Erfassung des Ernährungszustand und Einfluss von

Erfassung des Ernährungszustand und Einfluss von intensiver

Ernährungsberatung auf Ernährungswissen, Lebensqualität,

Blutparameter und Ernährungszustand bei Hämodialysepatienten

des Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. in

Mainz.

Bachelorarbeit

Zur Erlangung des akademischen Grades

Bachelor of Science im Fach Diätetik

Hochschule Neubrandenburg

Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften

Studiengang Diätetik

Durchgeführt im

Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation Mainz

Eingereicht von Jan Engelskirchen

1. Prüferin: Prof. Dr. rer. nat. Luzia Valentini

2. Prüfer: Dr. med. Ralf Piolot

URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis.2018-0837-1

Neubrandenburg, den 25.01.2018

II

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung .................................................................................................................. 1

2. Theoretischer Hintergrund ......................................................................................... 3

2.1. Chronische Niereninsuffizienz ........................................................................................ 3

2.2. Nierenersatztherapie/ Hämodialyseverfahren ................................................................ 4

2.3. Pathologische Veränderungen bei terminaler Niereninsuffizienz, welche Einfluss auf die

Ernährung nehmen ................................................................................................................... 5

2.3.1. Protein Energy Wasting (PEW)...................................................................................................... 5

2.3.2. Phosphatstoffwechsel ................................................................................................................... 6

2.3.3. Metabolische Azidose ................................................................................................................... 8

2.3.4. Kaliumstoffwechsel ....................................................................................................................... 9

2.3.5. Hyperhydratation ........................................................................................................................ 10

2.4. Aktuelle Aspekte der Ernährungstherapie bei Hämodialyse .......................................... 11

2.4.1. Empfehlungen für die Energiezufuhr .......................................................................................... 11

2.4.2. Empfehlungen für die Proteinzufuhr .......................................................................................... 11

2.4.3. Empfehlungen für die Phosphataufnahme ................................................................................. 12

2.4.4. Empfehlungen für die Kaliumaufnahme ..................................................................................... 14

2.4.5. Empfehlungen für die Natriumaufnahme ................................................................................... 15

2.4.6. Empfehlungen für die Flüssigkeitsaufnahme .............................................................................. 16

2.5. Formen der Ernährungsberatung.................................................................................. 16

2.5.1. Ernährungsinformation ............................................................................................................... 16

2.5.2. Ernährungsaufklärung ................................................................................................................. 16

2.5.3. Ernährungsschulung ................................................................................................................... 16

2.5.4. Ernährungsberatung ................................................................................................................... 17

2.6. Ernährungsberatung bei HämodialysepatientenInnen .................................................. 17

2.6.1. Bedeutung der Ernährungsberatung bei HDP ............................................................................ 17

2.7. Effekte der Ernährungsberatung bei HDP ..................................................................... 17

3. Methodik ................................................................................................................. 21

3.1. Studiendesign und Studienorganisation ....................................................................... 21

3.2. Anzahl der Probanden, Einschluss- und Ausschlusskriterien ......................................... 21

3.3. Probandenfluss ........................................................................................................... 23

III

3.4. Rekrutierung des Studienkollektivs .............................................................................. 24

3.5. Studienablauf .............................................................................................................. 24

3.5.1. AP1 .............................................................................................................................................. 24

3.5.2. AP2 .............................................................................................................................................. 26

3.5.3. AP3 .............................................................................................................................................. 26

3.5.4. Flowchart Studienablauf ............................................................................................................. 27

3.6. Material und Methoden ............................................................................................... 28

3.6.1. Anthropometrische Messungen (AP1 + AP2) ............................................................................. 28

3.6.2. Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) (AP1 + AP2) .................................................................. 28

3.6.3. Ernährungswissens Fragebogen (nur AP1) ................................................................................. 28

3.6.4. Patientenfragebogen (nur AP2) .................................................................................................. 29

3.6.5. Ernährungsprotokoll (nur AP1) ................................................................................................... 30

3.6.6. WHO-5-Wohlfühltest (nur AP1) .................................................................................................. 30

3.6.7. Bestimmung des Energie und Eiweißbedarf (nur AP1) ............................................................... 30

3.6.8. Laborparameter und Blutentnahme: (AP1 + AP2) ...................................................................... 30

3.6.9. Ernährungsflyer (nur AP1) .......................................................................................................... 31

3.6.10. Personalfragebogen (nur AP3) .................................................................................................... 31

3.7. Statistik ....................................................................................................................... 32

4. Ergebnisse ............................................................................................................... 33

4.1. Ergebnisse AP1 ............................................................................................................ 33

4.1.1. Probandencharakteristika ........................................................................................................... 33

4.1.2. Einfluss der Intervention auf den Ernährungsstatus .................................................................. 35

4.1.3. Energie und Nährstoffzufuhr ...................................................................................................... 36

4.1.4. Ernährungswissen ....................................................................................................................... 38

4.1.5. Einfluss der Intervention auf die Lebensqualität ........................................................................ 38

4.1.6. Einfluss auf die Phosphataufnahme und den Phosphatwert ...................................................... 40

4.1.7. Einfluss der Intervention auf die Kaliumaufnahme und den Serumkaliumwert......................... 43

4.1.8. Einfluss der Intervention auf den Bicarbonatspiegel .................................................................. 46

4.1.9. Einfluss auf die Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und die Kochsalzaufnahme ............ 47

4.2. Ergebnisse AP2 ............................................................................................................ 48


4.2.8. Ermittlung des Bedarfs an Ernährungsberatung ......................................................................... 49

4.2.9. Ergebnisse des Patientenfragebogens ........................................................................................ 49

4.2.10. Ergänzende Statistik AP2 ............................................................................................................ 51

4.3. Ergebnisse AP3 ............................................................................................................ 52

IV


4.3.8. Auswertung des Fragebogens ..................................................................................................... 52

5. Diskussion ................................................................................................................ 54

5.1. Ernährungsstatus der Hämodialysepatienten ............................................................... 54

5.1.1. Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand .................................................. 57

5.2. Einfluss der Ernährungsberatung auf Phosphataufnahme und Serumphosphatwerte .... 59

6. Konklusion ............................................................................................................... 62

7. Literaturverzeichnis .................................................................................................. 63

8. Danksagung ............................................................................................................. 73

9. Anhang .................................................................................................................... 71

10. Eidesstattliche Versicherung ................................................................................. 82

V

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Schematische Ausführung von Einflussfaktoren und Folgen auf die Entstehung eines

PEW [16] ................................................................................................................................................. 6

Abbildung 2 Einfluss von Phosphat und Calcium bei der Entwicklung von Gefäßverkalkungen. ......... 7

Abbildung 3 Langzeitkonsequenzen der chronisch metabolischen Azidose. Frei nach Autor übersetzt

[41] .......................................................................................................................................................... 8

Abbildung 4 Phosphatzusätze in den meistverkauften Lebensmitteln im Bundestaat Ohio, Amerika

[65] ........................................................................................................................................................ 12

Abbildung 5 Phosphate-binder equvaltent dose Werte für verbreitete Phosphatbinder [64] ................ 14

Abbildung 6 Kalium-Ballaststoff-Verhältnis ........................................................................................ 15

Abbildung 7 Probandenfluss für alle drei Studienteile. ......................................................................... 23

Abbildung 8 Studienablauf .................................................................................................................... 27

Abbildung 9: Auszug aus dem Ernährungswissens Fragebogen ........................................................... 29

Abbildung 10 Entwicklung des Serumalbuminspiegels zwischen den beiden Gruppen. ...................... 36

Abbildung 11 Vergleich des berechneten Energiebedarfs mit der Energieaufnahme laut

Ernährungsprotokoll. ............................................................................................................................. 37

Abbildung 12 Vergleich der Lebensqualität zwischen den Gruppen vor und nach Intervention .......... 39

Abbildung 13 Vergleich der Serumphosphatwerte zwischen den Gruppen. ......................................... 41

Abbildung 14 Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Phosphataufnahme/Tag. Zusammenhang

zwischen Lebensqualität und Serumphosphat ....................................................................................... 43

Abbildung 15 Vergleich der Kaliumaufnahme laut Ernährungsprotokoll zwischen T1 und T2. .......... 44

Abbildung 16 Zusammenhang zwischen Blutkalium (mmol/L) und Blutbicarbonat (mmol/L). .......... 46

Abbildung 17 Zusammenhang zwischen Serumalbuminkonzentration und Gewichtszunahme zwischen

den Dialysen .......................................................................................................................................... 47

VI

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Stadien der Niereninsuffizienz nach KDIGO [15] .................................................................. 4

Tabelle 2 Phosphatreduktion durch Austausch von Milchprodukten .................................................... 13

Tabelle 3 Einschlusskriterien für alle drei Arbeitspakete ...................................................................... 22

Tabelle 4 Probandencharakteristika AP1 .............................................................................................. 34

Tabelle 5 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus ......................................................... 35

Tabelle 6 Veränderungen bei der Energie- und Eiweißaufnahme zwischen Interventions- und

Kontrollgruppe ...................................................................................................................................... 37

Tabelle 7 Vergleich der Eiweißaufnahme laut Ernährungsprotokoll und der Empfehlung 1,1g/kg

KG/Tag .................................................................................................................................................. 37

Tabelle 8 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus ......................................................... 38

Tabelle 9 Veränderungen der Lebensqualität ........................................................................................ 39

Tabelle 10 Veränderung der Phosphataufnahme und des Serumphosphates ........................................ 40

Tabelle 11 Einteilung der Teilnehmerinnen in Phosphatkategorien ..................................................... 41

Tabelle 12 Veränderung der Serumphosphatwerte innerhalb der Subgruppen ..................................... 42

Tabelle 13 Vergleich der Serumphosphatwerte und der Phosphataufnahme zwischen verschiedenen

Alterskategorien .................................................................................................................................... 42

Tabelle 14 Veränderung der Kaliumaufnahme und des Blutkaliumspiegels ........................................ 44

Tabelle 15 Reduktion der Kaliumaufnahme nach Gruppe und Geschlecht .......................................... 45

Tabelle 16 Veränderung der Bicarbonatspiegel .................................................................................... 46

Tabelle 17 Veränderung der Kochsalzaufnahme .................................................................................. 48

Tabelle 18 Probandencharakteristik AP2 .............................................................................................. 48

