Vascular

Artculo original

Estudio vascular renal por TC multidetector de 64 canalesDaniela Stoisa, Fabrizzio E. Galiano, Andrs Quaranta, Roberto L. Villavicencio

ResumenObjetivo: Mostrar las diversas variantes anatmicasvasculares tanto arteriales como venosas en el estudioangiogrfico renal por tomografa computada multide-tector (TCMD) de 64 canales, dada su implicancia en uneventual planeamiento quirrgico.Material y mtodos: Se evaluaron retrospectivamente26 estudios realizados con tomgrafo Philips Brillancede 64 canales. Se obtuvieron secuencias sin contraste ypostcontraste e.v. en fases arterial y venosa, administra-do con bomba inyectora doble cabezal. Para una fasearterial apropiada se utiliz tcnica de bolus track. Lasimgenes fueron posteriormente procesadas enWorkstation Philips Brillance 190P en un tiempo pro-medio de 30 minutos y reconstruidas con tcnicas MIPy volumtrica.Resultados: Dentro de las variantes anatmicas arteria-les, se encontraron: bifurcaciones prehiliares (n=3), arte-rias accesorias (n=4) y arterias polares (n=9). Dentro delas variantes venosas fueron halladas: venas renalesmltiples (n=5), venas circumarticas (n=2), retroarti-cas (n=2) y vena tributaria lumbar prominente (n=1). Conclusin: El estudio vascular renal adquiere impor-tancia en el planeamiento quirrgico en casos denefrectomas parciales, laparoscpicas y en el trans-plante renal. Esto otorga suma utilidad al estudio deTCMD de 64 canales, tanto por su eficacia diagnstica,ya que por la alta calidad de las reconstrucciones obte-nidas llega a igualar a la angiografa digital, como portratarse de un mtodo no invasivo.Palabras clave: AngioTC. TC multidetector. Angiografarenal por TC.

Abstract64-multidetector row CT for renal vascular studyObjective: To show the wide range of anatomic vascularvariants (both arterial and venous), which can be seen in therenal angiography using the 64-multidetector row computedtomography (64-MDCT), given their importance in a poten-tial surgical planning.Material and Methods: A total of 26 studies performedwith a 64-channel Philips Brillance CT scanner were retro-spectively analyzed. Non-enhanced and enhanced (arterialand venous) phases were obtained. For contrast materialinjection, a double head injector bomb was used. An adequatearterial phase was achieved using the bolus track technique.Raw data were subsequently processed in a 190P PhilipsBrillance workstation at an average time of 30 minutes.Reconstructions were obtained with MIP and volumetrictechniques.Results: Regarding arterial anatomic variants, we found pre-hilar bifurcations (n=3), accessory arteries (n=4) and polararteries (n=9). Regarding venous variants, we found multiplerenal veins (n=5), circumaortic veins (n=2), retroaortic veins(n=2) and prominent lumbar tributary vein (n=1).Conclusion: The renal vascular study is important, since itallows surgical planning in cases of partial or laparoscopicnephrectomies, and renal transplantation. Thus, the 64-MDCT is a very useful non-invasive imaging tool, whosediagnostic efficacy and high accuracy are similar to those ofdigital angiography.Key words: AngioCT. Multidetector row CT. CTAngiography.

Pg

ina

1R

AR

Vo

lum

en73

N

mer

o1

2009

INTRODUCCIN

La angiografa renal obtenida a travs de tomogra-fa computada multidetector (TCMD) de 64 canales seest convirtiendo en la actualidad en una herramientarpida y no invasiva de gran utilidad clnica en elestudio tanto de la anatoma vascular normal y susvariantes, como de la patologa vascular a nivel arte-rial o venoso y en muchas instituciones est reempla-zando a la angiografa digital (1,2). El conocimiento dela anatoma vascular normal y sus variantes es crucialen la evaluacin prequirrgica, sobre todo cuando lastcnicas elegidas son la nefrectoma parcial o laparos-cpica y en el transplante renal. La finalidad del pre-

sente estudio es mostrar las diversas variantes anat-micas vasculares tanto arteriales como venosas, yaque el familiarizarse con ellas, la utilizacin de unadecuado protocolo de estudio y el conocimiento delos eventuales pitfalls permiten una mayor eficaciadiagnstica.

