Estudo de Caso EMCR - Parte I e II

7/27/2019 Estudo de Caso EMCR - Parte I e II

1/105

0

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

NUNO JOS LOPES MARTINS

ESTUDO DE CASO CLNICO

Coimbra, Abril 2013


2/105

1

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRACURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

NUNO JOS LOPES MARTINS - N. 21001214

ESTUDO DE CASO CLNICO

Coimbra, Abril 2013

Estudo de Caso Clnico realizado no mbito do 1 e 2

bloco do Ensino Clnico de Enfermagem Mdico-

Cirrgica e Reabilitao no servio de Cardiologia do

Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra Hospital

Geral (CHUC-HG), a realizar de 25/02/2013 a 10/05/2013,

sob orientao das Professoras Maribel Pinto e Sandra

Santos e da Enf. Tutora Maria Lurdes Chantre.


3/105

2

LISTA DE SIGLAS

AVD - Atividades de Vida Diria

BIS - Boletim Individual de Sade

CDE - Cdigo Deontolgico do Enfermeiro

CIPE/ICNPClassificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

ECC - Estudo de Caso Clnico

EMCR- Enfermagem Mdico-Cirrgica e de Reabilitao

EVA - Escala Visual AnalgicaFA - Fibrilao Auricular

HTA - Hipertenso Arterial

HTP - Hipertenso Pulmonar

IC - Insuficincia Cardaca

IMC - ndice de Massa Corporal

NHF - Necessidade Humanas Fundamentais


4/105

3

SUMRIOPgina

INTRODUO 5

1ENQUADRAMENTO TERICO 8

1.1MODELO CONCETUAL DE VIRGNIA HENDERSON 8

1.2PROCESSO DE ENFERMAGEM 8

1.3 CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA A PRTICA DE ENFERMAGEM

(CIPE/ICNP) 10

2APRESENTAO DA PESSOA EM ESTUDO 11

2.1HISTRIA PESSOAL 11

2.2ANTECEDENTES PESSOAIS DE SADE 12

2.3HBITOS/ESTILOS DE VIDA 12

2.4CARATERIZAO DO MEIO AMBIENTE 13

2.5ESTRUTURA E HISTRIA FAMILIAR 13

2.6 - HISTRIA DE DOENA ACTUAL 16

2.7 - PERCEO FACE DOENA 17

2.8EXAME FISICO 17

3 - AVALIAO DA PESSOA SEGUNDO O MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA

HENDERSON 21

4PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM 31

5PREPARAO PARA A ALTA 38

CONCLUSO 40

BIBLIOGRAFIA 42

APNDICES

APNDICE IEntrevista realizada Pessoa Internada

APNDICE IIColheita de dados para a realizao do Exame Fsico

APNDICE III Colheita de informao para avaliao das 14 Necessidades Humanas

Fundamentais (NHF) de Virgnia Henderson

APENDICE IV - Tabelas Teraputicas do Sr. A.N.S.

APENDICE V - Patologias Associadas

ANEXOS

ANEXO IConsentimento Informado

ANEXO IIFactores que influenciam a satisfao das NHF

ANEXO IIIEstgios do ciclo Vital da Famlia


5/105

4

ANEXO IVEscala de APGAR FamiliarANEXO VEscala Visual Analgica - EVA

ANEXO VIEscala de Morse e Escala de Braden

ANEXO VIIndice de Massa Corporal (IMC)

ANEXO VIIIDefinies das catorze Necessidades Humanas Fundamentais, segundo

Phaneuf

ANEXO IXAvaliao Nutricional

ANEXO XEscala de Avaliao da Fora Muscular

ANEXO XIndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh


6/105

5

INTRODUO

No mbito do Ensino Clnico de Cuidados Primrios/Diferenciados, do bloco de Enfermagem

Mdico-Cirrgica e de Reabilitao (EMCR), a realizar no 6 semestre do Curso de Licenciatura

Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, a decorrer no Servio de

Cardiologia, no Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, EPE Hospital Geral (CHUC-

HG), sob orientao das professoras Maribel Pinto e Sandra Santos e sob tutoria das

Enfermeiras Maria Lurdes Chantre e Rosa Silva.

Este espao privilegiado de aprendizagem e de desenvolvimento, fornecendo-me diversasoportunidades de progresso e evoluo enquanto estudante de enfermagem, foi redigido o

presente Estudo de Caso Clnico (ECC).

Um Estudo de Caso constitui-se como uma modalidade de investigao emprica especialmente

adequada quando procuramos compreender, explorar ou descrever acontecimentos complexos

nos quais esto envolvidos simultaneamente diversos fatores (Yin, 2005).

Segundo Ponte (2006, p. 2), um Estudo de Caso uma investigao que se assume como

particularstica, isto , que se debrua deliberadamente sobre uma situao especfica que se

supe ser nica ou especial (), e desse modo, contribuir para a compreenso global de um

certo fenmeno de interesse.

Alm deste objetivo principal, a realizao do ECC, pretendo atingir outros objetivos como:

descrever a situao clnica de uma pessoa internada e, consequentemente, o motivo de

internamento e os fatores desencadeantes; estabelecer uma relao de proximidade e confiana

com a pessoa em estudo, promovendo a participao ativa da pessoa nos cuidados; melhorar a

minha capacidade de observao, entrevista, colheita e anlise de informao relativa

satisfao das necessidades humanas bsicas; planear cuidados de enfermagem de forma

personalizada; aumentar o meu conhecimento sobre as patologias aqui referidas; aplicar o

processo de enfermagem de forma global, sistemtica e personalizada, abordando a pessoa de

forma holstica e intervindo de forma autnoma; desenvolver a capacidade crtico-reflexiva;

formular diagnsticos de enfermagem e respetivas intervenes autnomas; analisar os recursos

disponveis da pessoa e a sua acessibilidade, considerando sempre o ambiente familiar e toda a

sua rede social,


7/105

6

Para estudo, escolhi o Sr. A.N.S. com 85 anos, internado no Servio de Cardiologia do CHUC-

HG, com diagnstico de Insuficincia Cardaca (IC). A escolha deste doente incide no facto da

sua situao clnica ser interessante bem como, a sua colaborao e orientao permitir a

elaborao de um estudo completo. Durante o seu internamento tive a oportunidade de oacompanhar diariamente, de 10 a 12 de abril, planificando os seus cuidados, respondendo s

suas necessidades e contribuindo para uma melhor evoluo clnica e respetiva preparao de

alta para o domiclio.

O enfermeiro () assume o dever de () manter o anonimato da pessoa sempre que o seu

caso for usado em situaes de ensino (Artigo 85. do Cdigo Deontolgico do Enfermeiro

(CDE) - Do Dever de Sigilo, 2005, pg.79). O artigo que abriga o respeito pela intimidade,

Artigo 86 do CDE, tambm esteve presente em todas as abordagens ao doente, reservandosempre a privacidade pessoal e tambm familiar. Como expectado, e de forma a cumprir todas

as normas ticas e deontolgicas que regem a profisso de Enfermagem, expliquei ao utente a

finalidade do documento, tendo-lhe solicitado, ainda que verbal, o seu consentimento. Assegurei

ainda que iria garantir toda confidencialidade da sua pessoa e da sua famlia, usando como

forma de identificao apenas as iniciais dos seus nomes.

Para a concretizao do ECC recorrerei a vrias metodologias e recursos, como a pesquisa

bibliogrfica em livros e revista, a Internet, a entrevista para recolha de dados ao doente e a

consulta do seu processo clnico. Atravs destes pude selecionar instrumentos de avaliao e

medio, aplicando escalas, entrevista (estruturada de acordo com cada necessidade) e,

utilizando o exame fsico atravs de tcnicas como a observao, a palpao, a percusso e a

auscultao. Todos estes itens em associao so indispensveis num trabalho deste mbito,

contribuindo para uma melhor e mais aprofundada e sistematizada avaliao do estado se sade

do indivduo.

Este documento ser estruturado de acordo com o Guia Orientador do Ensino Clnico

Cuidados Primrios/Diferenciados, na rea de EMCR e segundo os parmetros avaliados no

ECC.

Desta forma, aps a nota introdutria, irei apresentar este trabalho dividido em cinco captulos,

no primeiro farei um enquadramento terico, de forma a clarificar modelos e conceitos

utilizados ao longo do trabalho, onde falarei um pouco sobre o Modelo Concetual de Virgnia

Henderson, Processo de Enfermagem e da Classificao Internacional para a Prtica de

Enfermagem (CIPE/ICNP). No segundo captulo apresentarei o doente alvo de estudo, assim

como da sua famlia e respetivas relaes sociais. Para isso irei recorrer ao Genograma e ao

Ecomapa de forma a cartografar de forma sinttica as suas relaes. Contemplarei a colheita de


8/105

7

dados e a histria de doena atual, atravs da exposio dos dados mais relevantes da colheita

de dados realizada, bem como do seu ambiente ecolgico e estado de sade atual. No terceiro

captulo abordarei a pessoa e a satisfao das suas necessidades humanas bsicas, tendo por

base o Modelo Concetual de Virgnia Henderson e tendo em conta a linguagem classificadaCIPE. No quarto captulo apresentarei o plano de cuidados do Sr. A.N.S. entre 10 e 12 de abril,

descrevendo os diagnsticos, intervenes e avaliao dos mesmos. No quinto capitulo,

abordarei a preparao da pessoa para a alta e cuidados ps alta, referindo todos os ensinos

imprescindveis de ser realizados ao utente no momento da alta de forma a ter uma qualidade de

vida igual que j detinha ou, se possvel superior.

Finalizarei este ECC com uma concluso, onde procurei fazer uma reflexo acerca da

importncia deste trabalho na minha formao enquanto estudante e futuro profissional de

Enfermagem.


9/105

8

1ENQUADRAMENTO TERICO

Neste captulo pretendo aprofundar alguns tpicos nos quais me baseei para enquadrar

teoricamente este Estudo de Caso, abordando resumidamente o Modelo Concetual de Virgnia

Henderson, o Processo de Enfermagem e a Classificao Internacional para a Prtica de

Enfermagem (CIPE/ICNP).

1.1 - MODELO CONCETUAL DE VIRGNIA HENDERSON

Virgnia Henderson uma das figuras mais emblemticas da histria da enfermagem.

Descreveu, em 1966, a funo de enfermagem como ajudar o indivduo, quer este se encontre

doente ou so, na execuo de todas as atividades que possam conservar a sua sade ou a sua

recuperao em caso de doena, de tal maneira a que o indivduo passe a desempenhar essa

funo da forma mais independente e autnoma possvel (Phaneuf, 2001, p. 37).

