Estética en Implantes Unitários Anteriores Concretizando Buenos Resultados

El universo cientfi co de la nueva Implantodoncia

V. 1, N0 1 | Abril/Mayo/Junio 2010 ISSN 1678-661Latinoamericana

En esta edicin:Cuaderno Cientfi co

Foro Prtesis SobreimplanteConcenso en Biomateriales

Estudio Clnico

El dilema de la substitucin de dientes naturales por implantes oseointegrados: relato de dos casos clnicos

Todays dilemma: when substitute natural hopeless teeth by osseointegrated implants

Antnio Vicente de Souza Pinto*Fbio Luiz de Souza**Alberto Eduardo Bellinghausen Neto***Ney Anabuki****Daltro Boniati*****Midori de Souza Pinto******

*Doctor en Implantologa por la UNESP-Araraquara/Brasil; Magster en Implantologa por la Unicastelo- Campinas/Brasil; Especialista en Periodoncia por la Unicamp-Piracicaba/Brasil.** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.*** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.**** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prtesis por la USP - Bauru/Brasil.***** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prtesis por la USP - Bauru/Brasil.****** Tcnica em Higiene Dental por el Crosp/Brasil.

RESUMENEl tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario con prtesis oseintegradas esta bien estudiado y presenta previsibilidad con altas tasas de xito a largo plazo. En los casos en que el tratamiento convencional presenta limitaciones, el proceso de toma de decisiones en la elaboracin del planea-miento se encuentra en la bsqueda de la mejor relacin costo/benefi cio. Esto presenta el dilema: mantener o substituir dientes de pronstico dudoso por prtesis oseintegradas con la fi nalidad de optimizar las funciones esttica, oclusal y fontica evitando de esta manera procedimientos de au-mento seo. Este trabajo tiene como objetivo presentar y relatar dos casos clnicos en los cuales el dilema fue solucionado optando por la substitucin de los dientes de pronstico dudoso por prtesis oseointegradas totales fi jas o parciales con la funcin oclusal precoz o no.Palabras clave - implantes oseointegrados; dientes versus implantes; funcin oclusal precoz; carga inmediata.

ABSTRACT Long term treatment of total, partial and single edentulism with osseointegrated prostheses has been well documented and presents high success rates with predictability. During treatment planning clinical decision making process is affected when conventional treatment presents limitations and a dilemma arises; keep and treat natural teeth or dentition with uncertain prognostic or substitute them by osseointegrated prostheses. This paper reports two clinical cases where the dilemma was well solved substituting the remaining natural teeth or dentition by osseointegrated prostheses. Improvements in esthetics, phonetics and occlusal functions were obtained with patient satisfaction.Key Words - Osseointegrated implants; Teeth versus Implants; Early occlusal function; Immediate loading.

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;1(1):13-202

Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS

Introduccin

Las aplicaciones iniciales de la teraputica con implan-tes oseointegrados abarcaban el tratamiento del edentulis-mo total, parcial y unitario. Debido al alto ndice de xito alcanzado1,2,4, se cre la expectativa de que los dientes con pronstico malo o reservado generen de esta manera un impase en el tratamiento odontolgico: cundo y en qu situaciones los dientes naturales podran ser substituidos por implantes oseointegrados?

Como hasta el presente momento no existe un consenso en relacin a la substitucin de los dientes naturales por implantes oseointegrados, en el IV Simpsio de la Revista Implant News en el 2007 los asistentes sugirieron algunas directivas tales como: 1. Un diagnstico multidisciplinario y la aplicacin de una

tcnica basada en la evidencia cientfi ca. Los pacientes serian evaluados en relacin a los factores de riesgo local, sistmico y de comportamiento.

2. Presentar las diferentes posibilidades de tratamiento alertando al paciente sobre las ventajas y desventajas inherentes a cada opcin en relacin a los costos biol-gico, temporal y fi nanciero.

3. Permitir al paciente escoger entre las posibilidades presentadas, la opcin adecuada para el momento de su vida considerando costo/benefi cio.

4. Las informaciones ofrecidas y la opcin escogida por el paciente deben ser registradas en la historia clnica. Por razones legales, se sugiere establecer un contrato de prestacin de servicios, debidamente fi rmado y au-torizado7.El presente trabajo es un relato de dos casos clnicos

donde el planeamiento del tratamiento incluy la substitu-cin de los dientes naturales con pronstico malo o reservado por prtesis oseointegradas. Incluye tambin extracciones estratgicas de dientes para optimizar o para hacer viable la reconstruccin.

Caso Clnico (1)

En octubre del ao 2000 la paciente L.M.F.B, sexo fe-menino, 46 aos de edad, acudi al curso de Especializacin en Implantologa de la Facultad C.C.B. para tratamiento odontolgico. Para el estudio y la documentacin legal fueron utilizados los siguientes medios de diagnstico: en-trevista, cuestionario de salud, examen clnico, modelos de estudio montados en articulador semi-ajustable, radiografas panormica, periapicales, teleradiografa lateral, tomografa computadorizada y exmenes laboratoriales.

La paciente presentaba enfermedad periodontal avan-zada y generalizada, con prdida de mas de dos tercios de soporte seo; histrico de tratamientos periodontales sin xito, caries en diversos elementos dentales; lesiones endodnticas con necesidad de retratamiento; migracin de los dientes anteriores difi cultando la fonacin, masti-cacin, cerramiento labial; motivo esttico; difi cultad de alimentacin debido a la falta de dientes posteriores, dolor por exposicin radicular; plano oclusal alterado y oclusin clase II de difcil resolucin protsica convencional (Figuras 1a, 1b, 2, 3a, 3b y 4).

Despus de la evaluacin del costo-benefi cio de las opciones de tratamiento propuestas, la paciente decidi por los implantes oseointegrados y por prtesis totales fi jas implanto-soportadas, con extraccin de los dientes rema-nentes y la aplicacin de la funcin oclusal precoz.

En la arcada superior el tratamiento con implantes oseointegrados tuvo como primera fase a las exodoncias, instalacin de una prtesis total removible inmediata pro-visional con el plano oclusal corregido, guas anteriores con dimensin vertical restablecida, funcin y esttica mejoradas (Figura 5).

Despus de un mes de instalacin de la prtesis total superior fue realizada la intervencin quirrgica en la arca-da inferior, donde fueron extrados los dientes remanentes, regularizacin del proceso alveolar e instalados cinco im-

Figuras 1a y 1bNote la perdida sea acentuada y generalizada con envolvimiento de mas de 2/3 de soporte periodontal.

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plantes autorosqueantes (Figuras 6 y 7). Todos los implantes tuvieron una estabilidad inicial mnima de 32 Ncm y fueron distribuidos en arco cruzado en las posiciones: 4.6 (4 x 13 mm), 4.3 (4 x 15 mm), snfi sis mandibular (4 x 13 mm), 3.3 (4 x 15 mm) e 3.6 (4 x 13 mm) lo que posibilit la funcin oclusal precoz con prtesis total fi ja implanto-soportada. Como variacin del protocolo se le tom una impresin a la prtesis total removible y el modelo fue posicionado en el articulador semiajustable en oclusin con la denticin

natural inferior para la confeccin de un gua quirrgico programado para favorecer el cambio de la relacin de cla-se I dental. Como variacin del protocolo inicial propuesto por Branemark la instalacin de los implantes mas distales fue realizada en las regiones de los primeros molares con la fi nalidad de disminuir el cantilever distal de la prtesis.

Despus de la instalacin de los implantes, los pilares protticos fueron seleccionados con un torque de 20 Ncm conforme recomendado por el fabricante. Los transferentes

Figuras 3a y 3bAspecto clnico evidenciando esttica y funcin comprometidas con extrusin y vestibularizacin de los incisivos superiores.

Figura 5Prtesis total removible provisional instalada.

Correccin del posicionamiento dental.

Estudio Clnico

Figura 2Observar la recesin y mal posicionamiento dental.

Figura 4Teleradiografa lateral facial

evidenciando la condicin de clase II esqueltica.



Figura 6Proceso alveolares pst-extracciones dentales.

Figura 8Unin de los transferentes con resina acrlica

para impresin de transferncia.

Figuras 9a y 9bUnin del gua quirrgico a los cilindros de titanio. Tomando la relacin oclusal para la transferncia

del modelo al articulador por la tcnica de gabarito de conferencia y articulacin.

Figura 7Disposicin espacial de los implantes. Flechas indicando la posicin

de los implantes distales en la regin de primer molar.

para la tcnica de impresin abierta fueron acoplados y la sutura fue realizada con hilo de Nylon 5-0. Los transferentes fueron unidos entre si (Figura 8) con resina acrlica al gua quirrgico en oclusin (GCA) - gabarito de conferencia y articulacin) y fi guras 9a y 9b). Este dispositivo fue utilizado para confi rmar la exactitud del modelo de trabajo y auxiliar en su montaje en el articulador en la posicin y dimensin vertical correctas.

Fue realizado un curativo de compresin con vendaje externo helado en el rea operada en las primeras 24 horas. En relacin a la alimentacin fue recomendada comida fra y helada en el primer da, pasando a pastosa y tibia en los das siguientes. En las primeras 24 horas los enjuagatorios fueron evitados y la recomendacin fue lavar la boca con agua, despus del primer da. Fue recomendada la aplica-cin tpica de gel de clorhexidina al 2% con un pincel y despus de siete das con un cepillo muy blando.

