ESTADO DE CHOQUE EN PACIENTE POLITRAUMATIZADODR. JESS ROMN SANVICENTE SNCHEZUCI

DefinicinSndrome clnico agudo consecutivo a falla circulatorio aguda, con la consiguiente hipoperfusin e hipoxia tisularIncapacidad del aparato cardiovascular para mantener la perfusin y la oxigenacin de los tejidos que ocasiona un colapso gradual y progresivo de los rganos vitales

DefinicinFlujo sanguneo tisular insuficiente para mantener los fosfatos de alta energa en niveles adecuados para que las funciones celulares se lleven a caboSndrome caracterizado por hipoperfusin tisular y un desequilibrio entre el requerimiento tisular de O2 y la demanda tisular de O2

Clasificacin

HIPOVOLMICOCARDIOGNICOOBSTRUCTIVODISTRIBUTIVOA) HemorrgicoIAMNeumotrax a tensinSpticoB) No hemorrgico:- Prdidas renalesArritmiasTaponamiento cardiacoAnafilctico- Prdida G-ILesin cardiaca estructuralEmbolia pulmonarEndocrinopata- Tercer espacioTrauma cardiaco cerradoHipertensin pulmonar graveNeurognico

FisiopatologaGC: Gasto cardiaco; PVC: Presin venosa central; PCP: Presin capilar pulmonar; RVS: Resistencias vasculares sistmicas; TO2: Transporte de oxgeno; VO2: Consumo de oxgeno; SVO2: Saturacin venosa de oxgeno; EO2: Extraccin de oxigeno; N: Normal; : Disminuido; : Aumentado

ParmetroHipovolmicoCardiognicoObstructivoDistributivoGCPVCN PCPN N N RVSNTO2VO2N SVO2EO2

TCEA) Choque NeurognicoLa hipotensin generalmente no es debida al dao enceflico mismo excepto en los estadios terminales cuando ocurre disfuncin del bulbo raqudeo

TraxA) Choque hipovolmico Hemotrax masivo B) Choque obstructivo Neumotrax a tensinTaponamiento cardiacoC) Choque cardiognico Trauma cardiaco cerrado

AbdomenA) Choque hipovolmicoLesin de hgado, bazo o rionB) Choque spticoLesin de vscera hueca

Pelvis y ExtremidadesA) Choque HipovolmicoFx de Hmero: 750 mlFx de Tibia: 750 ml Fx de Fmur: 1500 mlFx de Pelvis: Varios litros

ColumnaA) Choque Neurognico (Medular)Lesin de columna cervicalLesin de columna torcica hasta T4

Manejo inicialA (Airway): Mantenimiento de la va area con control de la columna cervicalB (Breathing): Respiracin y ventilacinC (Circulatin): Circulacin con control de hemorragiasD (Disability): Dficit neurolgicoE (Exposure/Envirommental): Exposicin: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia

Choque en politraumaEl paso inicial para manejar el estado de choque en el paciente traumatizado es reconocer su presenciaEl segundo paso es identificar la causa probable

Cuadro clnicoPalidez Frialdad Taquicardia Taquipnea Llenado capilar retardadoAnsiedad Tensin arterial normal o disminuida OliguriaDepresin del estado de alerta

CHOQUE HIPOVOLMICO

FISIOPATOLOGA

Clasificacin

CLASE ICLASE IICLASE IIICLASE IVPrdida de sangre (ml)Hasta 750750-15001550-2000> de 2000Prdida de sangre (%)Hasta 15%15-30%30-4%> del 40%FC< de 100> De 100> 120> de 140TANormalNormalDisminuidaDisminuidaPresin del pulso (mmHg)Normal o aumentadaDisminuidaDisminuidaDisminuidaFR14-2020-3030-40> De 35Diuresis (ml/hr)> De 3020-305-15MnimoEstado mentalLigeramente ansiosoModeradamente ansiosoAnsioso y confundidoConfundido y letrgicoReemplazo de lq. (regla de 3:1)CristaloideCristaloideCristaloide y sangreCristaloide y sangre

Manejo inicialInstalacin de dos catteres gruesos (calibre 16 o mayor) en vas de acceso venoso perifricoInfusin de 1 a 2 litros de solucin isotnica en carga rpidaPreferentemente solucin Ringer Lactato y secundariamente Solucin Salina al 0.9%Reponer por cada ml de sangre prdida 3 ml de solucin cristaloideCristaloides contraindicados

