Estrategia de las técnicas de imagen en el ... · en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista 3 Figura 1.2. Serie de imágenes de ecocardiografía transesofágica

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1.1. Introducción

La experiencia no consiste tanto en haber visto mucho sino en ha-

ber visto bien. Esta frase corresponde a una traducción no literal

de William Osler (Experience is not in seing much but in seing wisely).

En el intervencionismo estructural parte de la experiencia se acu-

mula a base de realizar muchos procedimientos, pero sobre todo

de analizar imágenes preprocedimiento que ayudan a seleccionar

a los pacientes, la tecnología y la técnica más apropiada; modifi -

cando los pasos del procedimiento guiados por las imágenes que

proporcionan los expertos en imagen cardíaca y comprobando el

resultado que aparece en esas imágenes. En este corto capítulo se

pretende compartir la contribución de la imagen cardíaca a algu-

nos procedimientos de intervencionismo estructural(1):

• Cierre percutáneo de defectos septales congénitos.

• Obliteración percutánea de la orejuela de aurícula izquierda.

• Tratamiento percutáneo de leaks perivalvulares.

• Tratamiento percutáneo de insufi ciencia mitral.

• Implantación percutánea de prótesis valvular aórtica.

1.2. Cierre percutáneo de defectos septales congénitos(2-6)

En febrero de 1990 tuve el privilegio de colaborar con el Doctor CE

Mullins en el primer caso realizado con éxito en Europa de cierre

percutáneo de comunicación interauricular. El soporte de imagen

del que se disponía en aquel procedimiento fue únicamente la

escopia y la angiografía. Eran los primeros pasos del intervencio-

nismo estructural, tiempos heróicos, con un dispositivo que hoy se

consideraría rudimentario (Clamshell). Estas circunstancias exigían

unas características muy favorables del defecto (8 mm de diáme-

tro, central, con excelentes bordes) y el mejor cardiólogo interven-

cionista (Mullins). Entre 1990 y 1998 aparecieron otros dispositivos

diferentes con los que se realizaron un número limitado de proce-

dimientos de cierre percutáneo de defectos septales por las limita-

ciones técnicas de los dispositivos y la exigencia de características

muy restrictivas que garantizaran su éxito.

Finalmente, en junio de 1998 se pudo realizar los primeros casos

con un dispositivo seguro, autocentrante, recuperable y que hacía

el procedimiento muy predecible. Este dispositivo (Amplatzer®) su-

puso un incremento considerable en el número de procedimien-

tos realizados y llevó consigo, como compañero, la ecocardiografía

transesofágica (ETE) que servía para seleccionar a los pacientes y

establecer criterios ecocardiográfi cos de candidatos adecuados.

Siguiendo estos criterios de tamaño y bordes adecuados, los pro-

cedimientos pasaron a ser muy seguros y predecibles.

Tratando de simplifi car los procedimientos, en el año 2000 se

tuvo la oportunidad de realizar los primeros casos ayudados por

la imagen de la ecocardiografía intracardíaca, ayudados simultá-

neamente con la de la ecocardiografía transesofágica.

La opinión actual del autor respecto a la imagen en el cierre per-

cutáneo de comunicaciones interauriculares seguiría la siguiente

sistemática:

a. Imprescindible la ecocardiografía transesofágica previa al

procedimiento (mejor ETE-3D) (Figura 1.1).

Estrategia de las técnicas de imagenen el intervencionismo percutáneo:visión global del hemodinamistaEulogio García

Director de Cardiopatía Estructural. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Técnicas de imagen cardíaca en e l intervencionismo estructural

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del dispositivo, y también para la guía del procedimiento y la com-

probación del resultado.

Recientemente algunos autores están utilizando la tomografía

computarizada como método de diagnóstico y selección de ta-

maño del dispositivo. Personalmente, prefi ero la ecocardiografía

transesofágica por la continuidad de la utilización de la imagen

durante el procedimiento (Figura 1.3). Con la ayuda de la eco-

cardiografía transesofágica, se realiza la punción transeptal en la

posición adecuada (inferoposterior) para favorecer la implanta-

ción correcta del dispositivo.