La estructura de la prtesis total fi ja en metal fue con-feccionada con cilindros calcinables fundidos en cromo-cobalto con cobertura esttica de resina acrlica. La prtesis fue instalada 72 horas despus de la ciruga. La oclusin fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores bilaterales y simultneos en oclusin ctrica, desoclusin

anterior y gua canina en los movimientos excntricos, dn-dole al paciente una oclusin de clase I. Como se trataba de una rehabilitacin extensa y asociado a la mudanza de plano oclusal de clase II para clase I y la consecuente ne-cesidad de readaptacin neuromuscular; los ajustes fueron realizados con frecuencia hasta que la paciente presentara una estabilidad de los contactos oclusales (Figuras 10 y 11).

La intervencin quirrgica en la arcada superior fue rea-

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lizada cuatro meses despus de la instalacin de los implantes en la arcada inferior. La prtesis total superior de la paciente fue utilizada como gua quirrgico y tambin para registro de la dimensin vertical en oclusin central para montaje en el articulador. Como el objetivo de instalar implantes mas largos en las regiones posteriores, disminuir la extensin distal de la prtesis y eliminar la necesidad de injertos; los implantes fueron inclinados abarcando la pared anterior de ambos senos maxilares. Por motivos didcticos, los senos fueron accesados quirrgicamente con la fi nalidad de monitorizar su instalacin sin daar la membrana (Figuras 12 y 13). Los implantes fueron distribuidos en la posiciones 1.2 (3,75 x 13,00 mm), 1.3 (3,75 x 15,00 mm), 1.5/1.6 (3,75 x 15,00 mm), 2.2 (3,75 x 15,00 mm),

2.3 (3,75 x 15,00 mm) y 2.5/2.6 (3,75 x 18,00 mm) y todos tuvieron una estabilidad inicial mnima de 45 Ncm. Fueron seleccionados e instalados los pilares protticos y realizada la misma secuencia prottica de la arcada inferior (Figuras 14a y 15a). El recubrimiento esttico en resina acrlica de la prtesis total fi ja fue realizado y nuevamente con la fi nalidad mejorar la oclusin y la esttica (Figuras 14b y 15b). Despus de 72 horas, la prtesis total fi ja superior corregida fue reinstalada y nuevamente la oclusin fue cuidadosamente ajustada con contactos posteriores bilaterales y simultneos en oclusin, desoclusin anterior y gua canina en los movimientos ex-cntricos, manteniendo a la paciente en oclusin en la clase I dental obtenida (Figuras 16, 17, 18 y 19).

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Figura 14a y 14bUnin del gua quirrgico a los cilindros de titanio. Tomando la relacin oclusal para la transferncia


Figura 10Conferencia y ajuste de los contactos oclusales.

Figura 12Radiografi a trans-operatoria. Pin gua en posicin para

conferencia de la direccin de instalacin del implante distal.

Figura 11Condicin oclusal de clase I obtenida.

Figura 13Visin de los implantes instalados. Note la inclinacin

del implante distal y la abertura del seno maxilar.



Figuras 15a y 15bUnin del gua quirrgico a los cilindros de titanio. Tomando la relacin oclusal para la transferncia


Figura 16Aspecto clnico fi nal con las prtesis instaladas.

Ver Figura 3 - Aspectos iniciales.

Figura 17Armona facial obtenida a travs de las nuevas prtesis.

Notar la competencia labial pasiva.

Caso Clnico (2)

En Enero del 2001 el paciente Y.T., sexo masculino, 54 aos de edad fue derivado al curso de Especializacin en Implantologa de la Facultad C.C.B para tratamiento odonto-lgico, quejndose de la no adaptacin a la prtesis removible perjudicando la masticacin y la esttica. Relat que deseaba algo mas esttico y si fuera posible fi jo, porque se senta in-seguro con este tipo de prtesis removible (Figuras 20 y 21). Despus del anlisis del caso fueron presentados planes de tratamiento para el paciente optndose por el tratamiento con implantes oseointegrados en ambas arcadas. Para la mandbula fue planeada la instalacin de cuatro implantes, dos de cada lado con el protocolo de funcin oclusal precoz y exodoncia del elemento 4.5, debido a su localizacin estratgica, ante-rior al foramen mentoniano, permitiendo la instalacin de un implante mas largo y posibilitando la reconstruccin con una prtesis parcial fi ja sin la necesidad de cualquier proce-dimiento de injerto en la mandbula posterior. Para el maxilar superior el plano de tratamiento consisti en las exodoncias

de los dientes remanentes, confeccin de una prtesis total inmediata provisional y posteriormente la instalacin de seis implantes, utilizando el protocolo de funcin oclusal precoz, con prtesis total fi ja sobre implantes. Los implantes mas distales, para poder ser instalados en la tuberosidad, fueron posicionados inclinados, de manera que permitan la instalacin de implantes mayores y eviten el injerto de seno maxilar. El tratamiento fue iniciado con las exodoncias de los dientes del maxilar superior y confeccin de una prtesis total inmediata provisional superior. En la mandbula el elemento 4.5 fue extrado y fueron instalados cuatro implantes inferiores (inme-diata a la extraccin) en la regiones de los elementos 4.5, 4.6, 3.5 y 3.7. Los implantes en las regiones distales no obtuvieron estabilidad inicial necesaria para la funcin oclusal precoz. Por este motivo fueron encuadrados en el tratamiento de dos fases quirrgicas. Despus de tres meses fue realizada la ciruga de la exposicin de los implantes y fueron confeccionadas dos prtesis parciales fi jas, una de dos elementos y la otra de tres. En el mes siguiente a la rehabilitacin de la arcada inferior fue realizada la ciruga de instalacin de los implantes en la arcada

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Figuras 24a y 24bVista lateral del trabajo fi nalizado.

Figura 18Armona de la sonrisa.

Figura 20Vista de la oclusin del paciente.

Figura 22Panormica del caso fi nalizado.

Figura 19Radiografa panormica de control inmediato

a la instalacin de la prtesis.

Figura 21Panormica revelando la poca disponibilidad

sea del maxilar superior obtenida.

Figura 23Prtesis total sobre los implantes instalados.

Estudio Clnico


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8. Pinto AVS. Comunicao pessoal.

superior. Fueron instalados seis implantes autorosqueantes en las posiciones del 1.2 (4 x 15 mm), 1.4 (4 x 18 mm), en la tuberosidad maxilar derecha (4 x 15 mm), 2.2 (4 x 18 mm), 2.4 (4 x 18 mm) y en la tuberosidad maxilar izquierda (4 x 15 mm). Todos los implantes presentaron estabilidad inicial superior a 45 N, posibilitando la realizacin de la funcin oclusal precoz. Los pilares protticos fueron seleccionados e instalados con el torque recomendado por el fabricante. Los cuidados post-operatorios y la secuencia prottica fueron los mismos del caso 1 (Figuras 22, 23, 24a y 24b)

Discusin y conclusin

En el caso 1 si la opcin fuera el tratamiento conven-cional, este envolvera un abordaje clnico multidisciplinario con un tiempo de ejecucin largo, costo alto y resultado con pronstico de corto o mediano plazo. Sera necesario tratamiento periodontal de varios elementos dentales con la insercin severamente comprometida, tratamiento y retrata-miento endodntico para curar reas de infeccin e hiper-sensibilidad dentaria. Tratamiento ortodntico y prottico, tambin serian necesarios para mejorar la posicin de los dientes con el objetivo de establecer una oclusin funcional y la reposicin de los elementos perdidos. Inclusive la esttica estara perjudicada debido a la relacin maxilomandibular de clase II esqueltica y dental en una relacin de clase I, para establecer una nueva denticin que contemple las funciones esttica, oclusal y de fonacin cmoda. Contactos bilaterales y simultneos en el sector posterior, desoclusin anterior en los incisivos centrales y laterales y los caninos establecieron la funcin oclusal de clase I dentaria, ver fi guras 16.17.18 y comparar con las fi guras 2, 3a y 3b. La reconstruccin con prtesis oseintegradas es actualmente la nica modalidad teraputica prottica que permite convertir la relacin es-queltica y dental de clase II en relacin dental clase I, sin ciruga ortogntica, ver fi gura 16, y comparar con la fi gura 2. Las prtesis oseointegradas fueron instaladas en un intervalo de cinco meses y controladas por mas de seis meses desde que el paciente fue dado de alta.

Durante este periodo no fueron observadas complica-ciones en los tejidos duros ni blandos y ningn implante fue perdido. Tampoco no fueron observadas complicaciones protticas como fractura de la estructura metlica o de los

recubrimientos estticos o soltura de los tornillos de reten-cin. La paciente esta en la fase de mantenimiento anual hace tres aos y presenta niveles de perdida sea marginal compatibles con los padrones de normalidad (Figura 25), funcin adecuada y esttica satisfactoria, ver fi guras 3a y 3b. La misma expresa conforto y satisfaccin con el resultado.