MATERIAL Y MTODOS

Se analizaron en forma retrospectiva los estudiosabdmino-pelvianos realizados entre enero y junio de2007 con un equipo de tomografa computada PhilipsBrilliance de 64 canales. El protocolo de estudio cons-

Diagnstico Mdico Oroo. Bv. Oroo 1515. 2000. Rosario.Correspondencia: Dra. Daniela Stoisa: danielastoisa@hotmail.com

Recibido: julio 2007; aceptado: agosto 2007Received: july 2007; accepted: august 2007SAR-FAARDIT 2009

Estudio vascular renal por TC multidetector de 64 canalesP

gin

a2

RA

RV

olu

men

73N

m

ero

120

09

t de secuencias sin contraste y poscontraste e.v. enfases arterial y venosa y la administracin con bombainyectora doble cabezal de un volumen de 120 ml decontraste iodado seguidos de 60 ml de solucin fisio-lgica con una tasa de inyeccin de 3/5 ml/segundoutilizando abocath 18 ubicado preferentemente a nivelde la vena del pliegue del codo. Los parmetros de losdatos crudos fueron: 3 mm de espesor, 1.5 mm deincremento con matriz de 512 x 512. Una vez que estosse obtuvieron, se reproces cada secuencia con cortesde 0.9 mm de espesor y 0.4 de incremento, a fin de dis-minuir la radiacin que recibira el paciente.

Para una fase arterial apropiada se utiliz tcnica

de bolus track, la que sensa la llegada del material decontraste a una altura previamente determinada de laluz artica. La fase venosa se obtuvo 60 segundos des-pus de la arterial. Las imgenes obtenidas fueronevaluadas en los 3 planos ortogonales y posteriormen-te procesadas en workstation Philips Brilliance 190Pcon un tiempo promedio de 30 minutos para lasreconstrucciones con tcnica MIP y volumtrica. Atodos los pacientes se les administr butil-bromuro dehioscina intramuscular para disminuir el peristaltis-mo intestinal. En aquellos individuos cuyo motivo deconsulta fue urolgico se utiliz agua como medio decontraste oral.

RESULTADOS

En la evaluacin retrospectiva realizada se encon-tr un total de 26 variantes anatmicas vascularesrenales: 16 de tipo arterial (61.5%) y 10 de tipo venoso(38.5%).

Entre las variantes anatmicas arteriales, 3 fueronbifurcaciones de la arteria renal a nivel prehiliar (Fig.1), 4 arterias renales accesorias (Fig. 2) y 9 arteriaspolares (Fig. 3).

De las variantes venosas, 5 fueron venas renalesmltiples (Fig. 4), 2 venas circumarticas (Fig. 5), 2venas retroarticas (Fig. 6) y 1 vena tributaria lumbarprominente (Fig. 7).

DISCUSIN

La relevancia actual de la TCMD de 64 canales en elestudio urolgico se debe a que con este solo mtodo esposible evaluar el estado del parnquima renal, el siste-

Fig.1. TCMD reconstrucciones volumtricas coronal y coronal oblicuaque muestran bifurcacin prehiliar bilateral en dos ramas a derecha (fle-chas blancas) y en cuatro ramas a izquierda (flechas grises).

Fig. 2. TCMD reconstrucciones volumtricas coronal y coronal oblicua que muestran arterias renales accesorias dobles bilaterales (flechas blancas).Ntese el origen artico alto de la arteria renal superior derecha a nivel de D12 (flechas grises).

a b

Daniela Stoisa et al.

Pg

ina

3R

AR

Vo

lum

en73

N

mer

o1

2009

Fig. 3. TCMD reconstrucciones MIP (a) y volumtrica (b) que muestran arteria polar inferior derecha (flechas blancas). Obsrvese que la mismase dirige al polo inferior sin atravesar el hilio renal, produciendo dilatacin pilica consecuente.

