Alternativas en el Manejo de la Va Area Difcil. Los estiletes
pticos.
X Mrquez Fernndez *, A Mrquez Frontado**, *Servicio de
Anestesiologa y Manejo del Dolor, Instituto de Clnicas y Urologa
Tamanaco, Caracas, Venezuela. **Servicio de Anestesiologa y Manejo
del Dolor. Policlnica Mndez Gimn, Caracas, Venezuela.
Rescue devices that are used only in cases of failed
laryngoscopy will be used infrequently. For emergency providers to
acquire repeat experience with an alternative device, they must
abandon their standard practice of direct laryngoscopy. Practicing
in actual emergency cases is awkward for providers and potentially
hazardous to the patient. Levitan R et al. (1)
By failing to prepare, you are preparing to fail Benjamin
Franklin
Resumen
El manejo de la va area difcil (VAD) es una situacin que puede
ser de alto riesgo para un paciente anestesiado, ya sea esta VAD
predicha o inesperada. Aun cuando el problema haba sido planteado
desde los principios de la anestesia moderna, es desde 1993 cuando
con las guas de manejo de la American Society of Anesthesiologists
(ASA) se sistematiza un algoritmo de acciones a realizar para
lograr el mantenimiento de la oxigenacin y ventilacin del paciente
con VAD. El tema adquiere gran relevancia en la literatura
anestesiolgica y se comienzan a desarrollar dispositivos para
rescatar al paciente no ventilable, intubar bajo visin indirecta al
paciente difcil, o para resolver ambos problemas. Los estiletes
pticos son parte de ese nuevo armamentarium de facilitadores de
intubacin endotraqueal, de manejo aparentemente sencillo, diseo
familiar al proveedor de salud relacionado con mantenimiento de la
va area patente, resistencia aumentada a la manipulacin diaria y
facilidad de limpieza y esterilizacin. Es importante que los
anestesilogos se familiaricen con los dispositivos para facilitar
la intubacin a su disposicin, pues podra ser una cuestin de vida o
muerte al intubar en presencia de una VAD. En esta revisin haremos
hincapi en los estiletes pticos o bujas pticas, sobre todo a
aquellos que como el Bonfils y el Shikani Optical Stylet (SOS),
tienen distribucin mundial.
Palabras Clave: va area, difcil; equipo, estilete de fibra
ptica; intubacin, traqueal
Abstract
Difficult Airway Management (DAM) is a potentially risky
situation for an anesthetized patient, being the airway difficulty
either predicted or unexpected. Although these is a situation as
old as modern anesthesia itself, is from 1993 with the ASA
Guidelines for Difficult Airway Management, that a problem solving
algorithm systematizing actions for ventilation rescue, tracheal
intubation under indirect vision, or both, was created. The subject
has gained a major presence in the anesthesia literature, promoting
the development of new devices for aid in ventilation, intubation
under indirect vision or both. Optical Stylets are part of this new
group of endotracheal intubation aids, of apparent easy use,
familiar design for the health care provider involved with DAM,
sturdy construction for frequent manipulation and ease of cleaning
and sterilizing. It is important for the anesthesia provider to
become familiar with the intubation aids at his/her disposal
because it could very well be a matter of life or death in the
presence of an airway emergency. In this review, we shall focus in
the optical stylets or optical bougies, especially the ones like
the Bonfils Endoscope (Karl Storz KG, Germany) and the Shikani
Optical stylet (SOS)( Clarus Medical, Minneapolis, Mn, USA) that
enjoy worldwide distribution.
Keywords: airway, difficult; equipment, fibreoptic stylet;
intubation, tracheal
1. Introduccin
Los accidentes en el manejo de la va area dan lugar a un alto
porcentaje de las lesiones neurolgicas permanentes y los bitos que
tienen los pacientes sometidos a anestesia. La proporcin de
hipoxemia, regurgitacin y paro cardaco es hasta siete veces mayor
en los casos de ms de dos laringoscopias, con el lgico aumento de
tales resultados clnicos (2,3). Debido a la dificultad de
seleccionar aquellos pacientes que sern difciles de ventilar, de
intubar o de ambos procedimientos con una prueba o pruebas
sencillas, siguen presentndose casos de va area difcil no predicha
o identificada. Esta situacin ha promovido la bsqueda de
alternativas para resolver los casos de intubacin difcil, entre las
cuales estn los dispositivos que utilizan la visin indirecta, bien
con fibra ptica o bien con otros medios, como lentes o prismas.
Entre los equipos que utilizan la fibra ptica montada en un
bastidor rgido, existen hojas o laringoscopios (Bullard, Upsher,
Wo, Mc Grath, Pentax) y estiletes pticos (EO) [Bonfils, Shikani
Optical Stylet, Video Optical Intubation Stylet, etc]. Mihai et al.
(4) clasifican los dispositivos para intubacin no convencionales en
laringoscopios de hoja, bujas pticas y conductos. Estos ltimos han
obtenido gran desarrollo en los ltimos aos, entre otras razones por
su facilidad de manejo y mayor resistencia al dao, pues la fibra
ptica est protegida dentro de un bastidor que puede ser rgido,
semi-maleable o un hibrido con una parte rgida y otra flexible.
2. Estiletes pticos
2.1. Definicin: El trmino estilete ptico (EO) fue propuesto por
Katz y Berci (5) en 1979. Los EO derivan de los estiletes
luminosos, como dispositivos que permitiran deslizar el tubo
endotraqueal dentro de la trquea, una vez alineados con la apertura
gltica. Como todos los equipos en medicina, se han diseado en gran
nmero, contando con mayor o menor fortuna comercial, sin que ello
signifique un juicio de valor. La Tabla 1 contiene un listado ms o
menos completo de los estiletes pticos diseados alguna vez,
remarcando si aun se producen comercialmente.
2.2. Caractersticas generales de diseo de los estiletes pticos
(EO): Aun cuando los EO intentan diferenciarse unos de otros en
algunos detalles para de alguna manera tener personalidad propia,
todas las variantes son sobre aspectos especficos de su diseo. Lien
et al (6) puntualizaron dichos aspectos: dimetro y longitud, tipo
de fibra, resolucin de la imagen, ngulo visual y distancia focal,
presencia o no de canal de trabajo, ocular, fuente de luz y
flexibilidad y radio de curvatura.
En cuanto al dimetro y la longitud, equipos como el Bonfils y el
Shikani tienen modelos peditricos con dimetros inferiores a 3.5 mm,
mientras que en los modelos adultos el dimetro es de 5 mm o
superior. Las longitudes tambin varan, pues mientras el Shikani
tiene 27 cm, el Bonfils tiene 40 cm y el Levitan tiene alrededor de
28. El dimetro influir en el tamao del TET que pueda ser utilizado,
mientras que una mayor longitud (por encima de 30 cm) pudiera
influir en la maniobrabilidad.
Un punto importante es el tipo de fibra. La mayora de los EO
tienen fibras de vidrio, pero en el Styletscope las fibras son de
plstico. Aun cuando esto va a influir en la resolucin de la imagen,
pues la cantidad de pixeles es menor en la fibra de plstico (3500
en el Styletscope), la visin ha sido catalogada como adecuada para
la intubacin. La mayora de los EO cuya fibra es de vidrio tienen
resoluciones que van desde 10.000 hasta 30.000 pixeles.