En el caso 2, el diente extrado permiti la instalacin de un implante largo, posibilitando una prtesis parcial fi ja de dos elementos soportada por dos implantes sin ne-cesidad de cualquier procedimiento de aumento seo para instalacin de implantes en la regin del elemento 4.6 y 4.7, ver Figuras 21, 22, 24a y 24b. En la arcada superior los tres elementos remanentes no haran viable el tratamiento ejecutado sin la intervencin de los senos maxilares. Las extracciones de esos dientes fueron estratgicas para la ins-talacin de los implantes en las regiones de la tuberosidad maxilar, ver Figuras 21 y 22. El paciente se encuentra en fase de mantenimiento hace tres aos, con un nivel de prdida sea marginal dentro de la normalidad, funcin y esttica satisfactorias, ver Figuras 22, 23, 24a y 24b.

Recibido: dec/2004Aprobado: enero/2005

Direccin para correspondencia:Vicente de Souza PintoRua Michigan, 1.088 - Brooklin04566-002 - So Paulo - SP - BrasilTel.: 55 11 [email protected]

Figura 25Radiografa panormica. Control de dos aos de acompaamiento.

Pinto AVS de Souza FL Bellinghausen Neto AE Anabuki N Boniati D Pinto MS Carpeta Cientfi ca


Esttica en implantes unitrios anteriores:concretizando buenos resultados

Esthetic in Single-tooth Anterior Implants:coming true good results

Filipe Augusto Marini Lopes*Adriana Oshiro**Carlos dos Reis Pereira de Araujo***Maria Anglica Rehder de Araujo****Cristiane Tomasi*****derson Betiol******

* Maestrista en Rehabilitacin oral - FOB-USP/Brasil; Especialista en Prtesis - APCD - Bauru/Brasil; Especialista en Disfuncin Temporomandibular y Dolor Orofacial - CFO/Brasil.** Maestrista en Rehabilitacin Oral - FOB - USP/Brasil.*** Profesor Doctor del Departamento de Prtesis - FOB - USP/Brasil.**** Maestrista en Implantologa - UFSC/Brasil.***** Alumna de Especializacin en Endodoncia FOB - USP/Brasil.****** Magister e doctorando en Rehabilitacin Oral - Fousp/Brasil.

RESUMENLa obtencin de la perfeccin esttica en dientes unitarios sobre implantes ha sido un tema de numerosas investigacones y relatos de tcnicas que tienen como objetivo optimizar cada vez mas el resultado fi nal. Muchas son las barreras para conseguir una sonrisa perfecta en este tipo de tratamiento, dentro de ellos podemos citar los defectos seos y gingivales que perpetan despus de las perdidas de los elementos dentarios. De esta manera la utilizacin de implantes dentarios inmediatos a la prdida inevitable de dientes se viene concretando como una forma de tratamiento segura en algunos casos, en conjunto con las tcnicas de extrusin ortodntica y injertos gingivales. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura sobre las principales tcnicas de obtencin de tejido seo y gingival conjuntamente a la tcnica de co-locacin inmediata de implantes. Adems se presenta un caso clnico de este tipo de tcnica, con un resultado fi nal adecuado tanto desde el punto de vista periodontal como prottico.Palabras clave - Esttica; Implantes dentarios; Prtesis dentaria.

ABSTRACT The perfection in single-tooth anterior implants have been discussed in a great number of researches and clinical cases discribed in the literature aiming the best fi nal result that is possible to obtain. There are many barriers to achieve the perfect smile in this type of treatment, such as the bone and gingivals defects originated by the tooth loss. Therefore the use of imediate dental implants using gingival grafts and orthodontic moviments have been a secure form of treatment in some cases. The aim of this article is to review the literature about the tecniques to development gengival and bone tissue using imediate implants and to present a clinical case with a satisfatory fi nal periodontal and prosthetic result.Key Words - Esthetics; Dental implants; Dental prosthesis.

Lopes FAM Oshiro A de Araujo CRP de Araujo MAR Tomasi C Betiol E


Revisin de la literatura

Introduccin

Las restauraciones unitarias y reposiciones protti-cas unitarias constituyen uno de los mayores desafi os en odontologa restauradora cuando la esttica esta envolvida, debido a que la misma es totalmente subjetiva. Esto ocurre porque adems de los requisitos tcnicos y biomecnicos, la restauracin debe acompaar las referencias presentes en los dientes naturales vecinos: forma, contorno, posicin de la corona dentaria, textura superfi cial y matiz del esmalte, asi como de la arquitectura gingival. La rehabilitacin es-ttica es el arte de tornar el trabajo imperceptible, o sea la busqueda por la perfeccin.

La creacin de una restauracin unitaria esttica con implantes con adecuada arquitectura gingival y en armona con la denticin adyacente es un desafi o formidable10.Una enorme perdida de tejidos blandos y duros despus de la extraccin dentaria comnmente resulta en comprometi-miento esttico en la colocacin de implantes anteriores9, siendo esencial la preservacin mxima de ambos tejidos para una esttica futura7. Durante la cicatrizacin, varios grados de reabsorcin asociada con deformidades hori-zontales y verticales en el tejido blando ocurren de forma inevitable15, siendo que mas del 23% de la reabsorcin ocurre en los primeros seis meses9. La mucosa remanente siempre retrocede para apical y palatino. Tpicamente esa recesin cervical resulta en una restauracin muy larga6 o con so-brecontorno11, a veces combinada con perdida de papila interdental. Adems de eso, la reposicin de un elemento unitario minimiza las opciones restauradoras y quirrgicas necesarias para un ptimo manejo del problema10.

A pesar de la oseointegracin y sus benefi cios haberse iniciado hace 40 aos, solamente en la dcada de 90 es que hubo una gran evolucin en las prtesis unitarias ancladas en implantes, especialmente cuando la esttica esta envuelta. Los primeros componentes para prtesis unitarias dejaban mucho que desear, no solo sobre el punto de vista biomeca-nico, si no principalmente desde el punto de vista esttico6.

Originalmente, los implantes eran posicionados donde haba hueso disponible, actualmente con la evolucin de los procedimientos quirrgicos, los implantes se tornaron la primera eleccin en determinadas situaciones6.

En relacin a los colores, textura, superfi cie y morfolo-ga de la prtesis generalmente dependen de los ceramistas, cabiendo al cirujano-dentista el desafi o de crear o mantener la cantidad y/o calidad de los tejidos blandos y duros permi-tiendo as la optimizacin de la prtesis fi nal.

En este trabajo presentaremos rpidamente las tcnicas para la obtencin de tejidos blando y duros para optimi-zacin de los resultados estticos en implantes unitarios anteriores, para que la posibilidad de reconstruccin de este complejo de sustentacin se torne viable y la esttica una realidad.

Prdida del elemento dentarioLa exodoncia y el colgajo total utilizado en las cirugas

para implante, frecuentemente resultan en reabsorcin sea, recesin gingival y perdida de la papila interproximal, siendo que, la cantidad de reabsorcin esta relacionada a la anchura de las paredes seas circundantes y en el caso de extraccin de dientes anteriores, la pared vestibular es fi na y propensa a la reabsorcin15.

Con la prdida de los dientes el reborde alveolar se torna estrecho o corto, o sea, tiempo y cirugas de aumento de reborde son pre requisitos antes de la colocacin de implantes. Con relacin a la papila dental, el factor de extrema importancia en el resultado esttico fi nal, la clave para su preservacin se encuentra en el mantenimiento de su forma original durante los actos quirrgicos15 y cuando los dientes estn presentes, la creacin de races paralelas con el tratamiento ortodntico es benfi ca para soportar la arquitectura gingival proximal9.

Verifi cacin de la cantidad y calidad sea y gingivalEl manejo de un posible paciente de implantes comien-

za con una evaluacin diagnstica, incluyendo modelos de estudio montados en articulador, fotografas, radiografas y examen clnico, lo que resulta en un plano de tratamiento bien realizado18. La demanda esttica afectar la decisin del protocolo a ser seguido (una o dos fases) y el diseo del implante.

Uno de los factores limitantes para la colocacin es la calidad y cantidad sea, siendo peores los de tipo medular y con grandes reabsorciones. Algunos mtodos ayudan a esta evaluacin: radiografas panormicas y periapicales dan informacin sobre estructuras anatmicas, que pueden infl uenciar en la posicin de los implantes, incluyendo la distancia y la angulacin entre las races de los dientes ad-yacentes. Sin embargo, son mtodos estimativos9, porque pueden obtenerse mejores defi niciones con la utilizacin de radiografas en tres dimensiones con la tomografa computarizada. Un encerado de la restauracin fi nal revela defi ciencias en el complejo tisular circundante y permite la fabricacin de una placa radiopaca que puede ser utilizada por el paciente durante la realizacin de la tomografa com-putarizada, lo que acenta las informaciones obtenidas en relacin al hueso, la posicin de los implantes y la posicin ideal de la futura restauracin. Esa placa tambin puede ser transformada en un gua quirrgico. La topografa sea tambin puede ser determinada con anestesia local y son-daje periodontal a travs del tejido blando o medida con un calibrador18. La cresta sea es la base para los niveles gingivales9,10.

