ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVASGUIA DE MANEJO

CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

Las espondiloartropatías seronegativas (EAs) son un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias, de origen multifactorial (genético y ambiental), que comprometen principalmente el esqueleto axial y cursan con factor reumatoide negativo. Comprenden un amplio espectro de entidades como la espondilitis anquilosante (EA), Síndrome de Reiter, Artritis psoriásica (APs), espondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y espondiloartropatía seronegativa no diferenciada (EASND),espondiloartropatía juvenil, entesitis crónica, dactilitis crónica, Acné asociado a artritis (SAPHO).

La incidencia de espondiloartropatía es de 1.9%, presentándose como no diferenciada en 0.67% y EA 0.86%, el Reiter es poco frecuente.

Las EAs son más frecuentes en los pacientes de sexo masculino, en una proporción de 4:1, aumentando la incidencia en los pacientes que son HLA B27 positivos, llegando a ser 2%.

El curso de las EAs es variable, el pronóstico es difícil de establecer, pero en las últimas décadas el pronóstico ha mejorado por factores como la identificación de formas con poca sintomatología, que anteriormente pasaban desapercibidos, y solo se diagnosticaban tardíamente cuando se presentaba anquilosis con discapacidad permanente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Uno de los principales síntomas es el dolor en región lumbar o en el cuadrante supero interno de los glúteos, con frecuencia alternante o bilateral, de tipo inflamatorio y además, aumenta con las maniobras de valsalva y se presenta asociado a asociado a sensación de rigidez matinal.

Otro de los síntomas que se puede presentar hasta en una tercera parte de los pacientes es la artritis periférica, característicamente es oligoarticular, en las extremidades inferiores, aunque en algunos casos especialmente en la APs puede ser poliarticular e incluso con compromiso de manos, que puede ser similar a la artritis reumatoide.

También puede presentarse dolor en articulaciones condroesternales, manubrioesternales o esternoclaviculares, que se incrementa con la tos, y en algunos casos simula el dolor pleurítico.

Los pacientes con EAs pueden presentar además compromiso extraarticular, especialmente a nivel ocular la uveítis (24-40%en la EA y 15% en el Reiter), a nivel cardiovascular la aortitis (3.5-10%) y los cambios electrocardiográficos son los más frecuentes. Menos frecuentemente se presenta enfermedad pulmonar, de tipo restrictivo o por fibrosis.

El compromiso renal puede estar asociado a toxicidad por los medicamentos como los AINEs, o asociada a la enfermedad como la nefropatía por IgA y la amiloidosis.

Una de las complicaciones que presenta estos pacientes, especialmente si tienen mala absorción, es la osteoporosis.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico de la EAs es clínico y radiológico, ya que además de los síntomas axiales o periféricos, los antecedentes patológicos personales y familiares, se debe demostrar el compromiso radiológico, especialmente sacroiliacas, o en articulaciones periféricas como el caso de la APs.

Dada la complejidad de éste grupo de enfermedades, los criterios de clasificación para EAs más comúnmente usados son los del grupo europeo, que poseen como características operativas, si se utilizan solo los criterios clínicos, una sensibilidad de 77% y especificidad de 89%, y si además se incluyen los radiológicos la sensibilidad es de 86% y la especificidad es de 87%. La utilidad de los criterios europeos es que permiten realizar una aproximación rápida del paciente para orientar el diagnóstico.

Claro está que para cada una de las entidades como espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, etc. existen criterios propios.

Criterios de Clasificación para EAs (European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG)

O

Y una o más de los siguientes:

- Historia Familiar positiva (EA, psoriasis, artritis reactiva, enfermedad inflamatoria intestinal)- Psoriasis (pasada o presente diagnosticada por médico).- Enfermedad inflamatoria intestinal (pasado o presente confirmada por médico por radiografía o

endoscopia).- Uretritis o cervicitis (no gonocócica) o diarrea aguda (un mes antes de la artritis).- Dolor glúteo alternante (derecho e izquierdo).- Entesopatía (pasado o presente con dolor en inserción de Aquiles o en tendones plantares).- Sacroileitis (bilateral grado 2 – 4 o unilateral grado 3 - 4).

