i r u s
v a c c i n e
i n
1 9 9 0 , b u t o n l y
1 7 %
a c h i e v e d
t h i s
r a t e
i n 1 9 9 4 / 9 5 . 2 4
I n
t h e
c a s e
s t u d y
c o u n t r i e s ,
h e a l t h
s e r v i c e p e r s o n n e l
s a i d
t h a t ,
b e c a u s e u n i v e r s a l
c h i l d
i m m u n i z a -
t i o n
g o a l s
w e r e s e t g l o b a l l y
a n d n e g o t i -
a t e d
p o l i t i c a l l y ,
t h e r e
w a s
l i t t l e
l o c a l
i n v o l v e m e n t
i n
s e t t i n g
t a r g e t s ,
w h ic h w e r e
i m p o s e d
o n
n a t i o n a l
h e a l t h
s y s t e m s
a n d
c o m m u n i t i e s .
When
h e a l t h
s y s t e m s
w e r e
w e a k ,
u n i v e r s a l
c h i l d
i m m u n i z a t i o n
t e n d e d
t o
o v e r r i d e
l o c a l d e l i v e r y s t r a t e g i e s
a n d
c r e a t e
p a r a l l e l
a n d
u n s u s t a i n a b l e
s y s t e m s
o f
f i n a n c i n g ,
v a c c i n e
s u p p l y ,
t r a n s p o r t ,
a n d
s u p e r v i s i o n .
T o p - d o w n s o c i a l
m o b i l i -
z a t i o n
i n c r e a s e d
a p p a r e n t
l o c a l
p a r t i c i p a -
t i o n ,
b u t
c o m m u n i t i e s
w e r e
s i m p l y
t o l d
w h a t
t o
d o .
C o n f l i c t
r e s u l t e d
b e t w e e n
l o c a l
d e m a n d
f o r
i n t e g r a t e d
s e r v i c e s ,
e s p e c i a l l y
e s s e n t i a l
d r u g s ,
a n d n a t i o n a l
i m m u n i z a t i o n
t a r g e t s .
When
d o n o r
s u p p o r t
f o r
r e c u r r e n t
c o s t s
w a n e d
a f t e r
1 9 9 0 ,
l i t t l e
c a p a c i t y
o r
c o m m i t m e n t
t o
m a i n t a i n
c o v e r a g e
r e -
m a i n e d i n
p o o r
c o u n t r i e s .
I n a n
i n d e p e n -
d e n t s t u d y
i n G h a n a , 2 5
a
d i s t r i c t
m e d i c a l
o f f i c e r
s a i d ,
T h e
a p p r o a c h
u s e d
w a s :
h e r e
i s
t h e m o n e y ,
g o o u t
W e
w a n t
8 0
p e r c e n t
b y D e c e m b e r .
A
1 9 9 2
r e v i e w
r e p o r t e d
t h a t
a
r a p i d
r i s e
i n
c o v e r a g e
w a s
f o l l o w e d
b y a
f a l l ;
t h e r a t e l e v e l e d
o f f
a t
a p p r o x i m a t e l y
3 2 % .
W h a t H a v e
We L e a r n e d ?
H a v e
t h e
i n t e r n a t i o n a l
a g e n c i e s
p l a n -
n i n g
p o l i o
e r a d i c a t i o n
h e e d e d
t h e s e
l e s -
s o n s ?
P r o j e c t i o n s
o f h i g h
b e n e f i t - c o s t
r a t i o s
a r e
b a s e d
o n
t i m e
l i m i t s
f o r
d i f f e r e n t
r e g i o n s . 8
I f i m p l e m e n t a t i o n
i s
d e l a y e d ,
c o s t s
w i l l
r i s e s u b s t a n t i a l l y ,
a s r i c h
c o u n -
t r i e s
c o n t i n u e i n t e n s i v e
s u r v e i l l a n c e
a n d
m o p - u p
a c t i v i t i e s .
G r a d u a l l y d e v e l o p i n g
p r o g r a m s
w i l l s e e m
m o r e
c o s t l y t h a n
o r i g i n a l l y
a n t i c i p a t e d .
