¿Estrategias actuales y cambios paradigmáticos

en el tratamiento del SPT? Francisco S. Lozano Sánchez

Ten Cate-Hoek et al. Blood Reviews 2015

Ten Cate-Hoek et al. Blood Reviews 2015

El SPT es

inevitable

e intratable

El SPT es

inevitable

e intratable

Prevención del SPT

• Profilaxis de la TVP (1C)

• Prevención de la rTVP ipsilateral (1B)

• Medias elásticas (2B)

• Trombolisis (2B)

Kahn et al. Circulation 2014

El SPT es

inevitable

e intratable

1) Consejos

2) Tratamiento postural

3) Compresión

4) Fármacos

Tratamiento del SPT

CONSERVADOR

Cirugía

Pasear Deportes Higiene Comida Masaje

Descanso Ropa Calzado Verano Viajes

1. Consejos higiénico-dietéticos

.

2. Tratamiento postural

3. Elastocompresión

PRESCRIPCION

INDICACION

PACIENTE MATERIAL

Medias de compresión elástica, según el comité europeo de estandarización

______________________________________________________________________

Grado (tipo) Compresión (mm Hg) Indicación

______________________________________________________________________

I (ligera) 15-21 Profilaxis TVP

II (normal) 23-32 Fase aguda TVP

III (fuerte) 34-46 Fase posteriores (prevención SPT)

Tratamiento SPT

IV (extra-fuerte) > 46 Tratamiento SPT grave

________________________________________________________________

TVP = trombosis venosa profunda; SPT = síndrome postrombótico

IVC

C0 E SN - - Sintomático

C1 E SN - - Sintomático

C2 E SN - - Sintomático

C3 SP E SN - Sintomático

C4 - E SN - Rutina

C5 - SP E SN Siempre (si SVP)

C6 - - E/V SN Hasta cicatrizar

Post-procedimientos - SP E SN Variable

TVP

Prevención E - - - Durante riesgo

Tratamiento - - E/V SN 4 semanas

SPT

Prevención - E SN - > 1 año post-TVP

Tratamiento - SP E SN Indefinido

IVC = Insuficiencia venosa crónica

TVP = Trombosis venosa profunda

SPT = Síndrome postrombótico

E = elección; SN = si necesario; SP = si posible

V = vendajes

Indicación 10-20 20-30 30-40 > 40 mm Hg Duración

Medias de compresión elástica. Indicaciones, compresión y duración (Partsch, 2003)

Kahn et al. Circulation 2014

Tie et al. Medicine 2015

Terapia de compresión en la prevención del SPT

(Revisión sistemática y meta-análisis)*

RR

Brandjes et al 1997

Ginsberg et al 2001

Partsch et al 2004

Klappe et al 2009

Subtotal

HR

Prandoni et al 2004

Aschwanden et al 2008

Kahn el al 2014

Jayaraj et al 2014

Subtotal

Overall

0.28 1 3.57

(1) Musani et al. Am J Med 2010

(2) Tie et al. Medicine 2015

(3) Kahn et al. Lancet 2014

(4) Perrin & Eklof. Phebologyy 2015

Terapia de compresión en la prevención del SPT

- Demostrada eficacia. Meta-análisis (1)

- La evidencia (8 ensayos) soporta el efecto beneficioso (2)

- Ensayo SOX cuestiona el beneficio (3)

- Avalancha de criticas (4-5): Enmascaramiento del éxito (6)

- Diseñar mejores ensayos clínicos (7)

. Pacientes más homogéneos = TVP proximales

. Inicio precoz

. Cumplimiento

SVS & AVF (2014) = Grado recomendación y evidencia = 1B

ACCP (2016) = Grado de recomendación y evidencia = 2B

(5) Partch H. Vasa 2014

(6) Houweling et al. Clin Trials 2014

(7) Ten Cate-Hoek et al. BMJ Open 2014

(8) Kearon et al. Chest 2016

Ruscus aculeatus Aesculus Hippocastanum

Ruta

4 - Venofármacos

¡Herboristeria!