Tabelle 19 Verteilung des Wunsches nach Ernährungsberatung und der Indikationen ........................ 49

Tabelle 20 Themen die in vorherigen Ernährungsberatungen laut Fragebogen besprochen wurden. ... 50

Tabelle 21 In Frage 5 angegebene Themen welche in der Ernährungsberatung vor Beginn der

Dialysetherapie enthalten sein sollten. .................................................................................................. 51

Tabelle 22 Bei Frage 2 zu in der Ernährungsberatung angegebene Themen ........................................ 52

VII

Abkürzungsverzeichnis

Alb Serumalbumin

AP1, 2, 3 Arbeitspaket 1, 2, 3

BGA Blutgasanalyse

BIA Bioelektrische Impedanz Analyse

Bic Bicarbonat

CKD Niereninsuffizienz

CRP C-reaktives Protein

EB Ernährungsberatung

EBPG European best practice guideline

EW Eiweiß

EW Eiweiß

FGF23 Fiberoblast Growth Factor 23

FHS Framingham Offspring Study

Fl Flüssigkeitszunahme

GFR Glomeruläre Filtrationsrate

GIT Gastrointestinaltrakt

GLIM Global leadership initiative on malnutrition

G-NCP German Nutrition Care Process

HD Hämodialyse

HDF Hämodiafiltration

HDP HämodialysepatientIn

HR Hazard Ratio

IBW Ideal body weight

ISRNM International Society of Renal Nutrition and

Metabolism

K Kalium

KDIGO Kidney Disease:Improving Global Outcome

Organisation

KDQ Questionnaire to evaluate kidneys dialysis

patients knowledge on Kidney Disease

KFH Kuratorium für Dialyse und Transplantation

KG Körpergewicht

LDL Low density lipoprotein

VIII

Max Maxiumum

Min Minimum

NaCl Kochsalz

NAHNES3 National Health and Nutrition Examination

Study

NC Nutrition counselling

nPCR Normalized protein catabolic rate

nPNA Normalized protein nitrogen appearance

NRS-2002 Nutrition Risk Scorse 2002

PAL Physical activity level

PBED Phosphate binder equivalent dose

PBK Phosphatbinderkapazität

PCR Protein catabolic rate

PEP Phosphat-Einheiten-Programm

PEW Protein-Energy-Wasting-Syndrom

Ph Phoaphat

PTH Parathormon

REE Ruheeinergieumsatz

SBE Standard Base Exess

SD Standardabweichung

SGA Subjective global Assessment

Tbl Tabletten

TG Trockengewicht

TNF-α Tumor-Nekrose-Faktor-α

VCI Vena cava collapsbility index

OR Odds Ratio

IX

Abstrakt

Hintergrund: Aufgrund von krankheits- und dialysebedingten Stoffwechselstörungen ist die

ernährungstherapeutische Therapie bei HämodialysepatientenInnen (HDP) von hoher Relevanz. Ziele

der Studie waren, die kontrollierte Austestung der Effektivität von intensiver Ernährungsberatung

(AP1), Ermittlung des Ernährungsberatungsbedarfs (AP2), sowie das Abschätzen der

Personalressourcen zur Durchführung der Ernährungsberatung (EB)(AP3).

Methoden: Alle AP’s wurden im Zeitraum vom 16.06.18-29.08.18 in einer Dialysepraxis in Mainz

durchgeführt.

AP1: Kontrollierte Interventionsstudie über sechs Wochen, intensive EB (n=19; 56,1 ± 14,5J.),

einmalige EB (n=17; 58,1 ± 17,7J.). Es wurden anthropometrische Daten, Trockengewicht, Nutrition-

Risk-Score (NRS-2002), Ernährungswissen (KDQ), Lebensqualität (WHO-5-Well-Being-Index),

Freiburger Ernährungsprotokoll, Laborparameter (Serumalbumin, Serumphosphat, Blutkalium,

Calcium, Bicarbonat) und die Gewichtszunahme zwischen den Dialysesessions erfasst.

AP2: Querschnittsuntersuchung (n=58; 59,6±25,4J.). Mittels selbstentwickeltem Fragebogen wurde

bei HDP der Wunsch und die Erfahrung bezüglich EB erfragt. Zusätzlich wurden anthropometrische

Daten, Mangelernährungsscreening (NRS-2002) und Laborparameter (Serumalbumin, Kalium,

Bicarbonat) erhoben, um den Anteil der ProbandenInnen zu ermitteln, die von Ernährungsberatung

profitieren können.

AP3: Querschnittsuntersuchung (n=10), mittels selbstentwickeltem Fragebogen wurde bei dem

medizinischen Personal nach momentanem Zeitaufwand für EB, insgesamt benötigtem Zeitaufwand

für EB und Themen der EB gefragt.

Resultate:

AP1: Basal gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Es

zeigten sich signifikante Vorteile der intensiven EB verglichen mit der einmaligen EB bei der

Lebensqualität (17,2±3,8 vs. 14,3±4,3 Pkt., p=0,038). Bicarbonatwerte (I:21,3±1,93 vs. 22,1±2,12,

p=0,012; K:21,9±1,96 mmol/l vs. 22,3±1,94 mmol/l, p=0,070) und Ernährungswissen (I:6,79±2,28

Pkt. vs. 9,42±1,74Pkt., p=0,001; K:6,88±3,87Pkt.vs. 8,82±2,43Pkt., p=0,015) verbesserten sich in

beiden Gruppen signifikant. Durchschnittlich sank der Serumphosphatwert in der Interventionsgruppe

um 0,33±0,95mg/dl und in der Kontrollgruppe um 0,06±0,91mg/dl (p=0,399).

AP2: Durch mindestens einen Wert außerhalb des Referenzbereiches könnten 68,8% von einer EB

profitieren. Insgesamt 80,9% wünschen sich eine EB zu Beginn der Dialysetherapie.

AP3: 100% gaben an, nicht genügend Zeit für die Ernährungsberatung zu haben. Der Zeitaufwand

unterschied sich signifikant von dem subjektiv benötigtem (2,59±6,15h/W vs. 6,4±12,0h/W,

p= 0,008).

X

Konklusion:

Niedrige Fallzahlen und kurze Interventionsdauer lassen keine eindeutigen Aussagen zum Nutzen der

intensiven EB zu, einzelne Ergebnisse sind jedoch vielversprechend. Die Mehrheit der HDP könnte

von Ernährungsberatungen profitieren bzw. wünscht sich EB zu Beginn der Dialysetherapie, dies

verlangt nach fachgerechten Umsetzungsmodellen.

XI

Abstract

Background: Because of disease and dialyses related metabolic disorders nutritional therapy is very

important in haemodialysis patients (HDP). The aims of this study were the controlled testing of the

efficiency of intensive nutritional counselling (NC)(AP1), of the demand of NC (AP2) and the

estimating of the personnel resources for the NC(AP3).

Methods: All AP´s were performed between 16.06.2018-29.08.2018 in a dialysis centre in Mainz.

AP1: Controlled Intervention-Study over six weeks, intensive NC (n=19; 56,1±14,5Y.), one-time NC

(n=17; 58,1±17,7Y.). Anthropometric data, dry weight, Nutrition-Risk-Score (NRS-2002), nutrition

literacy (KDQ), Quality-of-Life (WHO-5-Well-Being-Index), Freiburger food-record, laboratory

parameters (Serum-Albumin, Serum-Phosphate, Blood-Potassium, Calcium, Bicarbonate) and the

weight gain between the dialysis-sessions were recorded.

AP2: Cross-sectional study (n=58; 59,6±25,4Y.). With a self-made-Questionnaire the request and the

experience of HDP with NC were recorded. Additionally, anthropometric data, NRS-2002 and

laboratory parameters (Serum-Albumin, Potassium, Bicarbonate) were assessed to determine the

number of patients who can profit from a NC.

AP3: Cross-sectional study (n=10), with a self-made-Questionnaire the time exposure of the medical

stuff for NC, the really needed time and the themes of the NC were enquired.

Results: AP1: Basal there were no differences between the Intervention- and Control group. A

significant benefit of the intensive NC against one-time NC was assed in the Quality-of-Life (17,2±3,8

vs. 14,3±4,3 P., p=0,038). Bicarbonate (I:21,4±1,93 vs. 22,1±2,12, p=0,012; K:21,9±1,96 vs.

22,3±1,94, p=0,07) and nutrition literacy (I:6,79±2,28 vs. 9,42±1,74, p=0,001; K:6,88±3,87vs.

8,82±2,43, p=0,015) improved significant in both groups. The Serum-Phosphate decreased

0,33±0,95mg/dl in the Interventiongroup and 0,06±0,91mg/dl in the Controlgroup (p=0,399).

AP2: With at least one value out of the references 68,8% can benefit of a NC. Overall 80,9% desire a

NC at the beginning of the Dialysis-therapy.

AP3: All participants stated that there is not enough time for NC. The time exposure was significantly

lower than the real needed-time (2,59±6,15h/W vs 6,4±12,0h/W, p=0,008).

Conclusion: Low case numbers and short Intervention time permit no clear statement to the use of

intensive NC, but separate results are promising. The majority of HDP could benefit from NC or wish

to have NC at the beginning of the Dialysis-Therapy, this desire to professional implementation

models.

1

1. Einleitung Im Jahr 2014 lebten ungefähr 83 000 dialysebedürftige Menschen in Deutschland, bis zum Jahr 2020

wird erwartet, dass diese Zahl auf 100 000 Menschen ansteigt, was eine jährlich Zunahme um 2,7 %

bedeutet (1). Von diesen Patienten werden ca. 95 % mit der Hämodialyse und 5 % mit

Peritonealdialyse versorgt. Die meisten dieser Patienten (95 %) werden in Dialysezentren betreut und

lediglich 5 % verwenden ein Heimdialyseverfahren, wobei es sich fast ausschließlich um die

Peritonealdialyse handelt (1).

Die Hämodialyse ist ein extrakorporales Verfahren um Urämietoxine, Mineralstoffe, Flüssigkeit und

andere Substanzen aus dem Blutkreislauf des Körpers zu entfernen. Um den hierzu notwendigen

externen Blutkreislauf zu erzeugen, werden spezielle Gefäßzugänge, wie ein Shunt in Unter-, Oberarm

oder Oberschenkel, ein Katheter oder eine künstliche Gefäßprothese benötigt. Bei der Hämodialyse

wird das Blut durch den Dialysator gepumpt. Dieser besteht aus vielen kleinen semipermeablen

Venolen, die für Kleinmolekulare durchlässig sind. Die Venolen werden von einer Dialyseflüssigkeit

umspült, durch einen Konzentrationsgradienten kommt es durch Diffusion und Konvektion zu einem

Übergang von Stoffen aus dem Blut in die Dialyseflüssigkeit und auch andersherum. Anschließend

wird das Blut wieder zurück in den Körper geleitet (2).

