Escalas Craving

9NORTE DE SALUD MENTAL n 32 2008 PAG 922 ORIGINALES Y REVISIONES

El concepto de Craving ha resurgido confuerza en la investigacin y clnica de las dro-godependencias en los ltimos aos. Si bien esun concepto que apareci hace poco ms demedio siglo, no ha conseguido, por una parte,aglutinar una definicin nica habiendodiferentes modelos tericos para su concep-tuacin y, por otra parte, la traduccin del

trmino anglosajn al castellano no siempreconsigue una correcta adecuacin.

El craving por drogas ha sido conceptuadocomo querencia o apetencia por reexperi-mentar los efectos de una droga, como un fuer-te deseo subjetivo, como un deseo o ansiairresistible, como un pensamiento o requeri-

Craving: concepto, medicin y teraputica

Ioseba Iraurgi Castillo1 y Nieves Corcuera Bilbao2(1) Mdulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde

(2) Direccin de Drogodependencias Gobierno Vasco

Resumen: El deseo o ansia por el consumo de drogas (craving) constituye un concepto nuclear enla compresin, valoracin y tratamiento de las adicciones. No obstante, existe controversia respectoa su conceptualizacin, habindose ofrecido distintos modelos explicativos. Del mismo modo, suimportancia en la clnica hace necesario contar con herramientas factibles que permitan su medicin.El presente artculo de revisin hace un recorrido por la evolucin histrica del concepto delcraving, expone las hiptesis etiolgicas de los modelos conductual, cognitivo y neuroadaptativo,presenta las estrategias de medicin del craving y los instrumentos desarrollados para su mensu-racin, y, finalmente, se exponen las tcnicas propuestas para su abordaje teraputico.

Palabras clave: Craving, Trastornos Adictivos, Medicin, Evaluacin, Teraputica.

Craving: Concept, measurement and therapeutic

Summary: The desire or urge for the consumption of drugs (craving) constitutes a nuclearconcept in the compression, valuation and treatment of the adictions. Nevertheless, controversyexists regarding its conceptualization, there being offered different explanatory models. In thesame way, its importance in the clinic makes necessary to have feasible tools that allow itsmensuration. The present review paper makes a journey for the historical evolution of the conceptof craving, it exposes the etiological hypotheses of the behaviour, cognitive and neuroadaptativemodels, it presents the measurement strategies of the craving and the instruments developed forits mensuracin, and, finally, are exposed the techniques proposed for its therapeutic boarding.

Key words: Alcoholism. Mental health. Treatment. Outpatients programme for care.

N.R.: El presente artculo es un desarrollo de la ponencia que con el mismo ttulo fue presentada en el II Simposiumsobre Alcoholismo y Ludopata (VitoriaGasteiz, 2007).

10

NORTE DE SALUD MENTAL n 32 2008

miento obsesivo, como la bsqueda de alivioante las sensaciones de un sndrome de absti-nencia, como un incentivo motivacional parala autoadministracin de drogas, como expec-tativas hacia los efectos positivos, o como unproceso cognitivo no automtico. Tal diversi-dad de acepciones, cuanto menos, nos dice quees un concepto polismico, y ante la dificultadde encontrar un trmino homlogo en caste-llano, seguiremos utilizado el de Craving (malque nos pese).

En lo que si parece haber consenso es enconsiderarlo como un componente importan-te de la dependencia de drogas dado que se leatribuye un papel relevante en las recadas y lacontinuidad del consumo posterior, bien traslargos periodos de abstinencia como durante eltratamiento. Como seala SnchezHervs(2001, 2002), existen una serie de elementoscomunes entre los diferentes posicionamientosconceptuales: a) El deseo o craving a drogas forma parte de

la adiccin. b) El deseo se intensifica si el individuo se expone

a seales asociadas al consumo de drogas. c) Es fundamental ensear a los pacientes a

analizar y afrontar cognitivamente susdeseos y observar como desaparecen sinnecesidad de consumo.

Aunque resulta difcil encontrar un definicinnica de craving, adoptaremos, al menos de formaprovisional, la propuesta por el grupo de consen-so europeo (Plinius Maior Society) que define elcraving como un estado emocional y motivacio-nal de sentimientos subjetivos de deseo o necesi-dad de consumir sustancias psicoactivas.

En cualquier caso, ha de asumirse que lautilizacin o no del trmino como conceptocientfico, pasa por la definicin adecuada delconstructo que permita su medicin objetiva, yque de ello se derive una ganancia en capacidadexplicativa de los modelos de conducta adicti-va y en sus aplicaciones clnicas (Arce, Bernal-do y Labrador, 1994).

Evolucin histrica y Modelos concep-tuales explicativos del Craving

Aunque ya en 1948 Wikler lo defini comola urgencia intensa y agobiante para el uso deopiceos durante la abstinencia, el concepto decraving y su desarrollo posterior aparece ini-cialmente ligado al problema del alcohol. Yaentonces, la utilizacin que se vena haciendodel trmino era ya lo bastante imprecisa comopara que en 1954 la OMS realizase un simposioconstituido por un Comit de Expertos enSalud Mental y Alcohol (WHO, 1955). Mardo-nes, uno de los miembros del comit, plantea-ba que el deseo del alcohol consiste en undeseo abrumador y urgente, con motivacionespsicolgicas tales como alivio de sentimientosdesagradables y motivaciones fisiolgicas refe-ridas al alivio de sntomas de abstinencia y laadquisicin de fuentes de energa. Por suparte, Isbell, otro de los formantes del grupo,diferenciaba dos tipos de craving: a) El fsico o no simblico, precipitado por el

sndrome de abstinencia, que apareca enpersonas que haban bebido en grandescantidades durante largos periodos detiempo. ste se manifestaba por sntomasde abstinencia y estaba atribuido a altera-ciones fisiolgicas, poniendo de manifiestoun concepto hoy estudiado, como es elhecho de si el sndrome de abstinencia con-tribuye a la aparicin del craving.

b) El psicolgico o simblico, posterior alsndrome de abstinencia, que ocurrira enpersonas que han estado abstinentesdurante un tiempo y despus de que lossntomas de abstinencia desaparecieran. Enresumen, el resultado ms relevante delComit fue la distincin entre deseo fsi-co frente a deseo simblico y la conclu-sin de recomendar la no utilizacin deltrmino craving debido a su ambigedad ysu contaminacin conceptual por su utiliza-cin popular. Se propuso la sustitucin deestos trminos por los de dependencia fsi-ca y deseo patolgico, respectivamente.

11

CRAVING: CONCEPTO, MEDICIN Y TERAPUTICA

En 1960 Jellinek, miembro del anteriorcomit, desatiende las recomendaciones y vuel-ve a utilizar el trmino haciendo la doble dis-tincin y proponindolo como clave explicativadel alcoholismo, utilizado para explicar la inicia-cin, mantenimiento y la recada. Su modeloparte de un episodio de bebida elicitador de laprdida del control y la recada consecuente.Prdida de control, en el modelo, significa queun consumo inicial de alcohol pone en marchauna reaccin en cadena vivida por el sujetocomo una necesidad fsica de alcohol.