Melillotus oficinalis

Agentes venoactivos

VENOTONICOS

FLEBOTONICOS

FLEBOFARMACOS

Grupo químico Substancia Tono

venoso

Permeabilidad capilar

Permeabilidad linfática

Valvula venosa

-benzopyrones

MPFF

+ (Noradrenergic

activity)

+ (Reduces

hyperpermeability)

+ (Increases functional

lymphatics)

+ (Valve protection by inhibition

of leukocyte endothelium interaction)

Diosmin

Rutine and rutosides

Saponins

Ruscus extracts

(1-adrenergic receptors)

Escin

Other herbal extracts

Anthocyans, proanthocyanidins Ginkgo

Synthetic products

Calcium dobesilate

Benzarone, naphtazone

DVA: Modo de acción (European Venous Forum Guidelines)

Adapted from Nicolaides AN et al. Int Angiol 2008;27: 15-16.

Grupo quimico

Sustancia Tono

Venoso

Permeabilidad capilar

Permeabilidad linfática

Válvula venosa

-benzopyrones

MPFF

Ibegbuna 1997; Juteau 1995; Struckmann 1994; Tsouderos 1991; Gargouil 1989; Duperray 1984.

Korthuis 1997; Bouskela 1997; Nolte 1997; Valensi 1996; Bouskela 1995; Galley 1993; Stucker 1989; Balas 1989; Behar 1988; Godfraind 1988; Pickelmann 1999; Nolte 1999; Korthuis 1999; Bouskela 1999; Michiels 1991; Cyrino 2004.

Labrid 1995; Behar 1989; Cotonat 1989.

Takase 2004; Pascarella 2007; Bergan 2006.

Diosmin

Rutine and rutosides

Araujo 1985; Patwardhan 1995; Neumann 1992.

Blazso 1994; Sim 1981.

Saponins

Ruscus extracts Jäger 1999; Bouskela 1994; Bouskela 1993; Rubanyi 1984; Marcelon 1983.

Svensjo 1997; Bouskela 1994; Bouskela 1993.

Escin Annoni 1979; Longiave 1998. Bisler, 1986

Other herbal extracts

Anthocyans, proanthocyanidins Ginkgo

Zafirov 1990

Synthetic products

Calcium dobesilate

Androulakis 1989; Urai 1985. Van Bijsterveld 1981; Brunet 1998; Mestres 1975.

Piller 1988; Piller 1986; Casley-Smith 1985; Flota-Cervera 2008.

Benzarone, naphtazone

Adapted from Nicolaides AN et al. Int Angiol 2008;27: 15-16.

DVA: Modo de acción (referencias) (European Venous Forum Guidelines)

DVA: Eficacia sobre síntomas y signos (Cochrane review)

Droga venoactiva Resultado significativo sobre

Todas las DVA1

Reduce el edema (RR 0.72) Piernas inquietas (RR 0.88)

Alteraciones tróficas (RR 0.84)

Micronized Purified Flavonoid Fraction1 (MPFF)

Hinchazón, edema

Alteraciones tróficas

Calambres

Pesadez

Mejoria global

Rutosidos1 Edema

Dobesilato de calcio1

Hinchazón Calambres

Piernas inquietas

Castaño de indias2 ?

1. Martinez MJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 3. CD003229. 2. Pittler MH, Ernst E. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 9. CD003230

RR: Relative Risk

Handbook of

Venous Disorders,

3rd edition.

P Gloviczki, Ed. Hodder

Arnold, London 2009.

American

Venous Forum

Unicamente MPFF

Grade 1B

ACCP Guidelines

Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy,

8th Ed: Chest

2008;133:454S-545S.

American College of

Chest Physicians

Unicamente MPFF

Grade 2B

DVA: eficacia en úlcera venosa (USA Guidelines)

Tratamiento médico del SPT y grado de recomendación

______________________________________________________________

Método Recomendación

______________________________________________________________

Sin úlcera venosa

- CNI, en edema grave 2B

- Medias elásticas, en edema moderado 2C

Ulcera venosa

- CNI, en úlceras resistentes a cura habitual + compresión 2B

- No oxigeno hiperbárico 2B

- Pentoxifilina, + cuidado local, compresión y/o CNI 2B

- FFPM + cuidado local, compresión y/o CNI 2B

- Sulodexida + cuidado local, compresión y/o CNI 2B

______________________________________________________________

Kearon et al. Chest 2008;133:454-545

Impacto de:

- Anticoagulantes directos orales

- Fármacos antiinflamatorios

- Estatinas

- Sulodexida

Ten Cate-Hoek et al. Blood Rev 2015

Ten Cate-Hoek et al. Thromb Res 2015

CONSERVADOR

. Consejos

. Tratamiento postural

. Compresión

. Fármacos

Cirugía

Tratamiento de la Hipertensión Venosa

MORFOLOGICO FUNCIONAL

Kahn et al. Circulation 2014

Kahn et al. Circulation 2014

T ° conservador no eficaz

Recanalizaciones

y derivaciones

SPT avalvular

(ulcera recurrente)

