Ventilación mecánica

Tipos de flujo

Este parámetro esta activo únicamente durante la ventilación de volumen. Consiste en cambiar la forma de distribución del flujo inspiratorio.

1. Curva constante.

2. Curva desacelerante o rampa.

3. Curva acelerante.

4. Curva sinusoidal.

Tipos de flujo Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante.

Onda de flujo decelerante, el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presión programada y decae durante el resto de la inspiración.

Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración.

Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración manteniéndose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiración normal.

Meseta inspiratoria (plateau)

Es un parámetro activo únicamente en ventilación de volumen. Consiste en mantener el flujo inspiratorio de «0» entre la inspiración y la espiración por un periodo que el clínico seleccionada.

El ventilador «detiene» el volumen de los pulmones para mantener el pulmon insuflado momentáneamente antes de permitir que salga.

Mantiene un equilibrio entre las unidades alveolares y el sistema de medición de presión del respirador.

Se observa únicamente el trabajo «elástico» pulmonar. Por ello la meseta plateau es el mejor indicador de la presión alveolar.

La diferencia entre la presión máxima y la presión de la meseta es el mejor indicador de resistencia en la vía aérea.

Suspiro El pulmón, para mantener una función adecuada, precisa

inspiraciones profundas periódicas. Los individuos sanos.

Las inspiraciones profundas corrigen esta tendencia probablemente insuflando los espacios aéreos colapsados.

Previene disminución de la compliance y shunt pulmonar por atelectasia causadas por VM.

No se recomienda emplear cuando se maneje un volumen tidal o presión positiva espiratoria elevados de forma constante.

Presión soporte (PSV)

Es una ayuda mecánica a la insuflación pulmonar, similar a la concepción a la antigua técnica de respiración con presión positiva intermitente (IPPB).

La PS es un modo ventilatorio de tipo asistido, que es ciclado a partir de cada demanda inspiratoria del paciente.

Gráfico que muestra la presión y el flujo durante tres modalidades

distintas.

El usuario decide que nivel de presión se debe suministrar y esta presión es mantenida durante todo el ciclo inspiratorio espontaneo del paciente de manera tal que el ventilador mantiene constante la presión de las vías aéreas (Paw), gracias aun flujo servocontrolado y decelerado.

Diferencias significativas entre PSV y ventilación

Asistida o a la IPPB. El mecanismo de ciclado de inspiración a

espiración es flujodependiente.

El nivel de presión es mantenido durante todo el ciclo inspiratorio de tal manera que el ventilador mantiene constante la presión en la vía aérea gracias a un flujo servocontrolado y desacelerado.

El mecanismo de disparo de la fase espiratoria se basa en la caída del flujo inspiratorio. Cuando el flujo disminuye por debajo de un umbral, el ventilador interpreta esta señal como el inicio de la relajación de los músculos inspiratorios y el ventilador abre la línea espiratoria.

Efectos fisiológicos de la PSV

Aumenta el volumen corriente y promueve la disminución

de la Fr.

Disminuye el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno

por los músculos inspiratorios.

Disminuye el auto PEEP por disminución de la Fr aumento

del tiempo espiratorio.

Disminuye el trabajo para vencer la resistencia del tubo

endotraqueal.

presión positiva espiratoria final (PEEP)

Es el mantenimiento de una presión positiva después de una espiración completa.

Si se utiliza conjuntamente con la ventilación mecánica controlada se conoce por CPPV.

Si se emplea con sistema que mantiene estable y positiva la presión de la vía aérea durante la respiración espontánea se denomina CPAP.

Presión respiratoria positiva continua (CPAP)

Consiste en elevar la línea básica de presión por encima de «0».

La consecuencia es que aumenta la capacidad residual funcional.

El aire «retenido» incrementa la presión intratorácica.

Las consecuencias fisiológicas respiratorias son el «reclutamiento» de unidades alveolares colapsadas con la consecuente disminución del corto circuito intrapulmonar y el incremento de la pO2.

Atelectrauma

Propuesto por Robertson

definiendo el “Atelectrauma”

como la Lesión Pulmonar

producida por el proceso

repetido de apertura y

cierre de la vía aérea distal por

empleo de bajos volúmenes

corrientes

en la ventilación mecánica.

Pulmón atelectásico o que maneje bajos volúmenes , la interfase aire líquido puede estar relativamente proximal a las vía aéreas deconducción terminales más que en el alvéolo, la apertura de éstas víasaéreas podría requerir altas presiones y el estrés producido puedecausar rupturas epiteliales.

El uso de PEEP por arriba del punto de inflexión inferior mejora ladistensibilidad pulmonar y disminuye la lesión pulmonar.

Barotrauma

Volutrauma

1988 Dreyfuss acuña el término “volutrauma” para indicar que la variable crítica causante de la lesión pulmonar no era la presión en la vía aérea per se sino el volumen excesivo.

El excesivo estiramiento pulmonar al final de la inspiración lleva:

1-Daño alveolar difuso2-Edema pulmonar3-Aumento de la filtración de líquidos4-Aumenta la permeabilidad epitelial y endotelial.