El complejo dentogingival (sulco gingival, epitelio de unin e insercin conjuntiva) es de aproximadamente 3 mm, siendo que los implantes presentan similitudes9. Con la defor-macin de las reas desdentadas, los cirujano-dentistas tienen

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que recrear la forma del periodonto con procedimientos de in-jerto para simular lo que estaba presente antes de la exodoncia8.

Necesidad de injerto seoSi en el momento de la ciruga no hay disponibilidad

sea para instalacin de implantes en la posicin ideal, ma-niobras quirrgicas de compensacin deben ser realizadas para la colocacin del implante en otra oportunidad (despus de cinco meses/seis meses)6. Los injertos restablecen la anatoma sea y mejoran el posicionamiento y la anatoma del tejido gingival posibilitando una mejor opcin para el implante, favoreciendo la esttica. Es importante recordar que es comprobada la necesidad de soporte seo para la presencia de la papila interdental evitando la presencia de espacios negros en la sonrisa, siendo necesaria una distancia de mximo 5 mm entre la cresta sea y el punto de contacto19.

La seleccin de la tcnica para aumento del reborde depende del consentimiento del paciente, lugar del implan-te, nmero de dientes a ser repuestos, defecto seo, estabi-lidad inicial, calidad de hueso disponible y disponibilidad de material1. Adems de esto, la relacin del implante con la anchura de la pared vestibular gruesa es generalmente resistente a la reasorcin, los injertos son empleados con la funcin de prevenir el colapso y minimizar la reasorcin a pesar del tamao del defecto15. Diferentes tipos de injertos son recomendados; injertos seos autgenos, injertos seos hetergenos, injertos seos xengenos y los materiales alo-plsticos. Los injertos seos autgenos se han presentado con buenos resultados, siendo la nica contraindicacin la cantidad limitada y la incomodidad causada por la segunda ciruga para obtencin del injerto5, siendo sus principales reas donantes la regin retromolar, mentoniana, tuberosi-dad maxilar y eventualmente el ngulo de la mandbula6; los injertos seos heterogenos, desmineralizados o no, han sido utilizados por sus propiedades oseoconductoras, re-sultantes de la presencia de protenas morfogenticas. Sin embargo su capacidad osteoinductora ha sido cuestionada, probablemente por la edad de los donantes o la necesidad de mejoras en los procedimientos para garantizar un control de calidad adecuado de los productos existentes en el mercado; los injertos xengenos son obtenidos de especies diferentes de la humana, existen diferentes tipos siendo el mas utili-zado el hueso bovino, que es procesado con la eliminacin de toda la estructura orgnica y protenica, manteniendo solamente su arquitectura, presentando ventajas como su alta biocompatibilidad, oseoconduccin y remodelacin; fi nalmente los materiales aloplticos que son productos sintticos, como la hidroxiapatita, partculas bioactivas de vidrio y otros, siendo reabsorbible o no5.

En las ltimas dcadas, la regeneracin tecidual guiada en conjunto con injertos o no, se torn una alternativa para el tratamiento de los defectos seos. Sin embargo, varios factores pueden infl uenciar en los resultados de estos pro-

cedimientos regenerativos, como la naturaleza de los defec-tos, la eleccin de los materiales y otros4. Brunel, Brocard, Duffort et al4 afi rman que consiguieron resultados equiva-lentes mejores con este sistema, utilizando membranas de colgeno e hidroxiapatita, comparados con otros tipos de procedimientos. Rosen & Reynolds13 utilizaron un polmero como barrera, consiguiendo buenos resultados, pero citan-do como desventajas de ese tipo de barrera la consistencia fi rme y dura que la torna susceptible a la fractura o prdida prematura en la presencia de fuerzas oclusales, adems de la exposicin al ambiente bucal quedando intacta (no es reabsorbible), permitiendo la colonizacin por bacterias y afectando la regeneracin.

Necesidad de injerto gingivalOlson & Lindhe9, en una pesquisa observando los di-

ferentes bitipos periodontales, verifi caron que la mayora de las personas presentan una forma peridontal gruesa y plana, mientras que 15% la tiene fi na y festoneada, pero mas propensa a la recesin gingival. Segn los autores, esta es una complicacin muy comn para la obtencin de una esttica gingival en implantes anteriores unitrios9.

La idea de que la ausencia de enca inserida queratini-zada perjudica a la salud de los tejidos blandos alrededor de los implantes nunca fue cientfi camente comprobada, pero su presencia contina siendo un factor importante para la esttica, condiciona el perfi l de emergencia, funciona como barrera contra la infl amacin, mejora la seguridad del tejido gingival, estabiliza la encia marginal, resiste las agresiones mecnicas, facilita el control de placa por el paciente, torna el mantenimiento profi lctico fcil para el profesional, facili-ta la confeccin de moldes, enmascara la pieza de conexin y participa del espacio de transicin implante-prtesis.

Los procedimiento para mejora de las condiciones gingivales incluyen: injertos libres, injertos de tejido con-juntivo subepitelial y colgajos pediculados de diferentes formas (posicionados lateralmente, coronalmente, etc.)5. Tres inconvenientes son frecuentemente asociados con injertos de tejidos blandos cuando la regin palatina es escogida como rea donadora: cantidad limitada de material, color diferente, largo y doloroso proceso de cicatrizacin13. A pe-sar de haber sido empleada la piel seca y congelada, esta puede resultar en una cicatriz, respuesta inmunolgica o infl amacin debido a la presencia de antgenos12.

Recientemente una matriz aloplstica acelular fue introducida en la Odontologa con el nombre de Allo-derm, anteriormente utilizada solamente para ciruga plstica y reconstructiva. Este material es obtenido de bancos de tejido y procesado por secado y congelamiento manteniendo apenas la estructura de colgeno (colgeno tipo IV e VII) y la membrana basal (glucosaminoglicanos y fi lamentos elsticos). La principal ventaja es el acceso ilimitado de material y reduccin de la morbidad evitando



la obtencin de injertos autgenos5, adems de la ausencia de clulas y sus componentes, combatiendo el riesgo de rechazo o de infl amacin, su coloracin no se distingue a la de los injertos autgenos, presenta facilidad del uso y esta siendo aplicada para aumentar la cantidad de enca queratinizada como un soporte para la remodelacin teci-dual. Est disponible en diversos tamaos y anchuras para diferentes procedimientos, pudiendo ser cortada y suturada como cualquier otro tipo de injerto. Debe ser prestada una atencin especial al hecho de que ese material se contrae alrededor de un 50 % y por la misma ser derivada de tejidos humanos, lleva a algunos clnicos y pacientes a preocu-parse por su seguridad. Este material no es previsible para reconstrucciones vestibulares superfi ciales (injertos pala-tinos producen resultados mas predecibles12, sin embargo autores como, Batista & Novaes2 afi rman que es una buena alternativa para deformidades de tejidos blandos,. Despus de los procedimientos de injertos, son recomendados por lo menos tres meses para estabilizacin del tejido gingival antes de la eleccin del componente prottico defi nitivo o de la impresin fi nal15.

Extrusin ortodnticaSi la interface tejido blando/tejido duro no esta en ar-

mona con la denticin remanente, el tratamiento ortodntico seria indicado antes de la exodoncia9,15. Si la enca vestibular esta armoniosa y la distancia de la cresta sea es de 3 mm o mas, la extrusin ortodntica lenta es recomendada para

movilizar la cresta sea coronalmente para compensar la re-absorcin sea y la prdida de tejido blando10. Sin embargo, dientes posicionados vestibularmente resultan en ausencia o pequea anchura de la tabla sea vestibular, lo que contrain-dica para una correccin ortodontica9; otra contraindicacin sera la presencia de infl amaciones o infecciones crnicas in-controlables, incluyendo lesiones endo periodontales y raices fracturadas. La extrusin ortodntica aumenta el volumen de tejidos blandos (zona de enca inserida) y seos en el plano vertical sin intervencin quirrgica. Esa movimentacin fun-ciona mejor para dientes que presenten defectos moderados porque en esos casos todava existe tejido inserido sufi ciente16. La falta de erupcin generalmente requiere de cuatro a seis semanas y es seguida por seis semanas de estabilizacin antes del diente ser removido y el implante posicionado, siendo, entonces mejor que la regeneracin tecidual quiada que requiere de seis a nueve meses16. Permite adems la insercin de tornillos mas largos y mejora la esttica. Para la papila interproximal, inclusive para extrusin ortodontica no presenta resultados previsibles10.

Instalacin de implantes inmediatosSchropp et al17 estudiaron los cambios que ocurren

en los tejidos seos y gingival despus de la extraccin de un diente, por 12 meses, y concluyeron que es favorable la instalacin de implantes lo antes posible despus de la exodoncia. De esta manera la colocacin de implantes inmediatos es una alternativa valida para preservacin

Figura 1Caso inicial.

Figura 2Radiografi a periapical

demonstrando unaperfuracin cervicalprovocada por una

tentativa de clareamiento coronal interno.

Figura 3Extrusin ortodncica.

Revisin de la literatura Carpeta Cientfi ca


Figura 7Colocacin del pilar de circonio (Balance - Ankylos),con el mantenimiento de las papilas interdentales.

Figura 8Caso concluido.

Figura 4Extraccin dental.

Figura 5Implante posicionado inmediatamente.