Edward y Gross en 1976, lo definieroncomo un deseo irracional o conciencia subjeti-va de compulsin, entendida como necesidadimperiosa, significando un conflicto entre elquerer consumir y la abstinencia. Reconocieronla importancia de los estmulos medioambien-tales, el estrs y los estados afectivos comofactores de influencia en el craving.

Rankin, Hodgson y Stockwell (1979, 1983)reformularon el concepto de craving que Jelli-nek haba medicalizado y que haba reducido alos sntomas fsicos o a la respuesta de bebidaincontrolada tras una primera dosis. Cambianel trmino craving o desire por disposition todrink (disposicin para beber), y lo entiendencomo un sistema de repuesta multidimensionalque comprende correlatos subjetivos, conduc-tuales, fisiolgicos y bioqumicos, en un claroparalelismo con otras respuestas de tipo multi-dimensional, como puede ser el miedo.

Marlatt, una vez formulado su modelo cog-nitivo de la recada y prevencin de recadas(1985), matiza sus primeras formulacionessobre el craving en una contestacin a un art-culo de Kozlowski y Wilkinson (Marlatt, 1987),dnde define el craving como un estado subje-tivo mediado por las propiedades de incentivode las consecuencias positivas esperadas; unestado motivacional asociado con un fuertedeseo por un resultado positivo esperado(Marlatt, 1987). En este mismo artculo realizauna distincin entre craving (deseo subjetivo

por los efectos de la droga) y urge (intencinconductual de comenzar una conducta consu-matoria especfica). Ambos, craving y urge (oimpulso), aparecen en respuesta a sealesexternas y no por un estado endgeno.

De forma paralela a la propuesta de Marlat,Hovarth (1988) tambin hace una distincinentre craving y urge (impulso). As, la realizacinde un deseo y el paso a la culminacin delmismo, dependen del acto consumatorio, delcual forman parte a) el craving, como sensacinsubjetiva de deseo, necesidad, arousal fsico yemocional para conseguir el estado psicolgicoinducido por las drogas, y b) el impulso, comodeterminante conductual de bsqueda y consu-mo de la sustancia. El impulso sera la conse-cuencia instrumental del craving, o sea, la inten-cin conductual de verse implicado en unaconducta consumatoria. As, el objetivo delimpulso sera la reduccin del estado que lo hainstigado, es decir, del craving. Adems, Hovarthpropona que el craving y los impulsos tiendena ser automticos y llegan a ser autnomos,siendo capaces de continuar aunque la personaintente suprimirlos.

En los aos 90, Tiffany (1990; 1995) planteauna definicin que remite la concepcin delcraving como categorizacin cognitiva de unestado motivacional. Lo entiende como un epi-fenmeno no relacionado causalmente con elconsumo, de modo que cuestiona el papel cen-tral del craving en la explicacin del consumode sustancias subordinndolo a variables detipo cognitivo.

Por otra parte, la nosologa psiquitrica sehan hecho eco del uso del concepto de cravingintroducindolo como criterio diagnsticopara el uso de sustancias en el DSMIIIR (APA,1987), y como criterio general para el abuso desustancias en el DSMIV (APA, 1994); siendotambin es considerado un criterio diagnsticofundamental en el cuadro de dependencia desustancias en la CIE10 (OMS, 2001).

12


Como puede apreciarse, el camino de laconceptuacin del craving ha sido dilatado entiempo y profuso en alternativas. En la actuali-dad no se dispone de un modelo conceptualnico que permita comprender el papel que losdiferentes factores que constituyen el cravingcumplen en el desarrollo de la adiccin. Hastael momento slo se ha logrado identificarmodelos parciales que, aunque relacionadosentre s, explican nicamente caractersticasmuy especficas. Entre ellos destacan los funda-mentados en los modelos tericos del condi-cionamiento (basados en que el consumo llevaa una recompensa hednica o refuerzo positi-vo y a la evitacin de la abstinencia o refuerzonegativo); los inspirados en la psicologa cogni-tiva (en los cuales se propone que el craving esproducto de funciones mentales superiores);los modelos fenomenolgicos (basados en laobservacin clnica de los sntomas y conduc-tas asociadas), y los apoyados en los modelospsicobiolgicos y neuroadaptativos (basados enel estudio de la neuroanatoma y neuroqumica

cerebrales) (Gmez y Conde, 2004). En la Tabla1 se sintetizan el conjunto de modelos y pro-puestas explicativas que desde cada uno de losparadigmas tericos referenciados se han plan-teado hasta el momento. Abordarlos todosaqu excedera el espacio que nos han pro-puesto para la confeccin de los captulos, msan cuando se puede acudir a varios trabajosde revisin donde se desarrollan todos estosmodelos de forma satisfactoria. Para quienquiera adentrarse en su comprensin y dmineel ingls, recomendamos los monogrficossobre craving que en 1999 y 2000 publicaron elNIAAA (National Institute on Alcohol Abuseand Alcoholism) en su revista Alcohol Researchand Health (de acceso libre en la pgina web:http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh233/toc233.htm) y Addiction (2000, Vol 95: suple-mento 2), respectivamente. Para quienes pre-fieran hacerlo en castellano, pueden consultarlos trabajos del grupo de SnchezHervs(2001, 2002); Jimnez, Graa y Rubio (2002),Bauls (2005), y Chesa y colaboradores (2006).

Modelos tericos subyacentes

Propuestas de Modelos Referencias

1. Condicionamiento 1a. Modelo de condicionamiento apetitivo y de incentivo condicionado de Stewart

1b. Teora de la abstinencia condicionada de Wikler1c. Teora de la respuesta compensatoria o teora de tolerancia

condicionada

Koob (2000)

Lowman et al (2000)Siegel (1979)

2. Cognitivas 2a. Modelos cognitivo-conductuales o de aprendizaje social2a1. de etiquetado cognitivo2a2. de expectativa de resultado2a3. de regulacin dinmica de las recadas

2b. Paradigma de la ciencia cognitiva2b1. Modelo de doble afecto2b2. de procesamiento cognitivo del craving

Tiffany (1999, 2000)Larimer et al (1999)Niaura (2000)

Baker et al (1987)Tiffany et al (2000)

3. Neuroadaptativas 3a. Modelo fenomenolgico de Antn3b. de sensibilizacin de incentivo3c. de desajuste homeosttico3d. de regulacin tnicofsico del sistema dopaminrgico

Antn (1999, 2000)Robinson et al (1993, 2000)Koob et al (1997)Grace (2000)

Tabla 1.- Modelos conceptuales explicativos del Craving

Una revisin de todos los modelos expuestos puede encontrarse en el monogrfico realizado por Addiction (2000; 95: Supl 2), o en el trabajo de Jimnez, Graa y Rubio (2002).