(Dougados; m: Van der Linden, S. Julhin, R. et al. The European Spondyloarthropathy Study Group: European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy Arthritis Rheum 1991;34: 1218- 1227.

LABORATORIO

Se debe realizar inicialmente en la consulta de medicina general cuadro hemático, VSG, Factor Reumatoideo, PCR, Rx tórax, Rx pelvis, y, de acuerdo a los síntomas Rx de columna lumbar, dorsal o cervical o de la articulación comprometida como manos en caso de artritis psoriásica.

En algunos casos se deben realizar estudios complementarios como gamagrafía ósea con índice de sacroiliacas, TAC o Resonancia magnética de sacroilicas.

Si la sospecha clínica es de espondilitis anquilosante, es útil la determinación del HLA B27, que se presenta en el 80% de los pacientes.

Dolor espinal inflamatorio

Sinovitis (asimétrica o de predominio en miembros inferiores

Si se va a iniciar terapia farmacológica se realizarán otros controles como AST, ALT, Fosfatasa alcalina, Parcial de orina, Creatinina, depuración de creatinina en 24 horas, proteínas, albúmina, globulinas y Rx Torax, serologías para hepatitis B y C, según el caso.

Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se realizará densitometría ósea anual. Los controles de seguimiento clínico y paraclínico por Reumatología se realizarán inicialmente en forma mensual y una vez controlado el cuadro agudo del paciente, de acuerdo a los síntomas y a los medicamentos que reciba, el control será bimensual.

Los controles radiológicos se realizarán de acuerdo a los síntomas del paciente.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser multidisciplinario, que debe incluir terapia física y ocupacional, manejo quirúrgico, soporte nutricional y apoyo psicológico, valoraciones por oftalmología si presentan compromiso ocular, así como gastroenterología para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y dermatología para los pacientes con psoriasis.

La terapia farmacológica está encaminada a manejo de dolor que se realiza especialmente con AINES. Los esteroides se reservan para casos especiales con compromiso sistémico (uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, compromiso renal).

En los pacientes con compromiso periférico es útil el empleo de medicamentos como la sulfazalacina o el metotrexate, con la monitorización adecuada para evitar toxicidad severa.

En los pacientes con EAs que presentan compromiso axial, si son refractarioa a tratamiento con AINEs y terapia física intensiva, puede ser necesaria la utilización del Pamidronato en bolos mensuales IV por 6 meses, y en caso de refractariedad se utilizarían medicamentos biológicos del tipo infliximab o etanercept.Si el compromiso es localizado o en el caso de las pacientes en embarazo son útiles las infiltraciones.

En el caso de los medicamentos como citostáticos (metotrexate) y biológicos ( etanercept, infliximab) se debe previamente realizar estudio complementario para infecciones tal como la prueba de tuberculina, Rx torax, Rx senos paranasales, focos sépticos dentarios y anticuerpos anti nucleares y ADN.

Medicamento Monitorización EspecíficaAINES Tensión arterial, CH, VSG PdeO, Creatinina, AST, ALT* Depuración de creatinina (anual si

es normal)Corticoides Tensión arterial, Densitometría osea.Colesterol, HDL, Triglicéridos, Glicemia. Vigilancia

de infecciones.Metotrexate CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina *Sulfazalacina CH, VSG AST, ALT, Fosfatasa Alcalina*Etanercept** CH, VSG AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones.* Infliximab** CH, VSG AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones*

*GGT, proteinas albúmina y globulinas si hay alteración de aminotranferasasSegún el cuadro clínico en el caso de los **Según el cuadro clínico se solicitarán controles de AAN y anti ADN.

SEGUIMIENTO

En el seguimiento del paciente con EAs se evalúan en la consulta parámetros clínicos como dolor con escala análoga visual o numérica de 0 a 100, rigidez matinal en minutos, manifestaciones extraarticulares, y para evaluar la actividad de la enfermedad se pueden aplicar instrumentos como el BASDAI y para valorar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida se utilizan escalas como el BASFI.

