OPTIMIZANDO LA ESTÉTICA PARA LA REHABILITACIÓN DE IMPLANTES EN LA

PREMAXILA: Consideraciones Anatómicas y Quirúrgicas

Daniel Buser, DMD, Prof Dr Med Dent / William Martin, DMD, MS / Urs C. Belser, DMD, Prof Dr Med Dent

La colocación de implantes dentales para la rehabilitación de implantes en la premaxila es un reto para los clínicos, ya que los pacientes exigen estética, además de la preexistencia de dificultades anatómicas. Este artículo presenta las consideraciones anatómicas y quirúrgicas para esas demandas en la terapia de implantes. Primero, se han revisado potenciales fallas estéticas, discutiendo factores anatómicos tales como deficiencias horizontales y/o verticales óseas y factores iatrogénicos tales como la selección del implante inapropiado o el mal posicionamiento del implante para la correcta rehabilitación. Además, se describen aspectos del análisis preoperatorio en varias situaciones clínicas, seguidos por recomendaciones para los procedimientos en diastemas de un diente y en espacios edéntulos extensos con múltiples dientes perdidos. Se requieren las 3 dimensiones del espacio para la correcta posición del implante: mesio-distal, ápico-coronal y vestíbulo-lingual, las cuales han sido bien descritas, definiendo zonas de “confort” y “peligro” para la correcta posición del implante en la premaxila. Durante la cirugía el énfasis está sobre la correcta selección de la posición del implante, evitando implantes muy grandes, logrando el menor trauma en el manejo de tejidos blandos, y usando una sonda periodontal o una guía quirúrgica prefabricada. Si se pierde la tabla vestibular, esta se aumenta usando una técnica quirúrgica apropiada como la regeneración tisular guiada (RTG) con membranas, injertos óseos y/o sustitutos óseos. Finalmente, es necesario cerrar la herida sumergiendo el implante con el tornillo de cierre parcial o totalmente (recomendado). Luego de un periodo de cicatrización de 6 – 12 semanas, se realiza un procedimiento de reapertura con bisturí circular (recomendado) para iniciar la fase de terapia rehabilitadora. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(Suppl):43-61

En los últimos 10 años, la estética dental ha sido un tema importante en la implantología. Cada vez se ve más las conferencias acerca de varias técnicas para la obtención de rehabilitaciones estéticas de implantes. En la premaxila, los tratamientos fracasados pueden guiar a situaciones clínicas desastrosas que solo pueden ser corregidos con la renovación del implante y con procedimientos de aumento de tejido. Con esto en mente, es importante establecer conceptos clínicos con parámetros definidos claramente que guíen al éxito estético en la premaxila, con estabilidad a largo plazo del tejido periimplantar. Este artículo esta dirigido a fomentar conceptos y parámetros desde una perspectiva anatómica y quirúrgica.

La iniciación de la terapia comienza con la comprensión del deseo del paciente. En la mayoría de casos, la demanda primaria del paciente es un reemplazo dental estético ofreciendo una bonita sonrisa. Para los clínicos dentales el reestablecimiento de estética y función requiere el conocer de todas las modalidades de tratamiento. De las opciones fijas, la dentadura parcial fija convencional y las rehabilitaciones implanto soportadas pueden ser evaluadas objetivamente por su potencial de proporcionar función y estabilidad a largo plazo en una situación dada. Hoy, la rehabilitación implanto soportada representa a menudo la mejor solución, porque puede preservar estructuras dentales intactas y tejidos de soporte.

Los parámetros estéticos que han sido definidos para la rehabilitación dental convencional1,2 también pueden ser usados durante la planificación preoperatorio del paciente para implantes. Estos parámetros pueden ayudar a definir factores potenciales de riesgo para la estética a corto plazo. El principal objetivo estético de la terapia implantaria, desde un punto de vista quirúrgico, es el logro de un armonioso margen gingival sin cambios bruscos en altura tisular, manteniendo intactas las papilas, y obteniendo un preservado contorno convexo de la cresta alveolar3-5 (Fig 1).

La terapia implantar en la premaxila es

desafiante para el clínico por la demanda estética del paciente y la dificultad anatómica preexistente. En esta área de la boca, los clínicos están a menudo confrontados con deficiencias titulares causadas por varias condiciones. Estas pueden ser divididas en dos categorías: anatómicas y Patológicas (Tabla 1).

Las deficiencias de tejido a menudo

requieren procedimientos de aumento de tejido, como la técnica de regeneración ósea guiada (ROG), acercándose a una

regeneración adecuada del volumen de hueso para permitir simultáneamente o en una segunda fase la colocación del implante.6 El manejo de tejido blando, precisa la colocación implantar en una rehabilitación manejada tridimensionalmente,7 y procedimientos que significan una variedad de retos para la cirugía implantológica.

Para ayudar a categorizar los niveles

de dificultad del tratamiento, en 1999 la Sociedad Suiza de Implantología Oral propuso un sistema de clasificación de pacientes implantológicos desde el punto de vista quirúrgico y protésico. En el sistema de clasificación SAC, la “S” representa simple, “A” avanzado y la “C” procedimiento de tratamiento complejo. En la clasificación quirúrgica, todas las indicaciones estéticas fueron colocadas en categoría “A” o “C”, admitiendo las condiciones de desafío clínico a menudo presentes en la premaxila, y que frecuentemente requieren procedimientos de aumento óseo (Tabla 2).

Para cumplir con éxito los desafíos de

la odontología estética implantológica en la práctica diaria, se recomienda el trabajo en equipo. Incluyendo un cirujano implantólogo, un clínico rehabilitador y un técnico dental que se elijan por su gran experiencia clínica. En situaciones especiales, un ortodoncista se suma al grupo. El éxito del trabajo del

Fig 1 Varios aspectos de una restauración estética sobre implantes pueden ser influenciadas por el cirujano de implantes: una línea gingival armónica sin cambios abruptos en la altura tisular, papilas intactas, y un contorno convexo de la cara vestibular del proceso alveolar

cirujano en la zona estética se debe a un buen conocimiento biológico de los tejidos responsables del lugar implantado, a través de la educación quirúrgica se permite precisar y disminuir el trauma de los procedimientos quirúrgicos, además un gran número de pacientes con lugares implantológicos estéticos provee la suficiente experiencia quirúrgica. CAUSAS POTENCIALES DE FRACASO ESTÉTICO IMPLANTOLÓGICO Factores anatómicos Es importante para el clínico entender que la anatomía del hueso en todas sus dimensiones soporta al tejido blando y que los contornos de tejido blando alrededor del implante son altamente influenciados por la anatomía ósea. En los años recientes, numerosos estudios realizados han revelado que el concepto de ancho biológico, siendo descrito para dientes naturales,8 puede también ser aplicado a los implantes oseointegrados, porque los tejidos blandos también demuestran dimensiones relativamente constantes alrededor de los implantes.9-13