Figura 6Injerto gingival inmediato.

sea, permitiendo la maximizacin de la oseointegracin y el desarrollo de una restauracin esttica y funcional11. Algunos factores previenen la falla prematura o posterior de la colocacin inmediata de implantes: biolgicos (ausencia de infeccin, buena higiene oral y paciente no fumante), biomecnicos (largo mnima de 13 mm para el implante, una buen posicionamiento del mismo y una buena estabilidad inicial) y anatmicos (alveolo intacto con una buena cortical vestibular y excelente topografa sea, con un mnimo de 3 mm de hueso residual apical)15.

Es una tcnica aparentemente simple y extremada-mente precisa, sensible y puede ser recomendada para reas anteriores solamente con indicaciones especfi cas, que incluyan una extraccin atraumtica sin prdida de soporte seo para mantener la forma esencial de tejidos blandos (en particular, las papilas interproximales), abor-daje sin incisin (para el posicionamiento del implante en el alveolo), un implante de plataforma baja (para obliterar la parte superior del alveolo), con un dimetro reducido apicalmante (para impedir una perforacin de la superfi cie vestibular de la concavidad), superfi cie rugosa (permitiendo una rpida oseointegracin) y una restauracin provisional no funcional (evitando compromiso esttico)15.

Las contraindicaciones de los implantes inmediatos son la presencia de infeccin activa, hueso insufi ciente (< 3 mm), adems de pice alveolar para estabilidad inicial del implante, cuando hay fenestracin cervical en la pared vestibular o su destruccin es un hecho o cuando hay una amplia y larga

recesin. Las ventajas son el mantenimiento de la forma de la interface restauradora gingival, maximizando el resultado esttico, la preservacin del hueso y el contorno gingival manteniendo el suprimento vascular, la optimizacin de la largura del implante utilizando el tejido seo residual, ade-ms del pice, la estabilidad primaria y la cicatrizacin con completa oseointegracin, la porcin cervical de la corona provisional duplicando el perfi l de emergencia del diente extrado, la preservacin de la anatoma gingival antes de su colapso, insercin inmediata del provisional con el benefi cio psicolgico del paciente y la colocacin de la restauracin defi nitiva despus de seis meses en vez de 9 a 12 meses15.

Si despus de la secuencia de perforacin nos deparamos con una fenestracin sea dejando una porcin de tejido seo coronalmente a la fenestracin, el protocolo de una fase es preferible y una membrana absorbible con o sin injertos debe ser colocada debajo del colgajo, el acual tiene que estar libre de toda traccin muscular, pero si la integridad del tejido seo estuviera comprometida y la dehiscencia existiese, entonces el protocolo de dos fases es necesario. En esta circunstancia el colgajo debe ser descolado y una membrana con injerto para mantener el espacio, debera ser utilizada. El colgajo debe ser posicionado sobre la cabeza del implante y para asegurar que el tejido blando no se pierda, un cicatrizador debe ser posicionado aumentando la dimensin vertical de ese tejido, lo que es esencial para la esttica. Kan & Rungsharassaeng9, sin embargo afi rman que esa tcnica es sensible y todava requiere mas estudios con controles a largo plazo.



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Conclusin

Los implantes oseointegrados son considerados ac-tualmente una alternativa de tratamiento en los casos de edentulismo total, parcial y hasta en unitarios. A travs de los avances de los sistemas de implantes, materiales para injertos y tcnicas para manipulacin de los tejidos la es-ttica natural es alcanzada. Esta, antes considerada factor secundario, es ahora determinante para el xito, pues ella es la que la motiva, atrae e induce al paciente a buscar tratamiento odontolgico.

Uno de los principales limitantes para la obtencin de padrones naturales (ausencia de soporte y consecuen-

temente esttica gingival) en las restauraciones implanto soportadas puede ser vencido con la asociacin de tcnicas, dependiendo de cada caso clnico (condiciones del pacien-te). El cual debe ser correctamente evaluado y estudiado, considerndose todas sus limitaciones. De esta manera se consigue el objetivo deseado, pudindose obtener resultados extremamente estticos prximos de la perfeccin.

Recibido: dec/2004Aprobado: enero/2005

Direccin para correspondencia:Filipe Augusto M. LopesRua Francisco Alves Guimares, 322 - Cristo Rei80050-210 - Curitiba - PR - Brasilfi [email protected]

Revisin de la literatura Carpeta Cientfi ca


Prototipaje aplicado al planeamientoreverso de las fi jaciones cigomticas

Bio-modelling applied to the reverseplanning of zygomatic fi xtures

Andr Carlos de Freitas*Robson Gonalves de Mendona**Srgio Wendell***Luis Rogrio Duarte****

*Doctor en CTBMF; Coordinador del curso de Especializacin en Implantologa de la FOUFBA/Brasil; Profesor adjunto de la Facultad de Odontologa de la UFBA/Brasil.**Especialista en Implantologa; Magster en Odontologa UFBA/Brasil; Profesor del curso de Especializacin en Implantologa de la FOUFBA/Brasil; Profesor de CTBMF de la UEFS-BA/Brasil y de la Unime-BA/Brasil.*** Especialista en Implantologa; Magster en Odontologia UFBA/Brasil; Profesor del curso de Implantologa de la FOUFBA/Brasil.****Especialista en Implantologa; Magster en Implantologa USC-Bauru/Brasil; Profesor del curso de Especializacin en Implantologa da la FOUFBA/Brasil.

RESUMENEl prototipaje rpido se torn un importante examen auxiliar para el diagnstico y tratamiento con fi jaciones cigomticas (FC) de maxilares severamente reabsorbidos. En estas situaciones, la necesidad de un planeamiento fi dedigno que minimice las variables quirrgicas y protticas es determinante para el xito clnico. Por lo tanto la utilizacin de biomodelos y el planeamiento reverso de las FC se ha tornado una rutina, pues reduce el costo global del tratamiento, posibilita simulaciones quirrgicas previas, elimina errores potenciales y conduce a resultados mas previsibles. De esta forma, a partir de una revisin de la literatura y de la presentacin de casos clnicos, este artculo se propone presentar el prototipaje rpido como recurso auxiliar en el planeamiento reverso de las fi jaciones cigomticas.Palabras clave - Prototipaje rpido, prototipo 3D, estereolitografi a, fi jacin cigomtica.

ABSTRACT Rapid bio-modelling has become an important auxiliary test in the diagnosis and treatment of severely resorbed maxillae with zygomatic fi xtures (ZF). In these situations, dependable planning which minimises both surgical and prosthetic variables is a determining factor for clinical success. For this reason, the use of bio-models in the reverse planning of ZFs has become routine, since they reduce the overall cost of the treatment, allow for pre-operative surgical simulations, eliminate potential errors and make the results more predictable. That being the case, this study proposes to present rapid biomodelling as an auxiliary resource in the reverse planning of ZFs, based on a review of the literature and a presentation of case reports.Key Words - Rapid prototyping; 3D prototype; Stereolithography; Zygomatic fi xture.

Trabajo Original


de Freitas AC de Mendona RG Wendell S Duarte LR

Introduccin

La utilizacin del concepto de planeamiento reverso en la Odontologa contempornea ampli la aplicacin de los exmenes imagenolgicos en el diagnstico y tratamiento quirrgico de diversas deformidades bucodentofaciales. En este contexto, el prototipaje rpido se ha constituido en un recurso de grande importancia para el planeamiento quirrgico-prottico de situaciones de alta complejidad, como las evidenciadas en la ciruga bucomaxilofacial y en la Implantologa contempornea.

En la Implantologa, la necesidad de proveer resul-tados frente a situaciones crticas se torn una rutina desafi adora, especialmente cuando la condicin clnica y radiogrfi ca del paciente conduce a un diagnstico de edentulismo total seguido de atrofi a severa del maxilar. En esta situacin, el remanente seo se presenta inade-cuado para la instalacin de implantes oseointegrados o simplemente no existe.

Para la solucin de estos casos, la utilizacin de fi jacio-nes cigomticas se ha mostrado una excelente alternativa de tratamiento3,8,13. Por lo tanto, el grado de difi cultad tcnica existente en la ejecucin de esta alternativa requiere del implantologista la minimizacin de las variables quirrgico-protticas, por medio de un planeamiento reverso fi dedigno. Por lo tanto, el estudio diagnstico con el uso de los biomo-delos puede ser recomendado, pues reduce el costo global del tratamiento, elimina errores clnicos potenciales y nos lleva a mejores resultados5,23,24.

En resumen, a partir de una revisin de la literatura y de la presentacin de casos clnicos, este artculo se propone presentar el prototipaje y demostrar su aplicabilidad en el planeamiento reverso de las fi jaciones cigomticas (FC).

Prototipaje: defi nicin y sistemasEl prototipaje rpido es una tecnologa que posibi-

lita la produccin de modelos y prototipos a partir de un sistema CAD (computer-aided design)10,20. O sea permite la duplicacin morfolgica de estructuras anatmicas en escala real de 1:1, obtenidas por medio de exmenes como tomografa computarizada (TC), resonancia magntica y ultra-sonografi a produciendo los llamados biomodelos16.

