Erythema Multiforme

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Pendahuluan

Erythema multiforme (EM) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang

recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi, medikasi,

dan berbagai pemicu lain. Erythema multiforme dapat muncul dalam spectrum keparahan

yang luas. Erythema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan

keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali; erythema multiforme mayor

dan Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi mengancam jiwa.1,2,3,4,5

Baru-baru ini, erythema multiforme telah diklasifikasikan sebagai minor, mayor, Stevens-

Johnson syndrome (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik, di mana erythema multiforme minor

adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat.3

Table 1: Perbedaan ciri-ciri erythema multiforme minor, erythema multiforme mayor, Stevens-Johnson syndrome

and toxic epidermal necrolysis3

Kategori erythema

multiforme

Perbedaan

Erythema multiforme minor Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang

meninggi/membentuk bentolan, keterlibatan membrane

mukosa minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi

(paling umum di mulut.

Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi dan

ulserasi.

Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.

< 10% permukaan tubuh yang terlibat.

Erythema multiforme mayor Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya

mukosa oral) yang terkena.

Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas)

maupun atipikal.

Lesi oral biasanya menyebar dan berat.

Stevens-Johnson syndrome Perbedaan utama dari erythema multiforme mayor adalah

berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanya gejala

sistemik.

< 10% permukaan tubuh yang terlibat.

Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal dan makula

daripada lesi target klasik.

Secara umum menyebar daripada hanya melibatkan area

akral. Adanya keterlibatan mukosa yang multiple, dengan

Tinjauan Pustaka Erythema Multiforme - 1


scar pada lesi mukosa.

Gejala sistemik mirip-flu prodromal (prodromal flu-like

systemic symptoms) juga umum.

Overlapping Stevens-

Johnson syndrome and toxic

epidermal necrolysis

Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yang datar.

Sampai dengan 10% – 30% permukaan tubuh terlibat.

Gejala sistemik mirip-flu prodromal (prodromal flu-like

systemic symptoms) juga umum.

Nekrolisis epidermal toksik Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh

epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan

macula purpuric yang menyebar (widespread purpuric

macules) atau target atipikal yang datar.

Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul, ditandai

oleh epidermal detachment > 10% permukaan tubuh, large

epidermal sheets dan tidak ada macula ataupun lesi target.

Terdapat perbedaan pendapat dalam literature tentang definisi klinis erythema multiforme dan

SJS, apakah keduanya merupakan penyakit yang berbeda, ataukah keduanya menunjukkan

spectrum dari satu proses penyakit yang sama. Komisi internasional telah mengusulkan

bahwa erythema multiforme dan SJS dapat dipisahkan menjadi 2 gangguan klinis yang

berbeda dengan reaksi mukosa yang serupa, namun dengan pola lesi kulit yang berbeda.4

Patofisiologi

Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti; namun,

sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme (herpes-associated erythema

multiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cell-mediated

immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV). Reaksi

imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik, limfosit T

CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung pada nekrosis sel

satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapat suatu hubungan

antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53 dengan

kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara khusus, HLA-

DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi marker

yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya.4,5

Frekuensi



Amerika Serikat

Insidensi pasti dari erythema multiforme tidak diketahui; namun, sebanyak 1% kasus rawat

jalan dermatologic adalah erythema multiforme.

Mortalitas/Morbiditas

Sebagian besar kasus erythema multiforme minor membaik total dalam 2 – 3 minggu tanpa

komplikasi apa pun. Tingkat mortalitas erythema multiforme mayor dilaporkan kurang dari

5%; lesi membutuhkan sekitar 3 – 6 minggu untuk sembuh, yang lebih lama dibandingkan

dengan waktu untuk lesi erythema multiforme untuk jelas. Superinfeksi (infeksi lebih lanjut)

dapat mengakibatkan adanya jaringan parut (scar), kontraktur, dan kematian.

Ras

Orang dari semua ras dapat terkena.

Jenis Kelamin

Laki-laki terkena sedikit lebih sering daripada perempuan.

Usia

Erythema multiforme umumnya menyerang individu muda (utamanya pada usia decade kedua

sampai keempat), termasuk anak-anak.3,4,5

Klinis 2,4,5

Riwayat

Gejala prodromal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema multiforme

minor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan. Onset ruam

biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran

secara sentripetal.4

Pada erythema multiforme mayor, 50% pasien mengalami gejala prodromal, termasuk demam

sedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-

gejala ini biasanya muncul 1 – 14 hari sebelum erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada area akral

dan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi erythema multiforme minor.

Bentuk terlokalisasi erythema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang.

Setengah adri anak-anak dengan erythema multiforme memiliki riwayat herpes labialis atau

genitalis. Sementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin

masih ada saat serangan eritema multiforme muncul.4

Fisik

Tanda dari eritema multiforme adalah lesi target dengan variabel keterlibatan membrane

mukosa.

