Ergebnis der Einmalbehandlung mit der elektrohydraulischen ... · 1.1) Anatomie des Ellenbogengelenkes (Articulatio cubiti) und des Unterarms Das distale Humerusende und die proximalen

Aus der Klink für Orthopädie

am St. Josef-Hospital Bochum

- Universitätsklinik -

der Ruhr – Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Krämer

___________________________________

Ergebnis

der Einmalbehandlung mit

der elektrohydraulischen

Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie

bei Epicondylitis humeri radialis

Inaugural – Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr – Universität Bochum

vorgelegt von

Ulf Hanxleden

aus Duisburg

2003

2

Dekan : Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent : Prof. Dr. med. R. Schleberger

Koreferent : Prof. Dr. med. R. Smektala

Tag der Mündlichen Prüfung: 27.01.2004

3

Seite

Widmung

Einleitung

5

6

1. Die Epicondylitis 8

1.1. Anatomie des Ellenbogengelenkes 8

1.2. Apophysäre- und diaphysäre

Sehnenansätze

11

1.3. Sehnenaufbau und Fixation am Knochen 12

1.4. Pathogenese einer Insertionstendopathie 13

1.5. Ätiologie 14

1.6. Klinik 15

1.7. Differentialdiagnose der Epicondylitis 16

1.8. Therapie der Epicondylitis 17

1.8.1. Konservative Therapie 17

1.8.2. Operative Therapie 21

2. Die Extrakorporale Stoßwelle 23

2.1. Geschichte der Entwicklung der extrakorporalen Stoßwelle

23

2.2. Physik der Stoßwelle 25

2.2.1. Ortungssysteme 28

2.2.2. Weiterleitung im Gewebe 30

2.2.3. Mechanische Effekte der Stoßwelle 31

2.3. Biologische Wirkungen und Kontraindikationen 32

2.3.1. Stoßwellenwirkung auf Nierengewebe 33

2.3.2. Stoßwellenwirkung auf Knochengewebe 33

2.3.3. Stoßwellenwirkung auf Lungengewebe 35

2.3.4. Stoßwellenwirkung auf Leber und Gallenblase 35

2.3.5. Stoßwellenwirkung auf Muskel- und Sehnengewebe 36

4

2.3.6. Stoßwellenwirkung auf Zellen und Tumorgewebe 37

2.3.7. Stoßwellenwirkung auf Reizleitungssyteme 38

3. Erläuterung der Aufgabenstellung 41

4. Die Patienten 42

4.1. Erfassung der Patienten 42

4.2. Vorbehandlungen 43

4.3. Der Lithotripter Dornier MFL 5000 45

4.4. Ablauf der Behandlung 48

4.5. Nachbehandlung 50

5. Methodik der Befragung 50

5.1. Fragen und Score 50

5.2.

5.3.

6.

6.1.

6.2.

6.3.

7.

8.

9.

10.

11.

Score nach Roles und Maudsley

Allgemeine Erläuterungen

Ergebnisse

Veränderungen der Allgemeinsymptomatik bei

Ellenbogenbeschwerden

Auswertung der für die Epicondylitis spezifischen

Fragen („Kernfragen“)

Roles und Maudsley

Diskussion

Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Danksagung

Lebenslauf

54

55

56

56

57

59

60

66

69

80

81

5

Für meine Eltern

6

Einleitung

Eine häufige Erkrankung des Ellenbogens ist die Insertionstendopathie, auch als

Enthesiopathie oder Sehnenansatztendinose bezeichnet.

Besonders häufig sind die Ansatzstellen an den Epicondylen betroffen und somit

im klinischen Alltag von großer Bedeutung.

Es existieren zwei Formen der Insertionstendopathien: Die laterale wird als

Epicondylitis humeri radialis, die mediale als Epicondylitis humeri ulnaris

bezeichnet, wobei die radiale Epicondylitis mehr als zehn mal häufiger vorkommt

(Nigst (1982) [90]; Demmer und Rettig 1982 [28]).

Bereits 1873 wurde durch Runge [113] die Symptomatik der Epicondylitis humeri

radialis beschrieben. Damals sprach man von einem „Schreibkrampf“.

Aufgrund von sportartspezifischen Bewegungen und den damit verbundenen

Belastungen im Ellenbogengelenk nannte man die Epicondylitis humeri radialis

später Tennisellenbogen und die Epicondylitis humeri ulnaris Golfer- oder

Werferellenbogen.

Jedoch üben nur sehr wenige Patienten mit der Symptomatik eines Tennis- oder

Golferellenbogens diese Sportarten tatsächlich auch aus (Tschantz und Meine

1993 [131]).

Abb. 1: Druckschmerzpunkt bei Tennisellenbogen (Farbantlanten der Medizin, Frank H. Netter [87])

7

Typischerweise beschreiben Patienten einen lokalisierten Schmerz, der nach

übermäßigen oder auch nur nach ungewohnten Belastungen auftritt.

Des Weiteren ist auch ein starker Druckschmerz im Insertionsgebiet der Muskeln

und eine zunehmende Schmerzintensität typisch für Epicondylopathien.

Insgesamt gibt es ca. 40 unterschiedliche konservative und operative

Therapieverfahren.

So ist z.B. zu beobachten, daß viele Patienten nach Vermeiden der ursächlichen

Bewegung (Arbeiten mit der „Maus“, PC-Tastaturen, Mountainbike fahren

(falscher Lenker), Tennis spielen, Golf spielen etc.) innerhalb eines Jahres

beschwerdefrei sind.

Erst nach nicht zufriedenstellendem konservativen Therapieergebnis ist der

Operation als ultima ratio der Vorzug zugeben (Rompe et al. (1997)) [108].

In den letzten Jahren hat sich der konservativen Therapie ein neuer Weg geöffnet:

Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT).

Bei der ESWT wird außerhalb des menschlichen Körpers eine akustische

Stoßwelle erzeugt, die auf den im Körper zu behandelnden Bereich fokussiert

wird.

Die freigesetzte Energie entlädt sich an den Grenzflächen zweier Gewebe mit

unterschiedlicher Dichte (niedrige akustische Impedanz – hohe akustische

Impedanz).

Je größer dieser Unterschied zwischen den Geweben ist, desto höher ist die

Energie, die an der Grenzfläche freigesetzt wird (z.B. Weichteil – Knochen).

Die vorliegende Arbeit soll die therapeutische Wirksamkeit der ESWT bei

Epicondylitis humeri radialis aufzeigen.

8

1) Die Epicondylitis

1.1) Anatomie des Ellenbogengelenkes (Articulatio cubiti)

und des Unterarms

Das distale Humerusende und die proximalen Enden des Radius und der Ulna

bilden das Ellenbogengelenk.

Dieses ist ein Drehscharniergelenk, welches sich aus drei einzelnen Gelenken

zusammensetzt (Humeroulnar-, Humeroradial - und proximales Radioulnar-

gelenk).

Alle drei Gelenke verfügen über eine gemeinsame Kapsel.

Drei Bänder stabilisieren die Gelenke zusätzlich.

Abb. 2: Knochen der Articulatio cubiti

(Sobotta : Atlas der Anatomie des Menschen [126] )

Epicondylus medialis

Epicondylus lateralis

Radius

Ulna

9

Am Epicondylus lateralis haben eine Reihe von Unterarmmuskeln ihren

Ursprung: der M. ext. digitorum, M. ext. digiti minimi, M. ext. carpi

radialis brevis, M. ext. carpi radialis longus und M. supinator.

Diese Muskeln strecken im Handgelenk und den Fingergelenken der 2.-5. Finger,

abduzieren ulnawärts, spreizen die Finger 2., 4. u. 5. und supinieren im

Ellenbogen [117].

M. ext. digitorum M. ext. digiti minimi

M. ext. carpi ulnaris

M. ext. carpi radialis brevis

M. ext. carpi radialis longus

Abb. 3 : Muskeln mit Ursprung am

Epicondylus humeri lateralis

(aus Duale Reihe Orthopädie) [89]

10

Muskeln, die am Epicondylus medialis entspringen, sind der M. pronator teres

(Caput humerale), M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, M. flexor carpi

ulnaris (Caput humerale) und M. flexor digitorum superficialis (Caput humero-

ulnare).

Die Muskeln der medialen Gruppe beugen im Ellenbogen (M. pronator teres –

Caput humerale), beugen in den Handgelenken, abduzieren radialwärts, beugen in

den Grund- und Mittelgelenken des 2.-5. Fingers und spannen die

Palmaraponeurose [117].

Die Muskelgruppen haben unterschiedliche Innervationen.

Die Flexoren werden vom N. medianus und vom N. ulnaris innerviert, die

Extensoren vom N. radialis.

Das laterale Epikondylengebiet wird ausschließlich durch Fasern des N. radialis

innerviert.

Für die Versorgung des lateralen und dorsalen Schmerzfeldes bis zum Capitulum

radii kommen 3 Nervenäste in Betracht, die sich vom Hauptstamm des N. radialis

im Oberarmbereich ableiten:

2

3

41

1. M. flexor digitorum superficialis, Caput humero-ulnare

2. M. pronator teres, Caput humerale

3. Epicondylus medialis 4. M. flexor carpi radialis

M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris, Caput humerale

Abb. 4 : Muskeln mit Ursprung am Epicondylus medialis

(aus Sobotta : Atlas der Anatomie des Menschen [126] )

11

Der sensible N. cutaneus antebrachii posterior (dorsalis) zieht zur Haut und

Unterarmstreckseite über den Epicondylus lateralis im Bereich dessen Spitze und

zu den Ursprüngen der radialen Extensoren.

Die Rr. musculares n. radii innervieren den M. triceps brachii, M. anconaeus,

M. articularis cubiti, M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus

motorisch.

Der Ramus collateralis n. radialis verläuft mit den Vasa collateralia zur

Außenseite der Regio supracondylaris.

Der darunter liegende Bereich dorsal wird von dem R. muscularis anconaei

versorgt.

Einzelne sensible Fasern entspringen den Muskelästen der Extensoren und

versorgen das Periost der Gelenkregion.

Es existieren auch sensible Fasern, welche zum Lig. anulare hin ziehen. Das Areal

des medialen Epicondylus wird von sensiblen Fasern des N. ulnaris versorgt.

Der N. cutaneus antebrachii med. teilt sich oberhalb des Ellenbogengelenkes in

einen R. anterior und einen R. ulnaris auf. Der R. ulnaris folgt dem Verlauf der

ulnaren Muskulatur [117].

1.2. Apophysäre- und diaphysäre Sehnenansätze

Apophysen sind knöcherne Vorsprünge, welche epiphysennah gelegen sind und

zumeist als Ansatzflächen für Bänder und Muskeln in Form von Sehnen dienen.

Die Epicondylen sind nur ein Beispiel für diese anatomische Struktur.

Weitere Apophysen stellen der Trochanter major und minor und die Processi

spinosi der Wirbelkörper dar.

Als Diaphyse wird der Schaft langer Knochen (Röhrenknochen) bezeichnet.

In diesem Abschnitt ist der Knochen besonders hart durch eine starke Ausbildung

der kortikalen Schicht.

Diaphysen bilden ebenso wie die Apophysen Ansatzorte für Sehnen der Muskeln.

12

Der Unterschied der Sehnenansätze zeigt sich im Fehlen des periostalen Über-

zuges im Bereich der Apophysen, und die Sehnen weisen an der Stelle des Über-

gangs in den Knochen knorpelige Einlagerungen auf.

An diesen Stellen kommt es zu Verkalkungen mit folgendem Elastizitätsverlust,

wodurch diese Struktur unflexibel und so für Verletzungen/Reizungen

empfänglich wird (Münch 1993 [86]).

1.3. Sehnen – Aufbau und Fixation am Knochen

Sehnen bestehen überwiegend aus parallel gebündelten kollagenen Fasern. Diese

Fasern sind leicht wellig in den Bündeln angeordnet.

Bei einer Kontraktion des zugehörigen Muskels strecken sich die Fasern in

Zugrichtung, so daß ein leicht federnder Effekt entsteht.

Nervenfasern verlaufen im Peritendineum (Sehnenhülle) als Spannungs-

rezeptoren.

„Pinselförmige“ Ausziehungen der Sehnen strahlen in den Knochen ein und

bilden somit die feste Verbindung der Sehnen zum Gelenk. Es besteht außerdem

noch eine Verbindung über kollagene Fasern zum Periost, wodurch die Zugkräfte

auf eine größere Fläche verteilt werden (Junqueira et al. (1986) [70]). Im Falle der

Strecksehenansätze am Epicondylus humeri lateralis erfolgt die Fixierung nach

Übergang in eine gemeinsame Aponeurose nicht über ein Periost am Knochen,

sondern über einen Knochen-Sehnen Übergang mit Einlagerung von

Knorpelgewebe, welches direkt am Knochen Verkalkungen aufweist

(Münch (1993) [86]).

13

1.4. Pathogenese einer Insertionstendinose

Eine Insertionstendinose ist die mögliche Antwort der Sehne bzw. des

Sehnenansatzes, der Gelenkkapsel oder der Knochenhaut auf einen äußeren, sich

wiederholenden Reiz. Es werden zwei unterschiedliche Ursachen diskutiert.

Zum einen spielen biologisch-degenerative und zum anderen mechanisch-

traumatische Faktoren eine Rolle (Ernst 1992 [36]; Foley 1993 [40];

Rompe et al. 1997 [108]; Mohr (1992/93) [84,85]). Die lokale Überbelastung

kann durch Analyse der ursächlichen Bewegung erklärt werden, z.B. bei der

Analyse des Sportgerätes:

1. verlängerter Hebelarm durch den Tennis- oder Golfschläger

2. fehlende Belastungsdämpfung durch die verwendete Sportausrüstung

3. Spiel- und Wurftechnik aus dem Handgelenk

4. Belastung ohne entsprechende Aufwärmung (Münch (1993) [86])

Akute mechanische Einwirkungen durch abnorme Zug- oder Druckbelastung

führen je nach o.g. Disposition früher oder später zu Gewebsveränderungen.

