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Esteatosis en Asistencia Primaria
Llorenç Caballería
Barcelona, 19 de Octubre de 2013
Institut Català de la Salut
Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord
Unitat de Suport a la Recerca
IV Curso para Residentes sobre:“Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Hepáticas”
Director del Curso: Rafael Esteban
Esteatohepatitis Cirrosis/HCCEsteatosis
Definición
El HGNA se caracteriza por el depósito de ácidos grasos libres y triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos, preferentemente en forma macrovacuolar, sin consumo de alcohol y no asociado a otras enfermedades hepáticas
Brunt EM. World J Gastroenterol 2010
Esteatohepatitis Cirrosis/HCCEsteatosis
ObesidadResistencia a la insulinaDiabetes tipo 2DislipemiaHipertensión arterial
FármacosCirugía bariátricaNutrición parenteralMalnutriciónAlteraciones metabólicas congénitasTóxicos
Etiología
Masuoka et al. Ann NY Acad Sci 2013
Sexo masculino 2,17 1,48-3,17 <0.0005
Edad (por año) 1,03 1,02-1,05 <0.0005
Síndrome metabólico 2,30 1,37-3,86 0.002
Resistencia insulina 5,45 3,19-9,31 <0.0005
ALAT 4,64 2,51-8,58 <0.0005
Prevalencia
OR IC95% p
Prevalencia del 25,8 %
Caballeria et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:24-32
Manifestaciones clínicas y de laboratorio
• Enfermedad asintomática u oligosintomática
• Discreta elevación de transaminasas (AST < ALT)
• Hígado brillante en pruebas de imagen
• Discreta astenia y molestias en hipocondrio derecho
• Hepatomegalia
• Discreta elevación de GGT y FA
• Aumento de ferritina y IST
ALT elevada
Síndrome metabólico
Esteatosis por ecografía
Descartar otras hepatopatías
(alcohol, virus etc.)
Sospecha HGNA
Medidas higiénico-dietéticas (4-6 meses)
Mejoría Igual
ControlDERIVAR? ESTUDIO FIBROSIS?
Diagnóstico
Diagnóstico no invasivo
Marcadores indirectos
Marcadoresdirectos
Diagnóstico invasivo
Biopsia hepática
Imagen ElastografíaDeterminación
serológicade fibrosis
Ecografía abdominalTCRM
FibroscanARFIRM
Valorar el grado de fibrosis
Diagnóstico no invasivo de fibrosis
Lim
itados
No disponible
Marcadores serológicos de fibrosis
• Fibrotest®: GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteina A 1, α-2-macroglobulina.
Imbert-Bismut et al. Lancet 2001
• Índice Forns: Edad, GGT, colesterol y plaquetas.Forns et al. Hepatology 2002
• Índice APRI: AST, plaquetas.Wai et al. Hepatology 2003
• FIB-4: Edad, ALT, AST, plaquetas.Sterling et al. Hepatology 2006
• FibroIndex: AST, gammaglobulinas i plaquetas.Koda iet al. Hepatology 2007
• Hepascore®: Edad, sexo, α-2 macroglobulina, ácido hialurónico, bilirrubina y GGT.
Adams et al. Clin Chem 2005
• Fibrometer®: Plaquetas, protrombina, α-2 macroglobulina, AST, ácido hialurónico, edad, urea.
Cales et al. Hepatology 2005
• Enhanced liver fibrosis (ELF): PIIINP, ácido hialurónico,TIMP-1.
Rosenberg et al. Gastroenterology 2004
¿Cuáles?
¿Cuáles?
Marcadores serológicos de fibrosis en el HGNA
Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004
Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004
NAFLD fibrosis score: Edad, hiperglicemia, IMC, plaquetas, albúmina y cociente AST/ALT.
Fibrotest®: GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteina A1, α-2-macroglobulina.
Enhanced liver fibrosis: PIIINP, ácido hialurónico, TIMP-1.
NAFLD fibrosis score
AUROC: 0.85 (0.81-0.90)
Ausencia de fibrosis
< -1.455 > 0.676
Fibrosis
13 estudios; N=3.064 pacientes
Gambino et al. Annals of Medicine, 2011
NAFLD fibrosis score
Liver-related events Death/liver transplantation
Angulo et al. Gastroenterology 2013
320 pacientes diagósticados de HGNA. Media de seguimiento 8 años (3-26).14% complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática y un 13% trasplante o fallecimiento320 pacientes diagósticados de HGNA. Media de seguimiento 8 años (3-26).14% complicaciones relacionadas con la enfermedad hepática y un 13% trasplante o fallecimiento
Enhanced liver fibrosis (ELF)
Guha et al. Hepatology 2008
Marcadores serológicos de fibrosis en el HGNA
Wieckowska et al. Hepatology 2006Barr et al. J Prot Research 2012Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004
Wieckowska et al. Hepatology 2006Barr et al. J Prot Research 2012Angulo et al. Hepatology 2007Imbert-Bismut et al. Lancet 2001Rosenberg et al. Gastroenterology 2004
Fragmentos de la citoqueratina 18.
OWL Liver Test®: Test basado en la metabolómica.
NAFLD fibrosis score: Edad, hiperglicemia, IMC, plaquetas, albúmina, y cociente AST/ALT.
Fibrotest®: GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteina A1, α-2-macroglobulina.
Enhanced liver fibrosis: PIIINP, ácido hialurónico, TIMP-1.