B e n e f i t - c o s t
r a t i o s
a r e v e r y
d i f f e r e n t
w h e n
s e e n
f r o m t h e
p e r s p e c t i v e
o f
p o o r c o u n t r i e s .
D i r e c t
c o s t s
f r o m p a r a l y t i c
p o l i o
a r e l o w ,
a n d
r e l a t i v e
r i s k
j u d g m e n t s
e m p h a s i z e
o t h e r
p r i o r i t i e s .
I n
a n y
c a s e , t h e
c o s t s o f r o u t i n e
i m m u n i z a -
t i o n
m u s t
b e
m e t
f o r
a
g r o w i n g
n u m b e r
o f
v a c c i n e s .
D o n o r s
e x e r t
g r e a t
i n f l u e n c e
o n
h e a l t h s y s t e m s
i n
p o o r
c o u n t r i e s ;
f o r
e x a m p l e ,
t h e y
c o n t r i b u t e ,
o n
a v e r a g e ,
1 9 . 5 %
o f h e a l t h
e x p e n d i t u r e s
i n
s u b -
S a h a r a n
A f r i c a ( 4 0 %
o r
m o r e
i n
1 3
c o u n t r i e s ) ,
a s
c o m p a r e d
w i t h a n
a v e r a g e
o f
l e s s t h a n 2
i n t h e
r e s t o f t h e
w o r l d . 2 6
W e
c o n s i d e r
i t s h o r t s i g h t e d
f o r
d o n o r s t o
u s e t h e i r
c o n s i d e r a b l e
i n f l u e n c e
t o
p r o -
m o t e p o l i o
e r a d i c a t i o n
i f
t h i s
d e l a y s
o r
d i v e r t s
l o n g - t e r m i n v e s t m e n t
b y
p o o r
c o u n t r i e s
i n
s u s t a i n a b l e
h e a l t h s y s t e m s .
I t
w o u l d
s t i l l
b e
a
g o o d
b a r g a i n
f o r
r i c h
c o u n t r i e s
t o
u s e
p r o j e c t e d
b e n e f i t s
f r o m
p o l i o
e r a d i c a t i o n
t o
h e l p
b u i l d
s u s t a i n a b l e
h e a l t h s y s t e m s
i n
p o o r
c o u n t r i e s .
A s o l i d
c o m m i t m e n t
b y
d o n o r s
t o l o n g - t e r m
a i d
( w i t h
c l e a r p r o c e s s
i n d i c a t o r s )
t h a t b u i l d s
s u s t a i n a b l e
s e r v i c e s
c o u l d
e n s u r e
c o n t i n u -
i n g
b e n e f i t s
i n
p o o r
c o u n t r i e s
a n d
r e d u c e
t h e p o t e n t i a l
f o r
t h e
s p r e a d
o f
o t h e r
d i s e a s e s .
H e a l t h
s y s t e m s
d e v e l o p m e n t
s h o u l d
i n c l u d e
c o m m u n i t y
r e p r e s e n t a t i o n
i n d e c i s i o n m a k i n g ,
t h e
s h a r e d
s e t t i n g
o f
g o a l s
a n d
p r i o r i t i e s ,
a n d
l o c a l
o w n e r s h i p
a n d c o n t r o l
o f
r e s o u r c e s
a n d
s e r v i c e s .
B u i l d i n g
o f i n f r a s t r u c t u r e
w a s
w h a t
w a s
p r o m i s e d
i n
t h e
u n a n i m o u s
W o r l d
H e a l t h
A s s e m b l y
r e s o l u t i o n .
T h e c o n s o r -
t i u m
o f d on or s
who h a v e
t h e
m o s t
t o
g a i n
f r o m r a p i d
e r a d i c a t i o n
s h o u l d
n o t
o n l y
b e a r
m o s t
o f t h e
c o s t s
o f
e r a d i c a t i o n
a c t i v i t i e s
b u t
a l s o
f u l f i l l
t h a t
p r o m i s e .