Straffes Bindegewebe wie Sehnen und Gelenkkapseln reißen bei starker akuter

oder chronischer Belastung ein. Es kommt zur Aufquellung der Kollagenfibrillen

und anschließender Fetteinlagerung.

Die Stärke der Belastung bestimmt das Ausmaß der Schädigung. Chronische

mechanische Einwirkungen mit zwischenzeitlichen Erholungsphasen können

meta- bzw. hyperplastische Anpassungsvorgänge in den unterschiedlichen

Geweben auslösen (Eder et al. (1990) [29]).

Infolge der Gewebsschädigung kommt es zu histologischen Veränderungen im

Sinne einer chronischen Entzündung mit geringer Bildung von Granulations-

gewebe.

Bei Abheilung einer chronischen Entzündung wird dieses Gewebe zellärmer und

faserreicher. Gefäße bilden sich zurück, so daß der Bereich des Granulations-

gewebes durch kollagene Fasern ersetzt wird. Das nun entstandene Gewebe ent-

spricht einer Narbe. Narbengewebe hat die Neigung zur fortschreitenden

Schrumpfung, wodurch das Gewebe funktionell minderwertig wird.

14

Diese Effekte im Gewebe können durch Gabe von Kortison (lokal oder

systemisch) oder durch Röntgenstrahlen gehemmt werden, was im Rahmen der

konservativen Therapie der Epicondylitis angewendet werden kann.

1.5. Ätiologie

Die Inzidenz der Epicondylitis lateralis beträgt ca. 1- 9 % der Bevölkerung

(Verhaar (1994) [134]). Die Epicondylitis humeri radialis kommt etwa 3- bis 4-

mal häufiger vor als die Epicondylitis humeri ulnaris (Demmer und Rettig (1982)

[28]); O´Dwyer und Howie (1995) [92]).

Der linke Arm ist nur in 25 – 30 % der Fälle betroffen; die Erklärung dafür

in der überwiegenden Anzahl von Rechtshändern liegen und der Tatsache, daß ein

Großteil der täglichen Arbeiten mit der/dem rechten Hand / Arm ausgeführt

wird.

Aufgrund der typischen Belastungen bei Sportarten wie Tennis und Golf /

Speerwerfen u. ä. sind die Bezeichnungen Tennisellenbogen und Golfer- /

Werferellenbogen entstanden. In über 70 % der Fälle kommen jedoch die

Epicondylitis humeri radialis und Epicondylitis humeri ulnaris bei nicht sportlich

aktiven Menschen vor (Tschantz und Meine 1993 [131] ).

Als sicher gilt, daß die Häufigkeit (Prävalenz) der Erkrankung an Epicondylitis

mit höherem Lebensalter (vierte Lebensdekade und höher) zunimmt.

Dabei ist anzumerken, daß das häufig auftretende Schmerzsyndrom nur in etwa

jedem zweiten Fall ärztlich behandelt wird, wobei der Anteil an orthopädisch,

fachärztlich betreuten Patienten unter 10% liegt (Verhaar (1994) [134]).

Es können „normale“ Alterungsprozesse von älteren abgelaufenen traumatischen

Prozessen in der Ellenbogenregion nicht unterschieden werden.

Im Eigentlichen ist die Erkrankung als eine Summe von mehreren Ursachen

anzusehen.

15

Bei dem Tennisellenbogen können vier Typen unterschieden werden

(nach Winkel [140]):

Typ I Ursprung des M. extensor carpi radialis longus (1 %)

Typ II Ursprung des M. extensor carpi radialis brevis (90 %)

Typ III Sehne des M. extensor carpi radialis brevis (1 %)

Typ IV musculotendinöser Übergang des M. extensor carpi

radialis brevis (8 %)

1.6. Klinik

Typische Schmerzpunkte (Leitsymptome), die vom Patienten angegeben werden,

liegen im Bereich des Ursprungs der Finger- und Handstreckmuskulatur am

Epicondylus humeri lateralis.

Weiterhin sind umschriebene Schmerzen bei passiver Dehnung der inserierenden

Extensoren und Anspannungsschmerzen charakteristisch (Foley (1993) [40]).

In der Anamnese wird für gewöhnlich eine allmähliche Intensitätszunahme der

Schmerzen nach länger durchgeführten, häufig monotonen Belastungen

angegeben.

Bei der Untersuchung fällt der entsprechende Epicondylus durch starke Druck-

und Berührungsempfindlichkeit auf, die sich auf den gesamten Bereich bis in den

Gelenkspalt des humeroulnaren Gelenkes und das Handgelenk ausbreiten kann.

Pathologische Laborparameter finden sich typischerweise nicht.

Für gewöhnlich sind angefertigte Röntgenaufnahmen des Ellenbogens unauffällig.

Hohmann (1933) [69] beschreibt bei der Analyse von Röntgenaufnahmen eine als

Periostitis interpretierte saumartige Verdickung oder Rauhigkeiten, die auf das

sich wiederholende Trauma zurückgeführt wurden.

Eine erste Differenzierung zwischen der lateralen und medialen Form kann durch

Druckschmerz- u. Widerstandstests (Thomson-, Chair- und Mittelfingerstrecktest)

(Coenen (1986) [15])ermittelt werden.

Streckung des gebeugten Ellenbogens bei gleichzeitiger Palmarflexion, löst einen

ausgeprägten Schmerz im lateralen Bereich des Ellenbogens aus.

16

Die gleiche Bewegung, nur bei Dorsalextension der Hand, löst Schmerzen im

Bereich des medialen Epicondylus aus. Bei beiden Tests ist die Beweglichkeit im

Ellenbogengelenk für gewöhnlich nicht eingeschränkt.

Passive Drehbewegungen des Unterarmes lösen ebenfalls Schmerzen aus.

Durch Reizung des N. radialis kann es zu Dysästhesien in dessen Verlauf kommen

(Irritationsyndrom nach Roles und Maudsley 1972 [105]; Supinatorenlogen-

syndrom beschrieben sind von Capener 1966 [10]).

Bei Dysästhesien, die dem N. ulnaris zugeordnet werden, kommen das Sulcus

ulnaris Syndrom und eine Verletzung des N. cutaneus antebrachii ulnaris in

Betracht.

Letzterer entspringt direkt aus dem Plexus und nicht erst im Verlauf des Nerves

im Bereich des Ellenbogens.

1.7. Differentialdiagnosen einer Epicondylitis

Bei Symptomen einer Epicondylitis sollten neben den o. g. Widerstands- und

Bewegungstests Erkrankungen der Armnerven (N. radialis, N. ulnaris,

N. medianus, N. brachialis, N. musculocutaneus) und deren Verlauf vom Nacken

bis zur Hand ausgeschlossen werden. Die jeweiligen Schmerzareale /

Dysfunktionen der Nerven können Hinweise auf den Ort der Beeinträchtigung

geben.

Z. B. beschrieben Wachsmuth und A. Wilhelm 1967 eine sogenannte Styloiditis

radii (Wachsmuth und Wilhelm (1967) [135]), die bei Epicondylitis humeri

lateralis vorkommen kann, bei der der N. interosseus posterior (Endast des R.

profundus n. radialis) beeinträchtigt ist. Zusammengefasst wurden die

Erscheinungen unter dem Begriff „Irritationssyndrom des N. radialis“

(Wilhelm (1970) [136]).

Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenkes werden angefertigt, um eine

knöcherne Erkrankung des Gelenkes mit Beeinflussung des Periosts

auszuschließen.

17

Eine weitere Eingrenzung der Lokalisation eines Schmerzfeldes kann durch

gezielte Blockaden mit Lokalanästhetika erfolgen. (s. Abbildung 5).

1.8. Therapie der Epicondylitis

1.8.1. Konservative Therapie

Grundlegende Therapie ist eine längere Ruhigstellung des Gelenks und

Vermeidung der die Beschwerden verursachenden Belastung. Diese Ruhigstellung

kann mittels Zinkleimverband oder durch Anlegen eines Oberarmgipses erfolgen.

Besteht die Ursache der Erkrankung in einer sportlichen Betätigung, muss die

Technik und das verwendete Sportmaterial überprüft werden.

Abb. 5 : Schmerzfeld einer typischen Epicondylitis humeri radialis. Mit Lokal- anästhetika werden Schmerzareale und deren zugehörige Nerven blockiert. [137]

1. Ausschaltung des N. cut. antebrachii dorsalis und des R. coll. n. radialis, 2. N. radialis ; 3. Capitulum radii; 4. Epicondylus humeri radialis 5. Überlappungsbereich der beiden angrenzenden Schmerzfelder 6. R. muscularis anconaei

1 2

3 4

5

6

18

Infiltrationen mit Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz von Kortikosteroiden

bringen häufig Linderung der Beschwerden, meistens jedoch nicht für lange Zeit

(Solveborn (1995) [127]).

Weiterhin kommt physikalische Therapie zum Einsatz wie z.B. Ultraschall,

Iontophorese, Kälte- /Wärmeanwendungen, Querfriktionen (nach Cyriax) der

Sehnenansätze und Tragen von Friktionsbandagen (Gorschewsky et al. (1993)

[50]). Unter Beachtung der möglichen Kontraindikationen kann eine Behandlung

mit NSAR (Voltaren®) in Tablettenform durchgeführt werden.

Hilfsmittel wie Bandagen (z.B. Epitrain®) und den Sehnenansatz komprimierende

Spangen (Bracing, sog. Epispange) können insbesondere dann angewendet

werden, wenn die Ursache eine berufsbedingte Belastung darstellt und Pausen

schlecht einzuhalten sind.

Alle konservativen Maßnahmen (s. Tabelle) sind sehr unterschiedlich in ihrer

Wirkung bei der Behandlung der Krankheit, und die Auswahl des geeigneten

Therapieverfahrens ist sehr abhängig von der Erfahrung des Anwenders.

Wie im Kapitel „Pathogenese einer Insertionstendopathie“ erwähnt, besteht die

Möglichkeit der Beeinflussung der lokalen Entzündung und deren Folgen durch

Kortisoninjektionen (Day et al. (1978) [19]) und Röntgenbestrahlungen.

Ziel der konservativen Behandlungsmethoden ist die Verringerung der

Reizzustände, was jedoch durch das Fehlen eines gut durchbluteten Periosts an

den Apophysen erschwert wird.

Sollte sich unter diesem Therapieregime keine wesentliche Besserung des

Zustandes erzielen lassen, muss über operative Maßnahmen diskutiert werden.

physikalische Maßnahmen:

Kryotherapie (Eisauflage, Eisstift, Eisspray)

Elektrostimulation (nieder- u. mittelfrequent)

Ultraschallbehandlung

TENS

Magnetfeldtherapie

Bestrahlung

Laser

Tab. 1: konservative Therapiemaßnahmen

19

manuelle Therapie:

Friktionsbehandlung nach Cyriax

Akupunktur

Akupressur

Massage

Immobilisation und Verbände:

Gipsschiene

Zinkleimverband

Orthesen (z.B. Epitrain )

Epikodylitis-Spange

Medikamente:

NSAR (nicht steroidale Anti-Rheumatika, z.B. Voltaren) lokal oder systemisch

Infiltrationsbehandlung (Lokalanästhetika, Glukokortikoide)

Iontophorese

Im Folgenden sind in Tabelle 2 Ergebnisse kontrollierter Studien über kon-

servative Therapien aufgezeigt. Insbesondere in den Studien, bei denen

Placebobehandlungen einer mit Wirkstoff gegenüber gestellt wurden, lässt sich

zeigen, daß es keine einheitliche Besserung der Beschwerden gab.

20

Autor FalIzahl Behandlung Ergebnis ________________________________________________________________________________________ Binder et al. 1985 76 US vs. PL US besser

(p<0,01)

Halle et al. 1986 48 US+PH vs. Kein Unterschied TENS vs. CS Besserung in

allen Gruppen

Lundeberg et al. 1988 99 US vs. PL US=PL US vs. Ruhe US besser als Ruhe

Stratford et al. 1989 40 US+CS vs. US+PL+F vs. US+PL Kein Unterschied Besserung in allen Gruppen

________________________________________________________________________________________ Famaey et al. 1982 97 Diclo-I vs. PL-I Diclofenac-lontophorese

besser (p<0,01)

Vecchini und Grossi 1984 24 Diclo-I vs. PL-I Diclofenac-lontophorese besser als PL-lontophorese (p<0,001)

Grossi et al. 1986 73 PL vs. PL-I vs.Pirprofen-I Besserung in allen Gruppen Pirprofen-I besser (p<0,001)

________________________________________________________________________________________ Rosenthal 1984 50 Flurbiprofen vs. Piroxicam Kein Unterschied

Besserung in beiden Gruppen

Saartok und Eriksson 1986 21 Naproxen vs. Cl Kein Unterschied Keine Besserung

Adelaar et al. 1987 18 Diflunisal vs. Naproxen Kein Unterschied Keine Besserung

Akermark et al. 1995 60 Glykosaminoglykan vs. PL Glykosaminoglykan besser (p<0,001)

_______________________________________________________________________________ Clarke und Woodland 1975 50 Methylprednisolon vs. Hydrocortison Kein Unterschied


Day et al. 1978 95 CI vs. Xylocain vs. NaCI Steroid besser (p<0,001) Xylocain = NaCI

Brattberg 1983 60 Akupunktur vs. Cl Akupunktur besser (p<0,005) Keine Besserung durch Cl

Solveborn et al. 1995 109 CI+Lidocain vs. CI+Bupivacain Kein Unterschied Nur kurzfristige Besserung

Verhaar et al. 1995 106 Cl vs. F Kein Unterschied Besserung in beiden Gruppen

________________________________________________________________________________________ Percy und Carson 1981 80 Dimethylsulphoxid 40% vs. PL Kein Unterschied


Devereaux et al. 1985 30 Elektromagnetisches Feld vs. PL Kein Unterschied Besserung in beiden Gruppen

Burton 1988 33 Manipulation vs. Kein Unterschied Manipulation + Spange vs. Besserung in allen Gruppen Manipulation + NSAR-Salbe

Tabelle 2: Ergebnisse kontrollierter Studien (konservative Therapie) Rompe 1997 [108] Aufteilung nach Ultraschall, Iontophorese, NSAR-Gabe, Kortikosteroid-Injektionen, und andere Behandlungsformen (Cl: Cortisonsalbe; Diclo-I: Diclofenac- Iontophorese; F: Friktion; I: Iontophorese; NSAR: Nicht-steroidale Antiphlogistika; PH: Phonophorese;PL: Placebo; TENS: Transkutane Elektrische Nervenstimulation; US: Ultraschall

21

1.8.2. Operative Therapie

Für eine Operation und die damit verbundenen möglichen Komplikationen muss

eine strenge Indikation gestellt werden. D. h.: Die privaten und beruflichen

Umstände des Patienten und die Intensität der Schmerzen müssen betrachtet

werden und ein Versagen aller in Frage kommenden konservativen Maßnahmen

muss zu verzeichnen ist.

