ESTUDIO ACERCA DEL IMPACTO DE TERCERAS MOLARES INFERIORES EN LA

FRACTURA DEL ÁNGULO MANDIBULAR

Propósito: este estudio evalúa la relación entre el estado y la posición de terceras molares

inferiores y la fractura del ángulo de la mandíbula.

Materiales y Métodos: un total de 2033 pacientes con fractura mandibular, 532 (26%) tienen

fractura de ángulo mandibular y 1466(72%) tenían la 3era molar inferior retenida. La causa más

frecuente para la fractura mandibular fue los accidente de tránsito (64%), seguido por

asaltos(19%).

Resultados: de 341 pacientes con 3eras molares no erupcionadas, la fractura del ángulo

mandibular fue evidente en 249 pctes (73%). Solo 62 pacientes (9.4%) con la 3era molar

completamente erupcionada tuvieron fractura del ángulo mandibular, mientras que 83 pacientes

(17.6%) con la 3ra molar parcialmente erupcionada tuvieron fractura del ángulo mandibular.

Conclusión: nuestro estudio confirma un aumento del riesgo de fractura del ángulo mandibular en

presencia de 3ras molares inferiores. De la misma forma una variable de riesgo para la fractura del

ángulo mandibular, dependerá en la posición de las 3ras molares.

La mandíbula se fractura con mayor frecuencia que otros huesos que el esqueleto facial, lo cual

puede estar relacionado a su posición prominente o a su situación expuesta. La fuerza de la

mandíbula es determinada por diferentes factores tales como la presencia de musculatura activa y

fuerte, la forma y el espesor del hueso, y la presencia o ausencia del diente. El lugar de la fractura

depende en el punto exacto de aplicación, y la dirección y severidad de impacto. Neal y col.

encontraron que el 50% de fractura de la mandíbula envuelve áreas del diente.

Estudios demostraron que las fracturas se produjeron en fuerzas significativamente más bajas

cuando la tercera molar inferior fueron enterradas y los tejidos blando fueron removidos del

hueso. Tavepaugh y Dotson demostraron que el paciente con terceras molares mandibulares

fueron 2.8 más propensos a tener una fractura del ángulo mandibular que aquellos que no

contaban con las terceras molares. Safdar y Meechan también afirmaron la asociación entre la

posición de la tercera molar y el riesgo de la fractura del ángulo mandibular. Aunque hay muchos

reportes acerca de la incidencia de las fracturas mandibulares, solo poco de ellos investigaron la

correlación de la fractura del ángulo mandibular y las terceras molares. Por otra parte, son pocos

los datos disponibles acerca de los patrones de trauma maxilofacial en India.

Informes sobre el papel de las terceras molares de las fracturas mandibulares parecen ser

inadecuadas. Aunque algunos investigadores han encontrado que las terceras molares mas

impactadas estaban asociadas con un mayor riesgo de fractura del ángulo mandibular, recientes

estudios clínicos demostraron que el riesgo de fractura del ángulo mandibular es mayor en

terceras molares posicionadas superficialmente, y menor para aquellas profundamente

impactadas. El objetivo de este estudio fue analizar sistemáticamente la relación entre el estado y

la posición de 3ras molares y las fracturas del ángulo mandibular en un grupo de pacientes con

fractura mandibular tratados en India.

MATERIALES Y MÉTODOS:

diseño de estudio-Muestra: este estudio retrospectivo, fue basado en el registro y radiografías de

los pacientes. Todos los pacientes con fractura mandibular quienes fueron reportados al

departamento de Cirugía oral y Maxilo facial del instituto JAWAHARLAL de post grado medido de

educación e investigación, entre enero del 1996y diciembre de 2005 fueron estudiados. El estudio

incluyo a aquellos pacientes cuyas radiografías mostraban el estado de una fractura mandibular

(presencia de localización) y de las terceras molares (presencia o ausencia).

Variables de estudio: la variable predictora primaria fue el estado de terceras molares (presencia

o ausencia) la cual fue determinada usando los registros y radiografías del paciente. Si se presenta,

se evaluó la posición y angulaciones de terceras molares. Un calcificación modificada de acuerdo

con Winter fue utilizada para clasificar las terceras molares en: mesioanguladas, distoanguladas,

vertical, horizontal. La clasificación de SCILLER fue utilizada para clasificar los ángulos de terceras

molares en: vertical +-10°; mesioangular y disto angular +-11°-70°; y horizontal mas de 71°. La

relación de terceras molares y la rama de la mandíbula fueron agrupadas de acuerdo con la

clasificación de Peell y Gregori. En el nivel 1, se presenta suficiente espacio entre la rama de la

mandíbula y la segunda molar para que la corona de la tercera molar pueda acomodarse

adecuadamente. En el nivel 2, el espacio fue insuficiente. En el nivel 3, la tercera molar se localiza

toda o casi toda dentro de la rama vertical.