Fig. 4. TCMD reconstrucciones MIP coronales oblicuas que muestran venas renales triples a derecha (a) y dobles a izquierda (b) (flechas).

a b

a b

ma colector y la anatoma vascular, de fundamentalimportancia en los donantes renales. La angiografarenal por TCMD de 64 canales, estudio no invasivo dealta resolucin tmporo-espacial, puede demostrar deforma confiable las estructuras vasculares arteriales yvenosas del hilio renal con una eficacia diagnstica quealcanza a la de la angiografa digital (1). El tamao, eltrayecto, el nmero y las relaciones anatmicas de estosvasos renales son fcilmente evidenciables utilizandoreconstrucciones posprocesadas en 3D (1, 3).

La anatoma vascular arterial renal normal constaen la gran mayora de los pacientes (70 a 75%) de una

nica arteria por cada rin que se origina de la aorta(4, 5). Normalmente, este origen artico se produce a laaltura del segundo cuerpo vertebral lumbar, inmedia-tamente inferior a la salida de la arteria mesentricasuperior. Previo a alcanzar el hilio renal, la vena renalse dispone anterior a la arteria, y sta, anterior a la pel-vis renal. La arteria renal derecha tiene un curso cfa-lo-caudal debido a la posicin levemente ms baja delrin correspondiente y pasa por detrs de la venacava inferior (VCI). Por otro lado, la arteria renalizquierda, que se origina por debajo de la derecha,tiene una orientacin ms horizontal o incluso leve-

Estudio vascular renal por TC multidetector de 64 canalesP

gin

a4

RA

RV

olu

men

73N

m

ero

120

09

Fig. 5. TCMD reconstrucciones MIP coronales (a) que muestran los brazos anteriorpreartico (flecha negra) y el posterior retroartico; y coronal y axial oblicuas (b) quemuestran a la vena circumartica en su totalidad (flechas blancas).

Fig. 6. TCMD reconstrucciones MIP coronales que muestran vena renal retroartica desde un plano anterior y posterior (flechas).VCI: Vena cavainferior. AO: Aorta.

a b

a b

mente caudo-ceflica debido a la posicin ms alta delrin correspondiente. Ambas arterias tienen unadireccin posterior por la ubicacin renal. En cercan-as del hilio renal se produce la primera ramificacinde la arteria renal -su rama segmentaria posterior-,que se ubica por detrs de la pelvis renal. La arteriaprincipal contina su trayecto hasta que se divide encuatro ramas segmentarias anteriores justo a nivelhiliar: apical, superior, media e inferior. Tanto la arte-ria segmentaria anterior apical como la inferior irriganporciones anteriores y posteriores de los respectivospolos renales, mientras que la superior y la mediasolamente irrigan la superficie renal anterior restante(4, 6). Estas arterias segmentarias se introducen en elseno renal, donde se ramifican en las arterias lobares.Las ramificaciones posteriores incluyen a las arteriasinterlobares, arcuatas e interlobulares. Existen algu-nos planos avasculares a nivel renal, uno en el hilio y

a nivel de la bifurcacin arterial en anterior y poste-rior, el que se ubica posteriormente, a un tercio de ladistancia entre las superficies renales anterior y poste-rior. Los otros planos se sitan entre los segmentospolares y el posterior. Adquieren importancia en elmbito quirrgico ya que pueden ser utilizados parala realizacin de incisiones limpias (4).

El curso de las venas renales es inverso al de lasarterias. El 92% de la poblacin presenta una nicavena por cada rin (5). El drenaje comienza por lasvenas arcuatas a nivel cortical y las venas interlobares.Luego, las venas lobares se unen para formar la venarenal principal, que normalmente es anterior a la arte-ria renal a nivel hiliar. La vena renal izquierda es apro-ximadamente 3 veces ms larga que la derecha (6 a 10cm vs. 2 a 4 cm) y corre entre la aorta y la arteriamesentrica superior para finalmente desembocar enel sector medial de la VCI. Esta vena, a diferencia de

Daniela Stoisa et al.