13


Tipos de craving

Existen tantas definiciones de craving comomodelos tericos, pero la mayora de las con-ceptualizaciones lo refieren como una expe-riencia subjetiva de deseo intenso de consumir,o de necesidad imperiosa, de autoadministrar-se una determinada sustancia adictiva (Tiffany yConklin, 2000). Al igual que hay diversidad dedefiniciones, tambin algunos autores (Beck etal, 1993, 1999; SnchezHervs, 2001) propo-nen la existencia de distintos tipos de craving:1. Respuesta a los sntomas de abstinencia. Las

personas con una tasa y frecuencia alta deconsumo, suelen experimentar una dismi-nucin en el grado de satisfaccin queencuentran en el uso de la sustancia, perocon un incremento de la sensacin demalestar interno cuando dejan de consu-mirla. En estos casos, el craving toma laforma de necesidad de sentirse bien denuevo (refuerzo negativo, alivio de snto-mas de abstinencia).

2. Respuesta a la falta de placer. Implica losintentos de los pacientes por mejorar susestados de nimo de la forma ms rpida eintensa posible. Se trata de una forma deautomedicacin para aquellos momentosen que el individuo se encuentra aburrido,decado o no tiene habilidades para afrontardistintas actividades (bsqueda de refuerzopositivo).

3. Respuesta condicionada a las seales aso-ciadas a la sustancia. Los pacientes que hanabusado de sustancias, han aprendido a aso-ciar algunos estmulos que en principio ser-an considerados neutros, con la intensarecompensa obtenida con el consumo.Estos estmulos son capaces de inducir cra-ving de forma automtica.

4. Respuesta a los deseos hednicos. Lospacientes experimentan en ocasiones el ini-cio del craving cuando desean aumentaruna experiencia positiva. En su historia deconsumo han desarrollado comportamien-tos (p.ej.: sexo y droga) con gran nivel desatisfaccin, la posibilidad de repetir tales

experiencias puede precipitar el craving(procesos de condicionamiento).

Otros autores como Early (1991) concep-tualizan y distinguen de forma similar cuatrotipos de deseo o querencia de droga que apa-receran en distintos momentos del procesoadictivo:1. Uso reforzado, aparecera durante la fase de

consumo y desaparecera al abandonarlo.2. Interoceptivo, aparecera en el mes poste-

rior al cese del consumo y se desencadena-ra por sntomas corporales o pensamien-tos.

3. Encubierto, hasta dos meses despus delcese del consumo y caracterizado porinquietud y un sentido falso de confianza deque ya no se desea la droga.

4. Condicionado a seales externas e inter-nas, permanecera hasta dos aos despusdel cese del consumo y estara desencade-nado por estmulos externos (seales visua-les, olfativas, sonidos) e internos (pensa-mientos, sensaciones).

En resumen, y como concluyen Jimnez ycolaboradores, el craving puede reflejar dife-rentes aspectos del consumo, como reforza-miento, dependencia, tolerancia y abstinenciaaguda o crnica, y puede depender tanto decogniciones como del comportamiento obser-vable, ser desencadenado por la presencia deestmulos relacionados con el alcohol, estmu-los interoceptivos o estados internos, y situa-ciones previamente asociadas con el consumo.Puede ser influido por la disponibilidad real opercibida de la sustancia. Puede ocurrir bajocircunstancias en las que el individuo no haconsumido desde hace mucho tiempo y por lotanto depender de mecanismos distales dememoria ms que de factores biolgicos / neu-rofarmacolgicos prximos relacionados conel consumo reciente y la abstinencia. Los meca-nismos del procesamiento de la informacincomo la atencin selectiva, la deseabilidadsocial y los sesgos optimistas relacionados conel riesgo podran modular el craving. Los inves-

14


tigadores han sugerido que el craving podraincluso existir sin conciencia o bajo procesoscontrolados (Jimnez et al, 2002). Por lo tanto,todava estamos en el proceso de encontrar unmodelo conceptual holstico que puede expli-car adecuadamente el fenmeno, permita dise-ar mtodos de medida psicomtricamentesatisfactorios y desarrollar tratamientos mseficaces e individualizados.

Medicin del craving

Como se ha venido planteando, el cravinges un fenmeno complejo en el que incidenuna gran diversidad de aspectos situacionales,motivacionales, cognitivos, emocionales, con-ductuales, de personalidad y biolgicos. Portodo ello, resulta difcil de evaluar o medir portratarse de un fenmeno subjetivo multidimen-sional complejo (Guardia et al, 2004), si bien sehan probado diferentes aproximaciones a sumensuracin (Tiffany, 1997; Drobes y Thomas,1999; Sayette et al, 2000; Mezinskis et al, 2001).

La reconceptualizacin operativa del cra-ving realizada por Rankin, Hodgson y Stockwell(1979), marca el punto de partida para la medi-da objetiva del constructo. Los autores propo-nen como medida conductual la velocidad deingesta de alcohol, que puede ser un correlatomotor de un estado central de deseo que guala conducta de bsqueda de alcohol. En sus tra-

bajos (Rankin et al, 1979, 1983) tambin tenanen cuenta variables fisiolgicas (temperatura,pulso, niveles de alcohol en sangre y temblor) ysubjetivas (ansiedad, deseo de beber y dificul-tad para resistirse a beber, puntuadas en esca-las de cinco puntos). En el caso del tabaco, seha utilizado la propia conducta de consumo(nmero de cigarrillos, frecuencia, cadencia desuccin, ) como medida indirecta del deseo,as como escalas y cuestionarios como el Shiff-manJarvik Smoking Withdrawal Questionnaire(West y Schneider, 1987), y el Questionnaire ofSmoking Urges (Tiffany y Drobes, 1991).

Entre las medidas de autoinforme desarro-lladas se encuentran un conjunto de escalas ycuestionarios que pueden clasificarse en: 1) Instrumentos unidimensionales, frecuente-

mente de un tem. 2) Cuestionarios multidimensionales, forma-

dos por varios tems capaces de evaluardiversos aspectos del mismo.

3) Cuestionarios de sintomatologa terica-mente relacionada con el deseo.

Las escalas unidimensionales estn compues-tas usualmente por un solo tem del tipo: Cunfuerte es su deseo de (fumar, beber, consumirherona, cocana, )?, y entre ellas destacan lasdel tipo analgico visual (puntuacin marcandoun punto en una lnea) y las de tipo Likert (pun-tuacin por categoras discretas) (Figura 1). Son

15


de gran comodidad en el contexto clnico, yaque son muy intuitivas y de rpida ejecucin, eideales en los casos que han de aplicarse demanera repetida. No obstante, la limitacin aun solo tem para estimar un concepto que sedefine como multicomponente, reduce deforma importante sus condiciones de bondadpsicomtrica.