Manejo PosteriorRespuesta RpidaSe mantieneNo requiere ms bolos de solucin ni transfusin sanguneaRespuesta TransitoriaSe deterioraContinuar ministracin de lquidos. Valorar transfusinPosibilidad de cirugaSin respuestaTransfusin sangunea masivaIntervencin quirrgica urgenteVigilancia

Transfusin sanguneaLos requerimientos de sangre no deben ser basados en un valor determinado de Hb sino en las necesidades fisiolgicas del paciente, Requerimiento de O2 (Consumo = VO2)Acidosis metablicaNivel de Lactato

Transfusin sanguneaEn las hemorragias agudas el hematocrito no es un parmetro adecuado para indicar la transfusin de sangre, dado que desciende lentamente slo cuando se produce hemodilucin La Sv02 es un marcador sensible de hemorragiaEn ausencia de patologa respiratoria, cifras por debajo de 60% son indicativas de que sta persiste..

Transfusin sanguneaA) Paquete GlobularSi Hb > 10: Transfusin rara vez indicadaSi Hb < 7: La transfusin es usualmente necesariaSi Hb entre 7-10: el estado clnico, la PvO2 y la ER

Transfusin sanguneaB) Concentrados plaquetarios (1U/kg): Si plaquetas < 50,000 cels./mm3C) Plasma fresco congelado (12 ml/kg) Si TP o TPT > 1.5 del controlD) Crioprecipitados (1-1.5U/10 kg): S fibringeno < 0.8 gr/dl

Opciones terapeticas

Hipotensin permisivaHipotensin deliberadaHipotensin retardadaIndicacin lugarSala de choqueSala de choqueTransoperatorioTAMSe maneja en forma convencional sin alcanzar TA normalPeriodo hipotensivo intencionalmente prolongado hasta la cirugaPor medio de frmacos se induce hipotensin en forma intencionalVolumen intravascularIncrementa durante la reanimacin habitual. Persiste hipovolemiaNoafectadoReducidoConcentracin HbReducidaNoafectadaReducida

ContraindicacionesTraumatismo y hemorragia en caso de lesiones no penetrantes

Lesin espinalEVC TCEEstenosis carotidea Paciente con HTANeuropatasPacientes con insuficiencia cardiaca

Factor VII recombinanteEs una glicoprotena vit-K dependiente elaborada bajo tcnica de DNA recombinante para promover la hemostasia por la va extrnseca de la coagulacinEstudios en trauma han mostrado disminucin de las hemorragias posterior a su aplicacin

TRAUMA CARDIACO CERRADO

DefinicinEs un trauma donde el dao al corazn no se produce directamente por el mecanismo de la lesin, sino por la energa transmitida a travs de las estructuras vecinas.

IncidenciaEn series de autopsias vara entre 8% y 71%, Segn la AAST*: del 10-80%De los pacientes que presentan traumatismo torcico, del 8-76% pueden presentar contusin cardiacaSlo un 20% tendr alteracin funcional

*American associatin surgery of trauma

Mecanismo de lesin1. Aceleracin o desaceleracin sbita del trax.2. Compresin entre esternn y columna vertebral.3. Aumento violento de la presin intratorcica.4. Aumento sbito de la presin intraabdominal (mecanismo muy raro)

FisiopatologaTraumatismo torcicoTraumatismo cardiacoAlteracin en la conduccin elctricaArritmiasSangrado, petequias, equmosis en la paredDisfuncin de la contractilidadRotura de la paredTaponamiento cardiacoLesin vascularIsquemia, necrosisChoque

Clasificacin1. Trauma cardaco cerrado con ruptura septal.2. Trauma cardaco cerrado con ruptura de la pared libre.3. Trauma cardaco cerrado con trombosis de las arterias coronarias.4. Trauma cardaco cerrado con falla cardaca.5. Trauma cardaco cerrado con mnimas anormalidades enzimticas o electrocardiogrficas.6. Trauma cardaco cerrado con arritmia compleja.