En cuanto a las pruebas paraclínicas es necesario evaluar la actividad de la enfermedad con cuadro hemático, VSG, PCR, y las pruebas complementarias de acuerdo a los medicamentos que reciba en paciente. En casos de sospecha de infección se realizarán las pruebas complementarias o en los casos severos hospitalización.Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis se debe solicitar densitometría ósea tipo DEXA anualmente.

Los controles varían de acuerdo a la severidad de los síntomas y los medicamentos que reciba en paciente.

VERSION ESPAÑOLA DEL CUESTIONARIO BASDAI (INDICE DE ACTIVIDAD EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE).

Las siguientes preguntas se refieren a cómo se ha sentido usted EN LA ULTIMA SEMANA. Por favor, conteste haciendo una marca vertical en las líneas que aparecen debajo de las preguntas. Tenga en cuenta que mientras más a la izquierda quiere decir que se ha encontrado MEJOR y mientras más a la derecha significa que se ha encontrado PEOR.

1.-¿Cuánta fatiga o cansancio ha tenido usted?.NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

2.-¿Cuánto dolor ha tenido usted en cuello, espalda o caderas debido a la Espondilitis Anquilosante?.NINGUNO__________________________________________MUCHISIMO

3.-¿Cuánto dolor o inflamación ha tenido usted en las otras articulaciones (sin contar cuello, espalda y caderas)?.NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

4.-¿Cuánto malestar ha tenido usted en las partes de su cuerpo que le duelen al tocarlas o presionarlas?.NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

5.-¿Cuánta rigidez matutina ha tenido usted al despertarse?.NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

6.-¿Cuánto tiempo le dura la rigidez matutina desde que se levanta?.HORAS____________________________________________HORAS

0 1/2 1 11/2 2

VERSION ESPAÑOLA DEL CUESTIONARIO BASFI PARA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

A continuación se le indican una serie de actividades. Por favor, marque una raya vertical en la línea situada debajo de cada actividad, de acuerdo con su situación EN LA ULTIMA SEMANA. Tenga en cuenta que mientras más a la izquierda significa que se ha sentido MEJOR y que le ha sido más FACIL realizar esa actividad; mientras más a la derecha quiere decir que se ha encontrado PEOR y que le ha resultado más DIFICIL o, incluso, IMPOSIBLE realizar dicha actividad.

1.-Ponerse los calcetines o medias sin ayuda.FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

2.-Recoger un bolígrafo del suelo sin ayuda, inclinándose hacia adelante (doblando la cintura).FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

3.-Coger de una estantería un objeto situado por encima de su cabeza, sin ayuda.

FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

4.-Levantarse de una silla sin apoyar las manos ni utilizar ninguna otra ayuda.FACIL__________________________________________IMPOSIBLE5.-Estando acostado sobre la espalda, levantarse del suelo sin ayuda.FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

6.-Estar a pie firme sin apoyarse en nada durante 10 minutos y no tener molestias.FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

7.-Subir 12 ó 15 escalones sin agarrarse al pasamanos ni usar bastón o muletas (poniendo un pie en cada escalón).FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

8.-Mirarse un hombro girando sólo el cuello (sin girar el cuerpo).FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

9.-Realizar actividades que supongan un esfuerzo físico como ejercicios de rehabilitación, trabajos de jardinería o deportes.FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

10.-Realizar actividades que requieran dedicación plena durante todo el día (en casa o en el trabajo).FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

FLUJOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON EAs

Historia completa y examen físico con hallazgos que sugieran la posibilidad de EAs: dolor espinal inflamatorio, sinovitis en MMIIs, antecedentes de psoriasis, EII

CH,VSG, PCR, Factor Reumatoideo, Rx Pelvis

Médico General

Complementar estudio de acuerdo al compromiso Inicio de tratamiento

Remisión a Reumatología

Si no se confirma diagnóstico→Estudio complementario. Se inicia manejo sintomáticoControl por Medicina General

Control mensual o bimensual de acuerdo a la severidad del cuadro y a la terapia farmacológica.Evaluación de la actividad de la enfermedad y calidad de vida.

De acuerdo a la evolución nueva remisión por Medicina General cada 6 meses o de acuerdo a la evolución y al criterio médico.