P o l i o
e r a d i c a t i o n
w i l l
b e
a
g i f t
t o t h e
2 1 s t
c e n t u r y
o n l y
i f
d o n o r s
a n d
g o v e r n m e n t s
a c t i n
p a r t n e r s h i p
t o
e n s u r e l o n g - t e r m
b e n e f i t s
f o r
t h e l e a s t
d e v e l o p e d
c o u n t r i e s
a n d p o o r e s t
c o m m u n i t i e s .
O
R e f e r e n c e s
1 .
W o r l d
H e a l t h
A s s e m b l y .
G l o b a l
E r a d i c a -
t i o n o f P o l i o m v e l i t i s
b y
t h e
Y e a r
2 0 0 0 .
G e n e v a ,
S w i t z e r l a n d : W o r l d
H e a l t h
O r g a n i -
z a t i o n ;
1 9 8 8 .
R e s o l u t i o n
WHA
4 1 . 2 8 .
2 . D e
Q u a d r o s
C A . S t r a t e g i e s
f o r d i s e a s e
c o n t r o l / e r a d i c a t i o n
i n t h e
A m e r i c a s .
I n :
C u t t s
F T , S m i t h
P G ,
e d s . V a c c i n t a t i o n i
a n i d
W o r l d
H e a l t h .
C h i c h e s t e r ,
E n g l a n d :
J o h n
W i l e y
S o n s
I n c ;
1 9 9 4 : 1 7 - 3 4 .
3 .
H u l l
H F ,
W a r d
N A ,
H u l l
B P ,
M i l s t i e n
J B ,
d e Q u a d r o s
C . P a r a l y t i c
p o l i o m y e l i t i s :
s e a s o n e d
s t r a t e g i e s ,
d i s a p p e a r i n g
d i s e a s e .
L a n i c e t .
1 9 9 4 ; 3 4 3 :
1 3 3 1 - 1 3 3 7 .
4 . P r o g r e s s t o w a r d
g l o b a l
p o l i o m y e l i t i s
e r a d i -
c a t i o n .
MMWR
Morb M o r t a l
W k l v R e p .
1 9 9 5 ; 4 4 : 2 7 3 - 2 8
1 .
5 .
R e p o r t o f
t h e 1 s t
M e e t i n i g
o f t h e
G l o b a l
C o m m i s s i o n i
f o r t h e
C e r t i f i c a t i o n
o f
t h e
E r a d i c a t i o n
o f P o l i o m y e l i t i s .
G e n e v a .
S w i t -
z e r l a n d :
W o r l d
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ;
1 9 9 5 .
W H O / E P I / G E N / 9 5 . 6 .
6 . P u b L
1 0 4 - 1 0 7 ,
1 1 0
S t a t
7 0 6
( 1 9 9 6 ) .
7 . S u t t e r
RW O n o r a t o
I M ,
P a t r i a r c a
P A .
C u r r e n t p o l i o m y e l i t i s
i m m u n i z a t i o n
p o l i c y
i n
t h e
U n i t e d
S t a t e s .
P e d i a t r
A n n i .
1 9 9 5 ; 1 9 :
7 0 2 - 7 0 6 .
8 .
B a r t K J ,
F o u l d s J , P a t r i a r c a
P . G l o b a l
e r a d i c a t i o n
o f
p o l i o m y e l i t i s :
b e n e f i t - c o s t
a n a l y s i s .
B u l l W o r l d
H e a l t h
O r g a n i .
1 9 9 6 ;
7 4 : 3 5 - 4 5 .
9 .
M u r r a y
C J L , L o p e z
A D .
Q u a n t i f y i n g
d i s a b i l i t y :
d a t a , m e t h o d s
a n d
r e s u l t s .
I n :
M u r r a y
C J L ,
L o p e z
A D , e d s .
G l o b a l
C o m p a r a t i v e
A s s e s s m e n t s
i n
t h e H e a l t h
S e c t o r
D i s e a s e
B u r d e n ,
E . p e n i d i t i u r e s
a n i d
I n t e n r e n t i o n
P a c k a g e s .