Restaurar

competencia

valvular

Diagnóstico específico (PVA y flebografía)

Ligadura

Alteración de

perforantes

SPT obstructivo

(claudicación venosa)

Cirugía del SPT

Cirugía del SPT

T ° conservador no eficaz

SPT avalvular

(ulcera recurrente)

Restaurar

competencia

valvular

Ligadura

Alteración de

perforantes

SPT obstructivo

(claudicación venosa)

Diagnóstico específico (PVA y flebografía)

Recanalizaciones

y derivaciones

Derivación: bypass veno-venoso

Recanalización y stent vena iliaca

* Seager et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015

Stenting en la oclusión crónica de la vena iliaca (Revisión sistemática = 16 estudios)*

56-100%

32-99% (1ª)

66-96% (2ª)

0-8.7% (M)

* Seager et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015

Stenting en la oclusión crónica de la vena iliaca (Revisión sistemática = 16 estudios)*

T ° conservador no eficaz

Recanalizaciones

y derivaciones

SPT avalvular

(ulcera recurrente)

Diagnóstico específico (PVA y flebografía)

Ligadura

Alteración de

perforantes

SPT obstructivo

(claudicación venosa)

Cirugía del SPT

Restaurar

competencia

valvular

Valvuloplastia

Neoválvula venosa (Maleti)

Cortesía de M. Perrin

T ° conservador no eficaz

Recanalizaciones

y derivaciones

SPT avalvular

(ulcera recurrente)

Restaurar

competencia

valvular

Diagnóstico específico (PVA y flebografía)

Alteración de

perforantes

SPT obstructivo

(claudicación venosa)

Cirugía del SPT

Ligadura

Operación de Linton

Ligadura endoscópica

Ligadura de perforantes

Resumen recomendaciones terapéuticas en IVC x SPT

____________________________________________________________________

Clínica (C) Patofisiología (P) Tratamiento

____________________________________________________________________

C0-3 R Conservador (Compresión + Fármacos)

C4-6 O Conservador (Compresión + Fármacos)

Fallo del Tº conservador = Stent

C6 R + O Conservador (Compresión + Fármacos)

Fallo del Tº conservador:

- Tratar la obstrucción primero

- Cirugía valvular posterior

____________________________________________________________________

R = Reflujo; O = Obstrucción

“…pocas patologías en

medicina han estado

sujetas a tantos análisis

con resultados tan pobres“

Michael De Bakey, 1954

Fármacos orales

Escleroterapia

Compresión

Tº tópìco

Cirugía

5 4 1 6 2 3

Sólo

Síntomas

0

EVC: opciones terapéuticas según “C” de CEAP

Insuficiencia Venosa Crónica

Primer documento sobre un SPT.

Guillaume de Saint Pathus. Manuscrito

del S. XIII: “La historia de Raoul” (1271).

Biblioteca Nacional, Paris. Francia.

San Pellegrino Laziosi

Patrón de la Flebología

Conclusiones: tratamiento del SPT

1) Apartado muy amplio

2) Aspectos más relevantes:

- Terapia compresiva (controvertido valor profiláctico)

- Los fármacos son de interés, para tratar los síntomas

- Utilidad de la cirugía en casos seleccionados. El stenting iliaco

3) Resultados, en general, insatisfactorios

Ten Cate-Hoek AJ, Henke PK, Wakefield TW. The post thrombotic syndrome: Ignore it and

it will come back to bite you.

Blood Rev 2015 Oct 9.

Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al;

American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical

Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic

syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific

statement from the American Heart Association.

Circulation 2014;130:1636-61.

Seager MJ, Busuttil A, Dharmarajah B, Davies AH. A Systematic Review of Endovenous

Stenting in Chronic Venous Disease Secondary to Iliac Vein Obstruction.

Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;51:100-20.

Klitfod L, Just S, Foegh P, Baekgaard N. Excellent long-term results with iliac stenting in

local anesthesia for post-thrombotic syndrome.

Acta Radiol Open 2015;4(9):2058460115592164.

Catarinella FS, Nieman FH, de Wolf MA, Toonder IM, de Graaf R, Wittens CH. Quality-of-

life in interventionally treated patients with post-thrombotic syndrome. Phlebology

2015;30(1 Suppl):89-94.

http://www.sanidad.jcyl.es/hospitales/cm/CASalamanca