Henderson criou este modelo conceptual que define a pessoa, doente ou com sade, como um

Todo integrado, apresentando catorze necessidades fundamentais que ela deve satisfazerde maneira tima a fim de conservar ou reconquistar a sua homeostasia. Quando uma

necessidade no satisfeita de maneira satisfatria, o indivduo encontra-se [...] em estado

de desequilbrio fsico, psicolgico, social ou espiritual (Phaneuf, 2001, p. 52)

No seu modelo, Virgnia, reala catorze necessidades bsicas: necessidade de respirar; de comer

e beber adequadamente; de eliminar os resduos corporais; de manter a temperatura corporal

dentro dos limites normais; de mover-se e manter uma boa postura; de dormir e repousar; de

vestir e despir; de comunicar com os seus semelhantes; de estar limpo e cuidado e proteger os

tegumentos; de evitar perigos; de agir segundo as suas crenas e os seus valores; de ocupar-se

com vista a realizar-se; de se divertir e de aprender.

atravs deste modelo concetual que, no captulo trs deste trabalho irei proceder a uma

avaliao pormenorizada do Sr. A.N.S. tendo em conta a satisfao das necessidades humanas

fundamentais e o que pode influenciar a satisfao das mesmas (Anexo II).

1.2 - PROCESSO DE ENFERMAGEM

Todas as cincias seguem um protocolo que guia as suas funes, no sendo enfermagemexceo. A profisso de enfermagem faz uso do Processo de Enfermagem para guiar as suas


10/105

9

aes e os cuidados que presta ao utente, fazendo com que estes se tornem mais organizados e

sistematizados e, acima de tudo, adequados s caractersticas do indivduo alvo dos cuidados,

sempre com vista ao incremento do seu bem-estar e sade (Phaneuf, 2001, p. 92).

Tenho preferncia por definies simples e objetivas. Nesse sentido sinto que a descrio

apresentada por Sorensen e Luckman (1998, p.140) de facto a mais clara, j que estes definem

o processo de enfermagem como uma uma srie de etapas e aes planeadas, dirigidas

satisfao de necessidades e resoluo de problemas das pessoas

Para Phaneuf (2001, p. 95) o processo de enfermagem um instrumento da mxima importncia

para o profissional de enfermagem pois permite que haja um seguimento profundo e sistemtico

de um caso especfico, ficando o profissional de enfermagem conhecedor das dificuldades,

necessidades afetadas e caratersticas especficas do utente em foco, podendo assim definir

diagnsticos e intervenes o mais adequadas possveis prestando cuidados de forma

individualizada e encarando o utente como um ser holstico para depois ser possvel avaliar.

Inicialmente composto por trs fases (avaliao inicial, planeamento e avaliao) e com base no

mtodo cientfico de observar, medir, juntar os dados e analisar os resultados, verificou-se que

este era insuficiente levando a que, aps anos de estudo, este fosse expandido a cinco etapas que

proporcionam um mtodo eficiente de organizar o processo de pensamento para uma tomada de

deciso clnica, resoluo de problemas e para a prestao de cuidados individualizado e de alta

qualidade, com vista continuidade dos mesmos. Essas novas cinco fases, que podem ser

sucedidas ou sobrepostas, so: Avaliao Inicial / Colheita de Dados recolha sistemtica de

dados sobre a pessoa; Identificao dos Problemasanlise dos dados de forma a identificar os

problemas e necessidades da pessoa, levantando diagnsticos de enfermagem; Planeamento

estabelecer objetivos, prioridades, identificar resultados, estabelecer intervenes de modo a

criar um plano de cuidados que vai de encontro aos diagnsticos levantados; Implementao

aplicao do plano de cuidados; Avaliao apreciao dos resultados obtidos, da eficcia e da

adequao do plano de cuidados seguidos de uma atualizao (Doenges e Moorhouse, 2010, p.

6).

Tendo por base diversos postulados como o doente um ser humano que tem o seu valor e a

sua dignidade, a pessoa tem necessidades e caso estas se mantenham insatisfeitas, acarretam

problemas que exigem a interveno de outra pessoa, mas somente enquanto ela no puder

assumir por ela a responsabilidade, o doente tem direito a cuidados de qualidade, dispensados

com solicitude, compaixo e competncia, centrados na progresso para um melhor estado de

sade e na preveno e a relao entre prestador de cuidados e a pessoa fundamental neste

processo necessrio ver o processo de enfermagem como dinmico e contnuo que permite


11/105

10

alterar os cuidados medida que se alteram as necessidades do doente (Doenges e Moorhouse,

2010, p.6).

Figura 1. Diagrama do Processo de Enfermagem: inter-relao entre etapas.

1.3 - CLASSIFICAO INTERNACIONAL PARA A PRTICA DE ENFERMAGEM

(CIPE/ICNP)

Este Estudo de Caso realizado em conformidade com a Classificao Internacional para a

Prtica de Enfermagem (CIPE/ICNP), que uma classificao de fenmenos (aspetos de sade

com relevncia para a prtica de enfermagem), aes (comportamentos dos enfermeiros na

prtica) e resultados de enfermagem (resultados atingidos com as aes de enfermagem,medidos ao longo do tempo sob a forma de mudanas efetuadas nos diagnsticos de

enfermagem), que descreve a prtica desta profisso (CIPE/ICNP, 2003, pg. xiv).

uma linguagem universal que tem como objetivos:

Estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica de enfermagem que melhore a

comunicao entre as enfermeiras e entre as enfermeiras e os outros; representar conceitos

utilizados na prtica local, por linguagens e rea de especialidade; descrever os cuidados de

enfermagem a pessoas [...] universalmente; permitir a comparao dos dados de enfermagem

entre populaes de utentes, locais, reas geogrficas e tempo; incentivar a investigao em

enfermagem articulando dados disponibilizados por sistemas de informao em enfermagem e

sade; fornecer dados da prtica de enfermagem que possam influenciar a formao em

enfermagem e as polticas de sade; projetar tendncias nas necessidades dos doentes,

prestao de tratamentos de enfermagem, utilizao de recursos e resultados de cuidados de

enfermagem (CIPE/ICNP, beta 2, 2005, p. xiii).


12/105

11

2 - APRESENTAO DA PESSOA EM ESTUDOEste captulo pretende dar a conhecer a pessoa, de forma holstica, abordando todos os dados

que consegui recolher sobre a pessoa atravs de diversas tcnicas de colheita de dados:

observao, entrevista, exame fsico, processo clnico. conhecendo ao mximo a pessoa em

estudo que se conseguir fazer uma avaliao da satisfao das suas necessidades humanas

bsicas e at da forma como esta age com a sua famlia, pessoas que a rodeiam, e estruturas de

comunidades, percebendo de que forma que estas relaes que estabelece com o meio

envolvente influenciam a sua condio de sade-doena.A colheita de dados do doente uma etapa essencial no processo de Enfermagem, uma vez que

as demais etapas dependem de dados completos, precisos, factuais e relevantes (Taylor, 2007).

Inclui o reunir de dados objetivos e subjetivos da pessoa em estudo. Os dados subjetivos so

percees que a pessoa tem, dos seus problemas de sade. Os dados objetivos so observaes,

medies, que fazemos durante apreciao inicial (Potter, 2003). Na elaborao deste ECC, para

esta recolha de dados, dei especial ateno entrevista ao exame fsico e observao

(Apndice I e II).

Para salvaguardar o respeito pela autonomia da pessoa em estudo e assegurar que cumpro com o

postulado no Artigo 84 do CDE - dever de informar, utilizei um documento de consentimento

informado para que a pessoa autorize a utilizao dos seus dados para fins acadmicos. - (Anexo

I).

2.1HISTRIA PESSOAL

O Sr. A.N.S., do sexo masculino, tem 85 anos de idade e nasceu no dia 31 de Agosto de 1927,em casa de seus pais, na freguesia de Figueir dos Vinhos, concelho de Figueir dos Vinhos.

Toda a sua infncia foi vivida nesta vila, onde estudou at ao 4 ano de escolaridade, catlico

no praticante. Atualmente continua a residir em Figueir dos Vinhos, em casa prpria com trs

andares, vivo, reformado e ex-empresrio, trabalhado que deixou h 3 anos, quando lhe foi

diagnosticada a doena atual.

O Sr. A.N.S. aos dez anos de idade foi trabalhar com o seu pai, na agricultura e explorao de

madeira. Aos 18 anos iniciou o servio militar obrigatrio, no qual regressou com cerca de 22anos e vai dedicar-se explorao de madeiras. Aos 29 anos e no dia 16 de janeiro de 1955,

casa-se com sua esposa, a Sr. M.C.N., da qual nascem dois filhos.


13/105

12

No ano do seu casamento, decide deixar o negcio das madeiras e abrir um estabelecimento

comercial, com caf e supermercado, dedicando-se a este exclusivamente. No final do ano de

1955 nasce o seu primeiro filho, rapaz ao qual deu o nome de J.M.A.S., cerca de 12 anos mais

tarde, no ano de 1967 e fora das suas expectativas nasce o seu segundo filho, L.F.A.S., tambmrapaz.

Sua esposa falece em 1991, com 56 anos, vtima de morte sbita. Vivo h 22 anos vive

sozinho desde ento. Deu continuidade ao negcio que havia construdo com a sua esposa, no

ano de 2010 decidiu encerrar este projeto de uma vida, altura em que a doena de que sofria,

insuficincia cardaca, se agravou e passando a sentir extremo cansao e dificuldades

respiratrias. Refere que at 2010, apesar da doena era uma pessoa autnoma.

Atualmente, o Sr. A.N.S. sente-se feliz com a sua famlia, que refere serem o seu apoio. A sua

famlia prxima ainda constituda por dois netos (um rapaz e uma rapariga) e trs bisnetos.

2.2ANTECEDENTES PESSOAIS DE SADE

O Sr. A.N.S. apresenta com antecedentes pessoais, Insuficincia Cardaca (IC) Severa,

Fibrilao Auricular (FA) permanente, que lhe provoca arritmias, internamento na Cirrgica

Geral em novembro de 2011 com Anemia, Hiperuricemia, Hipertenso Arterial (HTA), aos 60

anos foi submetido a cirurgia de uma Hrnia Inguinal, Patologia Osteoarticular ao nvel dos

joelhos, Ulceras Varicosas em ambas as pernas, tendo j sido submetido a cirurgia vascular em

2011 para colocao de excerto de pele na perna direita. Desde 2010 apresenta agravamento da

sua doena atual, com sintomas de cansao fcil e dispneia.

No apndice V deste trabalho encontra-se uma pequena descrio das patologias da pessoa em

estudo acima mencionadas, que contribuiu para uma melhor compreenso das mesmas e

tambm da medicao prescrita no domiclio e no internamento (Apndice IV).

2.3HBITOS/ESTILOS DE VIDA

O Sr. A.N.S. at ao ano de 2010 apesar j sofrer de IC, era uma pessoa ativa, que gostava de

ajudar os outros, conviver com a famlia e amigos. Deslocava-se em veculo prprio para visitar

amigos e familiares, ir s compras, consultas de rotina, no Centro de Sade da sua rea de

residncia e aos Hospitais do Avelar e de Coimbra. Mas como referi anteriormente, a partir de

2010 com o agravamento da sua situao clinica, deixou de conduzir e pouco saia de casa.

Refere que antes era uma pessoa completamente independente e que com o agravamento da

doena, est muito limitado nas suas atividades de vida diria (AVD), cansando-se com muita


14/105

13

facilidade ao esforo. Esta situao leva a que o Sr. A.N.S. permanea longos perodos de

repouso no leito ou em cadeira.