Destete del Ventilador

1- Proceso gradual de retirar al paciente del ventilador

2- 30 - 40% del tiempo total de ventilación

3- 25 - 30% fallan en el primer intento

4- Paciente conciente, orientado y tranquilo

5- Estabilidad hemodinámica, ventilatoria y metabólica

con FIO2 < 40% y PEEP < 5 mmHg

6- Sin sedación ni relajación neuromuscular

7- YA NO HAY INDICACIÓN PARA VENTILACIÓN

MECÁNICA

Monitorización del Destete

Se ha de monitorizar obligatoriamente:

Nivel de conciencia. Fc. TA. y FR. Patrón ventilatorio. SatO2

Adicionalmente se puede o debe añadir: Gases arteriales. Capnografía. Presión esofágica. Curvas de flujo, volumen y presión de vías

Criterios de Interrupción de Destete

Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos: Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30,...

Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock,...

Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable.

Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratorio (tiraje,...), asincronía,...

Causas del Fallo del Destete

Fallo respiratorio hipoxémico: Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones.

Fallo ventilatorio hipercápnico: Insuficiente estímulo central (sedación elevada, encefalopatía,...); lesión del nervio frénico por cirugía previa, disfunción de la musculatura respiratoria (malnutrición, atrofia muscular,...)

Dependencia psicológica: Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.

Cuidados de Enfermería

Los cuidados de enfermería van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el análisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorización del paciente.

Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema

Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cual es el paciente que produce la alarma.

Presión de la vía aérea alta: Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo

endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad).

Presión de la vía aérea baja: Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal

(nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas unidireccionales .

Volumen minuto alto:Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación.

Volumen minuto bajo:Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación .

Frecuencia respiratoria alta:Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea.

Frecuencia respiratoria baja y Apnea:Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida.

Evitar Riesgo de Barotrauma

1. Vigilar el nivel de presión pico 2. Vigilar la adaptación del paciente al

respirador3. Ventilar con Ambú ajustando válvula de

presión positiva4. Liberar el tubo endotraqueal de

secreciones, sangre, vapor de agua

Evitar Riesgo de Hiperventilación o Hipoventilación

Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado

1. Debe coincidir sino:2. Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotomía,…3. Observar fuga por tubos pleurales si neumotórax,… 4. Observar presión del neumotaponamiento (± 20)5. Atrapamiento aéreo, (Relación I: E incorrecta)6. Ocupación de líquido (condensación de vapor) en las tubuladuras7. Espiración de otros gases añadidos al sistema, (oxido nítrico, Heliox, otra

fuente de oxigeno)8. Espiración del volumen añadido en aerosoles9. Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara

de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de gases

Vigilar el volumen minuto

En modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que indicará la capacidad de ventilación del paciente

Si disminuye: Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado

Si aumenta: Mejoría del paciente, taquipnea

Vigilar frecuencia respiratoria

En modalidades asistidas y espontáneas Si aumenta:

Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria Si disminuye:

Cansancio, sueño, sedación

Evitar Hipoxemia

1. Evitar desconexiones accidentales del sistema

2. Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible

3. Realizar aspiración de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la

necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de

sistema abierto realizando hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan

la recuperación del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno

según la monitorización

4. Preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando

5. Utilizar bolsa resucitadora (Ambú) con reservorio de oxigeno y válvula de PEEP

Suministrar medicación por vía aérea canalizada

1. Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis

2. Liberar de secreciones y de la condensación de vapor de agua el tubo

endotraqueal y la rama inspiratoria antes de administrarla

3. Suministrar en la rama inspiratoria

4. Utilizar cámaras (aerocámara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar

sistemas de nebulización que pueden ser parte del respirador o con sistema

exterior al respirador

5. Administrar otras medicaciones disolviéndolas en pequeños volúmenes de suero

fisiológico a través de jeringa (bolo rápido) o sondas de pequeño calibre

progresadas dentro del tubo endotraqueal

Prevenir Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica

Evitar la desconexión del paciente y el sistema. Realizar aspiraciones utilizando técnica estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se precisa

lavado se realizará con suero fisiológico estéril Utilizar bata si se prevé contaminación con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminación Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biológicos y sino, no al menos antes de siete días.

Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subglótico y realizar higiene de la cavidad bucal Utilizar agua estéril para rellenar cámara de humidificación, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar

la condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las tubuladuras Lavar las cámaras de nebulización después de utilizadas con agua estéril y secado a través de aire Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificación gástrica es un factor de riesgo para la

colonización gástrica) Evitar plenitud gástrica (colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar su permeabilidad) Mantener la cama entre 30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta

el riesgo en decúbito prono Utilizar la sonda para alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuación de alimentación

enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección pulmonar. La primera genera más residuo gástrico. Disminuir contaminación de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados

comerciales Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre pacientes Favorecer la tos y la eliminación de secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.

Prevenir extubación accidental

1. Señalar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado.

2. Fijar a la nariz o a la boca según el protocolo de cada unidad.

3. Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del paciente.

4. Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad.

5. Si tiene neumotaponamiento medir la presión y ajustarla ± en 20 cm de H2O6. Conocer el número de tubo o traqueotomía utilizado, y tener otro preparado así

como la medicación de intubación.

7. Cambiar la fijación cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva.

8. Realizar aspiración de secreciones con dos profesionales, el primero realizará la técnica y la segunda asegurará la posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía

Prevenir Ulcera por Decúbito

1. Almohadillar con apósito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz.

2. Almohadillar con apósito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial.

3. Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.