ESWL TEDAVĠSĠNDE

DEĞĠġEN VAR MI?

DR.YILMAZ AKSOY

ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÜROLOJİ ANABİLİM DALI, ERZURUM

Christian Chaussy, Munich, Germany

ESWL, 7 Şubat 1980 tarihinde ilk olarak Dornier

HM-1 ile insan üzerinde denenmiştir.Chaussy C, et al.Lancet,1980

Dornier HM3 ile ESWL 1982’de uygulandı

ESWL teknolojisi değişti

HM3

Modifiye HM3

HM4

MPL 9000

MFL 5000

Elektrohidrolik

(spark-gap) Elektromanyetik

Compact

Lithostar

Moduliht SL 20

Dornier 30/50

Piezoelektrik

Piezolith 2300

Piezolith 2500

Edap LT02

Etkinlik azalmakta

Komplikasyonlar azalmakta

Anestezi gereksinimi azalmakta

☺Basit teknoloji

☺Şok dalgasında

yüksek etkinlik

☺Geniş fokus alanı

(mm2)

Basınçlarda fluktuasyonlar

(% 45 değişkenlik)

Enerjide saçılma (%15-50)

Kısa elektrod ömrü

Küçük enerji ranjı

Elektrodda 1 mm’lik yer

değiştirme F2’nin 1 cm yer

değiştirmesine neden olur.

Spark gap sistemin dezavantajları

Elektrohidrolik jeneratör

Avantajları

Elektromanyetik jeneratör

Elektrodu uzun ömürlü

Atışların yoğunluğu EH

sistemlerden daha kontrollü

ve etkin

Modüler masalara uyarlanabilir

Avantajları

Piezoelektrik sistemler

Minimal ağrı

Sürekli atım

Dar fokus alanı

Uzun ömürlü sistem

Avantajları

Piezoelectric: 5.000.000 impuls

Electromagn.: 1.000.000 impuls

Electrohydr.: 10.000 impuls

Dezavantajı

Etkinliği daha az

Büyük başlık (30-50 cm)

Litotriptörler değişti

Dornier Compact Delta

Siemens Lithostar Modularis

Çeşitli Litotriptörler

Dornier MPL 9000 Siemens Lithostar Modularis

Piezolith 2500

Piezolith 3000

Siemens Lithoskop

Dornier Compact Alpha Dornier Compact Delta

1.Kuşak

Dornier HM3

2.Kuşak

Dornier HM3+

Piezolith 2000

3.Kuşak

Lithostar Plus

Modulith SL

Günümüz Litot.

Dornier Litho S

Siemens Multiline

Lithostar Modularis

Şok dalga enerjisinde değişiklikler

Aynı cihaz üzerinde ultrasonik ve

floroskopik görüntülemenin bulunmasıSu yastıklarının geliştirilmesi

Radyasyon dozunun azaltılması

Geniş başlığa sahip odaklama ile

minimal anestezi gereksinimi

Taş kırma cihazlarının çok

fonksiyonlu kullanımını sağlamak

Jeneratörden yeterli ve kontrol

edilebilir basınç oluşturulması

Anestezi gereksinimi değişti

Otör Makine Genel anestezi Sedo-analjezi

Newman DM.J

Urol,1986

Dornier HM3 %100

Lottmann HB. BJU

Int,2000.

Sonolith 3000

Nova

%100

(infant ≤ 2 yaş)

Marberger M.

J Urol,1989.

Piezolith 2200 % 31.9

< 3 yaş

% 68.1

Aksoy Y.

World J Urol, 2004.

MPL 9000 % 62.7

≤ 10 yaş

% 37.3

Aksoy Y.

Urol Res, 2009.