Este tipo de escalas unidimensionales sehan utilizado con bastante frecuencia en el con-texto de la experimentacin de respuestascondicionadas, en las que el sujeto ha de pun-tuar su situacin en diferentes dimensionestales como deseo, sndrome de abstinencia, res-puestas agonistas y dificultad para resistirse alconsumo. Por ejemplo, Teasdale (1973), en unestudio pionero utiliz una escala de craving yel Psychiatric OutPatient Mood Scale (POMS, deMcNair y Lorr, 1964) con el fin de medir cam-bios en el estado de nimo. Legarda, Bradley ySartory (1990) han utilizado escalas de uno adiez puntos para valorar el deseo y la dificultadpara resistirse al consumo, as como el POMSal principio y al final de la sesin experimental.Powell y colaboradores (1990) utilizaron unalista de estmulos condicionados especficospara el sujeto, listas de su estado fsico y afecti-vo, el POMS, escalas de autovaloracin de res-puestas agonistas y antagonistas, y una escala decraving de cero a ocho puntos. Por ltimo, Kas-vikis y col (1991) utilizaron una valoracin deldeseo en una escala igualmente de cero a ochopuntos, cada minuto, durante la realizacin deuna tarea de exposicin en el laboratorio y envivo. En cocana, el grupo de OBrien (1990),utilizaron el mismo modelo de trabajo que elutilizado en sus investigaciones en opiceos,midiendo con tres escalas de autovaloracinlos niveles de deseo, sndrome de abstinencia yrespuestas agonistas. Negrete y Emil (1992) uti-lizaron una evaluacin del deseo durante la lti-ma semana con datos sobre su frecuencia(nadaocasionaldiario) e intensidad (ausen-temediafuerte), y durante la sesin y a las 24horas. Recientemente han aparecido dos esca-las para la evaluacin especfica del deseo de

consumo de cocana: La Minnesota Cocain Cra-ving Scale, de Halikas y Crosby (1991) y otrams corta y sencilla de Voris, Elder y Sebastian(1991).

Por su parte, los instrumentos multidimen-sionales parten de la consideracin de que elfenmeno del craving se entiende mejor comoun continuo que como una medida dicotmica.Autores como Tiffany y colaboradores (1991,1993) proponen un modelo multidimensionalde craving en el que coexisten hasta 5 factoreso dimensiones: 1) El deseo de consumir. 2) La intencin y planificacin del consumo. 3) La anticipacin de efectos tanto fsicos

como emocionales positivos del consumo. 4) La anticipacin de una disminucin del

malestar fsico y afectivo como consecuen-cia del consumo (mejora en el estado deabstinencia por el consumo).

5) La anticipacin de la dificultad de evitarbeber si hay droga disponible o, dicho deotro modo, la prdida del control por elconsumo.

En este contexto, el grupo de Tiffany des-arroll el Questionnaire of Smoking Urges [QSU](Tiffany y Drobes, 1991) y el Cocaine CravingQuestionnaire [CCQ] (Tyffany et al, 1993) y elAlcohol Craving Questionnaire [ACQ] (Singleton,Tiffany y Henningfield, 1995), de 32, 45 y 47tems, respectivamente. Todos ellos son de tipoautoadministrado y se tarda aproximadamenteentre 1015 minutos en responderse. El ACQ,por ejemplo, mide el deseo y la intencin debeber, la falta de control y la anticipacin a losefectos positivos del consumo y a los negativosde la abstinencia. Existe una versin abreviada,el ACQNowSFR, que consta de 12 tems ytarda en aplicarse 5 min. El QSU, por su parte,mide el deseo de fumar y mide cuatro dimen-siones: deseo de fumar, intencin de fumar,anticipacin de consecuencias positivas y anti-cipacin de alivio de emociones negativas oabstinencia. Tambin cuenta con una escalaabreviada de 10 tems.

16


Otros instrumentos multidimensionalespara la valoracin del craving de alcohol son elAlcohol Urge Questionnaire [AUQ] (Bohn, Krahny Staeheler, 1995), mide el deseo de beberdurante su administracin, la anticipacin a losefectos positivos del consumo y la imposibili-dad de rechazar el alcohol si ste estuvierapresente. Consta de 8 tems, es autoadminis-trado y tarda en aplicarse aproximadamente 1min. La Penn Alcohol Craving Scale [PACS] (Flan-nery, Volpicelli y Pettinati, 1999) mide durantela semana previa a su administracin la fre-cuencia, intensidad y duracin del deseo debeber y la imposibilidad de rechazar el alcoholsi ste estuviera presente. Consta de 5 tems,es autoadministrado y tarda en aplicarse 3 min.

Por ltimo, entre los instrumentos dedica-dos al craving de alcohol, resaltar un instru-mento generado en nuestro pas, lo cual asegu-ra la idoneidad cultural respecto a los otros

cuestionarios que requieren un proceso deadaptacin y estudio de validacin en el nuevocontexto. En el ao 2004 el grupo de Guardiapresent la Escala Multidimensional de Craving deAlcohol [EMCA] con buenos resultados psico-mtricos (Guardia et al, 2004). A partir de untotal de 34 tems la EMCA fue reducida a unaversin final de 12 tems representativos decinco factores tericos: 1) la desinhibicin con-ductual o falta de resistencia al consumo, 2) eldeseo de consumo, 3) obsesin/intencin y pla-nificacin del consumo, 4) anticipacin de efec-tos positivos, y 5) anticipacin de una mejorade la abstinencia o malestar. Finalmente, a par-tir de los doce tems seleccionados obtienenuna solucin bifactorial que da razn de lasdimensiones deseo de consumo y desinhibi-cin conductual con buenos ndices de consis-tencia interna y replicabilidad, y una adecuadavalidez de criterio al compararla con laCCOCB.

Sustan-cias

Nombre del instrumento N temsAdminis-tracin

Localizacin en Castellano

Alcohol Y-BOCS-hd Yale-Brown Obsessive ConpulsiveScale for heavy drinkers

OCDS Obsessive Conpulsive Drinking Scale CCOCB Versin espaola del OCDS ACQ Alcohol Craving Questionnaire AUQ Alcohol Urge Questionnaire PACS La Penn Alcohol Craving Scale EMCA Escala Mutidimensional de Craving de

Alcohol

10

1414

47 (12)8512

15

5-105-10

15 (5)3-52-35-10

Modell et al (1992)

Anton et al (1995)Rubio y Lpez (1999) *Singleton et al (1995-6)Bohn et al (1995)Flannery et al (1999)Guardia et al (2004) *

Cocana CCQ Cocaine Craving Questionnaire CAC Clinical Assessment of Craving YBOCScd Escala de Componentes ObsesivoCom-

pulsivos de la Dependencia de Cocana de YaleBrown(adaptacin de la YBOCShd para la cocana)

MCCS - Minnesota Cocaine Craving Scale STCCRR - Simple Test of Cocaine Craving and

Related Responses

45510

11

15-205-1015

11

Tiffany el al (1993) **Weiss et al (1995-97) **Tejero y Trujols (2003)

Halikas et al (1991) **Voris et al (1991) **

Tabaco y otras

QSU Questionnaire of Smoking Urges TCQ Tobaco Craving Questionnaire MCQ Marijuana Craving Questionnaire BCQ Benzodiazepine Craving Questionnaire HCQ Heroine Craving Questionnaire Escalas analgico-visuales adaptadas a la sustancia

especfica

32 (10)474720451

15 (5)15-2015-2010-1515-20

1

Tiffany y Drobes (1991)Heishman et al (2003)Heishman et al (2001)Mol et al (2003)Heinz et al (2006)

Tabla 2.- Instrumentos de Medida del Craving

* - Referencia para la localizacin del instrumento en castellano.** - Instrumento que puede localizarse en Tejero y Trujols (2003).

