Estadios de la infeccion Infeccion primaria desde la infeccion hasta la serocnversion 6m Infecion aguda 50-70%, pico de viremia 21 dias Serconversion Infeccion

Estadios de la infeccion

Infeccion primaria desde la infeccion hasta la serocnversion 6m

Infecion aguda 50-70%, pico de viremia 21 dias

Serconversion

Infeccion cronica: latente o sintomatica.

Dinámica porcentual del HIV y adolescentes según años

14.3

6.7

4.6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3

%

Por que es importante la deteccion de la infeccion primaria

1. Enfermedad aguda mas de 2 w, 78% de posibilidad de SIDA a los 3 años

vrs. 10% menos de 2w.

2 Pacientes pasibles de TAR

3 Mayor contagio en la infeccion primaria

4 Educacion, ctrles, morbilidades, etc

Diagnostico de la infeccion primaria

Despues de 7-10 dias de la exposicion

Ag P24, S 50-70%, E 94%, menos de 3 meses.

PCR S 97% E 100%, CV mayor de 5.000 cop

Habitualmente Ac negativos o indeter.

Diagnostico de laboratorio de HIV/SIDA

Diagnostico de Infeccion por HIV:

AP/ELISA

IF/WB: gp 160,120 , 41, p 24,

P24, RNA, DNA, Ig A, HC Diagnostico de SIDA Inmunologico : CD4 < 350, CV > 40.000 copias b-DNA, > 30.000

Nasba-Amplicor Diagnostico de SIDA Clinico

Estadios del HIV

Portador No alteraciones inmunologicas ni clinicas. Carga Viral menor de 50.000 copias

SIDA Inmunologico CD4 menor de 350 y CV mayor de 50.000 copias Buen estado clinico y sin enfermedades macadoras

SIDA Clinico Enfermedad Marcadora, CRS, Muguet.

Clínica del paciente HIV/SIDA

Enfermedad inicial: infección aguda 2%, seroconversion hasta 6 meses.

Enfermedad temprana: hasta el año, Enfermedad moderada, CRS, no marcadoras:

HZ, muguet, leucoplasia, molusco, seborrea, TPI, sinusitis, EPI, neuropatia periférica.

Enfermedad avanzada: sindrome de adelgazamiento, infecciones y neoplasias maracdoras

.

HIV - APS

Al tiempo del diagnostico de HIV el 30% tienen menos de 200 CD4. (UK)

Tos, Disnea Sintomas: Tos seca subaguda , Disnea

progresiva Semiologia: taquicardia,broncospasmo, rales

bronquiales, crepitantes humedos , bilaterales.

Rx: normal, infiltrado interticial mixto, bilateral Lab: Linfopenia, anemia, >ERS, <PO2,

>LDH, LBA o esputo Giemsa , BAAR, Diag Dif: SDRA, TBC, Bacteria, Hongos ,

histoplasma, Virus, Hanta ?

Diarrea, Dolor abdominal

Sermiologia: distension, dolor en HD, hepatomegalia, eplenomegalia, PAB +

Diag dif: Parasitosis, diarreas bacterianas, TBC linf-abdominal, colescitopatia, gastritis, pancreatitis, hepatitis.

Lab: linfopenia, anemia, >GOT/GPT, >FAL/G-GT, < alb.

PMF; Criptosp, Isosp, SS, AL, Unci, Microsp, Shigella, Salmonella,.

ECO, TAC, adenop abdominales o retrop, PBH

Cefalea,deficit focal neurologico, convulsiones, sind meningeo leve

Sintomas: cambio de frecuencia o intensidad de cefalea, confusion, cervicalgia, HTE, vomitos, convulsiones

Semiologia: leve rigidez de nuca, deficit motor focal, pares craneales, alteracion de memoria, dificultad para calculos matemat. simples

Diag Dif: sinusitis, meningitis Cripto, encef HIV, Toxo, Linfoma, Chagas, LEMF, abceso

Lab: F-Q-C,Toxo, Chagas, LCR: VDRL/FTA, HTLV, Tinta China, Cultivo hongos, PCR?

