Embed Size (px)
Citation preview
Pág. 57/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74)Estudio aleatorizado sobre la hemostasia radial
ESTUDIO ALEATORIZADO SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA HEMOSTASIA RADIAL EN FUNCIÓN DEL ACCESO EN EL CATETERISMO CARDIACO
Dirección para correspondenciaVicente Rubio AlcañizBarranco de La Ballena s/n. 35010 Las Palmas de Gran Canaria Correo electrónico: [email protected]
Resumen
Introducción: El cateterismo cardiaco por acceso radial disminuye las complicaciones vasculares y mejora la situación
del paciente. Realizarlo por arteria radial derecha o izquierda ha sido evaluado en diversos estudios, pero no cuando
se relaciona con la hemostasia y sus complicaciones. El objetivo del estudio es averiguar si la hemostasia y sus
complicaciones varían según se realice por arteria radial derecha o izquierda y, como objetivo secundario, si tiene más
ventajas realizarlo por la izquierda.
Método: Estudio aleatorizado observacional prospectivo. Se aleatorizaron 200 pacientes consecutivos para cateterismo
radial izquierdo o derecho. Se incluyeron todos los pacientes con test de Allen positivo. Para la hemostasia se utilizó
la pulsera neumática y el protocolo de la unidad para su descompresión y posterior retirada. A las 24 horas se realizó
valoración del punto de punción y el test de Barbeau invertido para confirmar la permeabilidad arterial. Se analizaron y
compararon las variables con test Chi-cuadrado y t de Student.
Resultados: Las complicaciones totales fueron del 10%. Por radial derecha del 6% y por radial izquierda del 14%,
no hubo significación estadística (p=0,31). Hubo una oclusión de la arteria radial derecha y ninguna en la izquierda y
el resto de complicaciones fueron menores. En cuanto a la realización del procedimiento, no hubo diferencias entre los
dos grupos.
Conclusiones: No hubo diferencias significativas en la realización de la hemostasia por radial derecha o izquierda,
siendo efectiva en ambas. Asimismo, en nuestro medio, realizar el cateterismo por acceso izquierdo no mostró ventajas.
Palabras clave: angiografía coronaria, arteria radial, hemostasia, complicaciones postoperatorias, hematoma.
Autores Vicente Rubio Alcañiz1, José Manuel Álvarez Vázquez2, José Miguel Latorre Jiménez2, Pablo Benítez Martín2.
1 Enfermero del Servicio de Hemodinámica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria y Experto de Enfermería en Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.2 Enfermeros del Servicio de Hemodinámica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín de Las Palmas de Gran Canaria.
Enferm Cardiol. 2018; 25 (74): 57-63.
Pág. 58/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
INTRODUCCIÓN
El cateterismo cardiaco por acceso radial disminuye
las complicaciones vasculares, beneficiándose sobre
todo los pacientes de alto riesgo1 (mujeres, pacientes
de edad avanzada, obesos, pacientes con terapia
de anticoagulación, hipertensos). Además, reduce la
mortalidad en los pacientes con síndrome coronario agudo
con elevación del segmento ST1. Por otro lado, mejora el
confort del paciente tras el procedimiento gracias a su
rápida movilización, aumenta su satisfacción, facilita el
alta precoz y permite realizar procedimientos ambulantes
con mayor seguridad, con la consiguiente reducción de
listas de espera y costes económicos en los sistemas de
salud1,2. El incremento de los procedimientos coronarios
por esta vía ha sido continuo en todo el mundo, incluso
en Estados Unidos (del 1,3% en 2007 pasaron al 12,7%
en 2011)3. En España en 2015 se realizaron por vía radial
el 73% de los procedimientos diagnósticos y el 76% del
intervencionismo coronario4. Las guías clínicas, tanto
americanas como europeas, incluyen el acceso radial
para realizar procedimientos coronarios con diferentes
niveles de evidencia y recomendación5,6.
El cateterismo por acceso transradial puede realizarse
a todos los pacientes con pulso palpable previa
RANDOMIZED STUDY ON THE EFFECTIVENESS OF RADIAL HEMOSTASIS DEPENDING ON THE ACCESS IN CARDIAC CATHETERIZATIONAbstract
Introduction: Cardiac catheterization by radial access reduces vascular complications and improves patient´s condition.
