ERRORES DE MEDICACIÓN · agenda antecedentes historicos. estadÍsticas de los errores. conceptos bÁsicos. clasificaciÓn de los errores de medicaciÓn prevenciÓn de los errores

ERRORES DE MEDICACIÓN

Por: Francisco Javier Rosado HernándezAsesor de Farmacovigilancia

Red Latinoamericana de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

AGENDA

◦ ANTECEDENTES HISTORICOS.

◦ ESTADÍSTICAS DE LOS ERRORES.

◦ CONCEPTOS BÁSICOS.

◦ CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

◦ PREVENCIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN.

◦ CASOS PARTICULARES

◦ RESUMEN

“La clave para reducir errores consiste en centrarnos en los procesos, no en las personas”.

(Lucian L. Leape 1998)

ANTECEDENTES HISTORICOS

◦ En 1989, Manasse publicó un estudio que analizaba los problemas con accidentes conmedicamentos y los considero como un problema de salud pública. Medication use in aimperfect world. Part I: Drug misadventuring as an issue of public policy.

◦ En 1994 ,Institute for Safe Medicine Practices edicada por completo a promover la seguridad delproceso de utilización de los medicamentos y reducir los errores de medicación.

◦ En 1999, Committe on Quality of Health Care in American of the Institute of Medicine .Erroresde medicación causan 48,000 a 98,000 anuales superando las causas por accidentes de trabajoen Estados Unidos.

Atonal Flores F. et al. Los errores de medicación en México y la calidad de los servicios farmacéuticos. Elementos 108 (2017) 47-53


◦ Estudio Nacional de Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización (2005)

◦ El 9.3 % pacientes ingresados tenían algún efecto adverso relacionada con la asistenciahospitalaria y la principal causa con el uso de medicación fue 37.4% y el 42.8% era evitable.

◦ En 2004 Cruzada Nacional por la Calidad (SSA) inicia el Sistema Nacional de Reporte y Aprendizaje del Evento Centinela (SINRAECE).



◦ En 2010 Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos (IBEAS) colaboración OPS, OMS yMinisterios de Salud de España, México, Argentina, Colombia, Costa Rica y Perú.

◦ Por cada 100 pacientes ingresados a un servicios hospitalario:

◦ 20 sufrieron incidentes dañinos.

◦ Por cada 100 pacientes que sufrieron incidentes dañinos:

◦ 7 murieron.

◦ 17 con incapacidad total.

◦ 12 con incapacidad severa.

◦ 64 con incapacidad leves o sin incapacidad.


Estudio de errores de la práctica médica reportados a la CONAMED. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. (2008) México.

Figura 1.Tipo de error reportado Figura 2. Turno laboral con mayor error.

Estudio de errores de la práctica médica reportados a la CONAMED. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. (2008) México.

Prescripción

Transcripción

Dispensación

Administración

Leape LL. Bates DW, Cullen DJ. Cooper J, et al Systems analysis of adverse drug events, jama 1999Villegas Macedonio F.F. Errores de Medicación. Diplomado de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (2016). UNAM

39% 12% 11% 38%

CONCEPTOS BÁSICOS

◦ Incidentes relacionados con la medicación (IRM): accidentes, problemas o sucesos, inesperadoso no deseados, que se producen por error o no, durante los procesos de utilización de losmedicamentos y que pueden o no causar daños al paciente.

Castellanos Giménez J., Carranza Herrera J. Errores de medicación concepto y evaluación. Farmacia Profesional. (2004)Vol. 8 Núm. 9.

Acontecimiento adverso a medicamentos (AAM)

◦ A cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo falta de uso) de un medicamento. Los acontecimientos adversos pueden clasificarse en dos tipos, según sus posibilidades de prevención:

◦ AAM prevenibles: son aquellos AAM causados por errores de medicación y suponen daño y error.

◦ AAM no prevenibles: son aquellos AAM que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos.


Acontecimiento adverso a medicamento potencial

◦ Acontecimiento adverso potencial (AAM potencial) Es un error de medicación grave que podría haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes de que llegara al paciente.

◦ El análisis de los AAM potenciales es útil porque permite identificar tanto los puntos donde falla el sistema y se producen los errores, como los puntos donde funciona y los errores se consiguen interceptar y evitar.


Error de Medicación

◦ A cualquier acontecimiento prevenible que puede causardaño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiadade los medicamentos y vacunas, cuando éstos están bajoel control de los profesionales de la salud o del pacienteo consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionadoscon la práctica profesional, con los productos, con losprocedimientos o con los sistemas, incluyendo fallosen la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado,denominación (distintiva o genérica),preparación, dispensación, distribución, administración,educación, seguimiento y utilización.

