ESC Guidelines on the Management of SCAD

5/27/2018 ESC Guidelines on the Management of SCAD

1/56

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

2013 ESC GUIDELINES

ON THE MANAGEMENTOF STABLE CORONARY

ARTERY DISEASE

KELOMPOK 2FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2014

Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the

management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of

stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.

2013;34(38):2949-3003.


2/56

Ardiansyah

Arsy Mira Pertiwi

Baiq Fitri Wulandari

Baiq Hulhizatil Amni

Hartini Ahadiyatur Ruyi

Novita Elmy Mufidah

Nurshadrina HK

Sandra Yuliana AP

Sayyidati Amalia

Tri widianto

Lalu Febrian CA

Anggota


3/56

Definisi dan Patofisiologi

SCAD (stable coronary artery disease ) adalah penyakit yang ditandai

dengan adanya mismatch antara kebutuhan dan suplai oksigen yang

menyebabkan hipoksia dan iskemi, namun masih bersifat reversible dan

timbul secara episodik (periodik).

Supply

Demand

Iskemi/hipoksiamenyebabkan chest discomfort

Biasanya diinduksi oleh aktivitas fisik, stress, emosi dan kadang bisa terjadi

secara spontan


4/56

Epidemiologi

Umur/Jenis

KelaminPria Wanita

45-64 4-7% 5-7%

65-84 12-14% 10-12%

Kemungkinan disebabkan karena tingginya prevalensipenyakit arteri koroner fungsional seperti microvascular

angina pada perempuan.


5/56

Clinical Features


6/56

Clinical Features


7/56

Diagnosis dan penilaian

Tujuan:

Konfirmasi diagnosis iskemia pada pasien SCAD

Identifikasi atau excludekondisi terkait atau faktor

pencetus,

Membantu menemukan risiko yang terkait dengan

penyakit,

Mengevaluasi efektivitas pengobatan.


8/56

Gejala dan tanda

biasanya terletak di dada, sampai kerahang bawah/gigi,scapula,dan tangan kiri.

Lokasi

Terasa seperti tekanan, sesak, kadangseperti tercekik, dan rasa terbakar

Karakteristik

Tidak lebih dari 10 menit dan bahkankurang dari beberapa menit

Durasi

Peningkatan aktifitas fisik berjalan, makan

berat, setelah bangun di pagi hari

Faktor yang

memperberat

Pemberian nitrat sublingual dengan cepatdapat meredakan angina

Faktor yangmemperingan


9/56

Klasifikasi angina


10/56

The Canadian Cardiovascular Society

Classification


11/56

Basic Testing

Tes Biokimia

Resting EKG Ambulatori: jika suspek paroksismal aritmia

EKG

Resting Echocardiography

Pada pasien tertentu

X-Ray


12/56

Rekomendasi tes darah


13/56

Rekomendasi tes darah rutin


14/56

Elektrokardiografi


15/56

Ekokardiografi


16/56

Chest X-Ray


17/56

Tiga langkah utama pengambilan keputusan

pada pasien suspect SCAD

Determination or pre-test probability(PTP);

Non-invasive testing

Optimal Medical Therapy andstratifying for risk of subsquent event

1

2

3


18/56

Tiga langkah utama pengambilan keputusan

pada pasien suspect SCAD

Penentu utama PTP:1. Umur

2. Jenis Kelamin

3. Gejala

Grade PTP:


19/56

Initial diagnosis


20/56

Contd


21/56

Non Invasive Testing


22/56


23/56

Prinsip dari tes dianostik

Interpretasi dari tes jantung non invasif membutuhkanpendekatanBayesian.

Pendekatan ini menggunakan estimasi pretest daridokter[Pre-test probabillity (PTP)].

Tes diagnostik perlu memperhitungkan PTP

Karena dapat merugikan jika jumlah hasil tes palsu lebihtinggi dari jumlah hasil tes yang benar .


24/56

Sensitivitas latihan EKG hanya 50% dan

spesifisitas 90%, jadi hasil palsu lebih tinggi

dari hasil tes yang dalam populasi dengan PTP

>65 %.

Contd


25/56

Jikarasa sakit bukan dari angina pektoristetapi dari diagnostik lain dapat diindikasikanuntuk mengidentifikasi gastrointestinal,

pulmonaryatau muskuluskeletaldaripenyebab nyeri dada.

Pharmacologycal Imaging Stressmungkinmenjadi pilihan jika hal tersebut diperlukanuntuk memverifikasi diagnosis .

Contd


26/56

Pasien dengan PTP menengah 15-85 % harus

menjalani tes non - invasif lebih lanjut.

