ETG

Diapositiva 1

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINAGINECOLOGA Y OBSTETRICIA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

SOTO CARRILLO ADRIANA

Qu es?Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno , con contribucin materna ocasional.

Comprende:

Mola hidiatiforme completa invasiva o noLa mola parcialLos tumores trofoblasticos gestacionalesCorio carcinomaTumor del lecho placentario

Feto con presencia de tejido molarEpidemiologa Epidemiology and Aetology of Gestacional Trophoblastic Disease. The Lancet Oncology, Volumen 4, N11, Novemeber 2003

ClasificacinETG segn la OMS y ampliamente aceptada, se basa fundamentalmente en los criterios:Macroscpicos tradicionales:

Vellosidades hidrpicas con o sin embrin Tumor sin vellosidades y lesiones diversas

Mola hidiatiforme completa o parcial Mola hidiatiforme invasivaCoriocarcinomaTumor trofoblastico del lecho placentarioLesiones trofoblasticas diversas - Reaccin exagerada del lecho placentario - Ndulos y placas del lecho placentarioLesiones trofoblasticas no clasificadas

Tambin desde el punto de vista anatomopatologco Tumores que forman vellosidades: Mola parcial o completa Tumores sin vellosidades: endometritis sincitial, tumores del sitio placentario y coriocarcinomasBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 473,474Clasificacin citogentica (cariotipo, citometria de flujo y biologa molecular)Con origen trofoblastico perivellositario Hiperplasia trofoblastica con triploidia, tetraploidia o aneuploidia Mola hidiatiforme completa (invasiva o no)

Con origen en el lecho placentario Carcinoma trofoblastico del lecho placentario COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRICIAS Y GINECOLOGS Mola hidatiforme - Completa - Parcial Tumores Trofoblasticos Gestacionales No metastasico Metastasico - Bajo riesgo sin factores de riesgo - Alto riesgo con factores de riesgo Niveles de hCG previos al tratamiento > 400 000 mU/LDuracin > 4 mesesMetstasis en hgado o cerebroFracaso de tratamiento quimioterpico previoAntecedentes de embarazo a terminoBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 473,474 Mola hidatiformeDegeneracin hidropica Edema del estroma vellositarioAusencia de vascularizacin en la vellosidades corialesProliferacin del epitelio trofoblastico conservndose la estructura diferenciada vellositariaSe trata de un edema generalizado de las vellosidades coriales

Forman cisternas a modo de vesculas racimo de uvas

Ausencia del embrin por reabsorcin cuando aun mide 1mm - 10% da lugar a una ETPSe clasifica en parcial y completa en base a su cariotipo, histologa y morfologa macroscpicaFactores de riesgo asociados son:

- Dieta baja en b-carotenos y vitamina A - Madre > 35a

- ACO`s - Ciclos irregulares

Mola hidatiforme completaANATOMOPATOLOGAMacroscpico

Feto, cordn y membranas ausentesLas vellosidades del primer trimestre suelen medir entre 1 y 8 mm de dimetro.En el segundo trimestre miden entre 1.5 y 2.0 mmAvascular Microscpico

Hiperplasia tanto del citotrofoblasto como del sincitiotrofoblasto Edema generalizado y formacin de una cisterna central

EtiologaSuelen ser producto de la fecundacin de un ovocito (con ncleo inactivado o ausente) por un espermatozoide haploide que posteriormente duplica su material gentico Presenta cariotipo 46 que suele ser XX (90%) o rara vez XY (10%) siento todos los cromosomas de origen paterno con ADN mitocondrial maternoCLINICA

Hemorragia vaginal ( + Frec/84%)Tamao uterino excesivo (28%)Preeclampsia Hipermesis grvida (8 %)Hipertiroidismo (raro)Embolismo trofoblastico (raro)Quistes ovricos tecaluteinicos ( 50% > 6 cm) : suelen desaparecer espontneamente post evacuacin

EVOLUCIN

Invasin local tras la evacuacin (15%) Diseminacin tras la evacuacin ( 4%)

Mola hidatiforme incompletaMacroscpico

Pequeas vesculas hidropicas de hasta 5 mm (algunas hasta de 20 mm)En medio de las vesculas hay tejido trofoblastico normalPuede haber evidencia de feto no viable (vasos y eritrocitos fetales)