2.4CARATERIZAO DO MEIO AMBIENTE

Segundo Potter e Perry (2006, p. 9) o ambiente em que a pessoa trabalha ou vive poder

aumentar a probabilidade de ocorrerem certas doenas. Por sua vez, o ambiente domicilirio

pode incluir condies que constituam riscos, como a falta de limpeza, deficiente aquecimento

ou m refrigerao, excesso de habitantes em casa, o que poder ser um fator de risco para a

ocorrncia de infees e de contrair e propagar outras doenas.

A sua habitao est rodeada por outras moradias e por alguns espaos verdes. O Sr. A.N.S.

vive em casa prpria. Uma moradia com trs pisos, no mais trreo, a cave com garagem e

adega, no rs-de-cho o seu antigo estabelecimento comercial e no primeiro andar h trs

quartos, uma cozinha, duas casas de banho, uma sala de jantar. No exterior um jardim na frente

da casa e um quintal com rvores de fruto nas traseiras, onde costumava plantar legumes e

hortalias. Referiu que a habitao apresenta boas condies de higiene, boa ventilao, boa

iluminao e bom estado de conservao. Dispe de eletricidade, gua canalizada, saneamento

bsico e telefone.

Referiu que a sua aldeia muito sossegada e que tem uma boa relao com todos os vizinhos.

O Sr. A.N.S. refere receber no total de uma penso de reforma muito pequena e um

complemento de viuvez, perfazendo no total cerca de 450 euros mensais.

Quando tem problemas de sade deslocam-se ao Centro de Sade de Figueir dos Vinhos, em

caso de urgncia ao Hospital do Avelar e como tem patologia cardaca, seguido por mdico

especialista no Servio de Cardiologia do CHUC-HG.

2.5ESTRUTURA E HISTRIA FAMILIAR

A famlia composta por dois ou mais indivduos, pertencendo ao mesmo ou a diferentes

grupos de parentesco, que esto implicados numa adaptao contnua vida, residindo

habitualmente na mesma casa, experimentando laos emocionais comuns e partilhando entre si

e com outras certas obrigaes (Stanhope, 2011).

O Sr. A.N.S. nasceu e cresceu numa famlia trabalhadora e unida, segundo palavras do

prprio. Sendo o filho mais novo de uma famlia composta pelos seus pais e pelos seus seis


15/105

14

irmos (dois rapazes e quatro raparigas), dos quais, atualmente, s o Sr. A.N.S. est vivo.

Considera que sempre teve uma boa relao com os seus pais e irmos.

Atualmente, a viver sozinho, considera que o seu seio familiar constitudo pelos seus filhos e

noras, pois estes so frequentadores dirios da sua casa.

No que diz respeito aos antecedentes familiares ao nvel da sade, destaca-se, no pai e num dos

irmos hipertenso arterial, edemas dos membros inferiores e varizes.

O Modelo de Calgary uma estrutura multidimensional, um modelo muito abrangente e

inclusivo de avaliao familiar (Wright, 2009). Sucintamente, avaliando a famlia do Sr. A.N.S.,

so atribudas tarefas a cada um dos membros, sendo os vnculos estabelecidos entre estes

bastante fortes. A nvel funcional verificasse: esforo na promoo da sade e preveno dadoena, adaptao doena e recuperao do familiar doente. H um forte apoio dos filhos na

resoluo de problemas, sendo estabelecida comunicao verbal com frequncia.

Esta famlia encontra-se numa etapa do ciclo de vida familiar designada famlia no final da

vida, sendo, nesta fase, as principais tarefas: lidar com a perda do conjugue, irmos e outros

companheiros (perdas com as quais o indivduo em estudo j teve de lidar) e preparar-se para a

morte. Esta uma fase para fazer a reviso de vida e cuidar de assuntos inacabados com a

famlia, bem como contactos sociais e comerciais. Muitas pessoas acham vlido discutir a suavida, rev-la e aproveitar a oportunidade de transmitir informaes para as geraes sucessoras

(Wright, 2009).

O APGAR familiar um instrumento til para o fornecimento de informaes seguras sobre a

famlia (Rocha, 2002). O principal fundamento do instrumento que os membros de uma

famlia percebam o funcionamento familiar e possam manifestar o seu grau de satisfao por

meio do cumprimento de parmetros bsicos da funo familiar. Aplicando esta escala neste

ECC pretendo quantificar a perceo que o Sr. A.N.S. tem do funcionamento da sua famlia

(Anexo IV). De acordo com a sua avaliao, conclui-se que a famlia altamente funcional.

De seguida apresento duas figuras: Ecomapa (Figura 2) e o Genograma (Figura 3), relativas

pessoa em estudo. Para a elaborao destes dois instrumentos de abordagem familiar utilizei

como autores: Correia (2009) e Stanhope e Lancaster (2011). O Ecomapa e o Genograma so

instrumentos particularmente teis para delinear as estruturas internas e externas da famlia. O

Ecomapa (Figura 2) tem como objectivo representar os relacionamentos dos membros da

famlia com os sistemas mais amplos (Wright, 2009, p.74.) e o Genograma (Figura 3) tende a

seguir grficos convencionais genticos e genealgicos. uma rvore familiar representando a

estrutura familiar interna () (Wright, 2009, p.66).


16/105

15

O Ecomapa do Sr. A.N.S. revela que so estabelecidos muitos vnculos com diferentes

estruturas presentes na comunidade, nomeadamente, Centros de Sade da rea de residncia e

Hospitais. Em geral, ele estabelece relaes superficiais e naturais com facilidade e, em

particular, o Sr. A.N.S. tm relaes fortes com os filhos, noras, netos, o grupo de amigos eHospital, sendo esta ltima uma relao geradora de stress. Em todas as relaes anteriores h

fluxo de energia positiva em ambas as direces. O Sr. A.N.S. refere ainda relao moderada

com a religio, a empregada, famlia alargada, Centro de Sade, sendo a ltima geradora de

stress. J com o seu lazer estabelece uma relao fraca geradora de stress, porque a sua doena

limita-o muito no recrear-se e divertir-se.

Figura 2Ecomapa

Relativamente ao Genograma do Sr. A.N.S., representa trs geraes (desde os seus pais at aos

seus filhos), tendo sido encurtado, no sentido em que no esto presentes todos os elementos

da famlia alargada, nomeadamente os cnjuges dos seus irmos e os sobrinhos. Fi-lo para

selecionar apenas no Genograma as pessoas mais significativas da vida do Sr. A.N.S., conforme

o que o mesmo me transmitiu.

Devido ao tempo para recolha de informao, falta de memria e prpria privacidade do Sr.

A.N.S. (que nem sempre se mostrava disposto a falar de toda a famlia), muitos dados estoincompletos pelo que procedi colocao de (?).


17/105

16

Figura 3Genograma

Atravs da anlise do genograma pode-se verificar que, quanto a antecedentes familiares,grande parte da sua famlia teve patologia do foro cardaco, assim como, varizes e edemas nos

membros inferiores. Podemos ainda verificar atravs do genograma, que alguns dos irmos do

Sr. A.N.S. tm como antecedentes HTA e patologia ostearticular.

2.6 - HISTRIA DE DOENA ACTUAL

No passado dia 4 de abril de 2013. O Sr. A.N.S. dirigiu-se a uma Consulta de Cardiologia. Onde

foi enviado ao Servio de Urgncia por quadro clinico franco de IC direita condicionado por

Insuficincia da Vlvula Tricuspide (Incompetncia Tricspide) severa - consiste na sada

retrgrada de sangue atravs da vlvula tricspide de cada vez que o ventrculo direito se

contrai (Merck,2009, p. 99), provavelmente secundria a Hipertenso Pulmonar (HTP) -

ocorre quando a presso arterial anormalmente alta nas artrias pulmonares (pequena

circulao) ou na irrigao vascular dos pulmes(Merck,2009, p. 163),. Referia cansao

para pequenos esforos e edemas acentuados dos membros inferiores, tonturas, sem sncope.

Sendo internado no Servio de Cardiologia, por IC severa, cansao fcil e dispneia.


18/105

17

Durante o internamento, o Sr. A.N.S. apresentou-se sempre consciente, orientado, colaborante e

comunicativo. Respeitou as indicaes Mdicas e de Enfermagem que lhe foram transmitidas,

colaborando ativamente no seu processo de recuperao.

Assim sendo, durante o internamento, teve como tabela teraputicaTabela 2 (Apndice IV)

2.7 - PERCEO FACE DOENA

Tanto o Sr. A.N.S. com os seus cuidadores mostram uma perceo face doena, porque

sempre se procuraram inteirar de toda a informao relativa a esta. Refere que o seu mdico

assistente e o cardiologista que o segue nas consultas, sempre lhe forneceram toda a informao

que solicitava.

2.8EXAME FSICO

O objetivo geral do exame fsico reunir dados objetivos sobre o paciente () os enfermeiros

examinam os pacientes de uma forma completa no momento da admisso, de forma breve ao

iniciar de cada planto e, a qualquer tempo, quando as suas condies se alterarem (Timby,

2007, p. 207).

Com o exame fsico pretende-se avaliar a condio fsica atual da pessoa, detetar precocemente

sinais de problemas de sade e estabelecer uma base de dados (para futuras comparaes).

Para alm da avaliao mais objetiva de todos os sistemas orgnicos de acordo com o Mtodo

Cfalo-podlico (Timby, 2007) - Cabea, Trax, Abdmen, rgos Genitais, Membros

Superiores e Membros Inferiores, tambm durante o exame fsico oportuno avaliar os sinais

vitais, o peso, altura e o ndice de massa corporal.

Como metodologia utilizarei as tcnicas bsicas para a realizao de um exame fsico:

observao, inspeo, percusso, palpao e auscultao, bem como, a entrevista.

Antes de iniciar o exame fsico ao Sr. A.N.S. comecei por preparar o ambiente em que o iria

realizar, pois este espao tem que ser acolhedor e fazer com que o doente se sinta vontade e

tranquilo; e igualmente, todo o material necessrio para o exame.

Para respeitar a sua privacidade, o exame fsico foi realizado no seu quarto tendo este sido

realizado pelas 11 horas e 30 minutos do dia 10 de Abril de 2013.


19/105

18

AVALIAO INICIAL

Aparncia geral: O Sr. A.N.S. tem 85 anos de idade, idade aparente corresponde real. do

sexo masculino e de raa caucasiana. O Sr. A.N.S. apresenta-se consciente, orientado auto e

halopsiquicamente, colaborante, comunicativo, calmo, bem-disposto e sem alteraes do humor.

Apresenta um discurso fluido, coerente, objectivo, sem quaisquer alteraes a nvel

comunicacional com boa memria, discurso, mas de poucas palavras.

Apresenta-se nutrido, hidratado, arranjado e cuidado, com colorao da pele branca, macia,

hidratada.

Apresenta dfice da acuidade visual, usa culos como equipamento adaptativo, no tem dfice

da acuidade auditiva.