CTA koroner dapat sebagai alternatif untuk

pengujian iskemia, terutama pada pasien

dengan gejala nyeri dada di antara PTP


27/56

Exercise testing

untuk diagnosis iskemia, menggunakan treadmill

atau olahraga sepeda

menggunakan 12-lead EKGuntuk pemantauan, tetapmenjadi pilihan yang berguna pada pasien yang

dicurigai SCAD dan PTP (15-65%)

ST-depresi horisontalatau down-sloping 0.1mv,

bertahan untuk setidaknya 0.06-0.08


28/56

Stress Imaging

Echocardiography

Olahraga (exercise) - Echocardiography mengandalkaninduksi kelainan penebalan dinding sebagai penandaiskemia (supplydemand mismatch).

Agen farmakologis pilihan untuk menghasilkan supplydemand mismatch adalah dobutamin.

memanfaatkan microbubbles, memungkinkan penilaianperfusi (Myocardial Perfusion Imaging) selama keduavasodilator dan inotropik stres echocardiography.

Stress Imaging


29/56

Cardiac Magneting Resonance ( CMR )padapenggunaan dobutamin mendeteksi kelainangerakan dinding yang disebabkan oleh

iskemia.

Hybrid techniques adalah teknik baru yang

menggabungkan aspek fungsional dananatomi, yang menjanjikan banyak aplikasiklinis masa depan namun bukti terbatas.

Stress Imaging


30/56

Computed Tomography (CT)

Memungkinkan visualisasi arteri koroner pasien. Dapatdilakukan tanpa suntikan kontras (penilaian kalsium koroner)atau setelah injeksi intravena kontras iodinasi (CTA koroner).

Nilai Kalsium

Jumlah kalsium berkorelasi secara kasar dengan jumlah totalaterosklerosis yang ada pada arteri koroner, tetapi korelasidengan tingkat penyempitan lumen adalah sedikit

Lesi diukur dengan menggunakan 'skor Agatstonkecuali padapenderita gagal ginjal

Teknik Non-Invasif untuk menilai Anatomi

Koroner


31/56

Pertimbangan diagnostik khusus:

angina dengan arteri koroner normal

Diduga agina karena nyeri dada dan hasil stress testing abnormal

Microvaskular Angina

Lokasi dan durasi nyeri memiliki ciri khas angina, tetapi terjaditerutama pada istrahat (angina atipik), kemungkinan karenaspasme koroner

Angina Atipik

Nyeri melibatkan sebagian kecil hemitoraks kiri, berlangsungselama beberapa jam sampai beberapa hari, tidak berkurangdengan nitroglisrerin

Nyeri Muskuloskeletal


32/56

Pertimbangan diagnostik khusus:

angina dengan arteri koroner normal

mengalami serangan saat istirahat yang dapat hadirsebagai ST-elevasi sindrom koroner akut (ACS), non-ST-

elevasi MI atau angina tidak stabil.

Angina Vasospastic

nyeri dada juga dapat disebabkan oleh penyakit refluksgastro-oesophageal, masalah otot-tulang, penyakit aortaatau penyakit perikardial. Namun, nyeri dada tersebuttidak termasuk dalam nyeri dada angina.

Nyeri lain


33/56

Gaya Hidup dan Manajamen Farmakologi

Tujuan pengelolaan SCAD adalah untuk :

mengurangi gejala

memperbaiki prognosis

manajemen pasien hidup CAD

pengendalian faktor risiko CAD,

Evidence based medicine

edukasi pasien

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi


34/56


Lifestyle


35/56

7.1.3.2 Obat-Obatan

Bukti pendukung pengobatan optimal (OMT)

SCAD telah ditinjau dan rinci di tempat lain,

dan dirangkum di bawah ini. Tabel 27

menunjukkan utama efek samping, kontra-

indikasi dan interaksi obat-obat utama untuk

setiap kelas obat. Tabel 28 menyajikanrekomendasi untuk terapi obat.

Manajemen Farmakologi


36/56

Dengan demikian, BP target pada pasien

dengan CAD dan diabetes adalah untuk

menjadi, 140/85 mmHg. Anangiotensin

konversi enzyme(ACE) inhibitor. Inhibitor ataureseptor renin-angiotensin blocker selalu

harus dimasukkan karena efek pelindung

ginjal



37/56



38/56



39/56



40/56



41/56

Pengobatan untuk scad

Dihydropiridines : golongan vasodilator kuat.

Jenis-jenis :

1. Nifedipine: terutama yang telah teruji pada

pasien angina hipertensi.

