Estudio tiroideo:Pruebas e interpretación

Estudio tiroideo:Pruebas e interpretación

Dr. J. Díaz Pérez de Madrid13 de Marzo de 2007

S.Endocrinología. TelemedicinaHospital Infanta Cristina de Badajoz

Dr. J. Díaz Pérez de Madrid13 de Marzo de 2007

S.Endocrinología. TelemedicinaHospital Infanta Cristina de Badajoz

Anatomía de la glándula tiroideaAnatomAnatomííaa de la de la glgláándulandula tiroideatiroidea

HistologíaHistologHistologííaa

Síntesis de Hormonas tiroideasSSííntesisntesis de de HormonasHormonas tiroideastiroideas

1. Entrada de Iodo

2. Oxidacion del iodo y iodinacion de tiroglobulina.

3. Acoplamiento de moléculas de iodotirosina a tiroglobulina(formacion of T3 yT4).

4. Proteólisis de tiroglobulina.

5. Intratiroidea deiodinacion de T4 a T3.

1. 1. EntradaEntrada de de IodoIodo

2. 2. OxidacionOxidacion del del iodoiodo y y iodinacioniodinacion de de tiroglobulinatiroglobulina..

3. 3. AcoplamientoAcoplamiento de de molmolééculasculas de de iodotirosinaiodotirosina a a tiroglobulinatiroglobulina((formacionformacion of T3 yT4).of T3 yT4).

4. 4. ProteProteóólisislisis de de tiroglobulinatiroglobulina..

5. 5. IntratiroideaIntratiroidea deiodinaciondeiodinacion de de T4 a T3.T4 a T3.

Fisiología del ejeHipotálamo-Hipófiso-Tiroideo

FisiologFisiologííaa del del ejeejeHipotHipotáálamolamo--HipHipóófisofiso--TiroideoTiroideo

Transporte plasmático de las Hormonas tiroideas

TransporteTransporte plasmplasmááticotico de de laslas HormonasHormonas tiroideastiroideas

T4 LibreT4 Libre

T4 totalT4 total

Aumento de TBGAumento de TBG DisminuciDisminucióón de TBGn de TBG Desplazamiento de HT de TBGDesplazamiento de HT de TBGEstrEstróógenosgenos AndrAndróógenosgenos FFáármacos: salicrmacos: salicíílicoslicosEmbarazoEmbarazo InsuficInsufic. Hep. Hepáática tica Hepatitis aguda Hepatitis aguda SindromeSindrome nefrnefróóticoticoGenGenééticatica GenGenééticatica

Diagnóstico hormonal de disfunción tiroidea

DiagnDiagnóósticostico hormonal de hormonal de disfuncidisfuncióónn tiroideatiroidea

TSH T4L T3L

Hipotiroidismo 1ario: Elevada Baja Baja

HipotiroidismoSubclínico 1ario : Elevada Normal Normal

TSH T4L T3L

Hipotiroidismo 1ario: Elevada Baja Baja

HipotiroidismoSubclínico 1ario : Elevada Normal Normal

Diagnóstico hormonal de disfunción tiroidea

DiagnDiagnóósticostico hormonal de hormonal de disfuncidisfuncióónn tiroideatiroidea

TSH T4L T3L

Hipertiroidismo1ario Baja Normal Normal

Hipertiroidismo Baja Normal NormalSubclínico 1ario :

TSH T4L T3L

Hipertiroidismo1ario Baja Normal Normal

Hipertiroidismo Baja Normal NormalSubclínico 1ario :

La disminución de hormonas tiroideas induce un aumento compensador de TRH y TSH

La disminución de hormonas tiroideas induce un aumento compensador de TRH y TSH

TRHTRH

TSHTSH

T3, T4T3, T4

TRHTRH

TSHTSH

T3, T4T3, T4

El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de hormonas tiroideas a la normalidad

El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de hormonas tiroideas a la normalidad

NN

Diagnóstico de HipotiroidismoDiagnDiagnóóstico de Hipotiroidismostico de Hipotiroidismo