NOM-220-SSA1-2016. Instalación y Operación de Farmacovigilancia.Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCCMERP

Reacción Adversa al Medicamento

◦ Una respuesta a un fármaco que es nociva y no intencionada y que tiene lugar cuando éste se administra en dosis utilizadas normalmente en seres humanos para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica.

RAM

Gravedad

Grave

No Grave

Severidad

Leve

Moderado

SeveroGuía Práctica. Comités de Farmacoterapia (2003); 164 pág..

Taller de errores de medicación. Fernández de Cano, N. (2014)

Acontecimiento Adverso a Medicamento (AAM), Error de Medicación (EM) Y Reacción Adversa a Medicamento (RAM)

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (2001)

CLASIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN POR SU GRAVEDAD

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (2001)

TIPOS DE ERROES DE MEDICACIÓN

Contreras Encina P., Galán Rodriguez M.A.Errores de medicación. http://www.ispch.cl/newsfarmacovigilancia/07/images/parte04.pdf

FACTORES DE ERRORES DE MEDICACIÓN

◦ Exceso de trabajo y cansancio personal.

◦ Personal inexperto y con capacitación insuficiente.

◦ Comunicación deficiente entre los trabajadores de la salud.

◦ Factores del entorno como luz escasa, ruido excesivo o interrupciones frecuentes.

◦ Aumento en el número de cantidades de fármacos que se administra en los pacientes.

◦ Frecuencia y complejidad de los cálculos necesarios para recetar, dispensar o administrar elfármaco.

◦ Entre otros.


FACTORES DE ERRORES DE MEDICACIÓN CADENA TERAPÉUTICA

Contreras Encina P., Galán Rodriguez M.A.Errores de medicación. http://www.ispch.cl/newsfarmacovigilancia/07/images/parte04.pdf

USO Y GESTION DE MEDICAMENTOS

Villegas Macedonio F.F. Errores de Medicación. Diplomado de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (2016). UNAM

GESTION DE UN ERROR DE MEDICACIÓN

Analizar los errores de

medicación como

“errores del sistema”.

• Fallos latentes

• Fallos Activos

Crear una cultura de

seguridad no punitiva

que permita aprender

de los errores

•No punitivo

SEGURIDAD EN EL

PACIENTE

Villegas Macedonio F.F. Errores de Medicación. Diplomado de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia (2016). UNAM

Beltrán I. 10 estrategias para prevenir errores de medicación. Universidad de Navarra. www.unav.edu/departamento/farmacia-practica/.../10estrategiasparaprevenirEM.pd



Algunas Técnicas empleadas en la detección de Errores de Medicación

Flynn A.E. “A brief history of medication errors”.Center for pharmacy Operations Design. Auburn University,Alabama. https://pdfs.semanticscholar.org/1588/145dd108bd72b95a8597782f44a7c7bd9c21.pdf

Sistema Nacional de Reporte y Aprendizaje de Eventos Centinelas

◦ Voluntario y Sistema informático.

◦ Objetivos:

◦ A) Conocer los puntos vulnerables del sistema de salud para fortalecerlo, aprendiendo de fallas y errores presentados

◦ B) Proponer mejoras el sistema de atención a la salud y no señalar culpables.

◦ C) Reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar medidas al respecto.

◦ Otros sistemas de apoyo RERAM y SIRAIS (CONAMED); además VENCER (IMSS)


CASO 1

CASO 2

◦ Paciente femenino de 27 años, peso 45 kg y estatura 1.67 cm. Se encuentra hospitalizada pordeficiencia en la absorción de nutrientes y diarrea por consumo excesivo de clindamicina. El médicotratante prescribe esporas de Bacillus clausii (Enterogermia) para recuperación de flora intestinal. Laenfermera en turno, toma la prescripción del médico e inicia la administración del medicamento porla vía intravenosa, a pesar que no entiende la ortografía del médico. El paciente inicia con escalofrío,seguido de temperatura elevada a los 50 min de aplicación de la infusión.

◦ ¿Qué tipo de Error de Medicación es? ¿Es una Reacción Adversa al Medicamento?

◦ A) Prescripción. A) Si

◦ B) Administración. B) No

◦ C) Transcripción.

◦ D) Dispensación.

RESUMEN

◦ Los errores de medicación son prevenibles.

◦ No deberán de ser punitivos.

◦ Notificación voluntario.

◦ Seguridad en el paciente y excelente manejo de los insumos de la salud

◦ Existen 16 tipos de errores de medicación.

◦ Los errores de medicación también se pueden clasificar por su gravedad.

Contacto

◦ Correo: [email protected]

◦ Teléfono: 55-70-49-82-57

◦ LinkeInd: Francisco Javier Rosado Hernández

◦ Facebook: Farmacovigilancia Industrial, Hospitalaria y Veterinaria.

“Sé humilde para admitir tus errores, inteligente para aprender de ellos y maduro para corregirlos”.

Papa Francisco 2017

mailto:[email protected]

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