Otra diferencia entre los diversos equipos es el ngulo visual,
pues mientras el Bonfils tiene un ngulo visual de 90, el ngulo en
el SOS es de 70 y en el Styletscope es de 50. El lente objetivo
situado en la punta de cada instrumento tiene un ngulo visual
determinado. A mayor ngulo visual, el instrumento aumentar su visin
panormica, lo cual permitir al operador ver la glotis, aun cuando
esta no se encuentre en el centro del campo, si no en su periferia.
Los lentes distales de todos los EO tienen una distancia focal de
entre 5 y 50 mm, lo cual es apropiado para intubar.
La mayora de estos equipos carece de canal de trabajo pues
aumenta su dimetro y por tanto el calibre de tubo endotraqueal
(TET) con el cual pueden ser encamisados. Sin embargo el Bonfils,
el Aeroview y el Fiberlightview Shuttle tienen este elemento, que
permite instilar drogas (ej. anestsicos locales) y aspirar
secreciones. El retenedor de TET tiene tanto en el Bonfils como el
SOS un puerto que permite conectar un flujo de oxgeno.
Con respecto al ocular, la mayora de los dispositivos cuentan
con un ocular o lente de enfoque con dimetro externo de 32 mm, que
permite la conexin de una cmara con montura en C. En nuestra
opinin, los estiletes pticos y laringoscopios de fibra ptica rgida
se benefician de su conexin a una cmara para visin por monitor.
Algunos autores sin embargo, plantean que esto aade peso y quita
maniobrabilidad al dispositivo. Es importante acotar que cuando se
utiliza una cmara, el tamao del monitor tiene relevancia. En los
equipos cuya resolucin es inferior a 10.000 pixeles no deben
utilizarse monitores de gran tamao (> 38 cm diagonal) pues se
presenta el fenmeno de cladding alrededor de las fibras pticas, lo
que da una imagen de panal de abejas que hace la imagen inadecuada.
En algunos equipos como el VOIS, el nanoscope y el Trach View
Videoscope, no se usa una cmara sino una larga gua de imagen que se
conecta a un dispositivo acoplado de carga y de all va al monitor.
Este arreglo necesita conectores especiales, una fuente de luz
hecha especialmente y un monitor. Por un lado, se disminuye el
peso, pero por otro se aaden dificultades tcnicas.
En cuanto a fuente de luz, puede ser una batera o una fuente
externa a la cual el equipo est conectado a travs de un cable de
fibra ptica no coherente.
Por ltimo, los equipos pueden ser rgidos (Bonfils 40), maleables
(Shikani Optical Stylet) o hbridos (Stylet Scope o SensaScope) con
mayor o menor flexibilidad en su extremo distal.
2.3. Tipos de Estiletes pticos
2.3.1 Laringoscopio de Bonfils (BL)
Es un dispositivo de fibra ptica montado en un bastidor rgido,
diseado para servir de facilitador a la intubacin endotraqueal. Fue
diseado por el Dr. P. Bonfils, del Inselspital Hospital, Berna,
Suiza (7). Aun cuando fue diseado en 1986 e introducido en el
mercado en 1991, slo recientemente se ha comenzado a popularizar su
uso.
2.3.1.1 Caractersticas fsicas: Estilete ptico de 5 mm de dimetro
(Fig. 1) recomendado para intubacin retromolar o por lnea media,
con mnima manipulacin epigltica. En su modelo para adultos, permite
tubos endotraqueales (TET) con dimetro mnimo de 6.5 mm. Consta de
un tubo de 40 cm. de largo, con una curva de 40 a pocos cm de su
extremo distal. En su extremo proximal tiene una pieza articulada
donde estn tanto el ocular como la conexin a la fuente de luz. El
ocular acepta una montura en C, para un cable de video. La fuente
de luz puede ser por medio de un cable no coherente similar al del
fibro flexible o con una batera tipo LED. La imagen es de 15.000
pixeles. Tiene un canal de trabajo y un puerto de oxgeno en el
retenedor del TET.
2.3.1.2Versiones: Adems del BF adulto ( 5 mm), hay dos nuevas
versiones peditricas con de 2 y 3.5 mm.
2.3.1.3 Tcnicas de uso: la propuesta inicial del Dr. Bonfils fue
la llamada tcnica retromolar. Esta consiste en avanzar el
instrumento, preparado con solucin antiempaante en el lente distal
y vestido con el TET, a lo largo de la regin del carrillo derecho,
hasta llegar a los molares posteriores. En ese momento, se gira el
BF hacia la lnea media para visualizar la vula.
Tabla 1 Historia de los Estiletes pticos
Fabricante
Dispositivo
Ao Introducido/asequible comercialmente ()
American Optical
Laringoscopio Fibrptico
1974
American Optical (for Karl Storz KG)
Estilete ptico
1979
American Optical
Estilete Laringoscpico Fibrptico
1983
Karl Storz KG (Alemania)
Fibroscopio de Intubacin Retromolar Bonfils
1983 ()
Anesthesia Medical Specialties (AMS)
Fiberlightview Shuttle
1994 ()
Clarus Medical LLC (Nombre de marca Ventus)
Shikani Seeing Stylet (SOS)
1996 ()
Nanoptics, Inc.
Nanoscope
1997
Scientific Sales International
Flexguide
1997
Volpi AG (Suiza)
Estilete modificado de Schroeder con capacidad video ptica
1997
Pulmonx, Inc.
Tubo Endotraqueal Visualizado (VETT)*
1997 ()
Imagyn Medical Technologies Inc.
Aeroview
1998
Volpi AG (Suiza)
Estilete de intubacin Video-ptico (VOIS)
1998
Jedmed Instrument Co. (Distribuidor en los EUA de Machida Corp,
Japn
Estilet Fibrptico Portatil Machida (PSS-6)
1999
Nihon Koden (Japn)
StyletScope
1999 ( Slo Japn)
Acutronic Medical Systems AG (Baar, Suiza similar to device by
Volpi AG)
Video-Optical Intubation Stylet (VOIS)
2000 ( Slo Europa)
Parker Medical
TrachView Videoscope*
2000 ()
Clarus Medical
FAST
Clarus Medical
Levitan FPS Scope
2006 ()
Acutronic Medical systems AG
SensaScope
2006 ()
Se contina la introduccin siguiendo esta referencia anatmica
hasta divisar la epiglotis. Se pasa por debajo de la misma y luego
de insinuar el BF en la apertura gltica, se desliza el TET dentro
de la trquea. No se debe retirar el dispositivo hasta que el tubo
est asegurado dentro de la va area, pues se quita el sostn al mismo
y puede perderse la intubacin.
Otra forma de utilizar el dispositivo consiste en avanzarlo por
la lnea media hasta divisar la vula, la cual sirve como referencia.