G e n e v a ,
S w i t z e r -
l a n d :
W o r l d
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ;
1 9 9 4 : 5 5 -
9 8 .
1 0 .
W o r l d
B a n k .
W o r l d
D e v e l o p m e n t
R e p o r t
1 9 9 3 : I n v e s t i n g
i n H e a l t h .
O x f o r d ,
E n -
g l a n d :
O x f o r d
U n i v e r s i t y
P r e s s
I n c ;
1 9 9 3 .
1 1 .
T a y l o r
ME
L a F o r c e F M ,
B a s u R N ,
C u t t s
F ,
Ndumbe
P ,
S t e i n g l a s s
R .
S u s t a i n a b i l i t -
o f
A c h i e v e m e n t s :
L e s s o n s
L e a n i e d
f r o m
U n i v e r s a l
C h i l d
I m m u n i , 1 i z a t i o n - R e p o r t
o f
a
S t e e r i n i g
C o n m i t t e e .
Ne w
Y o r k ,
N Y :
U n i t e d
N a t i o n s
C h i l d r e n ' s
F u n d ;
1 9 9 6 .
1 2 .
E x p a n d e d
P r o g r a m m e
o n I m m u n i z a t i o n .
V a c c i n i e S u p p l y
T h e
F i r s t
L i n e o f
D e f e n s e .
G e n e v a ,
S w i t z e r l a n d :
W o r l d
H e a l t h O r g a n i -
z a t i o n :
1 9 9 3 .
1 3 .
H e a l t h
S t r a t e g y
f o r
UNICEF
New
Y o r k ,
N Y : U n i t e d
N a t i o n s
C h i l d r e n ' s F u n d ;
1 9 9 5 .
1 4 .
B r i d g i n i g
t h e G a p s .
G e n e v a ,
S w i t z e r l a n d :
W o r l d
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ;
1 9 9 5 .
1 5 . C r u z R R .
C u b a :
m a s s
p o l i o
v a c c i n a t i o n
p r o g r a m .
1 9 6 2 - 1 9 8 2 .
R e v ,
i t n f e c
t
D i s .
1 9 8 4 ;
6 : S 4 0 8 - S 4 1 2 .
1 6 .
J a m i s o n D T ,
T o r r e s
AM
C h e n
L C ,
M e l -
n i c k J L . P o l i o m y e l i t i s :
w h a t
a r e t h e
p r o s -
p e c t s
f o r
e r a d i c a t i o n
a n d
r e h a b i l i t a t i o n ?
H e a l t h t
P o l i c y
P l a n i i i .
1 9 9 1
; 6 :
1 0 7 - 1 1 8 .
1 7 .
B r e n z e l
L .
T h e
C o s t
o f
E P I :
L e s s o n i s
L e a r n e d f r o m
C o s t
a n i d
C o s t - E f f e c t i v e n e s s
S t l u d i e s
o f I m m i i i i u i z i a t i o n i P r o g r a m s .
R E A C H p r o j e c t p a p e r
1 9 9 0
( u n p u b l i s h e d
d o c u m e n t ,
B a s i c s
P r o j e c t ,
S u i t e
3 0 0 ,
1 6 0 0
W i l s o n
B l v d ,
A l e x a n d r i a ,
VA
2 2 2 0 9 ) .
1 8 .
E v a n s
I
S A P p i n g
m a t e r n a l
h e a l t h .
L a I z c e t .
1 9 9 5 ; 3 4 6 :
1 0 4 6 .
1 9 .
A b e l S m i t h
B .
T h e
w o r l d
e c o n o m i c
c r i s i s .
p a r t I
r e p e r c u s s i o n s
o n
h e a l t h .
e a l t h
P o l i c y
P l a n n 1 .
1 9 8 6 ;
1
: 2 0 2 - 2 1 3 .
2 0 .
G r e e n o u g h
P . I n t i m i d a t i o n ,
c o e r c i o n
a n d
9 2 4
A m e r i c a n
J o u r n a l
o f
P u b l i c
H e a l t h
J u n e
1 9 9 7 ,
V o l . 8 7 .