Esos estudios en animales han demostrado una constante del tejido blando periimplantar de aproximadamente 3 mm. El ancho biológico de la mucosa periimplantar incluye la zona del tejido conectivo supracrestal, que mide aproximadamente 1 mm, y las estructuras epiteliales, incluyendo el epitelio de unión y sulcular, con mediciones de alrededor de 2 mm de altura.11,13,14 Debe notarse que el espesor alrededor de 3 mm puede ser medido alrededor de implantes sin dientes adyacentes. En pacientes, los tejidos blandos en áreas interproximales son más gruesos por la papila que se forma en el punto de contacto como soporte de la emergencia de la rehabilitación. Además, estudios clínicos han demostrado que hay algunas diferencias en el espesor de tejidos blandos entre los diferentes biotipos gingivales.15 Un biotipo fino con una arquitectura gingival altamente festoneada tiene un reducido grosor cuando se lo compara con un biotipo grueso, el que tiene contornos romos característicos en las papilas.15,16

Recordando esas dimensiones relativamente constantes del tejido blando

periimplantario, las estructuras óseas subyacentes juegan un rol en la estabilidad de la estética del tejido blando en la premaxila. Dos estructuras anatómicas son importantes:

la altura del hueso de la cresta alveolar en el área interproximal y la altura y espesor de la pared ósea vestibular (Fig 2a y 2b). La altura de la cresta interproximal juega un rol en la presencia y ausencia de la papila periimplantar. Un estudio clínico alrededor de dientes17 demostró que una distancia de 6 mm o más desde la cresta alveolar al punto de contacto reducen la probabilidad de mantener intacta la papila (Fig 3). Esta observación ha sido confirmada con las rehabilitaciones implanto-soportadas.18 También ha sido demostrado que la altura de la papila periimplantar en el espacio del diente único es independiente del nivel óseo proximal cerca del implante, pero es dependiente de la altura ósea interproximal del diente adyacente.15 Las situaciones clínicas con hueso reducido verticalmente sobre el diente adyacente son desafiantes, porque actualmente no hay técnicas quirúrgicas disponibles para recobrar predictivamente la altura crestal perdida. En un intento por recobrar este tejido perdido, han sido propuestas técnicas de extrusión dental ortodóncica.19,20 Sin embargo, no hay

Fig 1 Los tejidos blandos periimplantarios dependen de 2 estructuras óseas de soporte: (a) la altura de la cresta alveolar del diente adyacente, y (b) la altura y grosor de la tabla ósea vestibular

Fig 3 La presencia o ausencia de la papila periimplantar depende de la distancia (H) entre la cresta alveolar y el punto de contacto. En las brechas de diente único, la altura ósea de los dientes adyacentes determina el estatus de la papila.

estudios clínicos con resultados a largo plazo que hayan sido presentados hasta ahora. Para detectar pacientes en riesgo con papilas periimplantarias pequeñas, es necesario un análisis detallado de la altura crestal del diente adyacente. Esto es importante para discutir abiertamente las limitaciones del tratamiento con el paciente previo a la terapia para evitar falsas expectativas. Una pared ósea vestibular de suficiente altura y espesor es importante para la estabilidad a largo plazo de la armonía del margen gingival alrededor del implante y del diente adyacente.4,21 En la práctica diaria, los pacientes implantológicos se presentan con paredes óseas perdidas o que tienen insuficiente altura y/o espesor por diferentes

causas de pérdida dental (Tabla 1). Los intentos de colocar implantes en sitios con defectos óseos vestibulares en ausencia de reconstrucción ósea, frecuentemente resultan en recesión del tejido blando, exposición potencial del cuello del implante llevando a la pérdida de armonía del margen gingival.

Varias técnicas quirúrgicas han sido

propuestas en los pasados 15 años para la corrección de los defectos óseos de la tabla vestibular de los sitios potenciales para implantes, incluyendo injertos onlay,22-24 ROG usando membranas,25-29 una combinación de injerto óseo en bloque y membranas,30,31 y más recientemente distracción osteogénica.32-34 Desde el punto de vista

Fig 4a (Izquierda) Falla estética de una corona de implante. El implante fue colocado inmediatamente dentro de un alvéolo de exodoncia. Después de la restauración implantaria, se desarrolló una importante recesión de tejidos blandos dentro de pocos meses, exponiendo la superficie del implante. Fig 4b (Derecha) La vista oclusal demuestra claramente que el hombro del implante se localiza muy vestibularmente dentro de la zona de peligro. Esta malposición se agravó por la selección de un implante de plataforma ancha. Fig 4c (Izquierda) La radiografía periapical muestra una lesión osteolítica en la cara mesial del implante. El diámetro del implante es claramente muy grande. Fig 5 (Derecha) Después de la rehabilitación del implante se aprecia en forma rutinaria una reabsorción ósea periimplantar en las radiografías periapicales. Este cráter óseo tiene un componente vertical de alrededor de 1,5 a 2,0 mm y un componente horizontal de al menos 1,0 mm.

científico, la técnica de ROG es un procedimiento bien documentado que puede ser en una técnica simultánea o de dos fases.6,25 Los estudios clínicos y la experiencia demuestran que el aumento óseo horizontal puede ser obtenido en forma predictiva con la técnica de ROG,30 mientras que con el aumento óseo vertical, es un procedimiento claramente más difícil de obtener resultados exitosos.35,36

Factores Iatrogénicos Fracasos estéticos pueden ser causados por un inapropiado posicionamiento del implante y/o selección del implante. La colocación del implante en una correcta posición tridimensional es la clave para un resultado estético no importando el sistema implantológico usado. Esta posición depende de la rehabilitación planeada que el implante soportará. La relación de la posición entre el implante y la rehabilitación planeada debe

Fig 6 (Arriba) El cráter óseo periimplantar es un fenómeno circunferencial y puede llevar a una reabsorción parcial de la tabla vestibular, con la subsecuente recesión de tejidos blandos Fig 7a (Arriba al centro) El compromiso estético resultante en una mujer joven con una línea labial alta. Estatus clínico 4 meses después de la restauración implantar

Fig 7b (Derecha) La vista detallada muestra claramente la pérdida de la línea gingival armoniosa después de la recesión de tejidos blandos en la corona del implante. Fig 7c (Extremo derecha) La radiografía periapical demuestra la causa de la falla estética: el hombro del implante fue posicionado muy apicalmente, lo que llevó a la reabsorción de la tabla vestibular.