Se prosigue buscando la epiglotis y luego se intuba con la misma
tcnica mencionada anteriormente. Autores como Rudolph y cols. (8)
preconizan la tcnica que nos parece ms apropiada para facilitar la
intubacin endotraqueal con los estiletes pticos. Consiste en el uso
de una laringoscopia directa para ampliar el espacio farngeo,
despejando el camino para los dispositivos tipo estilete. Al montar
el TET se debe tener la precaucin de no avanzar el BF ms all del
extremo del tubo. Para ser ms claros, el extremo del BF debe
retirarse 0.5 cm. dentro del TET.
2.3.1.4 Maniobras Facilitadoras: Como en todos los dispositivos
que utilizan lentes o fibra ptica, es importante la preparacin
llevando el objetivo a una temperatura similar a la corporal (37C)
o en su defecto, evitar el empaamiento de la lente mediante el uso
de soluciones para ese efecto. Tambin hemos observado que la
utilizacin del video facilita altamente la intubacin con
dispositivos de fibra ptica para visin indirecta. En su estudio del
Bonfils en pacientes con va area normal, Halligan y Charters (9)
proponan varias maniobras que permitiran facilitar la intubacin y
que los autores realizaban en forma secuencial. En primer lugar, y
en todos los pacientes, introducan la mano no dominante en la boca
traccionando la mandbula hacia adelante; si esto no era suficiente,
se pasaba a la traccin de la mandbula y la lengua; luego se proceda
a una maniobra de sub-luxacin externa de mandbula; esto se
complementaba de ser necesario con una extensin mxima de la cabeza
y por ltimo, si todas las maniobras anteriores eran insuficientes,
se utilizaba la laringoscopia directa (LD), como medio de despejar
la faringe. Como ya hemos anotado antes, la LD facilita grandemente
el xito de estos dispositivos que por su misma estructura, no
pueden rechazar los tejidos blandos del rea farngea. En un estudio
de Xue et al. (10) se prob la utilidad del BF como estilete
luminoso. 2.3.1.5 Problemas: La totalidad de los
Fig. 1 Endoscopio de Bonfils dispositivos de fibra ptica
utilizados para
la exposicin indirecta del aparato gltico comparten su
sensibilidad a la presencia de sangre o secreciones en el campo
visual. El uso de antisialagogos se ha sugerido en el caso de VAD
predicha, pero no parece indispensable en adultos, segn Halligan
(12). As mismo, el empaamiento es un problema que empeora la visin
hasta hacerla imposible. Para esta situacin, Moreno E, experto
chileno [comunicacin personal] utiliza el calentar la punta de este
tipo de equipos con la salida de la manta de calentamiento
por conveccin. Otra solucin es sumergir la punta en soluciones
tibias o utilizar lquido antiempaante (las soluciones jabonosas
pueden ejercer el efecto deseado). Halligan hall que la mayora de
los problemas en su casustica eran debidos a secreciones (30%) o
empaamiento (5%), o a la dificultad de pasar el instrumento por
debajo de la epiglotis (20%).
2.3.1.6Ventajas: El BF es un dispositivo ms fuerte que el
fibrobroncoscopio flexible, lo que es importante en instrumentos
tan costosos. El uso de la batera LED (Light Emiting Diode) permite
una absoluta portabilidad. Su curva de aprendizaje es relativamente
corta (25 casos)(12), despus de un entrenamiento adecuado. Su
precio es razonable dentro de esta gama de equipos. Tambin es
importante que sea un equipo de fcil limpieza y desinfeccin.
2.3.1.7 Desventajas: Como hemos mencionado, la visin puede ser
dificultada por sangre, secreciones o empaamiento. Bein et al. (13)
en evaluacin de los modelos peditricos plantean la falta de canal
de succin como una de las fallas de estos equipos. La influencia de
las secreciones en la falla del BF se debe a su pequea apertura
ptica (modelo peditrico) y a su considerable magnificacin (40X).Por
tanto, cualquier pequea cantidad de secrecin en la lente obscurece
la visin y pequeas cantidades de secrecin se ven magnificadas
cuarenta veces.En nuestra experiencia en adultos, la succin a travs
del equipo dificulta la visin al atraer las secreciones a la lente.
Adems, los canales de trabajo son bastante estrechos, por lo cual
su limpieza no es fcil. Otro factor es que no puede ser usado para
la intubacin por va nasal.
2.3.1.8 Experiencia Clnica: Algunos autores refieren que el
laringoscopio de Bonfils no protege tanto la columna cervical en el
momento de la intubacin (14,15). Whalen y cols. (14) compararon la
movilizacin cervical de varios dispositivos de manejo de va area.
Los dispositivos investigados fueron el laringoscopio convencional
de Macintosh (MC), el laringoscopio de Bullard (BL), el fibroscopio
de Bonfils (BF) y la mscara larngea de intubacin (ILMA). En un
universo de 48 pacientes los resultados en cuanto a menor
desplazamiento cervical (medido con ultrasonografa) fueron
favorables a los dispositivos rgidos indirectos con respecto al MC
(MC 22.5 9.9 ; BL 3.4 1.4; BF 5.5 5.0, ILMA 4.9 2.1). Se puede
notar que el Bonfils (BF) tuvo los peores resultados entre los
dispositivos rgidos, pero probablemente esto no sea clnicamente
significativo. Rudolph et al. (15) realizaron un estudio
comparativo de movilidad de columna cervical utilizando BF vs.
Macintosh. En 20 pacientes se detect movilizacin cervical
significativa con ambos dispositivos, pero la movilizacin fue
significativamente menor con el BF, excepto la distancia
atlanto-occipital, que fue ms amplia con el BF. En conclusin,
encontraron que como el estudio de Whalen, el Bonfils es superior
al Macintosh en cuanto a extensin de la columna cervical durante la
intubacin.
En un resumen presentado en el congreso de la European Society
of Anaesthesiologists, Perona y cols. (16) evaluaron 50 pacientes
con va area difcil predicha por Mallampati III o IV, que no
pudieron ser intubados con una hoja Macintosh. 44 fueron intubados
con Bonfils al primer intento (88%) y 5 lo fueron en el segundo
intento. El primer acercamiento fue slo con el BF. Si las partes
blandas de la faringe impedan la visin de las estructuras glticas,
se utiliz la hoja de Macintosh para ampliar el introito farngeo.
Bein y cols. (11) evaluaron la utilidad del BF en pacientes que no
pudieron ser intubados con la hoja Macintosh. De los 25 pacientes
estudiados, 22 fueron intubados en un primer intento (88%) y 24 en
dos intentos (96%). Un paciente no pudo ser intubado. La media del
tiempo de intubacin fue de 47.5 segundos, con un rango de 20-200
segundos. En un estudio reciente, Byhahn y cols. (17) estudiaron 76
pacientes en los cuales el Bonfils fue ms efectivo que el Macintosh
en pacientes con simulacin de inestabilidad de columna cervical y
pobre apertura bucal. Rudolph y cols. (8) evaluaron 103 pacientes
con vas areas difciles inesperadas. El 80% de ellos fue intubado
con la tcnica de lnea media sin ayuda, mientras que el 20% necesito
del apoyo de la laringoscopia directa. La intubacin fue exitosa en
todos los pacientes. En las conclusiones del estudio, sin embargo,
los autores resaltaron que, probablemente, el dispositivo no sera
de utilidad en pacientes con limitacin severa de la movilidad
cervical o pobre apertura bucal.