Sinais vitais: Em relao respirao, tinha frequncia respiratria de 20 ciclos por minuto

(eupneico). regular, com amplitude normal, simtrica e predominantemente abdominal. O

pulso foi avaliado nos dois membros superiores, com os dedos indicador e mdio nas artrias

radiais. Apresentava-se assimtrico, com frequncia de 68 batimentos por minuto no membro

superior direito e no membro superior esquerdo com frequncia de 61 batimentos por minuto

(normocrdico), arrtmico e cheio. A tenso arterial foi avaliada com um esfignomanmetro

digital, na artria braquial do membro superior esquerdo. Tinha valor tensional sistlico de 102mm/Hg, e diastlico de 54 mm/Hg, encontrando-se normotenso, sendo estes os seus valores de

referncia, afirma o Sr. A.N.S.. Este valores so controlados com a medicao. A temperatura

corporal foi avaliada na axila esquerda, com um termmetro digital. Encontrava-se apirtico,

com 36,2C. Com uma Escala Visual Analgica (EVA) para avaliao da dor, pontuada de zero

a dez (0-10), o Sr. A.N.S. referiu que, naquele momento, tinha dor igual a zero (0), ou seja, pela

escala aplicada correspondente a Sem Dor.

Peso, altura e ndice de Massa Corporal (IMC): O Sr. A.N.S. mede 1,76m de altura e pesa

75Kg. Atravs da consulta da tabela de ndice de Massa Corporal, ou da aplicao da frmula

verifica-se que o indivduo tem um ndice de Massa Corporal (IMC) de 24,2, equivalente

categoria de pessoas com Peso Normal, (Anexo VII).

AVALIAO ESPECFICA (Apndice II)

Cabea e pescoo: O tamanho do crnio considerado normal (normoceflica). O cabelo

encontra-se bem distribudo pelo couro cabeludo com alopcia normal do envelhecimento e

grosso e curto de cor grisalha. As orelhas esto alinhadas simetricamente e so proporcionais cabea. No apresenta alteraes na acuidade auditiva, averiguada atravs do teste do tique-


20/105

19

taque do relgio. As sobrancelhas so simtricas e no apresentam leses ou cicatrizes. As

plpebras so rosadas, simtricas na altura das fissuras palpebrais, sem edemas e com ato de

piscar normal.

Apresenta diminuio ao nvel da acuidade visual tendo que usar culos. As conjuntivas so

quase transparentes, esclerticas brancas, ris castanha e redonda bilateralmente. As pupilas so

simtricas e redondas. O nariz est centrado na face, de tamanho normal, tem mucosa hmida

e rosada, com alguma distribuio pilosa.

No apresenta alteraes da acuidade olfactiva. Relativamente ao exame cavidade oral, a

mucosa oral hmida, rosada, sem leses, com produo normal de saliva e as gengivas tm um

aspecto rosa escuro. Apresenta vinte e duas peas dentrias, amarelos e com algumas cries.

No apresenta alteraes no paladar.

Apresenta lbios grossos e rosados. Tem caractersticas simtricas ao nvel da face, sem tiques

ou movimentos anormais, e correctas propores.

Aps palpao e inspeco, conclui que o pescoo se apresenta com tamanho normal e

simtrico. Tamanho e localizao de gnglios linfticos, traqueia e tiride normais.

Trax e Abdmen:

Torx e abdmen com aspecto muito emagrecido.

Atravs da palpao verifica-se que o trax anterior se expande de forma simtrica

bilateralmente. Na auscultao verifica-se frequncia e intensidade normais, uma extenso de

som longa e existncia de rudos respiratrios na expirao. Para avaliar o frmito (vibrao),

pedi ao Sr. A.N.S.para dizer trinta e trs, enquanto palpava a vibrao da caixa torcica com

a palma da mo, estando normal.

Atravs da tcnica de percusso, conclu que o Sr. A.N.S possui pulmes normais, produzindo

sons ressonantes, graves, intensos e longos. No trax posterior verifiquei um pequeno desvio ao

nvel curvatura dorsal da coluna vertebral.

O abdmen tem um contorno normal e liso. Verifiquei um bom tnus muscular, e palpei os

rgos situados nesta zona, parecendo-me estarem correctamente localizados e com dimenses

adequadas. Atravs da percusso, distingui sons timpnicos sobre os intestinos e estmago e

submacios no fgado e bao.


21/105

20

Membros Superiores: Tm mobilidade e coordenao motora normais. Os braos, antebraos

apresentam um tnus e fora muscular (5/5), normal segundo a Escala de Avaliao da Fora

Muscular de Coucil (Anexo X), distribuio pilosa normal e as mos apresentam-se sem leses,

o preenchimento capilar nas extremidades dos dedos eficaz, demorando aproximadamente 3segundos.

As unhas so baas, opacas e com riscas longitudinais. Limpas e bem cortadas. Ambos os

membros esto a uma temperatura semelhante do resto do corpo. Unhas embora limpas e

cortadas, apresentam psorase sendo que esta evidencia-se mais na mo esquerda.

Movimentos de motricidade fina e de preenso sem alteraes.

Membros Inferiores: Os membros inferiores de colorao uniforme e idntica ao resto docorpo, apresentam-se simtricos, com tnus e fora muscular normais (5/5), edemas acentuados

desde a parte distal do p at ao joelho, em ambos os membros inferiores.

Dificuldade na coordenao motora e mobilidade articular. lceras varicosas na parte externa

de tero distal de ambas as pernas, com feridas de 3 a 4 cm de dimetro e as seguintes

caractersticas, bordos com sinais inflamatrios, leito com fibrina e exsudado seroso.

Os ps esto hidratados existindo zonas secas na regio do calcneo. As unhas so baas, opacas

e com riscas longitudinais e apresentam-se sujas e mal cortadas, sendo que nas extremidades

dos dedos o preenchimento capilar eficaz.

rgos genitais masculinos: Os rgos genitais de colorao da pele, com uma distribuio

pilosa abundante, com plos de cor preta. No se verifica presena de inflamaes, lceras,

ndulos ou edemas.


22/105

21

3 - AVALIAO DA PESSOA SEGUNDO O MODELO CONCETUAL DE VIRGINIAHENDERSON

A aplicao do Modelo Concetual de Virgnia Henderson na prestao de cuidados de

Enfermagem essencial, uma vez que permite ao Enfermeiro individualizar os cuidados e

executar os mesmos, com a finalidade de ajudar a pessoa a conseguir a sua independncia,

respondendo, assim, s suas necessidades.

Para a avaliao das 14 Necessidade Humanas Fundamentais (NHF) segundo o Modelo

Concetual de Virgnia Henderson vou utilizar, como metodologia, a entrevista (Apndice III),

a inspeco/observao e Escalas de avaliao que considerei pertinente, bem como a

informao recolhida atravs do exame fsico anteriormente realizado.

Para melhor compreenso do que deveria referir na avaliao de cada necessidade consultei a

autora Phaneuf (2001) (Anexo II) e fao uma breve descrio de cada necessidade segundo

Phaneuf (Anexo VIII).

NECESSIDADE DE RESPIRAR

O Sr. A.N.S. apresenta-se eupneico (ciclos respiratrios com frequncia iguais a 20 ciclos por

minuto). A sua amplitude respiratria superficial e abdominal. uma respirao sem rudos

adventcios, regular tanto nas inspiraes, como nas expiraes.

No apresenta secrees na rvore respiratria.

Mucosas rosadas e hidratadas e leitos ungueais rosados, o que traduz a boa oxigenao dos

tecidos periferia. Na avaliao da saturao de oxignio apresenta o valor de 97%.

O Sr. A.N.S. manifesta dispneia aps realizao de esforos, como por exemplo, fazer a babar,

consegue iniciar a sua higiene, mas no a consegue terminar.

Quanto a factores psicolgicos o Sr. A.N.S. refere que quando est mais ansioso ou stressado

com alguma assunto, sente um aumento da sua frequncia respiratria, mas refere adotar

estratgias de couping para reverter a situao, como por exemplo, respirar fundo dissociando

os tempos respiratrios ou atravs do relaxamento.

A existncia de patologia cardaca, que lhe provoca edemas acentuados nos membros inferiores,trazem-lhe dificuldades na deambulao e tem ordem mdica para repouso no leito.


23/105

22

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que no domiclio o

Sr. A.N.S. apresenta esta necessidade completamente satisfeita, mas deve ser um foco de

ateno pois a qualquer momento pode estar comprometida. Sendo necessrio incentivar o Sr.

A.N.S. a realizar repouso.No internamento e devido ao quadro de dispneia o Sr. A.N.S., realiza tratamento farmacolgico,

com Brometo de Ipratrpio 500g (broncodilatador), que o ajuda no processo de respirao.

NECESSIDADE DE COMER E BEBER

Atravs da observao pude verificar que a pele e as mucosas do Sr. A.N.S. se encontram

hmidas e rosadas.

Na necessidade de comer o Sr. A.N.S. refere comer todo o tipo de alimentos, mas dispensa arroz

e peixe cozido, desconhecendo alergias a alimentos.

Na entrevista pode constatar que este realiza quatro refeies dirias (pequeno almoo, almoo,

lanche e jantar). Refere gostar de fazer uma alimentao em quantidade moderada, sendo esta

variada e saudvel, dando primazia s hortalias, vegetais e fruta.

Tem presentes os reflexos da mastigao e da deglutio.

Ingere bebidas alcolicas s refeies e em quantidade moderada, tendo como bebidas usuais

gua (que ingerindo cerca de 2Lt/dia), vinho (1 copo s refeies do almoo e jantar), ch ou

caf com leite (ao pequeno almoo e lanche). Como calculado anteriormente, o Sr. A.N.S.

apresenta peso corporal classificado como peso normal, IMC 24,2.

O Sr. A.N.S. refere que gostaria de ser mais activo, mas a patologia cardaca do qual sofre,

provoca-lhe cansao fcil na realizao das actividade de vida dirias (AVD), como exemplo,

diz no ser capaz de estar muito tempo de p a preparar uma refeio. Esta situao

compensada pelo grande envolvimento dos seus cuidadores, nomeadamente os seus filhos e as

noras, pois so os responsveis pelo fornecimento das refeies, situao que j vem ocorrido h

trs anos sem falhas.

O Sr. A.N.S. apresenta uma arcada dentria com vinte e duas peas dentrias, s faltando um

dos incisos centrais do maxilar inferior, situao que no compromete o processo de

mastigao.

Refere ainda que realiza em mdia trs vezes por semana a higiene dentria, com recurso a

escova e pasta de dentes.


24/105

23

O Sr. A.N.S. usa ainda diariamente suplemento alimentar, como o Folifer ao pequeno-almoo.

Psicologicamente, o Sr. A.N.S. afirma que nos dias em est mais cansado, este cansao reflecte-

se no seu apetite, tendo uma diminuio do mesmo.

Refere que se no fosse a doena cardaca, ainda eram uma pessoa capaz de cozinhar. Pois esta

actividade era uma das que lhe dava muito prazer. Para a avaliao desta necessidade, recorri a

uma Escala de Avaliao Nutricional: Mini NutritionalAssessment (Anexo IX), onde obtive

um score de 28,5 pontos, correspondente a um estado nutricional normal.