1.4. Tratamiento percutáneo de leaks perivalvulares(13-17)

Estos procedimientos (que se pueden considerar los más difi ciles

de la cardiología intervencionista, sobre todo los leaks mitrales)

precisan toda la ayuda que se pueda conseguir para el diagnóstico

preciso, para la selección adecuada de los pacientes, para el dise-

ño de la estrategia terapéutica (incluidos material y técnica), para

la guía del procedimiento y para la comprobación del resultado y

diagnóstico de complicaciones mecánicas y hemodinámicas que

pudieran producirse durante o después del procedimiento.

b. En caso de defectos muy amplios y/o complejos (múltiples, sin

bordes, etc.), la ecocardiografía transesofágica debe utilizarse

como guía durante el procedimiento. En casos muy complejos

es imprescindible utilizar la ecocardiografía transesofágica tri-

dimensional por un experto en imagen de cardiopatía estruc-

tural para la guía del procedimiento (Figura 1.2).

c. En caso de defectos simples, pequeños (hasta 20 mm), el

procedimiento puede realizarse guiado con ecocardiografía

intracardíaca.

En el tratamiento percutáneo del foramen oval permeable, la eco-

cardiografía transesofágica es imprescindible para el diagnóstico

y la caracterización del defecto. Para el procedimiento, es conve-

niente, en algunos casos de túnel amplio que requieran para el

cierre la punción transeptal y sellar con el dispositivo, las dos hojas

del defecto. En el resto de casos, el procedimiento se puede reali-

zar guiado por fl uoroscopia y control fi nal angiográfi co.

En el tratamiento percutáneo de defectos septales interventri-

culares, tanto congénitos como postinfarto la ecocardiografía

transesofágica es imprescindible para el diagnóstico y la guía del

procedimiento.

1.3. Obliteración percutáneade la orejuela de aurícula izquierda (7-12)

La primera experiencia en España en la

obliteración percutánea de la orejue-

la de aurícula izquierda se presentó en

2002 con el dispositivo PLAATO. Ya en-

tonces se comprobó lo imprescindible

que era la ecocardiografía transesofági-

ca no sólo para realizar el estudio pre-

procedimiento, constatando la ausencia

de trombos y las características anató-

micas favorables para el cierre, sino tam-

bién para la guía del procedimiento y la

comprobación de los resultados.

Aquel primer dispositivo se retiró del

mercado y actualmente existen para uso

comercial dos dispositivos nuevos (ACP

y Watchman), pero sigue siendo impres-

cindible la ecocardiografía transesofágica

para el diagnóstico preprocedimiento y la

correcta selección de pacientes y tamaño Figura 1.1. Imágenes de ecocardiografía transesofágica 2D-3D. Caso típico de CIA ostium

secundum muy adecuado para cierre percutáneo

1 Estrategia de las técnicas de imagenen el intervencionismo percutáneo: v is ión global del hemodinamista

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Figura 1.2. Serie de imágenes de ecocardiografía transesofágica que muestran la imprescindible ayuda de la imagen en este complejo

procedimiento. A: ETE-3D de una CIA muy compleja (defectos anterior y superior). B: inicio del procedimiento. C: implantación del primer

dispositivo en el defecto anterior (ASO 30 mm). D: implantación del segundo dispositivo en el defecto superior (ASO 18 mm). E: implantación

del tercer dispositivo (ASO 12 mm). F: resultado fi nal: imagen en “Mickey mouse” de los tres dispositivos


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Después del primer procedimiento de cierre percutáneo de leak

perivalvular aórtico que se realizó en el año 1998, utilizando un

dispositivo Amplatzer® de cierre de ductus, se ha cambiado los dis-

positivos utilizados (Vascular Plug II y fundamentalmente III), se ha

ampliado la experiencia a más de 300 casos y se sigue pensando lo

mismo sobre la difi cultad y la poca previsibilidad del procedimien-

to. Aunque la seguridad sobre el éxito individual de cada proce-

dimiento no existe, es preciso poner todos los medios necesarios

que garanticen las circunstancias adecuadas para lograrlo.