Los biomodelos obtenidos por esta tecnologa permiten una visualizacin tridimensional de las estructuras anat-micas complejas de la regin facial y de la cavidad bucal, facilitando el planeamiento preoperatorio y optimizando el tiempo de tratamiento quirrgico. En el caso especfi co de las fi jaciones cigomticas, posibilita el estudio del grado de atrofi a severa, del remanente alveolar y del potencial de ancoraje del hueso cigomtico3,22.

Los sistemas de prototipaje rpido surgieron en 1987 con el proceso de estereolitografi a (StereoLitography-SL) de la empresa americana 3D systems que, inicialmente tuvie-

ron su empleo restricto al rea industrial con el objetivo de mejorar la calidad de los productos. Solamente alrededor de 1990 se inici en Blgica, el desarrollo de los prototipos mdicos que posteriormente se extendieron a la prctica odontolgica1,4,6,7,14.

Por tratarse de una tecnologa relativamente nueva todava no existe un consenso sobre la nomenclatura ideal. Los nombres comnmente utilizados son: fabricacin por camadas (layer manufacturing), impresin tridimensional (tridimensional printing), fabricacin de formas libres (solid freeform fabrication) y prototipaje rpido (rapid pro-totyping)20. La terminologa mas aceptada es el prototipaje rpido, pues la primera aplicacin de esta tecnologa fue para la fabricacin de prototipos11.

Existen diversos sistemas para la confeccin de biomodelos. Los mas utilizados se disponen en el si-guiente cuadro:

Sistemas de Prototipaje6,7,20

Liquido Estereolitografa

Slidos Modelaje por deposicin de Material Fundido (FDM)

PolvosSinterizacin selectiva

a Laser (SLS)Impresin Tridimensional

(3D Printer)

Cada sistema presenta peculiaridades propias relativas a la forma de construccin del biomodelo, variando desde el tipo de luz utilizada (SLA-laser ultravioleta6,15,16,20; SLS-laser de CO2) hasta el mecanismo de fabricacin por camadas (FDM-extrusin) y endurecimiento de material termopls-tico calentado1,4,6,17,16; 3D Printer-camadas de material en polvo, donde un rodillo distribuye y comprime el polvo en la mesa de la cmara de fabricacin6,7). La SLA es la tecnologa de prototipaje rpida mas utilizada en el momento, debido a la mayor exactitud y mejor acabamiento superfi cial de los biomodelos9,11,12.

Etapas del proceso de prototipajeEl proceso de prototipaje biomdico comprende algu-

nas fases que son interrelacionadas e independientes, que esta representadas a seguir:

Fase 1 Seleccin del paciente

Fase 2 Obtencin de las imgenes

Fase 3 Transferencia delas imgenes

Fase 4 Manipulacin de las imgenes

Fase 5 Confeccin de los modelos

Carpeta Cientfi ca


Trabajo Original

Figura 1Paciente seleccionado para confeccin

on de TC y prototipaje.

Figura 2Tomografa Computadorizada-Corte Axial.

Figura 3Archivos Dicom-Cortes Coronales

de la TC del paciente.

Figura 4Archivos 3D. Aspecto digital del biomodelo.

Fase 1 - Seleccin del pacienteLa seleccin del paciente es una de las etapas mas

importantes de este proceso, siendo esencial considerar la relacin costo-benefi cio20,23. La opcin por la confeccin de biomodelos, como opcin de tcnicas con menor costo, debe ser reservada apenas para las situaciones en que exista real benefi cio al paciente16,19, como en las rehabilitaciones de maxilas severamente reabsorbidas que sern tratadas con injertos seos de grande extensin o sern sometidos a la implantaciones de FC (Figura 1).

Fase 2 - Obtencin de las imgenes La obtencin de imgenes para prototipaje rpida es

realizada por medio de tomografa computadorizada (TC). La TC es una tcnica radiogrfi ca que incorpora los principios de digitalizacin directa de imagen; o sea son imgenes electrnicas obtenidas por medio de radiografas seccionales de una determinada parte del cuerpo, generalmente una orientacin axial2,6,7 (Figura 2). En la obtencin de imgenes para el biomodelaje de la regin bucomaxilofacial la TC tradicional prcticamente no sufre alteraciones. Entretanto, cuidados como evitar inclinacin de gantry, posicionamiento adecuado del paciente para reducir los artefactos y atencin a los principios de radiologa son necesrios6,7,11,20.

Fase 3 - Transferencia de imgenesDespus de la obtencin, las imgenes pueden ser

analizadas en un terminal de video, trasmitidas a travs de email, va FTP (File Transfer Protocol) o grabados en CDs5,17.

Vale resaltar que el tamao de los archivos Dicom en torno de 520 KB, por corte, puede ser un problema para el envo de las imgenes va email (Figura 3).

Fase 4 - Manipulacin de las imgenesPara esta etapa del proceso son necesarios softwares

biomdicos especfi cos. Los principales son el Analyse (Mayo Foundation, EEUU), Mimics (Materialise, Blgica), Biobuid (Anatomics, Australia) y el nacional ProMed, des-envuelto por el CenPra14,15,16,17.

Estos softwares presentan funciones bsicas para el pro-cesamiento y conversin de los archivos en imgenes. Ellos son necesarios, porque lo archivos de imgenes generados en los aparatos de TC representan cortes 2D y son guarda-dos en formato Dicom. Por lo tanto para la confeccin de un biomodelo, la estacin de prototipaje necesita de archivos 3D, preferencialmente en el formato STL, que es el formato padrn para prototipaje1,11,12,16 (Figura 4).



Fase 5 - Confeccin de los biomodelosActualmente existen empresas que trabajan solamente

con la confeccin de modelos biomdicos, permitiendo la utilizacin de materiales adecuados para tal fi nalidad. Dos tecnologas son utilizadas para la creacin de estos biomode-los, teniendo como resultado modelos BioFast y BioVisium12. A pesar de que la produccin de SLA es el proceso mas utili-zado (Figura 5), en la SLA la utilizacin de un revestimiento tipo varniz, reduce la porosidad posibilitando el manoseo del modelo durante la ciruga. En los biomodelos SLS, la translucidez de resina facilita la visualizacin de estructuras internas, como los senos paranasales. Pero esto difi culta la evaluacin de detalles superfi ciales.

En relacin al tiempo necesario para la confeccin del biomodelo, se estima alrededor de una semana entre el ciclo para la obtencin del biomodelo y planeamiento quirrgi-co1,15. Para regiones mas distantes del centro de fabricacin se debe considerar de un tiempo mayor20, de dos a cuatro semanas, contando con el transporte va correo.

Aplicacin en el planeamiento de las FC.El prototipaje mdico ha ejercido un impacto signifi -

cativo en el planeamiento y realizacin del tratamiento de la atrofi a maxilar severa por medio de FC. La utilizacin de biomodelos en el planeamiento preoperatorio de estos casos ha posibilitado mayor precisin y reduccin del tiempo quirrgico (Figuras 6 y 7).

La ciruga de instalacin de las FC exige alta precisin tcnica, siendo que uno de los aspectos mas importantes se encuentra en la direccin de perforacin de las fresas. Este debe ser fi rme, constante e guiado por referencias confi a-bles. Segn Uchida et al22, la inclinacin de la instalacin de las FC del maxilar para el hueso cigoma, debe ser de aproximadamente 43,8 para evitar perforaciones inde-seadas del maxilar, del cigoma o de la fosa infratemporal. Mientras tanto, la utilizacin de apenas referencias clnicas no garantizan una evaluacin segura, debido a las varia-ciones individuales, en casos de pacientes de baja estatura que tienden a presentar la anchura promedio del cigoma reducida22, tornndose una variable crtica para el xito de la oseointegracin de las FC (Figura 8). Dicho esto, se en-tiende la relevancia del auxilio prestado por los exmenes tomogrfi cos y por los biomodelos en el direccionamiento de estos implantes.

Otro aspecto importante de la simulacin previa de FC en biomodelos, esta en la medicin preoperatoria de la largura de las fi jaciones que sern necesarias para el soporte logstico del acto quirrgico (Figura 9). Las FC presentan costo elevado y difi cultades, por parte de fabricante, de disponibilizacin de stock para consignacin del producto. Debido a la signifi cancia de este aspecto, Nkenke et al22 estudiaron 30 pacientes (15 hombres y 15 mujeres) bus-cando determinar, dentro de otros aspectos, el largo de los implantes dentro del cigoma.

Figura 5Biomodelo obtenido a partir del modelo 3D.

Figura 6Confeccin y estudio del acceso al seno maxilar.

Figura 7Demarcaci{on e los puntos ideales de accesopara las fi jaciones cigomticas en el paladar.

Figura 8Anlisis del punto de salida de las fi jaciones

en el hueso malar.

Carpeta Cientfi ca


Trabajo Original

A BFigura 9Fresado del biomodelo para evaluacin

y posicionamiento de las fi jaciones.

Figura 11Implantes instalados de acuerdo con

el planeamiento en prototipo.

Figura 12bPrtesis instalada - vista frontal.

Figura 14Montaje del biomodeo em ASA.

Figura 10Gua quirrgico personalizado.

Figura 12aPrtesis instalada - vista oclusal.

Figura 13Radiografa de control post-operatorio.