2.5 cm
4 cm
1 cm
Explored volume
0 10 20 30 40 50 60 70 80
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Time (ms)
Dep
th (
mm
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mm
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Time (ms)
Dep
th (
mm
)
VS = 1.1 m/s
~ 3 kPaVS = 1.7 m/s
~ 9 kPaVS = 3.6 m/s
~ 40 kPa
F0 F2 F4F1 F3
Elastografia hepática transitoria: Fibroscan®
Limita
ción IM
C > 30
Limita
ción IM
C > 30
Prevalencia de fibrosis: 7,5 %
AUROC para F≥3 (cutoff: 8.7 kPa): 0.94 (0.86-0.99)AUROC para F≥2 (cutoff: 7 kPa): 0.84 (0.79-0.90)
Musso et al. Annals of Medicine 2011Wong et al. Hepatology 2010
Causas de fibrosis hepática:59% NAFLD
28% ALD6% HCV5% HBV1% PBC
Roulot et al. Gut 2011
Elastografia hepática transitoria
6 estudios; N=563 pacientes
Esteatosis
EHA ± Fibrosis
Cirrosis
Hígado normal
5-10%
5-25 ?
CHC
1-5%
30-60%
Descompensación
? %
ObesidadResistencia a la insulina
DM-IITabaco
Consumo alcoholHCV, HBV, HIV Hemocromatosis
Factores genéticos
ObesidadDislipemia
DM-II
ObesidadDislipemia
DM-II
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
HGNA: Historia natural
Targher et al. N Eng J Med 2010 Cusi et al. Gastroenterology 2012
Rotura placa/trombosis
Eventos cardiovasculares
Aterosclerosis
Resistencia insulina
Tg Síndrome metabólico HDL
TA
Esteatosis / NASHAdipocito Monocitos/
macrófagos
Variación genética Factores ambientales
Obesidad abdominal
CitocinasAdipocinas
HGNA y enfermedad cardiovascular
Aterosclerosis subclínica
• Ecografía de la pared arterial.
• Electrocardiograma y ecocardiograma
• Alteración de la función renal (creatinina plasmática, descenso del filtrado
glomerular y microalbuminuria).
• Tomografía computarizada.
• Pruebas funcionales:
– Vasodilatación mediada por flujo en la arteria braquial.
– Velocidad de la onda de pulso carótida-femoral.
– Índice de presión arterial tobillo-brazo.
• Marcadores serológicos inflamatorios (PCR, IL6, TNFα).
• Marcadores serológicos trombogénicos (fibrinógeno, factor VII, PAI-1).
HGNA y enfermedad cardiovascular
Musso et al. Annals of Medicine 2011Musso et al. Annals of Medicine 2011
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
normal HGNA
0
2
4
6
8
10
12
normal HGNA
HGNA y enfermedad coronaria
Afectación coronaria Morbimortalidad cardiovascular
Wong el al., Gut 2011
p=0.79P<0.01
% %
HGNA y mortalidad cardiovascular
Musso et al. Annals of Medicine 2011Musso et al. Annals of Medicine 2011
Tratamiento del HGNA
Tratamiento dietético en el HGNA
Ryan et al. Journal of Hepatology 2013
12 pacientes diagnosticados de HGNA (6 hombres y 6 mujeres).MD: dieta mediterránea rica en ácidos grasos monoinsaturadosLF/HLD: dieta baja en grasas y alta en hidratos de carbono.
12 pacientes diagnosticados de HGNA (6 hombres y 6 mujeres).MD: dieta mediterránea rica en ácidos grasos monoinsaturadosLF/HLD: dieta baja en grasas y alta en hidratos de carbono.
Tratamiento farmacológico del HGNA
Que pacientes deben tratarse ?
Objetivo del tratamiento
• Prevenir el desarrollo de lesiones hepáticas
• Prevenir y tratar las complicaciones del síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares
• Prevenir la progresión de las lesiones hepáticas
Como deben tratarse ?
• Seleccionar dianas terapéuticas de acuerdo con la patogenia de la enfermedad
• Tratar los componentes del síndrome metabólico
Resumen
• El hígado graso no alcohólico es el componente hepático del síndrome metabólico. Es una enfermedad muy frecuente y su prevalencia va en aumento, en paralelo con el aumento de la obesidad y la diabetes tipo 2.
• El diagnóstico de certeza debe efectuarse mediante biopsia hepática, aunque se están desarrollando y validando métodos no invasivos (serológicos y/o radiológicos) para su diagnóstico y pronóstico. En este sentido, seria necesario diseñar índices basados en los parámetros clínicos y analíticos fáciles de obtener en los centros de salud o bien efectuar estudios en población general con los índices actuales cuyos resultados justifiquen su implantación en dichos centros.
• El HGNA se relaciona estrechamente con la enfermedad cardiovascular y dicha relación otorga una nueva dimensión a la práctica clínica diaria. La detección de un paciente con HGNA debe de alertarnos sobre la existencia de un mayor riesgo cardiovascular y ser más agresivos en la búsqueda de la prevención primaria, especialmente en la detección de la aterosclerosis subclínica.
• El cambio del estilo de vida y el tratamiento de los factores relacionados con el síndrome metabólico son las medidas terapéuticas recomendadas. Actualmente no existe un tratamiento específico que haya demostrado su eficacia.
Muchas graciasMuchas gracias