Die meisten Techniken zur operativen Therapie der Epicondylitis sind für den

Tennisellenbogen beschrieben. Sie stammen aus der Zeit um den Anfang des

20. Jahrhunderts. Die einzelnen Operationsverfahren sind in Tab. 4 aufgelistet.

Die chirurgischen Therapieverfahren können teilweise je nach Ursachen der

Beschwerden kombiniert werden: Z.B. Erweiterung der Hohmann-Op nach

Wilhelm, bei der nicht nur die Tenotomie der Sehnenplatte der jeweiligen

Muskelgruppe ( Epicondylus humeri lateralis oder medialis) durchgeführt wird

(Hohmann OP), sondern die OP auf eine komplette Denervierung des jeweiligen

Epicondylus ausgeweitet wird (Kaplan 1959 [71]; Wilhelm und Gieseler 1962

[139]). Des Weiteren existieren auch arthroskopische Operationstechniken (Grifka

et. al. 1995 [53]).

Abb. 6: OP-Situs bei Operation nach Hohmann (aus Weichteilrheumatismus und Überlastungsschaden ; Diagnostik und Therapie; M. Engelhardt [35] )

Sehnenplatte der radial inserierenden Muskeln

22

Tendoperiostostose Entspannung des Muskelzuges durch Einkerbung des Extensorenursprungs

(Hohmann 1933) Entspannung des Muskelzugs durch distale VerlängerungspIastik der ECRB- Sehne (Garden 1961)

Tendoperiostose + Entspannung des Muskeizugs durch Ringbandveränderung proximale Einkerbung und partielle

Exzision des Ringbands (Bosworth 1965)

Granulations- und Exzision des Granulations- und Narben- Narbengewebe sub- gewebes (Goldie 1964; Conrad und oder intratendinos Hooper 1973; Nirschl und Pettrone

1979)

Entrapment Dekompression des Radialistunnels des N. radialis (Roles und Maudsley 1972)

Radialisirritations- Denervierung des Epikondylus (Kaplan syndrom 1959; Wilhelm und Gieseler 1962)

Boyd und 28 Bosworth-Op 79 McLeod 1973

Roles und 38 Dekompression 91 Maudsley 1972 Radialis-Tunnel

Nirschl und 88 Exzision des 85 Pettrone 1979 ERCB-Ursprungs

Meine und 62 Denervierung 94 Eicher 1981 nach Wilhelm

Goldberg 34 Dekompression 91 et al. 1985 Radialis-Tunnel

Waldis 1989 63 Hohmann-OP 80

Wittenberg 34 Wilhelm-OP 85 et al. 1992 27 Wilhelm+Bosworth-OP 56

Verhaar 57 Einkerbung 89 et al. 1993

Atroshi 37 Dekompression 68 et al. 1995 Radialis-Tunnel

Hypothese der Operationsverfahren Pathogenese

Tab. 4: Ergebnisse verschiedener Operationsverfahren (ERCB: M. extensor carpi radialis brevis; OP: Operation) (Rompe 1997 [108])

Autor Patienten Op-Verfahren Gute/sehr gute Ergeb- nisse (%)

Tab.3: Übersicht der Operationsmethoden. (nach Meine und Eicher (1981) [81]

23

2. Die extrakorporale Stoßwelle (ESW)

2.1. Geschichte der Entwicklung der ESW

Erstmalig wurde bereits während des zweiten Weltkrieges die Wirkungsweise von

Stoßwellen (damals noch nicht so bezeichnet) beschrieben, nachdem man

beobachtet hatte, dass das Lungengewebe bei Schiffbrüchigen nachdem sie der

Kraft einer Wasserbombe ausgesetzt waren, zerrissen war.

Äußere Verletzungszeichen gab es nicht.

Erste Apparaturen und Versuche mit der Stoßwelle auf nicht medizinischem

Bereich wurden 1950 beschrieben (Jutkin 1950, Physiker UdSSR)

Eine in vitro Zerstörung eines Gallensteines wird erstmalig 1951 durch Berlincke

berichtet. Die Apparatur funktionierte nach dem elektrohydraulischen Prinzip.

Es folgten weitere Versuche mit dieser Technik, zunächst weiterhin in vitro;

später folgten Versuche mit tierischem Gewebe durch deutsche Forschergruppen

(Forssmann et al. (1977) [42]).

1975 gelang es erstmalig mittels eines elektrohydraulischen Systems, einen nach

Cholezystektomie im Ductus choledochus verbliebenen Gallenstein zu zerstören

(Burhenne, 1975).

Die weiteren medizinischen Anwendungsgebiete der ESW entwickelten sich in

dem Bereich der Urologie, wo sie zur Zertrümmerung und Desintegration von

Nierenbecken- und Harnsteinen verwendet wurde. Chaussy et al. [12,14]

berichten 1980 über diese Art des Einsatzes der Stoßwelle (Klinikum München-

Großhadern).

In der weiteren Entwicklung der Apparate konnte diese Form der Therapie immer

mehr die wesentlich risikoreichere Form der offen-chirurgischen Steinentfernung

verdrängen.

Weitere Einsatzmöglichkeiten der ESWL wurden erprobt. Versuche über den

Stoßwelleneinfluß auf die Wund- und Frakturheilung bei Tieren wurden 1986-87

durch Haupt et al. (1990) [62, 64] und andere Forschergruppen (Haist, Graff,

Ekkernkamp [57,58,51,33,34]) veröffentlicht.

24

Des Weiteren versuchten Karpman et al. 1987 [73], bei Revisionen von

zementierten Hüft Totalendoprothesen die ESWL zum Lösen von Zementanteilen

aus dem Schaftbereich des Femurs anzuwenden. Parallel zu den Laborversuchen

wurden die Geräte zügig durch die Firmen Dornier und Siemens weiterentwickelt.

1988 kam der erste Lithotripter mit integrierter Röntgen- und Ultraschallortung

auf den Markt (Lithostar plus, Fa. Siemens).

Zu Beginn der neunziger Jahre wurden die Einsatzmöglichkeiten in der Therapie

weiterer Erkrankungen erprobt, vor allem in der Behandlung knochennaher

Weichteilschmerzen (Enthesiopathien) (Dahmen et al. (1992/93) [17,18], Loew

und Jurgowski (1993) [77]) und Pseudarthrosen (Schleberger et al. (1992) [119]).

Es kamen sowohl die nieder- als auch die hochenergetische ESWT zur

Anwendung.

Heute wird die ESW außerdem noch zur Behandlung von Gallen- und

Pankreassteinen sowie zur Zerkleinerung von Speichelsteinen benutzt

(Riedlinger (1988) [101]).

Die Nebenwirkungen halten sich bei den heute üblichen Geräten in engen

Grenzen.

(s. Kapitel Biologische Wirkung und Kontraindikationen)

Typische Einsatzgebiete dieser Therapie in der Orthopädie sind heutzutage

sämtliche Formen der Insertionstendopathien (Enthesiopathien) (Epicondylitis

humeri lateralis und medialis, plantarer Fersensporn, Tractus-Scheuer-Syndrom),

bei Tendopathien ( z.B. Periarthrosis humeroscapularis calcificans), Pseud-

arthrosen nach Frakturen und bei aseptischen Knochennekrosen.

Während niedrige Energieflussdichten (s. Kapitel: Physik der Stoßwelle) eher zur

Schmerztherapie eingesetzt werden, so werden mittel- und hochenergetische

Energieflussdichten zur Zerstörung bzw. Desintegration von Kalkdepots oder zur

Osteoinduktion eingesetzt (Heller und Niethard (1998) [67]).

25

Die Arbeitsgruppe um Haist [59,60] in Mainz postulierte 1994 folgende

Arbeitshypothese zum Wirkungsmechanismus der Stoßwelle:

1. Die Stoßwelle zerstört Teile oder die ganze Zellmembran.

Kein Generatorpotential ist im Nozizeptor aufbaubar.

2. Die Stoßwelle veranlasst den Nozizeptor zur Aussendung einer hohen Frequenz

von Nervenimpulsen. Dadurch kommt es zu einer Überlastung der afferenten

Fasern. Die Weiterleitung wird entsprechend dem „gate control“

(Melzack und Wall (1965) [82]) verhindert.

3. Durch die Stoßwelle verändert sich das chemische Milieu in der Zellumgebung.

Schmerzhemmender Substanzen werden vermehrt produziert

2.2. Physik der Stoßwelle

Stoßwellen sind, physikalisch gesehen, Schallwellen, die sehr energiereich sind

[2,16,49,98]. Charakteristisch für diese Sonderform einer Schallwelle ist ein

Druckpuls von 1-3 µsec. Dauer und einem Spitzendruck von 35-120Mpa

(Delius (1995) [24], Folberth et al. (1995) [39]).

In Lithotriptoren (Stoßwellengeneratoren) werden energiereiche (Schall-)wellen

auf unterschiedliche Arten erzeugt.

1. Elektrohydraulische Prinzip (Funkenentladung):

In einem Wasserbad wird an einer „Zündkerze“ Hochspannung angelegt, was zu

einer heftigen Funkenentladung führt. Das umgebende Wasser wird verdampft

und in Form einer Druckwelle weitergeleitet. In einem ellipsoidförmigen

akustischen Spiegel, auch Schalltopf genannt, wird die Welle reflektiert und in

einem Brennpunkt (Fokus) gebündelt.

26

2. Piezo-elektrisches Prinzip:

Bei dem Piezo-elekronischen System wird an (Quarz-)Kristallelement eine

Wechselspannung angelegt. Die Kristalle verformen sich in sehr kurzer Zeit und

erzeugen dadurch Stoßwellen, was wie bei dem elektrohydraulischen Prinzip in

einem Wasserbad erfolgt (Forssmann et al. (1977) [42]). Anschließend wird die

Stoßwelle über eine akustische Linse fokussiert.

3. Elektromagnetisches Prinzip: (Eisenmenger, 1959 [31])

Bei dem elektrohydraulischen Prinzip wird eine Metallmembran durch Erzeugung

eines Magnetfeldes unter Spannung gebracht. Dieses erzeugt wiederum im

Wasserbad (Forssmann (1977) [42]) eine Stoßwelle, die durch ein wässriges

Medium weitergeleitet und fokussiert wird.

Das heutzutage am häufigsten verwendete Verfahren zur Stoßwellenerzeugung ist

das elektromagnetische Verfahren.

Abb. 7 : Einführung : Bauarten von Lithotriptoren Schräbler, 1996 [122]

Die Energiemenge, die im Fokus der Stoßwellen gemessen wird, bestimmt die

Wirksamkeit der Stoßwellentherapie. Die Energieflussdichte eines Systems

wird als Energiemenge pro Fläche angegeben (J/m2).

Funkenentladung (Müller, 1987)

Piezoelektrisch (Kurtze, 1958)

Elektromagnetisch (Eisenmenger, 1959)

27

Die Energieflussdichte wird durch die Arbeitsgruppe der Universität Mainz in

drei Bereiche aufgeteilt (Rompe 1997 [108]):

Niederenergetisch: 0,08mJ/mm2

Mittelenergetisch: 0,28 mJ/mm2

Hochenergetisch: 0,60 mJ/mm2

Loew und Rompe (1998) [78] unterscheiden zwischen niederenergetischer

(< 0,1mJ/mm2) und hochenergetischer Energieflussdichte (0,2-0,4 mJ/mm2).

Bei der Entstehung einer primären Druckwelle in einem wässrigen Medium zeigt

sich ein charakteristischer, schlagartiger Druckanstieg in einem zeitlichen Rahmen

weniger Nanosekunden ( 10-9 Sekunden), mit einem Druckmaximum bis

100 MPa und einer Dauer von 1-3 msec.. Direkt nach dem steilen Druckanstieg

kommt es zu einem gleichmäßigen Druckabfall.

Im Anschluß an die Rückbildung der Druckkurve kommt es zu einem negativen

Druck im Wasser, d.h. das Wasser wird unter Zug gebracht (Zugwelle)

(Preminger (1991) [98]).

Abb. 8: Druckverlauf einer Stoßwelle [108]

28

Da die Stoßwelle eine Schallwelle ist, ist sie den Gesetzen der Akustik

unterworfen, d.h.: Entscheidend für die Energiefreisetzung ist der

Dichteunterschied zwischen den verschiedenen Gewebearten. Ebenfalls ist die

Stoßwelle an das Vorhandensein von Materie (Gas, Flüssigkeit, Festkörper)

gebunden. In einem Vakuum kann keine Welle entstehen bzw. weitergeleitet

werden.