Durch die zugrunde liegende Niereninsuffizienz und das Dialyseverfahren sind viele physiologische

Aspekte im Körper gestört, die unter anderem eine angepasste Diät erfordern (3). Zu den betroffenen

Vorgängen zählen unter anderem eine erhöhte Retention von Flüssigkeit, Kalium und Phosphat. Auf

diese Bestandteile, welche auch in der Nahrung enthalten sind muss bei Dialysepatienten Rücksicht

genommen werden (3). Des Weiteren haben DialysepatientenInnen eine stark erhöhte

Mangelernährungsprävalenz (4). So wird in einer landesweiten französischen Studie angegeben, dass

die Prävalenz der Mangelernährung bei Dialysepatienten zwischen 20-36 % liegt (5). Eine andere

Studie aus Saudi-Arabien, zeigt eine Prävalenz von ungefähr 50 % (4) und im Fachbuch

„Ernährungsmedizin“ wird eine Prävalenz von 30-70 % angegeben (3).

Die Ernährungsberatung nimmt bei DialysepatientenInnen eine wichtige, jedoch auch eine kontroverse

Rolle ein. So wird zum Beispielüber die Frage, wie die optimale Proteinzufuhr gestaltet werden soll,

immer wieder diskutiert. So scheint der Proteinbedarf je nach Dialysedauer zu variieren. Zu Beginn

der Dialysetherapie ist eine Proteinaufnahme von weniger als 1 g/kg KG nicht mit einem signifikanten

Anstieg der Mortalität verbunden (6). Je länger ein/e PatientIn jedoch eine Dialysetherapie benötigt,

umso wichtiger ist eine proteinreiche Ernährung (7). Diese sollte nach den aktuellen deutschen

Leitlinien 1,2-1,6 g Protein/kg KG pro Tag berücksichtigen (8). Jedoch zeigen die meisten klinisch

stabilen HämodialysepatientenInnen auch bei einer Proteinaufnahme von 1,1 g/kg KG pro Tag eine

ausgeglichene Stickstoffbilanz (9). Diese Diskussion über die Proteinzufuhr veranschaulicht, welche

wichtige Rolle die Ernährungstherapie für PatientenInnen an der Hämodialyse einnimmt. Wichtig ist,

2

dass die Ernährungsberatung an allen für den/die PatientenInnen relevanten Punkten ansetzt. Hierzu

gehören die Energie- und Eiweißzufuhr, die Flüssigkeitszufuhr, das Phosphat- und

Kaliummanagement und die Lebensqualität. Es gibt zu diesem Zeitpunkt wenig Literatur, die sich mit

der Effektivität von Ernährungsberatung beschäftigt und die Studien, die sich mit diesem Thema

auseinandersetzen, befassen sich meistens nur mit einem der relevanten Themen. Allerdings sind die

Ergebnisse dieser Studien durchaus vielversprechend. So wurde gezeigt, dass die alleinige Gabe von

Nahrungssupplementen zur Prävention und Behandlung von Mangelernährung im Vergleich zu einer

Ernährungsberatung ohne Nahrungssupplemente keinen Vorteil für die PatientenInnen hat, bzw. eine

alleinige Ernährungsberatung genauso effektiv ist (10). Des Weiteren wird durch Ernährungsberatung

nicht nur der Ernährungsstatus verbessert, sondern auch Entzündungsmarker und Malnutrition-

Inflammations-Scores (10, 11).

Eine einmalige Ernährungsberatung, die im Anschluss zusätzliche Informationen zur Verfügung stellt,

zeigte in einem Follow-up von vier Monaten signifikante Ergebnisse. Es kam unter anderem zu einer

signifikanten Senkung der Kalium- und Phosphatwerte, des Calcium-Phosphat-Quotienten und des

intradialytischen Gewichtsverlustes (12).

Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Effektivität intensiver diätetischer Therapie bei

HämodialysepatientenInnen zu erfassen und mit weniger intensiver diätetischer Therapie zu

vergleichen. Hierzu wird das Studienkollektiv in zwei Gruppen aufgeteilt, die Interventionsgruppe

erhält eine intensive Ernährungstherapie, während die Kontrollgruppe lediglich einen Beratungsimpuls

erhält. Anschließend wird verglichen, in wie weit sich das Ernährungswissen, die

Nahrungsmittelaufnahme, die Lebensqualität, relevante Blutparameter (Albumin, Phosphat, Phosphat-

Calciumprodukt, Kalium und Bicarbonat), und der Ernährungsstatus zwischen den Gruppen und

abschließenden Werten nach 3 Monaten verändert haben. Hieraus können Rückschlüsse darauf

gezogen werden, welche Form der Ernährungsberatung effektiver bzw. für den Patienten mehr von

Vorteil ist.

Ein weiteres Ziel der Studie ist es, den Bedarf an Ernährungsberatung zu ermitteln. Aus diesem

Grund wird der allgemeine Ernährungszustand der HämodialysepatientenInnen mittels

Mangelernährungsscreening und relevanten Blutparametern bestimmt. Zudem wird erhoben, ob

Patienten schon eine Ernährungsberatung bzw. mehrere Ernährungsberatungen zum Thema Ernährung

und Dialyse hatten und ob sie Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie als sinnvoll

empfinden.

Des Weiteren soll in dieser Studie der Zeitaufwand erfasst werden, den das medizinische Personal für

Ernährungsberatung und -information benötigt, um zu evaluieren, ob eine ausreichende

Ernährungsberatung durch das medizinische Personal möglich ist. Hierzu wird das Personal nach

dem aktuellen zeitlichen Aufwand befragt und nach dem zeitlichen Aufwand, den das medizinische

Personal aus seiner Sicht für die Ernährungsberatung benötigen würde.

3

2. Theoretischer Hintergrund

2.1.Chronische Niereninsuffizienz Die chronische Niereninsuffizienz oder auch Chronic Kidney Disease (CKD) ist ein dauerhafter,

langsamer über Monate und Jahre voranschreitender Verlust der glomulären, tubulären und

endokrinen Funktion der Nieren. Durch den Funktionsverlust kommt es zu einer verminderten

Exkretion von Stoffwechselabbauprodukten, einer gestörten Ausscheidung von Wasser und

Elektrolyten und einer beeinträchtigten Sekretion von Hormonen (Renin, Erythropoetin, Vitamin D3)

(13). Die Niereninsuffizienz ist immer eine Folge einer anderen Erkrankung bzw. eines anderen

Ereignisses. Der deutschlandweit häufigste Grund für eine Niereninsuffizienz ist ein bestehender

Diabetes, gefolgt von vaskulären Nephropathien (Arterielle Hyperonie) (13). Andere Erkrankungen

die eine Niereninsuffizienz auslösen sind: Glomerulonephriden, eine interstitielle Nephritis,

Zystennieren, Systemerkrankungen und hereditär kongenitale Formen einer CKD (13). Symptome der

Erkrankung treten meist erst bei Voranschreiten der Erkrankung auf. Bei leichter Einschränkung der

Nierenfunktion kommt es meist nur zu unspezifischen Symptomen, wie Leistungsschwäche und

Müdigkeit (13). Bei moderat bis schwer ausgeprägter CKD treten Symptome wie eine Anämie,

arterielle Hypertonie, Hyperphosphatämie, Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus,

Ödeme, Herzinsuffizienz, gastrointestinale Symptome, Pruritus (Juckreiz), renale Osteopathie,

urämische Neuropathie und Impotenz auf (13). Bei schwerer CKD können zusätzlich eine

Enzephalopathie, Perikaditis, Pleuritis, Lungenödeme, Koma und Tod folgen (13).

Für eine Diagnosestellung muss der Nierenschaden und/ oder die Funktionsstörung mehr als drei

Monate anhalten. Kriterien für die Diagnostik der CKD sind Blut- und Urinbefunde (Albuminurie,

pathologisches Urinsediment, glomäruläre Filtrationsrate [GFR]) (3). Die Kidney Disease: Improving

Global Outcome Organisation (KDIGO) empfiehlt, einen oder mehrere der folgenden Marker zur

Ermittlung der Nierenfunktion zu verwenden: Albuminurie, Anomalitäten im Urinsediment,

Elektrolytanomalitäten und andere Anomalitäten aufgrund von tubulären Störungen, histologische

Anomalitäten, durch Bildgebung festgestellte strukturelle Anomalitäten und Nierentransplantation in

der Vergangenheit (14). Die schwere der CKD wird hierbei durch die GFR in Stadien eingeteilt, siehe

Tabelle 1 (15).

4

Tabelle 1 Stadien der Niereninsuffizienz nach KDIGO [15]

GFR Kategorie GFR (ml/min/1,73 m²) Nierenfunktion

G1 ≥90 Normal oder hoch

G2 60 – 89 Leicht vermindert*

G3a 45 – 59 Leicht bis moderat vermindert

G3b 44 – 30 Moderat bis stark vermindert

G4 15 – 29 Stark vermindert

G5 <15 Nierenversagen/ Urämie

GFR = Glomeruläre Filtrationsrate *Relativ zum Niveau junger Erwachsener

Bei einem Rückgang der GFR unter 15ml/min ist eine Nierenersatztherapie in den meisten Fällen

nicht zu vermeiden, dies entspricht den Stadien G4 und G5 (15).

Bei einem Funktionsverlust der Niere bzw. einer GFR-Verminderung kommt es zu einer renalen

Adaptation, um diesen auszugleichen. Diese Adaptation führt neben der Grunderkrankung oder der

schädigenden Noxe zu einer Progression der Niereninsuffizienz, ab einem Abfall der GFR <20 –

30 ml/min kommt es auch nach Beseitigung der Grunderkrankung oder Noxe zu einer Progression der

CKD (13). Bei dieser Adaptation kommt es in den verbliebenen, intakten Glomeruli zu

hämodynamischen Veränderungen. Zu diesen Veränderungen gehört eine glomärulere Hypertension,

verbunden mit einer Hyperfiltration. Diese führen zu einer Hypertrophie und einer erhöhten

Permeabilität des Glomeruli mit anschließender Sklerosierung und dem Verlust des Glomeruli (13).