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que o Sr. A.N.S.

apresentava esta necessidade completamente satisfeita, mas deve ser um foco de ateno o

fornecimento das refeies por parte dos cuidadores, porque a sua falta pode colocar em causaesta necessidade.

NECESSIDADE DE ELIMINAR

No domiclio o padro de eliminao intestinal do Sr. A.N.S. de uma a duas vezes dirias

(preferencialmente de manh), sendo as fezes castanhas, duras e em pequena quantidade. No

internamento este padro de eliminao ficou alterado, passado a ser realizar-se de 2 em 2 dias,

de forma natural.

Por ingerir cerca de 2 litros de gua, mais os restantes lquidos o Sr. A.N.S. refere que o seu

padro de eliminao urinria de 5 a 6 vezes por dia, sendo a urina de cor amarela clara, sem

sedimentos, lmpida e de odor caracterstico. Refere no ter dor mico e ainda nunca ter tido

incontinncia, reteno urinria ou infeces ao nvel deste tracto. Refere bom controlo dos

esfncteres, no referindo qualquer perdas.

Ao nvel da eliminao atravs do suor refere uma sudorese normal com odor neutro.

Pela observao e palpao possvel verificar edemas exuberantes de ambos os membros

inferiores, com sinal de godet presente, desde os ps at aos joelhos. De modo a controlar os

edemas dos membros inferiores no domicilio, realiza uma teraputica farmacolgica,

nomeadamente, com Lasix (Furosemida), no internamento devido aos exuberantes edemas, a

teraputica farmacolgica realizado com vrios adjuvantes, nomeadamente, Furosemida 40mg

3id e Espironolactona 50mg 1id.

Ao nvel da componente psicolgica o Sr. A.N.S. refere que nos dias em que est mais ansioso,

o seu padro miccional fica alterado, realizando mices com maior frequncia e urina em

menor quantidade, a urina mantm as mesmas caractersticas, aumentando tambm a sudorese.


25/105

24

A sua habitao apresenta todas as condies de higiene e saneamento bsico, que permite uma

satisfao sociocultural e ambiental.

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, posso afirmar que o Sr. A.N.S.

apresentava esta necessidade completamente satisfeita, embora recorra a teraputica

farmacolgica para manuteno da homeostasia. No internamento apresenta dependncia em

grau moderado, no autocuidado de uso de sanitrio, porque necessrio providenciar-lhe o

urinol para controlo da caracterstica da urina e controlo da diurese.

NECESSIDADE DE MOVER-SE E MANTER UMA BOA POSTURA

Na admisso do Sr. A.N.S., foi levantado o risco de queda, porque usava bengala na

deambulao. Na avaliao atravs da Escala de Quedas de Morse (Avaliao do Risco de

Queda) obteve um score de 65 pontos, correspondente a Alto Risco de Queda (Anexo VI). Na

minha avaliao o seu risco de quedas manteve-se em Alto Risco, mas com um score de 85

pontos na escala respectiva.

O Sr. A.N.S. apresenta de p uma posio muito prxima da ortosttica, mas devido patologia

osteoarticular, nomeadamente artroses ao nvel dos joelhos, h presena de edemas nas pernas.

Refere dificuldades na deambulao, verbalizando por vezes algias. Apesar do Sr. A.N.S. referir

algias domiclio, esta situao no se repetiu no internamento e quando foi aplicada a Escala

Visual Analgica (EVA) (Anexo V), o Sr. A.N.S. indicou na escala utilizada a expresso que

indica ausncia de dor, esta ausncia de dor est relacionada com a medicao que tem prescrito

na tabela teraputica.

No domiclio as algias so controladas atravs de teraputica farmacolgica e no internamento

usado o Alopurinol 150mg 1 id.

Na ajuda deambulao usa a bengala como equipamento adaptativo.

Possui diminuio da acuidade visual, que afirma no comprometer a sua deambulao, sendo

esta corrigida atravs orttese ocular.

Apresenta funo motora abaixo dos parmetros normais, pelo insuficincia cardaca de base,

mobilidade articular ligeiramente reduzida nas articulaes dos joelhos, devido h presena de

artroses e de edema dos membros inferiores, que evidenciam sinal de godet, indicador de

alteraes na circulao venosa. Tem coordenao na actividade muscular. Para a avaliao da

fora muscular, utilizei a Escala de Avaliao da Fora Muscular (Anexo X), tendo verificado


26/105

25

fora muscular plena (normal de grau 5), com movimentos activos contra gravidade e

resistncia, no momento de exame fsico.

O Sr. A.N.S. procura realizar actividade de vida diria sem atingir o cansao extremo.

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, no domiclio o Sr. A.N.S. detm

satisfao desta necessidade, porque consegue fazer uso de todos os recursos ao seu dispor. No

internamento, devido aos edemas exuberantes, repouso no leito, este encontra-se dependente em

grau moderado na deambulao, precisando de superviso no deambular e que lhe providenciem

equipamento o adaptativo prprio (bengala) ou do servio (andarilho).

NECESSIDADE DE DORMIR E REPOUSAR

O Sr. A.N.S. refere possuir um sono tranquilo no domiclio, sendo a sua hora de deitar s 23

horas e de levantar s 8 horas, perfazendo um total de 9 horas no leito. Refere fazer durante a

noite alternncia entre perodos de sono e de viglia, tendo os perodos de sono a durao de 2

horas.

Para avaliar a qualidade do sono da pessoa em estudo recorri ao ndice de Qualidade do Sono de

Pittsburgh (Anexo XI), apresentando um score de 17 pontos, o correspondente a baixa qualidade

de sono. Ainda atravs desta escala pode constatar que a eficcia de sono pequena, rondando o55% do nmero de horas de repouso no leito.

Por vezes as principais dificuldades so em adormecer, no repousando as horas adequadas (em

mdia 5 por noite) e tendo necessidade de dormitar durante o dia. Quando no consegue dormir,

costuma se levantar para ler ou ver televiso. Em casa no recorre a teraputica de induo de

sono, sendo que, durante o internamento, esta tambm no lhe fornecida.

Apesar de no dormir 8 horas por noite o Sr. A.N.S. considera esta necessidade totalmente

satisfeita, no internamento este padro no sofre alteraes.

NECESSIDADE DE VESTIR-SE E DESPIR-SE

O corpo tem necessidade de ser protegido, por roupa, calado, etc. em funo do clima, das

normas sociais e/ou do pudor pessoal.

O Sr. A.N.S. possui algumas limitaes fsicas no que diz respeito ao vestir-se e despir-se,

nomeadamente, a fraqueza e rigidez articular dos joelhos.

No apresenta dfices cognitivos e da percepo.


27/105

26

Adapta a roupa aos seus gostos pessoais, altura do ano, ocasio, temperatura e ao conforto, de

acordo como o seu nvel socioeconmico. D primazia a roupa confortvel, simples e prtica.

No internamento no se verificou embarao ou pudor durante os cuidados prestados pelos

profissionais de sade. Optou no inicio do internamento pelo uso do vesturio do servio, pois

sentia mais confortvel devido aos edemas dos membros inferiores de to acentuados que era,

mas assim que estes regrediram, preferiu usar roupa prpria,

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, no domiclio o Sr. A.N.S. apresenta

completa satisfao desta necessidade, apesar de algumas limitaes fsicas. Consegue fazer uso

de todos os recursos ao seu dispor, fazendo pausas durante o vestir/despir, usa equipamento

adaptativo no vestir/despir, como caladeira com cabo longo. No internamento, aproveitei para

fazer ensinos sobre tcnicas de conservao de energia, como exemplo, expliquei-lhe que ao

vestir-se sentado na cama ou cadeira, gasta menos energia do que se o fizer em p.

NECESSIDADE DE MANTER A TEMPERATURA DO CORPO NOS LIMITES DO

NORMAL

O corpo tem necessidade de manter um equilbrio entre a produo de calor pelo metabolismo e

as perdas pela pele.

O Sr. A.N.S. durante o internamento tem apresentado temperaturas dentro dos parmetros

considerados normais (cerca de 36C). Apresenta pele e mucosas hidratadas, no sendo

observado cianose nas extremidades, nem palidez cutnea.

O Sr. A.N.S. ao nvel ambiental, procura adequar o tipo de vesturio tendo em conta o tempo e

o perodo do ano.

Apesar de ter hbitos alcolicos e fazer uma teraputica farmacolgica com diurticos orais

(Furosemida 40mg 2 id), tem precaues com a quantidade de gua diria que ingere (cerca 2

litros), de maneira a evitar a desidratao.

Perante, o referenciado anteriormente h mecanismos compensatrios no processo de

manuteno da temperatura corporal, que nos levam a afirmar que o Sr. A.N.S. satisfaz

totalmente esta necessidade.


28/105

27

NECESSIDADE DE ESTAR LIMPO E CUIDADO E PROTEGER OS SEUS

TEGUMENTOS

O Sr. A.N.S. atravs da observao, apresenta pele rosada e as mucosas ntegras e devidamente

hidratadas, excepo das pernas e ps que apresentam pouca higiene, verificando-se

acumulao de pele escamada e ps com unhas sujas.

O doente refere que apenas realiza o autocuidado de higiene uma vez por semana e que quando

o realiza sozinho no consegue lavar bem as pernas e os ps. Lava a cara com gua e sabo e

apresenta-se de barba desfeita. As unhas das mos, embora limpas e cortadas, apresentam

psorase.

Apresenta vinte e dois dentes de cor amarelada com sinais de crie, foi realado a importnciada lavagem dos dentes e da ida regular ao dentista.

O Sr. A.N.S. apresenta uma mancha na parte lateral externa da perna esquerda, proveniente de

um excerto de pele realizado a uma lcera varicosa. Tem ainda em ambas as regies laterais

externas das pernas, feridas provenientes de lceras varicosas com cerca de 3 a 4 cm de

dimetro. As feridas apresentavam exsudado seroso, com sinais inflamatrios nas bordas e leito

da ferida com fibrina. Foi realizado penso, limpeza com soro fisiolgico, desinfeco com

iodoprovidona, foi colocado no leito da ferida hidrogel e encerrada a ferida com penso oclusivo.

Apesar de a sua habitao possuir todas condies necessrias para uma boa higiene, como

casas de banho, gua corrente e saneamento bsico, este diz no ser capaz de satisfazer esta

necessidade, pois admite que a patologia cardaca e osteoarticular, o limitam, sendo necessrio

uma ajuda parcial.

No internamento considerei o Sr. A.N.S. no autocuidado de higiene, dependente em grau

moderado, porque consegue iniciar a higiene, mas no a consegue terminar, necessitando de

ajuda para realizar a higiene das pernas e dos ps.

NECESSIDADE DE EVITAR PERIGOS

de extrema importncia evitar os perigos atravs da proteco contra as ameaas, as

agresses, as negligncias a fim de manter a integridade fsica e psicolgica.