Fig 8a (Arriba izquierda) Diagrama esquemático de la situación con dos implantes adyacentes. El cráter se desarrolla alrededor de los dos implantes y lleva a un aplanamiento entre los dos implantes, resultando en una distancia (H) que claramente excede 5 mm Fig 8b (Abajo izquierda) Estatus clínico de dos implantes adyacentes en los incisivos centrales. La papila interimplantar es aproximadamente 2 mm más pequeña que la papila adyacente debido a la reabsorción ósea entre 2 implantes. La papila pequeña se compensa de buena manera por vía protésica, como una línea de contacto larga. Fig 8c (Derecha) La radiografía periapical a los 6 años después de la colocación del implante muestra la reducción en la altura de la cresta entre los 2 implantes.

basarse en la posición del cuello del implante, porque éste influirá sobre la respuesta del tejido duro y blando. La posición del hombro del implante puede ser vista en tres dimensiones: vestíbulo lingual, mesio distal y ápico coronal. En la dirección vestíbulo lingual, el cuello del implante colocado muy vestibularizado resultará en un riesgo potencial para la recesión del tejido blando, porque el espesor de la pared vestibular estará claramente reducida por el mal posicionamiento implantar (Fig 4). Adicionalmente, las complicaciones protésicas potenciales pueden resultar en problemas de diferencias axiales entre el implante y la corona, dificultando la rehabilitación. Implantes posicionados muy lingualizados o palatinizados resultarán en problemas de emergencia, como las obtenidas con rehabilitaciones en silla de

montar. Esas rehabilitaciones pueden ser antiestéticas y de mantenimiento extremadamente dificultoso, por lo tanto deben ser evitadas.3,4,37,38

Posiciones mesio-distales inapropiadas de implantes pueden tener un efecto substancial tanto sobre el soporte de la papila interproximal como sobre la cresta ósea del diente natural adyacente. La colocación del implante muy cerca al diente adyacente puede causar reabsorciones de la cresta alveolar interproximal hasta más allá del nivel del implante.39,40 Con esta pérdida de la altura de la cresta interproximal viene una reducción en la altura papilar. También existen problemas en la rehabilitación. Un perfil de emergencia pobre dará como resultado una rehabilitación con zonas de contacto largas, comprometiendo los

Fig 9a Correcta posición del implante en sentido mesiodistal. El hombro del implante debe posicionarse dentro de la zona de confort, evitando las zonas de peligro, que están localizadas cerca de la superficie radicular. La zona de peligro es de cerca de 1,0 a 1,5 mm de ancho.

Fig 9b Correcta posición de los implantes en sentido vestíbulopalatino. El hombro del implante está posicionado cerca de 1 mm palatino al punto de emergencia del diente adyacente. La zona de peligro se invade claramente cuando el implante se coloca muy vestibularmente; esto puede causar reabsorción de la pared vestibular con la recesión subsecuente. Una segunda zona de peligro se localiza muy palatinizada lo que requiere una rehabilitación en silla de montar.

Fig 9c Correcta posición de los implantes en sentido apicocoronal. El hombro del implante se localiza cerca de 1 mm del límite amelocementario del diente contralateral en pacientes sin recesión gingival. La zona de peligro se invade cuando los implantes se colocan muy apicalmente al usar excesivo avellanado, o muy coronalmente, lo que resulta en una exposición del hombro en la mucosa.

resultados clínicos. La pérdida de la altura de la cresta ósea del diente adyacente es causada por la craterización ósea usualmente encontrada alrededor del hombro de los implantes oseointegrados. Esta craterización comprende dos dimensiones (horizontal y vertical). Las radiografías demuestran que horizontalmente la craterización ósea proximal mide alrededor de 1.0 – 1.5 mm desde la superficie del implante.41 Esta distancia mínima necesita ser respetada en la colocación del implante para prevenir la pérdida ósea vertical del diente adyacente.

Esta craterización también puede

jugar un rol respecto a la posición ápico coronal del hombro del implante. Si el implante es colocado muy apicalizado usando procedimientos extensos de avellanado, la

dimensión vertical del hueso será aplanada, llevándolo a una innecesaria pérdida. Esta dimensión vertical mide aproximadamente 2 mm en áreas interproximales cuando son medidas desde el hombro del implante (Figs 3 y 5). Esta observación radiográfica se vio rutinariamente en los pacientes,39 la que fue confirmada por estudios experimentales.14,42-

44 Estos estudios demostraron que la posición de la interfase implante–pilar, a menudo llamada microgap, ha sido una influencia importante sobre la reacción de los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes osteointegrados. Mientras más apicalmente se localizaba el microgap, mayor reabsorción ósea se observaba. La reabsorción ósea vertical medida en estudios con animales fue entre 1.3 – 1.8 mm. Clínicamente, si un implante fue colocado con un excesivo proceso de avellanado, una cantidad innecesaria de hueso se perderá, porque esta pérdida será circunferencial (Fig 6), esto no solo afectará a la estructura de hueso proximal, si no también a la altura de la pared vestibular, lo que conllevará a la indeseable recesión de tejido blando. En la rehabilitación, resultarán coronas clínicas largas, adición de porcelana rosada o márgenes metálicos visibles, comprometiendo la estética del tratamiento (Fig 7a a 7c). Este fenómeno es también muy importante en las zonas de dos implantes vecinos ya que el hueso que queda entre ellos se reabsorberá llevando a una disminución de la papila interimplantar41 (Fig 8a a 8c).

Las fallas estéticas también pueden

ser causadas por la selección incorrecta del implante, principalmente por el uso de un implante muy grande (diámetro). El uso de implantes “análogos al diente” basados solamente en la dimensión mesiodistal de los dientes a ser reemplazados, debe evitarse. Con implantes de plataforma ancha o un cuello ancho, el hombro puede quedar muy cerca del diente adyacente o muy

vestibularizado, produciendo las mencionadas complicaciones. En el caso de implantes colocados adyacentemente, las plataformas anchas reducirán la cantidad de hueso interimplantar e incrementarán el riesgo de pérdida ósea interimplantar extensa. COLOCACIÓN IMPLANTAR IDEAL EN PREMAXILA Como se mencionó previamente, la colocación estética implantar es basada en una filosofía guiada por la rehabilitación.3-5,7,45 El posicionamiento correcto tridimensional de la rehabilitación implantar planeada es la fuerza que dirige el lugar de implantación. Esto permitirá el óptimo soporte y estabilidad de los tejidos duros y blandos. En la premaxila, los siguientes tipos de implantes son recomendados para el uso clínico: implante standard, cuerpo ancho, cuello delgado, TE 4.1/4.8, y TE 3.3/4.8 (Institut Straumann, Waldenburg, Switzerland). Esos diferentes implantes difieren en el hombro y las dimensiones de las roscas. Para utilizarlos en la premaxila en forma exitosa, es crítica la selección correcta del implante relativa a la dimensión mesio – distal del diente a ser reemplazado. En éste artículo esas dimensiones son definidas como el tamaño de la brecha.