2.3.1.8.1 Pacientes Peditricos: Recientemente Bein y cols. (13)
evaluaron la actuacin de las versiones peditricas del BF en
pacientes con VA normal. En una serie de 55 pacientes con edad
promedio de 6 aos 4, los resultados no fueron alentadores. El ndice
de xito fue de 69% en pacientes no pre-tratados con antisialagogos
y de 78% en aquellos tratados. La causa de las fallas fue la
abundancia de secreciones que dificultaron la visin. En un reporte
de un caso, sin embargo, Carruselli y cols. (18) confirmaron la
utilidad del BF peditrico para la intubacin de un neonato. Es
interesante acotar que este reporte fue seguido por dos cartas al
editor, una de las cuales estaba en contra y otra a favor del uso
del dispositivo en este grupo etario (19,20). Quizs la curva de
aprendizaje y el volumen de pacientes de corta edad donde se
intenta intubar con este dispositivo no facilita su uso en algunas
manos. En otro reporte de un paciente con VAD debida a
malformaciones faciales congnitas, el BF permiti el manejo exitoso
de la VA (21).
2.3.1.8.2 Pacientes Pre-Hospitalarios: en un reporte de seis
pacientes tratados en el rea pre-hospitalaria (22), tres de los
cuales eran de va area difcil predicha, la intubacin fue exitosa en
los seis pacientes con el uso del BF.
2.3.1.9 Comparacin de dispositivos: Mihai y cols. (4) realizaron
un meta-anlisis de una serie de dispositivos rgidos entre los
cuales estaban el Bonfils (BF) y el Shikani (SOS). Revisando la
literatura desde 1990 hasta 2006, dividieron los artculos
encontrados en aquellos que utilizaban los dispositivos en
pacientes con va area predicha como normal y aquellos que lo hacan
en pacientes con va area predicha como difcil/difcil. En el primer
grupo, pudieron agrupar en el metanlisis 4189 pacientes de los 6622
incluidos en los estudios. Entre los EO slo los estudios sobre el
BF fueron homogneos, dando un porcentaje de xito de 96.8% (IC
0.92-0.99, n= 122). Los estudios revisados sobre el SOS fueron
heterogneos (por lo cual deben ser asumidos con precaucin) y en
ellos la tasa de xito al primer intento fue menor al 90%. En el
grupo de VAD predicha o actual, se incluyeron 987 pacientes de 57
estudios. Nuevamente el Bonfils mostr un 92.5% (IC 0.82-0.98) de
xito de intubacin al primer intento en un universo de 53 pacientes.
El SOS no alcanz el nmero mnimo de pacientes de treinta en los
estudios revisados. Para el Bonfils el tiempo de intubacin vari
entre una media de 33 y una de 80 segundos en los pacientes
normales. En cuanto al SOS, en 43 pacientes los tiempos variaron en
el primer, segundo y tercer intento, desde 10 a 55 segundos. En los
pacientes con VAD, el Bonfils, en aquellos trabajos donde se
reportaba el tiempo (n=53), dio una media de intubacin que oscilaba
entre 40 y 47 segundos, mientras no se report para el SOS. Resultan
interesantes estos resultados, pues la poblacin encontrada con
algunos dispositivos no alcanzaba siquiera 30 casos, lo cual no
daba la potencia estadstica necesaria para validar el dispositivo
estudiado.
En otro estudio ,que comparaba cuatro dispositivos en un
simulador de alta fidelidad (23), un grupo donde se encontraban no
anestesilogos, anestesilogos en entrenamiento y anestesilogos
formados fueron enfrentados al manejo de un escenario de va area
rutinaria y otro de va area difcil. Los dispositivos comparados
fueron el Macintosh, la C-Trach, el Glidescope y el Bonfils. En
esta poblacin todos encontraron el Macintosh como el ms cmodo de
usar (probablemente por familiaridad con el equipo) pero ningn
grupo se inclin por el uso de la C-Trach o el Bonfils. Aun cuando
la tasa de xitos con todos los dispositivos super el 90% en el
primer intento, en general el grupo defini al Macintosh y al
Glidescope como fciles de usar y a la LMA C-Trach y el BF, como
moderadamente difciles a difciles de utilizar. En un estudio que
estudi la factibilidad de utilizar el Bonfils para intubacin
despierto, Corbanese et al. (24) reclutaron un grupo de 19
pacientes con VAD predicha. Se utiliz sedacin con midazolam (1-4 mg
fraccionados) para lograr una escala de Ramsey de 3, acompaado con
Fentanil (100-150 g) y anestesia local tpica por inyeccin
translaringea o la tcnica de spray as you go. Se logr intubar sin
problemas a 18 (94.7%) de los pacientes, por lo cual los autores lo
platean como uno de los dispositivos ms prometedores para el manejo
actual de la VA.
2.3.1.10 Complicaciones: Se ha reportado un caso de enfisema
subcutneo de la cara al intentar la intubacin con el BF (25),
probablemente debido al alto flujo de oxgeno aportado a travs del
canal de trabajo. Aun cuando esta maniobra ha sido reportada como
de ayuda, ya que contribuye a la oxigenacin apneica, mantiene
alejada las secreciones del objetivo y contribuye a desempaar el
mismo, debe ser monitoreada con cuidado, teniendo la precaucin de
no apoyar la ptica contra la mucosa, pues se corre el riesgo de
erosionarla, permitiendo la entrada de gas a los tejidos.
2.4 Shikani Seeing Stylet (SOS)(26,27):
2.4.1 Descripcin: Es un endoscopio de alta resolucin (30.000
pixeles) con 78 fibras luminosas para transiluminacin. La
iluminacin que puede ser provista por un mango tipo SITElite con
fuente de luz de 6 V, una fuente de luz de luz remota de 120 V con
un cable de fibra ptica o un mango de laringoscopio de fibra ptica
(green line) mediante un adaptador. Tiene las fibras pticas
coherentes y de luz albergadas en una cubierta maleable de acero
inoxidable. Dicha cubierta permite ampliar o disminuir la curvatura
en sentido longitudinal hasta 70, pero no permite curvaturas en
sentido sagital. El dispositivo originalmente vena con una
ruedecilla que facilitaba la curvatura, pero esta fue
descontinuada. Viene con un retenedor de TET que posee un puerto
para oxgeno (en caso de pacientes que estn respirando
espontneamente) y para insuflacin en pacientes en apnea. Al ser
completamente estanco, puede ser esterilizado con xido de etileno o
por inmersin en glutaraldehido. Se puede utilizar con ocular o
conectado a una cmara y pantalla. 2.4.2 Versiones: El tamao adulto
permite TET desde 5.5 mm ID, mientras que el SOS peditrico puede
aceptar tubos de 3.0 a 5.0 mm ID.