Whether performing it either by the right or the left radial artery has been evaluated in several studies, but not when it is
related to hemostasis and its complications. The aim of the study is to determine whether hemostasis and its complications
will vary depending on how it is performed, whether through the right or the left radial artery, and, secondarily, whether
or not it is more advantageous to perform it through the left one.
Method: Randomized prospective observational study. 200 consecutive patients were randomized for left or right radial
catheterization. All patients with a positive Allen test were included. For hemostasis, the pneumatic bracelet was used,
and the unit’s protocol was used for its decompression and subsequent removal. Twenty four hours later, the puncture
site was evaluated and the inverted Barbeau test was performed so as to confirm arterial permeability. Variables were
analyzed and compared with the use of the Chi square and Student´s t tests.
Results: Overall complications accounted for 10%. Through the right radial artery in 6% and through the left radial
artery in 14%, there was no statistical significance (p=0.31). There was an occlusion in the right and none in the left radial
artery, and the rest of the complications were minor. As for the performance of the procedure, there were no differences
between both groups.
Conclusions: There were no significant differences when performing hemostasis through the right or the left radial
artery, it being effective in both. Likewise, in our setting, performing catheterization by the left access did not show any
advantages.
Keywords: coronary angiography, radial artery, hemostasis, postoperative complications, hematoma.
evaluación de la permeabilidad de la circulación palmar.
La vía radial derecha tiene diferencias anatómicas con
respecto a la vía radial izquierda que podrían influir en la
técnica del cateterismo coronario7. La arteria innominada
no existe en el abordaje izquierdo y la presencia de dos
bifurcaciones consecutivas y dos puntos de resistencia
podría dificultar el manejo de los catéteres. Por motivos
ergonómicos la mayoría de los operadores prefieren el
acceso radial derecho (ARD)8. Sin embargo, hay estudios
que demuestran menor «crossover» (cambio a otro
acceso vascular) si se realiza el cateterismo cardiaco
por acceso radial izquierdo (ARI), también menor tiempo
total de procedimiento, menor cantidad de contraste
utilizado y menor exposición radiológica9. Además, se
acorta la curva de aprendizaje debido a que el manejo de
catéteres es similar al del acceso femoral y hay menor
prevalencia de tortuosidades y «loops» radiales por el
ARI (tres veces menos que por ARD)10,11. Por tanto, la
realización de procedimientos coronarios por ARD o ARI
ha sido estudiada en términos de ergonomía, tiempos de
fluoroscopia, absorción de radiación, curva de aprendizaje,
etc. Sin embargo, no se ha estudiado en relación a la
hemostasia y sus complicaciones. En los laboratorios de
hemodinámica, los cuidados y actividades relacionadas
Pág. 59/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74)Estudio aleatorizado sobre la hemostasia radial
con la hemostasia los realiza generalmente enfermería,
y también es el personal de enfermería quien realiza los
cuidados, valoración y retirada del dispositivo hemostático.
El objetivo del estudio es averiguar si hay diferencias en la
efectividad de la hemostasia en función del acceso radial
elegido y, como objetivo secundario, conocer si tiene más
ventajas realizar el cateterismo por ARI.
MÉTODO
Estudio observacional aleatorizado prospectivo. Entre
febrero y junio de 2016 se asignaron aleatoriamente 200
pacientes consecutivos para realizar el cateterismo por
ARD o ARI. El tamaño muestral se calculó para un error
de estimación del 5% asumiendo que la proporción de
complicaciones por cualquier motivo para el cateterismo
radial fuese del 15%. Se incluyeron todos los pacientes
con pulso palpable y test de permeabilidad palmar positivo.
A todos los pacientes se les preparó la ingle derecha o
izquierda (según la calidad del pulso femoral) para facilitar
el «crossover» si fuera necesario. En todos los pacientes
se utilizaron introductores del 6F hidrofílicos de 11 cm.
Se administró un cóctel espasmolítico con heparina 50
mg y verapamilo 2,5 mg a través del puerto lateral del
introductor y por vía intravenosa se administró sedación
con midazolam 1 mg. La dosis de heparina se incrementó
en 75 mg cuando se trató de intervencionismo coronario
y en todos los casos se revirtió parcialmente el efecto de
la heparina con protamina. Todos los introductores se
retiraron al finalizar el procedimiento.