.. TSH + T4L

T4L N T4L

TSH N TSH TSH TSH N o

Eutiroidismo Hipotiroidismo 1ario Subclínico

Hipotiroidismo 1ario clínico

HipotiroidismoCentral

Estudio inmunológico:Anticuerpos

Estudio inmunolEstudio inmunolóógico:gico:AnticuerposAnticuerpos

Anticuerpos Anticuerpos antitiroideosantitiroideos: :

Tiroiditis autoinmuneTiroiditis autoinmune

• Acs anti-TPO (Anti-Peroxidasa tiroidea)

• Acs anti-TG (Anti-Tiroglobulina)

• Acs TSI

• Acs TBBI

Anticuerpos frente al receptor de TSH:Anticuerpos frente al receptor de TSH:

EnfermedadGraves-Basedow

EnfermedadGraves-Basedow

Hipotiroidismo: EtiologíaHipotiroidismo: EtiologHipotiroidismo: Etiologííaa

déficit yodo:

Dosis adulto recomendable: 150 µg/díasi ingesta es < 25-50 µg/día, prevalencia bocio aumenta 15-30 %prevención: agua o sal yodada

ddééficit yodo:ficit yodo:

Dosis adulto Dosis adulto recomendable: 150 recomendable: 150 µµg/dg/dííaasi ingesta es < 25si ingesta es < 25--50 50 µµg/dg/dííaa, , prevalenciaprevalencia bocio bocio aumenta 15aumenta 15--30 %30 %prevenciprevencióón: agua o sal n: agua o sal yodadayodada

Tiroiditis crónica autoinmune:

causa + fcte en áreas con aporte de I adecuadomujeres, 4° décadaInfiltración linfocíticalesión progresiva tiroidea, puede cursar

bocio: Enf Hashimotosin bocio: tiroiditis atrófica

Tiroiditis crTiroiditis cróónica nica autoinmuneautoinmune::

causa + causa + fctefcte en en ááreas con aporte reas con aporte de I adecuadode I adecuadomujeres, 4mujeres, 4°° ddéécadacadaInfiltraciInfiltracióón n linfoclinfocííticaticalesilesióón progresiva tiroidea, puede n progresiva tiroidea, puede cursarcursar

bocio: bocio: EnfEnf HashimotoHashimotosin bocio: tiroiditis atrsin bocio: tiroiditis atróóficafica

HistologHistologííaa de la de la TiroiditisTiroiditis crcróónicanica

Progression of Thyroid Disease Progression of Thyroid Disease

Normal Range

TSH

Overt Hypothyroidism

MildThyroidFailureEuthyroid

T3T4

Years

Ayala AR, et al. Endocrinologist. 1997;7:44-50.

Hipotiroidismo 1ario: EtiologíaHipotiroidismo 1Hipotiroidismo 1arioario: Etiolog: Etiologííaa

Tratamiento con radioyodo:

frecuente al año de tto con I por E.Graves

Enfermedades infiltrativas:

amiloidosis, sarcoidosis, escleroderma, leucemia, tiroiditis fibrosa invasiva(Riedel)

Disgenesia tiroidea

Tratamiento con Tratamiento con radioyodoradioyodo::

frecuente al afrecuente al añño de o de ttotto con con I por E.GravesI por E.Graves

Enfermedades Enfermedades infiltrativasinfiltrativas::

amiloidosisamiloidosis, , sarcoidosissarcoidosis, , esclerodermaescleroderma, leucemia, , leucemia, tiroiditis fibrosa tiroiditis fibrosa invasivainvasiva((RiedelRiedel))

DisgenesiaDisgenesia tiroideatiroidea

Defectos congénitos de la hormogénesistiroideas

Agentes antitiroideos:metimazol, carbimazol, PTU, interferón α, IL2litio: ↓ sínt.h.tiroidea e inhibe liberación de hormona preformada

Defectos congDefectos congéénitos de nitos de la la hormoghormogéénesisnesistiroideastiroideas

Agentes Agentes antitiroideosantitiroideos::metimazolmetimazol, , carbimazolcarbimazol, PTU, , PTU, interferinterferóón n αα, IL2, IL2litio: litio: ↓↓ ssíínt.h.tiroideant.h.tiroidea e e inhibe liberaciinhibe liberacióón de n de hormona preformadahormona preformada

Tratamiento en Hipotiroidismo subclínico:Levotiroxina: (Levothroid®, Eutirox®)

TratamientoTratamiento en en HipotiroidismoHipotiroidismo subclsubclííniconico::LevotiroxinaLevotiroxina: (: (LevothroidLevothroid®®, , EutiroxEutirox®®))

TSH > 10 mU/L.