La profundidad relativa delas terceras molares fue agrupada de acuerdo a la clasificación de

Archer. En la posición A el punto más alto de la tercera molar se encuentra en el mismo nivel o por

debajo del plano oclusal de la 2da molar adyacente. En la posición B el punto más alto de la 3ra

molar se encuentra por debajo del plano oclusal pero por encima de la línea cervical de la 2da

molar. En la posición C el punto más alto de la 3ra molar se encuentra por debajo de la línea

cervical de la2da molar.

Clínicamente las terceras molares se dividieron en 4 grupos: las no presente si es que las terceras

molares no eran observables clínicamente; no erupcionadas, si las terceras molares no perforaban

la mucosa oral; parcialmente erupcionadas si es que se observaba una brecha en la mucosa oral y

la superficie oclusal de la tercera molar era parcialmente vidente; y erupcionada si la superficie

oclusal de la tercera molar se encontraba completamente visible.

resultados variables: Lo resultados de variable primarios fue el estado de la fractura del ángulo

mandibular (presente o ausente) y según la evolución de los registros y radiografías del paciente.

La definición de Kelly y Harrigan para fractura del ángulo mandibular fue considerada como una

fractura localizada por detrás de la 2molar que se extiende desde cualquier punto de curvatura

formada por la unión del cuerpo y la rama en el área retromolar, a cualquier punto en la curvatura

formada por el borde inferior del cuerpo de la mandíbula y el borde posterior de la rama de la

mandíbula.

Gestión y análisis de datos: para el propósito de descripción y para identificar variables de

confusión, los datos fueron recolectados sobre edad (años) sexo(M y F) y causad de la

lesión(accidentes de tránsitos, asaltos, caídas, otros). Los record clínicos y las rx de los pacientes

fueron individualmente revisadas por el mismo autor. Una base de datos fue construida y

analizada, utilizando el programa de computadora SPSS de Microsoft Windows versión 13. La

relación entre la presencia y posición de 3ra molar y el riesgo de fractura del ángulo de la

mandíbula fueron evaluados utilizando la prueba estadística x al cuadrado; el valor de P fue menor

que 0.5 que fue considerado estadísticamente significante.

RESULTADOS:

Durante el periodo de estudio que fue 10 años un total de 2033 pacientes fueron evaluados, 3142

tuvieron fracturas mandibulares. Los datos demográficos para la muestra del estudio, de acuerdo

con el estado de las 3ras molares, es resumido en la tabla 1.

El rango de edad de los pacientes con fractura mandibular fue de 15 a 69 años con una edad

principal de 29.8 años. Hubieron 1617 hombres (79.5%) y 416 (20.5%) fueron pacientes

femeninos. La causa más frecuente de fractura mandibular fue los accidentes de tránsito (64%)

seguido por los asaltos (19%) y las caídas 12%. Las variables demográficas de acuerdo con el

estado de la fracturas del ángulo mandibular están resumidas en la tabla 2.

Se observó una diferencia estadística significante entre los pacientes con fractura del ángulo de la

mandíbula y pacientes sin fracturas del ángulo de la mandíbula, en términos de edad, sexo, y

causas de la lesión (p<.001). Pacientes con fractura del ángulo de la mandíbula fueron menores

que los pacientes sin fractura del ángulo. Pacientes del sexo masculino estuvieron más

involucrados que los pacientes del sexo femenino. Los accidentes de tránsito fueron la causa más

común para la fractura del ángulo de la mandíbula. La relación entre las 3ras molares y la fractura

del ángulo de la mandíbula se muestra en la tabla 3.

De los 2033 pacientes con fractura mandibular, 1466 tenían la tercera molar presente (72.1%), y

532 tuvieron fractura del ángulo de la mandíbula. Así, se encontró que los pacientes con terceras

molares fueron 2.62 veces mas propensos a tener una fractura del ángulo dela mandíbula que los

pacientes que no presentaban 3era molar. También, la incidencia de la fractura del ángulo de la

mandíbula fue significativamente mayor en pcts con 3ras morales no erupcionadas que en pactes

con 3rasmolares erupcionadas. Una tendencia lineal y significativa fue establecida entre el grado

de impactación y susceptibilidad de la fractura del ángulo de la mandíbula.(x2=17.09,df=3,P<.001).