DiagnsticoEnzimas cardiacasElectrocardiagrama (EKG)EcocardiogramaGammagrafa con pirofosfato

DiagnsticoNo existe un examen paraclnico que tenga la suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar el trauma cardiaco cerradoEl parmetro ms importante es el criterio clnico, si se tiene en cuenta la severidad del trauma, los antecedentes cardiovasculares y la sintomatologa del enfermo.

DiagnsticoNivel IEKG al ingreso en todo pacientes en quien se sospeche trauma cardiacoNivel IISi el EKG es anormal y el paciente est estable debe ser monitoreado de 24-48 hrsSi EKG es normal no es necesario el monitoreo

DiagnsticoNivel IISi el paciente est inestable hemodinmicamente debe realizarse un ecocardiograma transtorcico, si no se puede realizar, debe efectuarse un ecocardiograma transesofgicoLos estudios de medicina nuclear no aaden ms informacin que el ecocardiograma

DiagnsticoNivel IIINi la CPK con anlizis de isoenzimas ni la medicin de troponina T cardiaca circulante ayudan para predecir que pacientes tienen o tendrn complicaciones asociadas al trauma cardiaco

DiagnsticoNivel IIILos pacientes ancianos con enfermedad cardiaca previa, los pacientes inestables o con cambios en EKG pueder ser intervenidos quirrgicamente en forma segura mientras sean apropiadamente monitorizados.Debe valorarse uso de cateter de S-W

Diagnstico1) EKG:Taquicardia sinusal, depresin o elevacin del segmento ST > 5 mm, inversin de la onda T, anormalidades de la conduccin, arritmias ventriculares y supraventriculares2) Enzimas:CPK-MB > 15 U/l; relacin de CPK : CPK MB > 5%;Troponina T o I elevada

Diagnstico3) Ecografa: Hipocinesia de la pared, derrame pericrdico, lesin valvular, trombo apical, edema del miocardio y/o hemorragia

TratamientoAnte cualquier individuo con sospecha de trauma cardiaco cerrado la pregunta ms importante que se debe responder es: se necesita monitoreo continuo en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?Los criterios para la admisin en la UCI son: inestabilidad hemodinmica, arritmias de difcil manejo y necesidad de ventilacin mecnica por causas pulmonares.

TratamientoEl tratamiento consiste en el monitoreo electrocardiogrfico y de signos vitales estricto, manejo de las arritmias y del fallo de bomba. En caso necesario manejo de la isquemia coronaria Los pacientes deben permanecer en reposo por ms de 2 semanas puesto que se pueden producir rupturas miocrdicas tardas cuando el traumatismo fue de magnitud importante

TratamientoLos pacientes asintomticos slo deben monitorearse EKG por 24 horas, pues las arritmias por lo general aparecen 12 horas despus de la admisin y se asocian con sntomas clnicos de disfuncin miocrdica.

CHOQUE MEDULAR

DefinicinTrmino introducido en 1850 por MarschallHallDescribe la supresin de las funciones nerviosas en la lesin medularEst causado por la interrupcin de las fibras ascendentesy descendentes (motoras, sensitivas y autnomas)con afeccin de la actividad refleja, parlisis muscular y visceral y prdida de la sensibilidad por debajo del nivel lesional

IncidenciaE:U:A: 12,000-14,000 casos/ao80% en hombres 16-30 aos: 54%< 45 aos: 75%

Espaa: 12-20 nuevos casos/milln hab/aoRelacin H:M : 3:1Edad promedio: 33 aosTrauma: 70-80% Mortalidad: 15-40%

Mecanismo1) Mecanismo de lesin:IsquemiaMcnico:2) Mecanismo de produccin:RotacinHiperextensinHiperflexinCompresinFenmenos de estiramiento1) Mdula:EdematizadaEquimticaAplanadaComprimida por hernia discal o fragmento seoNormal2) Alteracin de vasos sanguneos3) Races nerviosas elongadas o seccionadas

FisiopatologaTraumaLesin de fibras nerviosasPrdida de actividad motora y sensibilidadInterrupcin de la actividad simpticaIncremento de actividad parasimpaticaHipotensinBradicardiaParlisis/Flacidez/ArreflexiaIleoParlisis vesicalDistensin abdominalAnestesia

VasodilatacinHipotensin

FisiopatologaA nivel medular:Alteracin del flujo sanguneo tisularPerosidacin de los lpidosLiberacin de cido araquidnicoAcululacin intracelular de calcioDegradacin de neurofilamentos