Zudem kommt es durch die gesteigerte Permeabilität und dem erhöhten Druck zu einem größeren

Verlust an Makromolekülen (z.B. Albumin, Transferrin, IgG, Angeotensin 2) (13). Es wird vermutet,

dass diese im tubulären System Entzündungseffekte auslösen und zudem zu einer beschleunigten

Progression der Niereninsuffizienz führen (13).

2.2.Nierenersatztherapie/ Hämodialyseverfahren Die Hämodialyse (HD) wird auch als Nierenersatztherapie bezeichnet, sie kompensiert bei akuter

Niereninsuffizienz oder bei chronischer Niereninsuffizienz (G4, G5) einen Teil der exkretorischen

Nierenleistung (13). So ist die HD in der Lage den Tod bei Nierenversagen zu verhindern. Der Stoff-

und Flüssigkeitsaustausch findet bei der HD in einem Dialysator statt. In diesem fließt das Blut

entlang einer semipermeablen Membran, welche auf der gegenüberliegenden Seite, in entgegen

gesetzter Richtung (Gegenstromprinzip) von einer Dialyseflüssigkeit (Dialysat) umspült wird. Diese

Membran verhindert das Übertreten von großen Molekülen (Proteinen) in das Dialysat und ermöglicht

es kleinen Molekülen, bis zu einem Molekulargewicht von 25000 Da, die Membran in beide

Richtungen zu passieren (13). Der Stoffaustausch folgt an dieser Membran zwei physikalischen

Prinzipien, der Diffusion und der Filtration (13). Das Dialysat ist eine Elektrolytlösung, welche einen

5

Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Dialysat aufbaut und so zu einem Stoffaustausch führt.

Hierbei sind drei Prinzipien zu beachten. Erstens können an Proteine gebundene Toxine die Membran

nicht passieren. Zweitens diffundieren große Moleküle langsamer (ineffektiver) als kleine und drittens

erfolgt die Diffusion in beide Richtungen, Verunreinigungen des Dialysats können ins Blut übertreten

(13). Die Filtration erfolgt gleichzeitig mit der Diffusion, hierüber wird die eingelagerte Flüssigkeit

eliminiert. In der Flüssigkeit sind auch Urämietoxine enthalten, welche für die Gesamtentgiftung der

HD allerdings eine untergeordnete Rolle spielen (13). Neben der klassischen HD gibt es noch die

Hämodiafiltration (HDF) diese ist eine Kombination aus HD und Hämofiltration (13). Bei der HDF

wird die Filtration im Gegensatz zur HD auch für die Entgiftung verwendet. Hierzu werden im

Vergleich zur HD (ca. 2 l) größere Volumina an Plasmaflüssigkeit (10 – 60 l) filtriert, eine

Hypovolämie wird hierbei mit einer Flüssigkeitssubstitution über die Elektrolytlösung vermieden. Die

HDF verbessert vor allem die Exkretion von größeren Molekülen bis 50000 Da, welche gar nicht

diffundieren oder eine sehr lange Diffusionszeit besitzen (13).

2.3.Pathologische Veränderungen bei terminaler Niereninsuffizienz, welche Einfluss

auf die Ernährung nehmen In der Endphase der CKD werden viele physiologische Abläufe durch die Erkrankung beeinflusst.

Hierdurch kommt es zu Stoffwechselanomalitäten, welche unter anderem durch eine angepasste

Ernährung therapiert werden (9). Der folgende Absatz erläutert diese metabolischen Veränderungen

und deren Konsequenzen.

2.3.1. Protein Energy Wasting (PEW)

PEW wird als ein Status von reduzierter Körperprotein- und Körperfettmasse beschrieben, welcher

häufig mit metabolischem Stress und einer verminderten Körperfunktion einhergeht (16). Hierbei

können Protein- und Energiemängel durch eine reduzierte Nahrungsaufnahme auftreten. Allerdings

spielen bei der CKD und HD zusätzliche Faktoren wie z.B. unspezifische Entzündungsprozesse eine

zusätzliche Rolle. Hierzu zählen interkurrente katabole Erkrankungen (Herzinsuffizienz, metabolische

Azidose, Insulinresistenz, Hyperparathyreoidismus), Nährstoffverluste während der Dialyse und

Blutverluste beim Abschließen des Dialysators. Weitere Faktoren werden in Abbildung 1 dargestellt

(16).

6

Abbildung 1 Schematische Ausführung von Einflussfaktoren und Folgen auf die Entstehung eines PEW [16] CRP =C-reaktives Protein

Ein PEW soll nach den Empfehlungen der „International Society of Renal Nutrition and Metabolism“

(ISRNM) ermittelt werden (16). Zu diesen Kriterien zählen: (1) Serumalbumin, Transthyretin und

Cholesterinwerte, (2) Gewichtsverlust, BMI, Gesamtkörperfett in %, (3) verminderte Muskelmasse,

verminderter Umfang des Oberarmes, verminderter Kreatinwert, (4) Verminderte Protein- und

Energieaufnahme (16). Wenn es zu Auffälligkeiten in drei der vier gelisteten Kategorien kommt wird

ein PEW diagnostiziert (16). Beim PEW kommt es im Verlauf der Hämodialyse zu einem

fortschreitenden Verlust an Gewicht, Muskel- und Fettmasse. Diese Verluste sind mit einem Anstieg

von inflammatorischen Markern wie dem C-reaktive Protein und der proinflammatorischen Zytokinen

verbunden (17). Klinische Folgen dieser Veränderung können eine therapieresistente Anämie, eine

schlechtere Lebensqualität, eine erhöhte Hospitalisierungsrate und eine erhöhte Mortalität sein (17-

19).

2.3.2. Phosphatstoffwechsel Ein Rückgang der Nierenfunktion um 25-30 % ist mit einer Phosphatretention und mit einer sich

entwickelnden Hyperphosphatämie verbunden, welche wiederum zu Anomalitäten im Vitamin D und

Parathormon (PTH) Metabolismus führt (20). Diese Anomalitäten zeigen sich in Störungen des

Knochenstoffwechsels in Form einer renalen Osteodystrophie. Eine Osteodystrophie ist eine durch

verminderte Vitamin D3-Werte und pathologisch erhöhte PTH-Werte bedingte Demineralisierung der

Knochen (21). Des Weiteren sind steigende Phosphat- und Calciumwerte mit einer vaskulären

Calcifizierung und somit der Entstehung einer Arteriosklerose verbunden (20, 22). Diese

7

kardiologischen Veränderungen können eine Erklärung für die sehr hohe kardiovaskuläre

Mortalitätsrate bei CKD sein, diese liegt bei HDP 10 – 20 mal über der der Normalbevölkerung (20).

Die Rolle von Phosphat und Calcium bei der Entstehung einer vaskulären Calcifizierung wird in

Abbildung 2 dargestellt (22).

Ergänzend zu dem oben beschriebenen Pathomechanismus sind hohe Phosphatwerte mit erhöhten

Konzentrationen von inflammatorischen Zytokinen verbunden. Diese sind wiederum ein wichtiger

Indikator für die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen (23). Bei Phosphatrestriktion

mittels Phosphatbinder konnte eine Reduktion dieser inflammatorischen Zytokine beobachtet werden

(24, 25). Schlussendlich ist ein hoher Serumphosphatwert mit einer beschleunigten Progression der

CKD verbunden (23). Auch bei gesunden Personen mit normaler GFR und normalen Phosphatwerten

zeigt sich in der Gruppe der Personen mit höheren normalen Phosphatwerten (>4,0 mg/dl) ein erhöhtes

Risiko für das Auftreten einer CKD (26). In zwei großen Kohorten, der National Health and Nutrition

Examination Survey (NAHNES 3) und der Framingham Offspring Study (FHS), konnte dargestellt

werden, dass das Risiko an CKD zu erkranken, bei hochnormalen Werten jeweils um Odds Ratio (OR)

1,90 und OR 2,14 erhöht ist (26).

Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) und Klotho: FGF23 ist ein Wachstumshormon, welches in

den Osteoblasten und Osteoklasten produziert wird (27). Die Hauptaufgabe von FGF23 ist die

Aufrechterhaltung der Phosphathomöostase, indem es die Phosphatausscheidung in der Niere

beeinflusst und die Produktion von PTH und Calcitriol reguliert (27, 28). Klotho ist ein mutmaßliches

Alterungsgen, es kommt in mehreren Organen vor, hat aber in den Nieren eine besonders starke

Ausprägung (27, 28). Hier fungiert es als CO-Rezeptor für FGF23, damit dieses an Fiberoblast-

Calcium – Phosphat Ablagerung

Osteoblasten-synthetisierende

Gene (FGF23, Klotho)

Vaskuläre Calcifizierung

Hyperphosphatämie, Hypercalciämie

Abbildung 2 Einfluss von Phosphat und Calcium bei der Entwicklung von Gefäßverkalkungen. FGF23 = Fibroblast Growth Factor 23 passiv kommt es bei Hyperphosphat- und Hypercalciämie zu Calcium-Phosphatablagerungen, zudem werden hierdurch Gene aktiviert die ein Osteoblastenwachstum und somit einer Calcifizierung fördern. Dies führt zu einer Versteifung und Verknöcherung der Gefäße.

8

Growth-Factor-Rezeptoren andocken kann (28). Bei einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz

kommt es zu einer Verminderung der Klotho Spiegel und zu einem starken Anstieg der FGF23-

Spiegel (27, 29). Der FGF23-Spiegel steigt bei CKD schneller an als andere Diagnoseparameter (z.B.

Kreatinin, Serumphosphat, Vitamin D, Parathormon), bei Kindern mit einer leichten CKD ist ein

steigender FGF23-Wert der erste abweichende Parameter (30). Ab einer GFR von ≤57,7 ml/min

scheint es bei Erwachsenen CKD Patienten zu einer signifikant erhöhten FGF23-Konzentration zu

kommen (27, 31). Diese stellt bei CKD PatientenInnen einen Prädiktor für ein schlechteres Outcome,

eine schnellere Progression der CKD und eine erhöhte Mortalität da (27). Ein Anstieg von FGF23 und

ein Abfall der Klotho-Spiegel sind mit höheren Parathormonspiegeln, höheren Serumphosphatwerten

und einem niedrigeren Vitamin D3-Spiegel verbunden (28, 32, 33). Diverse Studien berichten darüber,

dass hohe FGF23 Konzentrationen mit einer progredierenden Calcifizierung und einer erhöhten

Mortalität einhergehen (34-36).