2.4.3 Tcnica de uso: Se han descrito diversas maniobras para
intubar con el SOS. La maniobra descrita originalmente y que Colt
(27) revisa consiste en lo siguiente. En primer lugar se desliza el
TET sobre el Shikani hasta que la punta del mismo quede escondida
dentro del tubo endotraqueal (5 mm), doblando el estilete hasta que
tenga la forma aproximada de la hoja Macintosh. Se succiona
apropiadamente la boca del paciente y se limpia el objetivo con
solucin antiempaante. Seguidamente se realiza alguna maniobra, por
parte del operador o de un ayudante, para ampliar el espacio
farngeo. Tales maniobras pueden ser traccin mandibular, traccin de
la lengua, subluxacin mandibular o Jaw Thrust o despeje farngeo con
laringoscopia directa. Nosotros favorecemos esta ltima. Luego se
inserta el dispositivo por el lado derecho hasta identificar
faringe y epiglotis (27), por la lnea media identificando vula y
despus epiglotis y apertura gltica o por el lado izquierdo (28).
Una vez que se visualizan las estructuras larngeas, se libera el
TET de la pieza de sujecin y se desliza dentro de la trquea. Otra
manera es utilizar el SOS como estilete luminoso, buscando la
transiluminacin cervical para identificar la glotis y lograr la
intubacin. Esto ha sido recomendado por OConnor et al. (29) para
facilitar la intubacin con tubos de doble lumen.
2.4.4 Experiencia Clnica: Agr y cols. (30) realizaron una
evaluacin inicial del dispositivo en 20 pacientes, con un 100 % de
xito en tres intentos. 11 (55 %) en el primer intento, 3 (15%)
pacientes fueron intubados al primer intento con presin cricoidea,
4 (20 %) en el segundo y 2 (10%) en el tercer intento. Los autores
catalogaron de prometedor al dispositivo para el manejo de la VAD.
Por otro lado, Yao et al. (28) mencionaron el uso del dispositivo
en ms de 15.000 casos, sin complicaciones, planteando su uso como
dispositivo estndar para la intubacin endotraqueal en su prctica,
en casos de va area normal y difcil. En otro estudio de Agr (31),
se revis la facilidad de intubacin a travs de la ILMA o mscara
larngea de intubacin con la ayuda del SOS. Luego de colocar la
ILMA, se intento intubar con tubo siliconizado especial para esta
mscara o con tubo de PVC. A pesar de que la muestra era pequea (13
pax en grupo tubo silicn vs. 6 pax en grupo TET PVC) se constat que
la maniobra se dificultaba en el grupo PVC, donde hubo una falla de
intubacin de 66.6%. Los autores planteaban, que aun cuando el
dispositivo era de utilidad, esta se va disminuida cuando se
utilizaban tubos convencionales. Segn el trabajo, el principal
problema con el SOS era que no poda ser orientado de una manera
precisa. Quizs, en estos casos correspondera efectuar movilizacin
de la ILMA o desplazar la laringe para conseguir mejorar la
visibilidad con el dispositivo fibrptico. En una carta al editor,
Xue et al. (32) explicaban una tcnica para anestesia tpica con el
SOS, que consista en la colocacin de un catter de anestesia
epidural en la luz del TET que estaba colocado en el Shikani. El
catter se colocaba en la punta del complejo tubo-Shikani y desde
all, bajo visin directa, se poda instilar anestsico local en la
glotis y estructuras circundantes, especialmente en los pacientes
peditricos. Por otra parte, Young et al. (33) compararon intubacin
con Shikani ms la ayuda de laringoscopia y sin esta, y concluyeron
que la laringoscopia facilitaba la intubacin con Shikani. Como
hemos dicho antes, esto parece regir para los diversos estiletes
pticos, al despejar el paso orofaringeo, permitiendo al EO una
vista con poca obstruccin de la glotis. En un resumen publicado en
la Journal of Neurosurgical Anesthesia, Turkstra et al. (34)
compararon el movimiento de la columna cervical en pacientes con un
modelo de lesin de columna cervical (CC) utilizando SOS o hoja de
Macintosh bajo visin fluoroscpica. Se valu el movimiento en cuatro
segmentos de la CC en 20 pacientes en los cuales se usaron ambos
dispositivos. El resultado obtenido fue menor movilidad cervical
con el SOS a expensas de una prolongacin del tiempo de intubacin.
En otro resumen presentado en la European Journal of
Anesthesiology, Butcher et al. (35) compararon facilidad y tiempo
de intubacin entre el SOS y la buja elstica en 25 pacientes.
Nuevamente la intubacin fue ms rpida con la buja que con el SOS y
hubo un 24% de intubacin esofgica con este ltimo. Sin embargo, no
se determin el Mallampati o el Cormack-Lehane en los casos
estudiados y adems se compar visin directa con visin indirecta de
la glotis, lo que en nuestra opinin invalidara los resultados. Mort
(36) report la evaluacin del SOS en 88 pacientes en locaciones
fuera del rea quirrgica. A los pacientes se les evalu el grado de
dificultad para intubacin segn la escala de Cook modificada (37).
En esta escala, grado 1 era cuerdas vocales visibles, grado 2a
parte posterior de las cuerdas visibles, grado 2b slo aritenoides
visibles, grado 3a slo epiglotis visible y suspendible, grado 3b
epiglotis adherida a la pared posterior de la faringe o doblada
hacia abajo y grado 4 no estructuras larngeas visibles. Como
resultado Mort hall que la visin mejoraba de grado en forma
importante con el Shikani, logrndose xito en la intubacin en el 90%
de los casos. Como conclusin, encontr al SOS muy til en el
escenario emergente, pero alert sobre la necesidad de tener un plan
B en caso de falla del SOS. Como dato interesante, la mayora de las
intubaciones se realizaron nicamente con agentes de induccin
(Etomidato, Propofol) o sin medicacin y solamente se utiliz
relajacin muscular en 14% de los pacientes. La tcnica usada fue la
de SOS ms laringoscopia directa. En un caso presentado por Kovacs
(38) se intub a una paciente obesa mrbida que se encontraba en
franca insuficiencia respiratoria y no prestaba colaboracin con el
uso del SOS sin sedacin y con el apoyo de anestesia tpica de la
faringe y la base de la lengua. Como punto interesante, los autores
intubaron desde una posicin frente a la paciente, debido a que esta
no toleraba el decbito. Tanto Pfitzner et al. como Shukry et al.