N o . 6
7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication
4/4
r e s i s t a n c e i n t h e f i n a l
s t a g e s
o f
t h e S o u t h
A s i a n
s m a l l p o x e r a d i c a t i o n
c a m p a i g n ,
1 9 7 3 - 1 9 7 5 .
S o c S c i M e d .
1 9 9 5 ; 4 1 : 6 3 3 -
6 4 5 .
2 1 .
S i d d i q i J .
W o r l d H e a l t h a n d W o r l d
P o l i t i c s ,
P a r t
I I I
C a s e
S t u d y : T h e M a l a r i a
E r a d i c a -
t i o n
P r o g r a m m e .
C o l u m b i a , S C : U n i v e r -
s i t y
o f
S o u t h
C a r o l i n a P r e s s ; 1 9 9 5 : 1 2 3 -
1 9 2 .
2 2 . T h e
I m p a c t
o f
t h e
E x p a n d e d
P r o g r a m
o n
I m m u n i z a t i o n
a n d
t h e
P o l i o
E r a d i c a t i o n
I n i t i a t i v e
o n
H e a l t h
S y s t e m s i n t h e
A m e r i -
c a s .
R e p or t o f
t h e
T a y l o r
C o m m i s s i o n .
W a s h i n g t o n , D C : P a n A m e r i c a n
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ;
1 9 9 5 .
2 3 . D e Q u a d r o s
C A , O l i v e J - M , H e r s h
B S , e t
a l . M e a s l e s
e l i m i n a t i o n i n t h e
A m e r i c a s .
E v o l v i n g
s t r a t e g i e s . J A M A . 1 9 9 6 ; 2 7 5 : 2 2 4 -
2 2 9 .
2 4 . E P I
I n f o r m a t i o n
S y s t e m - G l o b a l S u m -
m a r y .
G e n e v a , S w i t z e r l a n d :
W o r l d H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ; 1 9 9 6 .
W H O / E P I I C E I S / 9 6 . 0 7 .
P u b l i c
H e a l t h
P o l i c y Fonim
2 5 .
L a f o n d A .
S u s t a i n i n g
P r i m a r y H e a l t h
C a r e .
L o n d o n , E n g l a n d : E a r t h s c a n P u b l i c a -
t i o n s L t d ; 1 9 9 5 : 1 4 9 .
2 6 .
M i c h a u d
C ,
M u r r a y
C J L . E x t e r n a l
a s s i s -
t a n c e
t o t h e
h e a l t h
s e c t o r i n
d e v e l o p i n g
c o u n t r i e s : a
d e t a i l e d a n a l y s i s ,
1 9 7 2 - 9 0 . I n :
M u r r a y
C J L , L o p e z
A D , e d s .
G l o b a l
C o m p a r a t i v e
A s s e s s m e n t s
i n
t h e
H e a l t h
S e c t o r .
D i s e a s e
B u r d e n ,
E x p e n d i t u r e s
a n d
I n t e r v e n t i o n P a c k a g e s .
G e n e v a , S w i t z e r -
l a n d :
W o r l d
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ;
1 9 9 4 :
1 5 7 - 1 7 0 .
E r r a t u m
I n : R a s m u s s e n
KM
A d a m s
B .
A n n o t a t i o n : c i g a r e t t e
s m o k i n g ,
n u t r i t i o n ,
a n d
b i r t h w e i g h t .
Am
J P u b l i c
H e a l t h .
1 9 9 7 ; 8 7 : 5 4 3 - 5 4 4 .
T h e n a m e
o f
t h e
s e c o n d
a u t h o r ,
B a r b a r a
A b r a m s ,
w a s i n c o r r e c t l y p r i n t e d
a s B a r b a r a
A d a m s .
J u n e
1 9 9 7 , V o l . 8 7 ,
N o .
6
A m e r i c a n
J o u r n a l
o f P u b l i c
H e a l t h
9 2 5