Cuadro clnicoAusencia de funcin motora y sensitiva por abajo del nivel de la lesin (Completa o incompleta)Lesin por arriba de T1: Bradicardia e hipotensinLesin por debajo de T1: Taquicardia e hipotensinUna lesin medular espinal completa se define como la falta de sensibilidad y contraccin en la regin perineal (alrededor del ano)

Cuadro clnicoBradicardiaSe mantiene intacto el reflejo vagal:Se incrementa con cambios de posicin, maniobra de valsalva, incremento de la presin torcica y aspiracin traqueal de secrecionesDura de 1-3 semanas

DefinicionesNivel motor: ultimo nivel motor normalNivel sensitivo: ultimo nivel sensitivo normalNivel neurolgico: ultimo nivel tanto sensitivo y motor normalNivel esqueltico: Nivel en que, radiogrficamente, se encuentra la vrtebra lesionada

DefinicionesFractura estable: Cuando solo se afecta el hueso pero no las estructuras ligamentosasFractura inestable:Se afectan tambin inserciones ligamentosas o los ligamentos en s

Escala FrankelA: Sin funcin motora ni sensitivaB: No hay funcin motora. Sensibilidad incompletaC: Funcin motora disminuida (fuerza

Escala ASIA*A: Lesin completa: Ausencia de funcin motora o sensitiva por abajo del nivelB: Lesin incompleta: Funcin sensitiva pero no motora por debajo del nivelC: Lesin incompleta con funcin motora parcial (50% de los grupos musculares < 3 puntos) por abajo del nivelD: Lesin incompleta con funcin motora parcial (50% de los grupos musculares > 3 puntos) por abajo del nivelE: Sin dficit neurolgico

* American spinal injury associatin

Escala fuerza motoraPuntuacin motora: 0-5 puntos0- Ausente, parlisis total1-Contraccin palpable o visible2- Movimiento activo en todo el arco de movimiento con gravedad eliminada3- Movilidad activa contra la gravedad4- movilidad activa contra la resistencia5- Msculo normal

Msculos claveC5= Flexores de codo (biceps)C6= Extensores de mueca (extensores del carpo)C7= Extensores del codo (Triceps)C8= Flexores de dedos (Flezor profundo)T1= Intrnsecos de la mano (Abd 5 dedo)L2= Flexores de cadera (ileopsoas)

L3= Flexores de rodilla (cuadriceps)L4= Dorsiflexores de pie (tibial anterior)L5= Extensores de primer dedo extensor largo del primer dedo)S1= Flexores plantares (triceps crural)S2-S5= Se usa el nivel sensitivo y esfnter anal para localizar el ser. Neurolgico mas bajo

TratamientoFijacinAporte de lquidosDrogas vasoactivasApoyo ventilatorio mecnicoTratamiento mdico

Fijacin1) De Urgencia: Tendiente a la fijacin externa y alineacin de la columna, mediante traccin ceflica, a fin de permitir la liberacin del canal medular, para disminuir la compresin directa sobre estructuras nerviosas y vasos, con el fin de evitar o minimizar las lesiones secundarias debido a hipoxia- isquemia

Fijacin2) Diferida: Tendiente a la fijacin y alineacin definitiva de la columna utilizando la va de abordaje anterior, mediante corporectoma con injerto seo tomado de la cresta ilaca, y fijacin al nivel superior e inferior con placas de Titanio a fin de permitir una pronta rehabilitacin del paciente y disminucin de las complicaciones

InotrpicosDopaminaNoradrenalina

EsteroidesESTUDIOS NASCISPrimeras 3 hrs:Bolo de 30 mgs/kg seguido de infusin de 5.4 mgs/kg/hr p/23 hrsDe 3-8 hrsBolo de 30 mgs/kg, seguido de infusin de 5.4 mgs/kg/hr p/47 hrs

EsteroidesEFECTOSEstabiliza membrana tisularInhibe peroxidacin de lpidosCaptacin de radicales libresMantiene los niveles de vit EDisminuye el edema Menor isquemia

EsteroidesNo hay evidencia que soporte el uso de esteroides en el manejo del choque medularLa administracin de altas dosis de esteroides en el paciente politraumatizado puede tener un efecto adverso significativo para la recuperacin de los pacientes