2.3.3. Metabolische Azidose Unter einer metabolischen Azidose versteht man ein stoffwechselbedingtes Absinken des Blut pH-

Wertes unter 7,35 (9, 15). Bei HDP wird der Bicarbonatspiegel zur Beurteilung der Azidose

verwendet, dieser sollte prädialytisch nicht < 22 mmol/L liegen (9, 15). Die Nieren regulieren den

Säurebasenhaushalt, indem sie Bicarbonat zur Pufferung regenerieren, gleichzeitig scheiden sie pH-

Wert senkende Substanzen wie Phosphat, Wasserstoffionen und Ammoniak aus (37). Ab einer GFR

von 40 - 50 ml/min ist die Regeneration des Bicarbonats durch Reabsorption in den Tubuli

unzureichend (38). Gleichzeitig kommt es zu einer verminderten Ausscheidung von Wasserstoffionen

(38). Aus diesem Grund kommt es unter einer GFR von 50 ml/min häufig zu einer metabolischen

Azidose (38-40). Eine metabolische Azidose stellt selbst einen nephrotoxischen Faktor da und ist mit

einer schnelleren Progression der Niereninsuffizienz verbunden (41). Zudem zeigt sich, dass eine

chronische Azidose bzw. Bicarbonatspiegel <22 mmol/l vor der Dialyse mit einer zwischen 15 – 48 %

erhöhten Mortalität verbunden ist, die zugrundeliegenden Faktoren werden in Abbildung 3 dargestellt

(41).

Chronische metabolische Azidose

Proteinkatabolismus Kardiovaskuläre Erkrankungen

Störungen im Knochenstoffwechsel

Erhöhte Mortalität

Systematische Entzündung

Abbildung 3 Langzeitkonsequenzen der chronisch metabolischen Azidose. Frei nach Autor übersetzt [41]

9

Knochenstörungen: Bei einer metabolischen Azidose kommt es zu einer verstärkten Calciurie,

welche nicht mit einer verstärkten intestinalen Resorption von Calcium verbunden ist. Das Calcium

stammt somit wahrscheinlich aus einen vermehrten Knochenabbau (41). In vitro Studien zeigen, dass

sich die Konzentration an Osteoklasten stimulierenden und Osteoblasten hemmenden Prostaglandinen

durch eine metabolische Azidose erhöht, was zur Knochendemineralisierung beiträgt (42).

Proteinkatabolismus: Eine metabolische Azidose ist mit einem Proteinkatabolismus und einem

Verlust von Muskelmasse verbunden, diese Effekte sind mit einer erhöhten Mortalität bei HDP

verbunden und tragen wie in Abschnitt 2.3.1 beschrieben, zu der Entstehung eines PEW-Syndroms bei

(16, 41). Hierbei wird durch die metabolische Azidose das Ubiquitin-Proteasom-System aktiviert,

welches einen vermehrten Proteinabbau triggert (43). Zudem wird durch die Azidose die Oxidation

von essentiellen Aminosäuren beschleunigt, wodurch der Bedarf an diesen erhöht ist (44).

Zusammenfassend beeinflusst die metabolische Azidose also nicht nur den Proteinkatabolismus

sondern auch den Bedarf an essentiellen Aminosäuren (41, 43).

Kardiovaskuläre Erkrankungen: Eine metabolische Azidose beeinflusst direkt die Herzfunktion.

Der genaue Pathomechanismus hierzu ist derzeit noch nicht bekannt, jedoch kommt es bei einer

Reduktion des pH-Wertes <7,2 zu einer Verminderung des Aktionspotentials im Myokard und diese

resultiert in einer verminderten Kontraktion des Herzmuskels (41). Bei Patienten mit einer

metabolischen Azidose konnte eine erhöhte endotheliale Permeabilität beobachtet werden (41, 45).

Diese ist mit einer verstärken Einlagerung von oxidiertem Low density Lipoprotein (LDL) verbunden

und beschleunigt, wie eine Hyperphosphatämie, die Progression der Arteriosklerose (41, 45).

Systemische Entzündung: Der Beginn einer systemischen Entzündung kann durch eine metabolische

Azidose getriggert werden (41). Makrophagen produzieren bei niedrigem pH-Wert größere Mengen an

Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) und Interleukinen und können so zu der Entstehung einer

systematischen Entzündung beitragen (46).

Wie in Abbildung 3 dargestellt, sind diese Vorgänge mit einer erhöhten Mortalität verbunden.

2.3.4. Kaliumstoffwechsel

Bei der chronischen Niereninsuffizienz kommt es durch die Abnahme der GFR und durch einen

sekundär bedingten Rückgang des Stoffaustausches im distalen Tubulus zu einem Verlust an intakten

Nephronen (Nierenkörperchen) (47). Dieser Rückgang mündet in einer immer stärker reduzierten

tubulären Fläche um K+-Ionen auszuscheiden. Der entstehende Ausfall wird durch die noch

funktionsfähigen Nephrone kompensiert, welche vermehrt K+-Ionen ausscheiden (48). Aufgrund

dieses Mechanismus kommt es bei einer GFR >10 ml/min selten zu einer Hyperkaliämie (47). Bei

dem Vorliegen einer verminderten Mineralkortikoidaktivität oder einer Störung im Renin-

Angiotensin-Aldosteron-System kann es trotz einer GFR >10 ml/min zu der Entwicklung einer

Hyperkaliämie kommen (47, 49).

10

Neben der renalen Ausscheidung wird Kalium zu geringerem Anteil auch über den Stuhl

ausgeschieden. Die Menge, die hierüber täglich ausgeschieden wird, beträgt bei gesunden Personen

durchschnittlich 180 mg/K/Tag (50). Dieser Mechanismus verhält sich invers zur Nierenfunktion und

steigt bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium auf ca. 400 – 500 mg/K/Tag an (51, 52).

Dieser Effekt wird massiv durch die Darmpassagezeit beeinflusst. Obstipationen sind mit einer

erhöhten Darmpassagezeit und damit mit einer erhöhten Kaliumresorption verbunden. Dies lässt

vermuten, dass eine Obstipation ein Risikofaktor für das Auftreten einer Hyperkaliämie bei HDP ist

(50).

Auch eine metabolische Azidose hat einen Einfluss auf die Entwicklung einer Hyperkaliämie (53). So

treten bei bestehender Azidose vermehrt Hyperkaliämien auf, der zugrundeliegende Mechanismus ist

noch nicht in Detail bekannt. Ursächlich wird eine komplexe Interaktion von Ionentransportern

vermutet, welche einen Austausch von Wasserstoff- und Kaliumionen zwischen intra- und

extrazellulären Raum durchführen und durch die beeinträchtigte Konzentration an Ionen beeinflusst

werden (54, 55). Diese Form der Hyperkaliämie wäre primär durch die Verschiebung des intrazellulär

vorliegendem Kalium in den extrazellulären Raum zu erklären (54, 55).

2.3.5. Hyperhydratation

Das Problem der Hyperhydratation spielt bei HämodialysepatientenInnen (HDP) bzw. bei

PatientenInnen mit endständiger CKD aufgrund der verminderten oder ganz fehlenden

Ausscheidungsfunktion eine wichtige Rolle (9). Laut europäischen Daten weisen ca. 66 % der HDP

vor Dialysebeginn eine moderate bis extreme Hyperhydratation auf (56). Diese kann zu einer

arterieller Hypertonie und zu dialysebedingten Hypotonien, sowie zu anderen Symptomen wie

Lungenödeme oder periphere Ödemen, Herzfehlern oder Linksherzhypertrophie führen (57). Eine

schwere Hyperhydratation ist durch einen Anstieg der extrazellulären Flüssigkeit um mehr als 15 %

gekennzeichnet (ca. 2,5 L bei einer 70 kg schweren Person) (56). Bei der Korrektur der

Hyperhydratation kann es durch hohe Ultrafiltration (Ultrafiltration = Menge der während der Dialyse

extrahierten Flüssigkeit) während und nach Dialyse zu einem Flüssigkeitsmangel, Hypotonien und

erhöhter Mortalität kommen (58). Untersuchungen zeigen, dass der Flüssigkeitsstatus vor

Dialysebeginn, als auch nach Dialysebehandlung signifikanten Einfluss auf die Mortalität hat. Sowohl

Hypohydratation (< -1,1 L/Trockengewicht (TG), Hazard Ratio (HR) (HR: 2,03), als auch moderate

(>1,1 L/TG, HR: 1,64), schwere (>2,5 L/TG, HR: 2,62) und extreme (>5 L/TG, HR: 4,23)

Hyperhydratation sind vor Dialysebeginn mit einer erhöhten Mortalität verbunden (56). Allerdings

zeigt sich bei Patienten, die nach der Dialyse eine Hypohydratation hatten, eine statistisch bessere

Überlebensrate, im Gegensatz zu normal hydrierten HDP (HR: 0,74) (56).

11

2.4.Aktuelle Aspekte der Ernährungstherapie bei Hämodialyse Im folgenden Absatz werden momentan bestehende und potentielle Ernährungsempfehlungen

erläutert. Diese beziehen sich auf die im vorherigen Absatz beschriebenen Stoffwechselanomalitäten

und die Folgen dieser.

2.4.1. Empfehlungen für die Energiezufuhr

Für klinisch stabile HämodialysepatientenInnen (HDP) wird eine Energieaufnahme von 30-40

kcal/kg/ Ideal body weight (IBW) pro Tag empfohlen. Die Energieaufnahme sollte an Alter,

Geschlecht und Physical Activiy Level (PAL) angepasst werden (9). Der Energiestoffwechsel von

HDP kann durch mehrere Faktoren beeinflusst werden. Hierzu zählen Insulinresistenz, ein gestörter

Triglyceridmetabolismus, eine metabolische Acidose, eine chronische Inflammation und das

Hämodialyseverfahren (59). Der theoretisch erhöhte Energiebedarf wird durch die momentane

Studienlage nur teilweise bestätigt. Einige Studien ermittelten einen erhöhten Energiebedarf bei HDP

(59, 60). Jedoch zeigen andere Studienergebnisse, dass klinisch stabile HDP im Vergleich zu gesunden

Personen keinen erhöhten Energiebedarf aufweisen (59, 61-63). Bei DialysepatientenInnen wird der

Ruheenergiebedarf (REE) neben den gewöhnlichen Parametern wie Alter und fettfreie Masse, vor

allem durch Parathormon (PTH)- und CRP-Spiegel beeinflusst (63). Des Weiteren sollten

Multimorbiditäten und andere Erkrankungen bei der Berechnung des Energiebedarfs berücksichtig

werden (9).