Cuando se hace la planificación de la posición ideal tridimensional implantar, se hace una diferencia entre las llamadas zonas de “confort” y “peligro” para cada dimensión. La selección y colocación del implante dental debe basarse en la rehabilitación planeada en estas zonas. Si el hombro del implante es posicionado dentro de las zonas de peligro, una de las mencionadas complicaciones podría ocurrir, resultando en imperfecciones estéticas potenciales. Los implantes posicionados en las zonas de confort otorgan la base para una

rehabilitación estética. Las zonas de confort y peligro son definidas en las dimensiones mesio-distal, vestibulopalatino (o vestibulolingual) y apicocoronal. En sentido mesio-distal, las zonas de peligro están localizadas cerca al diente adyacente. Actualmente, no esta claro cuan anchas son esas zonas de peligro. Publicaciones previas recomiendan que el hombro del implante y la superficie radicular adyacente deben estar separados al menos por 1 mm.21 La forma de tulipán del hombro del implante Straumann colocaría la superficie del cuerpo del implante a una distancia no mayor a 1.5 mm de la superficie radicular adyacente (Fig 9a). Con esto en mente, y basándose en el tamaño del hombro del implante, puede definirse el tamaño de brecha mínimo para la selección de implante para la premaxila (Tabla 3). Los implantes de cuello ancho con 6.5 mm de diámetro del hombro, no son recomendados en la premaxila. El margen del cuello del

implante probablemente será localizado muy cerca al diente adyacente o muy vestibularmente, cayendo en las respectivas zonas de peligro.

Con respecto a la dimensión vestíbulopalatina, ha sido propuesto que la posición del margen del hombro del implante será el punto ideal de emergencia.3,4 La zona de peligro vestibular está localizada por vestibular de la línea imaginaria que va entre los puntos de emergencia de los dientes adyacentes y/o las restauraciones planeadas (Fig 9b). La zona de peligro palatina empieza alrededor de 2 mm desde este punto de emergencia e incrementa el riesgo de una rehabilitación en silla de montar. La colocación vestíbulopalatina del implante dentro de la zona de confort que está localizada entre estas áreas, llevará a una rehabilitación con un apropiado perfil de emergencia, mantiene la armonía del festoneado del margen gingival.

El posicionamiento apico-coronal del

hombro del implante sigue la filosofía de “tan superficial como sea posible y tan profundo como sea necesario”, estableciendo una relación entre los principios estéticos y biológicos. De acuerdo a los últimos consensos ITI, la posición del hombro del implante estará aproximadamente a 2 mm apicalmente al margen gingival mediovestibular de la restauración planeada.21 Esto puede conseguirse a través del uso de guías quirúrgicas que destaquen el margen gingival de la rehabilitación planeada. En pacientes sin deficiencias de tejido vertical, en brechas de dientes únicos, se ha determinado que el uso de sondas periodontales tomando como referencia el límite amelocementario (LAC) de los dientes vecinos es una alternativa válida.21 Es importante notar que el LAC del diente adyacente puede variar dependiendo del diente a ser reemplazado, y eso debe

tomarse en consideración.46 En particular, los incisivos laterales son más pequeños, y su LAC esta localizado más coronalmente que el LAC del incisivo central o del canino. La implantación dentro de la zona de peligro apical (localizado a 3 mm o más apicalmente al margen gingival deseado) puede resultar en reabsorciones óseas vestibulares indeseadas y la subsecuente recesión gingival. La zona de peligro coronal invadida con una posición del hombro del implante supragingival, llevará a un margen metálico visible y un pobre perfil de emergencia (Fig 9c). El respetar las zonas de confort en las 3 dimensiones resulta en la localización del implante en la posición ideal, permitiendo una rehabilitación implantar estética y soporte del tejido periimplantar estable a largo plazo. ANALISIS PREOPERATORIO Valoración del riesgo En cada paciente, se debe realizar un detallado análisis preoperatorio valorando el perfil de riesgo individual y el nivel de dificultad de la terapia planeada. La valoración del riesgo en la premaxila en el paciente potencial para implantes incluye varios aspectos (Tabla 4). El objetivo de la valoración del riesgo es identificar a los pacientes cuyas terapias implantares conllevan un alto riesgo de resultados negativos. Entre los factores listados, se debe identificar a los pacientes con susceptibilidad periodontal incrementada y/o historia de periodontitis de avance rápida o refractaria, porque la literatura evidencia que estos pacientes tienen un incremento del riesgo de complicaciones biológicas alrededor de implantes oseointegrados.47,48 En los últimos 5 años, se han recomendado las pruebas genéticas con hisopos de algodón para identificar a pacientes con genotipo positivo para Interleuquina 1 (IL-1), porque en ellos

está incrementado el riesgo de desarrollar periodontitis.49-51 Parece que la combinación de un genotipo de IL – 1 positivo y el fumar incrementan aún más el riesgo.52,53 Fumar es también un importante factor de riesgo para las complicaciones implantológicas. Varios estudios clínicos han demostrado el incremento de fallas durante el periodo de cicatrización o de seguimiento en los pacientes fumadores.54-57 Estudios publicados recientemente han proporcionado las primeras evidencias que la combinación de un genotipo IL–1 positivo y fumar también tiene un efecto sinérgico negativo sobre los tejidos periimplantares porque incrementa la

pérdida ósea y aumenta la frecuencia de complicaciones biológicas.58-60 Así, la identificación de pacientes con una historia de periodontitis combinada con el hábito de fumar es importante durante el análisis preoperatorio, porque esos pacientes están claramente en riesgo de desarrollar complicaciones biológicas periimplantares. Análisis del sitio anatómico: Observaciones generales Una rehabilitación implantológica con una estética óptima depende de 4 parámetros anatómicos y quirúrgicos: (1)

Fig 10a (Arriba) Dos implantes fueron colocados en la posición de los incisivos centrales siguiendo el principio “tan superficial como sea posible y tan profundo como sea necesario” para mantener la papila interimplantar lo más posible. Fig 10b (Centro) El tratamiento final muestra un resultado perfecto, mientras se mantuvo la papila interimplantar. Fig 10c (Derecha) La radiografía periapical, tomada 3 años después de la colocación de los implantes, muestra una reabsorción ósea mínima alrededor de los implantes.

Fig 11a (Izquierda) El resultado estético con dos implantes adyacentes en la posición del central y lateral está comprometido debido a una papila interimplantar pequeña. Fig 11b (Centro) El resultado estético fue aún aceptable debido a que el paciente tenía una línea labial baja. Fig 10c (Derecha) La radiografía en el examen de 5 años muestra una cresta ósea estable con un contorno plano entre los implantes.

posicionamiento submucoso del hombro del implante, (2) adecuado posicionamiento implantar tridimensional, (3) estabilidad a largo plazo de la estética y contornos del tejido blando periimplantar, (4) simetría del volumen de la corona clínica entre el sitio del implante y el diente contralateral.3,4 Con esto en mente, la implantación en una óptima posición se inicia con una planificación rehabilitadora y una valoración anatómica de la brecha del diente único o múltiple (Tabla 5).