Lesi kulit



Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demi

sedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 – 48 jam. Di bagian tengahnya

berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembang

suatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikit

dimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang

konsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris (lihat Gambar 1). Lesi

polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat Gambar 2). Beberapa lesi muncul pada area

trauma yang sebelumnya (fenomena Koebner). Nikolsky sign negative.

Gambar 1: Lesi target pada eritema multiforme

Gambar 2: Target atipikal yang meninggi dan lesi arkuata

Penyebaran lesi kulit

Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, dan

menyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi

pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti pada

herpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi.



Lesi mukosa

Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme. Derajatnya

biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang paling

sering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah

pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor dan

ditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi pada

mukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri ini cukup

luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.

Gambar 3: Hemorrhagic crust pada bibir

Keterlibatan mata biasanya ringan dan dapat bermanifestasi sebagai konjunctiva merah,

kemosis, dan lakrimasi. Pada area genital mungkin terdapat bula dan erosi hemoragik

yang sangat nyeri. Lesi mukosa biasanya sembuh tanpa sekuel lebih lanjut. Keterlibatan

mukosa pada SJS lebih parah dan lebih luas daripada erythema multiforme major.

Limfadenopati sering menemani erythema multiforme major.

Penyebab

Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab erythema multiforme telah

dilaporkan. Kedua bentuk erythema multiforme, minor dan mayor, dan SJS dapat dipicu oleh

obat-obatan, tetapi agen-agen infeksius juga dianggap sebagai penyebab utama erythema

multiforme. Erythema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh

HSV; sebenarnya, banyak kejadian-kejadian erythema multiforme minor idiopatik bisa

dipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma

muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-obatan sulfa (sulfa

drugs) adalah pemicu yang paling umum. Suatu genotipe acetylator yang lambat adalah suatu



faktor resiko untuk SJS yang diinduksi sulfonamide. Antikonvulsan profilaktik setelah operasi

tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS yang

menyancam jiwa.1,4

Infeksi

o Bacterial – Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria, hemolytic

streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, Mycobacterium avium

complex, pneumococci, Proteus species, Pseudomonas species, Salmonella species,

Staphylococcus species, Treponema pallidum, tuberculosis, tularemia, Vibrio

parahaemolyticus, Vincent disease, Yersinia species, rickettsial infections,

Mycoplasma pneumoniae

o Chlamydial - Lymphogranuloma venereum, psittacosis

o Fungal - Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis

o Parasitic -Trichomonas species, Toxoplasma gondii

o Viral - Adenovirus, coxsackievirus B5, cytomegalovirus, echoviruses, enterovirus,

Epstein-Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex, influenza,

measles, mumps, paravaccinia, parvovirus B19, poliomyelitis, vaccinia, varicella-

zoster, variola

o Virus-drug interaction – Cytomegalovirus infection–terbinafine, Epstein-Barr virus

infection–amoxicillin

Obat-obatan

o Antibiotics - Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,

cefaclor, cephalexin, ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides,

trimethoprim-sulfamethoxazole, vancomycin

o Anticonvulsants - Barbiturates, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, valproic

acid

o Antipyretics - Analgesics, khususnya aspirin

o Antituberculoids - Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide

o Lain-lain - Acarbose, albendazole, allopurinol, arsenic, bromofluorene, quinine

(Chinine), cimetidine, clofibrate, corticosteroids, diclofenac, didanosine,

dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole, griseofulvin,

gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, hydralazine,

indapamide, indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine, methotrexate,

meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine, nitrogen mustard,

nystatin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), phenolphthalein, piroxicam,



pyritinol, progesterone, potassium iodide, sulindac, suramin, saquinavir,

thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil

Kontaktan - Ammoniated mercury, budesonide, bufexamac, capsicum,

chloromethylnaphthalene, desoximetasone, dinitrochlorobenzene (DNCB), disperse blue

124, diphenylcyclopropenone, fire sponge (Tedania ignis), herbal medicines (eg, Alpinia

galanga), isopropyl-p -phenylenediamine of rubber, nickel, nitrogen mustard,

oxybenzone, phenylbutazone, poison ivy, proflavin, resin, rosewood, triamcinolone

acetonide

Bumbu dan bahan pengawet – Asam benzoat, kayu manis

Gangguan imunologik - Kekurangan C4 selektif temporer pada bayi (transient selective

C4 deficiency of infancy)

Faktor mekanik – Tattooing

Makanan - Salmon berries, margarine

Faktor fisik - Radioterapi, cuaca, cahaya matahari

Lain-lain - Collagen diseases, vasculitides, non-Hodgkin lymphoma, leukemia, multiple

myeloma, myeloid metaplasia, polycythemia

Diagnosis Kerja

Pemeriksaan Laboratoris 4,5

Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); laju

endap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur dari

darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor.

Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan kadar

transaminase hati mungkin ditemukan.

Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan

immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinosit

dengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR).

Prosedur 4,5

Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dan

menyingkirkan diagnosis diferensial.

Temuan Histologis 4,5

Secara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis

yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanjang dermoepidermal junction yang

berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu,

gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di sekeliling plexus vascular



superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan

parsial hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal,

atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan damage

selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrate

inflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih mendominasi daripada

CD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang

berkaitan dengan obat-obatan).

Gambar 4: Interface dermatitis dengan sel diskeratotik prominen pada epidermis

Penatalaksanaan

Perawatan medik 4,5

Penyebab erythema multiforme (EM) harus diidentifikasi terlebih dahulu, jika

memungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera

mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan

kultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema

multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi

erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme.

Untuk semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya

bersifat simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur

penenang. Steroid topical juga dapat dipertimbangkan.

Penggunaan cairan antiseptic, seperti chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu

mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital,

dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata

termasuk penting dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan

conjunctival fornices, dan pencabutan atau pembuangan fresh adhesions.



Diet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangat

membantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegera

mungkin.

Terapi kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai bahwa

hal ini akan menjadikan pasien lebih mudah mengalami komplikasi. Efek-efek

menguntungkan dengan hemodialysis, plasmapheresis, cyclosporin, immunoglobulin,

levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan

kasus.

Konsultasi 4

Dermatologist – Untuk diagnosis dan manajemen

Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak – Untuk evaluasi dasar penyebab gangguan

dan sekuelae sistemik

Konsultasi awal dengan spesialis mata – Evaluasi dan manajemen adanya gangguan pada

mata

Follow-up

Perawatan Bangsal Lebih lanjut 4

Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan

komplikasi dan sekuelae.

Pengobatan Rawat Inap dan Rawat Jalan 4

Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema multiforme (HAEM) harus

dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5 kali per tahun. Acyclovir dosis

rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif untuk mencegah kekambuhan HAEM,

bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk anak-anak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan.

Profilaksis mungkin dibutuhkan selama 6 – 12 bulan atau lebih. Jika unresponsive, terapi

continuous dengan valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya.

Pengobatan alternative untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials,

azathioprine, cimetidine, dan thalidomide.

Transfer 4

Sebagian besar kasus yang parah harus di-manage dalam intensive care atau burn units.

Pencegahan 4

Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari.

Komplikasi 4

Sebagian besar pasien memiliki keadaan yang tidak complicated, dengan pengecualian pada

host dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder pada kulit atau mukosa.



Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan dapat

mengakibatkan dehidrasi.

Komplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conjunctivitis, mata kering,

uveitis anterior, panophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva (scarring of the

conjunctivae), symblepharon, dan kebutaan.

Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan retensi

urine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaja putrid. Jaringan parut

yang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan stenosis vagina dan uretra.

Prognosis

Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2 – 3 minggu tanpa meninggalkan

jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi dan kebanyakan

didahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata.4

Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya, erythema

multiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang, sekitar 3 – 6

minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan/atau hipopigmentasi.

Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder.4,5

Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema multiforme.

Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit yang memanjang

dengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa berkaitan dengan

penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme persistent memiliki gejala

klinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan

biasanya resisten terhadap pengobatan konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannya

dengan penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease), carcinoma renalis tersembunyi

(occult renal carcinoma), infeksi virus Epstein-Barr yang tereaktivasi atau persisten, dan

infeksi HSV.4

Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa esophageal, urethral,

vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada mata dapat mengakibatkan

kebutaan secara permanen.4,5

Ringkasan

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang

recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan

berbagai pemicu lain. Gejalanya berupa lesi kulit yang penyebaran dan keparahannya

bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada siapa saja,

tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20 – 40 tahun. Penatalaksanaan utamanya adalah



menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan antibiotik

sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.



DAFTAR PUSTAKA

1. Isik, et al.2007.Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol Clin

Immunol 2007; Vol. 17(3): 196-198.Ankara:Esmon Publicidad.Available at:

http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf

2. Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008.Erythema Multiforme Minor: A Revision.

American Journal of Infectious Diseases 4(4):224-231, 2008.Sao Paulo: Science

Publications.Available at: http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf

3. Osterne, et al.2009.Management of Erythema Multiforme Associated with Recurrent

Herpes Infection: A Case Report. Available at: http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-

75/issue-8/597.pdf

4. Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto.2009.Erythema Multiforme. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-overview;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-diagnosis;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-treatment;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-followup;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media

5. Lamoreux, et al.2006.Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006;74:1883-8.

Pennsylvania:American Academy of Family Physicians. Available at:

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf


http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-followup

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-treatment

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-diagnosis

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-overview

http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.pdf

http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.pdf

http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf

http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf

Documents

Erythema Multiforme