17


Respecto a los instrumentos de medida delcraving en cocana, ya se ha comentado msarriba el CCQ de Tiffany, siendo tambin dedestacar los siguientes: 1) El Inventario de Situaciones Relacionadas con

el Consumo de Drogas (IDTS) de Annis y Tur-ner (1997).

2) El Cuestionario de Situaciones de Alto Riesgopara el Consumo de Cocana (CHRSQ) deMichalec y colaboradores (1992).

3) La Escala de Prediccin de la Recada (RPS) deBeck y colaboradores (1993).

4) Las Escalas Analgicovisuales de valoracindel Craving de Cocana (MCCS, STCCRR)(Halikas et al, 1991; Boris, Elder y Sebastin,1991).

5) El Clinical Assessment of Craving de Weiss ycolaboradores (1995, 1997).

6) La Escala de Componentes ObsesivoCom-pulsivos de la Dependencia de Cocana deYaleBrown (Antn, 2000, Tejero, Trujols ySiol, 2003). Todos estos instrumentos,entre otros dedicados a la valoracin deotras reas de la adiccin, estn recogidosen una monografa sobre instrumentos cl-nicos para la evaluacin de la dependenciade cocana (Tejero y Trujols, 2003), por loque se remite a dicha obra para la obten-cin y mejor descripcin de estos instru-mentos.

En la Tabla 2 se han listado algunos de loscuestionarios que se han comentado previa-mente, y tambin se detallan algunos otros denuevo desarrollo sobre otras sustancias que noabordaremos aqu por no extendernos dema-siado.

Un ltimo grupo de instrumentos a los quese ha hecho referencia previamente tambinutilizados en la evaluacin del craving son losreferidos a cuestionarios de sintomatologa.Incluyen preguntas relacionadas con la sinto-matologa supuestamente asociada a la apari-cin del deseo subjetivo (Lowman et al, 2000).Entre ellos podemos destacar: la YaleBrownObsessive Compulsive Scale for heavy drinkers

[YBOCShd] (Modell et al, 1992) que fueresultado de una adaptacin al caso del alcoholde la YaleBrown Obsessive Compulsive Scale.Valora la obsesin (pensamientos) y la compul-sin (comportamientos), consta de 10 tems ytarda en aplicarse de 15 a 30 min. La ObsessiveCompulsive Drinking Scale [OCDS] (Antn,Moca y Latham, 1995) est basada en la escalaanterior y evala tanto pensamientos obsesivosy conductas compulsivas relacionados con elbeber, como la interferencia de dichos pensa-mientos y la resistencia ante el deseo de beber.Esta escala ha sido validada en nuestro pas conel nombre de Cuestionario sobre los Componen-tes ObsesivoCompulsivos de Bebida [CCOCB]por Rubio y Lpez (1999). La medicin se rea-liza durante la ltima semana o quincena, cons-ta de 14 tems, es autoadministrada y tarda enaplicarse de 5 a 10 min.

Debido a la multidimensionalidad del cra-ving, cada instrumento puede ser ms apropia-do para medir aspectos diferentes, as el AUQmide mejor niveles muy recientes, mientrasque el OCDS mide el deseo experimentado alo largo de una semana. Flannery y colaborado-res (2001) comparan tres cuestionarios (PACS,OCDS y AUQ) para determinar su utilidad ypredecir el consumo durante el tratamiento.Comprueba que los tres proporcionan infor-macin til para la prediccin, aunque el PACSy el OCDS son mejores predictores con rela-cin al resultado de tratamiento. Tambin sugie-re que el recuerdo retrospectivo del deseopuede ser ms til que las medidas de autoin-forme de deseo actual. Por otra parte conside-ra el AUQ ms adecuado para la autoadminis-tracin en situaciones experimentales y paraestudios de reactividad a estmulos.

En general, la mayora de los enfoques te-ricos estn de acuerdo en que a travs demedidas verbales autoinformadas (instrumen-tos multidimensionales, de forma preferente), yuna vez tenidas en cuenta sus limitaciones, sepuede acceder, en parte por lo menos, a laexperiencia subjetiva del craving. Su evaluacin

18


repetida y su monitorizacin tienen ademsuna elevada relevancia clnica, tanto para obte-ner informacin sobre la evolucin del pacien-te como para la toma de decisiones teraputi-cas (Antn, 1999; Guardia el al, 2004).

Teraputica

Si, como se ha planteado, el craving estconsiderado como uno de los obstculos msimportantes para la recuperacin de lospacientes con problemas adictivos y uno de losfactores que ms contribuyen a la cronicidadde la dependencias (Guardia et al, 1994), resul-ta perentorio discernir los mecanismos y pro-cesos implicados (tanto fisiolgicos, como cog-nitivos y conductuales) en aras a planificarestrategias teraputicas para su confrontacin.

Cada uno de los modelos conceptuales quehan abordado el estudio del craving ha pro-puesto medidas para su valoracin y para sutratamiento teraputico. As por ejemplo, losmodelos subsumidos en el paradigma cognitivoproponen que las intervenciones teraputicasno van dirigidos a aliviar la experiencia de cra-ving sino a incrementar las probabilidades deque el paciente pueda bien evitar o bien blo-quear la ejecucin de las respuestas automti-cas de consumo de la sustancia (Bauls, 2005).As para Tiffany y Conklin (2000), las interven-ciones psicolgicas efectivas para el cravingdeben: 1) Centrarse en los estmulos que desencade-

nan las rutinas automticas de consumo,teniendo en cuenta que evitarlas siempre esimposible.

2) Trabajar para incrementar los recursos delpaciente para impedir la ejecucin de lasconductas automticas de consumo. Tiffanyparte de la idea de que cuando las capaci-dades de procesamiento controlado delpaciente se encuentran sobrecargadas estees ms vulnerable a la activacin de las ruti-nas automticas de consumo. Por tanto,proponen intervenciones dirigidas a dismi-nuir las demandas sobre las capacidades de

procesamiento controlado del paciente. Enesta lnea se inscriben las tcnicas de mane-jo del estrs y de las emociones pues cuan-do el paciente se encuentra en un estadode estrs intenso o de malestar emocionalsus recursos de procesamiento controladoestn sobrecargados hacindolo ms vulne-rable a la recada (Tiffany y Conklin, 2000).

Por otro lado, el modelo de prevencin derecadas de Marlat y Colaboradores (1985,1987), dio origen al modelo cognitivo conduc-tual de tratamiento de los trastornos adictivos.Para el abordaje teraputico del craving elautor propone dos tipos fundamentales deintervenciones; unas de tipo cognitivo:

Registro y anlisis de las situaciones en quese produce el craving.

Anlisis de las expectativas del pacientesobre los efectos de consumir la sustanciaen las diferentes situaciones de riesgo.

Reestructuracin de las creencias del suje-to sobre el craving promoviendo una visinde este como un fenmeno normal, cuyaaparicin no implica que se haya de realizarnecesariamente un consumo y que desapa-recer con el tiempo, si no se cede a la ten-tacin de consumir.