(39,40) han reportado el uso del Shikani en nios. Ambos reportan el
uso exitoso del modelo peditrico del dispositivo en series de
pacientes sindromticos con VAD previamente diagnosticada. El
porcentaje de intubacin en ambas series fue superior al 80%.2.5
Levitan FPS:
El estilete ptico FPS (First Pass Success) de Levitan (Clarus
Medical, Minneapolis, Mn) es un estilete ptico corto y maleable de
reciente aparicin (2006). Fue diseado por el emergencilogo Richard
Levitan (Albert Einstein Medical School, Philadelphia, PA) para
servir como apoyo a la laringoscopia directa, especialmente en el
paciente emergente. Segn refiere el inventor (1) es una versin ms
corta y simplificada del Shikani Optical Stylet. El mismo refiere
que puede utilizarse como estilete maleable en todas las
laringoscopias directas o, aumentando su curvatura utilizarlo como
estilete ptico. La recomendacin enftica es la de introducir el
dispositivo con cuidado de no pegarse a la mucosa, la cual debe
evitarse a toda costa, pues se pierde la visin
2.5.1 Descripcin: es un estilete ptico maleable de acero
inoxidable y de aproximadamente 30 cm. de largo que se conecta con
una pieza ocular que permite la conexin a una cmara de video o una
cmara de fotografa. La fuente de luz puede ser un mango de
laringoscopio tipo green line o una fuente LED potenciada por una
batera N.2.5.2 Usos: para intubacin rutinaria, como estilete
tradicional que adems permite confirmacin visual de colocacin
traqueal del TET. Tambin puede utilizarse solo, para intubaciones
difciles, aumentando el ngulo de curvatura. Otro uso es para
facilitar la intubacin a travs de dispositivos supraglticos. Por
ltimo, puede colocarse lado a lado del tubo endotraqueal para
confirmar la intubacin. Adems, pudiera usarse para visualizar la
intubacin por va nasal, facilitndola.
2.5.3 Tcnica de Insercin Recomendada: Prepare el equipo,
colocando el lquido antiempaante o la solucin tibia en el lente
objetivo. Luego doble la punta del Levitan en la forma que
requiera, pero no ms de 70. Monte el tubo endotraqueal, cortndolo a
una longitud de 27.5 a 28 cm. de manera que el dispositivo quede
ligeramente protegido por el TET. Luego asegure el TET en el
retenedor del instrumento. Coloque un flujo de oxgeno de 5-6
lts/min para alejar las secreciones y disminuir el empaamiento.
Asegrese de haber lubricado adecuadamente tanto el estilete como el
tubo. Practique una laringoscopia directa estndar. Si la intubacin
es factible utilice el Levitan como guiador. Si la intubacin no es
exitosa siga la secuencia siguiente. Coloque el estilete por debajo
de la epiglotis, tratando de evitar sus bordes. Pase de la visin
directa a la visin a travs del estilete. Centre la imagen y
visualice los cartlagos y el interior de la laringe. Avance el
laringoscopio ms all de las cuerdas vocales, deslizando luego el
TET y constatando la posicin correcta del tubo.
2.6 SensaScope (Acutronic Medical systems AG)
El SensaScope es un estilete hbrido semi-rgido para intubacin
con fibra ptica que posee una punta maniobrable.
2.6.1 Descripcin: Tiene una peculiar forma de S con una longitud
de 45 cm y una punta angulable de 3 cm que puede ser movilizada 75
en el plano sagital en ambos sentidos. Esto permite, no slo la
intubacin sino el posicionamiento del tubo endotraqueal dentro de
la trquea. Posee un ocular de foco fijo adaptable a una cmara CCD
(montura en C). Su largo es de
430 mm y el dimetro de 6.0 mm, lo cual no le permite uso
convencional en intubacin del paciente peditrico.
2.6.2 Tcnica: La laringoscopia directa para despejar la faringe
y mejorar el campo visual del equipo es parte inherente de la
tcnica por lo cual el SensaScope debe sostenerse con la mano
derecha. Aun cuando la intubacin puede lograrse observando por el
ocular, esto no se recomienda. Todos los nuevos dispositivos que
van entrando al mercado, tanto en la gama de video laringoscopios
como en la de estiletes pticos, se benefician del uso de cmaras de
video y monitores. Esto facilita la enseanza de los procedimientos,
el reconocimiento de las estructuras y aunque parezca superfluo, el
apoyo de los cirujanos. La intubacin con la mayora de los
dispositivos tipo estilete, necesita de la ayuda de laringoscopia
directa. Esta no es indispensable, pero facilita grandemente su
uso.
2.6.3 Reportes clnicos: Biro et al. (43) encontraron una mejora
del score de Cormack-Lehane de por lo menos un grado en un estudio
preliminar de 32 pacientes. El tiempo promedio de intubacin fue de
25 s y todos los pacientes fueron intubados exitosamente. El uso
del dispositivo fue percibido como con un grado de dificultad de
3.0 en una escala de 1 a 10.
2.7 StyletScope
Es un dispositivo tipo estilete ptico de reciente aparicin
(Nihon Koden Corp)
2.7.1 Descripcin: en lugar de fibra ptica de vidrio incorpora un
sistema de fibra ptica plstica para iluminacin y visualizacin junto
con una punta flexible y una fuente de luz incluida en el mango que
se potencia a partir de dos bateras de 1.5 volts. El campo visual
es de 50 y la punta puede ser flexionada 75 en direccin anterior
mediante una palanca colocada en el mango. El dispositivo consiste
(44) en dos placas metlicas maleables de 2 mm y una gua plstica de
fibra ptica de 1 mm embebida en la fibra ptica de iluminacin. La
resolucin de la imagen es de 3.500 pixeles con los lentes includos.
El dispositivo acepta tubos de dimetro mayor a 7.0 y posee un
sistema de retencin. La distancia focal del lente es de 50 mm.
2.7.2Tcnica: la descrita implica una laringoscopia directa para
ampliar el espacio farngeo y exponer la epiglotis. El dispositivo
es alineado luego por debajo de la hoja Macintosh, con lo que se
visualiza la glotis. La angulacin de la punta del instrumento
mediante la palanca permite corregir cualquier dificultad de
visualizacin. Tambin se ha reportado la subluxacin mandibular como
maniobra para mejorar la calidad de la exposicin.
2.5.1 Experiencia Clnica: Kitamura et al. (44,45) reportaron
xito en primer intento por encima del 90%, con tiempos de IET por
debajo de los 30 s. En 32 pacientes consecutivos con diversos
grados de Mallampati, el xito de intubacin fue igual y la
diferencia de tiempo de intubacin fue no significativa. El autor
principal era un residente que haba comenzado el estudio sin
experiencia previa con el instrumento, pero aun as los resultados
fueron reportados como ptimos. En un segundo estudio de este autor,
se evalu la utilidad del Styletscope cuando no se utilizaba una
laringoscopia estndar y los resultados fueron igualmente
aceptables, aun cuando la muestra fue slo de once casos. En una
comparacin (46) de los cambios hemodinmicos entre la hoja Macintosh
y el Styletscope, la frecuencia cardaca fue el nico parmetro que se
modific significativamente, y lo hizo en los pacientes intubados
con el laringoscopio de Macintosh. Kihara (47) compar al
Styletscope con el estilete metlico convencional para el manejo de
una situacin de lesin de columna cervical simulada con
estabilizacin en lnea. EL estudio nos parece poco apropiado, pues
compara un dispositivo con capacidad visual de uno notoriamente
poco efectivo. Evidentemente los resultados favorecen al
StyletScope. Otro estudio compar a un video laringoscopio (Airway
Scope) con el Styletscope (48) en un modelo de inmovilizacin
cervical. Aun cuando tampoco podemos comparar los tipos de
dispositivos, el video laringoscopio permiti una intubacin ms rpida
y fue menos proclive a intubacin esofgica. En un reporte de un caso
de un paciente previamente mandibulectomizado, el StyletScope fue
exitoso donde haba fallado la fibra ptica flexible (49), opinando
los autores que la capacidad del StyletScope de doblar la punta del
TET haba permitido la intubacin.