Leaks aórticos

Para realizar el diagnóstico de los leaks aórticos es necesaria la

ecocardiografía transtorácica o transesofágica, aunque no siem-

pre es defi nitiva para determinar el tamaño y la forma.

ETE:

· Dilatación moderada de cavidades derechas

· CIA ostium secundum (24 x 21 mm, área 36 mm2)

Ausencia de borde anterior

Pequeño borde en relación con cava superior

· PSP: 50 mmHg

· Orejuela libre de trombos

Figura 1.3. A: estudio de ecocardiografía transesofágica en paciente con comunicación interauricular y fi brilación auricular referido para cierre

de ambos. B: guía con ecocardiografía transesofágica 3D y 2D de la implantación del ACP. C: cierre percutáneo con éxito sin shunt residual

con dispositivo Amplatzer® de 26 mm, utilizando la misma vaina. D: resultado fi nal con los dos dispositivos

Figura 1.4. Imagen de leak perivalvular aórtico obtenido con

un catéter de eco intracoronario


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Durante el procedimiento, no siempre es imprescindible. Por esta

razón, últimamente se ha optado por realizar estos procedimien-

tos con la ayuda de la fl uoroscopia y la angiografía, que en muchos

casos es sufi ciente. Se está explorando en la actualidad el uso de la

ecocardiografía utilizando una sonda de eco intracoronario (Figu-

ra 1.4). la experiencia con este dispositivo es aún pequeña, pero

parece prometedora y probablemente útil en algunos casos.

Leaks mitrales

Como se ha apuntado anteriormente, los procedimientos de cie-

rre percutáneo de leaks mitrales están, sin duda, entre los más di-

fíciles del espectro de la cardiología intervencionista estructural.

Para obtener los mejores resultados posibles es imprescindible

la ecocardiografía transesofágica tridimensional para realizar un

Figura 1.5. Imágenes de ETE-3D y relación espacial de estructuras

Figura 1.6. Ayuda de imagen durante la punción transeptal


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diagnóstico preciso, diseñar la estrategia y técnica más apropia-

das, guiar el procedimiento y evaluar el resultado. Y es conve-

niente que estos estudios ecocardiográfi cos se realicen por un

ecocardiografi sta experto en cardiopatía estructural y con un

aprendizaje previo en precedimientos de cierre percutáneo de

leaks mitrales (Figuras 1.5, 1.6 y 1.7).

1.5. Tratamiento percutáneo de insuficiencia mitral (MitraClip®)(18, 19)

Si en todos los procedimientos intervencionistas que se han

tratado anteriormente la imagen cardíaca es importante, en la

implantación percutánea de MitraClip® la imagen es ta n pri-

mordial que la persona más importante en la sala de hemodi-

námica en este procedimiento es el ecocardiografi sta. La selec-

ción de pacientes con características anatómicas favorables se

realiza con un buen estudio de ETE-2D/3D (Figura 1.8); la pun-

ción transeptal debe guiarse por ecocardiografía transesofági-

ca (superior y posterior) para que el acceso del dispositivo a la

mitral sea posible y sin gran difi cultad; el acceso del dispositivo

a la válvula mitral se guía casi exclusivamente por la imagen de

ecocardiografía; la correcta captura de las valvas se comprueba

por la imagen de ecocardiografía; el resultado preliberación la

determina también, así como el resultado fi nal. Incluso la retira-

da del catéter transportador al interior de la vaina se monitoriza

con la imagen ecocardiográfi ca. En resumen, la ETE-2D/3D es

imprescincible en este procedimiento (Figura 1.9). Desde que

se tuvo la oportunidad de realizar el primer procedimiento en

España en octubre de 2010, se sigue manteniendo la misma

opinión sobre lo imprescindible de la imagen ecocardiográfi ca

para garantizar el éxito.