2.4.2. Empfehlungen für die Proteinzufuhr Für klinisch stabile HDP wird eine tägliche Proteinaufnahme von mindestens 1,1 g/kg/IBW

empfohlen. Zudem sollte die normalized protein nitrogen appearance (nPNA) über 1,0 g/IBW/Tag

liegen (9). In den letzten Jahrzehnten gab es immer wieder Diskussionen über die empfohlene

Proteinzufuhr bei Dialysepatienten. In diesem Bereich fehlen momentan noch Interventionsstudien um

eine Kausalität zwischen Proteinzufuhr und Mortalität nachzuweisen (64). Dies ist vor allem mit der

erschwerten Durchführbarkeit der Interventionen, Schwierigkeiten bei der Evaluation der

Proteinaufnahme und der Beeinflussbarkeit von möglichen Endpunkten zu erklären (64). Kohorten

und Querschnittsstudien zeigen, dass eine Proteinaufnahme von über 1,0 g/kg/IBW mit einem guten

Ernährungszustand, einem höheren Serumalbuminwert und einer niedrigeren Mortalität verbunden ist

(65-67). Andere Studien geben diese Effekte ab einer Proteinaufnahme von über 1,2g/kg/IBW an (68,

69). Eine Proteinaufnahme von mehr als 1,4 g/kg/IBW scheint nicht mehr mit einer reduzierten

Mortalität verbunden zu sein (70). Auf der anderen Seite gibt es auch Studien die keinen

Zusammenhang zwischen Proteinaufnahme und Mortalität, Ernährungsstatus und Inflammationsgrad

festgestellt haben (71, 72). Passend hierzu treten bei einer ausreichenden Energieaufnahme von 35

kcal pro kg Körpergewicht und einer Eiweißaufnahme von 1,2 g/kg KG oder einer Eiweißaufnahme

12

von 0,9 g/kg KG keine Veränderungen in der Körperzusammensetzung und bei biochemischen

Markern auf (71).

2.4.3. Empfehlungen für die Phosphataufnahme HämodialysepatientenInnen (HDP) sollten ihre Phosphataufnahme reduzieren, um eine

Hyperphosphatämie zu vermeiden. Diese kann zu einer Calziphylaxie der Gefäße, Demineralisierung

der Knochen und zu einem Hyperparathyreoidismus führen (9). Laut der European best practice

guideline (EBPG-Guideline) on Nutrition (9) wird eine tägliche Phosphataufnahme von 800-1000 mg

empfohlen. Durch Ernährungsschulung soll eine Reduktion der Phosphataufnahme erreicht und

gleichzeitig die Proteinaufnahme nicht beeinflusst werden (9). Zudem sollte eine

Phosphatbindertherapie durchgeführt werden. Die physiologische Phosphatabsorption beträgt ca.

60 %, ist jedoch für verschiedene Lebensmittelgruppen sehr unterschiedlich. Das in pflanzlichen

Lebensmitteln enthaltene Phosphat wird deutlich schlechter resorbiert (<40 %), über tierische

Lebensmittel aufgenommenes Phosphat wird zwischen 60-80 % resorbiert und künstlich in

Lebensmittel zugesetztes Phosphat wird zwischen 80–100 % resorbiert (73). Aus diesem Grund

sollten verarbeitete Lebensmittel mit Phosphatzusätzen von HDP möglichst gemieden werden,

Abbildung 4 gibt einen Überblick über Lebensmitteln in denen häufig Phosphatzusätze verarbeitet

werden (73, 74). Viele der in diesen Kategorien aufgelisteten Lebensmittel sind im Handel auch ohne

Phosphatzusatz erhältlich (75). Durch den Austausch von Lebensmitteln mit zugesetztem Phosphat,

gegen Lebensmittel ohne Zusatz kann die Phosphataufnahme um 600 – 700 mg pro Tag gesenkt

werden. Diese Reduktion ist mit signifikant reduzierten Serumphosphatwerten verbunden (76, 77).

Abbildung 4 Phosphatzusätze in den meistverkauften Lebensmitteln im Bundestaat Ohio, Amerika [65]

Dosengemüse Gewürze & Saucen

Käse Cerealien

Saftgetränke Tiefgefrorenes Gemüse

Kohlensäurehaltige Getränke Joghurt Suppen

Brot & Backwaren Verpackte Fleischerzeugnisse

getrocknete Fertigprodukte Tiefgefrorene Fertigprodukte

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Prozentuale Verteilung der Lebensmittel mit Phosphatzusätzen

13

Weitere für die Phosphatreduktion empfohlene Maßnahmen sind der Austausch von Milchprodukten,

die viel Phosphat und wenig Protein enthalten, gegen Milchprodukte die weniger Phosphat (Ph) und

viel Protein enthalten, z.B. Milch (91 mg Ph/ 3,4 g EW = 26,8 mg Ph/g EW) vs. Quark 20 % (165 mg

Ph / 12,5g EW = 13,2 mg Ph/g EW) (Tabelle 2) (54). Tabelle 2 Phosphatreduktion durch Austausch von Milchprodukten

Phosphat (mg/100g) Eiweiß (g/100g)

Milch (3,5 % Fett)

Quark (20 % Fett)

91

165

3,4

12,5

Kondensmilch (30 % Fett)

Trinkmilch (3,5 % Fett)

246

92

8,8

3,3

Emmentaler (45 % Fett)

Brie (60 % Fett)

627

188

28,9

22,9

Emmentaler (45 % Fett)

Gouda (40 % Fett)

627

443

28,9

24,7 Rot = zu meidendes Milchprodukt, schwarz = zu bevorzugendes Milchprodukt [44]

Auch die selbstständige Zubereitung der Nahrung empfiehlt sich, um den Phosphatgehalt der Nahrung

durch die Auswahl der Lebensmittel und der Garmethode zu senken (54).

Phosphatbinder: Auch die Einnahme von Phosphatbindern ist ein wichtiger Therapiebestandteil, um

eine Hyperphosphatämie zu vermeiden bzw. eine bestehende Hyperphosphatämie zu therapieren (9).

Die Phosphatbindertherapie ist eine medikamentöse Therapie, spielt jedoch in der Ernährungsberatung

von HDP eine relevante Rolle, da die Effektivität der Therapie stark vom Zeitpunkt und der richtigen

Dosierung der Phosphatbinder abhängig ist (78). Hier kommt der Ernährungsberatung eine relevante

Bedeutung zu, denn in dieser wird das Wissen über phosphathaltige Lebensmittel vermittelt und die

Adhärenz der Patienten wird verbessert (78, 79). Laut der Leitlinie EBPG Guideline on Nutrition (9)

wird eine tägliche Phosphataufnahme von ca. 1000 mg empfohlen, davon werden durchschnittlich ca.

60 % resorbiert (80). Pro Hämodialyse werden ca. 800 mg Phosphat aus dem Blut eliminiert, das

macht bei standardmäßigem Dialyseschema (3x 4 Stunden/ Woche) eine Elimination von

2400 mg/Woche aus (80). Das bedeutet pro Woche gibt es bei empfohlener Phosphataufnahme

[(1000 mgPh/Tag x 0,6 Resorptionsqutient) x 7Tage] – 2400 mg, Ph= 1800 mg überschüssiges

Phosphat. Das heißt, es müssen pro Tag ca. 250 mg Phosphat mittels Phosphatbinder gebunden

werden (80). Die Dosierung der Phosphatbinder muss nun je nach Wirkstoff angepasst werden. Denn

jeder Wirkstoff hat eine unterschiedliche Phosphatbindekapazität (PBK) (74). Diese wird in der

Phosphate-binder Equivalent dose (PBED) pro Tablette angegeben (74). Die entsprechenden PBED

sind in Abbildung 5 zu sehen.

14

Abbildung 5 Phosphate-binder equvaltent dose Werte für verbreitete Phosphatbinder [64] Ein Gramm PBED bindet im Durchschnitt 45 mg Phosphat (74). Das bedeutet für die oben

berechneten 250 mg Phosphat müssten täglich zwischen 9 Tabletten Sevelarmer Carbonat

(45 mg x 0,6 PBED = 27 mg/Tbl.; 250 mg Ph : 27 mg = 9,26 Tbl./Tag) und 5,5 Tabletten Lanthan

Carbonat (45 mg x 1,0 PBED =45 mg/Tbl.; 250 mg Ph : 45 mg = 5,5 Tbl./Tag) eingenommen werden

(74). Sevelarmercarbonat ist ein nicht resorbierbares, metall- und calciumfreies Polymer, welches

zahlreiche Aminogruppen besitzt. Diese werden im Magen portioniert und binden negativ geladene

Ionen wie z.B. Phosphat (81). Lanthancarbonat ist ein Carbonat des Elements Lanthan, im alkalischen

Milieu wird Lanthan aus dem Carbonat freigesetzt und bindet mit Phosphat das unlösliche

Lanthanphosphat (82). Diese hohe Anzahl an zusätzlichen Tabletten, setzt eine gute Therapieadhärenz

des Patienten voraus und stellt eine zentrale Aufgabe der Ernährungsberatung bei HDP dar (78).

2.4.4. Empfehlungen für die Kaliumaufnahme

Eine Hyperkaliämie ist ein potentieller Grund für einen plötzlichen Tod bei HDP. Aus diesem Grund

sollten die Kaliumspiegel bei HDP unter 5,5 mmol/L gehalten werden (9). Für dieses Ziel ist eine

tägliche Kaliumaufnahme von 2000-2700 mg/Tag zu empfehlen oder alternativ eine Kaliumaufnahme

von 1 mmol/kg/IBW (9). Zudem soll das Kaliummanagement die Proteinaufnahme, die

Ballaststoffaufnahme und die Bicarbonataufnahme nicht beeinflussen (50). Empfehlungen zur

Umsetzung des Kaliummanagements sehen eine Aufklärung über kaliumreiche/-arme Lebensmittel

und eine Schulung über Koch- und Verarbeitungsmethoden zur Reduktion der Kaliumaufnahme vor.