Pg

ina

5R

AR

Vo

lum

en73

N

mer

o1

2009

a b

Fig. 7. TCMD reconstrucciones MIP coronal y axial que muestran venas lumbares tributarias derecha (a) e izquierda (b) prominentes desembo-cando en venas renales homolaterales, siendo accesorias las de (a).

la derecha, recibe muchas tributarias antes de su des-embocadura: entre ellas, -a nivel superior- la venaadrenal; inferior, la vena gonadal; posterior, la venalumbar (1, 5). Esto es importante sobre todo si las tribu-tarias estn ingurgitadas, ya que el rin izquierdo esel preferido para resecar en los pacientes donantes porsu remocin tcnicamente ms fcil y su vena demayor longitud (1, 5, 7).

La vena renal derecha drena en el sector lateral dela VCI y no recibe tributarias.

La TCMD muestra la anatoma renal arterial yvenosa con una sensibilidad cercana al 100% (1, 8). Lasramificaciones son visibles por lo menos hasta la por-cin segmentaria, pero aquellas estructuras vascularesmenores de 2 mm son de muy difcil valoracin. Parasu correcta apreciacin, las venas renales deben serevaluadas en ambas fases, arterial y venosa, teniendoen cuenta que normalmente realzan rpidamente (5).Deben analizarse tanto los datos crudos como lasreconstrucciones para evitar falsos positivos comoresultado de la superposicin de estructuras vascula-res normales cercanas al hilio renal (1).

Dentro de las variantes renales arteriales, las msfrecuentes son las arterias renales accesorias (pudien-do ser dobles, triples o cudruples), encontrndosehasta en un tercio de la poblacin; se consideran comouna persistencia de la arteria esplcnica lateralembriolgica (5). Pueden ser unilaterales (30%) o bilate-rales (10%) (1, 9). Estas arterias renales accesorias hilia-res suelen tener calibre similar al de una arteria renalnica (1). Su origen puede variar desde artico a ilaco,es decir, desde cualquier nivel a partir de D11 a L4, eincluso, en casos muy raros, pueden originarse de laaorta torcica, de las arterias mesentricas o del tron-co celaco (1, 5). Estas arterias alcanzan el hilio renal y sedirigen a irrigar las regiones polares.

Las arterias renales polares se diferencian de lasarterias renales accesorias por su calibre, siendo aque-llas ms pequeas. Al igual que las accesorias, se diri-

gen a irrigar los polos renales, pero sin alcanzar el hilio.Otra variante frecuente es la bifurcacin arterial

prehiliar, de fundamental importancia en los pacien-tes donantes, ya que se requiere para la ciruga unalongitud mnima de 2 cm de arteria renal principalantes de su bifurcacin para asegurar una adecuadaanastomosis.

Entre las variantes renales venosas, las ms habi-tuales son las venas renales mltiples (dobles, tripleso cudruples), que se visualizan en aproximadamenteel 15 a 30% de la poblacin y ms comnmente dellado derecho, alcanzando el 30%. A veces, la venarenal puede dividirse justo antes de su desembocadu-ra en la VCI (1, 5, 10).

La variante anatmica venosa ms frecuente dellado izquierdo es la vena renal circumartica (hasta el17% de la poblacin) (1,5). En este caso, la vena renalprincipal se bifurca en una rama ventral y en una dor-sal (normalmente la de menor calibre) que rodean a laaorta abdominal. Otras veces, la vena renal circu-martica est conformada por dos venas renales com-pletamente independientes que se originan a nivelhiliar. Cuando est presente una vena renal circu-martica, normalmente la tributaria adrenal drena a larama anterior mientras que la tributaria gonadal des-emboca en la rama posterior (1,11).