Hacer presentes en el momento en queaparezca el craving las consecuencias nega-tivas a largo plazo del consumo.

Y otras intervenciones de tipo conductual: La ejecucin de estrategias de afrontamiento

adecuadas en las situaciones de alto riesgo. Evitacin, control de estmulos. Distraccin y realizacin de actividades

alternativas. Exposicin a estmulos.

Por otro lado, el modelo psicobiolgico, queexplica los mecanismos de neuroadaptacin delcraving, ha recogido suficiente evidencia que hapermitido el desarrollo y puesta a prueba de laeficacia de distintas estrategias farmacolgicasentre las cuales han destacado el uso de anta-gonistas opiceos (naltrexona), los anlogos de

19


la homotaurina (acamprosato) y algunos agen-tes que actan sobre los mecanismos serotoni-nrgicos.

En la tabla 3 se recogen, a partir de las treslnea posibles de intervencin (farmacolgica,psicologa o psicosocial) algunas de las tcnicasactualmente utilizadas. En el caso de las tcni-cas psicolgicas, tanto las de tipo conductualcomo las de tipo cognitivo, han demostrado serampliamente efectivas en el tratamiento deotras patologas especficas relacionadas con laansiedad (Caballo, 1998). Por tanto, dada lanaturaleza del craving, es ampliamente factiblela efectividad de estas estrategias en el manejodel mismo (Marlatt y Gordon, 1985; Beck et al,1993). Se observa tambin, que en muchos delos casos, dichas estrategias no estn aisladas,sino que en ocasiones se complementan paraser ms eficaces, por lo cual se sugiere adoptaruna visin ms amplia, en vez de pretenderhacer uso de una sola (Graa, 1994;GarcaGonzlez, 2001; SnchezHervs, 2002,2006; GonzlezSalazar, 2004;).

Hacer notar que la mejor estrategia para laeleccin del tratamiento apropiado pasa nece-sariamente por una adecuada evaluacin decada caso particular. Es esencial que previo almanejo de las tcnicas o mtodos teraputicosdisponibles, se determine la naturaleza y carac-tersticas de expresin del craving que elpaciente presenta para hacer la eleccin ade-cuada en funcin de las necesidades del pacien-te y de sus caractersticas y recursos persona-les (GonzlezSalazar, 2004). Asimismo, la evi-dencia recogida no permite designar unamodalidad de tratamiento como de primeraeleccin, sino que aboga por una utilizacincombinada de las diferentes tcnicas y modali-dades de intervencin (SnchezHervs, 2006).

Consideraciones finales

Haciendo nuestras las conclusiones de Arcey colaboradores (1994), durante la larga histo-ria del concepto de craving, ste ha pasado,como se ha visto, por diferentes momentos ensu utilizacin y aceptacin. Los modelos con-

Tabla 3.- Tratamientos propuestos para el Craving

20


ductuales permitieron rescatar el constructode aproximaciones mentalistas y medicalizadas,y posibilitaron su operativizacin en los tresniveles de respuesta [fisiolgico, conductual ycognitivo]. Si bien existen an importantes pun-tos oscuros entre los diferentes modelos con-ductuales que explican el deseo de consumo(craving) de droga, las recientes aportacionesde modelos cognitivos, y el descubrimiento debases neurofisiolgicas para estos procesosresultan prometedoras. Es ms, la importanciade los modelos cognitivos puede ser determi-nante, pues no hay que olvidar que, a fin decuentas, y por mucha operativizacin y medidaobjetiva lograda, el craving alude a la experien-cia fenomenolgica del adicto y su peculiarrelacin con la sustancia fruto de una historiade aprendizaje. Se quiera o no, el fenmenoexperiencial continuar ah; se podr negar ono considerarlo, pero parece mucho ms ade-cuado el tenerlo en cuenta y operativizarlo deforma que sea utilizable, lo que implica su defi-nicin, objetivacin y medida. Los trabajos msrecientes corroboran esta postura: olvidan laspolmicas terminolgicas y se esfuerzan en labsqueda de correlatos conductuales y psicofi-siolgicos a los datos de autoinforrne, con vis-tas a lograr aplicaciones prcticas en la evalua-

cin y el tratamiento. Estas investigacionesincluyen el desarrollo de tcnicas efectivas deextincin de las respuestas condicionadas adrogas mediante procedimientos de exposicinsistemticos; o bien la aplicacin de estrate-gias de bloqueo en la ejecucin de respuestasautomticas, o bien mediante la accin sobremecanismos bioqumicos implicados en la res-puesta neuroadaptativa asociada al craving.Desde esta perspectiva, el craving puede serentendido, bien como un constructo operativode alto nivel que engloba los tres sistemas derespuesta mencionados; o bien, de forma msrestringida, aquel aspecto cognitivo y fenome-nolgico al que slo tenemos acceso directocon el autoinforme utilizando escalas especfi-cas, pero que mantiene claros correlatos concomponentes fisiolgicos y conductuales.Ambas posturas son compatibles y comple-mentarias, y su continuidad depender delgrado de utilidad que aporten a la investigacinen el campo de la conducta adictiva (pp. 373).

Contacto: Ioseba Iraurgi Castillo

Mdulo de Asistencia Psicosocial de RekaldeCamilo Villabaso 24 lonja 48002 BILBAO

[email protected]

BIBLIOGRAFA Annis HM, Turner NE, Sklar SM. (1997). Inventory of Drug Taking Situations (IDTS): Users guide.Toronto: Addiction research foundation of Ontario.Annis H. (1986). A relapse prevention model for treatment of alcoholics. En: Miller W, Heather N, eds. Treating addictive behaviors: process of change. New York:

Plenum. Anton RF. (1999). What is craving? Models and implications for treatment. Alcohol Research and Health; 23: 16573.Anton RF. (2000). Obsessivecompulsive aspects of craving: development of the Obsessive Compulsive Drinking Scale. Addiction; 95(Suppl 2): 2117.Anton RF, Moka DH, Latham P. (1995). The obsessive Compulsive Drinking Scale: a selfrated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and

drinking behaviour. Alcohol Clin Exp Res; 19: 929.Anton R, Moak D, Latham P. (1996). The obsesivecompulsive drinking scale. A new method of assesing outcome in alcoholism treatment studies. Arch Gen

Psychiatry;53: 22531.Arce F, Bernaldo M, Labrador F. (1994). El concepto de deseo de consumo por la droga. Psicothema; 6: 367374.Asociacin Psiquitrica Americana (APA). (1987). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. DSMIIIR. Madrid: Masson. Asociacin Psiquitrica Americana (APA). (1994). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. DSMIV. Madrid: Masson.Baker T, Morse E, Sherman J. (1987). The motivation to use drugs: a psychobiological analisys of urges. The Nebraska Symposium on Motivation: alcohol use and

abuse, 257323. Lincoln. NE: University of Nebraska Press.Bauls E. (2005). Concepto y evaluacin del craving: Aplicaciones en el trastorno por dependencia de cocana. Interpsiquis;

http://www.psiquiatria.com/congreso/2005/adicciones/articulos/20317/.