Figura 15Planeamiento quirrgico de las fi jaciones

en maxila atrsica.



El uso de biomodelos permite la construccin de guas quirrgicos personalizados que ayudan en la observacin de discrepancia maxilomadibulares y orientan en el mejor posicionamiento tridimensional de las FC5,6,25,26.

Este anlisis del posicionamiento tridimensional se torna confi able cuando los biomodelos son adecuadamente montados en articulador semi-ajustable (ASA) y el gua qui-rrgico es estabilizado a partir de referencias anatmicas y oclusales. De acuerdo con algunos autores25, la utilizacin de guas quirrgicos para instalacin de FC debe ser estimu-lada, a pesar de pequeas variaciones de direccionamiento ser observadas entre el planeamiento y el acto quirrgico26.

El montaje de biomodelos en ASA y la construccin de guas quirrgicos individualizados con el objetico de la instalacin de FC signifi ca mucho mas de que una sim-ple sofi sticacin del planeamiento (Figuras 14,15,16). Se trata de un recurso tecnolgico de alta precisin4,11,12 que padroniza el lenguaje y el pensamiento de todo el equipo profesional, optimizando resultados y minimizando errores. Este procedimiento debe tener indicacin absoluta en los casos de rehabilitacin de maxila atrfi ca con 4 fi jaciones cigomticas (Figuras 17, 18, 19, 20, 21).

En resumen el prototipaje rpido puede ser indicado en el tratamiento con FC para: planeamiento preoperatorio7,16,

Figura 16Fijaciones instaladas.

Figura 17Sondaje y simulacin de biomodelo para la tcnicade las cuatro FC con el sistema de carga inmediata

establecida por Duarte et al (2004).

Figura 18Replicas de las FC instaladas.

Figura 19FC instaladas en la cirugia.

Figura 20Prtesis fi ja sobre FC, instalada en 48 horas.

Figura 21Rayos X panormica del post operatorioinmediato mostrando la ejecucin deltratamiento planeado en el biomodelo.

Carpeta Cientfi ca


Trabajo Original

ejercicio quirrgico para simulacin de tratamiento19,24 con-feccin previa de guas quirrgicos6,7,16, as como recurso didctico para entrenamiento de estudiantes y profesionales que deseen iniciarse en esta tcnica.

Ventajas e desventajas del uso del prototipajeLa aplicacin del prototipaje rpido en la ciruga de las

FC adiciona ventajas al tratamiento como: aumento de la previsibilidad y la reduccin de 30 % del tiempo quirrgico16, reduccin de periodo de anestesia y el riesgo de infeccin, mejora en el resultado y disminucin del costo global del tratamiento20,23,24.

Para la produccin de los biomodelos se hace necesa-rio el procesamiento de un gran volumen de datos con uso intensivo de la informatica4,10. Esto genera alto costo ope-rativo y la existencia de pocos centros especializados en la fabricacin de los biomodelos. Lo que limita su aplicacin en procedimientos rutinarios de menor complejidad6.

La magnitud del tratamiento rehabilitador del maxilar atrfi co con la instalacin de fi jaciones cigomticas abarca dimensiones teraputicas y fi nancieras que tornan el costo operacional del examen de prototipaje en poco signifi ca-tivo. Las mayores desventajas para las cirugas de las FC, no se encuentran en el costo, pero si en la ausencia de la correlacin positiva entre los biomodelos y estructuras ana-tmicas de revestimiento como tonicidad muscular, anchura de la mucosa, abertura de la boca y capacidad elstica de la comisura labial.

La presencia de estas variaciones anatmicas gene-ra difi cultades transquirrgicas de respeto absoluto a la posicin tridimensional de las FC, predetermiadas en los biomodelos. Adems esta limitacin no invalida la aplica-cin de este recurso, porque las variaciones son pequeas y perfectamente controlables. Vrielinck et al 26 afi rma que

la utilizacin de un punto clnico padrn posibilita una localizacin adecuada de estos implantes y Hirsch et al13 relata que en 124 FC instaladas, se obtuvo ndices de xito de 97,9% y grado de satisfaccin de los pacientes de 80%.

Conclusiones

El avance tecnolgico ocurrido en los ltimos aos trajo modifi caciones signifi cativas a la rutina de trabajo de varias reas, especialmente en las ciencias medicas, En la odontologa, una de las mudanzas mas relevantes se encuentra en la utilizacin de biomodelos obtenidos por prototipaje rpida. Estos biomodelos presentan amplias condiciones de uso.

En la Implantologa, se ha mostrado especialmente til para el diagnstico, planeamiento y simulacin quirrgicas de las FC, porque promueve la unifi cacin del lenguaje entre paciente y profesional, facilitando la comprensin real del procedimiento a ser realizado. Ademas permite el entrenamiento previo del equipo quirrgico, minimizando errores y optimizando resultados.

Recibido: dec/2004

Aprobado: enero/2005

Direccin para correspondencia:Andr Carlos de FreitasFaculdade de Odontologia - Ps-graduao e Extenso em ImplantodontiaAv. Arajo Pinho, 62 - 10o andarSalvador - BA - BrasilTel.: 55 71 [email protected] - www.grupogpi.com.br

AgradecimientosNuestros especiales agradecimientos a los doctores Emerson Teixeira y Roberto Brando por la conduccin prottica de los casos clnicos citados en este articulo.


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de Freitas AC de Mendona RG Wendell S Duarte LR Carpeta Cientfi ca


Funcin inmediata en mandbula: simplifi cacin de la tcnicaImmediate function in mandible: technique simplifi cation

Larcio W. Vasconcelos*Gustavo Petrilli**Rafael C. B. Vasconcelos***Fernando Kobayashi***Renato S. de Carvalho****

*Director del Branemark Osseointegration Center - Sao Paulo/Brasil; Doctor en Implantologa - Unesp Araatuba/Brasil; Especialista en CTBMF-UERJ-Rio de Janeiro/Brasil.**Miembro - adjunto del Brnemark Osseointegration Center - Sao Paulo/Brasil.***Estudiante de Odontologa - Universidad Sagrado Corazn USC-Bauru/Brasil.****Profesor de la Disciplina de Implantologa - USC Bauru/Brasil; Magster en Implantologa -USC-Bauru/Brasil.

RESUMENLa rehabilitacin de mandbulas desdentadas a travs de la instalacin de implantes con carga inmediata es una modalidad de tratamiento con altos ndices de xito que proporcionando ventajas a los pacientes y los profesionales. A pesar de esto, gran parte de la poblacin brasilea no tiene acceso al tratamiento con implantes. Con el objetivo de que un mayor nmero de personas tenga acceso a la tcnica fue desarrollado un protocolo que reduce sensiblemente los costos y simplifi ca los procedimientos quirrgicos y protticos. Palabras clave - Implantes oseointegrados; Mandbula desdentada; Funcin inmediata.

ABSTRACT The rehabilitation of edentulous mandibles with immediate loading is a well-succeeded treatment with many advantages for patients and professionals. However, most of Brazilian population doesnt have access to implant treatment. In order to allow more people to have access to that kind of treatment, a protocol, which decreases of cost simplifying the surgical and prosthetic procedures, was made. Key Words - Osseointegrated implants; Edentulous mandible; Immediate Loading.

Vasconcelos LW Petrilli G Vasconcelos RCB Kobayashi F de Carvalho RS


Trabajo Original

Introduccin

El edentulismo en la mandbula puede debilitar al pa-ciente tanto funcional como estticamente19. Despus de la prdida dentaria, se inicia un proceso continuo de reabsor-cin sea que puede ser acelerado por el uso de las prtesis totales2,15. El resultado de este proceso es la disminucin del volumen y de la fuerza del hueso residual, reduccin de la dimensin vertical facial, inestabilidad y desconforto en la utilizacin de la prtesis, que trae como consecuencia difi cultad en la fonacin y en la alimentacin.

Despus de un largo perodo de investigaciones expe-rimentales y clnicas los implantes e mostraron altamente previsibles en la substitucin de los dientes perdidos, pro-porcionando rehabilitacin esttica y funcional3.

Desde entonces, con la preparacin de los cirujanos y pro-tesistas asi como el avance de las tcnicas y materiales, fueron introducidas modifi caciones en el protocolo clsico. La gradual reduccin del tiempo de cicatrizacin de los implantes, antes preconizado de tres - seis meses4, hasta la aplicacin de cargas funcionales inmediatamente despus de la instalacin de los implantes, proporcion una serie de ventajas a los profesionales y a los pacientes, con los mismos ndices de xito obtenidos con la cicatrizacin protegida de los implantes.

La funcin inmediata fue inicialmente aplicada a mandbulas desdentadas. Los trabajos iniciales tenan como protocolo someter algunos implantes a la funcin inme-diata, a travs de la instalacin de prtesis provisionales, mientras otros implantes permanecan sumergidos para cicatrizacin1,13,14,17,18.

Despus de este periodo inicial, de incertidumbres en relacin al xito de la funcin inmediata en mandbulas, esa modalidad de tratamiento fue ampliamente estudiada, presentando en la mayora de los casos, alta efi ciencia con diferentes protocolos7,8,10,11,12,15.