O Sr. A.N.S. apresenta diminuio da acuidade visual, utilizando equipamento adaptativo,

atravs de uma orttese ocular. Tem como antecedente de sade, HTA, IC severa, FA

permanente, para tal tomada diariamente medicao para controlo dessas patologias, sabendo

que tem de ter ateno, a dosagem e a hora da toma.


29/105

28

No apresenta alteraes do comportamento ou do pensamento, nem do funcionamento

cognitivo. Apresenta boa capacidade para gerir problemas e ultrapassar situaes de stress.

Em relao aos cuidados com a sade, realiza com regularidade exames de diagnstico, anlises

e dirigisse ao seu centro de sade e CHUC-HG, para consultas de rotina. Aceita as prescries

mdicas, compreendendo a sua importncia e comprometendo-se a cumpri-las.

O Boletim Individual de Sade (BIS) encontra-se actualizado.

Psicologicamente, O Sr. A.N.S. encontra-se consciente e orientado auto e halopsiquicamente.

No internamento cumpriu as prescries mdicas e de enfermagem, regras de segurana e

solicitou ajuda sempre que precisava, pude ainda aperceber-me que possu uma rede de apoio,

muito forte e coesa, por parte dos filhos, noras e netos.

Encontra-se informado do seu estado de sade e adquiriu competncias em tcnicas de

conservao de energia.

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. apresenta completa

satisfao desta necessidade.

NECESSIDADE DE COMUNICAR COM OS SEUS SEMELHANTES

O Sr. A.N.S. est orientado no tempo e no espao. Tm um discurso coerente e calmo, com um

tom de voz sereno e audvel, e utiliza linguagem clara. Os seus movimentos, gestos e expresses

faciais adequam-se situao e comunicao. Percepciona correctamente as mensagens que

lhe so transmitidas. Apresenta diminuio da acuidade visual, no tendo aparentemente dfices

nos restantes rgos dos sentidos.

A nvel psicolgico diz ser capaz de exprimir os seus sentimentos.

A nvel sociocultural, refere que apesar de estar maioritariamente do tempo em casa, os seus

filhos, noras e netos visitam-no diariamente, mesmo os seus amigos tambm so pessoa ativas e

participantes na sua vida.

Pela avaliao desta necessidade e tendo em conta o Modelo Concetual de Virgnia Henderson,

o Sr. A.N.S. apresenta satisfao da mesma.


30/105

29

NECESSIDADE DE AGIR SEGUNDO AS SUAS CRENAS E OS SEUS VALORES

Esta necessidade caracterizada pela colocao de valores religiosos ou de uma filosofia de

vida.

O Sr. A.N.S. catlico cristo, embora no seja praticante. Foi baptizado, crismado e casado

pela igreja catlica. No entanto, a nvel fsico j no capaz de se deslocar at igreja da sua

parquia, devido aos seus problemas na deambulao e cansao fcil, mas refere que mantm a

mesma f que tinha, quando se podia deslocar igreja.

Encontra-se consciente e orientado, tendo autonomia para tomar decises.

De acordo com o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa

independente, capaz de satisfazer esta sua necessidade.

NECESSIDADE DE OCUPAR-SE COM VISTA A REALIZAR-SE

O Sr. A.N.S. foi dono do seu prprio negcio e actualmente reformado.

Gosta de se sentir til e de ajudar, diz que a sua doena incapacitante, o que lhe cria alguma

frustrao com a vida, depois de deixar de conduzir refere perda de autonomia em sair de casa.

Dizendo j no conseguir sair para ir ao futebol, passear, ir ter com os amigos e visitarfamiliares e diz: para ir a algum lado, tenho de estarsempre a incomodar algum.

Este apresenta fora muscular, com ligeiras dificuldades de deambulao, mas compensada com

o uso de bengala, boa integridade dos sentidos, exceptuando-se a viso, com diminuio da

acuidade visual, mas compensa com o uso de orttese ocular. Dfices que no o impediriam de

ter uma vida social ativa, mas desde que o seu problema de sade se agravou sente pouca

satisfao na necessidade de ocupar-se e realizar-se.

No internamento, um doente que procura aderir ao regime teraputico e mostra interesse e

conhecimento pelo seu estado de sade, aceitando os ensinos que lhe so oferecidos.

Mantem ligaes fortes com os seus familiares e ativo nas tomadas de deciso, oferecendo a

sua experincia pessoal e conhecimento para as mesmas.

Psicologicamente o Sr. A.N.S. mostra-se optimista, mas pouco motivado relativamente ao seu

estado de sade.

Segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa que no se

sente realizada, logo no consegue satisfazer esta necessidade.


31/105

30

NECESSIDADE DE DIVERTIR-SE

O Sr. A.N.S. fisicamente, tem fora fsica, alguma diminuio da amplitude articular dos

joelhos, mas consegue deambular com ajuda de bengala, tem diminuio da acuidade visual e

cansao fcil, que no o impede de deslocar por curtos espaos, de conversar, receber os

amigos, etc.

Social e ambientalmente o Sr. A.N.S. gosta de conviver com os amigos e com a sua famlia.

Apresenta vontade de descontrair e divertir-se. Ocupa os seus dias a ler e a ver televiso.

Diz no h uma semana que passe, sem os meus amigos me irem visitar a casa. Como sabem

que estou doente, trazem com eles uns petiscos e bom vinho. e a idade e a doena juntas so

tramadas. Mesmo com esta idade e sem a doena ainda sentia prazer em tratar do meuquintal.

Segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa que no se

sente completamente satisfeita nesta necessidade.

NECESSIDADE DE APRENDER

O Sr. A.N.S. no apresenta alteraes cognitivas, nem de memria, nem dos sentidos,

exceptuando-se a diminuio acuidade visual, que afectem esta necessidade.

Apesar de estar reformado, este expressa desejo de continuar a aprender, demonstrando gosto

por se manter esclarecido e actualizado.

Assim, segundo o Modelo Concetual de Virgnia Henderson, o Sr. A.N.S. uma pessoa

independente e no necessita de auxlio na mesma, fazendo uso dos recursos disponveis.


32/105

31

4PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

O Plano de Cuidados de Enfermagem inclui os diagnsticos de Enfermagem, as intervenes

planeadas do Enfermeiro e a sua avaliao, e corresponde terceira e quarta etapa do Processo

de Enfermagem. Assim, o objectivo do Plano de Cuidados , que estes promovam a

continuidade dos cuidados de Enfermagem com qualidade, estabelecendo prioridades e

procurando alcanar os resultados esperados.

Phaneuf (2001, p.255) explica que a planificao dos cuidados consiste em estabelecer um

plano de aco, prever as etapas da sua realizao, os gestos a fazer, os meios a disponibilizar

e as precaues a tomar, logo, a conceber e organizar uma estratgia de cuidados bem

definida. Deste modo, o Plano de Cuidados contm todas as indicaes de Enfermagem

especficas que possibilitam a todo o resto da equipa, o perfeito entendimento do que deve ser

feito a cada doente.

Dada a importncia da planificao dos cuidados para a prtica de Enfermagem, durante os dias

de internamento em que estive contato com o Sr. A.N.S., elaborei um plano de cuidados (Tabela

3 e 4) que considero cuidado, completo e individualizado pessoa em estudo, sendo realizado e

tendo sempre em conta a satisfao das suas necessidades.


33/105

32

DATA DIAGNOSTICO INTERVEN ES AVALIA O

10/04/2013

alimentar-se dependente, em graumoderado

- Assistir a pessoa a alimentar-se (necessitade ajuda a cortar os alimentos);- Supervisar o doente no alimentar-se;

- Gerir ambiente (colocar o tabuleiro eposicionar para a alimentao)- Vigiar Alimentao;- Monitorizar Alimentao.

10/04/2013 Turno ManhIngeriu a totalidade das refeies com apetite.11/04/2013 Turno Tarde

Ingeriu a totalidade das refeies com apetite.12/04/2013 Turno ManhIngeriu a totalidade das refeies com apetite.

auto cuidado: higiene dependente, emgrau moderado

- Assistir no autocuidado: higiene(necessita de ajuda para lavar as pernas e

ps);- Supervisar o auto cuidado: higiene;- Providenciar equipamento adaptativo parao auto cuidado: higiene (toalha, gel de

banho);- Gerir ambiente fsico (promover a

privacidade, preparar WC).

10/04/2013 Turno ManhO doente consegue iniciar os cuidados de higiene, mas no osconsegue completar. No consegue lavar as pernas e ps.12/04/2013 Turno ManhDoente extremamente cansado, lavou a cara, braos e peito,mas consegui lavar o resto do corpo. Assistido no restanteautocuidado.

auto cuidado: uso do sanitriodependente, em grau moderado

- Assistir no autocuidado: uso do sanitrio(necessita que lhe providenciem o urinol);- Supervisar o auto cuidado: uso do

sanitrio;- Providenciar o urinol (controlo dadiurese);- Gerir ambiente fsico (promover a

privacidade).

10/04/2013 Turno ManhNecessrio providenciar o urinol.11/04/2013 Turno Tarde

Necessrio providenciar o urinol.12/04/2013 Turno ManhNecessrio providenciar o urinol.

posicionar-se dependente, em graumoderado

- Assistir a pessoa no posicionamento;- Supervisar a pessoa no posicionamento;- Vigiar o posicionamento;- Orientar para o uso do trapzio.

10/04/2013 Turno ManhDoente s alterna por dois posicionamentos, sentado edecbito dorsal. Assistido nos posicionamentos.11/04/2013 Turno Tarde


34/105

33

Doente s alterna por dois posicionamentos, sentado edecbito dorsal. Assistido nos posicionamentos.12/04/2013 Turno ManhDoente s alterna por dois posicionamentos, sentado edecbito dorsal. Assistido nos posicionamentos.

Edema Membros Inferiores bilateral - Posicionar parte do corpo com edema;- Vigiar edema;- Massajar partes do corpo (cremehidratante).

10/04/2013 Turno ManhO doente alterou posicionamentos na cama entre decbitodorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente.11/04/2013 Turno TardeO doente alterou posicionamentos na cama entre decbitodorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente12/04/2013 Turno ManhO doente alterou posicionamentos na cama entre decbitodorsal e posio de sentado na cama. Sinal de Godet presente.Verifica-se uma ligeira melhoria dos edemas.

Ferida Perna Bilateral ( lcerasVaricosas)

- Vigiar ferida (sinais de infeo);- Executar tratamento ferida (limpezacom SF+ hidrogel +penso oclusivo)- Vigiar penso da ferida.

10/04/2013 Turno ManhRealizado tratamento ferida, limpeza com soro fisiolgico0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida comsinais inflamatrios, loca com fibrina e exsudado seroso.12/04/2013 Turno ManhRealizado tratamento ferida, limpeza com soro fisiolgico

0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida comsinais inflamatrios, loca com fibrina e exsudado seroso.Deambular dependente, em graumoderado

- Assistir a pessoa ao deambular;- Vigiar o deambular (uso de equipamentoadaptativo no domiciliobengala);- Orientar para o uso de equipamentoadaptativo para deambular

10/04/2013 Turno ManhDoente assistido na deambulao na enfermaria. Fez uso doda sua bengala.11/04/2013 Turno TardeDoente assistido na deambulao na enfermaria.12/04/2013 Turno ManhDoente assistido na deambulao na enfermaria.


