PATOLOGIA ESOFAGIAN BENIGNHERNIA HIATAL I BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.L. Dr. Rzvan Popescu

Universitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III MG- Curs -

ANATOMIA CHIRURGICAL A JONCIUNII ESO-GASTRICE

Inelul hiatal (hiatusul esofagian) este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen. Topografic se descrie la stnga orificiului aortic, alturi de esofag ptrunznd n abdomen i cele dou trunchiuri vagaleeste situat la nivelul vertebrei T10

Esofagul abdominal (pars abdominalis) este cea mai scurt din cele trei pri topografice pe care le prezint esofagul

ntreg esofagul abdominal ndeplinete rolul de sfincter funcional al cardiei, care asigur trecerea bolului alimentar din esofag n stomac i particip la meninerea conteniei gastro-esofagiene, mpiedicnd refluxul sucului gastric n esofag.

Jonciunea esogastric este mai mult o realitate radiologic i funcional dect o individualitate anatomic.

Elementele componente ale acestei structuri sunt:ampula epifrenic Vormagen-Luschka reprezint expresia radiologic a peristalticii esofagiene i a contracturii diafragmului

inelul muscular Lerche, constituit din fibre musculare hipertrofiate, corespunde sfincterului esofagian inferior (SEI)

inelul mucos Schatzki i Gary corespunde cardiei mucoase

Linia Z sau linia serata reprezint linia de demarcaie anatomo-histologic dintre mucoasa esofagian pavimentoas stratificat i mucoasa gastric cilindric glandular

SEI este elementul cel mai important implicat n protecia esofagian mpotriva refluxului, att ncondiii statice, ct i dinamice

De asemenea, la prevenirea RGE mai intervin urmtoarele structuri ce realizeaz fixarea anatomic a esofagului:Membrana freno-esofagian Leimer-BertelliLigamentul gastro-frenicMezoesofagul dorsal BoutelierMecanismul de valv (flap-valve) este realizat de deschiderea oblic a esofagului n stomacUnghiul lui Hiss

CADRU NOSOLOGICHerniile hiatale (HH) i boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinico-patogenic i terapeutic rezultat din incompetena structurilor musculo-aponevrotice ce asigur comunicarea dintre cavitatea toracic i cea abdominal i din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux

Hernia hiatal reprezint deplasarea poriunii abdominale a esofagului, cardiei i polului gastric superior prin orificiul esofagian al diafragmului.

BRGE constituie o problem actual de sntate public a rilor dezvoltate, fiind rezultatul adoptrii unui mod de via occidental. BRGE reprezint complexul de manifestri clinice, nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, determinate de refluarea coninutului gastric sau intestinal n esofag.

Factori favorizaniobiceiurile alimentare obezitatea morbid, supraefortul fizic, sarcina i naterea, traumatismul toracoabdominal, antecedentele chirurgicale abdominale

Fiziopatologie Rolul principal n mecanismul competenei cardiei revine sfincterului esofagian inferior.

Hipotonia SEI este favorizat de:consumul produselor alimentare i al medicamentelor ce conin cofeinadministrarea medicamentelor ce micoreaz tonusul SEI (papaverin, blocanii canalelor de calciu, nitrai, analgezice, doxiciclin, teofilin)afectarea nervului vag (starea post-vagotomie, neuropatia diabetic)fumatul (nicotina micorez tonicitatea SEI)alcoolismulsarcina (influena factorilor hormonali asupra SEI, hiperestrogenemia, progesteronemia, creterea presiunii intraabdominale)

Clasificarea anatomic ACKERLUND a herniilor hiatale:1. HH axiale (prin alunecare ) 90% din totalul HH. Cardia i o parte din fornix sunt situate mai sus de hiatul esofagian al diafragmului, dar esofagul (de lungime normal) apare flexuos i compromite funcia de valv a cardiei.2. HH paraesofagiene cu incidena ntre 5-7%. Topografia cardiei se pstreaz. Fornixul i curbura mare a stomacului migreaz prin orificiul esofagian al diafragmei. Funcia de valv a cardiei nu este compromis.3. HH prin brahiesofag, n care cardia i o parte din fornix se afl supradiafragmatic, esofagul fiind scurt i rectiliniu. De obicei, are un caracter secundar. Apare n urma spasmului, inflamaiei i a cicatrizrii peretelui esofagului.