TSH: 5-10 en presencia de Ac antitiroideos (+)

TSH: 5-10 en presencia de Bocio.

Durante la infancia.

Durante el embarazo.

¿¿Otras??: Depresión, Hipercolesterolemia…(Ensayo terapéutico)

TSH > 10 mU/L.

TSH: 5-10 en presencia de Ac antitiroideos (+)

TSH: 5-10 en presencia de Bocio.

Durante la infancia.

Durante el embarazo.

¿¿Otras??: Depresión, Hipercolesterolemia…(Ensayo terapéutico)

Tratamiento en Hipotiroidismo:Levotiroxina: (Levothroid®, Eutirox®)

TratamientoTratamiento en en HipotiroidismoHipotiroidismo::LevotiroxinaLevotiroxina: (: (LevothroidLevothroid®®, , EutiroxEutirox®®))

En hipotiroidismo subclínico: Comenzar con 50 ug/día de Levotiroxina.

En hipotiroidismo clínico: Comenzar con 50 ug y a los 4-5 días subir a 75-100 ug/dia.

En hipotiroidismo subclínico: Comenzar con 50 ug/día de Levotiroxina.

En hipotiroidismo clínico: Comenzar con 50 ug y a los 4-5 días subir a 75-100 ug/dia.

Control y seguimiento (Hipotiroidismo Primario)

Control y seguimiento Control y seguimiento (Hipotiroidismo Primario)(Hipotiroidismo Primario)

..TSH anual

0,15-6 mU/ml > 6 mU/ml <0,15 mU/ml

Mantener dosisTSH anual 25mcg/d 25mcg/d

Control y seguimiento (Hipotiroidismo Primario)

Control y seguimiento Control y seguimiento (Hipotiroidismo Primario)(Hipotiroidismo Primario)

..25mcg/d 25mcg/d

TSH N TSH > 6 TSH N TSH < 0,15

TSH en 4-6 sem. TSH en 4-6 sem.

MantenerTSH anual

MantenerTSH anual

SubirTSH 4-6 sem.

BajarTSH 4-6 sem.

Diagnóstico de HipertiroidismoDiagnDiagnóóstico de Hipertiroidismostico de Hipertiroidismo

.. TSH + T4L

T4L N T4L

TSH N TSH TSH TSH N o

Eutiroidismo Hipertiroidismo 1ario Subclínico

Hipertiroidismo 1ario clínico

HipertiroidismoCentral o

Resistenc. HHTTo NORMAL

Hipertiroidismo 1ario : EtiologíaHipertiroidismo 1Hipertiroidismo 1arioario : Etiolog: Etiologííaa

Por destrucción glandular:– Fase aguda tiroiditis crónica– Tiroiditis subaguda de De-Quervain– Tiroiditis silente– Tiroiditis postparto

Otras causas:– Hipertiroidismo yatrógeno– Teratomas (estruma ovárico)– Metástasis carcinoma tiroideo

Por destrucciPor destruccióón glandular:n glandular:–– Fase aguda tiroiditis crFase aguda tiroiditis cróónicanica–– Tiroiditis Tiroiditis subagudasubaguda de de DeDe--QuervainQuervain–– Tiroiditis silenteTiroiditis silente–– Tiroiditis Tiroiditis postpartopostparto

Otras causas:Otras causas:–– Hipertiroidismo Hipertiroidismo yatryatróógenogeno–– Teratomas (estruma ovTeratomas (estruma ováárico)rico)–– MetMetáástasis carcinoma tiroideostasis carcinoma tiroideo

Sobreproducción H.tiroideas:– Enf.Graves Basedow– Bocio multinodular tóxico– Adenoma Tóxico– Enf.trofoblástica

(coriocarcinoma y mola hidatiforme)

SobreproducciSobreproduccióón n H.tiroideasH.tiroideas::–– Enf.GravesEnf.Graves BasedowBasedow–– Bocio Bocio multinodularmultinodular ttóóxicoxico–– Adenoma TAdenoma Tóóxicoxico–– Enf.trofoblEnf.trofobláásticastica

