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Anatomie: Kehlkopf (Larynx)
- Kehlkopf ist Verbindung zwischen Rachen und Luftröhre - Besteht aus mehreren Knorpeln - Beinhaltet die Stimmbänder - Kehldeckel verschließt Kehlkopföffnung beim Schlucken Speise kommt nicht in Luftröhre - 3-facher Verschlussmechanismus
Physiologie
Stridor (hörbares meist pfeifendes Atemgeräusch) = Warnsymptom!!!
o Inspiratorisch obere Atemwege (Kehlkopf, Luftröhre)
o Exspiratorisch untere Atemwege (Bronchien, Lunge)
Je höher die Stenose innerhalb der Luftwege, desto mehr inspiratorischer Stridor; je tiefer, desto mehr exspiratorischer Stridor
Diagnostik: Direkte Kehlkopfspiegelung
- in Narkose - Probe kann entnommen werden - Fremdkörper kann entfernt werden
Erkrankungen des Kehlkopfes, die zu einer akuten Atemnot führen können (Auswahl): Fremdkörperaspiration/ -ingestion
Beidseitige Stimmbandlähmung (Recurrensparese)
Kehlkopffraktur
Akute Kehlkopfentzündung (Laryngitis)
Pseudokrupp (Laryngitis subglottica)
Epiglottitis/Epiglottisschwellung
Verborkung (Atemnot bei Trachealkanülen-Patienten)
Fremdkörperaspiration/ -ingestion
Aspiration: FK in Atemwege (v.a. Nahrungsmittel, z.B. Nüsse 90%!!! u. Spielzeug)
Ingestion: FK in Verdauungstrakt (v.a. Batterien, Münzen, Magnete)
Meist Kleinkinder (6 Mo. – 4 Jahre, Buben : Mädchen = 2 : 1) oder ältere, demente Menschen (typ.: Zahnprothese, Lorbeerblatt)
Verlauf: akut, subakut (> 24 h), chronisch (Wochen, Monate; typ.: rezid., therapieresistente Pneumonien) – abhängig von inkompletter oder kompletter (selten) Atemwegsverlegung bzw. Kompression vom Ösophagus her
Mortalität: bei Aspiration ca. 3 – 4 %, bei Ingestion dtl. geringer
Fremdkörperaspiration/ -ingestion
Symptomatik:
typ. Situationsanamnese!!!: mit Nahrungsmittel oder Kleinteilen spielendes Kind
Aspiration: Plötzliches Husten, Atemnot, Stridor, pfeifende Atmung, Zyanose
Ingestion: Würgen, Erbrechen, Schluckstörung, starker Speichelfluss, Fremdkörpergefühl, evtl. begleitende Luftnot (Kompression Höhe Krikoid!)
Fremdkörperaspiration/ -ingestion
Diagnostik:
Thorax/Abdomen-Röntgen: bei vermutetem metalldichten FK ACHTUNG: unauff. Röntgen schließt Aspiration/Ingestion NICHT aus!
Endoskopie (Ösophagogastroskopie bzw. Tracheobronchoskopie) Entfernung = Therapie
Bei Ingestion von Batterien u. Magneten (Stromfluss), Münzen u. spitzen Gegenständen sofortige Endoskopie – Perforationsgefahr
Fremdkörperaspiration/ -ingestion Akutmaßnahme bei Erstickungsgefahr:
Kopftieflage
Klopfen zwischen Schulterblätter
Brust/Oberbauch-Kompression (Heimlich-Manöver)
Alternativ: mit Finger versuchen den Bolus zu entfernen bzw. mit dem Tubus den Fremdkörper tief in den re. Hauptbronchus schieben u. Kind über li. Lunge zu beatmen
Anm.: NICHT wenn Kind noch Luft bekommt Krankenhaus!