So kann man zwischen flüssigen/weichen Geweben (Blut, Wasser, Muskel und

Fett) und festen Geweben (Knochen, Gallen- und Nierensteinen, Kalk) in der

Medizin unterscheiden.

Das Medium Wasser (Schallleitungsgeschwindigkeit1437 m/s) ist für die

Ausbreitung von Schallwellen besser geeignet als z.B. Luft (330m/s). Aus

diesem Grund wird die Stoßwelle in einem wässrigen Medium erzeugt

(Wasservorlaufstrecke) und fortgeleitet. Die erzeugte Stoßwelle muß, um auf eine

bestimmte Fläche begrenzt werden zu können, fokussiert werden; das geschieht

mit Hilfe einer akustischen Linse. Außerhalb des Gerätes wird sie mittels eines

Reflektors (akustische Linse) gebündelt und auf den zu behandelnden

Gewebsabschnitt fokussiert. An der Grenze zweier unterschiedlich dichter

Gewebsstrukturen (z.B. Knochen – Muskel-Gewebe) wird durch die Änderung

der Ausbreitungsgeschwindigkeit die Energie der Stoßwelle freigesetzt.

2.2.1. Ortungssysteme

Um eine unkontrollierte Platzierung der Stoßwellen in den Körper zu vermeiden,

bedarf es der genauen Ortung des zu behandelnden Areals.

Es stehen zwei verschiedene Systeme zu Verfügung: zum einen die Möglichkeit

der Ultraschallortung, zum anderen die Röntgenortung. Dabei wird der

Fokusbereich auf einem Ultraschall- oder Röntgenmonitor dargestellt.

Beide Systeme können auch miteinander kombiniert werden („Dual Imaging“).

Welche Ortung gewählt wird, wird durch den Therapeuten festgelegt.

29

Die Ultraschallortung kommt bei der Nieren- und Gallensteinlithotripsie zum

Einsatz. In der Schmerztherapie von Epikondylopathien und Ansatztendinosen

sowie der Behandlung der Tendinosis calcarea wird ein Röntgenortungssystem

eingesetzt. Bei o.g. Therapien ist zudem die Mitarbeit des Patienten sehr wichtig,

da der Stoßwellenfokus manuell nach Angaben des Patienten auf den Punkt des

maximalen Schmerzes eingerichtet werden kann. Welche Ortung gewählt wird,

wird durch den Therapeuten festgelegt.

Durch die Hersteller von Lithotriptoren werden unterschiedliche Verfahren der

Ultraschallortung angeboten: „Offline-„ und „Inline-„ Ortung.

Bei der Inline-Ortung, bei der die Gewebsstruktur direkt durch den Therapiekopf

hindurch erfolgt, ist das Stoßwellensystem mit dem Bildsystem mechanisch

gekoppelt. Durch Bewegung des Systems oder des Patienten wird der Fokus in die

richtige anatomische Lage gebracht (Rompe 1997 [108]).

Um die dritte Ebene zu erfassen, werden bei der Ultraschallortung Sektorscanner

eingesetzt. Bei Röntgenortung kann die zweite Ebene über einen isozentrisch

angeordneten C-Bogen dargestellt werden.

Abb. 9: Sonocur Plus (Fa. Siemens) Ultraschallortungssystem

30

2.2.2. Weiterleitung im Gewebe

In Abhängigkeit der Dichte des Gewebes verringert sich die Energie der

Stoßwelle unterschiedlich schnell. Sie entlädt sich an den Grenzflächen zweier

Gewebe mit unterschiedlicher Dichte (niedrige akustische Impedanz,- hohe

akustische Impedanz). Die Stoßwelle wird an den Grenzflächen gebrochen und

reflektiert, wobei Energie abgegeben wird. Beim Übergang in Gewebsabschnitte

ähnlicher Dichte wird relativ wenig Energie freigesetzt.

Ist der Unterschied der Dichte groß (( Fett (v= 1476 m/s) vs. Kortikalis (v=4100

m/s)), ist die freigesetzte Energiemenge sehr groß (direkte Wirkung der

Stoßwelle). Bei Transfer mit hohen Impedanzsprüngen an Grenzflächen mit

unterschiedlichen Dichten können so hohe Kräfte auftreten, dass die

Gitterbindungskräfte überwunden werden und die Struktur aufreißt (Rompe et al.

(1997) [108]).

Trifft die Stoßwelle während des Gewebstransfers auf einen Bereich mit

abnehmender Dichte (luftgefüllter Raum), wird der Schall reflektiert.

Aus diesem Grund muß beim Aufbau der Apparatur darauf geachtet werden, dass

keine Luft zwischen dem Therapiekopf und der Eintrittsstelle durch die Haut liegt.

Um dieses zu erreichen, wird ein gallertartiges Kissen (Koppelbalg) mit einer

Dichte, ähnlich der der Haut, aufgelegt.

Tab. 5 : Verhalten des Schalls in verschiedenen Geweben [13]

Material Dichte

(kg / m3)

Schallgeschwindig-keit ( m / s )

Akustische Impedanz ( kg / m2 s )

Luft 1,2 330 416

Wasser 1000 1437 1,44 x 106

subcut. Fett 970 1480 1,44 x 106

Muskulatur 1060 1570 1,66 x 106

Knochen a: Kortikalis b: Spongiös

1700 1000

3600 1450

6,12 x 106

1,45 x 106 Knochenzement (PMMA)

1180

1590

1,88 x 106

31

Wie man aus Tab. 2 ersehen kann, sind die physikalischen Unterschiede

zwischen Wasser, subcutanem Fett und Muskulatur nicht gravierend, weswegen

man diese Werte bezüglich einer Energieabschwächung gleich setzen kann.

2.2.3. Mechanische Effekte der Stoßwelle

Wie bereits erwähnt, wird an den Übergängen von Geweben mit unterschiedlicher

Dichte der Schallwelle Energie entzogen. Es handelt sich hauptsächlich um

kinetische, weniger um thermische Energie. Diese Energie vermag sogar

besonders wenig elastische Strukturen (z.B. Kalk) direkt zu zerstören oder zu

verformen.

Dieses ist die direkte Wirkung der Stoßwelle.

Die indirekte Wirkung der Stoßwelle wird durch ihre Zugwelle erzeugt.

Zugwellenanteile verursachen örtlichen Unterdruck. Durch diese massive

Herabsetzung des Druckes werden die Verbindungen der Wassermoleküle im

Gewebe aufgerissen, und es entstehen Wasserdampfblasen, diesen Vorgang nennt

man Kavitation [2,21,98,102, 115]. Solange die Zugwelle einwirkt, expandieren

die entstehenden Dampfblasen. Kavitationsblasen sind stabil, solange der Druck

im Inneren gleich dem Aussendruck in der Flüssigkeit ist.

Trifft eine Stoßwelle auf eine Kavitationsblase, so bewirkt der erhöhte

Aussendruck ein Schrumpfen der Blase bei gleichzeitiger Aufnahme der

Schallenergie. Sind diese Kräfte stark genug, erfolgt ein symmetrischer Blasen-

kollaps und erzeugt dabei selbst Stoßwellen.

Liegt die Kavitationsblase an der Grenzfläche zu einem Gewebe an, so ist die

Symmetrie dieser Implosion gestört. Es entsteht kein kugelsymmetrischer Kollaps

der Blase, sondern die umgebende Flüssigkeit füllt die zusammenfallende Blase

als Strahl (Jet), der in Richtung der Schallausbreitung zeigt.

32

Ein solcher Microjet trifft mit einer Geschwindigkeit von bis zu 800 m/sec. auf

die Grenzfläche auf und besitzt durch seine hohe kinetische Energie in sehr großes

zerstörerisches Potential (Phillip et al. (1993) [97]; Coleman et al. (1987) [16],

Ohl et al. (1997) [93]), Eisenmenger (2001) [32]), welches bei der

Zertrümmerung von Nierensteinen einen wesentlichen Beitrag leistet aber auch zu

unerwünschten Gewebläsionen [27,98] führt.

Bei einem Blasenzerfall können durch die Zerlegung eines Wassermoleküls freie

Radikale (Hydroxylradikal (°OH-)) entstehen, was jedoch bisher nur in vitro

nachgewiesen werden konnte (Suhr et al. (1991) [129], Edmonds et al. (1983)

[30])

2.3. Biologische Wirkungen und Kontraindikationen

Stoßwellen müssen auf dem Weg zu ihrem Zielort unterschiedliche

Gewebsschichten passieren und können dadurch nicht nur im beabsichtigten

Therapieareal, sondern auch in der Umgebung zu Schäden führen.

Die häufigste Nebenwirkung in allen Geweben ist die Schädigung der

Gefäßwände, besonders an Kapillaren und Venen, was zu Blutungen und

Thrombenbildung führt.

Abb. 10: Photo eines flüssigen Jets, entstanden durch eine kollabierende Kavitationsblase.

33

Aus klinischen und experimentellen Studien ergeben sich Hinweise auf diverse

Komplikationen, die bei der Anwendung der ESWT in verschiedenen Geweben

auftreten können (Haake et al. (2002)[56].

2.3.1. Stoßwellenwirkung auf Nierengewebe

Mit den Auswirkungen von Stoßwellen auf das Nierengewebe in Zusammenhang

mit Nierensteinzertrümmerung haben sich zahlreiche Arbeitsgruppen beschäftigt

(Newmann et al. (1987) [88]).

Auf dem Weg der Stoßwelle von der Hautoberfläche bis zum Auftreffen auf das

Nierengewebe sind lediglich kleinere Bereiche mit petechialen Blutungen

beschrieben. Im Bereich der Nierenkapsel wurden bereits größere Schädigungen

beobachtet, dort kam es zu einzelnen interfibrös gelegenen Einblutungen und

Ödembildung. Weiter in der Tiefe, im Bereich des Parenchyms kam es zur

Bildung umschriebener Hämatome und auch disseminierter Blutungen im

Tubulussystem mit Auftreten von Hämaturien

(Ackaert et al. (1989): [1], Karlsen et al. (1991) [72]).

Einschränkungen der Nierenfunktion wurde jedoch nicht beschrieben.

2.3.2. Stoßwellenwirkung auf Knochengewebe

Bei Anwendung der Stoßwellenlithotripsie zur Therapie von Harnleitersteinen im

Bereich des kleinen Beckens wurde das umliegende Knochengewebe ebenfalls der

Wirkung der Stoßwellen ausgesetzt. Im Weiteren wurde das Knochengewebe

untersucht, wobei man Blutungen im Bereich des Periosts und auch einzelne

Auslösungen von Knochenmarksanteilen mit Ausschwemmung in die Blutbahn

vorfand (Graff et al. (1988) [52]).

34

Nach Abheilung dieser subperiostalen Läsionen reagierte das Gewebe mit einer

Verbreiterung der Kompakta (Sukul et al. (1992) [130]).

Diese Beobachtung führte zu weiteren Versuchen zum Einsatz der Stoßwelle bei

verzögerter Knochenheilung und Pseudarthrosen ( Bürger et al. (1993) [8];

Schleberger et al. (1992) [118]; Valchanou et al. (1991) [132]). Ekkernkamp

(1992) [34]) und Haupt (1992,1995) [63,65] berichten über eine Beschleunigung

der Frakturheilung mit Erhöhung der Bruchstabilität. Eine andere Arbeitsgruppe

berichtet hingegen über verzögerte Knochenneubildungen

(Seemann et al. (1992) [123]).

In den 90er Jahre wurden weitere Studien zur Behandlung von verzögerter

Knochenheilung und Pseudarthrosen durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten eine

erfolgreiche Behandlung bei über 70% der Patienten (Schleberger u. Senge (1992)

[119]; Schleberger (1995) [120]; Haist (1995) [58]).

Der genaue Wirkungsmechanismus der Stoßwelle bei der Behandlung von

knöchernen Defekten ist nicht geklärt. Es wird eine Induktion der Osteogenese

durch Mikrofissuren mit Schädigung der Fibroblasten und konsekutiver

Transformation in Osteoblasten diskutiert (Valchanou und Michailov [133]).

Parallel dazu wurden versucht, bei Revisionen von zementierten Hüft Totalendo-

prothesen die ESWL zum Lösen von Zementanteilen aus dem Schaftbereich des

Femurs anzuwenden (Karpman et al. 1987 [73]).

Dabei zeigte sich jedoch keine Wirkung auf den Knochenzement (Braun et al.

(1992) [5]).

Bei Anwendungen der Stoßwelle im Bereich der Epiphysenfugen des juvenilen

Skeletts zeigte sich, dass sich die Wachstumzonen verfrüht verschlossen und

daraus resultierten Wachstumsstörungen der betreffenden Knochen mit

Extremitätenverkürzungen (Yeaman et al. (1989) [143]).

Dem widersprechen neuere Arbeiten (Lüssenhop et al. (1997) [79].

35

2.3.3. Stoßwellenwirkung auf Lungengewebe

In Experimenten mit Mäusen kam es bei Kontakt der Stoßwelle mit

Lungengewebe zu massiven Hämorrhagien des Lungengewebes

(Chaussy 1982 [12], Dear et al. (1987) [20]). Diese bei Mäusen beobachtete

Schädigung wurde bereits bei einem Schalldruck von 2Mpa beobachtet (Hartmann

et al. [61]).

Bei Hunden konnte eine Schädigung erst bei einem Druck von ca. 4Mpa

festgestellt werden (Delius et al. 1987 [25]). Dies geschah bei der

Stoßwellenapplikation auf die Gallenblasen bei Hunden, wobei auch Teile der

Lunge im Fokus lagen. Überwiegend traten die Blutungen in den Unterlappen auf;

dort wurden Rupturen der Alveolarsepten festgestellt.

