Upload
eusbio-monterrosa
View
23
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Esqueleto del Carpo y de la Mano
Posición de inmovilización de los traumatismos de la mano
Fracturas de los Metacarpianos
Desplazamiento de la fractura del cuello del Metacarpiano
Fractura del cuello del Metacarpiano
fotos J. Chouteau
Inmovilización en flexión
Osteosíntesis de las fracturas de los metacarpianos
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Fractura de Benett
Tratamiento de la fractura de Benett
Reducción ortopédica y yeso
Fractura del 1er metacarpiano
Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado inter-metacarpiano
Fracturas de la base (Rolando)
Luxación Carpo-metacarpiana fotos J. Chouteau
Fracturas de las falanges
Fractura de la primera falange: reducción en flexión
Inmovilización en flexión
Técnica de la bola de yeso de Bonvalet
Osteosíntesis de las Falanges
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Callos viciosos de las falanges
Fracturas epifisiarias de las falanges
Fractura de la base de la falange distal
Dedo en martillo
Avulsión de la inserción del tendón extensor
Fracturas del margen anterior
Arrancamiento del tendón flexor profundo
Luxacion metacarpo-falángica del dedo pulgar
Tratamiento de los esguinces de los dedos
Vainas sinoviales de los tendones flexores
Zonas topográficas de los tendones
1- Extremidad de los dedos
2- Correderas osteofibrosas
3- Parte media
4- Canal carpiano
5- Muñeca
Suturas de tendones
Sutura directa Pull out Boton
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Parálisis radial
Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo), nervio cubital (violeta) braquial cutáneo interno (naranja), músculo cutáneo (amarillo).
Lesiones en las manos, en la poli-artritis Reumatoidea
Panadizos
Panadizo de los dedos
Panadizo del pulpejo
Panadizo en botón de camisa
Panadizo sub-ungueal del pulgar
Tratamiento de los panadizos de los dedos
Incisión de un panadizo del pulpejo - Panadizo sub-ungueal
Vainas de los tendones flexores
Incisiones de los flemones de las vainas
Flemón de las vainas
Flemones de las celdas de la mano
Flemones de las celdas de la mano
Espacio de la comisura Eminencia Tenar Espacios pre y retro-tendinoso
Incisión de los flemones
Panadizos y flemones
Por el Dr. Henri MIGAUD
(Lille - Francia)
Recuerdo• Panadizo = infección de partes blandas de la
mano o de los dedos
• Flemón = Infección que se desarrolla en un espacio anatómico de la mano o de los dedos:
- Espacios celulares de la mano- Vainas sinoviales tendinosas
Panadizo del pulgar Panadizo del pulgar + artritis inter-falángica+ artritis inter-falángica
Flemón despuésFlemón despuésde una mordedura de una mordedura 1a comisura1a comisura
Panadizo en el índice + flemónPanadizo en el índice + flemón Drenaje de flemón medioDrenaje de flemón medio
Tres preguntas para poder tratar correctamente la infección:
1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza del germen y elección
antibiótica)?
3) ¿Localización y extensión (indicaciones terapéuticas)?
1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
• La aparición de un panadizo o un flemón, y sobre todo a repetición, debe conducir a la búsqueda del factor predisponente:
• - Diabetes- Etilismo- Toxicomanía- Sida- Inmunodepresores / corticoides
2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza del germen y elección antibiótica)?
• La penetración de los gérmenes se ve favorecida por un factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.
• 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana• Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo
(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.]• Gérmenes particulares: telúricos, mordeduras,
inmunodepresión, anaerobios, etc.
3) ¿Localización y extensión (indicaciones terapéuticas)?
Estadio inflamatorio (reversible)Estadio de colección (irreversible)Estadio de difusión (irreversible)
• Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre todo para el panadizo (no quirúrgico solamente en el estado reversible).
• Para flemones indicaciones quirúrgicas (no existe la posibilidad de simple tratamiento médico)
3 - Extension? 3 estados de evolución infecciosa: Estadio inflamatorio
• Signos inflamatorios locales (rubor, calor, edema) sin fiebre.
• Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos
> estadio reversible (espontáneamente o por el tratamiento), pero en pocas horas puede evolucionar al estadio siguiente
C) Extension? 3 estadios de evolución infecciosa:
estadio de colección: • inflamación acentuada, colección de pus
palpable (fluctuación)
• dolor intenso, pulsátil, que no permite dormir ++
• signos regionales: ganglios linfáticos inflamados (epitrocleares + axilares), linfangitis
• + signos generales: fiebre de 38° C, raro Glóbulos blancos
> estadio irreversible de manera espontánea. Es indispensable la cirugía para evacuar la colección. De lo contrario, se pasa al estadio siguiente.