Lithostar Modularis % 100

≤ 5 yaş: 21 çocuk, 3-4 mg/kg Pentotal sodyum+ 1-2 µg/kg Fentanil

> 5 yaş: 69 çocuk, 1-2 mg/kg Propofol + 1-2 µg/kg Fentanil

Aksoy Y, et al. Urol Res.2009

ESWL’de sedoanaljezi uygulaması

Pediatrik ESWL serileri değiştiNewman DM, et al. J Urol 1986 15 olgu

Sigman M, et al. J Urol 1987 38 olgu

Boddy SA, et al. J Pediatr Surg 1987 6 olgu

Kramolowsky EV, et al. J Urol 1987 14 olgu

Kroovand RL, et al. J Urol 1987 18 olgu

Smith’s Textbook of Endourology,2007

Muslumanoglu AY, et al. J Urol,2003 344 olgu

Hammad FT, et al. J Endourol,2009 90 olgu

Aksoy Y, et al. Urol Res, 2009 263 olgu

1.Aksoy Y, et al. World J Urol. 129 olgu

2.Demirkesen O, et al.Urology 126 olgu

3.Tan MO, et al. Urol Res. 85 olgu.

4.Nazli O, et al. Eur Urol. 67 olgu

5.Tekin I, et al. J Pediatr Surg 59 olgu

6.Demirkesen O et al. J Endo. 54 olgu

7.Tan MO, et al. Ped Surg Int. 38 olgu

8.Onal B, et al. J Urol. 33 olgu

Ne değişmedi?

1986 2009

Çocuklarda ESWL tedavisinin

FDA onayı hala yok

ESWL’nin endikasyonları

İdeal endikasyon: Pelvis renalis taşı <2cm (1.5 cm?)

Taşa bağlı ağrı

hematüri

infeksiyon

obstrüksiyon

obstrüksiyon potansiyeli

ESWL’nin kontrendikasyonları

Mutlak

Akut üriner infeksiyon, Sepsis,

Düzeltilmemiş kanama bozuklukları,

Tedavi edilecek taşın distalinde obstrüksiyon

Relatif

Ortopedik ve spinal deformiteler

Renal ektopi

Renal malformasyonlar (at nalı böbrek gibi)

Mental retardasyon

Kontrol altına alınmamış HT, vb.

ESWL’nin pediatrik hastalardaki tedavi

başarısı

Otör Hasta sayısı Makine Başarı (%)

Jayanthi VR, 1999 24 HM3 70

McLorie GA,2003 24 (infant)

10

HM3

MFL 5000

100

100

Tan MO, 2003 38 Lithostar plus 82

Aksoy Y, 2004 129 MPL 9000 89

Demirkesen O, 2006 126 Lithostar 71

Ather MH, 2004 101 MPL 9000 95

Landau EH,2009 157 HM3 80

Smith’s Textbook of Endourology,2007Değişmedi

ESWL’nin başarısını etkileyen faktörler

Taşın boyutu

Taşın lokalizasyonu

Üriner sistemdeki anomaliler

Hastanın yaşı

Taşın kimyasal yapısı

Kullanılan litotriptör

Değişmedi

Taşın boyutuOtör TaĢ lokal. TaĢ Boyutlarına göre stone free oranları

<10 mm 11-20 mm 20 mm<

Heidi AP, et al. J

Urol,2009Renal % 61 % 48 % 25

Slavkovic A, et al.

Urol Res,2006

Renal % 95.8 % 77.3 % 66.7

Ureteral % 97.1 % 80 % 50

Aksoy Y, et al.

World J Urol, 2004Renal % 100 % 93.5 % 66.6

Ureteral % 100 % 66.6 -

Muslumanoglu AY,

et al. J Urol, 2003Pelvis % 92.3 % 68.3 % 50

Kaliks % 62.5 % 40 % 42.9

Elsobky E, et al.

BJU Int, 2000Renal % 91 % 73

Renal % 92 % 76.9

Taş yükünün fazlalığı ve taşların multipl oluşu başarıyı

olumsuz yönde etkilemektedir.

Staghorn taşlarda ESWL

Otör n Litotriptör TaĢtan arınma (%)

Orsola A, et al. J

Urol, 199915 Lithostar ultra 73

Lottmann HB, et

al.J Urol,200123 Sonolith 3000/Nova 82

Al-Busaidy SS, et

al.J Urol,200342 Piezolith 2501 79

Günümüzde Staghorn taşlarda ilk tercih edilen

tedavi yöntemi PCNL’dir.