Microscpico

Vellosidades hidropicas.Hiperplasia trofoblastica que afecta al sincitiotrofoblasto (asociado al festoneado de las vellosidades)Inclusin trofoblastica en el estroma

CLINICA

Suelen ser habituales a la de los abortos incompletos Hemorragia vaginal (signo principal) Aumento del tamao del tero Preclamsia No se reportan quistes ovricos luteinicos, hiperemesis o hipertiroidismo

Suelen tener un cariotipo triploide, siendo el haploide extra generalmente del padreEVOLUCIN

De < 10% desarrollan un tumor persistente no metastsico, que requiere QT para su remisin

DiagnsticoANAMNESIS

Metrorragia (97%)Nauseas y vomito ( HCG)Preclamsia su aparicin esta relacionada con gestacin molarEXPULSION DE VESICULA (Signo patognomnico)Hipertiroidismo (se explica por la subunidad a)Insuficiencia respiratoria aguda (por la embolizacin de clulas trofoblasticas)

EXPLORACIN GINECOLGICA

Crvix cerradoDesproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional (60%) - 20 % corresponde a amenorrea - 20% sin relacinTumoraciones ovricas (30%) por :

Por la similitud en las subunidades a de HCG, FSH,LHBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 447QUISTES TECALUTENICOS BILATERALES

ECOGRAFIA

tero mayor que amenorrea Ausencia de estructuras embrionarias (mola completa)Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud (corresponde a tejido trofoblstico proliferado) - Imagen tpica de copos de nieve o panal de abejasQuistes tecaluteinicos - Imagen ultrasonografa redondeada, econegativa multilocular

DETERMINACION DE b- HCG

Embarazo normal la HCG alcanza cifras de 100 000 mUI/ml en la semana 12Por lo que cifras 200 000 mUI/ml sugiere ETGHCGHormona glucoproteca Compuesta por 2 subunidades: a: bsicamente igual a FSH, LH y TSHb: diferente y especificaBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 448

Diagnstico diferencialHemorragias del primer trimestre de gestacin AbortoEmbarazo ectpicoMioma asociado a gestacinHidramniosHematmetraGestacin mltipleBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 478TratamientoEstudio preoperatorio

Exploracin y ginecologaEstudio ecogrficoAnaltica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin, ionograma, funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y b- HCG)Preparacin de sangre cruzadaRadiografa de trax para descartar metstasis pulmonaresMujer 40 aos con la descendencia deseaAsociado con patologas uterinas:Perforacin uterinaHemorragia incontrolableHISTERECTOMIA

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 479

SEGUIMIENTOS POSTERIORES A LA EVACUACINEn el tiempo de seguimiento se debe evitar el embarazo - Anticonceptivos orales no as el uso del DIUUn periodo de espera de al menos 6 meses con cifras de b- HCG normalBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 479SISTEMA DE ESTADIFICACION DE LA ETMClasificacin por grupo de pronostico Propuesta en 1973 por Hamond

NO METASTSICO

Limitada solo al teroNiveles elevados de HCG o coriocarninoma uterino en ausencia de enfermedad metastsica

METASTSICO

Depende de los siguientes factores:Duracin de la enfermedadPresencia o ausencia de metstasis heptica o cerebralNivel de titulo de HCGPresencia o ausencia de quimioterapia previaAcontecimiento despus de un termino de embarazo completo

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 480METASTATICO DE PRONOSTICO FAVORABLEMETASTATICO, PRONOSTICO PRECARIOUltimo embarazo hace menos de 4 mesesTitulo de HCG bajo (< 100 000 UI [orina de 24 hr]) o < 40 000 mIU/ ml de sangreNo hay metastasis heptica ni cerebralLa paciente no ha recibido quimioterapia previaUltimo embarazo hace mas de 4 meses Titulo de HCG alto ( > 100 000 IU [orina de 24 hr] o > 40 000 mIU/ml de sangre)Metastasis heptica o cerebralQuimioterapia previaPresentacin despus de un termino de embarazo completoBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 480SISTEMA DE ESTADIFICACION DE LA ETMIntroducido por 1976 por Basagshawe otorga a distintos factores de riesgoEn 1982 fue adoptada por la OMS (WHO)Sistema de clasificacin de Dung que fue adoptado por la FIGO


Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 481Tumor trofoblstico del lecho placentario o sitio placentarioConocido como: corioepitelioma atipico, sincitioma, corioepiteliosis y pseudotumor trofoblastico

Acuado por Scully en 1981 como: Tumor trofoblastico placentarioPresentan:

Sangrado vaginal (debutan)Agrandamiento uterinoAnemiaAmenorreaVirilizacin Sndrome nefrtico Tiene un alto potencial maligno ( 100 casos en el mundo) De lenta progresin La metstasis que proviene de este tipo de tumor responde mal a la quimioterapia

Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp --CoriocarcinomaFactores de riesgo:

Raza no blancaAborto previosExtremo de la edad frtil Embarazo molar Embarazos mltiples Fertilizacin in vitro perdida del embarazo 1 o 2 trimestres 50 % casos son precedidos por mola hidatiforme 25% aborto 22.5% despus de una gestacin normal 2.5% embarazo ectpicoBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 482

TRATAMIENTOBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 483NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NO METASTASICA Y METASTASICA) INDICACIONES:

Legrado por aspiracin para la evacuacin de la MHQue los pacientes con bajo riesgo su terapia ser con monodroga (Metroxato, Actinomicina D)Los casos de riesgo mediano puede ser por: monodroga o multidroga y el uso selectivo de ciruga y radioterapiaEnfermedad resistente con quimioterapia de segunda lneaEl tumor no metastasico se trata con Histerectoma mientras los metastasicos con quimioterapiaEvitar embarazos hasta despus de 6 mese y negatividad de la HCG 1 ao en NTG tratadasEnfermedad no metastasicaEsta limitada al tero

Se concentra en la administracin de quimioterapia con un solo agente :

Frmaco de eleccin METROTEXATE CONTRAINDICADO : Enfermedad heptica

ALTERNATIVA: ACTINOMICINA D

Inhibe el crecimiento tumoralEfectos adversos: alto efecto toxico; supresin de la medula sea , nauseas, vomito, estomatitis y alopecia

HISTERECTOMIATratamiento

ENFERMEDAD METASTASICA CON BUEN PRONOSTICO (DE BAJO RIESGO SCORE : 4 MENOS)1 LINEA: METROTEXATE

- 1 ESQUEMA30mg/ml semanales aumento hasta 50 mg/ml

EFECTOS ADVERSOS: nauseas, neutropenia, RASH

- 2 ESQUEMAc/15 das 5 das de tratamiento de 0.4 mg/kg peso (max. 25 mg IM o IV)

- 3 ESQUEMA1 mg/kg peso IM (los das 1, 3 , 5, 7 ) con rescate con Acido Polinico 0.1 mg/kg de peso (das 2,4,6,8)

- 4 ESQUEMA25 mg/dia VO durante 5 das (intervalos de 9 das)Debe continuarse hasta que negatividad de b HCGBajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 485

Monitorero de la b- HCGPruebas de funcin renal y heptica. Control hematolgico (cada ciclo)

Para pacientes que no responden :

ENFERMEDAD METASTASICA CON BUEN PRONOSTICO (DE BAJO RIESGO SCORE : 4 MENOS) 2 LINEA: - ACTINOMICINA D

3 LINEA: - ETOPOSIDO : 200 mg VO por 5 das cada dos semana


30

ENFEREMEDAD METASTASICA DE ALTO RIESGO CON MAL PRONOSTICO (Score 8 o mas)Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 485

Seguimiento Seguimiento de los niveles de HCG Se continua la QT dos o tres cursos completos despus del primer nivel normal. Remisin se da con valores normales de HCG en 14 das Despus de terminar tratamiento se controlan los valores de HCG: - Cada 2 semanas durante el primer ao - Despus cada 6 meses por tiempo indefinido

Se emplea anticonceptivos durante el primer ao posterior al tratamiento de la ETG. (placenta acreta)Bajo Arenas, Melchor Marcos ; Fundamentos de obstetricia, ETG pp 486

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