((coriocarcinomacoriocarcinoma y mola y mola hidatiformehidatiforme))

Enfermedad de Graves-BasedowEnfermedad de Graves-Basedow

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMOMixedema pretibialMixedema pretibial

Bocio difusoBocio difuso

OftalmopatíaOftalmopatía

Tratamiento en Hipertiroidismo:TratamientoTratamiento en en HipertiroidismoHipertiroidismo::

Hipertirodismo primario clínico: en EGB, BMN tóxico, Nódulo tóxico. No en Tiroiditis subaguda, Tiroiditis postparto.

Hipertiroidismo subclínico: En jóvenes dudoso, siempre en niños y personas mayores.

Hipertirodismo primario clínico: en EGB, BMN tóxico, Nódulo tóxico. No en Tiroiditis subaguda, Tiroiditis postparto.

Hipertiroidismo subclínico: En jóvenes dudoso, siempre en niños y personas mayores.

Tionamidas (Tirodril®, Neotomizol®):TionamidasTionamidas ((TirodrilTirodril®®, , NeotomizolNeotomizol®®):):

Propycilthiouracilo ( Medicamento extranjero):PropycilthiouraciloPropycilthiouracilo ( ( MedicamentoMedicamento extranjeroextranjero):):

Alergias a Tionamidas (25% de alergias cruzadas)Embarazo (No atraviesa barrera placentaria)

Alergias a Tionamidas (25% de alergias cruzadas)Embarazo (No atraviesa barrera placentaria)

Betabloqueantes (Propranolol de eleccción):BetabloqueantesBetabloqueantes ((PropranololPropranolol de de elecccielecccióónn):):Tratamiento sintomático: Siempre que se precise.

Mejor no utilizar en embarazo.Tratamiento sintomático: Siempre que se precise.

Mejor no utilizar en embarazo.

Gammagrafía tiroidea : Indicaciones

GammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea : : IndicacionesIndicaciones

Estudio la situación, morfología, volumen, nodularidad y estado funcional tiroideo.

-Correlación de la estructura glandular con la función para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Bassedow, adenomas tóxicos, bocio multinodular tóxico.

- Determinar las características funcionales de nódulos palpables (frío o caliente) previo a realización de PAAF.

-Valoración del volumen y funcionalidad para administración de dosis terapéutica en los hipertiroidismos.

- Localización de tejido tiroideo ectópico (sublingual), quiste del conducto tirogloso... Evaluación de bocios intratorácicos.

- Diagnóstico diferencial de tiroiditis (incluyendo las subagudas), hipertiroidismo por exceso de Iodo, hipertiroidismo facticio…

Estudio la situación, morfología, volumen, nodularidad y estado funcional tiroideo.

-Correlación de la estructura glandular con la función para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Bassedow, adenomas tóxicos, bocio multinodular tóxico.

- Determinar las características funcionales de nódulos palpables (frío o caliente) previo a realización de PAAF.

-Valoración del volumen y funcionalidad para administración de dosis terapéutica en los hipertiroidismos.

- Localización de tejido tiroideo ectópico (sublingual), quiste del conducto tirogloso... Evaluación de bocios intratorácicos.

- Diagnóstico diferencial de tiroiditis (incluyendo las subagudas), hipertiroidismo por exceso de Iodo, hipertiroidismo facticio…

Gammagrafía tiroidea : Isótopos utilizados

GammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea : : IsIsóótopostopos utilizadosutilizados

La obtención de imágenes de la glándula tiroidea puede obtenerse tras la administración intravenosa de pertenectato de Tc-99m o la administración oral de yodo radiactivo (I-123 ó I-131).

La obtención de imágenes de la glándula tiroidea puede obtenerse tras la administración intravenosa de pertenectato de Tc-99m o la administración oral de yodo radiactivo (I-123 ó I-131).

El Iodo es un precursor de la síntesis de hormonas tiroideas. La glándula tiroidea atrapa el yodo y lo concentra con un índice de hasta 100:1 en relación al plasma, incorporándolo a la hormona tiroidea (organificación).