Die Schädigung erklärte sich durch die Energiefreisetzung an der Grenze des

Gewebes zu luftgefüllten Alveolen (Lingeman et al. 1988 [76]). Lungen von

Foeten zeigten auch bei sehr hohen Schalldrücken keine Schädigung (Hartmann et

al. 1990 [61]).

Weiterhin wird auch das mögl. Auftreten eines Pneumothoraxes diskutiert.

2.3.4. Stoßwellenwirkung auf Leber und Gallenblase

Bei der Zertrümmerung von Gallensteinen mit ESWL kommt es dadurch dass die

Stoßwelle zunächst das Lebergewebe und die Gallenblase durchdringen muss, zu

umschriebenen Parenchymschäden. Im Bereich des Eintrittspunktes der Stoßwelle

in das Lebergewebe wurden 2-3cm große Zentimeter Flecken mit blutgefüllten

Blasen und Zerreißungen an der Leberkapsel beobachtet (Delius et al. (1990 u.

1994) [22,23,26], Forer et al. 1992) [41]). Umschriebene Schädigungen der

Gallenblase, z.B. Ablösung der Innenschicht der Gallenblase, wurden ebenfalls

beobachtet.

36

2.3.5. Stoßwellenwirkung auf Muskel- und Sehnengewebe

Graff (1989) [51] beschrieb in einer Untersuchung an 24 Kaninchen die Wirkung

der ESWT am Weichteilgewebe. Bei diesen Untersuchungen stand die Entwickl-

ung von intra- und perimuskulären Hämatomen im Vordergrund; des Weiteren

imponierte histomorphologisch eine metaplastische Knorpelneubildung in der

Muskulatur.

Zur Behandlung von knochennahen Weichteilschmerzen wurden durch Dahmen

et al. (1992) [17] Stoßwellen, mit niedriger Energieflussdichte genutzt. In allen

Fällen kam es zu einer Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und zu einer

Schmerzreduktion. Radiologisch wurden keine Veränderungen der behandelten

Kalkstrukturen berichtet.

In tierexperimentellen Studien durch Rompe et al (1997) [108,111] sollten die

histologischen Veränderungen des Sehnengewebes bei Exposition mit ver-

schiedenen Stoßwellenenergien ( 0.08mJ/mm2; 0,28mJ/mm2; und 0,60mJ/mm2)

ermittelt werden. Dabei wurden 42 Kaninchen (⇒ 84 Achillessehnen) in drei

Gruppen mit Stoßwellen behandelt. Bei den Nachuntersuchungen der Gruppen

nach Exposition mit niedriger- und mittlerer Energiedichte zeigten sich sono-

grafisch Zunahmen der Sehnendurchmesser in bis zu 40 bzw. 58%, die sich im

Verlauf von 28 Tagen vollständig zurückbildeten. Bei der Gruppe, die mit hoher

Energiedichte behandelt wurde, zeigte sich in Einzelfällen eine Zunahme der

Echogenität. Ebenfalls kam es zu einer Verdickung des Sehnengewebes, die wie

auch in den o.g. Gruppen nach 28 Tagen sonografisch nicht mehr nachweisbar

war. Nach histologischer Aufbereitung aller Sehnenpräparate stellte man fest,

dass es nur bei Gruppe mit hochenergetischer Exposition zu partiellen Sehnen-

gewebsnekrosen gekommen war. Reparative Vorgänge zeigten sich im

Peritendineum durch ein vermehrtes Vorkommen von Fibroblasten.

Pfister et al beschrieben (1987) [96] in sonografischen Untersuchungen eine

umschriebene Zunahme der Echogenität. Weitere Experimente an den

Sehnengewebe an Schweinehinterläufen wurden im Jahre 2002 durch Perlick et

al. (2002)[95] veröffentlicht.

37

2.3.6. Stoßwellenwirkung auf Zellen und Tumorgewebe

In Vitro: Zellsuspensionen, auf die Stoßwellen appliziert wurden, zerstörten die

Zellen in Abhängigkeit von der Impulszahl und deren Energie zu 5 – 95%; ein

weiterer Teil von 10-30% der übrig gebliebenen Zellen war noch mikroskopisch

nachweisbar, jedoch waren diese Zellen tot (Gambihler et al. (1994) [44]). Lagen

die Zellen in einer sphärischen Form vor, so wurde von Bräuner et al. (1989) [6]

beschrieben, daß lediglich die äußeren Zellreihen zerstört wurden. Wurden die

Zellen in Gelatine eingebettet, wurde überhaupt kein Zelluntergang registriert

(Brümmer et al. (1989) [7]). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass auch hier

die Kavitation den Stoßwelleneffekt hervorruft (Gambihler et al. (1994) [44]).

Hohe Temperaturen von bis zu 5000 Kelvin treten punktuell beim Kollaps von

Kavitationsblasen auf (Flint et al. (1991) [38]; Henglein et al. (1988) [68]; Makino

et al. (1982) [80]).

Dadurch werden freie Radikale aus der Sonolyse von Wasser gebildet, die

zusammen mit den mechanischen Kräften der Stoßwelle die Permeabilität der

Zellmembranen erhöhen. In weiteren Versuchen wurde versucht, Zytostatika mit

der Stoßwelle zu koppeln. Ein Nachweis gelang für Cisplatin. Wenn Cisplatin im

Medium vorhanden war, wurde eine 7-fache Verstärkung erreicht

(Gambihler et al. (1992) [45]).

Die Konzentration im Medium musste dabei sehr hoch sein.

In Vivo: Bei subkutan implantierten Tumoren in Kleintieren hemmen Stoßwellen

das Tumorwachstum bei mehrmaliger Applikation (Osterhof et al. (1990) [94]),

wobei die Wirkung bei langsam wachsenden Tumoren stärker ist.

Bei den in vivo Versuchen kam es nicht zur Zelllyse, sondern es treten histo-

logisch gesichert Blutungen in und um den Tumor und eine Schädigung der

Gefäßwände auf (Russo et al. (1987) [114]). Des Weiteren liegt ein wesentlicher

Effekt bei der Tumorreduktion in der Reduzierung der mikro-vaskulären

Perfusion auf unmessbare Werte für Stunden (Gamarra et al. (1993) [43]).

38

Zytostatika können in vivo nicht die gleiche Wirkung zeigen wie in den in vitro

Versuchen, da es problematisch ist eine ausreichende Konzentration des

Wirkstoffes im Tumorgewebe zu erreichen (Randazzo et al. (1988) [99]).

2.3.7. Stoßwellenwirkung auf Reizleitungssysteme

Wirkung auf das Nervensystem: Die exakte Wirkung der Stoßwellen auf das

Nervengewebe ist bisher nicht geklärt. In Tierexperimenten wurde nachgewiesen,

daß Nerven durch den Kavitationseffekt angeregt werden können. Dabei wurde in

einem in vitro-Versuch gezeigt, daß in Trägermedien nach Unterdrückung der

Kavitation keine Aktionspotentiale in Nervenzellen ausgelöst werden.

(Schelling et al. (1994) [116]).

Der schmerzmindernde Effekt der niederenergetischen Stoßwellenbehandlung ist

(Rompe et al. (1995) [107]; Haake u. Thon (2002) [55]) beschrieben.

Diese Erfahrungen der in der Schmerzreduktion werden durch die Theorie der

Gegenirritation und Hyperstimulation von Melzack (1973) [83] bestätigt.

1. Ein mäßiger bis starker Reiz kann zuvor bestehende Schmerzen lindern.

2. Dieser Reiz muß direkt am Schmerzpunkt ausgeübt werden.

3. Der kurze Reizzustand (Sekunden bis 30 Minuten) kann chronische

Schmerzen lang anhaltend vermindern.

Durch Überlastung der Nozizeptoren durch die Einwirkung der Stoßwelle auf den

schmerzhaften Gewebsbereich und der diesem Areal angeschlossenen afferenten

Fasern kommt es zu einer Reizüberflutung. Durch diesen Vorgang wird die

Weiterleitung von weiteren nachfolgenden Schmerzreizen gehemmt

(„gate control-Theorie“ Melzack und Wall (1965) [82]).

Diese besagt, daß wenn Schmerzsignale das Nervensystem erreichen, es zu einer

Erregung von Neuronen kommt, die eine Art „Schmerz-Neuronen-Pool (SNP)“

darstellen.

39

Ist der Erregungsgrad hoch genug öffnet sich ein Tor („Gate open“) und das

Schmerzsignal kann in weitere Areale des zentralen Nervensystems geleitet

werden. Es kommen jedoch auch weitere Neurone in unmittelbarer Nähe zum

SNP vor, die dessen Aktivität unterdrücken können; das Tor bleibt geschlossen

(„Gate closed“). Diese Neurone werden durch nicht schmerzhaften Hautkontakt

oder Druck stimuliert.

Des Weiteren wird beschrieben, daß das Tor durch Aktivierung von Hirnzellen,

die einen absteigenden Impuls zur Schmerzblockierung vermitteln, geschlossen

bleiben kann.

Chronische Schmerzen, wie bei einer Epicondylitis humeri radialis, können durch

eine Sensibilisierung von Nozizeptoren erklärt werde, bei der chemische

Mediatoren in dem entzündlichen Areal freigesetzt werden. Bei der lokalen

Anwendung der niederenergetischen Stoßwelle bei (Insertions-) Tendopathien

sind die Nozizeptoren im Applikationsbereich das Ziel, dadurch wird die

chemisch vermittelte Schmerzentstehung eingeschränkt (Haake u. Thon (2002)

[55]).

Bei der Einmalbehandlung der Epicondylitis mit der hochenergetischen Stoßwelle

kann jedoch die „Gate control Theorie“ nicht angewendet werden.

Kardiale Arrhythmien unter ESWL wurden vielfach beschrieben, ohne dass der

Pathomechanismus eindeutig beschrieben werden konnte. Die Abgabe von

Stoßwellen erfolgte dementsprechend bisher synchronisiert mit dem Patienten-

EKG durch R-Zacken-Triggerung. Auch Geräte der neueren Generation, die mit

einer besseren Fokussierung und geringeren Energien arbeiten (3. und 4.

Generation), bei denen aus Zeitersparnisgründen eine externe Festfrequenz-

triggerung möglich ist, können potentiell maligne Arrhythmien direkt induzieren.

Die Patienten-EKG getriggerte ESWL erscheint sicherer und sollte bei Risiko-

patienten bevorzugt werden, da ein Einfallen der Stoßwelle in die vulnerable

Phase des kardialen Erregungsablauf nicht auszuschließen ist (Burmeister et al.

(1998) [9]).

Besonderes Augenmerk muß auf Patienten mit Herzschrittmachern gelegt werden.

Wegen der starken elektromagnetischen Pulse kann es zu gravierenden Fehl-

funktionen des Schrittmachers kommen.

40

Kontraindikationen:

1. Veränderungen der Gerinnungsfaktoren unter der Therapie (Umekawa) sind

beschrieben. Somit sollte bei Patienten mit einer bekannten Hämophilie und

Patienten, die mit Marcumar oder mit ASS als Dauertherapie eingestellt sind, evtl.

auf die Therapie verzichtet werden.

2. Schwangerschaft: Effekte auf den Fötus sind bis jetzt nicht beschrieben, jedoch

denkbar.

3. KHK: Bei bekannter KHK ist ein EKG-Monitoring bei der Applikation obligat,

z.B. wegen der o.g. Blutdruckeffekte.

4. Weichteilinfektionen, bakterielle Streuung.

5. Anwendung an intraartikulären Strukturen : Wegen der möglichen

Knorpelschädigung sollte auf diese Form verzichtet werden.

6. Pathologische Frakturen : mögliche Zerreißung von Tumorblutgefäßen und

somit Streuung von Tumorzellen.

7. Rheumatoide Arthritis: kann zu akuten Schüben der Krankheit führen.

8. Knochennekrosen, Osteomyelitis

In ihrer Arbeit von 1998 berichten R. Sistermann und B.-D. Katthagen (1998)

[125] über die klinischen Erfahrungen und Beobachtungen bei der Verwendung

der ESWT bei 276 Patienten mit Tendinitis calcarea, Epicondylitis und

Fersenspornen. Insgesamt wurden 542 Therapien durchgeführt. Bei über 200

Anwendungen der ESWT kam es zu kleinen Hämatomen.

Des Weiteren kam es in Einzelfällen zu deutlichen Blutdrucksteigerungen auf

über 200 mmHg systolisch, jedoch waren diese Effekte nur vorübergehend.

Bei einer Patientin, bei der bereits ein art. Hypertonus bekannt war, kam es zu

einer hypertonen Krise (RR syst. >240 mm Hg) mit Synkope.

4 Patienten zeigten eine Hyperventilationstetanie.

41

3. Erläuterung der Aufgabenstellung

Es soll der Behandlungserfolg bei Patienten bewertet werden, die mit einer

hochenergetischen extrakorporalen Stoßwellentherapie bei dem Krankheitsbild

einer Epicondylitis humeri radialis in der orthopädischen Klinik der

Ruhr–Universität Bochum (Leitung: Prof. Dr. J. Krämer) am St. Josef Hospital,

Bochum, durch Herrn Prof. Dr. R. Schleberger behandelt wurden.

Erfasst wurden Patienten aus dem Behandlungszeitraum von 1994 bis 1996.

Den Patienten wurden Fragebögen zugesendet, die vom Autor in Zusammenarbeit

mit der orthopädischen Klinik des St. Josef Hospitals, Bochum entwickelt

wurden.

42

4. Die Patienten

4.1. Erfassung der Patienten

Im Zeitraum von 1994 bis 1996 wurden insgesamt 65 Patienten mit der ESWL bei

Ellenbogengelenksbeschwerden im Sinne einer Epicondylitis behandelt.