Kontraindikasi : stenosis aorta berat, ,

kardiomiopati obstruktif ,atau gagal jantung.

Efek samping dari vasodilator ini biasanya

adalah sakit kepala dan edema pada kaki.


42/56

2. Amlodipine :

memiliki waktu paruh sangat panjang dan

toretabilitas yang baik dan efektif dalam

waktu sekali sehari sebagai anti angina dan

antihipertensi. Efek samping amlodipine

terutama adalah edema pada kaki

Contd


43/56

Ivabradine : merupakan agen yang dapat

menurunkan denyut jantung dengan

menghambat sinus node I sehingga dapat

mengurangi kebutuhan oksigen jantung tanpa

adanya efek pada kekuatan kontraksi atau

tekanan darah.

Contd


44/56

Nicorandil : merupakan turunan nitrat

nicotinamide yang dapat digunakan untuk

pencegahan dan pengobatan jangka panjang

dari angina , dan dapat ditambahkan setelah b- blocker dan CCBs. Nicorandil melebarkan

arteri koroner jantung dan menstimulasi ATP

kanal potassium di otot polos pembuluhdarah.

Contd


45/56

Ranolazine adalah inhibitor selektif sodium

dengan anti - iskemik pada dosis 500-2000 mg

setiap hari mengurangi angina dan

meningkatkan kapasitas latihan tanpaperubahan denyut jantung atau BP. Terapi

ranolazine tidak menunjukkan manfaat secara

keseluruhan .

Contd


46/56

Obat antiplatelet

mengurangi agregasi platelet dan dapat

mencegah pembentukan trombus koroner.

Contoh obat : clopidogrel, aspirin

Contd


47/56

Aspirin dosis rendah

ASPIRIN DOSIS RENDAH

penghambatan ireversibel platelet

siklooksigenase - 1 ( COX - 1 ) dan dengan

produksi tromboksan dengan dosis kronis

75 mg / hari.

efek samping terhadap system pencernaan

apabila dengan penggunaan dosis yang lebihtinggi.

Contd


48/56

RAA system blocker

-Angiotensin converting enzyme inhibitor

mengurangi mortalitas total , MI ,stroke dan

gagal jantung di antara subkelompok tertentupasien , termasuk mereka dengan gagal

jantung , penyakit pembuluh darah

sebelumnya sendiri , atau diabetes berisikotinggi.

Contd


49/56

Contd


50/56

Percutaneus Coronary Intervention

Prosedur rutin dan aman bagi pasien stable

coronary artery disease(SCAD) dan suitable

coronary anatomy.

Risiko kematian terkait dengan prosedur pada

penderita SCAD yakni


51/56

Stent & Dual anti-platelet therapy

Bare Metal Stents(BMS) terkait dengan 20-

30% tingkat kekambuhan angiographic

stenosisdalam 6-9 bulan setelah implantasi.

Drug-eluting stents(DES) mengurangi

angiographic restenosisdan iskemia.

Stent and Dual Anti-platelet terapi


52/56

Pengukuran FFR selama infus adenosin sangat membantu dalam

mengidentifikasi hemodinamik atau fungsional stenosis yang signifikan

Intravascular Ultrasound(IVUS)memberikan karakterisasi anatomis lesi

dalam hal ukuran pada pembuluh darah dan komposisi plak.

batas cut-offdari 3,5 atau 4,0 mm2untuk stenosis arteri utama

epicardial

6,0 mm2untuk stenosis utama kiri

Optical Coherence Tomography(OCT)memiliki resolusi sangat bagus (10mm) dapat menawarkan penilaian rinci komponen termasuk pengukuran

ketebalanfibrous capdan lipidic plaque.

Penilaian Intracoronary Tingkat Keparahan Stenosis (Fractional flow reserve,

intravascular ultrasound, dan optical coherence tomography)


53/56

Operasi Bypass Arteri Koroner

Selama 25 tahun terakhir teknik prinsip yangmendasari CABG telah digunakan pada internalmammary artery (IMA) menuju Left AnteriorDescending(LAD) Coronary Arterydengan

cangkokan vena tambahan seperti yangdiperlukan.

Keputusan untuk revaskularisasi pasien harusdidasarkan pada adanya obstruktif stenosis arteri

koroner yang signifikan, jumlah iskemia terkaitdan manfaat yang diharapkan untuk prognosisdan / atau gejala.

Coronary Artery Bypass surgery


54/56


55/56

Referensi

Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013

ESC guidelines on the management of stable coronary

artery disease: The Task Force on the management of

stable coronary artery disease of the European Society

of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Referensi


56/56

Thank you

Documents

ESC Guidelines on the Management of SCAD