La evaluación se inicia extraoralmente e incluye la sonrisa del paciente. Una aguda visión es necesaria para determinar si la sonrisa es natural. Los pacientes con una salud, color o posición de los dientes inaceptables, pueden no entregarnos una sonrisa completa cuando se les solicita. Las fotografías previas del paciente y entrevistas a familiares pueden ayudar a determinar la posición natural de los labios del paciente mientras sonríe. Como se espera, los pacientes con línea de la sonrisa alta enseñan más tejido y requerirán el máximo esfuerzo para mantener el tejido de soporte periimplantar durante las fases de planeación, provisionalización, quirúrgica y rehabilitadora. La línea media dentaria, el tamaño del diente y el color deben ser recordados. El

examen intraoral documentará los tejidos irregulares o excesivos, apiñamientos, dientes asimétricos, además de los registros radiográficos y periodontales. Es fundamental que los problemas estéticos ortodónticos y periodontales sean manejados antes o durante la rehabilitación implantológica. La morfología de los tejidos –excesiva o deficiente- debe manejarse con un plan de rehabilitación por clínicos experimentados.

Las características del biotipo de los

tejidos blandos15,16 jugarán un rol importante en la planificación final de la posición del hombro del implante. Un biotipo fino altamente festoneado requerirá que el cuerpo y hombro del implante sean colocados más palatinamente para que se oculte el titanio expuesto. Cuando se ponen implantes hacia el paladar, se requiere una colocación ligeramente más profunda (dentro de de la zona de confort apicocoronal) para permitir un perfil de emergencia apropiado de la restauración. La colocación de implantes adyacentes desafía la habilidad del equipo de tratamiento para poner los implantes dentales en una posición que permite la localización del hombro subgingival y un perfil de la emergencia ideal mientras maximizan la altura de la cresta ósea. En general, un paciente con combinación de una línea labial alta y un

Fig 12a Correcto posicionamiento del implante usando una guía quirúrgica. La guía imita el futuro margen de tejido blando en la corona del implante.

Fig 12b La fresa espiral es guiada por la guía quirúrgica para un alineamiento adecuado.

Fig 12c Estatus después de la colocación del implante. El hombro del implante se localiza cerca de 2 mm apical al futuro margen de tejido blando.

biotipo delgado es extremadamente difícil de tratar y será considerado un riesgo anatómico. Los pacientes que caen en esta categoría de tratamiento deben ser conscientes de los desafíos involucrados en obtener un resultado estético antes que el tratamiento empiece.

Una vez completado el examen extraoral, es vital una visualización de la emergencia y posición de la rehabilitación implantosoportada definitiva, para el diagnóstico de las deficiencias de tejidos duros y blandos previo a la colocación del implante. La retención de la restauración, cementada o atornillada, puede jugar un rol en la ubicación del hombro del implante para permitir el suficiente apoyo del tejido peri-implantar y la emergencia adecuada de la corona. El uso del encerado diagnóstico y guías para la determinación de las zonas de confort y peligro anatómico en los procesos de planificación, proporcionarán a los miembros del equipo información que puede ayudar a maximizar el resultado estético. Con esta visualización de la rehabilitación definitiva en la mano, se hace posible un análisis detallado del sitio anatómico. Análisis del sitio anatómico en brechas de dientes únicos Como hace poco mencionamos, la brecha del diente único en la premaxila se debe evaluar en tres dimensiones basándose en la rehabilitación planificada y los dientes adyacentes. Las brechas de diente único ofrecen un menor desafío por la posibilidad de usar los dientes adyacentes como una guía para el tratamiento. Aún con esto en mente, igual se deben realizar los análisis clave antes de comenzar con la colocación del implante. Un encerado diagnóstico destaca las deficiencias del tejido y la posición dentaria final, y puede ayudar al proceso de planificación.

Una de las primeras cosas a ser evaluadas es la anatomía vestíbulopalatina de la brecha, incluyendo si hay anchura suficiente de la cresta y la presencia o ausencia de atrofia de la tabla vestibular. La deficiencia del ancho de la cresta alveolar y/o la atrofia de la tabla vestibular requieren de un procedimiento de aumento óseo para que el implante pueda ser colocado en la correcta posición vestíbulopalatina. Dependiendo de la extensión y morfología del defecto óseo, es necesario un acercamiento simultáneo y organizado. Sofisticadas técnicas radiográficas tales como tomografías convencionales, tomografía dental computarizada, pueden usarse para el uso del diagnostico de deficiencias en esta dimensión.

Mesiodistalmente, los espacios deben

ser iguales al de los dientes adyacentes (centrales) o al diente contralateral (laterales y caninos). Excesos o deficiencias en estas dimensiones deben manejarse a través del uso de ortodoncia, ameloplastía o con materiales restaurativos antes de la colocación del implante. Para pacientes con diastemas, es necesario decidir mantener o eliminar el espacio antes de la colocación del implante, esto afectara la posición mesiodistal de la plataforma del implante. Las pautas para la selección basada en el tamaño de la brecha se encuentran en la Tabla 3.

La evaluación más crítica es la de la

dimensión apicocoronal. La deficiencia de tejido en esta dimensión pueden resultar de varios factores: enfermedad periodontal del diente o dientes adyacentes, atrofia, trauma, infección, o una anomalía congénita. Un déficit de tejido en esta dimensión debe ser evaluado y manejado cuidadosamente a través del curso del tratamiento. Debido a la complejidad de injertos verticales de tejido duro / suave, los pacientes con estas condiciones son clasificados en grupos de

alto riesgo anatómico. Los pacientes con altura excesiva de tejido también requieren atención. Un procedimiento de biselado óseo será necesario para permitir la colocación del hombro del implante en una posición subgingival. La manera más eficaz de examinar esta posición es a través del uso de una plantilla que indique la posición del

margen gingival propuesto para la restauración implantosoportada.

El espacio interoclusal debe ser

evaluado por razones adicionales a las más obvias. Ubicar el eje axial del implante a través del borde incisal de los dientes anteriores será beneficioso para los pacientes

Fig 13b El sitio quirúrgico se expone con un colgajo de espesor total usando 2 incisiones de descarga distales.

Fig 13g El defecto de la tabla vestibular es rellenado con chips de hueso autógeno colectado en la vecindad, como la espina nasal anterior.

Fig 13e Estatus después de la colocación del implante e inserción de una tapa de cicatrización grande de 1,5 mm para cubrir el hombro del implante. Nótese que la correcta posición apicocoronal del hombro del implante, cerca de 1 mm apical al LAC del diente contralateral adyacente (línea).

Fig 13d El segundo indicador de profundidad, con una anillo de 5 mm. Se usa para chequear la proximidad del futuro hombro del implante a las superficies radiculares adyacentes.

Fig 13h Una segunda capa de hueso sustituto se usa para sobreaumentar el sitio quirúrgico. Se prefiere un relleno óseo con un bajo porcentaje de sustitución (Bio-Oss).

Fig 13a Brecha de diente único en el área del incisivo central. Estatus 8 semanas después de la extracción. Se usó una incisión palatina cerca de 3 mm de la mitad de la cresta.