Bei diesen Patienten war eine Epicondylitis humeri radialis, ulnaris oder eine

Kombination festgestellt worden.

Alle diese Patienten wurden angeschrieben, jedoch werden im Folgenden nur die

Daten der Patienten bewertet, die an einer „reinen“ Epicondylitis humeri radialis

erkrankt waren. Insgesamt konnten 56 Patienten per Post oder telefonisch

erreicht und befragt werden ( 86 %).

Von den 56 Patienten wurden 44 aufgrund einer Epicondylitis humeri radialis in

Bochum behandelt.

Dieses Gesamtkollektiv setzte sich aus 20 Frauen (45,5%) und 24 Männern

(54,5%) bei einem Altersdurchschnitt von 50,1 Lebensjahren zusammen.

Abb. 11: Geschlechterverteilung

Patienten mit Epicondylitis humeri radialis

weiblich45,5%

männlich54,5%

weiblichmännlich

43

Durchschnittlich lag die Beschwerdedauer bis zur ESWL-Behandlung bei ca.36

Monaten. Die Maximalangabe betrug dabei 180 Monate, minimal 2 Monate.

Im Vergleich war deutlich zu sehen, dass überwiegend der rechte Arm betroffen

ist (s. S. 15. Kap. 1. 5).

4.2. Vorbehandlungen: Alle Patienten waren zum Zeitpunkt der Therapie mit der Stoßwelle bereits mit

anerkannten Verfahren konservativ und teilweise auch schon ein- oder mehrmals

operativ vorbehandelt worden. Die verschiedenen Formen der Therapie

wurden als Mono- oder als Kombinationstherapie nacheinander angewendet.

Die verschiedenen Therapien sind in Abbildung 11 dargestellt.

41 Patienten erhielten einmalig oder mehrmals lokale Infiltrationsbehandlungen, 8

Patienten wurde eine Oberarmgipsschiene angepasst, um über eine Ruhigstellung

des Armes eine Schmerzreduktion zu erreichen.

8 Patienten trugen zeitweise eine Epitrainbandage/ Epispange, 17 erhielten

Krankengymnastik und 6 Patienten nahmen regelmäßig nicht-steroidale

Antiphlogistika (NSAR). Akupunkturbehandlung erfolgte bei 2 Patienten und

Laser- oder Röntgenreizstrahlungstherapien wurden bei jeweils einem Patienten

durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Therapie mit der ESWL waren 14 Patienten

operativ vorbehandelt.

Abb. 12: Häufigkeit der betroffenen Armseite

Seitenverteilung

77,20%

20,50%

2,30%

rechts links beidseits

44

Die Patienten wurden vor der Behandlung eingehend untersucht, und die

eindeutige Diagnose Epicondylitis humeri radialis wurde gestellt. (s. Tabelle 3)

Des Weiteren, wie oben bereits erwähnt, wurden nur Patienten behandelt, bei

denen keine ausreichende Beschwerdebesserung durch konservative Verfahren

erreicht werden konnte oder bei denen auch die operativen Therapien frustran

verliefen.

Von der Stoßwellentherapie ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen ein

anderes Nervenkompressionssyndrom am betroffenen Arm bekannt war,

Marcumarpatienten (oder Pat. mit anderen Gerinnungsstörungen), Pat. mit

Hautdefekten im zu behandelnden Areal und bei bekannter Schwangerschaft.

Abb. 13: Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Vorbehandlungen in Prozent.n = 44

Vorbehandlungen

OP (Hohmann u.a)

Gipsimmobilisation

KG (Massage-Kälte-Wärme)

Epispange u. Brace

Akkupunktur

Laser

NSAR

Röntgenbestrahlung

Injektionen (Lokalanästhetikum/

Kortison)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

45

1. Schmerzen:

Lokalisation Schmerzausstrahlung Belastungsabhängigkeit

2. Funktionseinschränkungen:

Handkraft Armkraft Unterarmdrehbewegung

3. frühere Erkrankungen:

vorausgegangene Behandlungen (konservativ oder operativ) Unfälle Gelenkerkrankungen periphere Nervenerkrankungen

Allgemeinerkrankungen:

Sozialanamnese: Beruf

4.3. Der Lithotripter Dornier MFL 5000

Die Behandlungen erfolgten in der urologischen Abteilung der Universitätsklinik

Marienhospital II, in Herne (Direktor Prof. Dr. Th. Senge).

Verwendet wurde dort ein stationärer Lithotripter der Firma Dornier (Mod.: MFL

5000). Es handelt sich um ein Gerät der zweiten Generation, d.h., dass das zu

behandelnde Köperteil nicht mehr in einem Wasserbad gelagert werden muß,

sondern dass der Kontakt über eine Kunststoffmembran und ein spezielles Gel-

gefülltes Kissen erfolgt.

Dieses Gerät erzeugt die Energiewellen nach dem elektrohydraulischen Prinzip.

Zwischen zwei Elektroden wird eine Spannung angelegt. Wenn es zu einer

Knallfunkenentladung kommt, entsteht in dem umgebenden Medium ein hoher

Druck, der als Kompressionswelle in die Umgebung abgestrahlt wird.

Tab. 6: Anamnese

46

Ein Reflektor, der alle Schallwellen aus dem Brennpunkt 1 (Entstehungsort der

Schallwelle) aufnimmt, leitet / reflektiert die akustische Welle auf einen zweiten

Brennpunkt, der außerhalb des Gerätes liegt und auch therapeutischer Fokus

genannt wird (s. Abb. 14)

X

F2 = therapeutischer Fokus

Akustische Linse

Metallmembran

F1

Elektroden

Abb. 15 : Schematische Darstellung eines Therapiekopfes mit Koppelkissen

flüssiges Medium

Abb. 14 : Abbildung einer Knallfunkenelektrode

47

Mittels der variablen Einstellungen der Reflektoren, kann die Stoßwelle genau auf

einen bestimmten Punkt im Körper des Patienten fokussiert werden. Z. B. auf

einen Epicondylus oder ein Kalkdepot in der Schulter.

Eine genaue Einstellung des zweiten Brennpunktes kann über verschiedene

Zusatzgeräte erfolgen.

C-Bögen und Ultraschallgeräte können bei Nieren- und Gallensteinen, Kalkdepots

in der Schulter oder anderen knöcherne Strukturunregelmäßigkeiten zur genauen

Ortung eingesetzt werden.

Die Technik der Einmalbehandlung sieht die Applikation der Stoßwelle auf den

gesamten Ansatzbereich der brachioradialen Muskulatur vor und benötigt dazu die

Röntgenortung.

Dornier MFL 5000

Stoßwellenerzeugung Elektrohydraulisch

Ortungssystem Röntgen, 2 Ebenen

Energiestufen 14 – 30 KV, regulierbar in 1 KV – Stufen

Frequenz Max. 100 Entladungen / min, EKG bzw. Atemtriggerung möglich, zwischen 14 und 18 KV ist eine Doppelpulsauslösung möglich

Fokuswinkel 67 °

Fokusgröße 42 x 7 mm

Fokusvolumen 1100 mm3

Fokusenergie 8 mJ

Fokusdruck 42 MPa ( 420 bar)

Max. Eindringtiefe 130 mm

Effektive Desintegrationsenergie

14 mJ

Effektive Desintegration 3,5 mm3 / Entladung

Tab. 7 : Technische Beschreibung des verwendeten Lithotripters

48

4.4. Ablauf der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung wurden den Patienten eingehend die Vor - und

Nachteile des Therapieverfahrens erläutert, und Fragen der Patienten wurden

beantwortet. Des Weiteren wurde den Patienten erklärt, daß trotz der

lokalen Betäubung keine vollständige Schmerzausschaltung möglich ist.

Die ist jedoch auch zu einem geringen Anteil erwünscht, um eine genaue

Fokussierung der Schallwellen auch auf das Punktum maximum des Schmerzes

zu erreichen.

Abschließend wurden die Patienten auf eventuelle Nebenwirkungen der

Lokalanästhesie hingewiesen, und daß sie nach der Behandlung zunächst nicht am

Straßenverkehr teilnehmen dürften.

Die Patienten wurden auf die betroffene Seite gelagert; der zu behandelnde Arm

wurde in eine möglichst bequeme Position gebracht. Nach Desinfektion des

Areals um den Epicondylus herum wurde das Gebiet mit 5 – 10 ml einer

0,5 %igen Scandicain- Lösung (Mepivacain: Wirkungseintritt bei Leitungs- oder

Infiltrationsanästhesie 2-4 Minuten, Wirkungsdauer: ca. 2-4 Stunden.),

infiltriert.

Dabei wurde ein subkutanes Depot gesetzt, welches einerseits das weitere

Injizieren erleichtert und andererseits eine bessere Ankoppelung des

Stoßwellengenerators ermöglicht.

49

Die Energie wurde nun zügig gesteigert bis auf einen Maximalwert von 18 kV.

Bei der Anwendung wurde der Arm des Patienten vom durchführenden Arzt

gehalten. Im Falle, daß ein Patient während der Behandlung zu starke Be-

schwerden äußerte, wurde die Behandlung für kurze Zeit unterbrochen.

Nachdem die gesamte Menge von 800 Stoßwellen (+/-100) abgegeben worden

war, war die Behandlung beendet. Abschließend wurde dem Patienten das weitere

Verhalten für die nächsten Tage eingehend erklärt.

Abb. 16: Beispiel für die Lagerung des Armes zur Therapie der Epicondylitis humeri radialis aus Giebel 1999 [48]

50

4.5. Nachbehandlung

Eine spezielle Nachbehandlung des behandelten Armes ist nicht nötig.

Schmerzauslösende Belastungen sollen für 8 Wochen unterbleiben.

5. Methodik der Befragung

Die Daten wurden retrospektiv erhoben. Dabei wurden identische Fragen zur

Beschwerdesymptomatik und Schmerzintensität in jeweils einem Fragebogen

„Vor der Behandlung“ und in einem „Nach der Behandlung“ an die Patienten

gesendet.

Außerdem wurde den Patienten noch ein weiterer Bogen zur Standarderfassung

der Beschwerden (Score nach Roles und Maudsley) übergeben. Die Patienten

wurden gebeten, die ausgefüllten Fragebögen in das St. Josef-Hospital z. Hd. des

Autors zurück zu schicken.

5.1. Fragen und Score

Die beiden Hauptfragebögen bestanden aus insgesamt 14 Fragen, von denen 6 den

eigentlichen Epicondylitis-Score („Kernfragen“) bildeten. Die übrigen Fragen

dienten zur Erfassung der allgemeinen Beschwerdesymptomatik, wie sie auch bei

ähnlichen Krankheitsbildern als Begleiterscheinung auftreten können (s.o.).

Alle Fragen konnten mittels einer visuellen Analogskala (Werte von 0 bis10)

beantwortet werden.

Ein Musterbeispiel zur Beantwortung dieses Fragetyps lag dem Anschreiben bei.

51

Alle Fragen beziehen sich auf den aktuellen Zustand Ihres Ellenbogengelenkes. Falls nach Aktivitäten gefragt wird, die Sie schon länger nicht mehr ausgeführt haben, beantworten Sie die Fragen bitte so, wie Sie die momentane Belastbarkeit Ihres Ellenbogengelenkes einschätzen. Vorab benötigen Sie noch einige Informationen zum Ausfüllen des Fragebogens. Zu jeder gestellten Frage existiert eine Kästchenreihe. Diese Kästchenreihe befindet sich zwischen zwei Extremzuständen. Bitte markieren Sie das Kästchen, welches den Zustand Ihres Ellenbogengelenkes am Besten beschreibt. Beispiel: Wurden Sie von dem Krankenhauspersonal freundlich empfangen? Alle Mitarbeiter waren Ich wurde abweisend und freundlich zu mir unfreundlich behandelt In dem Fall, daß Sie sehr freundlich empfangen wurden, würden Sie folgende Markierung vornehmen: In dem Fall, daß Sie durchweg unfreundlich behandelt wurden, könnten Sie folgendermaßen markieren:

Abb.17: Fragenbeispiel

52

Vor / Nach der Behandlung : Name................................... Vorname................................. Geburtsdatum.................................. Bitte markieren Sie das Kästchen, welches den Zustand Ihres Ellenbogengelenkes zwischen den beiden Extremzuständen am Besten beschreibt. 1. Schmerzt Ihr Ellenbogen ? nur bei immer Belastung 2. Können Sie den Ellenbogen ohne einen schweren Gegenstand in der Hand beugen und drehen?

problemlos mit großen Schwierigkeiten

3. Können Sie einen schweren Gegenstand (z.B. einen Einkaufskorb) vom Boden hochheben? problemlos nur mit Schmerzen 4. Können Sie die Stelle, an der Ihr Ellenbogenknochen schmerzt, genau angeben?

ja es schmerzen größere Bereich

5. Können Sie Gegenstände sicher festhalten? problemlos nein, hin und wieder

fällt mir etwas aus der Hand 6. Können Sie bei gestrecktem Arm Kaffe aus einer vollen Kanne eingießen? ja geht gar nicht 7. Können Sie den gebeugten Ellenbogen mit einem Gewicht in der Hand drehen? problemlos mit Schmerzen

53

8. Haben Sie schon einmal eine Schwellung im Bereich des Ellenbogens festgestellt? noch nie häufig 9. Wachen Sie nachts wegen Schmerzen im Ellenbogen auf? nie häufig 10. Bereitet Ihnen das Auswringen eines nassen Lappens Schmerzen ? nein ja, sehr 11. Kommt es vor, daß wenn Sie den Ellenbogen bewegen wollen, diese Bewegung nicht

ausgeführt werden kann? nein kommt häufig vor 12. Haben Sie einen vom Ellenbogen ausstrahlenden Schmerz ? nein bis in die Finger 13. Haben Sie auf Grund der Ellenbogenbeschwerden Einschränkungen beim Tennis, Tischtennis, Golf o.ä. ? keine pausiere

betreibe diese Sportart nicht 14. Haben Sie auf Grund der Ellenbogenbeschwerden Einschränkungen in Ihrer beruflichen

Tätigkeit ? keine kann meinen Beruf

zur Zeit nicht ausüben

Abb. 18: Fragebogen „Vor“ u. „Nach“ der Behandlung

54

5.2. Score nach Roles und Maudsley (1972) [105]

Bewertungskriterien der Therapieergebnisse : (Bitte Ihre eigene Einschätzung) Sehr gut : - kein Schmerz - volle Beweglichkeit

- volle Aktivität

Gut : - gelegentlicher

Schmerz - volle Beweglichkeit - volle Aktivität Befriedigend : - Restbeschwerden nach Belastung - leichter Druck- oder Fernschmerz

- subjektiv besser als vor der Therapie

Schlecht : - Beschwerden unverändert

Abb. 19: Subjektive Einschätzung der Beschwerden

55

5.3. Allgemeine Erläuterungen

Mit den 14 Fragen, die den Patienten gestellt wurden, konnten sowohl die

allgemeinen Einschränkungen des alltäglichen Lebens als auch spezielle, für eine

Epicondylitis typischen Beschwerden erfaßt werden (Schmerzen im Ellenbogen,

sportliche u. berufliche Einschränkungen, allgemeines Funktionsdefizit) .