Figura 1.8. Imagen ecocardiográfi ca preprocedimiento de MitraClip®

Figura 1.7. Imágenes de ETE-3D durante el seguimiento del dispositivo

de cierre percutáneo de leak periprotésico mitral. Las imágenes A y B

muestran una oclusión prácticamente completa de la dehiscencia con

la endotelización del dispositivo (fl echas blancas). En la imagen C se

observa un dispositivo implantado en una dehiscencia periprotésica

grande, en el que el dispositivo, después de la endotelización, sólo cubre

una pequeña porción de la dehiscencia (P: prótesis)


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1.6. Implantación percutánea de prótesis valvular aórtica(20-23)

La implantación transcatéter de válvula aórtica es el procedi-

miento intervencionista que ha despertado más interés desde

la realización de la primera angioplastia coronaria por Andreas

Gruntzig en 1977. Alain Cribier realizó el primer caso de implanta-

ción de válvula aórtica en Rouen, Francia, en 2002 y en España se

tuvo la oportunidad de realizar la primera implantación en abril

de 2007. Desde entonces, se han realizado más de 3.000 procedi-

mientos en España y casi 100.000 en el mundo.

Los primeros procedimientos de implantación percutánea de

válvula aórtica se realizaron dentro del protocolo REVIVE II con

la válvula Edwards SAPIEN®, que para la selección de pacien-

tes que se realizaba en un Core Laboratory central se exigía la

realización de ETE-2D para determinar el diámetro del anillo

valvular, la función ventricular, la gravedad de la estenosis y

las características anatómicas de la válvula aórtica. En aquel

Figura 1.9. Procedimiento. A: punción transeptal y cruce de la vaina. B: avance del dispositivo y captura de valvas. C: liberación del dispositivo.

D: imagen tridimensional del dispositivo MitraClip®


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protocolo también se exigía la realización de una TC para de-

terminar la adecuación del eje iliofemoral para implantación

transfemoral.

Desde entonces, ha aparecido una

nueva válvula (CoreValve®) y los per-

fi les han disminuido, pero sigue

pensándose que la ecocardiografía

transesofágica es de gran ayuda para

la selección de los pacientes, la selec-

ción del tamaño de la prótesis, la guía

del procedimiento y la evaluación del

resultado (Figura 1.10).

Últimamente, se cree que el tamaño

de la prótesis se determina de forma

más objetiva con imagen de TC (Fi-

gura 1.11). Probablemente sea cier-

to cuando el ecocardiografi sta que

realiza el estudio y la guía del proce-

dimiento no es muy experto en estos

procedimientos, pero, el autor de este

capítulo, después de más de 400 pro-

cedimientos y más de 200 realizados

con el mismo ecocardiografi sta, es de la opinión de que el

valor de la imagen ecocardiográfi ca no es inferior a la de la TC

Figura 1.10. Guía ecocardiográfi ca durante la posición e implantación del dispositivo

Figura 1.11. Imágenes de TC para la selección de pacientes para TAVI


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para seleccionar el tamaño, y la ETE-2D/3D supera a cualquier

otra modalidad de imagen en guiar el procedimiento y eva-

luar el resultado (Figura 1.12).

1.7. Consideraciones finales

Es imposible pensar en la cardiología intervencionista de la

patología estructural sin pensar en paralelo en la imagen

cardíaca que ayuda a la selección correcta de los pacientes

candidatos, a la selección de la estrategia y técnica más ade-

cuadas, a la selección del dispositivo y tamaño, a la guía del

procedimiento, al diagnóstico y contribución a la solución

precoz de las posibles complicaciones y a la evaluación co-

rrecta del resultado.

A lo largo de la experiencia acumulada, uno está condenado a

equivocarse en algunas ocasiones, pero lo importante es apren-

der de los fracasos y, de esta forma, actuar con buen criterio en

procedimientos posteriores y garantizar el éxito.

Figura 1.12. Evaluación ecocardiográfi ca del resultado

El éxito es producto del buen criterio.

El buen criterio se obtiene de la experiencia.

La experiencia se acumula con el mal criterio.

(Original de Francis Bacon:

Success comes from good judgement.

Good judgement comes with experience.

Experience comes from bad judgement.)

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