El I123 tiene un semiperiodo de 13 horas y el I131 de 7-8 días.

El ion pertenectato (Tc) es atrapado y concentrado por la glándula tiroidea, pero no es organificado ni incorporado a las hormonas tiroideas.

El semiperiodo del Tc son 6 horas. Más económico y emite menos radiación gamma

El Iodo es un precursor de la síntesis de hormonas tiroideas. La glándula tiroidea atrapa el yodo y lo concentra con un índice de hasta 100:1 en relación al plasma, incorporándolo a la hormona tiroidea (organificación).

El I123 tiene un semiperiodo de 13 horas y el I131 de 7-8 días.

El ion pertenectato (Tc) es atrapado y concentrado por la glándula tiroidea, pero no es organificado ni incorporado a las hormonas tiroideas.

El semiperiodo del Tc son 6 horas. Más económico y emite menos radiación gamma

Gammagrafía tiroideaGammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea

Bocio difuso hipercaptante: Típico de Hipertiroidismo por Enf. Graves-BasedowBocio difuso hipercaptante: Típico de Hipertiroidismo por Enf. Graves-Basedow

Gammagrafía tiroideaGammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea

Tiroides hipocaptante: Típico de Hipertiroidismo por Tiroiditis subaguda de De-Quervain; Hipertiroidismo por tiroiditis post-parto (silente o T.linfocíticasubaguda); Hipertiroidismo por Iodo; Hipertiroidismo facticio; Cualquier tipo de Hipotiroidismo

Tiroides hipocaptante: Típico de Hipertiroidismo por Tiroiditis subaguda de De-Quervain; Hipertiroidismo por tiroiditis post-parto (silente o T.linfocíticasubaguda); Hipertiroidismo por Iodo; Hipertiroidismo facticio; Cualquier tipo de Hipotiroidismo

Gammagrafía tiroideaGammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea

Bocio nodular: Nódulo único caliente (hipercaptante).Bocio nodular: Nódulo único caliente (hipercaptante).

Gammagrafía tiroideaGammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea

Bocio multinodularBocio multinodular

Bocio multinodularBocioBocio multinodularmultinodular

Gammagrafía tiroideaGammagrafGammagrafííaa tiroideatiroidea

Bocio nodular: Nódulo único frío (hipocaptante)Bocio nodular: Nódulo único frío (hipocaptante)

Nódulos tiroideosNNóódulos tiroideosdulos tiroideos

Evaluación dirigida a descartar lesión maligna

historia clínica:– antecedentes:

radiaciones ionizantes → radioterapia cabeza y cuelloCa.tiroides familiar

– edades extremas de la vida → cáncer– tiempo de evolución → rápido → cáncer– dolor y sínt. por compresión de estructuras vecinas

Evaluación dirigida a descartar lesión maligna

historia clínica:– antecedentes:

radiaciones ionizantes → radioterapia cabeza y cuelloCa.tiroides familiar

– edades extremas de la vida → cáncer– tiempo de evolución → rápido → cáncer– dolor y sínt. por compresión de estructuras vecinas

Ecografía tiroidea:Nódulos tiroideosEcografEcografíía tiroidea:a tiroidea:NNóódulos tiroideosdulos tiroideos

Indicación: Identificar la presencia y características de nódulos tiroideos.Indicación: Identificar la presencia y características de nódulos tiroideos.

Prevalencia de nódulos tiroideos palpables: 1%.Prevalencia de nódulos tiroideos palpables: 1%.Prevalencia ecográfica de nódulos tiroideos: 20-25%.Prevalencia ecográfica de nódulos tiroideos: 20-25%.

Prevalencia de nódulos tiroideos: 5%.Prevalencia de nódulos tiroideos: 5%.