Beidseitige Stimmbandlähmung (Recurrensparese)
Urs.: SD-Operation (totale Thyroidektomie) und Restrumektomie, Ösophaguskarzinom, Larynxkarzinom, viral bei vorher bereits bestehender einseitiger Recurrensparese
Klinik: Atemnot (v.a. bei Belastung) mit inspirat. Stridor, Zyanose, evtl. Heiserkeit
Untersuchung: indirekte Laryngoskopie (zumeist über die Nase) enge, kaum bewegliche Stimmbänder auch bei Inspiration
Th.: Intubation und Tracheotomie, Laserchordotomie, (Laser-)Arytenoidektomie
Kehlkopffraktur
Bei Kindern sehr selten, da die Knorpel sehr elastisch sind und der Larynx höher steht (Schutz durch Unterkiefer)
Einteilung: offen (Stichverletzung) – geschlossen (Sport, Verkehrsunfall)
Lokalisation: supraglottisch – transglottisch – subglottisch – laryngotracheal
Symptomtrias: Prellmarke am Hals
Luftemphysem in den Halsweichteilen („Knistern“)
Atemnot
Weitere Symptome: Halsschmerzen, Dysphagie, Heiserkeit, Hämoptysis
Kehlkopffraktur
Primär: Sicherung der Atemwege!!!
Diagnostik: flexible Endoskopie über Nase, CT (wenn möglich)
Therapie:
Leichte Verletzung: Antibiose (Kehlkopfperichondritis), Kortison, Observanz
Schwere Verletzung: Tracheotomie (in Lokalanästhesie bei V.a. laryngotracheale Separation – Intubation kontraindiziert!), offene Reposition der Knorpelfragmente, Inspektion und evtl. Versorgung der Schleimhautverletzungen
Akute Kehlkopfentzündung (Laryngitis)
Ursache: Virus (meist gemeinsam mit Schnupfen, Rachenentzündung, Bronchitis), Bakterien, Stimmüberlastung („Partylaryngitis“), Rauchen
Beschwerden: Heiserkeit bis Stimmverlust (Aphonie), trockener Husten, Schmerzen des Kehlkopfes, Schluckbeschwerden, Atembeschwerden (Inspiratorischer Stridor!)
Therapie: Inhalation (Salz, Bepanthen), Schmerzmittel, evtl. Antibiotikum, bei Atemnot/starker Schwellung der Stimmbänder Cortison i.v.
Wichtige Maßnahmen: Stimmschonung!!!, Rauchverbot!!!
Prognose: rasche Besserung (wenige Tage)
Pseudokrupp (Laryngitis subglottica)
v.a. Kleinkinder betroffen (1. – 5. Lebensjahr), v.a. nachts, v.a. Winter
Sehr häufig (ca. 10 % der Kinder einmal im Leben)
Ursache: Virusinfektion (Parainfluenza, Influenza, RSV) Schwellung Einengung des Kehlkopfes auf Höhe des Krikoids (Engstelle)
Beschwerden: Fieber, bellender Husten, Atemnot (v.a. bei Einatmen)
Therapie: Cortison (Zäpfchen), Adrenalin/Suprarenin-Inhalation, kalte Luft ( meist Besserung bei Fahrt ins Krankenhaus), selten Intubation
Epiglottitis
Unterscheidung zu Pseudokrupp: hohes Fieber, Speichelfluss(!), massive Schluckstörung, kloßige Sprache, keine Heiserkeit Lebensbedrohlich Intubation (in Coniotomie-Bereitschaft), mittlerweile seltene Erkrankung wegen Impfung (Bakterium: Haemophilus influenzae B, HiB)
Epiglottisödem
Entzündlich (viral – bakteriell siehe Epiglottitis)
Allergisch (Histamin-induziert) durch z.B. Bienenstich, Nüsse, etc. Th.: Cortison i.v., Antihistaminikum, Inhalation mit Suprarenin)
HAE (Hereditäres Angioneurotisches Ödem; Bradykinin-vermittelt); Th: Berinert P® (C1-Esterase-Inhibitor), Firazyr® (Bradykininrezeptor-Antagonist)
Kehlkopfkarzinome Urs.: Rauchen!, Alkohol, schlechte Mundhygiene