2.8 VOIS:
El Video Optical Intubating System (VOIS) [Acutronic Medical
Systems, AG, Hirzel, Switzerland] consiste en un video endoscopio
flexible de 2 m de longitud, 3.8 mm de dimetro, con un ngulo visual
de 50 y un elemento maleable distal de 30 cm de largo (50). El VOIS
lleva fibra para transmisin de imgenes y fibras para transmisin de
luz. Su resolucin es de 10.000 pixeles. Un conector desplazable se
utiliza para colocar el TET en posicin. Pude ser usado con tubos de
5.0 mm OD o mayores. Tiene tambin un modelo peditrico (51)
2.8.1 Experiencia Clnica: Weiss et al. (52)han presentado
diversos trabajos con este equipo. En un estudio en pacientes
peditricos en los cuales se simul una VAD el VOIS tuvo xito en 46
de 50 (92%) intentos de intubacin. Los proveedores de salud en este
caso eran enfermeras anestesistas sin experiencia en intubacin
video endoscpica. En otro estudio de Tsui (53) comparando el
Macintosh con el VOIS, la intubacin fue ms rpida con el MC en el
escenario de VA fcil y ms lenta, de modo significativo, en el
escenario de VA difcil. Los sujetos que intentaron la intubacin
eran estudiantes de medicina novicios en este tema.
2.9 Nuevos dispositivos:
Recientemente se ha comenzado a mercadear un estilete ptico
desechable llamado Intubaid (54). Lo que se puede saber por su
informacin comercial es que su dimetro exterior es de 5.5 mm,
previndose un modelo que servira para los pacientes peditricos y
que debera aparecer en el ltimo cuarto de 2009, con un dimetro
externo de 4.5 mm. Fabricado por la compaa EZC Medical (San
Francisco, CA, USA) viene con una fuente de luz integrada y un
monitor porttil del tamao aproximado de un telfono mvil. Tambin
puede ser conectado a un monitor corriente de televisin o a una
computadora. Viene en dos versiones, Intubaid e Intubaidflex.
Mientras el primero de los nombrados puede ser doblado como un
estilete maleable hasta la posicin de palo de hockey, el segundo
aade la posibilidad de angular la punta del dispositivo tanto como
se requiera.
3.0
Conclusiones:
La reduccin de la morbilidad y la mortalidad debida al manejo
inadecuado de la va area en las ltimas dos dcadas tiene
probablemente mltiples razones. La mejora sustancial en el
monitoreo del estado de ventilacin y oxigenacin de los pacientes,
el advenimientos de una sucesin de dispositivos extraglticos que
han permitido en muchas ocasiones el rescate de una VA no
ventilable y el inters sistematizado por el tema de la va area
difcil son algunas de esas razones. Al elevarse el inters por el
tema, se han comenzado a desarrollar dispositivos que aspiran a
resolver un porcentaje elevado de los casos de intubacin difcil.
Los estiletes pticos son parte de ese movimiento. Aun cuando muchos
de los dispositivos todava carecen de suficientes estudios
comparativos adecuados, los ltimos aos han visto una explosin de
literatura con nmeros cada vez ms importantes de pacientes. Es de
esperar que esta rea se siga expandiendo y conviene estar al tanto
de los ltimos desarrollos. Tanto aqu, como con el uso de
videolaringoscopios, el uso del video y de las cmaras cada vez ms
pequeas y con ms resolucin y menor precio, posiblemente contribuyan
a relegar a la intubacin con la ayuda de laringoscopia directa al
panten de los recuerdos, por lo menos en los pases
desarrollados.
Referencias
.
1. Levitan R. Design rationale and intended use of a short
optical stylet for routine fiberoptic augmentation of emergency
laryngoscopy. Am J Emerg Med 2006; 24, 490495
2. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney
FW. Management of the difficult airway: a closed claims analysis.
Anesthesiology 2005;103:33 9
3. Mort TC. Emergency tracheal intubation: complications
associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg
2004;99:607- 13
4. Mihai R, Blair E, Kay H, Cook TM. A quantitative review and
meta-analysis of performance of non-standard laryngoscopes and
rigid fibreoptic intubation aids. Anaesthesia, 2008, 63, 745760
5. Berci G, Katz R. Optical stylet: an aid to intubation and
teaching. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88: 828-31
6. Liem EB, Bjoraker DG, Gravenstein D. New options for airway
management: intubating fiber optic stylets. BJA, 2003,
91(3):408-418
7. Bonfils P. Fiberoptic intubation. Intensivbehandlung 1983; 8:
5360
8. Rudolph C, Schlender M. [Clinical experiences with fiber
optic intubation with the Bonfils intubation fiberscope].
Anaesthesiol Reanim. 1996;21(5):127-30
9. Halligan M, Charters P. A clinical evaluation of the Bonfils
Intubation fiberscope. Anaesthesia, 2003, 58, pages 10871091
10. Xue FS, Liu HP, Guo XL. Transillumination-assisted
endotracheal intubation with the Bonfils Fiberscope . Eur J
Anaesthesiol. 2009 Mar;26(3):261-2
11. Bein B, Yan M, Tonner PH, Scholz J, Steinfath M, Drges V.
Tracheal intubation using the Bonfils intubation fiberscope after
failed direct laryngoscopy. Anaesthesia, 2004, 59, pages
12071209
12. Halligan M, Charters P. Learning curve for the Bonfils
intubation fibrescope. Br J Anaesth 2003; 90: 826P
13. Bein B, Wortmann F, Meybohm P, Steinfath M, Scholz J, Drges
V. Evaluation of the pediatric Bonfils fiberscope for elective
endotracheal intubation. Pediatric Anesthesia 2008 18: 10401044
14. Whalen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical spine
movement during intubation using the Macintosh and Bullard
laryngoscopes, the Bonfils fiberscope and the Intubating Laryngeal
Mask Airway. European Journal of Anaesthesiology 2004; 21:
907-913
15. Rudolph C, Schneider JP, Wallenborn J, Schaffranietz L.
Movement of the upper cervical spine during laryngoscopy: a
comparison of the Bonfils intubation fibrescope and the Macintosh
laryngoscope. Anaesthesia 2005; 60: 66872
16. Perona J, Aiello L, Carraro L, Montagna M, Pittoni G.
Tracheal intubation with Bonfils fiberscope in difficult airway.
European Journal of Anaesthesiology: June 2006 - Volume 23 - Issue
- p 265
17. Byhahna C, Nemetz S, Breitkreutz R, Zwissler B, Kaufmann M,
Meininger D. Brief report: tracheal intubation using the Bonfils
intubation fibrescope or direct laryngoscopy for patients with a
simulated difficult airway. Can J Anaesth 2008; 55: 2327
18. Caruselli M, Zannini R, Giretti R et al. Difficult
intubation in a small for gestational age newborn by bonfils
fiberscope. Pediatr Anesth 2008; 18: 990991
19. Baker P, Muhadevan M. The Bonfils fiberscope is not suitable
for neonatal intubation [letter]. Pediatric Anaesthesia 2009, 19:
418.