Literatürde başarılı ESWL serileri de mevcuttur. Değişti

Taşın LokalizasyonuAlt kaliks taşlarının ESWL sonrası

taştan arınma oranları daha düşük

bulunmuştur.

*Infundibulopelvik açının 900’den

daha dar olması

*Infundibulum çapının dar olması

*Kompleks kaliks anatomisi

*Uzun kaliks boynu varlığı

taş klirensini olumsuz yönde

etkilemektedir.

Tan MO, et al. Urol Res,2006.

Tan MO, et al.Eur Urol,2003.Bazı çalışmalarda ise, kalisiyel anatominin

ESWL’nin başarısı üzerinde önemli bir role

sahip olmadığı vurgulanmaktadır. Demirkesen O, et al. Urology,2006

Onal B, et al. J Urol, 2004.

Böbrek taşlarında ESWL uygulamalarımız

Üreter taşlarında ESWL sonuçları

Otör Olgu

sayısı

Proksimal

üreter

Başarı (%)

Middle üreter

Başarı (%)

Distal üreter

Başarı (%)

Al-Busaidy et al.

Br J Urol, 1998

63 92 89 85

Landau EH, et al.

J Urol, 2001

38 95 100 100

Abdel-Khalek M, et al.

Scand J Urol Nephrol,2003

938* 92.8 85.4 82.7

Muslumanoglu AY, et al.

Int Urol Nephrol,2006

192 94 94 89

*: Erişkin ve çocuk hastalardan oluşan bir seri

Makinelerdeki gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile başarı arttı.

Üreter taşlarında ESWL

Distal üreter taşlarında

ESWL ESWL URS

Otörn Litotriptor TaĢtan

arınma

(%)

Re-treatment

oranı

(%)

Etkinlik

değeri

(EQ)

Al-Busaidy SS, et al.

Br J Urol,1998

41 Wolf 2500

Piezolith85 36 -

Landau EH, et al.

J Urol, 2001

16 Dornier HM3 100 18.4 -

Nabi G, et al.

Eur Urol,2003

26 Dornier

Compact Delta79 26 51.6

Tan MO, et al.

Pediatr Surg Int, 2003

22 Siemens

Lithostar Plus84 - -

Muslumanoglu AY, et al.

Int Urol and Nephrol, 2006

134 Siemens

Lithostar Plus89 49.6 60

Tan MO, et al.

Urol Res, 2006

29 Siemens

Lithostar Plus76 - -

Ozbey I, et al.

Urol Res, 2007

29 Siemens

Lithostar Modul.86 41.4 55.6

Distal üreter taşlarında ESWL

ESWL öncesi ESWL sonrası TaĢ yolu

ESWL öncesi ESWL öncesi IVP ESWL sonrası

Hasta yaşının ESWL başarısına etkisi

Yaşı küçük olan çocuklarda ESWL’ye daha

iyi yanıt alındığı bilinmektedir.

Olası faktörler:

Taş oluşumu daha kısa sürede gerçekleşmiştir

Taşın ESWL’ye direnci daha düşüktür

Şok dalgaları vücut tarafından daha az absorbe

edilmektedir

Üreterin kompliansı daha iyidir ve üreter daha

kısadır

Çocuklar daha erken ve etkin mobilize

olabilmektedirlerGofrit ON, et al. J Urol,2001

Shukla AR, et al. J Urol,2001

İnfantlarda ESWL

Otör Hasta

sayısı

Ortalama

yaş

Makine Stone-

free

Lottmann HB, et al.

BJU Int,2000 19 5-24 ay Sonoliht

3000

% 95

Shukla AR, et al.

J Urol, 20018 13 ay HM3 % 100

McLorie GA, et al.

Can J Urol, 2003 34 3,5 yıl> MFL

5000

% 100

Taşın kimyasal yapısının başarıya etkisi

Struvit

Kalsiyum

apatit

Ürik asid

Ca-oxalate

dihidrat

Ca-oxalate

monohidrat

Sistin

ESWL

etkin

ESWL az

etkin

Sistin taşlarında ESWL % 50

etkin bulunmuştur.