Los datos se recogieron con una hoja diseñada «ad
hoc» e incluyeron variables demográficas (edad, sexo);
factores de riesgo cardiaco (diabetes, hipertensión arterial,
dislipemia, tabaquismo e índice de masa corporal);
variables clínicas relativas al procedimiento (espasmo,
uso de más de un catéter, tipo de procedimiento,
tiempo de fluoroscopia, inflado de la banda neumática)
y complicaciones del acceso radial (oclusión de la
arteria radial, sangrado, hematoma, dolor). En cuanto a
la preparación del paciente para el ARI, inicialmente se
preparó el brazo izquierdo para la punción radial desde ese
lado y posteriormente se acercaba el brazo hacia la ingle
derecha mediante cuñas y dispositivos acolchados para
poder realizar el procedimiento desde el lado derecho.
Para la hemostasia se utilizó la pulsera neumática con
el protocolo de la unidad tanto para su colocación como
para su descompresión gradual y posterior retirada. En el
ARD la banda neumática se colocó con el neumo para el
inflado del aire, en posición distal a la mano y en el ARI
se le dio la vuelta al dispositivo con el neumo de inflado
proximal al brazo. Para su aplicación se tuvo en cuenta la
hemostasia permeable como factor preventivo de oclusión
radial, inflando inicialmente la banda neumática con 13 ml
de aire y a partir de ahí ir desinflando progresivamente
hasta el comienzo del sangrado para posteriormente
reinflar con 1-2 ml (figura 1). A continuación en la planta
de hospitalización se siguió el protocolo de desinflado
progresivo del dispositivo hasta su retirada total. En el caso de cateterismo diagnóstico, la compresión con pulsera neumática se mantuvo dos horas para empezar
las descompresiones progresivas. Mientras que en
el cateterismo terapéutico fue de tres horas antes de
comenzar el desinflado del dispositivo. A las 24 horas se
hizo valoración de la zona de punción y se realizó el test de
Barbeau invertido (figura 2) para confirmar la permeabilidad
arterial y poder descartar la oclusión de la arteria radial
(OAR). En la valoración de la zona de punción, se registró
la presencia de hematoma como complicación cuando su
tamaño era de más de 5 cm (grado II) y, en cuanto a la
presencia de dolor, se midió mediante una escala visual
analógica del 0 al 10. Se registró como complicación
cuando la puntuación fue igual o superior a 5 (siendo 0
ausencia de dolor y 10 dolor insoportable). En cuanto al
sangrado se registró como complicación cuando hubo
que reinflar el dispositivo debido a hemorragia durante la
descompresión progresiva o después de su retirada total.
El test de Barbeau invertido consistió en colocar el dedal
del pulsioximetría en el dedo pulgar mientras se comprimía
al mismo tiempo las arterias radial y cubital, observando
la desaparición tanto de la curva de pletismografía como
del valor oximétrico. Se descomprimía entonces la arteria
radial y se observaba la reaparición de curva y valor de
nuevo. Si esto no ocurría se trataba de una OAR aguda y
se registró como complicación. Se utilizó el pulsioxímetro
Beurer modelo PO 30 con diodo de silicio cuya precisión
era de 2% para valores entre 70 y 100% de saturación
de oxígeno, y cuyos sensores de la saturación tenían una
longitud de onda para la luz roja de 660 nanómetros (nm)
y de infrarrojo de 905 nm. En cuanto al análisis estadístico
de las variables, las variables cuantitativas se presentaron
como medias y desviación típica y las cualitativas en
porcentajes. Se analizaron y compararon las variables
con test Chi-cuadrado de Pearson para las variables
cualitativas y la prueba t de Student para comparación de medias. Fue significativa la asociación estadística para una p < 0,05. El programa informático utilizado fue el
paquete estadístico SPSS 20.
Cada paciente fue informado del procedimiento y se
obtuvo el correspondiente consentimiento informado
para la realización de la técnica de abordaje por vía
radial. Sin embargo, para la inclusión en el estudio no se
pidió consentimiento informado puesto que se consideró
observación de la práctica clínica diaria. Los datos
recogidos se trataron de forma anónima al no haber
seguimiento posterior. Los datos se utilizaron de acuerdo
a la ley de protección de datos española (Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
Pág. 60/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
de Carácter Personal). El dictamen del Comité Ético
del hospital en el que se llevó a cabo este estudio fue
favorable para la realización de este trabajo.