Bewertet wurden ausschließlich die subjektiven Angaben der Patienten mittels der

Fragebögen.

Bei sehr ausgeprägter Schmerz- u. Beschwerdesymptomatik konnten maximal 140

Punkte erreicht werden. Die Höhe der Gesamtpunktzahl und der damit verbunden-

en Einteilung im Score wurde nicht zur Überprüfung der Indikation der ESWL-

Anwendung herangezogen, sondern ausschließlich zur Beurteilung des Therapie-

erfolges nach erfolgter Behandlung mit der Stoßwelle erarbeitet.

Die Gesamtpunktzahl vor der Therapie wurde der Punktzahl nach erfolgter

Therapie gegenübergestellt. Diese Bewertung beinhaltete die Antworten aller

14 der gestellten Fragen, d.h. es wurden auch für die Epicondylitis humeri radialis

unspezifische Fragen mit einbezogen.

Um eine genauere Aussage zum Erfolg einer Therapie bei Epicondylitis humeri

radialis machen zu können, wurde eine zweite Bewertung anhand der oben

genannten „Kernfragen“ vorgenommen.

Der dabei maximal erreichbare Wert beträgt 60.

Im Folgenden werden immer die Ergebnisse der Auswertung aller 14 Fragen

denen für die Epicondylitis spezifischen Fragen ( sog. „Kernfragen“) gegenüber

gestellt.

Zur Ergänzung der Statistik wurden zusätzlich Informationen, wie Altersdurch-

schnitt, Geschlechterverteilung, vorangegangene (meist erfolgloser) Therapien

(KG, Operationen) und Beschwerdedauer der Patienten erhoben und verarbeitet.

56

6. Ergebnisse

Da es bei der Ermittlung der Ergebnisse nicht um die Aussage über den

Behandlungserfolg eines einzelnen Patienten, sondern um eine grundsätzliche

Aussage über die Erfolge dieser Behandlungsform ging, wurden hauptsächlich

Mittelwerte der einzelnen Datenreihen erstellt, wobei zusätzlich auch der

Maximal- und Minimalwert angegeben wurde.

6.1. Veränderungen der Allgemeinsymptomatik

bei Ellenbogenbeschwerden

Durchschnittlich wurde vor der Behandlung mit der ESWL ein Punktwert von

85,75 ± 4,05 erreicht.

Nach erfolgter Behandlung betrug der mittlere Punktwert noch 26,96 ± 4,30.

Das entspricht einer signifikanten Befundbesserung um einen Punktwert von

58,80, also um durchschnittlich 68,57 % ;

(t-Test, P = <0,001 [124])

S. Abb. 20

Beschwerdebesserung in %

0

20

40

60

80

100

120

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43

Patient Abb. 20: Veränderungen der Allgemeinsymptomatik bei Ellenbogenbeschwerden

57

Nach oben genanntem Schema ergibt sich eine Verteilung wie folgt:

n = 44

0 – 10 % = 7

11 – 39 % = 4

40 – 69 % = 7

70 – 89 % = 10

90 – 100 % = 16

Bei Einteilung der 44 Patienten nach der prozentualen Punktwertbesserung

zeigt sich, daß 37 im Bereich einer deutlichen Besserung ihrer Beschwerden

liegen.

Somit ergibt sich ein Behandlungserfolg von 84,1%.

Der höchste Punktwert vor der Behandlung lag bei 136 von 140 möglichen.

Nach der Behandlung war der geringste Wert 0 von 140.

(Anmerkung: Die Patientin mit dem Wert 136 gab laut Fragebogenauswertung

nach Abschluß der Therapie den Wert 0 an)

6.2. Auswertung der für die Epicondylitis spezifischen

Fragen („Kernfragen“)

Die Auswertung der „Kernfragen“ (Frage 3,5,6,10,13,14) ergab im Mittel einen

Wert von 38,30 Punkten von 60 möglichen.

Nach der Behandlung lag der mittlere Punktwert bei 12,36.

Das entspricht einer Befundbesserung um durchschnittlich 67,72 %.

Aufgrund der fehlenden Normalverteilung der Daten

(Normalverteilungstest fehlgeschlagen: P= 0,025 [124]) wurden die Daten mittels

Mann-Whitney Rang-Summen Test auf Signifikanzen untersucht.

58

Dabei ergaben sich bei einem Signifikanzniveau von P = <0,001 bezüglich der

Mediane beider Gruppen signifikante Unterschiede.

(MedianVor der Behandlung : 38,00; MedianNach der Behandlung : 10,00)

S. Abb. 21

0

20

40

60

80

100

120

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43

Nach oben genanntem Schema ergibt sich eine Verteilung wie folgt:

n = 44

0 – 10 % = 7

11 – 39 % = 2

40 – 69 % = 11

70 – 89 % = 7

90 – 100 % = 17

Befundbesserung in %

Patient Abb. 21: Auswertung der für die Epicondylitis spezifischen Fragen („Kernfragen“)

59

Bei Einteilung der 44 Patienten nach der o.g. prozentualen Punktwertbesserung

zeigt sich, daß ebenfalls 37 im Bereich einer deutlichen Besserung ihrer

Beschwerden liegen.

Somit ergibt sich nochmals ein Behandlungserfolg von 84,1%.

6.3. Roles und Maudsley

Bei der Frage nach der subjektiven Einschätzung zum Erfolg

der Behandlung kam es zu folgendem Ergebnis:

n = 44

sehr gut = 11

gut = 16

befriedigend = 10

schlecht = 7

Hier wird ein Behandlungserfolg bei der Selbsteinschätzung der Patienten für den

Notenbereich von „sehr gut“ bis „befriedigend“ angenommen. So sind

37 Patienten mit der Funktion ihres betroffenen Armes zufrieden,

das entspricht 84,1 %.

Abb. 22: Auswertung nach Roles und Maudsley

11

16

10

7

sehr gut gut befriedigend schlecht

60

7. Diskussion:

In den vergangenen Jahrzehnten hat sich die Extrakorporale Stoßwellentherapie in

der Medizin, insbesondere in der Urologie und Orthopädie, etabliert und stellt

heute eine effektive konservative Behandlungsmöglichkeit dar [67].

1980 kam ein von der Firma Dornier entwickeltes Gerät zum ersten Mal zum

Einsatz bei Patienten mit Urolithiasis [12,14]. Seitdem wurde neben der raschen

Weiterentwicklung der Lithotriptoren auch intensiv die Erforschung der Wirkung

der Stoßwelle und deren weiterer Einsatzmöglichkeiten vorangetrieben.

Neben der Urologie hat die ESWT auch in anderen Fachdisziplinen eine weite

Verbreitung erfahren. Weitere Behandlungen z.B. bei der Therapie von Stein-

erkrankungen der Gallenblase und der Speicheldrüsen [13,101] sowie

Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane konnten mit dieser „nicht

invasiven“ Methode behandelt werden. Diese sind die Therapie bei verzögerter

Knochenbruchheilung und Pseudarthrosen (In Tierversuchen zeigte sich, daß die

Stoßwellenbehandlung zu schneller Kallusbildung am Knochen führen kann;

spätere Studien über die Behandlung von Patienten bestätigten dieses.)

[87,33,34,51,57,51,62,64,119,130,133], knochennahe Weichteilschmerzen,

Enthesiopathien (Epicondylitis, radial und ulnar) [17,59,107,109,112] und

Tendopathien (Tendinosis calcarea) [18,77].

Die Vorstellung bei der Anwendung der hochenergetischen ESWT der

Tendinosis calcarea der Schulter bestand darin, analog zur urologischen Therapie,

mögliche Kalkkonkremente im Bereich der Rotatorenmanschette zu zerstören.

Nach nunmehr über zwanzig Jahren klinischen Einsatzes der ESWT und

intensiver Forschung ist der exakte Wirkungsmechanismus sowie das genaue

Ausmaß des Schädigungspotentials in verschiedenen Geweben bei der

Anwendung der Stoßwellen noch immer nicht genau bekannt. Insbesondere der

Wirkungseffekt bei Anwendung im knochennahen Weichteilbereich ist nicht

letztlich geklärt.

61

Hinsichtlich der Energiedosen, die Anwendung finden, divergieren die Theorien

über ihre Wirkung. Während niedrige Energieflussdichten eher zur Schmerz-

therapie eingesetzt werden [17], werden mittel- und hochenergetische Energie-

flussdichten zur Zerstörung bzw. Desintegration von Kalkdepots oder zur

Osteoinduktion eingesetzt [65,119].

Zum Einsatz kommen heutzutage drei unterschiedliche Generatorsysteme zur

Stoßwellenwerzeugung: elektrohydraulisches, piezoelektronisches- und

elektromagnetisches System. Die Energieflussdichten werden in drei Bereiche

aufgeteilt, nieder-, mittel- und hochenergetisch [101].

Eine Hypothese besagt, daß die Stoßwelle einen Teil oder sogar die ganze

Zellmembran zerstört, wodurch der Nozizeptor kein Generatorpotential und somit

kein Schmerzsignal mehr aufbauen kann. Des Weiteren kann der Nozizeptor

durch die Stoßwelle zur Aussendung einer hohen Impulsfrequenz veranlasst

werden, wodurch es zu einer Überlastung der sensiblen Nervenleitung kommt

(gate-control Mechanismus [82]). Außerdem soll die Produktion schmerz-

hemmender körpereigener Substanzen induziert werden [60, 55].

Diese Hypothese ist jedoch lediglich für die Therapie mit der niederenergetischen

Stoßwelle belegt. Bei der Therapie mit der hochenergetischen Stoßwelle werden

bereits nach nur einmaliger Anwendung Gewebsneubildungen im behandelten

Areal beschrieben.

Unter Beachtung einiger Kontraindikationen, ist die heutige Anwendung der

ESWL nahezu risikolos, lediglich bei der hochenergetischen ESWT werden

petechiale Blutungen, Hautrötungen und gelegentlich Hämatome beschrieben

[108,56]. Einige der Beschränkungen für eine Therapie mit der ESWL sind,

Schwangerschaft, Hypertonus, pathologische Frakturen, Gerinnungsstörungen

u.a..

Die retrospektiv erhobenen Daten, die in dieser Studie aufgezeigt werden, dienen

dazu, die durchaus positiven Erfahrungen der Vergangenheit in der Therapie mit

der ESWL zu untermauern und die Auswahl des geeigneten Verfahrens

(Anwendung mit nieder-, mittel- oder hochenergetischer Energiedichte) zur Be-

handlung der Epicondylitis humeri radialis zu beeinflussen.

62

Im Zeitraum von 1994 –1996 wurden in Bochum insgesamt 65 Patienten mit der

hochenergetischen ESWL behandelt. Bei diesen Patienten wurde zuvor eine

Epicondylitis humeri radialis, ulnaris oder an beiden Lokalisationen am selben

Arm diagnostiziert.

An alle Patienten wurden insgesamt drei Fragebögen (1. vor u. 2. nach der

Behandlung, 3. Selbsteinschätzung des Therapieergebnisses) gesendet.

Da das Ziel der Studie darin besteht, das Therapieergebnis für die Behandlung mit

der hochenergetischen ESWL bei Patienten, die ausschließlich das Beschwerde-

bild einer Epicondylitis humeri lateralis zeigten, wiederzugeben, konnten die

Ergebnisse bei insgesamt 44 Patienten ausgewertet werden.

Der Altersdurchschnitt lag bei 50,1 Lebensjahren, bei einer Geschlechterver-

teilung von 45,5% Frauen zu 54,5% Männern.

Die Angaben der Patienten zum Zeitpunkt der ersten Symptome bis zur

Stoßwellenbehandlung sind sehr variabel und ergeben einen Mittelwert von

ca. 36 Monaten bei einem Maximalwert von 180 und Minimalwert von

2 Monaten. Alle Patienten waren zuvor unterschiedlich ein- oder mehrmals

konservativ oder/und operativ vorbehandelt worden, was bei keinem Patienten zu

einer dauerhaften Besserung geführt hatte.

Zu 77,2 % war der re. Arm betroffen, zu 2,3 % gaben die Patienten bds.

Beschwerden an.

Die Patienten wurden im ambulanten Rahmen in der Abteilung für Urologie der

Universitätsklinik Marienhospital, Herne, behandelt, nachdem ein Vorgespräch in

der orthopädischen Klinik im St. Josef-Hospital, Bochum erfolgt war. Dort wurde

die genaue Anamnese erhoben, das exakte Beschwerdebild erfaßt und die

Indikation zur ESWL gestellt.