35/105

34

Intolerncia actividade, presente emgrau moderado (a pessoa necessita de

perodos de repouso intercalados comas actividades dirias)

- Planear a actividade fsica;- Planear repouso.

10/04/2013 Turno ManhRepouso no leito alternado com idas ao WC11/04/2013 Turno TardeRepouso no leito alternado com idas ao WC12/04/2013 Turno Manh

Repouso no leito alternado com idas ao WCConhecimento no demonstradosobre tcnicas de conservao deenergia

- Ensinar sobre estratgias de conservaode energia.

10/04/2013 Turno ManhRealizados ensinos e treino sobre tcnicas de conservao deenergia.12/04/2013 Turno ManhVerificada adquisio de conhecimentos sobre tcnicas deconservao de energia.Status do diagnstico alterado. Conhecimento demonstrado.Dado Termo

Risco de QuedaAlto Risco(Score na Escala de Morse de 95

pontos)

- Supervisar as atividades da pessoa;- Supervisar o posicionamento;- Promover medidas de segurana: queda(manter a cama o mais junto ao cho

possvel);- Monitorizar risco de queda atravs da

Escala de Morse.

10/04/2013 Turno ManhSupervisionado a deambulao e cama mantida o mais perto

possvel do cho.11/04/2013 Turno TardeCama mantida o mais perto possvel do cho. Promovida adeambulao com superviso.

12/04/2013 Turno ManhCama mantida o mais perto possvel do cho. Promovida adeambulao com superviso.

Tabela 3Diagnsticos de Enfermagem


36/105

35

DATA ATITUDES TERAPUTICAS INTERVENES DE ENFERMAGEM AVALIAO

10/04/2013

Monitorizao de sinais vitais - Monitorizar tenso arterial (TA);- Monitorizar frequncia cardaca (FC);- Monitorizar dor atravs da escala de dor

(D);- Monitorizar temperatura corporal (T);

10/04/2013 Turno ManhTA = 102/54 mm/HgFC = 66 batimentos/minuto

T = 36,2 CDor = 0 (Escala Numrica)11/04/2013 Turno TardeFC = 75 batimentos/minutoTA = 110/57 mm/HgT = 35,6 CDor = 0 (Escala Numrica)12/04/2013 Turno ManhFC = 70 batimentos/minutoTA = 111/57 mm/HgT = 36 CDor = 0 (Escala Numrica)

Vigilncia do Pulso - Vigiar pulso (P) (carateristicas). 10/04/2013 Turno ManhP -Normocrdico, arrtmico, cheio12/04/2013 Turno ManhP -Normocrdico, arrtmico, cheio

Monitorizao da Saturao de

Oxignio

- Monitorizar saturao de oxignio (SaO2); 10/04/2013 Turno ManhSaO2 - 97%11/04/2013 Turno TardeSaO2 - 92%12/04/2013 Turno ManhSaO2 - 93%

Vigilncia da Eliminao Intestinal - Vigiar a eliminao intestinal; 10/04/2013 Turno ManhNenhuma dejeco11/04/2013 Turno Tarde1 Dejeco


37/105

36

12/04/2013 Turno ManhNenhuma dejeco

Monitorizao da Eliminao Intestinal - Monitorizar eliminao intestinal. 10/04/2013 Turno ManhNenhuma dejeco11/04/2013 Turno Tarde

1 Dejeco reduzida de fezes castanhas escuras e duras12/04/2013 Turno Manh

Nenhuma dejecoMonitorizao da Eliminao Urinria - Monitorizar volume de urina; 10/04/2013 Turno Manh

Dbito de 700cc de urina11/04/2013 Turno TardeDbito de 1250cc de urina12/04/2013 Turno ManhDbito de 500cc de urina

Vigilncia de Eliminao Urinria - Vigiar a eliminao urinria; 10/04/2013 Turno ManhUrina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro11/04/2013 Turno TardeUrina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro12/04/2013 Turno ManhUrina Lmpida Cor Amarelo-mbar e sem cheiro

Repouso no Leito - Manter repouso na cama (edema

acentuado dos membros inferiores).

10/04/2013 Turno Manh

Repousou no leito, por perodos, alternados com idas ao WC.11/04/2013 Turno TardeRepousou no leito, alternando perodos de deitado comsentado na cama.12/04/2013 Turno ManhRepousou no leito, alternando perodos de deitado comsentado na cama.

Cateterismo Perifrico: Obturado nomembro superior esquerdo

- Otimizar cateter venoso perifrico (CVP).(manter penso oclusivo estril no local da

10/04/2013 Turno ManhSubstitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizando


38/105

37

puno (avaliar sinais de infeo no localde insero do cateter presena de flebite,infiltrao, tromboflebite, exteriorizao,

perfurao ou obstruo do cateter), utilizartcnica assptica na manipulao proximal

do cateter, manter fixao do cateter,manter permeabilidade do cateter, vigiarintegridade cutnea);

tcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificou-se a permeabilidade, com sucesso.11/04/2013 Turno TardeSubstitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizandotcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificou-

se a permeabilidade, com sucesso.12/04/2013 Turno ManhSubstitudo o penso oclusivo no local da puno, utilizandotcnica assptica, manteve-se a fixao d cateter e verificou-se a permeabilidade, com sucesso.

Tabela 4Atitudes Teraputicas


39/105

38

5PREPARAO PARA A ALTA CLINICA

O planeamento da alta iniciado logo aps o internamento do utente, devendo ser desenvolvido

ao longo do mesmo, garantido o envolvimento da trade utente, familiares e prestadores de

cuidados, e tendo como objectivo ltimo de capacitar a utente para, neste caso, recuperar a

qualidade de vida que possua no perodo anterior ao internamento (Taylor, 2007, p. 275).

O profissional de enfermagem deve encarar o seu utente como um ser uno, resultado de todas as

suas dimenses. Desta forma, e semelhana dos momentos em que presta cuidados, nomomento da alta o enfermeiro deve compreender onde que a utente apresenta dficit de

conhecimento agindo de forma a colmatar as falhas existentes, e contribuir com ganhos em

sade para a doente.

O planeamento da alta hospitalar melhor executado pelo Enfermeiro que esteve mais prximo

do doente e da famlia. Um bom planeamento assegura que o Enfermeiro utilize capacidades de

ensino e aconselhamento de forma eficaz para auxiliar o doente e a famlia no desenvolvimento

competente de conhecimentos suficientes a respeito do problema de sade e do regimeteraputico (a ser seguido no domicilio), e dos comportamentos de autocuidados necessrios

(Taylor, 2007, p. 272).

Durante o internamento, pode a assistir e realizar ensinos para a preparao da alta do Sr.

A.N.S. Aps ter sido informado pela mdica, foi contactada a famlia do Sr. A.N.S. no sentido

de o virem buscar ao Servio de Cardiologia, foram lhe entregues todos os documentos (Carta

para o mdico de famlia, Carta de Enfermagem e marcao de prxima consulta). Foram

reforados os ensinos sobre: importncia da adeso teraputica, tcnicas de conservao de

energia; cuidados a ter com as feridas varicosas, sinais e sintomas de insuficincia cardaca e

respiratria (cansao acentuado, dispneia, falta de ar) e posicionamentos de partes do corpo com

edema.

Os cuidados aps a alta, no caso do Sr. A.N.S., incidiro sobre os edemas dos membros

inferiores, alteraes NHF que pude encontrar depois de as avaliar, para a quais irei fazer alguns

ensinos.

Relativamente necessidade de beber e comer o Sr. A.N.S. dever evitar o consumo de bebidas

alcolicas, de maneira a que estas no alterem a farmacodinmica da medicao diurtica.


40/105

39

Como o Sr. A.N.S. vivo sozinho e passa grandes perodos de tempo sem companhia, era

pertinente que este tenta-se ver se se adapta num Centro de Dia, pois este acompanhamento

especializado, permitiria uma ajuda na realizao dos autocuidados com dependncia, como por

exemplo, no alimentar-se, posicionar-se, uso de sanitrio e higiene.

Esta institucionalizao no perodo diurno permitiria incrementar algum convvio, a

comunicao e o divertimento com pessoas diferentes e por si s levar a uma melhoria de

satisfao em algumas das necessidades que se encontram alteradas, nomeadamente, estar limpo

e cuidado e proteger os seus tegumentos, comunicar com os seus semelhantes, ocupar-se com

vista a realizar-se e divertir-se.

Em relao aos edemas nos membros inferiores, importante o Sr. A.N.S. ou os seuscuidadores fazerem massagem das pernas, com creme hidratante, assim como realizar

posicionamentos das partes do corpo com edema.

O tratamento s feridas nas pernas deve continuar a ser realizado no centro de sade da rea de

residncia, de 3 em 3 dias, ou quando o penso tiver sinais de repasse ou descolado.

A patologia cardaca do Sr. A.N.S., faz com que as suas reservas de energia sejam reduzidas.

Sendo importante reforar algumas tcnicas de conservao de energia, para que exista umamelhor qualidade de vida na realizao das AVDs. Como por exemplo,

- Usar roupas largas;

- Vestir-se sentado;

- Calado sem cordes;

- Faa a barba, escove os dentes ou penteie-se sentado, em frente ao espelho;

- No banho use uma escova com cabo longo para costas e ps;

- Use roupo atoalhado em vez de toalha (secar-se sentado)

- Quando sobe escadas: inspire lentamente parado; suba alguns degraus, enquanto expiralentamente;

- Controle a respirao enquanto caminha. Abrande o passo se se sentir cansado. Inspire

primeiro e d alguns passos enquanto expira lentamente.


41/105

40

CONCLUSO

semelhana do outro documento integrante deste Ensino Clnico, tambm a realizao deste

Estudo de Caso revelou ser uma componente fundamental para o traar da minha identidade

profissional. Atravs da prossecuo das diferentes fases do Processo de Enfermagem, coloquei

em prtica valncias que sero fundamentais para o exercer do profissionalismo de

Enfermagem, no s na prestao de cuidados mas, acima de tudo, no planeamento dos

mesmos.

Com este trabalho, reiterei algo que j tinha atingido com outros trabalhos semelhantes. Refiro-

me pois ento, individualizao dos cuidados que cada utente requer, para que os cuidados que

presto tenham de facto impacto na vida daqueles com quem contacto. No posso deixar de

referir as dificuldades que isto acarreta, pelo menos para mim. Apesar de dispor de alguns dias

para acompanhar o utente, sinto que no fiz um acompanhamento to adequado como desejava

e, nesse sentido, acredito que ainda me resta muito trabalho pela frente, por forma a um dia

atingir o patamar do Enfermeiro, aquele profissional que est sempre atento e que, uns dias

melhor, outros pior, faz tudo ao seu alcance para prestar os melhores cuidados que conseguir.