La vena renal retroartica es menos frecuente quela circumartica (3% de la poblacin). Se caracterizapor ser una nica vena renal izquierda que cursa pordetrs de la aorta para luego desembocar en la por-cin lumbar baja de la VCI o, en ocasiones, en la venailaca primitiva.

La correcta demostracin de las variantes anat-micas vasculares renales previamente descriptas tieneespecial importancia en el estudio preoperatorio depacientes que sern sometidos a nefrectoma paradonacin renal, sobre todo porque a partir de 1995 latcnica quirrgica de eleccin es la laparoscpica, lacual, por el pequeo campo de visin, no permite

Estudio vascular renal por TC multidetector de 64 canalesP

gin

a6

RA

RV

olu

men

73N

m

ero

120

09

visualizar dichas variantes, lo que conlleva un conse-cuente riesgo de sangrado por injuria vascular. Esteriesgo puede francamente disminuir con la realizacinal donante renal de una TCMD, estudio angiogrficono invasivo que demuestra similar eficacia diagnsti-ca que la angiografa digital (1, 5, 12).

CONCLUSIN

El estudio vascular renal adquiere importancia enel planeamiento quirrgico en casos de nefrectomasparciales, laparoscpicas y en el transplante renal.Esto otorga suma importancia a su estudio por TCMDde 64 canales, dada la alta calidad de las reconstruc-ciones obtenidas, llegando su eficacia diagnstica aigualar a la de la angiografa digital. Es un mtodorpido, no invasivo y que permite en un solo estudiola valoracin del estado renal, del sistema colector yde las estructuras vasculares.

Bibliografa

1. Urban BA, Ratner LE, Fishman EK. Three-DimensionalVolume-rendered CT angiography of the renal arteries andveins: Normal anatomy, variants and clinical applications.RadioGraphics 2001; 21:373-386.

2. Dachman AH, Newmark GM, Mitchell MT, Woodles ES.Helical CT examination of potential kidney donors. Am JRoentgenol 1998;171:193-200.

3. Johnson PT, Halpern EJ, Huszyk BS, et al. Renal artery steno-sis. CT angiography-comparison of real-time volume rende-ring and maximum intensity projection algorithms.Radiology 1999;211:337-343.

4. El-Galley RE, Keane TE. Embriology, anatomy and surgicalapplications of the kidney and ureter. Sur Clin North Am2000; 80:381-401.

5. Kawamoto S, Montgomery RA, Lawler LP, Horton KM,Fishman EK. Multi-Detector row CT evaluation of livingrenal donors prior to laparoscopic nephrectomy.RadioGraphics 2004: 24:453-466.

6. Dyer R. Renal Arteriography. In: Dyer R, editor. Basic vascu-lar and interventional radiology. New York, NY: ChurchillLivinsgtone; 1993. p. 89-95.

7. Smith PA, Ratner LE, Lynch FC, Corl FM, Fishman EK. Roleof CT angiography in preoperative evaluation for laparosco-pic nephrectomy. RadioGraphics 1998;18:589-601.

8. Platt J, Ellis J, Korobkin M, Reige K. Helical CT evaluation ofpotential kidney donors: findings in 154 subjects. Am JRoentgenol 1997;169:1325-1330.

9. Spring DB, Savatierra O Jr, Palubinskas AJ, Amend Wj Jr,Vincenti FG, Feduska NJ. Results and significance of angio-graphy in potential kidney donors. Radiology 1979; 133:45-47.

10. Beckmann CF, Abrams HL. Renal venography: anatomy, tech-nique, applications- analysis of 132 venograms and a reviewof the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 1980;3:45-70.

11. Beckmann CF, Abrams HL. Circumaortic venous ring: inci-dence and significance. Am J Roentgenol 1979;132:561-565.

12. Smith PA, Fishman EK. CT angiography: renal applications.In: Ferris EJ, Waltman AC, Fishman EK, Polak JF, Potchen EJ,editors. Syllabous: A Categorical Course in DiagnosticRadiology-Vascular Imaging. Oak Brook, Ill: RadiologicalSociety of North America, 1998;35-45.