RESULTADOS
Se aleatorizaron doscientos pacientes a ARD (n=100)
o ARI (n=100). Del total de la muestra, la edad media y
desviación estándar (DE) fue de 62,5 (DE 11) años, el
porcentaje de hombres fue del 72 % y el índice de masa
corporal de 28 (DE 4,5) Kg/m2. En cuanto al diagnóstico,
el 44% de los pacientes tenían angina estable y el 32,5%
síndrome coronario agudo. En los factores de riesgo
cardiovascular, hubo un 53,5% de pacientes hipertensos,
un 36% de diabéticos, un 44% de dislipémicos y un 27% de
fumadores. En el análisis estadístico no hubo diferencias
significativas en cuanto a las características basales entre
ambos grupos (tabla 1).
Figura 1. Colocación pulsera neumática y hemostasia permeable: en imágenes izquierda y central, colocación de la pulsera neumática según acceso derecho e izquierdo, con desinflado hasta ver sangrado. En imagen derecha, comprobación de la hemostasia permeable mediante compresión de la arteria cubital y observación de permanencia de valor oximétrico y onda de pulsioximetría. Fuente: elaboración propia.
Figura 2. Test de Barbeau invertido. Imagen izquierda, oclusión de ambas arterias y desaparición de curva y valor oximétrico. Imagen derecha, descompresión solo de la arteria radial con aparición de curva y valor oximétrico. Fuente: elaboración propia.
En 7 pacientes no se pudo canalizar la arteria radial
asignada y se excluyeron del estudio. Y aunque no se pudo
completar el procedimiento por vía radial en 23 pacientes
(ARD: 11% y ARI: 12%), debido a espasmo persistente, a
calcificación de la arteria y/o a tortuosidades insalvables,
sí que se incluyeron estos pacientes en el estudio al
permanecer el introductor hasta finalizar el procedimiento
y realizar la hemostasia al finalizar el mismo.
El espasmo durante el procedimiento, que no impidió
la realización del cateterismo, se produjo en el 29% de
los pacientes (ARD: 26% y ARI: 32%, p=0,3). Debido a
la anatomía del paciente se utilizó más de un catéter en
el 54% de los pacientes (ARD: 56% y ARI: 52%, p=0,9).
El porcentaje de cateterismos terapéuticos fue del 55%
en ARD y 58% en ARI (p=0,43). En cuanto al tiempo de
fluoroscopia fue en el cateterismo diagnóstico de 12 ±
5 minutos (ARD: 12 ± 7 minutos y ARI: 12 ± 4 minutos,
Pág. 61/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74)Estudio aleatorizado sobre la hemostasia radial
p=0,98) y en el cateterismo terapéutico de 31,5 ± 1 minutos (ARD: 31 ± 2
minutos y 32 ±1 minutos, p=0,78). Finalmente, en cuanto al inflado medio
del dispositivo de hemostasia fue de 10,5 ± 1,3 ml, (ARD: 10 ± 1,5 ml y 11
± 1,2 ml, p=0,38) (tabla 2).
Valor p
0,330,380,310,220,070,390,4
0,240,28
Tabla 1. Características basales de los pacientes.
DE, desviación estándar; IMC, índice masa corporal; SCA, síndrome coronario agudo. Fuente: elaboración propia.
Pacientes, nEdad, media ± DEHombre %IMC, media ± DEHipertensión arterial %Diabetes %Dislipemia %Fumador %SCA %Angina estable %
Radial izquierda100
62 ± 1270
28 ± 5584243263447
Radial derecha100
63 ± 1073
28 ± 4493045283137
Valor p
0,43 0,45
0,30,9
0,43
0,980,78 0,38
Tabla 2. Características del procedimiento.
DE, desviación estándar; min, minutos; ml, mililitros. Fuente: elaboración propia.