Slavkovic A, et al. Int Urol Nephrol,2002-2003

Litotriptörün başarıya etkisi

Etkinlik Değeri=

(EQ)

Taştan arınmış hasta %

100% +Tekrar taş kırma% +Taş kırma sonrası işlemler%

İdeal EQ değeri “1” dir.

Modifiye Etkinlik Değeri=

(EQmod)

Taştan arınmış hasta %-Küratif yardımcı tedaviler %

100% +Tekrar taş kırma % +Taş kırma öncesi

yardımcı tedaviler % +Taş kırma sonrası adjuvan

tedaviler %

Preminger, Clayman, Densted

Litotriptörlerin etkinliğini değerlendirebilecek en anlamlı formül

EQmod’dur.

ESWL’de tartışmalı konular

Stent önerilen grup:

*Soliter böbreği olan

*Taş boyutu ≥ 2 cm olan

*Nonopak renal taş varlığı

*Ülkemiz için taş yükü

fazla olup, yakın takip

edilemeyecek hastalar

Staghorn taş serilerinde

stentsiz grupta daha fazla

komplikasyona rastlanmıştır

(% 21’e karşın % 0).

Stentsiz ESWL uygulamaları daha etkin bulunmuştur.

Al-Busaidy SS, et al. J Urol,2003

McLorie GA, et al.Can J Urol,2003

Seans sayısı 3 ile 5’i geçmemeli

Çocuklara erişkinlerden daha az şok dalgası uygulanmalı

Düşük enerji düzeylerinde ESWL uygulanmalı

Seans sayısı, şok sayısı ve uygulanan enerji

İki ESWL tedavisi arasında geçmesi

gereken süre

Bu süre kullanılan litotriptörün çeşidine, uygulanan şok

sayısı ve enerji düzeyine göre değişir.

Genel olarak böbrekte ESWL sonrası gelişen renal

kontüzyoiki haftada düzeldiğinden, renal taşlarda iki

tedavi arasında önerilen süre 10-14 gündür.

Tiselius HG, et al.

Guidlines on Urolithiasis,eau update series,2009.

ESWL’de tartışmalı konular

Klinik olarak önemsiz rezidüel fragman (KÖRF)

Otör Hasta

sayısı

Takip süresi

(yıl)

Taşta

büyüme

(%)

Rekürrens

(%)

Yu CC, et al.

Br J Urol, 199394 6.3 26 15

Nijman RJ, et al.

J Urol, 198973 2 33 10

Erişkinde KÖRF ≤ 4 mm Çocukta KÖRF ≤ 3 mm

ESWL’de tartışmalı konular

Yeni jenerasyon makinelerde dijital floroskopik

sistemlere geçildiğinden, daha düşük radyasyon

dozlarında daha kaliteli görüntüler elde

edilebilmektedir.

Kroovand RL, et al. J Urol,1987.

ESWL’nin komplikasyonları

Şok dalgalarının giriş

yerinde ciltte ekimoz

(Daha çok 2. ve 3.

jenerasyon makinelerde)

Geçici hematüri

Renal kolik (% 3- % 5)

Taş yolu (% 1- % 6.5)

Üriner infeksiyon

Pyelonefrit

Sepsis

Pulmoner kontüzyon

Hematemez

Laringeal spazm

Melena

Perirenal hematom

Subkapsüler hematom

Değişti

Sonuç

ESWL çocuklarda,

-Göreceli olarak non-invazif olması,

-Günübirlik uygulanabilir olması,

-Teknik olarak kolay uygulanabilirliği,

-Düşük istenmeyen yan etki oranı,

-Yüksek oranda hasta kabulü nedeniyle çoğu

böbrek ve üreter taşlarının tedavisinde hala ilk

seçenektir.

Gelecekte ESWL’de ne değişebilir?

Computer-yardımlı odaklama: navigation

Fokus alanında değişiklikler

3-boyutlu taş görüntüleme sistemi

Dalga basınçlarının optimizasyonu

Kombine şok dalga kaynakları

Eş zamanlı ikiz atım tekniği

26 Aralık 2009 Çocuk Ürolojisi Güncelleme Toplantısı, Erzurum