CLASIFICAREA HERNIILOR HIATALE

Clasificarea dup mecanismul de producere (Allison i Sweet):1. HH prin alunecare (axiale, sliding hernia)2. HH prin rostogolire (paraesofagian, rolling hernia)3. HH mixte

CLASIFICAREA INTEGRAL HERNIILOR HIATALE1. HH prin brahiesofag (congenital i dobndit)2. HH paraesofagian (prin rostogolire, lateral, prin derulare)3. HH prin alunecare (cardioesofagiene, axiale)4. HH mixte

MANIFESTRI CLINICETIPICEATIPICEPIROZISREGURGITAIIDURERE RETROSTERNAL/EPIGASTRICSINDROM PULMONAR (tuse, dispnee, crize de astm)SINDROM ORL (disfagie, odinofagie, disfonie)SINDROM ANEMIC (hemoragii oculte)SINDROM CARDIAC (durere retrosternal)

Investigaii necesare pentru evaluarea HH i BRGE:

Endoscopie digestiv superioar

Bariu pasaj Rx. eso-gastrica cu substanta de contrast

Ph-metrie esofagian

manometrie esofagian

EXPLORRI PARACLINICEExamenul radiologic baritat - metod diagnostic de baz, care permite depistarea i determinarea tipului de HH Efectuarea n poziie Trendelenburg este obligatorieHernie hiatal axial aspect radiologic

Examenul endoscopic - permite vizualizarea direct a herniei i, n plus, efectuarea de biopsii de la nivelul leziunilor suspecteCuantific leziunile asociate bolii de reflux gastroesofagian (esofagite, ulcere esofagiene, esofag Barett)Aspect endoscopic al unei hernii hiataleAspecte endoscopice ale esofagitei de reflux

COMPLICAIIesofagita de reflux: cataral, eroziv, ulceroasulcerul peptic al esofaguluistrictur peptic de esofagesofagul Barrett (metaplazia columnar a epiteliului pavimentos al esofagului)cancerul de esofaghemoragia esofagian acut i cronic (anemii secundare)

TRATAMENT CONSERVATORTRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT MEDICAMENTOSAntiacideAntisecretoriiProkinetice SCHIMBAREA MODULUI DE VIARegim alimentarRecomandri posturaleLAPAROSCOPIC DE ELECIECLASICTRATAMENTULHERNIEIHIATALE

Schimbarea modului de viaRegimul alimentar:scderea n greutate a pacienilor supraponderaliprnzuri mici i repetate, cu evitarea meselor bogate i excluderea alcoolului, grsimilor, citricelor, tomatelor, condimentelor, cafeleimasa de sear trebuie luat cu cel puin dou ore nainte de culcare

Interzicerea fumatului

Recomandri posturale:ridicarea capului patului cu 10-15 cm n timpul somnului evitarea unor micri care cresc presiunea intraabdominal (ridicarea unor greuti, efort fizic intens)

Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nitrii, anticolinergice, progesteron, blocanii canalelor de Ca, antidepresive, diazepam.

Tratamentul medicamentos al herniilor hiatale vizeaz de fapt tratamentul bolii de reflux gastro-esofagiene i a esofagitei de reflux care acompaniaz herniile hiatale.

Terapia farmacologic programat se impune la pacienii care prezint simptome moderate pn la severe, cu sau fr leziuni de esofagit eroziv. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

ANTISECRETORIILE scad secreia gastric acid

Blocanii de receptori H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de prim intenie, se administeaz 2-6 sptmni sau chiar mai mult

Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/ziSunt rezervai formelor severe, rezistente, se administreaz 4-8 sptmni, chiar mai mult n cazurile complicate

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

TRATAMENTUL MEDICAMENTOSProchinetice :Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas Domperidon (Motilium)- 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale)

Antiacide :Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacularAlginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice

Protectoare ale mucoasei:Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu) leag srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine

Managementul modern al herniei hiatale cuprinde algoritmi bine stabilii ce includ multiple atitudini terapeutice.

De cele mai multe ori schimbarea stilului de via i tratamentul medicamentos aduc rezultate satisfctoare.

Tratamentul etiologic, radical, este reprezentat de cel chirurgical.

Cu toate acestea el rmne n numeroase cazuri ultima opiune avnd indicaii bine stabilite, cum ar fi complicaiile sau refractaritatea la tratamentul conservator.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICALIndicaii :Herniile hiatale i BRGE cu suferin clinic i cu absena efectului tratamentului conservator timp de 6 luniHerniile hiatale voluminoase, chiar fr suferin clinic important, datorit riscului de hemoragie, compresiune, volvulareHernia paraesofagian (risc nalt de strangulare)Esofagit de reflux severBRGE la pacieni tineri (15-30 ani) ce ar necesita un tratament conservator pe viaApariia complicaiilor herniei hiatale sau bolii de reflux (strictura peptic, esofagul Barrett, cancerul etc.)