Ainda assim, sinto que atingi os objectivos propostos para este Estudo de Caso, incrementando

as minhas capacidades em todas as tcnicas a que recorri para levar a cabo a concluso do

mesmo.

Tentei ser objectivo, sintetizando ao mximo a informao que recolhi. De realar que acabei

por deixar de parte informao que senti no acrescentar nada de valor a este estudo que

desenvolvi.

Creio que este trabalho seja reflexo daquilo que esperava desenvolver, sendo uma mais-valia

para o meu desenvolvimento pessoal e profissional, como referi anteriormente.

Apesar das dificuldades que poderia sentir na realizao deste documento, sinto que a atitude de

apoio dada pelo Sr. A.N.S. facilitou em muito este trabalho.

Com a concluso deste trabalho, sinto que estou mais prximo dos objectivos que sempre

almejei desde que enveredei pelos caminhos de Enfermagem.


42/105

41

Para terminar, o ECC realizado permitiu-me desenvolver capacidades cognitivas, sendo umaptima oportunidade para a aplicao organizada e fundamentada do Processo que baseia toda a

prtica de Enfermagem, desenvolvendo a linguagem da Classificao Internacional para a

Prtica de Enfermagem (CIPE) bem como, desenvolver as competncias essenciais para a

compreenso da pessoa como um ser biopsicossocial (inserido num processo contnuo de sade-

doena), sendo meu objectivo auxilia-la em todas as necessidades e instru-la para a

adopo/manuteno de hbitos saudveis, com vista a melhorar/manter o seu estado de sade.


43/105

42

BIBLIOGRAFIA

ASSOCIAO PORTUGUESA DE ENFERMEIROS Classificao Internacional para a

Prtica de Enfermagem (Verso beta 2). 2 ed. Lisboa, 2003. ISBN 972-981149-5-3

CORREIA, Elaine; MARTINS, G.Genograma: Um instrumento de sade mental. Revista das

Faculdades Santa Cruz. [Em linha] Vol.7, n2 (2009). [Consult. 1 Abril 2013]. Disponvel em

WWW:

DIRECO-GERAL DE SADEEscala de Braden Verso Adulto e Peditrica. Lisboa.

2011. [Em linha]. [Consult. 5 Abril 2013]. Disponvel em

WWW:

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA Guia de elaborao de

trabalhos escritos. [Em linha] ServiosBiblioteca. [Consult. 28 Maro 2013]. Disponvel em

WWW:

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA Guia Orientador do Ensino

ClnicoCuidados Primrios/Diferenciados. Coimbra. 2013. [Em linha]. [Consult. 28 Maro

2013]. Disponvel em WWW:

ESTRELA M. T., ESTRELA A. - Tcnicas de educao: a tcnica dos incidentes crticos no

ensino. Lisboa: Editorial Estampa, 1994. p. 15.

GRONDIN, Louise et al. Planificao dos cuidados de enfermagem. Instituto Piaget,

Lisboa. (1992). ISBN 972-9295-18-2.

HORTA, Wanda de A. Processo de Enfermagem. 16 ed. So Paulo: Editora Pedaggica e

Universitria LTDA, 2005. ISBN: 85-12-12190-4

INFARMEDPronturio Teraputico-10. InfarmedAutoridade Nacional do Medicamento

e Produtos de Sade, IP/ Ministrio da Sade, 2011. ISBN 978-989-8369-07-9

LUCKMANN; SORENSEN Enfermagem Fundamental: Abordagem Psicofisiolgica. 3.

ed. Lisboa: Lusodidacta, 1998, VOL 1. P. 140-215. ISBN: 972-96610-6-5.


44/105

43

NUNES, Luclia; AMARAL, Manuela; GONALVES, Rogrio Cdigo Deontolgico doEnfermeiro: dos Comentrios anlise de casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005.

456p. ISBN 972-99646-0-2

PEREIRA, O. et al. ndice Nacional Teraputico. Lisboa: Tupam Editores, 2011. N118.

ISBN: 978-972-8782-46-7

PHANEUF, M. Comunicao, entrevista, relao de ajuda e validao. Loures:

Lusocincia, 2005. p. 10-330. ISBN: 972-8383-84-3.

PHANEUF, Margot Planificao de Cuidados: um sistema integrado e personalizado.

Coimbra: Quarteto Editora. 2001. 428 p. ISBN 972-8535-78-3.

PONTE, Joo Pedro da Estudos de caso em educao matemtica [em linha]. Quadrante, 3

(1), p. 3-18, 1994, actual. 2006. [Consult.07 Abril 2013]. Disponvel em WWW:


45/105

APNDICES


46/105

APNDICE I

Entrevista realizada Pessoa Internada


47/105

ENTREVISTA REALIZADA PESSOA INTERNADA

1.Nome: A.N.S.

2. Data de nascimento: 31/08/1927

3.Naturalidade: Figueir dos Vinhos

4. Estado civil: Vivo

5. Habilitaes literrias: 4 Classe

6. Profisso: Reformado

7. Religio: Catlico no praticante

8. Onde reside? Figueir dos Vinhos

Reside com quem? Vive sozinho

Quais as condies habitacionais? Habita numa vivenda de 3 pisos

9. Como se chamava a sua esposa? M.J.M.D.R.T

Qual a sua profisso? Domstica

Tinha problemas de sade? Varizes, HTA eDiabetes Mellitus Tipo II

10. Tem filhos? Sim

Quantos? 2

11. Que relao tem com os seus filhos? Tem uma boa relao

12. Tem uma boa relao com os seus pais? Ambos j faleceram

Que doenas tinham associadas? HTA e Cancro do pulmo

13. Tem irmos? Sim, 2 irmos e 4 irms, j faleceram todos.

Que relao tinha com os seus irmos? Tinha uma boa relao

14. Quais foram os acontecimentos mais relevantes da sua vida? O casamento e o nascimento

dos filhos.

15. Qual a relao com os colegas e amigos? Tem uma boa relao, bastante comunicativo

16. Pratica exerccio fsico? No, cansao muito fcil.

Se sim, com que regularidade?

17. Quais os problemas de sade que j teve at ao momento? HTA, Insuficincia Cardiaca,

Hrnia Inguinal ( 25 anos), FA permanente, Hiperuricemia, Patologia Osteoarticular, Anemia.

18. Toma alguma atitude de preveno relativamente sade? Sim

Se sim, quais? Anlises de rotina e exames complementares de diagnstico

Consome bebidas alcolicas? Sim (2 copos/dia); Tabaco? No; Drogas? No


48/105

APNDICE II

Colheita de dados para a realizao do Exame Fsico


49/105

COLHEITA DE DADOS PARA A REALIZAO DO EXAME FSICO

AVALIAO ESPECFICA

Material necessrio

Esfigmomanmetro

Estetoscpio

Estetoscpio Diapaso

Martelo reflexos/percusso

Espculos

Esptulas

Foco luminoso Termmetros

Balana e escala

Relgio

Luvas e lubrificante

Lenis e almofadas

Meio ambiente

Privado

Calmo

Confortvel

Luminoso

Eliminar rudos

Aquecer instrumentos

Mos quentes, limpas,

macias

TCNICAS

Observao / Inspeco: identificar; diagnosticar; vigiar; avaliar.

Estatura

Volume

Textura

Simetria

Colorao/pigmentao/vascularizao

Posio/implementao

Forma/comprimento/configurao

Sudao

Deformidade

Postura/movimento/fora/reflexos

Presena de prteses

Presena de secrees Presena e distribuio de plos


50/105

OBSERVAO GERAL INICIAL

Aparncia geral

Idade aparente corresponde idade real

Raa

Sexo

Estado nutricional

Condies de sade aparenteArranjo pessoal, vesturio e higiene

Sinais Vitais

T __ __CFR __ __ ciclos/min

FC __ __ bat/minTA ___/____ mm/hg

DorSaO2_____%

Peso e alturandices ponderais

Comportamento / Humor

Inquietao, desconforto

Sinais de dor

Sinais de ansiedade

Dificuldade em respirar

Agitao, agressividade e

hostilidade

Inibio/apatia

Euforia/risos sem motivo

Atitude amigvel

Negativismo/choros

frequentes

Desconfiana

Sentimentos de culpa

Fobias

Sereno

Postura fsica

Estado de conscincia

Acordado e alerta?

Responde correctamente?

Consciente (confuso mental, exagero de relato) /inconsciente

Obnubilado

Coma superficial

Coma profundo

Coma de viglia (inconsciente, mas com olhos abertos)

Orientao no tempo e espao, em relao a si prprioMemria imediata, recente, remota


51/105

Comunicaotom de voz, sensibilidade dolorosa ao falar, se articula bem as palavras ou

murmura, mutismo, gaguez, logorreia, velocidade do discurso, espontaneidade, coerncia,

pausas antes e durante, disartria, afasia

Palpao:pontas dos dedos, dorso da mo, 1 mo, 2 mos.

Massas

Pulsao

Tamanho dos rgos

Crepitao

Temperatura

Sensibilidade

Edemas

Rigidez

Espasmos

Textura

Humidade

Tonicidade e elasticidade

Percusso: densidade de 1 cavidade ou rgo; mtodo directo ou indirecto

Sons: macicez (msculo), submacio (fgado e bao), ressonncia (pulmo), timpnico

(estmago e intestinos).

Auscultao: caractersticas no som auscultaofrequncia, intensidade, qualidade,

durao.

Posies para exame

SentadoSV, reflexos, pescoo, cabea, olhos, ouvidos, garganta, trax, mos e ps. Ortosttica verificar actividade motora, marcha, equilbrio, postura, conformao

ssea.

Decbito dorsalavaliar trax, parte anterior do abdmen, MS e MI, SV.

Decbito ventralexame da parte posterior do trax, regies cervical e lombar.

Fowler posio de conforto, quando h dispneia, aps algumas cirurgias (tiride,

trax) e em drenagens (pneumonia).

Ginecolgicausada para exames dos rgos genitais, cirurgias, cateterismos, partos.

Genupeitoral (decbito ventral com trax e coxas flectidas, levantando a regionadegueira, apoiando-se nos joelhos e cotovelos)exames recto.


52/105

Trendelemburgo (decbito dorsal com corpo inclinado para trs e pernas e ps +

elevados do que o corpo)hemorragia, edema.

CABEAtamanho, forma, inclinao, contorno, posio

Cabeloqualidade, quantidade e distribuio

Grosso/fino

Lndeas

reas de alopcia (total ou parcial): normal do envelhecimento, perturbaes endcrinas,

reaco a um medicamento, doena de pele, stress.

Couro cabeludotamanho, forma, simetria, sensibilidade, cor, textura, leses, higiene

reas inflamadas Quistos

Picadas de insectos

Crostas

Pele escamosa Seborreia

Equimose

Hematomas

Dor Feridas

Prurido

Facetamanho, simetria, tiques ou movimentos anormais, propores

Higiene

Acne

Cor e tipo de pele- Ictercia

- Plida/rosada/ciantica

- Bronzeada

- Acinzentada

- Enrugada

- Flcida

- Oleosa

- Ressequida

Olhos

Documents

Estudo de Caso EMCR - Parte I e II