21


Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press. Traduccin al castellano (1999). Terapia cognitivade las drogodependencias. Barcelona: Ed Paids.

Bohn MJ, Krahn DD, Staeheler BA. (1995). Development and initial validation of a measure of drinking urges in abstinent alcoholics. Alcohol Clin Exp Res; 19: 6006.Caballo VE. (1998). Manual para el tratamiento cognitivo/conductual de los trastornos psicolgicos. Madrid: Siglo Veintiuno Editores.Chesa D, Elas M, Fernndez E, Izquierdo E, Sitjas M. (2006). El craving, un componente esencial en la abstinencia. RevAEN 89: 29112930.Clark D, James N, Petry N, Exner A, Williams A, Norman P. (1996). The development and validation of a questionnaire on cravings and urges for alcohol.Drobes DJ, Thomas SE. (1999). Assessing craving for alcohol. Acohol Res Health; 23: 17986.Early P. (1991). The cocaine recovery book. Londres: Sage Publications. Edwards G, Gross M. (1976). Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal; 1, 10581061.Flannery B, Roberts A, Cooney N, Swift R, Anton R, Rohsenow D. (2001). The Role of Craving in Alcohol Use, Dependence, and Treatment. Alcoholim: Clinical and

Experimental Research, 25: 299308.Flannery BA, Volpicelli JR, Pettinati HM. (1999). Psychometric properties of the Penn Alcohol Craving Scale. Alcohol Clin Exp Res; 23: 128995.Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT. (1999). Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA; 281: 131825.GarcaGonzlez R. (1993). Algunas intervenciones psicolgicas orientadas a la abstinencia en los dependientes del alcohol. Anales de Psicologa; 9: 4351.Gmez A, Conde A. (2004). Craving y alcoholismo. Med Clin (Barc); 123: 222223.GonzlezSalazar I. (2004). Estrategias cognitivosconductuales para el manejo del craving. RET Revista de Toxicomanas; 41: 2732.Graa J. (1994). Conductas adictivas: teora, evaluacin y tratamiento. Madrid: Debate.Grace A. (2000). The tonic/phasic model of dopamine system regulation and its implications for understanding alcohol and psychostimulant craving. Adiction; 95

(Suppl 2): 11928.Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, et al. (1989). The YaleBrown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Arch Gen

Psychiatry; 46: 10126.Guardia J, Segura L, Gonzalvo B, Trujols J, Tejero A, Surez A, Mart A. (2004). Estudio de validacin de la Escala Multidimensional de Craving de Alcohol. Med Clin

(Barc); 123: 2116.Halikas JA, Kuhn KL, Crosby RD, Carlson G, Crea F. (1991). The measurement of craving in cocaine patients using the Minnesota Cocaine Craving Scale. Compr

Psychiatry; 32: 2227.Heather N, Tebbutt JS, Mattick RP, Zamir R. (1993). Development of a scale for measuring impaired control over alcohol consumption: a preliminary report.

J Stud Alcohol; 54: 7009.Heinz AJ, Epstein DH, Schroeder JR, Singleton EG, Heishman SJ, Preston K. (2006). Heroin and cocaine craving and use during treatment: measuremen potential

relationships. Journal of Substance Abuse Treatment; electronic publication. Heishman SJ, Singleton EG, Liguori A. (2001). Marijuana Craving Questionnaire: Development and initial validation of a selfreport instrument. Addiction; 96:

10231034.Heishman SJ, Singleton EG, Moolchan ET. (2003). Tobacco Craving Questionnaire: reliability and validity of a new multifactorial instrument. Nicotine and Tobacco

Research; 5: 645654.Horvath A. Cognitive therapy and the addictions. Int Cogn Ther 1988; 4: 67. Jellinek EM. (1960). The Disease concept of Alcoholism. New Haven: Hillhouse Press.Jellinek E, Isbell H, Lundquist G, Tiebout H, Duchene H, Maredones J, et al. (1995). The craving for alcohol. Q J Stud Alcohol; 16: 3466. Jimnez M, Graa JL, Rubio G. (2002). Modelos tericos de conceptualizacin del craving. Trastornos Adictivos; 4: 209215. Jimnez M, Monasor R, Rubio G. (2003). Instrumentos de evaluacin en el alcoholismo. Trastornos Adictivos; 5: 1321.Kasvikis Y, Bradley B, Powell J, Marks L, Gray JA. (1991). Postwithdrawal exposure treatment to prevent relase in opiate addicts: a pilot study. International Journal

of the Addictions; 26: 11871195.Koob G. (2000). Animal models of craving for ethanol. Adiction; 95(Suppl 2): 7382.Koob G, Le Moal M. (1997). Drug Abuse: Hedonic Homeostatic Dysregulation. Science; 278: 5258.Kozlowski LT, Wilkinson DA. (1987). Use and misuse of the concept of craving by alcohol, tobacco and drug researchers. British Journal of Addiction; 82: 3136.Kozlowski LT, Wilkinson DA, Poulos CX. (1989). Cravings are ambiguous: ask about urges or desires. Addictive Behaviours; 14: 443445.Larimer ME, Palmer RS, Marlatt A. (1999). Relapse Prevention. An overview of Marlatt's CognitiveBehavioral Model. Alcohol Research and Health; 23: 15160.Legarda JJ, Bradley BP, Sartory G. (1990). Effects of drugrelated cues in current and former opiate users. Journal of Psychophysiology; 4: 2531.Lowman C, Hunt W, Litten R, Drummond C. (2000). Research perspectives on alcohol craving: an overview. Adiction; 95(Suppl 2): 4554.Ludwing A, Wikler A. Craving and relapse to drink. Q J Stud Alcohol 1974;35:10830. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (2001). Dcima Clasificacin Internacional de las enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid:

Meditor.Marlatt GA. (1985). Relapse prevention: Theoretical rationale and overview of the model, 367. En: Marlatt GA, Gordon JR. Relapse prevention. New York:

Guilford press.Marlatt GA. Gordon, JR. (1985). Relapse prevention. New York. Guilford Press.Marlatt GA. (1987). Craving notes. British Journal of Addiction; 82: 42.McNair DM, Lorr M, Droppelman LF. (1971). Profile of Mood States Manual. San Diego: Educational and Industrial Testing Service.Mezinskis JP, HonosWebb L, Kropp F, Somoza E. (2001). The measurement of craving. J Addict Dis; 20: 6785.Michalec E, Zwick WR, Monti PM, Rohsenow DJ, Varney S, Niaura RS, et al. (1992). A Cocaine Highrisk Situations Questionnaire: Development and psychometric

properties. J Subst Abuse; 4: 37791.Modell J, Glaser F, Mountz J, Schmaltz S, Cyr L. (1992). Obsessive and compulsive characteristics of craving for alcohol in alcohol abuse and dependence:

quantification by a newly developed questionnaire. Alcohol Clin Exp Res;16: 26671.Mol AJJ, Oude Voshaar RC, Gorgels WJMJ, Breteler MHM, van Balkom AJLM, van de Lisdonk EH, van der Ven AHGS, Zitman FG. (2003). Development and

psychometric evaluation of the Benzodiazepine Craving Questionnaire. Addiction; 98: 11431152.Negrete JC, Emil S. (1992). Cueevoked arousal in cocaine users: a study of variance and predictive value. Drug and Alcohol Dependence; 30: 187192.Niaura R. (2000). Cognitive Social Learning and related perspectives on drug craving. Adiction; 95 (Suppl 2): 15563.O'Brien CP, Childress AR, McLellan AT, Ehrman R. (1990). Integrating systematic cue exposure with standard treatment in recovering drug dependent patients.