Fig 13c Después de la preparación con la primera fresa redonda y fresas, el indicador de profundidad se inserta para examinar la futura posición y eje del implante. Nótese la relación palatina del pin con respecto al alvéolo de extracción.

Fig 13f La vista oclusal confirma la correcta posición vestíbulopalatina del hombro del implante siendo ligeramente palatina al punto de emergencia del incisivo central contralateral (línea). Nótese el defecto óseo menor en la tabla vestibular, que requiere de injerto óseo.

Fig 13i El material de aumento se cubre con una barrera de membrana de colágeno usando los principios de la ROG. Se usan dos trozos de membrana (técnica de la doble capa) para mejorar la estabilidad de la membrana.

Fig 13j (Izquierda) La vista oclusal muestra claramente como se sobreaumentó la cresta ósea. Fig 13k (Centro) Después de la incisión del periósteo, el colgajo se moviliza coronalmente, y se obtiene un cierre primario de la herida sin tensiones. Para cerrar la herida, se usa material no reabsorbible 5-0 y 6-0. Fig 13l (Derecha) Radiografía periapical postquirúrgica. Nótese la radiolucidez menor en el medio del implante.

Fig 13m El estatus del tejido óseo 8 semanas después de la cicatrización. Este sitio está listo para la reapertura para alcanzar el hombro del implante e iniciar la fase restauradora.

Fig 13n La reapertura fue hecha con un bisturí 12b, removiendo algo de mucosa queratinizada ligeramente palatino al tornillo de cicatrización. Se insertó un tornillo de cicatrización grande para comprimir los tejidos blandos ligeramente hacia vestibular.

Fig 13o Estatus a las pocas semanas después de la colocación de la corona provisoria sobre un coping de titanio. La forma de la restauración provisional se usó para el acondicionamiento del tejido blando.

Fig 13p (Arriba) Estatus 12 meses después de la colocación del implante. La corona ceramometálica definitiva se ha asentado. El resultado estético está acorde con un margen gingival armónico y una papila intacta. Fig 13q (Derecha) La radiografía periapical a los 12 meses con la corona definitiva indica una mínima reabsorción ósea.

Fig 13r Resultado del tratamiento final de esta mujer de 27 años con una línea de la sonrisa alta.

Fig 14d En la reapertura, se aplicó un injerto de tejido conectivo para mejorar el grosor de los tejidos vestibulares. Fig 14e Estatus clínico durante la fase de restauración provisional demostrando la anatomía convexa vestibular marginal en un adecuado nivel.

Fig 14c 3 meses después de la colocación del implante, se aprecia una mucosa delgada que requiere de un injerto de tejido blando en el procedimiento de reapertura.

Fig 14b Se eligió la cicatrización sumergida del implante por 3 meses en 1992.

Fig 14a Estatus intraquirúrgico después de la ubicación de un implante estándar en el área 13 en una posición tridimensional correcta con un hueso vestibular intacto en el área crestal. Una fenestración apical fue aumentada con un injerto óseo autógeno colectado en forma local.

Fig 14f (Izquierda) Estatus clínico a los 12 años después de la colocación del implante (2004) demostrando una estabilidad de los tejidos blandos en el margen mediovestibular y un lindo contorno convexo de la mucosa vestibular. Fig 14g (Centro) Resultado estético con la línea labial. Fig 14h (Derecha) La radiografía periapical 12 años después de la colocación del implante confirma los valores estables de la cresta ósea alrededor del implante estándar.

con overbite excesivo. Un encerado diagnóstico destacará las potenciales dificultades en la rehabilitación implantológica y en la oclusión del paciente. Antes de la colocación del implante dental, debe realizarse un estudio radiográfico. Una guía radiográfica en la que se marque la posición implantar propuesta en las dimensiones vestíbulopalatina y mesiodistal con un cilindro metálico ayudará a determinar si el implante interfiere con estructuras dentales adyacentes o con anatomía vital.45 La magnificación y distorsión de la imagen puede ser medida por las dimensiones conocidas del cilindro insertado en la guía. Se necesita de la determinación de la localización del foramen nasopalatino y de la distancia al diente adyacente y piso de la nariz para la apropiada selección del implante. Si una imagen seccionada no es necesaria (TAC), la radiografía periapical proporcionará generalmente suficiente información, con más precisión que una radiografía panorámica.61 El análisis apropiado del sitio anatómico en conjunto con la planificación rehabilitadora optimizará la predictibilidad del resultado estético en las brechas maxilares de dientes únicos. Análisis del sitio anatómico en espacios desdentados extensos Los pacientes con espacios desdentados extensos presentan desafíos anatómicos adicionales, haciendo aún más difícil un resultado estético con alguna certeza. Muchas situaciones clínicas son posibles: pérdida de centrales, central y lateral, lateral y canino, o incluso de varios dientes anteriores, y todas llevan a una serie de obstáculos en el tratamiento. Con la pérdida de uno o varios dientes adyacentes, la planificación para la colocación de implantes requerirá de un diagnóstico basado en un encerado sobre principios estéticos, morfología dental, y esquemas oclusales.

Entender los objetivos fundamentales de la zona estética anterior -tales como el eje dentario, cierre interdental, contornos gingivales, balance de los niveles gingivales, contactos interdentales, dimensiones dentales y forma dental– ayudará a lograr un encerado que guiará al cirujano en los objetivos necesarios para reemplazar dientes y tejido perdido.46

El reemplazo de dos incisivos centrales perdidos con implantes dentales puede a menudo llevar a un resultado estético aceptable por la posición simétrica del margen gingival y la posibilidad de formar una papila interdental normalmente con el tejido nasopalatino encontrado en la región. Colocando los implantes en una estricta posición apicocoronal honrando la máxima “tan superficial como sea posible y tan profundo como sea necesario”, ayudará a mantener la altura de la cresta interimplantar y proporcionará soporte a los tejidos peri-implantares (Figs 10a a 10c).

Los pacientes con un biotipo gingival delgado serán desafiantes porque el implante necesitará ser colocado más cercanos al paladar más profundamente para lograr una apropiada emergencia, sin incrementar el potencial de perdida del tejido interimplantar que resulta en unos “triángulos negros” y/o puntos de contacto anchos. Los pacientes que han perdido, por ejemplo, el incisivo central y un lateral o un incisivo lateral y un canino son clínicamente más desafiantes, porque los espacios edéntulos son mas pequeños y los tejidos blandos interimplantares tienden a ser menos voluminoso (Figs 11a a 11c).

El reemplazo de varios dientes

perdidos con implantes permite el uso de una prótesis parcial fija y la oportunidad de usar pónticos ovales para ayudar al soporte de los tejidos y formar pseudo-papilas. Las dudas

aparecen cuando han sido realizados previamente procedimientos de aumento óseo y se usan pónticos para la rehabilitación del sitio. ¿Se mantendrá el hueso o existe la necesidad de colocar un implante para mantener el hueso? El reemplazo de varios dientes - lateral-central-central-lateral por ejemplo - requiere maximizar la colocación en las 3 dimensiones, evitando troneras, hombros supragingivales, y márgenes gingivales irregulares. La selección del implante se vuelve crítica, porque el implante necesita proveer de una buena emergencia, así como mantener el soporte de los tejidos duros periimplantares.