No se pudo canalizar la arteria radialCrossover %Pérdida pulsoEspasmoTortuosidadesEspasmo en total%Utilización varios catéteres %Cateterismo terapéutico %Tiempo Fluoroscopia, (media ± DE) (min)DiagnósticoTerapéuticoInflado dispositivo hemostasia, (media ± DE) (ml)
Radial izquierdaN=97
312345
325258
12 ± 432 ± 1
11 ± 1,2
Radial derechaN=96
411434
265655
12 ± 731 ± 2
10 ± 1,5
Para el análisis de las complicaciones y tras excluir 7 pacientes, se
incluyeron 96 pacientes en el grupo del ARD y 97 pacientes en el grupo
del ARI. A todos estos pacientes se les realizó la hemostasia radial con
dispositivo neumático. La incidencia de complicaciones totales fue del
10% (n=20). En el grupo del ARD las complicaciones fueron del 6,25%
(n=6) y en el grupo del ARI fueron del 14,43% (n=14) (p=0,31). Hubo
una OAR en el ARD (incidencia del 1,04%) y 3 hematomas de más de 5
cm (3,09%) en el ARI. Hubo presencia de sangrado en 5 pacientes en el
ARI y 2 pacientes en ARD, y tuvieron dolor, igual o mayor a 5 puntos, 4
pacientes en el ARI y 2 pacientes en el ARD (figura 3).
DISCUSIÓN
En el cateterismo por acceso radial es aconsejable realizar la curva
de aprendizaje a través de la ARI debido a las variantes anatómicas
(tortuosidades y «loops») que se presentan a lo largo del ARD, sobre
todo a nivel del codo y en la subclavia derecha, que alargan los tiempos
de fluoroscopia12 y que favorecen
el espasmo por la manipulación del
catéter. Las variantes anatómicas son
más comunes a través de la ARD7. En
un metaanálisis se demuestra que el
ARI en general es preferible al ARD en
términos de exposición a radiación y uso
de contraste9. Además en los grupos
de edad superior a 70 años el acceso
por radial derecha conlleva prolongar
el procedimiento seis veces más
que utilizando el ARI11. En el estudio
TALENT, el ARI se asocia a menor
tiempo de fluoroscopia y menor dosis
de radiación absorbida en operadores
durante su aprendizaje13. A pesar de ello
el 90% de operadores utilizan la ARD
por motivos ergonómicos, según una
encuesta realizada a 1107 cardiólogos
intervencionistas de 75 países8 y por
la incomodidad que supone el acceso
izquierdo sobre todo en pacientes
obesos14. Otros estudios relacionan
la exposición a la radiación con la
experiencia del operador en cualquier
acceso15. Sin embargo, nuestros
resultados no muestran diferencias entre
los dos accesos respecto a tiempos de
fluoroscopia, espasmo de la arteria o
crossover a arteria femoral. Sí que es
cierto que para el operador y para el
personal de enfermería el ARI resultó
dificultoso e incómodo en su preparación
y también durante el procedimiento,
debido a la falta de dispositivos
dedicados que facilitaran la posición del
brazo izquierdo hacia la ingle derecha
y mantuvieran esa posición. Por este
motivo, a los operadores no les resultaba
fácil realizar el cateterismo por ARI.
En cualquier caso no se encontró
ningún estudio que muestre las
complicaciones de la hemostasia radial
según el acceso sea derecho o izquierdo.
En todos los estudios se demuestra la
necesidad de utilizar heparina en los
procedimientos radiales, manipular
de forma cuidadosa los catéteres
e introductor para evitar el daño
endotelial y, sobre todo, evitar realizar
la hemostasia de forma oclusiva para no
provocar oclusión de la arteria16. Otras
complicaciones como hematomas en
Pág. 62/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Figura 3. Incidencia de complicaciones registradas y sus tipos. ARD, arteria radial derecha; ARI, arteria radial izquierda; OAR, oclusión arteria radial; Hem, hematoma. Fuente: elaboración propia.
el antebrazo (grado IV), hemorragia mayor o perforación
arterial son poco comunes y no se han presentado en este
estudio. Se utilizó para la hemostasia la pulsera neumática
transparente colocada en sentido contrario cuando se
trataba del ARI y, en este estudio, no ha habido ningún
problema en realizar la hemostasia desde un acceso u
otro. Se cree que para la preparación y realización del
cateterismo por ARI es fundamental utilizar dispositivos
adecuados tanto para la comodidad del paciente como
para la del operador (figura 4).
Figura 4. Ejemplos de dispositivos dedicados para acomodar el brazo izquierdo. Fuente: Adept Medical, STARSystem, The James Cook University Hospital, Cardio TRAP.
Como limitación del estudio, la falta de dispositivos
dedicados para realizar el cateterismo por ARI ha hecho
que el procedimiento por este acceso fuera más incómodo
en su preparación y realización.