Addictive Behaviors; 15: 355365.Powell J et al. (1990). The effects of exposure to drugrelated cues in detoxified opiate addicts: a theoretical review and some new data. Addictive Behaviors; 15: 339354.Ramos J, Tejero A, Trujols J. (1998). Craving como elemento central o cmo epifenmeno en las conductas adictivas? Una revisin de la propuesta de Tiffany.

Adicciones; 10: 21722. Rankin H, Hodgson R, Stockwell T. (1979). The concept of craving and its measurement. Behav Res & Therapy; 17: 389396.Rankin H, Hodgson R, Stockwell T. (1983). Cue exposure and response prevention with alcoholics: a controlled trial. Behav. Res & Therapy; 21: 435446.

22


Robinson TE, Berridge KC. (1993). The neural basis of drug craving: an incentivesensitization theory of addiction. Brain Research Reviews; 18: 24791.Robinson TE, Berridge KC. (2000). The psychology and neurobiology of adiction: an incentivesensitization view. Addiction; 95(Suppl 2): 91118.Rubio G, Lpez M. (1999). Validacin del cuestionario sobre los componentes obsesivocompulsivos de bebida en alcohlicos espaoles. Adicciones; 11: 716.Rubio G, Urosa B, SantoDomingo J. (1998). Validacin de la escala de la intensidad de la dependencia al alcohol (EIDA). Psiquiatra Biolgica; (supl. 1)5: 447.SnchezHervs E, Gradoli T. (2001). Intervencin psicolgica en conductas adictivas. Trastornos Adictivos; 3: 2127.SnchezHervs E, Molina Bou N, del Olmo Gurrea R, Toms Gradol V, Morales Galls E. (2001). Craving y adiccin a drogas. Trastornos Adictivos; 3: 237243.SnchezHervs E. (2002). Estrategias para el manejo del craving (a drogas). An Psiquiatra; 18: 2734.SnchezHervs E. (2006). Tratamientos combinados en la adiccin a drogas. Trastornos Adictivos; 8: 4252.Sayette M, Shiffman S, Niaura R, Martin C, Shadel W. (2000). The measurement of drug craving. Addiction; 95(Suppl 2): 189210.Shachter S, Singer J. (1962). Cognitive, social and physiological determinants of emotional state. Psychol Rev; 84: 12790. Siegel S. (1979). The role of condictioning in drug tolerance and addiction. En Keehn J. (ed). Psychophatology in animal: research and treatment implications. New

York: Academic Press.Singleton EG, Henningfield JE, Tiffany S. (1994). Alcohol Craving Questionnaire: ACQNow: background and admisnistration manual. Baltimore: NIDA Addiction

Research Centre.Singleton EG, Tiffany ST, Henningfield JE. (1995). Development and validation of a new questionnaire to assess craving for alcohol. Problems of Drug Dependence,

1994. Volume II: Abstracts. NIDA Research Monograph 153. Rockville: National Institute on Drug Abuse.Singleton EG, Gorelik D. (1998). Mechanism of alcohol craving and their clinical implications. En: Gallanter I, ed. Recents developments in alcoholism. New York:

Plenum Press. Stockwell TR, Sitharthan T, McGrath D, Lang E. (1994). The measurement of alcohol dependence and impairment control in community samples. Addiction; 89: 16774.Swift RM. (1999). Medications and alcohol craving. Alcohol Res Health; 23: 20713.Teasdale J. (1973). Conditioned abstinence in narcotic addicts. International Journal of Addictions. 8: 273283.Tejero A, Trujols J. (2003). Instrumentos clnicos para la evaluacin de la dependencia de cocana. Barcelona: Ars Mdica.Tejero A, Trujols J, Siol N. (2003). Evaluacin del Craving de Cocana. En Tejero A, Trujols J. Instrumentos clnicos para la evaluacin de la dependencia de cocana,

2350. Barcelona: Ars Mdica.Tiffany ST. (1990). A cognitive model of drug urges and druguse behavior: Role of automatic and nonautomatic processes. Psychological Review; 97: 147168.Tiffany ST. (1995). The role of cognitive factors in reactivity to drug cues. In Drummond DC, Tiffany ST, Glautier SP, Remington B (eds). Addictive Behaviour: Cue

Exposure, Theory and Practice, 137165. Chichester, England: John Wiley.Tiffany ST. (1997). New perspectives on the measurement, manipulation and meaning of drug craving. Huma Psychopharmacol; 12: 10313.Tiffany ST. (1999). Cognitive Concepts of craving. Alcohol Research and Health; 23: 21524.Tiffany ST, Conklin CA. (2000). A Cognitive Processing Model of alcohol craving and compulsive alcohol use. Addiction; 95(Suppl 2): 14553.Tiffany ST, Drobes D J. (1991). The development and initial validation of a questionnaire on smoking urges. British Journal of Addiction; 86: 14671476.Tiffany ST, Singleton E, Haertzen CA, Henningfield IE. (1993). The development of a cocaine craving questionnaire. Drug Alcohol Depend; 34: 1928.Turner NE, Annis HM, Sklar SM. (1997). Measurement of antecedents to drug and alcohol use: Psychometric propierties of the inventory of drug taking situations

(IDTS). Behav Res Ther; 35: 46583.Voris J, Elder I, Sebastian P. (1991). A simple test of cocaine craving and related responses. J Clin Psychol; 47: 3203.Weiss RD, Griffin ML, Hufford C. (1995). Craving in hopitalized cocaine abusers as a predictor of outcome. Am J Drug Alcohol Abuse; 21: 289301.Weiss RD, Griffin ML, Hufford C, Muenz LR, Navajits LM, Jansson SB, et al. (1997). Early prediction of initiationof abstinence from cocaine: Use of a craving

questionnaire. Am J Addict; 6: 22431.Weiss RD, Griffin ML, Mazurick C, Gallop R, Berkman B. (2003). The relationship between cocaine craving, psychosocial treatment, and subsequent cocaine use.

Drug Alcohol Depend; 160: 13205.West R, Schneider N. (1987). Craving for cigarettes. British Journal of Addiction, 82: 407415.WHO Expert Committee on Mental Health and Alcohol . (1955). The ' craving' for alcohol. Quarterly Journal of Studies on Alcohol; 16: 3366.Wikler A. (1948). Recent progress in research on the neurophysiological basic of morphine addiction. American Journal of Psychiatry; 105: 329338.

Documents

Escalas Craving