C) Extension? 3 estadios de evolución infecciosa:
estadio de las complicaciones (difusión):
• La infección se propaga a los tejidos vecinos– a la piel: fistulización
– Al hueso (osteítis) = Rx
– A las articulaciones (artritis) = dolor articular espontáneo y a la movilización + Rx
– A los tendones y vainas tendinosas flemón, necrosis del tendón / infección = déficit motor
Estas complicaciones deben ser buscadas ante todo panadizo, en
particular:1) Flemón (dolor en el fondo de saco
proximal)2) Artritis y Osteítis (Rx)
3) Tendón (Molestia funcional)
Los flemones de los espacios celulares:
• 6 localizaciones posibles – Supra-aponeurótica palmar = (1)
callosidad infectada
– Infra-aponeurótica: (2) tenar, (3) hipotenar, (4) palmar media
– (5) dorsal (difusión rápida, errores de inyección endovenosa IV)
– (6) comisuras
> Clínica y evolución similar a los panadizos (en 3 estadios), pero su difusión es más rápida (++)
12 3
4
5
2
Evolución en 5 días de un flemón tenar
El tratamiento de un flemón de los espacios celulares
1) Urgencia
2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión), mismo si en apariencia no existe una colección
3) Indicación de antibióticos ++ luego de la toma de muestras ++
4) Cámara hiperbárica
Los flemones de las vainas sinoviales:
• anatomía de las vainas de los flexores
- 2 vainas digito-carpianas (I y V)
dolor en el pliegue de flexión de la muñeca
- 3 vainas digitales (II, III, IV)
dolor en la base del dedo / cabeza del metacarpiano
Diagnóstico del flemón de la vaina en la fase inicial:
• Dolor espontáneo aumentado a la compresión del fondo de saco superior.
• Buscar la puerta de entrada (picadura, panadizo, artritis) y signos regionales o generales
NB : dolor en el fondo de saco proximal + puerta de entrada (incluso picadura mínima) = flemón debutante
Colección en el flemón de la vaina:
• dolor vivo, pulsátil que no permite dormir,
• edema,
• Dedo en gancho,
• tentativa de reducción del gancho o presión en el fondo de saco proximal dolor en todo el trayecto de la vaina.
Evolución de los flemones de las vainas:
• Al principio, sensibilidad aumentada en la vaina (hiper-presión + dolor)
• Después, colección de pus en la vaina (gancho irreducible).
• Luego, necrosis infecciosa del tendón y de la vaina.
> Sea cual sea el estadio, el tratamiento del tendón es quirúrgico +++
Principios terapéuticos de los flemones y panadizos:
• 1) Verificar inmunización antitetánica 2) Reeducación precoz (sumergir en baños / soluciones antisépticas)3) Tomas bacteriológicas múltiples
Tratamiento de los Panadizos (1):
• Estadio inflamatorio:- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento
quirúrgico, una vez que se produzca la colección purulenta.
• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico– hospitalización + estudios pre-operatorios
– intervención en quirófano (bajo anestesia general o del plexo pero jamás anestesia local)
– Garrot, sin banda de Esmarch
Tratamiento de los Panadizos (2):
• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico – Tomas de muestras para bacteriología (pus
y tejidos infectados)
– Gesto operatorio = Escisión = eliminación del pus y de los tejidos infectados. Dejar abierto, cubrir con apósitos grasos.
– Curaciones al día siguiente, alta hospitalaria si no existe colección residual
Tratamiento de los Panadizos (3):
– Antibióticos: no sistemáticos si la escisión fue correcta. Pero hay 4 indicaciones:
1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la cirugía
2) Presencia de signos regionales o generales
3) Inmunodepresión
4) Gérmenes particulares (pasteurelosis, etc.)– Adaptar el antibiótico a los resultados de bacteriología
Tratamiento de los Flemones en los espacios celulares (1):
• Operar las formas con colección (pero el diagnostico de la colección es poco evidente)
• Indicaciones quirúrgicas según los mismos principios = escisión, no cerrar la herida + bacteriología
• Indicaciones mayores de antibióticos, sobre todo si hay fiebre o signos regionales
• Cámara Hiperbárica
Tratamiento de los flemones de las vainas sinoviales (1):
• Operar, sea cual sea el estadio. Solo la cirugía puede precisar el estadio
• Principio quirúrgico = escisión de la puerta de entrada (panadizo o picadura), drenar y lavar la vaina
• Toma de muestras para bacteriología
Tratamiento de los flemones de las vainas sinoviales (2):
• En el estado purulento, con sinovitis inflamatoria sinovectomía.