Beschwerden: Heiserkeit > 3 Wochen –> jeder Patient mit Heiserkeit über 3 Wochen muss genauestens von HNO-Facharzt untersucht werden!, Schluckstörung, Atemnot
Untersuchung: indirekte/direkte Kehlkopfspiegelung Gewebsentnahme (histologische Untersuchung), CT/MRT Hals
Therapie: je nach Größe: Stimmlippenentfernung, Kehlkopfteilentfernung, vollständige Kehlkopfentfernung (Laryngektomie) + Anlage einer Luftröhrenöffnung (Tracheostoma); Entfernung von Halslymphknoten (Neck dissection), evtl. Bestrahlung+/- Chemotherapie
Trachealkanüle
Zum Offenhalten des Tracheo- Stomas Fixierung um den Nacken mit Kanülenbändchen (* = Durchziehschlitz)
*
Trachealkanüle Silberkanüle:
Stabil, verformen sich nicht, Tragekomfort aber schlechter, Sekret haftet schlecht an (geringe Verborkungsneigung) bei neu angelegtem Tracheostoma verwendet (1.po Tag)
Kunststoffkanülen:
Weicher, elastischer, reizen Schleimhaut weniger, Tragekomfort höher, können während Bestrahlung getragen werden im weiteren Verlauf getragen
Gecuffte Kanülen:
Cuff = Aspirationsschutz; Problem: Trachealsekret kann nicht abgehustet werden bzw. verstopft Kanüle regelmäßiges Absaugen, „feuchte Nase“ und Reinigen/Wechsel
Plötzliche Atemnot bei Trachealkanülen-Patienten
Tracheitis (Entzündung der Trachea): oft blutiges Sekret
Verborkung
= Krustenbildung (eingetrocknetes Sekret) an der Trachea bzw. Kanüle
Kanüle entfernen und säubern, Trachea absaugen, ggf. NaCl in Trachea eintropfen und aufgelöste Borken absaugen bzw. mit Fasszange entfernen
Fall
Feb. 2016, 23a, beim Snowboarden mit dem Hals bei Sprung gegen eine Rampe geprallt.
Kommt in Begleitung selbst in unsere Notfallambulanz
Klagt über starke Schmerzen über dem Kehlkopf (dort rechtsseitig ca. 5 x 2 cm große Prellmarke), Stimmbildung und Schlucken nur schwer möglich, leichte Atemnot, kein Stridor
Fall
Untersuchung:
• Bei Palpation knisternde Schwellung über dem Kehlkopf!!! (Hautemphysem!!! Luftansammlung in der Subkutis durch Eröffnung eines luftgefüllten Hohlraums)
• Bei flexibler Laryngopharyngoskopie (über die Nase) sichtbare Blutkoagel und Schleimhautverletzungen des Larynx, Stimmbänder nicht beurteilbar
• - Verdacht auf hochgradige Larynx-/Trachea-Verletzung
• Weiteres Vorgehen???
Fall
Hals-CT: Ausschluss einer laryngotrachealen Separation (=Trachealabriss)
gering dislozierte Larynxfraktur, Zerreißung der Larynxschleimhaut (Scherfraktur) mit Teilabriss des re. Stimmbandes, kein Trachealabriss
Bei V.a. laryngotracheale Separation KEINE Intubation!!! Möglichkeit des vollständigen Abriss der Trachea (auch der Paries membranaceus) und Zurückschlupfen der Trachea in den Thoraxraum
Daher: Tracheotomie in Lokalanästhesie notwendig
Fall
Therapie:
• Tracheotomie in Intubationsnarkose, direkte Kehlkopfspiegelung (MLX) mit Naht der Schleimhautverletzungen
• 3 Tage später: neuerliche Operation mit Darstellung des Kehlkopfgerüstes von außen (keine Plattenosteosynthese notwendig wegen undislozierter Fraktur) und neuerliche MLX (Kontrolle)
• Pat. konnte nach 2 Wochen mit beinahe normaler Stimme nach Hause
• Tracheostoma-Rückoperation erfolgte nach 8 Wochen