Branemark et al 5 relataron resultados preliminares de un nuevo mtodo para reabilitacin imediata de mandbulas (Branemark Novum). Esta tcnica consiste en la instalacin de tres implantes en la regin anterior de la mandbula en regiones pre determinadas, con el auxilio de guas y unidos por una barra prefabricada. La tcnica permite eliminar los procesos de impresin protsica y la fundicin de la estruc-tura metlica.

La funcin inmediata tiene como ventajas la dismi-nucin del tiempo de tratamiento, reduccin de los costos y mejor satisfaccin del paciente. Es grande el nmero de personas con problemas en la arcada dentaria o de reten-cin de prtesis, que no tienen condiciones fi nancieras de realizar una rehabilitacin con implantes oseointegrados9.

Con el objetivo de facilitar el acceso de un nmero ma-yor de personas a la tcnica y simplifi car los procedimientos quirrgicos y protticos fue propuesto un nuevo protocolo que busca reducir los costos y el tiempo de tratamiento.

Relato de caso

La paciente LM, de 60 aos, de sexo femenino relataba alta inestabilidad de su prtesis inferior, generando difi cul-tades en la fontica y dolor a la masticacin (Figuras 1 y 2).

Fue propuesta la instalacin de tres implantes en la regin anterior de mandbula e aplicacin de estos a la fun-cin inmediata a travs de la instalacin de una prtesis fi ja defi nitiva, con infraestructura metlica atornillada sobre ellos.

Previamente a la ciruga, se evalu si las condiciones de la prtesis total superior y fue realizado el montaje de los dientes en cera de la nueva prtesis inferior para eva-luacin de esttica, fontica, soporte muscular, dimensin vertical y de las relaciones maxilomandibulares (Figura 3). A partir de la duplicacin de este montaje de los dientes fue confeccionado un gua de resina acrlica incolora (Figura 4). Esta gua, denominada multifuncional, ser utilizada para determinar la posicin ideal de los implantes y de la rela-cin con los tejidos blandos y para la determinacin de la dimensin vertical de la oclusin.

La fase quirrgica fue realizada con anestesia local. La incisin fue realizada sobre la cresta del reborde y des-prendimiento total del colgajo (Figura 5). Los formenes mentonianos fueron localizados. Se instalaron los tres implantes con 3,7 mm de dimetro y 13 mm de largo; un implante fue instalado en el centro y los otros dos, de acuerdo con la anatoma del foramen, en la regin distal del primer premolar (Figuras 6 y 7).

Despus de la instalacin de los implantes y compro-bada la alta estabilidad de los mismos fueron conectados a los pilares protticos con 2,0 mm de altura, con un torque de 20 N.cm.

La sutura fue realizada de forma que coapte al mximo los bordes del colgajo, evitando la posible entrada de mate-rial de impresin durante los procedimientos protticos que consistieron, inicialmente, de la unin de los componentes de transferencia cuadrados para cubeta abierta. Con el fi n de minimizar a distorsin causada por la contraccin de polimerizacin de la resina acrlica duralay, el conjunto fue unido en la boca, removido, seccionado y unido nuevamente despus de ser instalado en la cavidad bucal.

Despus de la unin con resina, el gua multifuncional es colocado en la boca y los componentes de transferencia unidos a el tambin con resina acrlica (Figura 10).

Despus de la unin de los muones al gua, con la fi nalidad de refi nar el registro de la posicin de relacin cntrica en el gua, son confeccionados tres puntos (dos pos-teriores y un anterior), en resina acrlica, que determinaran la correcta oclusin del paciente (Figura 11).

Para la impresin del reborde inferior, se sugiere la utilizacin de silicona leve con una jeringa, inyectando el material en el interior del conjunto formado por la unin de los componentes al gua (Figura 12).

Carpeta Cientfi ca


Figura 1Rayos-X Panormica inicial del caso.

Figura 2Condiciones orales iniciales de la paciente.

Figura 3Prueba del montaje de los dientes en cera de la nueva prtesis.

Figura 4Prueba del gua multifuncional.

Figura 5Exposicin del reborde mandibular.

Figura 6Posicionamiento de los implantes.

Figura 7Tres implantes instalados an con los montadores.

Figura 8Sutura realizada.



Figura 9Unin de los componentes protticos con resina acrlica.

Figura 11Unin de los componentes protticos al gua

y registro de la oclusin de la resina.

Figura 13Remocin de todo el conjunto de la boca.

Figura 10El gua es colocado en la boca para ser unido

a los componentes protticos.

Figura 12Impresin del reborde inferior.

Figura 14Prueba de la adaptacin de la barra en la boca.

Figura 15Montaje y acrilizado de los dientes en el laboratorio.

Figura 16Prtesis total inferior fi nalizada.

Trabajo Original Carpeta Cientfi ca


Figura 17Condiciones orales al momento de la instalacin de la prtesis.

Figura 19Condiciones dela prtesis y los tejidos periimplantares

seis meses despus de la ciruga.

Figura 18Prtesis inferior instalada dos das despus de la ciruga.

Figura 20Rayo X Panormica fi nal del caso.

Despus del endurecimiento del material todo el con-junto es removido de la boca. Son colocados los anlogos y es confeccionado el modelo de trabajo que ser montado en el articulador semiajustable (Figura 13).

A partir de este momento son iniciados los trabajos laboratoriales, que consisten en la confeccin de una barra fundida confeccionada de aleacin de niquel-cromo (con verifi cacin del asentamiento pasivo de la boca), montaje y acrilizacin de los dientes (Figuras 14 y 16).

Con la fi nalizacin de los procedimientos laboratoriales, dos das despus de la ciruga, fue instalada una prtesis fi ja atornillada sobre tres implantes, con infraestructura de metal no noble y doce dientes (Figuras 17 y 18).

Fue recomendado el cepillado de la prtesis, con crema dental, y la utilizacin de hilo interdental, asociada a en-juagatorios- colutorios. Despus de siete das de instalacin de la prtesis, en el acto de remocin de la sutura, fueron verifi cados nuevamente, la oclusin y los contactos prema-turos en la posicin de mxima intercuspidacin funcional, y movimientos de lateralidad y protusin, haciendo los ajustes oclusales necesrios.

La paciente compareci a consultas regulares para control y despus de seis meses de utilizacin de la prtesis, presentaba buena higiene bucal, estabilidad de los tejidos periimplantares y total satisfaccin con el tratamiento re-habilitador (Figuras 19 y 20).

Discusin

La rehabilitacin de las perdidas dentarias en mand-bulas con implantes oseointegrados en sistema de funcin inmediata es una modalidad de tratamiento con altos ndices de xito, proporcionando una serie de ventajas tanto para los pacientes como los profesionales1,7,8,10,15.

Los estudios sobre funcin inmediata en mandbula, con la utilizacin de prtesis provisionales o defi nitivas confeccionadas con diferentes materiales y conformadas por doce o diez dientes siempre fueron soportadas por una cantidad de implantes variando entre cuatro y seis, instala-dos en la regin anterior.

Despus del relato e el desarrollo del Protocolo Brane-mark Novum, las investigaciones a mediano y largo plazo



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demostraron que ndices de xito semejantes podran ser obtenidos si las prtesis con infraestructura rgida, bien adaptadas, fueran soportadas por apenas tres implantes5,6.

La actualidad econmica y social del Brasil no per-mite que la grande mayora de la poblacin tenga acceso al tratamiento odontolgico, en especial, la rehabilitacin con implantes9.

Frente a esa difi cultad fue desarrollado este protocolo con el objetivo de reducir signifi cantemente los costos en el tratamiento del edentulismo total inferior, a travs dela instalacin de tres implantes en posicin adecuada, para sustentar un prtesis con doce elementos (emergencia pro-ttica en el segundo premolar y un molar en cantilver) y la utilizacion de materiales no nobles para la confeccin dela prtesis.

La utilizacin del gua multifuncional facilita princi-palmente la realizacin de los procedimientos protticos, disminuyendo el tiempo de tratamiento y permitiendo que profesionales con menor experiencia hagan el trabajo de forma adecuada y con calidad.

Conclusin

La realizacin y acompaamiento de este caso permiti: La aplicacin de tres implantes para la carga inmediata,

a travs de la prtesis fi ja atornillada, se mostro un proce-dimiento fcil, seguro y con buen pronstico.

Un nmero mayor de casos, con acompaamientos por periodos mayores deben ser llevados a cabo para poder comprobar y fundamentar la viabilidad de esta tcnica.

Este protocolo reduci el tiempo y costos del tratamien-to, permitiendo que un mayor nmero de personas tengan acceso a la rehabilitacin con implantes.

Recibido: nov/2004Aprobado: enero/2005

Direccin para correspondencia:Larcio W. VasconcelosPa. Nicolau Scarpa, 2 - Jd. Amrica04127-020 - So Paulo - SP - [email protected]

Trabajo Original Carpeta Cientfi ca


Trabajo Original

Parmetros previsibles para laformacin de papila perimplantar

Previsibles parameter to form the periimplantar papillary

Maria Teresa Maiolini Mendes* Judith Ottoni**

*Especialista en Periodoncia ABO - ES/Brasil.**Mster en Cie

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Estética en Implantes Unitários Anteriores Concretizando Buenos Resultados