Posteriormente la guía y los

procedimientos de planificación previamente mencionados permitirán al clínico maximizar el potencial de un resultado estético aceptable en una situación clínicamente difícil. Futuros diseños de implantes contorneados anatómicamente podrán beneficiar el tratamiento de este tipo, mejorando el soporte del tejido interproximal.5,62,63 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Selección del implante Basados en el análisis anatómico del sitio, se selecciona el tipo apropiado de implante que mejor se ajuste a la brecha de diente único. En los incisivos centrales y caninos, los implantes más usados regularmente son los de plataforma regular (diámetro de hombro de 4,8 mm). El tamaño mesiodistal mínimo de la brecha para este implante es de de 7 mm, mientras que el ideal es de 8 a 9 mm para permitir una distancia suficiente a las raíces adyacentes (Tabla 3). Los implantes de plataforma narrow de 3,5 mm suelen ser usados en áreas de incisivos laterales con un tamaño de la brecha mínima de 5,5 mm. Los implantes TE, principalmente desarrollados

para su colocación en defectos de alvéolos post extracción, se ofrecen en dos diferentes diámetros de plataforma: regular y wide. En la premaxila, los dos tipos de implantes TE con la configuración regular de cuello (diámetro de 4,8 mm) son usados para procedimientos protésicos estándar. La configuración de plataforma wide (diámetro de 6,5 mm) sólo debe ser usada en situaciones clínicas excepcionales debido a su potencial de quedar muy hacia vestibular y/o proximal. Guías quirúrgicas El uso de guías quirúrgicas en la premaxila puede ser valioso para colocar correctamente el hombro del implante en una posición que permita un perfil de emergencia ideal y soporte a largo plazo de los tejidos periimplantarios duros y blandos.3,4,7 Las guías son obligatorias en el tratamiento de espacios desdentados extensos. Existen muchas variaciones de las guías quirúrgicas. Las buenas guías deben tener las siguientes características: deben ser fáciles de colocar y remover, rígidas y estables, deben permitir la colocación y remoción de apoya mordidas si es posible y no deben interferir con la reflexión de tejidos ni la visualización de los indicadores de profundidad o la refrigeración de las fresas quirúrgicas. Una característica clave de una guía quirúrgica utilizada en el maxilar anterior es el diseño de la posición final del hombro del implante en las tres dimensiones. La mejor forma de indicar estas posiciones es realizando un encerado diagnóstico que nos indique la posición final del margen gingival, la superficie vestibular y la forma de las troneras de la restauración propuesta. El trabajo en base a este encerado generará una guía que colocará el implante en una posición que soportará la restauración planeada y hará mas fácil confeccionar la misma (Figs 12a a 12c).

Está claro que las guías pueden ser útiles en hacer más predecible y confiable la estética de la región anterior. Sin embargo, sólo son tan buenas como el equipo que las use. La comunicación entre el rehabilitador que confecciona la guía y el cirujano que la utiliza es imperativa, así ambos pueden ponerse de acuerdo acerca del diseño que hará el proceso de posicionamiento más eficiente y preciso. Procedimientos quirúrgicos en brechas de diente único Bajo anestesia local, se abre la mucosa con una incisión crestal ubicada aproximadamente 2 a 3 mm hacia la tabla palatina y extendida a través del surco del diente adyacente hacia la tabla vestibular de la cresta alveolar. Esta incisión evita la formación de tejido cicatricial en el área media de la cresta y asegura suficiente vascularización del colgajo vestibular en el área de la futura papila. Suelen ser necesarias incisiones de descarga por vestibular para permitir suficiente acceso al sitio quirúrgico (Figs 13a a 13c). En pacientes que necesitan un procedimiento de aumento de hueso, este diseño del colgajo permite también un cierre libre de tensión con la liberación del periostio y un posicionamiento coronal del colgajo. Como alternativa, se puede usar una técnica de incisión parapapilar. La colocación del implante sin elevar un colgajo (a menudo llamada “colocación de implantes flapless”) es considerada experimental, porque aún no han sido publicados estudios clínicos con datos suficientes.

Luego de hechas las incisiones, los colgajos mucoperiósticos vestibular y palatino son elevados con un separador de tejido fino para garantizar un bajo trauma por manejo de tejidos. Esto es seguido por un análisis intraquirúrgico del sitio para evaluar la tabla vestibular de la cresta alveolar. En el caso de implantes en el área de los incisivos

centrales, se debe determinar la ubicación del agujero nasopalatino. Se recomienda un proceso de allanado o festoneado de la cresta ósea, ya que esto permite una preparación mas fácil y precisa del lecho del implante y se imita la forma natural de la cresta alveolar. Sin embargo, el cirujano no debería remover nada de hueso en el área proximal de los dientes adyacentes, porque este hueso es importante para el soporte y mantención de la papila.

La posición precisa del sitio del implante es marcada con pequeñas fresas redondas. La correcta colocación tridimensional del implante puede ser determinada usando una sonda periodontal y marcas de referencia en los dientes adyacentes o una guía quirúrgica prefabricada que incluya el margen gingival para la futura corona sobre el implante. Ambas técnicas dan suficiente guía en brechas de diente único.

La preparación del lecho del implante es llevada a cabo con fresas cilíndricas estándar de diámetro creciente (2,2, 2,8 y 3,5 mm). Esta técnica reduce el trauma al tejido óseo y da al cirujano la oportunidad de cambiar la posición del implante y/o la dirección del eje del implante entre cambios de fresa. Como se mencionó anteriormente, el objetivo es posicionar el hombro del implante dentro de la zona de confort en las tres dimensiones. Para asegurar una colocación estéticamente correcta del implante, la entrada de la cavidad ósea tiene que ser preparada con la fresa para perfil de modo de permitir una colocación mas profunda del implante. Adicionalmente, se suele usar implantes con configuración de cuello corto para limitar la cantidad de reabsorción ósea en el área crestal.

Durante la preparación ósea, diferentes marcadores de profundidad

ayudan al cirujano a controlar la futura posición del implante en cada una de las dimensiones, así como el eje del implante (Figs 13c y 13d). El pre-roscado del tornillo rara vez se hace en la premaxila. A menudo se usan implantes autorroscantes ya que la estructura ósea en la premaxila es bastante esponjosa. La colocación del implante es realizada ya sea con un adaptador unido a un contraángulo de baja revolución (a 15 rpm) o con la ratchet manual. Luego de la colocación del implante, se chequea cuidadosamente su estabilidad inicial.