CONCLUSIONES
La efectividad de la hemostasia radial es independiente
del acceso radial elegido. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en relación a las
complicaciones debidas a la hemostasia realizada por
arteria radial derecha o izquierda, siendo efectiva y segura
realizarla con el dispositivo que utilizamos y con nuestro
protocolo de actuación.
Por otro lado, realizar el cateterismo por ARI no tiene
más ventajas que realizarlo por ARD. No hubo diferencias
significativas realizar el procedimiento por ARD o ARI
siendo comparables ambos grupos según las variables
medidas.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
Pág. 63/ Enfermería en Cardiología. 2018; Año XXV (74)Estudio aleatorizado sobre la hemostasia radial
1. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimsky P, et al. Radial Versus Femoral Access for Coronary Angiography and Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011;377:1409–20.
2. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, Blaesing L, Burket MW, Basu A, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: a randomized comparison. Am Heart J. 1999;138(3):430–6.
3. Frangosa C, Nobleb S. How to transform you into a radialist: literature review. Part I. Cardiovasc Med 2011;14(10):277–82.
4. Jiménez-Quevedo P. Registro Nacional de Actividad en Cardiología Intervencionista 2015. (Internet). León: Sección Hemodinámica y Cardiología Intervencionista; 2016. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/registro-espanol-hemodinamica-cardiologia-intervencionista-/articulo/90461846/
5. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B et al. ACCF/AHA/SCAI 2011 guideline for percutaneous coronary intervention: Executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79:453-95.
6. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation: the task force on the management of ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-619.
7. Burzotta F, Brancati MF, Porto I, Saffioti S, Aurigemma C, Niccoli G, et al. Comparison of Right and Left Upper Limb Arterial Variants in Patients Undergoing Bilateral Transradial Procedures. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(12):e002863.
8. Bertrand OF, Rao SV, Pancholy S, Jolly SS, Rodés-Cabau J, Larose E, et al. Transradial Approach for Coronary Angiography and Interventions. Results of the First International Transradial Practice Survey. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3:1022–31.
9. Guo X, Ding J, Qi Y, Jia N, Chu S, Lin J, et al. Left Radial Access Is Preferable to Right Radial Access for the Diagnostic or Interventional Coronary Procedures: A Meta-Analysis Involving 22 Randomized Clinical Trials and 10287 Patients. PLoS ONE. 2013;8(11): e78499.
10. Sciahbasi A, Romagnoli E, Trani C, Burzotta F, Pendenza G, Tommasino A,et al. Evaluation of the «learning curve» for left and right radial approach during percutaneous coronary procedures. Am J Cardiol. 2011;108(2):185-8.
11. Fernández-Portales J, Valdesuso R, Carreras R, Jiménez-Candil J, Serrador A, Romaní S. Vía radial derecha o izquierda en la coronariografía. Importancia en la curva de aprendizaje. Rev Esp Cardiol. 2006;59(10):1071-4.
12. Kawashima O, Endoh N, Terashima M, Ito Y, Abe S, Ootomo T, et al. Effectiveness of right or left radial approach for coronary angiography. Cardiovasc Interv. 2004;61:333-7.
13. Sciahbasi A,Romagnoli E,Burzotta F,Trani C, Sarandrea A, Summaria F, et al.Transradial approach (left vs right) and procedural times during percutaneous coronary procedures:TALENT study. Am Heart J. 2011;161(1):172-9.
14. Kado H, Patel AM, Suryadevara S, Zenni MM, Box LC, Angiolillo DJ, et al. Operator Radiation Exposure and Physical Discomfort During a Right Versus Left Radial Approach for Coronary Interventions A Randomized Evaluation. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(7):810–6.
15. Pancholy SB, Joshi P, Shah S, Sunil V, Olivier F. Bertrand OF, et al. Effect of Vascular Access Site Choice on Radiation Exposure During Coronary Angiography. The REVERE Trial (Randomized Evaluation of Vascular Entry Site and Radiation Exposure). J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:1189–96.
16. Rao SV, Tremmel JA, Gilchrist IC, Shah PB, Gulati R, Shroff AR et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and intervention’s transradial working group; Society for Cardiovascular Angiography and Intervention’s Transradial Working Group. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:228–36.
BIBLIOGRAFÍA