Imágenes: TACC-RMN: refuerzo meningeo, masa ocupanteunica o multiple con o sin halo, atrofia para la edad

Precordialgia, disfagia Sintomas: disfagia, pirosis, agnusia Semiologia: muguet, ulceras orales, SK Metodos complementarios: Rx, ECG,

ECOCAR, endoscopia alta Diag Dif: Pericarditis, pleuropericarditis,

Neuritis, Condritis, Esofagitis: tapizado, ulceras pequenas o grandes, ditales.

Dolor perianal, proctitis

Dolor espontaneo o con la defecación, proctorragia leve, secrecion rectal

Fisura anal, abceso, lesión ulcerosa, lesión verrugosa, tumoral

Dig dif: fisura o ulcera herpética, chancro, gonorrea, condilomas, HPV, TM

Lab: FO, inclusiones, giemsa,VDRL Endoscopia

Hospital San Roque-Infectologia

Dolor ocular, disminución de la agudeza visual

FO: hemorragias retinianas en la bifurcacion arteriolar, Pizza de Muzzarela, atrofia de retina.

Diag dif: CMV, Histoplasma, Toxo, HS

Algoritmo para pacientes con SF sin foco clínico

Hemocultivos. Germenes comunes, hongos, BAAR. Medulograma y medulocultivo: germenes comunes,

hongos, BAAR PL ( F-Q-C, tinta china, BAAR, ADA, VDRL, HTLV PBH sin hay hepatomegalia o bioquimica alterada Rx. Torax y SPN ECO abdominal( Colecisto, abceso, ganglios) ECOCARD ( endocarditis derecha) TAC abdominal ( ganglios retrop)

Lesiones dermatológicas

Ulcerosas: histoplasmosis, criptococosis, chancro, herpes, Leish.

Verrucosas: HPV, Condilomas, Molusco. Vesiculares: HS, HZ, farmacodermia Tumorales: SK, Micobacterias, Linfomas,

angiomatosis bacilar, histoplasmosis

Internacion

Riesgo social, desnutricion descopensacion de comorbilidad

Diarrea mas de 3, SF, rash con sintomas grales, gastritis, disfagia, ictericia leve, astenia prolongada, Cefalea, dolor abdominal, vomitos, disnea leve, deshidratcion leve, mala adherencia al TAR

Efectos adversos al TAR u otras drogas

Elementos de sospecha clinica de SIDA Paciente adolescente,joven o adulto con

conductas de riesgo (choferes) Adelgazamiento sin causa, SF, tos, diarrea,

sudoracion, demencia aguda o sub-aguda Alteraciones dermatologicas: prurito primario,

onicomicosis proximal, dermatitis seborreica, molusco extragenital y muguet o ulceras orales persistentes o recidivantes, HZ menor de 50a, PTI, EPI, escabiosis diseminada.

Linfopenia < 1500 y anemia, Plaquetopenia

Manifestaciones centinelas del HIV/SIDA

Cavidad oral: muguet, ulcera de mas de 1 mes, leucoplasia vellosa

Piel: seborrea, onicomicosis,molusco contagioso, prurito, HZ,, etc

Laboratorio: anemia sin causa, plaquetopenia.

Sistemicas: poliadenopatia

Tiempo de diagnostico de HIV y óbito – Revision 1989-2001

2 años9%

3 años6%

4años15%

SD18%

1 mes26%

1 año26%

Tiempo de síntomas de SIDA y óbito

Hasta 1 m es

52%

10 dias

18%

2-3 m eses

10%1-2 m es

20%

Estadio clínico avanzado C, al momento del diagnostico/consulta HIV

40%

60%

31%

22%13%

6%

6%

5%

5%

4%4%

1%1%1%

1%

TBCSind DesgPCPToxoCV/CD4PMLMACCMVCriptoChagasSNRadiculSKLeish

2119

65 5 4 3 3 2 1 1 1

0

5

10

15

20

25S

D

TBC

PC

P

Tox

o

Lab

PM

L

CM

V

MA

C

Cri

pto

Ch

a SK

Rad

icul

itis

Enfer. Marcadoras de HIV. Infectologia & Medicina Tropical. HSR

TBC confirmadas en HIV.