Procedee mecanice (ANTIREFLUX) fundoplicaturile:

Nissen (3600)

Nissen-Rossetti

Dor (hemivalv anterioar)

Toupet (hemivalv posterioar)

Belsey-Mark transtoracic (2700)

+ CALIBRAREA ORIFICIULUI HIATAL (N HERNIILE HIATALE) !!!!

CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIEI HIATALEIntroducerea laparoscopiei a constituit un pas important n abordarea herniei hiatale, aceasta gsindu-i aplicabilitate aici mai mult dect n alte afeciuni. Cei mai muli autori apreciaz c dup colecistectomie operaiile antireflux se preteaz cel mai bine tehnicilor laparoscopice.

Avantajele laparoscopiei: durere mai mic postoperator risc sczut de apariie a complicaiilor tromboembolice mobilizare precocerezultat cosmetic excepional evitarea complicaiilor parietalereintegrare socioprofesional mai rapid

CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIEI HIATALE

PUNCTE DE ABORD

TRATAMENTE ENDOSCOPICE MODERNE Metoda Stretta const n aplicarea controlat de energii de nalt frecven cu ajutorul unui cateter endoscopic prevzut cu un balona la nivelul jonciunii eso-gastrice.

Procedeul EndoCinch sau gastroplicatura endoscopic.

ACHALAZIA CARDIEI

Cadru nosologicAchalazia idiopatic - afeciune motorie primar, tulburare funcional

Reprezint imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus

Relaxarea incomplet a sfincterului esofagian inferior i aperistaltism esofagian determinate de pierderea de celule ganglionare inhibitorii din plexul mienteric Auerbach

Etiologie necunoscut, multifactorial implicnd factori genetici, autoimuni, infecioi i de mediu.

ntre 20-40 ani sau dup 60 ani

Inciden 1/100.000 locuitori/an

Simptomatologie Disfagia apare precoceLa debut este intermitent, capricioasAre caracter paradoxal (la fel de intens pentru solide i lichide)Se agraveaz progresiv devenind permanentEste exacerbat de stresManevrele posturale pot ameliora disfagia

Regurgitaiile survin n timpul somnului i dup mas

Dureri toracice retrosternale sau epigastrice

Scderea ponderal este frecvent, uneori considerabil

Bronite, pneumopatii cronice, manifestri pseudoastmatice, sughi, palpitaii

Investigaii

Examenul radiologicEsofag alungit, sinuos, cu calibru mult crescut megaesofag, cu lichid de staz n cantitate mare

Esofagul se efileaz distal i se termin n vrf de creion sau n cioc de pasre

Investigaii radiologice preoperatorii ce obiectiveaz achalazia

Endoscopia digrestiv superioarUtil pentru precizarea absenei leziunilor organice, mai ales neoplazice sau a stenozelor peptice

Biopsierea oricror anomalii de mucoas decelate

Endoscopul trece relativ uor de cardie n stomac

Manometria esofagianInvestigaia cea mai specific pentru diagnosticArat:Creterea presiunii SEIRelaxarea incomplet sau chiar absent a SEIAbsena peristalticii primare

Diagnostic diferenial Stenoze esofagiene diverse (inflamatorii, postcaustice, peptice, infecioase)

Cancerul de jonciune esogastric

Complicaii Infecii respiratorii

Esofagite acute

Malignizare

TRATAMENTMEDICAMENTOSNitrai, blocante ale canalelor de calciu, teofilinaENDOSCOPICInjectarea de toxin botulinicDilataia pneumaticCHIRURGICALLAPAROSCOPIC

Tratamentul chirurgicalCardiomiotomia extramucoas Heller+ un procedeu antireflux (hemivalv anterioar Dor)

Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a impus tratamentul chirurgical ca prim linie terapeutic naintea procedurilor endoscopice

Ofer rezultate satisfctoare n 85-90% din cazuri n termeni de ameliorare a disfagiei

DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definiie: dilataie sacciform ce comunic cu lumenul printr-un colet

CLASIFICARE - PULSIUNE ZENKER 85% - TRACIUNE EPIFRENICI 5%

Diverticulul Zenker: - Localizare faa posterioar a jonciunii faringoesofagiene - Se poate palpa laterocervical

Patogenie Puncte slabe esofagieneSlbire muscular + necoordonare motrice (achalazie) pung dilatat acumulare de alimente putrefacie

Anatomie patologic=mucoas

Diagnostic

- disfagie - garguismente cervicale - regurgitaii fetide, nu acide - halen fetid

Radiografia esofagian cu bariu n decubit dorsalEDS + biopsie

Complicaii - cretere compresiune- complicaii respiratorii - transformare malign - scdere ponderal - hemoragie - perforaie

DIVERTICULIT

Tratament chirurgical - diverticulectomie+sutur mecanic - diverticulectomia endoscopic