• Indicación de antibióticos (+ que en los panadizos), afectación regional o general
Caso clínico 1
• Hombre de 45 años, mecánico• Herida digital por objeto punzante
metálico • Temperatura= 37°, PCR=10, GB =
5200• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?• 3- ¿Vigilar?
Respuesta del caso 1• Buscar : dolor nocturno, ganglios periféricos,
radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión
• Tratamiento :Vacunación antitetánica, limpieza de la herida, lavado antiséptico, mas antibioticoterapia (si hay buena evolución con el antibiótico a las 24 hrs.: continuar, de lo contrario suspender)
• Vigilancia: buscar si existe colección todos los días, revisar la herida, evolución del dolor, temperatura.
Caso clínico 2• Hombre de 68 años,
jubilado• Dolor de 48 hrs. de
evolución en el 1er rayo luego de una picadura en el jardín
• T = 38°, PCR= 90• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 2• Buscar : carácter nocturno del dolor, aumento de los
ganglios periféricos, linfangitis, extensión a la vaina del pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresión
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorio, incisión y drenaje del flemón , antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y anaerobios) toma de muestras.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de la infección :herida, evolución del dolor, PCR
Caso clínico 3
• Mujer de 46 años, costurera
• Dolor en el dedo medio, fue operada hace 15 días de un panadizo en el mismo dedo.
• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 3• Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios periféricos y
linfangitis, extensión de la vaina del dedo medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresión, colección residual del panadizo, radiografía (artritis) ruptura del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento:,vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorio, escisión y drenaje del flemón , antibiótico terapia post operatoria( de gran espectro mas anti estafilococo),toma de muestra.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de la infección :herida, evolución del dolor ,tendones, vainas adyacentes, temperatura ,PCR.
Caso clínico 4
• Hombre de 46 años, pintor• Dolor en el dedo índice• Lesión con una pistola para
pintura, de 24 hrs. de evolución
• 1- ¿Que buscar?• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 4• Buscar : signos de flemón en el índice ( dolor en el fondo
de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios periféricos y linfangitis, inmunodepresión, colección residual del panadizo, radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento : Vacuna antitetánica, exámenes pre-operatorios, escisión y drenaje del flemón y ablación del cuerpo extraño, drenar la vaina del flexor, antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria, toma de muestra
Caso clínico 5
• Hombre de 75 años, vagabundo
• Dolor en el dedo índice,
• Portador de varias heridas digitales
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 5• Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfáticos periféricos
en aumento y linfangitis, extensión a la vaina del índice,(dolor en el fondo de saco) inmunodepresión ,radiografía ( artritis, osteítis), ruptura del tendón extensor.
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre operatorios, escisión y drenaje del panadizo, antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas anti estafilococo, toma de muestra previa.
• Vigilar : Diariamente buscar la difusión de la infección,: verificar la herida, evolución del dolor, vainas adyacentes, temperatura, PCR
A) ¿Por qué se produce esta infección?
- El panadizo o flemón se produce luego de la inoculación séptica (penetración de
gérmenes en los tejidos).Habitualmente las defensas son eficaces.
Tratamiento de los flemones y panadizos en los casos de mordeduras y heridas muy
contaminadas:
• Mordedura animal: prevención de pasteurelosis (Pasteurella Multocida) con tetraclinas.
• Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios: prevención con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL según la ocasión.
Formas topográficas de los panadizos.
• Panadizo peri-ungueal = “padrastro”- Lesión articular + tendón extensor
• Panadizo de la pulpa : • Panadizo de la cara dorsal :
- Lesión tendón extensor + difusión rápida sub-cutánea, celulitis del dorso de la mano
El flemón se produce por inoculación directa ( herida, o
picadura) o por difusión a partir de una infección vecina (panadizo,
artritis).
Formas topográficas del panadizo.
• Panadizo de la cara palmar de las falanges:- Lesión del tendón y vaina de los flexores
signo de alerta.• Dolor a la presión en el fondo de saco proximal
(flemón)
• Panadizo en botón de camisa = 2 colecciones + comunicación tras dérmica Atención !!
la extensión de la colección profunda es desconocida
Tratamiento de los flemones y vainas sinoviales :
• Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal (2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5) para realizar el lavado (solución fisiológica y antiséptica a través de catéter de silicona)
• Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar abierta la incisión realizada en la puerta de entrada.
Fin