Infectologia & Medicina Tropical.HSR

n 43

33%

67%

Hemocultivos positivos para TB/MAC en pacientes HIV.

Infectologia & Medicina Tropical. HSR n 25

24%76%

Cantidad de Pacientes HIV

92%

13%con patología deSNC

Sin patología deSNC

Pacientes VIH/SNC Hábitos sexuales

50%

25%

25%

Heterosexual

Homosexual

Bisexual

Pacientes HIV/SNC ETIOLOGIAS

38%

29%

4%4%

8%

17% Criptococosis

Toxoplasmosis

Meningitis TBC

Encefalilitis HIV

Neurolues

LEMP

REVISION DE 4 CASOS DE COINFECCION DE LEISHMANIOSIS/HIV EN JUJUY. ARGENTINA

C Remondegui, R Roman, G Echenique, L Amante, A Pfister.Servicio de Infectología & Medicina Tropical. Hospital San Roque. San Salvador

de Jujuy.VI Congreso Nacional de HIV, la Plata, 2005.

Argentina. Infectologí[email protected]

IO

Respiratorias TBC, PCP, Micosis Profundas GI Dairreas cronicas, Isospora y Criptosporidum Neurologicas; Critococosis meningea y Toxo,

Demencia asocisiada al HIV, LEMP y linfomas. Oculares; retinitis por CMV Neoplasicas; Linfomas, otras neoplasias Formas diesminadas; TBC, micosis profundas y

neoplasias

Tratamiento de las IO

TBC: R/EB/PZ/INH MAC; CLT o CPX y EB PCP; TMT o CLD mas

PMT Micosis profundas;

Anfo B, Fluco o Itraconazol

Isospora; TMT, CPX

Toxo; PMT+SDZ o CLD

CMV; Ganciclovir o Foscarnet.

Table 1. When to Start Therapy

HIV Status European DHHS

Symptoms Treat Treat if "severe symptoms" or AIDS diagnosis

CD4+ cell count <200 cells/mcL200-350 cells/mcL

TreatTreat

TreatVL >20,000 copies/mL -- treatVL <20,000 copies/mL -- consider

CD4+ cell count >350 cells/mcL VL 50,000-100,000 copies/mL -- considerVL >100,000 copies/mL -- treat

VL >55,000 copies/mL -- consider

Category Recommendation

AIDS-defining diagnosis Severe HIV-related symptoms CD4+ cell count <200 cells/mcL

Treat

Asymptomatic with CD4+ cell count of 200-350 cells/mcL

Offer treatment especially if VL is >20,000 copies/mL

Asymptomatic with CD4+ cell count >350 cells/mcL

Usually defer. Consider if VL is >55,000 cells/mcL

Table 2. What to Treat With

European DHHS

PI based

2 NRTIs + PI or RTV-boosted PI Preferred: LPV/RTV + 3TC + ZDV or d4TAlternatives:APV + RTV + 3TC + ZDV or d4TIDV + 3TC + ZDV or d4TIDV + RTV + 3TC + ZDV or d4TNFV + 3TC + ZDV or d4TSQV + RTV + 3TC + ZDV or d4T