NÓDULO TIROIDEO SÓLIDONÓDULO TIROIDEO SÓLIDO NÓDULO TIROIDEO QUÍSTICONÓDULO TIROIDEO QUÍSTICO

Nódulo tiroideoNNóódulo tiroideodulo tiroideo

Malignos:

Carcinoma papilarCarcinoma folicularCarcinoma anaplásicoCarcinoma medular

Linfoma primario del tiroides

Metástasis

Malignos:Malignos:

Carcinoma papilarCarcinoma papilarCarcinoma folicularCarcinoma folicularCarcinoma Carcinoma anaplanapláásicosicoCarcinoma medularCarcinoma medular

Linfoma primario del Linfoma primario del tiroidestiroides

MetMetáástasisstasis

Benignos:

Quistes coloideos simples o hemorrágicosNódulos coloideos en un BMNAdenomas folicularesTiroiditis crónica linfocitaria

Benignos:Benignos:

Quistes coloideos Quistes coloideos simples o hemorrsimples o hemorráágicosgicosNNóódulos coloideos en dulos coloideos en un BMNun BMNAdenomas folicularesAdenomas folicularesTiroiditis crTiroiditis cróónica nica linfocitarialinfocitaria

Características ecográficas de los nódulos tiroideos

CaracterCaracteríísticas sticas ecogrecográáficasficas de de los nlos nóódulos tiroideosdulos tiroideos

Benignos:

– Quísticos– Isoecogénicos o

hiperecogénicos– Bien delimitados

Benignos:Benignos:

–– QuQuíísticossticos–– IsoecogIsoecogéénicosnicos o o

hiperecoghiperecogéénicosnicos–– Bien delimitadosBien delimitados

Malignos:

– Gran tamaño– predominio sólidos o

mixtos.– hipoecogénicos– Mal delimitados– microcalcificaciones

Malignos:Malignos:

–– Gran tamaGran tamaññoo–– predominio spredominio sóólidos o lidos o

mixtos.mixtos.–– hipoecoghipoecogéénicosnicos–– Mal delimitadosMal delimitados–– microcalcificacionesmicrocalcificaciones

Otras pruebas de imagen: TAC Cervico-Torácico

OtrasOtras pruebaspruebas de de imagenimagen: : TAC TAC CervicoCervico--TorToráácicocico

INDICACIONES:INDICACIONES:

• Compresión traqueal

• Extensión intratorácica

• Adenopatías

• Extensión tumoral.

• Compresión traqueal

• Extensión intratorácica

• Adenopatías

• Extensión tumoral.

Nódulo tiroideoNNóódulo tiroideodulo tiroideo

Nódulos < 10 mmNNóódulos < 10 mmdulos < 10 mm Nódulos > 10 mmNNóódulos > 10 mmdulos > 10 mm

Observaciónperiódica

ObservaciObservacióónnperiperióódica dica PAAF PAAF PAAF

Siempre realizar PAAF: nódulos 5-10 mm en niños o pacientes con FR (radiación previa,

Ca tiroideo familiar) o ECO sospechosa de malignidad

Siempre realizar PAAF: nódulos 5-10 mm en niños o pacientes con FR (radiación previa,

Ca tiroideo familiar) o ECO sospechosa de malignidad

PAAF (Punción-aspiración con aguja fina) de nódulos tiroideos

PAAF (PunciPAAF (Puncióónn--aspiraciaspiracióón con aguja fina) n con aguja fina) de nde nóódulos tiroideosdulos tiroideos

• Sensibilidad: 80-90%

• Especificidad: 70-99%

• Valorar guía ecográfica

• Obtener al menos 3 muestras

• Fijar inmediatamente

• Sensibilidad: 80-90%

• Especificidad: 70-99%

• Valorar guía ecográfica

• Obtener al menos 3 muestras

• Fijar inmediatamente

Lesión benigna: Observar y repetir PAAF al año

Lesión maligna: Cirugía

Indeterminada:

Inadecuada (escaso material citológico…):Repetir PAAF.

LesiLesióónn benignabenigna: : ObservarObservar y y repetirrepetir PAAF al PAAF al aaññoo

LesiLesióónn malignamaligna: : CirugCirugííaa

IndeterminadaIndeterminada: :

InadecuadaInadecuada ((escasoescaso material material citolcitolóógicogico……):):RepetirRepetir PAAF.PAAF.

Nódulos tiroideos: PAAFNNóódulos tiroideos: PAAFdulos tiroideos: PAAF

TSH TSH normal:Cirugnormal:Cirugííaa

TSH TSH bajabaja: : RealizarRealizar gammagrafgammagrafííaa. . SiSi eses frfrííoo cirugcirugííaa