Verwendet wurde ein Lithotripter der Fa. Dornier (MFL 5000), ein Gerät der 2.

Generation, das Stoßwellen nach dem elektrohydraulischen Verfahren erzeugt.

Die Behandlung erfolgte in Lokalanästhesie. Bei der Behandlung wurden nach

Einstellen des Stoßwellenfokus auf den Epikondylus humeri lateralis

800 (±100) Stoßwellen appliziert. Die empfohlene Nachbehandlung bestand in der

Schonung, ausführlichen lokalen Kühlung des Armes am Tag der Behandlung und

Vermeiden von Maximalbelastungen für 8 Wochen.

63

Die erhobenen Daten wurden unter drei Gesichtspunkten ausgewertet:

1. Zuerst wurde die Allgemeinsymptomatik der Patienten vor und nach der

Behandlung betrachtet.

2. Die Daten wurden auf die für die Epicondylitis humeri radialis relevanten

Angaben (Kernfragen (Frage 3,5,6,10,13,14)) eingeschränkt.

3. Zusätzlich wurde eine Auswertung nach dem Score von Roles &

Maudsley [105] vorgenommen.

Die ermittelten Punktzahlen aus den Fragebögen, wurden die Werte vor der

Behandlung, denen nach der Behandlung gegenübergestellt und in Prozentzahlen

ausgedrückt. Die prozentuale Beschwerdebesserung wurde in fünf Bereiche

eingeteilt (0-10% , 11-39%, 40-69% , 70- 89% , 90-100%).

So zeigt sich ein Behandlungserfolg von 84,1% bei der Erfassung der allgemeinen

Ellenbogengelenksbeschwerden. Das gleiche Ergebnis zeigt sich bei den für die

Epicondylitis humeri radialis spezifischen (Kernfragen) Beschwerden.

Ein Therapieversagen lässt sich bei den Patienten ermitteln, bei denen sich keine

oder nur eine sehr geringe Verbesserung des Punktwertes von weniger als 11%

ergab. Die Patientenzahl ist somit für die allgemeinen und spezifischen

Beschwerden 7 ( 15.9%).

Bei der Befragung der Patienten nach ihrer eigenen Einschätzungen des

Behandlungsergebnisses anhand des Scores von „Roles & Maudsley“ zeigt sich

ebenfalls ein Behandlungserfolg von 84,1 %. 7 Patienten ( 15,9%) sind mit dem

Behandlungsergebnis unzufrieden.

Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, daß bei dem Krankheitsbild der Epicondylitis

humeri radialis die Einmalbehandlung mit der hochenergetischen extrakorporalen

Stoßwellentherapie eine reale Alternative zur operativen Therapie darstellt.

64

Beim Vergleichen der hier aufgeführten Ergebnissen mit denen anderer Studien

zeigen sich geringe Abweichungen nach oben.

Krischek et al (1997) [74] behandelten Patienten dreimalig mit 500 Impulsen einer

niedrig energetischen Stoßwelle. Bei 50% der Patienten seien „gute“ und

„sehr gute“ Ergebnisse gefunden worden.

Rompe et al (1996) [109] behandelten 75 Patienten jeweils dreimalig mit 1000

Impulsen einer niedrig energetischen Stoßwelle. Nach 24 Wochen gaben

54 Patienten (72%) das Ergebnis als sehr gut und gut an.

Der in der Metaanalyse von Heller und Niethard (1998) [67] aufgeführte

Überblick über die erfassten Studien der Jahre 1995 bis 1998 zeigt fast

ausschließlich Ergebnisse der Behandlung mit der niedrig energetischen

Stoßwellenlithotripsie. Aus den Studien lässt sich bzgl. der verwendeten

Energiedichten und Pulszahlen sowie der Therapieanzahlen keine Einheitlichkeit

ableiten. Bei der Betrachtung der Ergebnisse der Einmalbehandlung mit der

hochenergetischen elektrohydraulischen Stoßwellenlithotripsie zeigt sich eine

vergleichbare Erfolgsquote.

Die Vorteile der hochenergetischen Stoßwellenbehandlung, nur einmalig

durchgeführt, gegenüber einer operativen Therapie sind im Folgenden genannt:

1. ambulantes Therapieverfahren

2. kurzer Nachbehandlungszeitraum, was die Anzahl der Krankheitstage

gering hält, was wiederum volkswirtschaftlich einen großen Kostenvorteil

darstellt

3. geringer Personalaufwand, da keine Allgemeinanästhesie benötigt wird

und nur eine Helferperson zur Bedienung des Lithotripters benötigt wird

4. geringe Rate von Nebeneffekten. Patienten beschreiben lediglich

Hautrötungen und lokal begrenzte Schmerzen über einen Zeitraum von

1 – 2 Tagen. Bewegungseinschränkungen des Ellenbogengelenkes nach

der Behandlung wurden nicht angegeben. Während der Behandlung

empfanden die Patienten trotz Lokalanästhesie am Epicondylus Schmerzen

in unterschiedlichem Ausmaß.

65

5. Bei hoher Frequentierung der Stoßwelleneinheit ergibt sich für die

Krankenkassen eine Kostenreduktion, da keine Kosten für einen

stationären Aufenthalt, OP-Vorbereitungen und Narkose entstehen.

Insbesondere bei der Einmalbehandlung mit der hochenergetischen ESWT

Mit der ESWL steht der Medizin und den Patienten, die teilweise bereits einen

erheblichen Leidensweg hinter sich haben, ein effektives, risikoarmes

Therapieverfahren zur Verfügung. Bei dem überwiegenden Anteil des

Patientengutes können die Beschwerden geheilt oder zumindest wesentlich

gebessert werden und auf eine weitere operative Therapie kann verzichtet werden.

Es muß in jedem Fall dazu erwähnt werden, daß neben den rein therapeutischen

Aspekten auch eine weitere Umstellung im beruflichen und privaten Bereich der

Patienten stattfinden muß: z.B. Umstellung der Schlagtechnik, Veränderungen der

Armhaltung beim Arbeiten mit einer „Maus“ etc..

Zusammenfassen läßt sich sagen, daß es aufgrund der Uneinheitlichkeit der

Stoßwellenanwendung zur Therapie der Epicondylitis (Therapieanzahl (Einfach-

u. Mehrfachbehandlung), Anzahl der applizierten Stöße, unterschiedliche

Generatorsysteme, Erfahrung des Anwenders/Untersuchers u.v.m.) einer

intensiven weiteren Erforschung bedarf, um die verschiedenen Therapieformen

korrekt miteinander vergleichen zu können und somit eine Therapieoptimierung

erreichen zu können.

66

8. Zusammenfassung

Heute stellt die ESWL eine sehr effektive, nahezu risikofreie, nicht-invasive

Therapie der Epicondylitis humeri radialis und anderen orthopädischen

Erkrankungen dar, was in den letzten Jahren zu einer großen Verbreitung dieser

Behandlungsform geführt hat.

In der Medizin wurde zu Beginn der achtziger Jahre die Stoßwellenbehandlung in

der Urologie zur Therapie der Nephrolithiasis etabliert. Heutzutage ist die ESWL

das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Nierensteinleiden.

Auf Grund dieser positiven Entwicklung erfolgte die weitere Erforschung der

Wirkung der Stoßwelle auf verschiedene Gewebe und es entwickelten sich neue

Einsatzgebiete in der Medizin. Die ESWL kann mit Erfolg in den medizinischen

Fachbereichen der Urologie (Nierensteine), HNO (Speichelsteinerkrankungen),

Allgemeinchirurgie (Gallensteinleiden), Unfallchirurgie und Orthopädie

(Pseudarthrosen, knochennahe Weichteilschmerzen, Enthesiopathien und

Tendopathien) angewendet werden.

Des Weiteren wird intensiv experimentell in der Tumortherapie geforscht.

Stoßwellen werden durch drei verschiedene physikalische Verfahren erzeugt

(Elektromagnetisch, Piezoelektrisch, Elektrohydraulisch). Dabei werden unter

Wasser Stoßwellen erzeugt, für die einen raschen Druckanstieg und hohe

Amplitude charakteristisch ist. Die Stoßwellen werden gebündelt und nach

Ankoppelung an den zu behandelnden Körper in diesen abgegeben. In den

Körpern können durch die direkte und indirekte Wirkung der Stoßwelle

Strukturänderungen bis hin zu Zerstörungen einzelner Abschnitte erreicht werden.

Unter Beachtung einiger Kontraindikationen und Beschränkungen beim Einsatz

der Stoßwelle, insbesondere der hochenergetischen Form, stellt diese Therapie

z.B. bei der Behandlung der Epicondylitis humeri radialis ein für den Patienten

schonendes Verfahren dar.

67

In dieser Arbeit wurden die Therapieergebnisse der Behandlung der Epicondylitis

humeri radialis bei 44 Patienten retrospektiv ermittelt. Die Patienten waren zuvor

über einen längeren Zeitraum erfolglos konservativ und/oder operativ

vorbehandelt worden. Die Ergebnisse wurden über Fragebögen, die den Patienten

zugeschickt wurden, ermittelt. Es wurden sowohl die allgemeinen Beschwerden

des betroffenen Armes als auch die für eine laterale Epicondylitis typischen

Symptome ausgewertet. Zusätzlich wurde der Therapieerfolg nach eigener

Einschätzung der Patienten erfaßt. Die Ergebnisse zeigen eine vergleichbare

Erfolgsquote wie die in den letzten Jahren veröffentlichten Studien über die

Behandlung mit niederenergetischen Stoßwellen.

Bisher existiert noch kein Konsens bezüglich einer standardisierten Behandlung,

vor allem welche Energieflussdichte und Impulszahl bei bestimmten

Erkrankungen angewendet werden sollte. Während die niederenergetische Form

zur Schmerztherapie bei knochennahen Weichteilschmerzen eingesetzt wird,

wird zur Therapie von Fersenspornen, „Kalkschultern“ und Nierensteinen die

hochenergetische Energieflussdichte angewendet.

Die Vorteile bei der Anwendung der ESWL gegenüber den operativen

Vorgehensweisen sind Vermeidung der üblichen Operations- und Narkoserisiken

und Wundschmerzen. Des Weiteren kann durch die ESWL die Anzahl der

Krankheitstage durch Entfallen einer langen Nachbehandlung wesentlich verkürzt

werden, was volkswirtschaftlich einen großen Kostenvorteil darstellt.

Da das Stoßwellenverfahren noch sehr kostenintensiv ist, die Krankenkassen nicht

jede Behandlung bezahlen bzw. die Kosten nur teilweise erstattet werden, und

bezüglich der Anwendungsform (Hoch-, Mittel- oder niederenergetische ESWL)

noch keine einheitlichen Ergebnisse vorliegen, kann die Stoßwellentherapie die

vielfältigen konservativen und auch chirurgischen Therapieformen noch nicht

vollständig ersetzen. Durch die Entwicklung kleinerer, kompakter Lithotriptoren

kann eine weitere Verbreitung dieser Therapie erfolgen. Jedoch bedarf es weiterer

intensiver Studien und der Entwicklung eines Therapie- und Qualitätsstandards,

insbesondere für die Anwendungsmodalitäten der Stoßwelle.

68

Sollte sich in Zukunft eine Therapieform durchsetzen, können eventuell

chirurgische Verfahren und weitestgehend andere nicht-invasive / konservative

Verfahren abgelöst werden.

69

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80

Danksagung

Bedanken möchte ich mich bei meinem Doktorvater

Herrn Prof. Dr. Roland Schleberger, der mir

geduldig mit Rat zur Seite stand und mir sehr bei der

Entwicklung der Fragebögen geholfen hat.

Des Weiteren möchte ich meinen Eltern,

Frau Heide Hanxleden und Herrn Dr. Ingo Hanxleden,

danken, die mir mein Studium ermöglichten und mich

dabei großzügig unterstützt haben.

Ferner danke ich meiner Ehefrau Siglinde

und meinen Freunden für die konstruktive Kritik

und Korrektur meiner Dissertation.

81

Curriculum vitae Person:

Name: Hanxleden, Ulf

Geb.: 28.04.1969, in Duisburg

Fam.-Stand: verheiratet

Adresse: Tattenbachstrasse 3, 86179 Augsburg

: +49 (0)821 5892623

: [email protected]

Studium:

Medizinische Universität zu Lübeck 1989 – 1993

Ruhr Universität Bochum 1993 – 1997

Medizinische Ausbildung:

AiP:

III. orthopädische Klinik, Rheumatologie, 01. – 12.1998 der Hessing Kliniken Augsburg, Prof. Dr. G. Köhler

Klinik f. Allgemein- u. Viszeralchirurgie 01. – 06.1999 im Klinikum Augsburg, Herr Prof. Dr. J. Witte

Assistenzarzt:

chirurgische Abteilung, Krankenhaus Friedberg i. Bayern Herrn Dr. K. Nadler 07.99 – 09.2000

chirurgische Abteilung, Virngrundklinik Ellwangen Herr Prof. Dr. B. Ultsch 10.00 – 04.2001

chirurgische Abteilung, Donau-Ries Klinik Donauwörth Herr Dr. V. Seeger seit 06.2001

Zusätzliche Ausbildung:

Fachkunde Rettungsdienst 1999 Fachkunde Strahlenschutz 2000 AO-Kurs, Bochum, Fa. Synthes 2002 Kursus f. Laparoskopische Chirurgie, Fa. Aesculap 2003 DRG-Fortbildungen seit 2001 Ringarzt Polizeisportverein Augsburg, Abt.: Boxen Fortbildungen: Orthopädie, Allgemeinchirurgie, Traumatologie, Sportmedizin

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