NNRTI based

2 NRTIs + 1 NNRTI Preferred: EFV + 3TC + ZDV or TDF or d4TAlternatives:EFV + 3TC + ddINVP + 3TC + ZDV or d4T or ddI

3 NRTIs

Consider with VL <100,000 copies/mL or risk of poor adherence

ZDV + 3TC + ABC or d4T + 3TC + ABC

Booster IP e indicaciones especiales

Lopinavir/r Atazanavir/r Fosamprenavir/r

Potency naives ++++ +++** +++

Tolerability ++ +++ +++

Lipid profile + ++++ ++

Fat changesprofile

+ +++ ++

Interaction profile

+++ + ++

Active againstresistant virus

++++ ++++ +++

++++ excellent +++ very good ++ moderately good + not good - poor

Factores asociados con la transmisión vertical

COPIAS / ml

< de 1000

1000 a 10.000

10.001 a 50.000

50.001 100.0000

> 100.000

Infección materna avanzadaNiveles de carga viral

PORCENTAJES

0

16.6

21.3

30.9

40.6

RIESGO DE TRANSM. VERTICAL

10.4

7.3

2

Factores obstétricos

TIPO DE ALUMBRAMIENTO

Con cesárea electiva

Con AZT

Con cesárea electiva + AZT

TIEMPO (hs.)

< 1

1 a 4

5 a 12

PORCENTAJE

13

15

21

Ruptura Prematura de Membrana

Evaluación inicial de una embarazada HIV+

Recuento de linfocitos CD4 - Carga Viral

Antecedentes de T A V (anterior o actual)

Tiempo de gestación

Necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis

Valoración del estado nutricional

Controles habituales a toda mujer embarazada:

Hemograma, VSG, Hepatograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, T G, Colesterol (HDL, LDL), Amilasa, Uricemia, Orina Completa

Serologias: VDRL, Hep B, Hep C, Toxoplasmosis, Chagas, CMV

Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del parto

Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del partoESCENARIO A:

Embarazo avanzado (mas de 36 sem), seropositiva que no recibio ARV, y que tiene C.V. y CD4 pendientes.

RECOMENDACIONES

Las opciones se deberan discutir en detalle. Al menos iniciar protocolo ACTG 076. Se le debe recomendar cesarea electiva. Se le debe avisar los riesgos incrementados durante la cesarea, durante la anestesia y la posibilidad de infecciones postoperatprias.

Si se eligiera la C.E. , se debe programar para la semana 38.

Durante la misma debera recibir AZT I.V. 2mg / kg en bolo seguido de dosis de 1 mg / kg / h hasta el nacimiento.

El R.N. Debera recibir 6 semanas de AZT 1.5mg / kg / dia.



ESCENARIO B:

Seropositiva que inicio tempranamente la terapia ARV (1er trim), recibe HAART, que presenta respuesta inicial virologica, pero la C.V. Se mantiene alrededor de 1000 c/ml., a las 36 semanas.

RECOMENDACIONES

El regimen ARV debera ser continuado apropiadamente se le aconsejará cesarea electiva por su beneficio adicional para reducir la transmision vertical. Informar riesgos. Realizarla a las 38 semanas, 3 hs antes iniciar goteo de AZT Las otras drogas deberan continuarse antes y despues de la cirugia. Al R.N. , AZT 6 semanas



ESCENARIO C:

36 semanas de gestacion, con HAART, con carga viral indetectable

RECOMENDACIONES

Se le debera informar que el riesgo de transmision es bajo, probablemente 2 % o menos, inclusive con parto vaginal.

La cesarea electiva tiene un riesgo adicional de complicaciones comparada con el parto vaginal y estos deberan ser balaceados con el beneficio incierto de la cesarea electiva en este caso.



ESCENARIO D:

Mujer que eligio cesarea electiva, pero se presenta en trabajo temprano y despues de la ruptura de membranas

RECOMENDACIONES

Iniciar inmediatamente AZT I.V. (iguales dosis).

Si el trabajo progresa rapidamente se la debera preparar para parto vaginal. Si la dilatacion cervical es minima, y se avisora un largo periodo de trabajo, algunos clinicos prefieren administrar AZT, dosis de mantenimiento y realizar cesarea electiva. Otros prefieren estimular el trabajo de parto. El R.N. debera ser tratado por 6 semanas con AZT

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