20. Fu Shan X, Xu L, Yan Ming Z, Mao Ping L. More maneuvers to
facilitate endotracheal intubation using the Bonfils fiberscope in
children with difficult airways [letter]. Pediatric Anaesthesia
2009, 19: 418-19
21. Laschat M, Kaufmann J, Wappler F. Management of a difficult
airway in a partial trissomy 1 mosaicusing the pediatric Bonfils
fiberscope. Paediatr Anaesth. 2009 Nov 26
22. Byhahna C, Meiningera D, Walcherb F, Hofstettera C,
Zwisslera B. Prehospital emergency endotracheal intubation using
the Bonfils intubation fiberscope. European J Emergency Med 2007;
14:4346
23. Powell L, Andrzejowski J, Taylor R, Turnbull D. Comparison
of the performance of four laryngoscopes in a high-fidelity
simulator using normal and difficult airway. BJA 2009; 103 (5):
75560
24. Corbanese U, Possamai C. Awake intubation with the Bonfils
fiberscope in patients with difficult airway. Eur J Anaesthesiol
2009;26: 837-841
25. Hemmerling T, Bracco D. Subcutaneous Cervical and Facial
Emphysema with the Use of the Bonfils Fiberscope and High-Flow
Oxygen Insufflation. Anesth Analg 2008;106:260 2
26. Shikani AH. New seeing stylet-scope and method for the
management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg
1999; 120: 113-116
27. Colt H. Using the Shikani Optical Stylet. Journal of
Bronchology 2003; 10 (1): 61-63
28. Yao Y, Jia N, Li C, Zhang Y, Yin Y. Comparison of Intubation
with the Shikani Optical Stylet Using the Left Molar Approach and
Direct Laryngoscopy. Chin Med J 2008;121(14):1324-1327
29. OConnor CJ, OConnor TA. Use of lighted stylets to facilitate
insertion of double-lumen endobrochial tubes in patients with
difficult airway anatomy. J Clin Anesth 2006;18: 616-619
30. Agr F, Cataldo R, Carassiti M, Costa F. The Seeing Stylet: a
new device for tracheal intubation. Resuscitation 2000;
44:177-180
31. Agr F, Antonelli S, Cataldo R. Use of Shikani Flexible
Seeing Stylet for intubation via the Intubating Laryngeal Mask
Airway. Can J Anesth 2005;52: 657-658
32. Xue FS, He N, Luo MP, Liao X. Airway topical anesthesia
using a rigid fiberoptic stylet in children with difficult airways.
Pediatric Anesthesia 2009
33. Young CF, Vadivelu N. Does the use of a laryngoscope
facilitate orotracheal intubation with a Shikani Optical Stylet?
[letter] Br J Anaesth. 2007 Aug;99(2):302-3
34. Turkstra TP, Pelz DM, Shaikh AA, Craen RA. Comparison of
Shikani Optical Stylet to Macintosh Laryngoscope for Intubation of
Patients with potential Cervical Spine Injury: A Randomized
Controlled Trial. J Neurosurg Anesthesiology 2006;18 (4): 327
35. Butcher J, Scholz A, Evans A, Hall J, Wilkes A. Comparison
of the shikani optical stylet and the bougie in simulated difficult
intubation. EJ Anesth. 19AP5-6 :201
36. Mort TC. Comparison of Direct Laryngoscopy and Fiberoptic
Stylet for Emergency Intubation. Anaesthesia 2000;55: 274
37. Cook TM, A new practical classification of laryngeal view.
Anesthesia
38. Kovacs G, Law A, Petrie D. Awake Fiberoptic Intubation Using
an Optical Stylet in an Anticipated Difficult Airway. Annals Emerg
Med 2007;49: 81-83
39. Pfitzner J, Cooper MG, Ho D. The Shikani Seeing Stylet for
difficult intubation in children: initial experience. Anaesth
Intensive Care 2002; 30: 462466
40. Shukry M, Hanson RD, Koveleskie JR et al. Management of the
difficult pediatric airway with Shikani Optical Stylet. Pediatr
Anesth 2005; 15: 342345
41. Jansen AH, Johnston G.. The Shikani Optical Stylet: a useful
adjunct to airway management in a neonate with popliteal pterygium
syndrome. Paediatr Anaesth. 2008 Feb;18(2):188-90
42. K. B. Greenland, G. Liu, H. Tan, M. Edwards and M. G. Irwin.
Comparison of the Levitan FPS Scope and the single-use bougie for
simulated difficult intubation in anaesthetised patients.
Anaesthesia;2007 62:5, 50951
43. Biro P, Bttig U, Henderson J, Seifert B. First clinical
experience of tracheal intubation with the SensaScope, a novel
steerable semirigid video stylet. Br J Anaesth. 2006
Aug;97(2):255-61
44. Kitamura T, Yamada Y, Du HL, Hanaoka K. Efficiency of a new
fiberoptic Styletscope in tracheal intubation. Anesthesiology 1999;
91: 162832
45. Kitamura T, Yamada Y. An efficient technique for tracheal
intubation using the StyletScope alone. Anesthesiology 2000; 92:
121011
46. Kitamura T, Yamada Y, Chinzei M, Du HL, Hanaoka K.
Attenuation of haemodinamic responses to tracheal intubation by the
Styletscope. BJA 2001;86 (2): 275-7
47. Kihara S, Yaguchi Y, Taguchi N, Brimacombe J, Watanabe S.
The StyletScope is a better intubation tool than a conventional
stylet during simulated cervical spine inmobilization. Can J Anesth
2005;52 (1): 105-110
48. Komatsu R, Kamata K, Hamada K, Sessler DI, Ozaki M. Airway
Scope and Styletscope for Tracheal Intubation in a Simulated
Difficult Airway. Anesth Analg 2009;108: 273-9
49. Sugiyama K, Okushima K. [letter] Difficult Intubation in a
Patient without a Mandibular Body. Anesth Analg 2008;106 (2):
677-8
50. Weiss M. Video-intuboscopy: A new aid to routine and
difficult tacheal intubation. British J Anaesth 1998;80:525-52
51. Weiss M: The Pediatric Video-Optical Intubation Stylet. The
Internet Journal of Anesthesiology 1998; Vol2N4:
http://www.ispub.com/journals/IJA/Vol2N4/vois.htm; Published
October 1, 1998; Last Updated October 1, 1998
52. Weiss M, Hartmann K, Fischer J,Gerber AC. Video-Intuboscopic
assistance is a useful aid to tracheal intubation in pediatric
patients. Can J Anasth 2001;48: 691-696
53. Tsui KL, Hung CY, Kam CW. A manikin study to compare
video-optical intubation stylet versus Macintosh laryngoscope used
by novice in normal and simulated difficult airway intubation Hong
Kong j. Emerg. Med 2008, 15(3): 133-138
54. Inserto del fabricante. http://www.ezcmedical.com/ Revisado
por ltima vez 19/01/2010