Außerdem können Lebensmittel nach Kalium- und Ballaststoffgehalt klassifiziert werden (50). Diese

alternative Einstufung bezieht sich auf die Vermeidung von Obstipation, welche eine Hyperkaliämie

begünstigt (53). Hierbei wird das Kalium-Ballaststoff-Verhältnis (mg/g) bewertet, Lebensmittel mit

15

einem niedrigen Kalium-Ballaststoff-Verhältnis sind empfohlen und die mit einem hohen Verhältnis

sollen gemieden werden (Abbildung 6) (50).

Im Rahmen einer kaliumarmen Kost soll auf Lebensmittel verzichtet werden, in denen kaliumhaltige

Zusatzstoffe verarbeitet sind, da diese die Kaliumaufnahme signifikant steigern (83, 84). Vor allem die

Verwendung von natriumreduzierten Produkten oder der Austausch von Kochsalz ist nicht zu

empfehlen, da in diesen Produkten vermehrt Kaliumzusätze bzw. Kaliumsalze enthalten sind. Bei

Fleischprodukten ist hierdurch die Kaliumzufuhr pro 100 g Lebensmittel durchschnittlich um 44 %

erhöht (84).

2.4.5. Empfehlungen für die Natriumaufnahme Bei HDP wird eine Einschränkung der Kochsalzzufuhr empfohlen. Pro Tag sollten nicht mehr als 5 -

6 g Kochsalz oder 2000-2400 mg Natrium aufgenommen werden (9). Dies ist bei HDP besonders

wichtig, denn durch die fehlende renale Exkretion von Natrium kann eine Hypernatriämie entstehen.

Hierdurch kommt es zwischen den Dialysen zu einem Wassereinstrom in die Gefäße und dadurch zu

einem Blutdruckanstieg (9). 70-80 % des aufgenommenen Salzes werden gewöhnlich über Kochsalz

oder Glutamat aufgenommen. Aus diesem Grund wird empfohlen auf das Salzen von Lebensmitteln

zu verzichten und stark gesalzene Lebensmittel und Fertigprodukte zu meiden (9).

Abbildung 6 Kalium-Ballaststoff-Verhältnis Kalium (mg/100g) wird durch die Ballaststoffe (g/100g) dividiert. Adaptiert nach Cupisti I et al [50]

16

2.4.6. Empfehlungen für die Flüssigkeitsaufnahme

Aufgrund der reduzierten oder fehlenden Flüssigkeitsexkretion von HDP sollte die Flüssigkeitszufuhr

angepasst werden. Die EBPG Guideline on Nutrition empfiehlt, dass die Ultrafiltrationsmenge

während der Dialyse 4,5 % des Trockengewichtes nicht überschreiten soll (9). Für HDP gibt es eine

einfache Faustformel mit der diese ihre empfohlene Flüssigkeitsaufnahme berechnen können

Restausscheidung/24 h + 500 ml/Tag= tägliche Trinkmenge (85).

2.5. Formen der Ernährungsberatung Unter dem Begriff Ernährungskommunikation werden alle kommunikativen Interventionsformen zur

Umsetzung von ernährungsbezogenen Maßnahmen zur Gesundheitsförderung, Prävention und

Therapie zusammengefasst (86). Diese kommunikativen Interventionsformen beinhalten die

Ernährungsinformation, Ernährungsaufklärung, Ernährungsschulung und Ernährungsberatung (86,

87).

2.5.1. Ernährungsinformation

Die Ernährungsinformation beinhaltet die Informationsbereitstellung, um beim Nutzer das individuelle

Ernährungswissen zu aktualisieren und zu erweitern (86). In der Gesundheitswissenschaft wird die

Information durch die Bereitstellung von Daten, Fakten, Kenntnissen und Wissen definiert. Diese

Bereitstellung soll das Wissensrepertoire der Nutzer erweitern, um gesellschaftliche

Teilhabemöglichkeiten der Nutzer zu sichern (88).

2.5.2. Ernährungsaufklärung

Ernährungsaufklärung geht von einem Risiko oder Wissensdefizit eines bestimmten Kollektives aus.

Es werden didaktische Methoden und milieuspezifische Konzepte eingesetzt um eine

Wissenserweiterung und Handlungs- und Verhaltensveränderung in diesem Kollektivs zu bewirken

(86). Grundsätzlich ähneln sich Ernährungsaufklärung und Ernährungsinformation, beide

Interventionsformen dienen der Vermittlung von Wissen. Ausschlaggebend ist, dass sich die

Ernährungsaufklärung auf ein bestimmtes Kollektiv bezieht und von einem Risiko in diesem Kollektiv

ausgeht. Dabei zielt sie auf eine Änderung der problematischen Handlung oder des Verhaltens ab (88).

2.5.3. Ernährungsschulung Unter Ernährungsschulung versteht man einen systematisch gestalteten Lehr- und Lernprozess. Ziel ist

es, das Selbst- und Krankheitsmanagement der Nutzer zu verbessern. Hierbei wird sich an

individuellen Problemlagen und Ressourcen der Nutzer orientiert um alltagspraktische

Handlungskompetenzen mit Ernährungsbezug zu erwerben (86).

17

2.5.4. Ernährungsberatung

In der Ernährungsberatung werden bei gesunden sowie kranken Nutzern verschiedene kommunikative

Interventionsformen angewendet. Ziel ist es, die individuellen und sozialen Ressourcen der Nutzer zu

mobilisieren und hierdurch ein situationsangepasstes und unabhängiges Ernährungshandeln zu

ermöglichen (86).

2.6.Ernährungsberatung bei HämodialysepatientenInnen Die Ernährung von HDP ist, wie aus dem vorherigen Absatz geschlossen werden kann, eine komplexe

Diät, zusätzlich unterscheiden sich viele Ernährungsempfehlung für HDP von den allgemeinen

Ernährungsempfehlungen oder besagen sogar das Gegenteil dieser (z.B. Zubereitungsmethoden für die

Kaliumreduktion).

2.6.1. Bedeutung der Ernährungsberatung bei HDP

Auch HDP nehmen diese Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Diät war, ca. 80 % der

PatientenInnen mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) wünschen sich, dass, sobald sie von ihrer

Erkrankung wissen, eine intensive Ernährungstherapie, welche von diätologischen Fachkräften

durchgeführt werden soll, stattfindet (89). Zudem geben HDP den Wunsch nach einer konsistenten

und fortlaufenden Ernährungsberatung an, um sich ändernden Umständen der Erkrankung anpassen zu

können (89, 90). Für Deutschland liegen nach Recherche momentan keine Daten zur Zufriedenheit der

HDP mit der aktuellen Beratungssituation vor. In anderen urbanen Ländern empfinden HDP die

Beratungssituation als inadäquat (89, 90). Summierend empfinden auch Nephrologen, angehende

Nephrologen, Dialyseschwestern und Diätassistenten die Ernährungsberatung von HDP als einen

integralen Therapiebestandteil (90). Die Wichtigkeit der Ernährung und Ernährungstherapie wurde mit

der des Dialyseverfahrens selbst und mit der von Medikamenten verglichen. Nephrologen glauben,

dass die Ernährung direkten Einfluss (z.B. auf Symptome) und indirekten Einfluss (z.B. auf

Medikamentenbedarf) auf die Erkrankung hat (90).

2.7.Effekte der Ernährungsberatung bei HDP Allerdings stellt sich der Vergleich von Studien, welche den Effekt von Ernährungsberatung bei HDP

darstellen, als schwierig dar. Die bereits durchgeführten Studien unterscheiden sich stark in der

Durchführung, Dauer, Inhalt und Ziel der Ernährungsberatung (12, 91, 92). Trotz dieser Unterschiede

zeigen sich Effekte von Ernährungsberatungen auf unterschiedliche Parameter wie im Folgenden

beschrieben wird.

Phosphat: Studien die sich mit der Effektivität von Ernährungsberatung/ Diättherapie bei der

Reduktion/ Vermeidung von Hyperphosphatämie beschäftigen inkludieren viele Ansatzpunkte. Hierzu

zählen einfache Schulungen über Phosphatzusätze, individualisierte Ernährungsberatungen und

Programme bei denen der/ die PatientIn das Phosphatmanagement erlernen soll (92, 93). Hierbei

18

zeigen alle ernährungstherapeutischen Ansätze mittelfristig (3 - 6 Monate) eine Reduktion der

Serumphosphatwerte (37, 93). Eine einmalige Ernährungsintervention über das Thema

Phosphatzusätze in industriell gefertigten Lebensmitteln und beim Essen außer Haus, ist bei

amerikanischen HDP, mit Phosphatwerten >5,5 mg/dl, nach drei monatigem Follow-up mit einer

signifikanten Reduktion der Phosphatwerte, um 0,6 mg/dl verbunden (77). In der systematischen

Übersichtsarbeit von Karavetian et al. (93) zeigt sich, dass die Dauer und die Häufigkeit der

Ernährungsberatungen in Interventionsstudien keinen signifikanten Effekt auf die Reduktion der

Serumphosphatwerte haben. Zudem zeigt sich, dass es keinen Zusammenhang zwischen Zeitpunkt der

Beratung (während der Dialyse vs. nach der Dialyse) und Ausmaß der Serumphosphatreduktion gibt

(93). In einer Interventionsstudie wird der Effekt von individualisierter, strukturierter

Ernährungsberatung durch spezialisierte diätologische Fachkräfte im Vergleich zu einer

Standardernährungsberatung, bei 210 HDP im Libanon über einen Zeitraum von 12 Monaten

untersucht (79). Die Standardernährungsberatung wird von den im Krankenhaus angestellten

diätologischen Fachkräften durchgeführt, welche neben ihrer Tätigkeit im Krankenhaus auch die

Dialyse mit versorgen (79). Hierbei zeigt sich, dass sich nur in der individualisieren

Ernährungsberatung der Serumphosphatspiegel signifikant senkt, in der Kontrollgruppe gibt es eine

tendenzielle Erhöhung der Serumphosphatwerte (79). Die individualisierte Ernährungsberatung hat

sich an den Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-Empfehlungen (94) orientiert und

für die Planung der Beratungen wurde das Transtheoretische Model verwendet (95). Neben dieser

klassischen Ernährungsberatung gibt es Schulungskonzepte, wie das Phosphat-Einheiten-Programm

(PEP) (96). In diesem wird das Einschätzen der Phosphataufnahme pro Mahlzeit trainiert und der/ die

PatientIn passt selbstständig seine Phosphatbinderdosierung entsprechend der Mahlzeit an. Auch

dieses Programm zeigt eine signifikante Reduzierung der Serumphosphatwerte (97). Insgesamt wird

der Ernährungsberatung laut der Übersichtsarbeit von Karavetian et al. (93) eine moderate Evidenz zur

Kontrolle der Phosphatwerte ausgesprochen.