EsteroidesHay evidencia que sugiere que pacientes con lesiones penetrantes que recibieron esteroides tuvieron un peor descenlaceNo hay estudios de uso de esteroides en poblacin peditrica

Se les consideran Nivel II

DescompresinEarly decompressin and its relatin to the pharmacological treatment of acute cervical spinal cord injuryPower Baranoswky (Rehabilitatin center, Konstancin, PL

Descompresin216 pacientes con lesin cervicalDescompresin inmediata: 118Descompresin tarda: 84No operados: 14Todos recibieron tx con esteroide

DescompresinDescompresin temprana:Disminucin de das de hospitalizacinMejoramiento neurolgico ms tempranoMovilizacin y rehabilitacin tempranaSin diferencia significativa en la mejora con la descompresin tarda a un aoSin correlacin para la recuperacin entre el Tx mdico y el Tx quirrgico

Expectativa de vidaEn hombre de 20 aosC1-C4: 32.9 aosC5-C8: 38.5 aosT1-S5: 44.1 aosDependencia de ventilador: 15.3 aos

GRACIAS

Tratamiento: Esteroides

StudyDesignOutcomeNASCIS 1 USA, 1984 Prospective, randomized, double-blind. Methylprednisolone, 2 dose regimens. Negative. NASCIS 2 USA, 1990 Prospective, randomized, double-blind. Methylprednisolone, Naloxone, Placebo Negative. Otani Japan, 1994 Prospective, randomized*, un-blinded. Methylprednisolone vs?Placebo Negative. NASCIS 3 USA, 1997 Prospective, randomized, double-blind. Methylprednisolone, Tirilizad Negative. Petitjean, Pointillart France, 1998, 2000 Prospective, randomized, single-blind. Methylprednisolone, Nimodipine, Placebo Negative.

Tratamiento, pues, inicial de una fractura: traccin, inmovilizacin en extensin y comprobacin de pulso distal.es mucho ms fiable el pulso que la tensin arterial, pues sta, en numerosas ocasiones y por mecanismos compensadores, no comienza a descender hasta que las prdidas de sangre son muy cuantiosas. El tratamiento es, en estos casos, la inmovilizacin (tambin con frulas) en la postura en que hemos encontrado dicho miembro. Nunca, pues, ante la sospecha de una luxacin debemos traccionar en eje, ni inmovilizar en extensin el miembro.

CHOQUE MEDULAR

Glangliosido GM-1Dosis carga: 300 mgs y despus 100 mgs/da por 56 das iniciados despus de la administracin de metilprednisolona y dentro de las primeras 8 hrs del dao

TABLA II. Caractersticas clnicas de distintos tipos de shockSptico Hipovolmico Cardiognico Gasto cardiacoAumentadoDisminudoDisminudoPulsoLlenoDbilDbilPielCalienteFraFraRelleno lecho capilarRpidoLentoLentoRuidos cardiacosFuertesDbilesDbilesIngurgitacin yugularNoNoSTemperaturaAlta/BajaBajaBaja

TABLA III. Perfil hemodinmico ms frecuente en diversas patologas A= Aumentado D= Disminudo N= NormalIC PAM PVC POAP IRVS IRVP Shock cardiognicoDDAAAN/AInsuficiencia V.I.severaDN/DN/AAANInfarto VDDDAN/DANTaponamiento cardiacoDDAAAN/AShock spticoADDDDN/AShock hipovolmico/hemorrgicoDDDDAN/AShock anafilcticoDDDDDN/AShock neurognicoN/DDDDDNEmbolismo pulmonar masivoDDAA/DAA

Aunque todos los tipos de choque se pueden presentar en el paciente politraumatizado la hemorragia es la causa ms comn en el paciente traumatizado

AnatomopatologaEstas lesiones descriptas como reas de necrosis con infiltrados hemorrgicos, estn rodeadas de zonas hipoperfundidas, lo cual explica la aparicin de las arritmias.

Transfusin sanguneaVO2= CO (CaO2-CvO2)ER= (CaO2-CvO2)/CaO2Donde:VO2= Consumo de OxgenoER= Tasa de extraccin de OxgenoCO= Gasto cardiacoCaO2= Contenido arterial de O2CvO2= Contenido venoso de O2