El riesgo de la fractura del ángulo de la mandíbula de acuerdo con el estado de la 3ra molar se

muestra en la tabla 4.

El riesgo de fractura del ángulo de la mandíbula en pcts con molares no erupcionadas es

estadísticamente mayor que pcts con 3ras molares parcialmente erupcionadas, 3ras molares

completamente erupcionadas y no presencia de terceras molares. De las 341 pcts con las terceras

molares no erupcionadas, 265 pcts mostraban fracturas del ángulo de la mandíbula.

La relación entre el riesgo de la fractura del ángulo de la mandíbula y la posición de las 3ras

molares en la muestran en la tabla 5.

Se encontró una diferencia estadística significativa en la distribución del riesgo de la fractura del

ángulo de la mandíbula y las 3ras morales en posiciones oclusales diferentes y posiciones delas

ramas diferente. Pacientes con sus 3ras molares presentes en posición A y nivel 3 tuvieron mayor

riesgo a la fractura del ángulo, comparado con los otros grupos. La relación entre el riesgo de la

fractura del ángulo de la mandíbula y la angulación de las 3ras molares e muestra en la tabla 6.

El riesgo de fractura del ángulo de mandíbula para una determinada posición de la 3ra molar fue

computarizada mente relativa al riesgo de fractura del ángulo de la mandíbula si la angulación de

la 3ra molar es mesioangular. Se encontró una estadística significante diferente en la distribución

de riesgo de fractura del ángulo de la mandíbula entre las 3ra molares de diferentes angulaciones

(p<.001). asi, para el riesgo de fractura del ángulo de la mandíbula y 3ra morales verticalmente

impactadas se estimo el 1.8veces mayor que la fractura del ángulo, si la angulación de la 3ra molar

fue vertical.

DISCUSIÓN:

El riesgo aumentado de fractura del ángulo mandibular en relación con otras posiciones ha sido

atribuido a la presencia de 3ras molares. Este estudio investiga la relación entre l estado de las

3ras morales y el riesgo de fractura del ángulo de mandíbula en muestras larga.

Además fue estudiado en detalle la asociación entre la posición de la rama -/oclusal y el riesgo de

la fractura del ángulo mandibular.

Nuestro estudio confirmo el incremento de riesgo de la fractura del ángulo mandibular en

presencia de 3ras molares, así como la variable de riesgo de fractura del ángulo de la mandíbula

depende de su posición, como fue constantemente mostrado en estudios previos. Similitudes con

reportes anteriores, encontraron que fracturas del ángulo de la mandíbula fueron mas comunes

envueltas en pacientes con terceras molares no erupcionadas que aquellos que contaban con

terceras molares parcialmente o completamente erupcionadas. Estos hallazgos indican que la

fractura del ángulo dela mandíbula fue más frecuente en pacientes cuando las terceras molares e

encontraban en posición C y nivel 3. (85%). Esto concuerda con los hallazgos con Alwrikat y Iida y

col. However, sin embargo, basado en estudios previos se realizó la hipótesis que las terceras

molares con fractura del ángulo de la mandíbula por ocupar espacios óseos, debitando de esta

forma la región del ángulo, lo cual significa que las impactaciones rifundidas deberían tener el

riesgo mas alto de fractura.

Algunos autores muestran que las terceras molares superficialmente impactadas están mas

asociadas con un aumento de riesgo de fractura que aquellas 3ras molares profundamente

impactadas. Esto puede ser explicado por el estudio biomecánico de Meisami y col. quienes

sugieren que a fuerza mandibular que es derivado del mantenimiento de la cortical, y no de la

integridad del hueso medular. Posiciones superficiales de las 3ras molares interrumpen la

integridad dela cortical de la cresta oblicua externa, produciendo un punto de debilidad en la

mandíbula y haciéndola susceptible a la fractura.

De los 2033 pacientes con fractura mandibular de este estudio los accidentes de tránsito fueron la

causa principal con 1301 pacientes (64%) como se vio previamente en otros países. Este es un

contraste con reportes anteriores de fracturas mandibulares desde países occidentales donde el

asalto fue encontrado como la causa más común. Duan y Zahng destacaron la importancia de la

causa de la lesión y mostraron que en pacientes lesionados con fuerza de trauma moderado

resultaron en 2 fracturas de la mandíbula, 3ras molares impactadas jugaron un rol importante en

la fractura del ángulo mandibular.