Luego se elige una tapa de cicatrización adecuada. Es recomendable que la tapa de cicatrización que se use cubra el hombro del implante, tal como el tornillo de cobertura de 1,5 mm. (Figs 13e y 13f) o una tapa de cicatrización estética con un bisel vestibular, disponible en 2 tamaños (2 y 3,5 mm). Todas estas tapas de cicatrización tienen la ventaja de impedir que crezca hueso sobre el hombro del implante durante la cicatrización, y las tapas soportan los tejidos blandos en el área proximal. El bisel vestibular de la tapa estética permite dar también espacio adicional a la restauración provisoria durante la fase de cicatrización.

En el caso de un defecto óseo periimplantario, ya sea con tabla vestibular intacta o deficiente, se recomienda un procedimiento de aumento óseo. Hoy en día, el procedimiento de ROG, esto es aplicar membranas en combinación con injertos óseos y/o sustitutos óseos, es usado en forma rutinaria (Figs 13g a 13j). La meta de la ROG es establecer una tabla ósea vestibular de al menos 2 a 3 mm de grosor a fin de lograr un soporte óseo suficiente y de larga duración para los tejidos blandos vestibulares. También puede lograrse la mejora en la estética de los tejidos blandos con injertos de tejidos blandos durante la colocación del implante. En pacientes con tejidos blandos

delgados o un contorno cóncavo en la mucosa vestibular, se puede usar un injerto de tejido conectivo para mejorar en grosor y el contorno de los mismos. Estos injertos se extraen del área de los premolares del paladar y pueden ser suturados al periostio del colgajo para evitar su desplazamiento durante el cierre de la herida.

Antes de completar el procedimiento quirúrgico, el colgajo mucoperióstico es reposicionado en forma precisa, sobre todo en el área de la futura papila. El cirujano tiene que estar seguro que el cierre de la herida es preciso y libre de tensiones. Para lograr esto, suele ser necesaria una incisión en el periostio para liberar al colgajo en dirección coronal (Fig 13k). Para la sutura se recomienda un material atraumático (5-0). Luego de la cirugía se toma una radiografía periapical para examinar la posición y dirección del implante colocado y su relación respecto a las raíces de los dientes adyacentes (Fig 13l). Procedimientos quirúrgicos en espacios edéntulos extensos En sitios de implante con múltiples dientes perdidos, el procedimiento quirúrgico es claramente mas demandante y requiere una planificación preoperatoria óptima y un cirujano de implantes con suficiente experiencia. El uso de una guía quirúrgica apropiada es obligatorio para permitir un correcto posicionamiento tridimensional del implante en dirección mesiodistal, apicocoronal y vestibulopalatina. En sitios con implantes adyacentes se debe considerar un aspecto adicional: la distancia interimplantes. En esos sitios, una reabsorción ósea de 1 a 2 mm a nivel proximal de los implantes lleva a un aplanamiento del hueso interimplante y consecuentemente a una papila interimplantes más pequeña. Se recomienda una distancia de al menos 3 mm entre 2 implantes adyacentes para minimizar esta reabsorción.41 Esta recomendación

parece lógica basada en el conocimiento actual, pero no hay estudios clínicos ni radiográficos disponibles para avalarla.

Los procedimientos quirúrgicos respecto al tipo de incisión, diseño del colgajo, preparación del hueso y colocación del implante siguen las mismas pautas mencionadas anteriormente. Estos sitios también pueden tener deficiencias óseas verticales u horizontales. Por lo tanto, los procedimientos de aumento óseo son comunes en sitios con múltiples dientes perdidos, utilizando ya sea un enfoque simultáneo o en etapas. Restauración provisional La elaboración de una restauración provisional adecuada al momento de la colocación del implante en el maxilar anterior es de suma importancia para la satisfacción del paciente y la protección de los tejidos periimplantarios. Se recomienda la fabricación de una restauración provisional que no genere presión intermitente sobre la tapa de cicatrización. Por esta razón, las prótesis parciales removibles deben ser ajustadas para prevenir estos contactos, que pueden causar dificultades en pacientes con un espacio interoclusal limitado o un excesivo entrecruzamiento dentario. Las restauraciones provisionales que están fijas a los dientes adyacentes o que eliminan completamente la posibilidad de contacto con los tejidos blandos son mas beneficiosas para la integración del implante y la mantención de los tejidos blandos. Los pónticos unidos a brackets y arcos de alambre de ortodoncia fijos en los dientes adyacentes ofrecen una opción con poco mantenimiento para pacientes en una terapia de largo plazo, como son las de injertos de tejidos duros o blandos previo a la colocación del implante. Los pacientes sin una sobremordida excesiva pueden beneficiarse con una prótesis fija parcial unida por medio

de grabado ácido y resina a los dientes adyacentes. En situaciones de espacio interoclusal disminuido o exceso de sobremordida vertical, se puede utilizar un provisional de acrílico en conjunto con una contención tipo Essix. Estas restauraciones ofrecen buenos resultados estéticos por períodos cortos, sin embargo, el compromiso del paciente es importante para prevenir el desgaste oclusal excesivo del material del provisional. Tratamiento post quirúrgico y procedimiento de destape Durante las 2 a 3 semanas del período de cicatrización de los tejidos blandos se recomienda un control químico de la placa con clorhexidina digluconato al 0,12%. El cepillado mecánico del sitio quirúrgico es eliminado por al menos 2 semanas. Las visitas de control se recomiendan a los días 7, 14 y 21, con examen clínico y limpieza de la herida. Las suturas se remueven después de 7 a 10 días.

La cicatrización ósea para implantes con un tratamiento de superficie SLA (arenado y grabado con ácido, Straumann) está suficientemente avanzada después de 6 semanas en sitios estándar sin defectos óseos periimplantarios. En sitios con defectos óseos periimplantarios que requieren un procedimiento de aumento óseo simultáneo, el período de cicatrización debe extenderse hasta por 12 semanas, dependiendo de la extensión y la morfología del defecto óseo presente al momento de la colocación del implante.

Al completarse el período de cicatrización del tejido óseo (Figs 13m y 13n), se realiza un procedimiento de reapertura con un bisturí o un punch de tejidos para exponer el implante e iniciar el acondicionamiento de los tejidos blandos. El punch de tejidos debe ser usado solamente

en sitios con abundante mucosa queratinizada, porque es un proceso que elimina tejido valioso. En muchos casos, la reapertura es realizada con una hoja 13b desde un sector levemente hacia palatino para permitir una presión de los tejidos hacia vestibular y proximal. Luego de la remoción de la tapa de cicatrización original, se coloca otra tapa de cicatrización mas grande o una

restauración provisional para comenzar el soporte de tejidos blandos (Figura 13n). Con el sistema synOcta (Straumann) se puede llevar a cabo una impresión el día de la reapertura para confeccionar la restauración provisional y, de 3 a 6 meses después, para la restauración definitiva (Figuras 13 o a 13r). Otro reporte de caso con seguimiento a largo plazo se muestra en las figuras 14a a 14 h.