Para pacientes lesionados por una alta fuerza traumática la influencia de 3ras molares impactadas

en la fractura del ángulo no pudo ser demostrada.

Frederish y col demostraron que cuando la fractura causadas por accidentes automovilísticos

fueron evaluadas, la región condilar fue el sitio mas común de fractura mandibular y cuando los

asaltos fueron evaluados la fractura del angulo de la mandíbula fue demostrado como el toi más

común de fractura mandibular. Pero en este estudio, 420 (32%) de 1301 pacientes luego de

accidentes de tránsito, tuvieron una fractura del ángulo mandibular, y 134 (32%) de 386 pacientes

luego de algún asalto tuvieron fractura del ángulo de la mandíbula.

En reportes donde la etiología de la lesión fue el asalto, mayor fractura del ángulo fue observada

en pacientes con 3ras molares superficialmente impactadas. En reportes donde la etiología de la

lesión fue accidentes de tránsito, mayor fractura del ángulo de la mandíbula fueron observadas en

paciente con terceras molares profundamente impactadas. Basadas en este resultado, se podrían

sugerir que cuando la causa dela lesión es accidentes de tránsito, las 3ras molares profundamente

impactadas están asociadas con la fractura del ángulo y cuando la casusa de la lesión es el asalto

las 3ras molares superficialmente impactadas están envueltas con la fractura del ángulo de la

mandíbula.

Huelke y col. mostraron que las fracturas ocurren con mayor frecuencia en la región dentada que

en la desdentada de la mandíbula, y además se identificó la región del ángulo como la más

susceptible para fracturas en mandíbulas dentadas. Reizik y col usaron una mandíbula congelada

de mono sugiriendo que la s3ras molares no erupcionadas puedan debilitar la mandíbula debido a

q el diente ocupa mayor espacio óseo, el análisis de elementos finitos realizados por Tacada y col.

mostro que la mand. Con 3ras molares la tensión fue concentrada alrededor del ápice la de raíz de

las 3ras molares, y fue transmitida en dirección de empatar los hallazgos clínicos de la fractura del

ángulo de la mandíbula. Los resultados de este estudio sugieren que la presencia de una 3ra

molar impactada cambia la concentración y transmisión delas tensiones en la mandíbula,

aumentando el riesgo de una fractura del ángulo.

Este estudio muestra que el riesgo la fractura del ángulo es definitivamente influenciada por el

estado y posición delas 3ras molares impactadas además estudios biomecánicos son necesarios

para cuantificar uno de las hipótesis; si la terceras molares impactadas interrumpen el puente

cortical del borde inferior una debilidad inherente en el ángulo de la mandíbula, o si las 3ras

molares impactadas aumentan el riesgo de la fractura del ángulo por crear un defecto ósea

relativo en el ángulo.

La fortaleza d esta investigación es razonablemente la muestra de gran tamaño, comparada con

reportes previos. Existen 2 inconvenientes en este estudio. Porque el mismo autor recaudo el

estatus dela 3ra molar y no se cegó a las fracturas del ángulo. Existe una posibilidad del cesgo del

observador. El 2inconveniente de este estudio es el fracaso para clasificar pcts q sufrieron

accidentes de tránsito de acuerdo al modo de transporte, motocicleta, auto, transporte público,

transeúnte. Si las causas de la lesión y las fuerzas trauma (baja, moderado y alto) fueran

considerados en detalles, el riesgo de la fractura del ángulo pudieran ser mejor establecidos. Fue

sugerido que en personas como metidas con deporte de contacto y q son susceptibles a traumas

moderados y bajos. Considerando el número de significante de pct. jóvenes con 3ras molares

inferiores de este estudio y quienes sufrieron fractura mandibular después de accidentes de

tránsito, esto de convierte en una tarea de hercules saber identificar el grupo exacto de personas

quienes deberían ser indicadas para una remoción profiláctica de 3ra molar.

En los países más desarrollados donde no hay una guía nacional para la remoción de 3ras molares

y no hay planes de seguro de salud, el manejo de 3ras molares asintomáticas es de acuerdo con el

conocimiento y sabiduría del clínico.

Por lo tanto, practicantes 8 y octes) deberían están prudentemente educada sobre el riesgo y

beneficio de la remoción profiláctica de 3ras molares impactadas. A pesar de todas las

investigaciones, mas preguntas q respuestas son elevadas sobe la remoción profiláctica de 3ras

molares: que grupo de pcts podría beneficiarse en la remoción profiláctica de 3ras molares? ´que

dientes necesita ser removidos? Hay alguna 3ra molar o solo 3ras molares impactadas?