Kalium und metabolische Azidose: Konventionell wird in der Ernährungsberatung die Aufklärung

des Patienten über kaliumreiche Lebensmittel und geeignete Verarbeitungs-/ Garmethoden vermittelt

(54). Diese Maßnahmen scheinen in manchen Untersuchungen auch einen Einfluss auf die

Entwicklung der Kaliumwerte auszuüben (12, 98). Zwei Interventionsstudien, welche insgesamt 841

HDP aus Portugal (n= 731) und Saudi Arabien (n= 110) inkludieren, zeigen, dass sich nach 6 bzw. 7

Monaten der Serumkaliumspiegel in der Gruppe von Patienten mit Hyperkaliämie signifikant senkt

(12, 98). Während in der portugiesischen Studie eine Ernährungsberatung durchgeführt wird und

zusätzlich Ernährungsinformationen und Rezepte ausgehändigt werden (12), werden in der arabischen

Studie 2 mal wöchentlich Ernährungsberatungen durchgeführt (98). In den beiden Studien wird unter

Ernährungsberatung bei 12 – 16 % der ProbandenInnen ein Rückgang der Hyperkaliämie unter 5,5

mmol/L festgestellt (12, 98). Wie in Punkt 2.3.3 beschrieben, haben auch eine metabolische Azidose

19

und Obstipationen eine negative Auswirkung auf die Entwicklung des Serumkaliumspiegels. Aus

diesem Grund werden diese Aspekte seit einiger Zeit bei der ernährungstherapeutischen Behandlung

von Hyperkaliämien berücksichtigt (54). Allerdings liegen momentan nur wenige Studien für CKD-

PatientenInnen und noch keine Studien für HDP vor. Eine dieser Studien untersucht hierzu bei CKD

Patienten mit einer GFR zwischen 15 – 29 ml/min die Korrektur der metabolischen Azidose mittels

Natriumhydrogencarbonat Tabletten vs. einer erhöhten Obst- und Gemüsezufuhr (99). Hierbei kommt

es in der Obst und Gemüsegruppe trotz einer höheren Kaliumzufuhr zu keiner gesteigerten Inzidenz an

Hyperkaliämien. Gleichzeitig kommt es in beiden Gruppen zu einer signifikanten Verbesserung der

metabolischen Azidose, diesbezüglich werden keine Unterschiede in der Effektivität zwischen beiden

Gruppen festgestellt (99). Additiv kommt es in der Obst- und Gemüsegruppe zu einer

Blutdruckreduktion (99). Die Autoren schlussfolgern aus diesen Ergebnissen, dass ein erhöhter Obst

und Gemüseverzehr und eine Natriumhydrogencarbonattherapie bei prädialystischen CKD

PatientenInnen die gleiche therapeutische Wirkung auf die Reduktion einer metabolischen Azidose

hat. Zudem geben sie an, dass die gesteigerte Kaliumaufnahme in der Obst- und Gemüsegruppe keinen

Einfluss auf die Blutkaliumspiegel hat. Für HDP mit einer GFR <15 ml/min kann das Übertragen

dieser Werte jedoch sehr wohl zu Hyperkaliämien führen (99).

Natrium und Flüssigkeit: Da Natrium- und Flüssigkeitsaufnahme stark miteinander verbunden sind,

werden diese auch in den Ernährungsberatungen zusammen thematisiert. Auch die Natrium- und

Flüssigkeitsaufnahme kann durch Ernährungsberatung positiv beeinflusst werden (12, 100, 101). Zwei

Studien zeigen durch Ernährungsberatung keine Reduktion der Gewichtszunahme zwischen den

Dialysen (12, 100). Eine Studie zeigt eine signifikante Reduktion der Gewichtszunahme und

Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen (101). In dieser Studie wird die Ernährungsberatung,

über einen Zeitraum von vier Jahren monatlich, von einer diätologischen Fachkraft durchgeführt.

Themen der Ernährungsberatungen sind: die Beziehung zwischen Salzkonsum und Gewichtszunahme

zwischen den Dialysesessions, salz- und wasserreiche Lebensmittel und hochkalorische Lebensmittel.

Vor Beratung werden die klinischen Daten der HDP genutzt, um potentielle Probleme zu generieren.

Die Beratungszeit beträgt im Durchschnitt 20 Minuten (101). Im Vergleich dazu betrachten die

anderen beiden Studien einen Zeitraum von 6 Monaten (12, 100). In der Studie von Garagarza et al.

(12) wird nur eine Ernährungsberatung durchgeführt und zusätzliche Informationen und Rezepte

mitgegeben. In Kontrast zur Flüssigkeitsaufnahme zeigt sich nach Ernährungsberatung in allen

betrachteten Studien eine signifikante Reduktion der Natriumaufnahme (100-102). Eine Blutdruck

Reduktion ist nur erkenntlich, wenn die Flüssigkeits- und Natriumaufnahme in Kombination gesenkt

werden (101). Zudem könnte eine durch Ernährungsberatung bedingte Natriumreduktion mit einem

Rückgang von proinflammatorischen Zytokinen und Akute-Phase-Proteinen verbunden sein (102).

Lebensqualität: Nach aktuellem wissenschaftlichem Stand gibt es bislang nur eine Studie die sich mit

dem Einfluss von Ernährungsberatung auf die Lebensqualität befasst. Die Häufigkeit, Art und Dauer

20

der Ernährungsberatung, sowie die Dauer des Follow-ups werden in der Studie nicht beschrieben. Die

Lebensqualität wird mit dem SF-36 Lebensqualitätsfragebogen (103) erfasst. In dieser Studie zeigt

sich, dass die Lebensqualität in den Kategorien psychische und körperliche Gesundheit in der

Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant zunimmt (104). Die Studie weist laut

Kommentar jedoch gravierende Schwächen in der Beschreibung der Intervention, der

Studienpopulation und in der statistischen Auswertung auf. Für den Vergleich der Kategorien des

Lebensqualitätsfragebogens wurde der bivariate Chi-Quadrat Test verwendet, dieser wird meist für die

Identifizierung von Assoziationen zwischen Kategorien verwendet und ist nicht für den Vergleich von

zwei Gruppen geeignet (105).

Ernährungszustand: Der Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand von HDP

weist unterschiedliche Ergebnisse auf. In einer Interventionsstudie werden bei 34 mangelernährten

HDP über eine Interventionszeit von 2 Jahren keine signifikanten Veränderungen bei den

Albuminwerten und dem BMI gefunden, dennoch erhöht sich die fettfreie Masse signifikant und

unterscheidet sich nach der Intervention nicht mehr von der nicht mangelernährten HDP Patienten

(106). Eine weitere südkoreanische Interventionsstudie inkludiert laut Mangelernährungsscreening

(MIS & MQ-SGA) 42 weitgehend nicht mangelernährten HDP (107). Die HDP erhalten innerhalb von

sechs Monaten drei individualisierte Ernährungsberatungen (40-60 Min.). Themen dieser sind eine

adäquate Nahrungsaufnahme und der Energie-/ Proteinbedarf. Nach der Intervention zeigen sich keine

signifikanten Veränderungen im BMI, des Phasenwinkels oder der fettfreien Masse (107). Dafür

jedoch eine signifikant gestiegene Proteinaufnahme und einen signifikant gestiegenen Albuminspiegel

(107). Wiederum widersprüchliche Ergebnisse zeigt die multizentrische Interventionsstudie von

Garagarza et al. (12) in Portugal. Diese rekrutiert 731 TeilnehmerInnen, welche eine durch eine

diätologische Fachkraft durchgeführte Ernähurngsberatung und im Anschluss Informationen und

Rezepte erhalten haben. Nach einem sechsmonatigen Follow-Up wird die Protein-catabolic-rate (PCR)

erfasst. Diese gibt Auskunft über katabole oder anabole Zustände im Körper. Ist die PCR <1

g/IBW/Tag befindet sich der Körper in eine katabolen Stoffwechsellage, ist die PCR ≥1 g/IBW/Tag

befindet sich der Körper in einer neutralen bzw. anabolen Stoffwechsellage (108). Nach

Ernährungsberatung zeigt sich eine signifikant erhöhte PCR (0,84 vs. 0,97 g/kg/Tag). Auch der

Albuminwert hat sich in der Patientengruppe mit Albuminwerten <4 g/l signifikant verbessert (3,61

vs. 3,75 g/dl). Gleichzeitig gibt es jedoch auch eine Verminderung des fettfreien Masse Index, dieser

ist mit einer Verminderung der Muskelmasse verbunden (12). Eine über mehrere Jahre systematische

Umsetzung von Ernährungsassessment und Therapie welche sich an den EBPG Guideline on nutrition

Leitlinienempfehlungen (9) orientiert, zeigt eine signifikante Senkung der Mangelernährungsrate mit

einer signifikant erhöhten Energieaufnahme, gleichzeitig zudem verminderte Serumphosphatwerte

(109).

21

3. Methodik Die Studie „ Erfassung des Ernährungszustandes und Einfluss von intensiver Ernährungsberatung auf

das Ernährungswissen, Lebensqualität, Blutparameter und Ernährungszustand bei

Hämodialysepatienten am Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. (KfH) in Mainz“,

wurde im Zeitraum vom 18.06.2018 -31.08.2018 durchgeführt.

Das KFH Mainz ist ein Zentrum für Hämo- und Peritonealdialysepatienten. Es betreut derzeit mehr als

100 Hämodialysepatienten (HDP) und beschäftigt ca. 60 Mitarbeiter. Neben den HDP werden in der

anliegenden nephrologischen Praxis auch Prädialysepatienten betreut.

Die Studie wurde am 18.06.2018 von der Ethikkommission Neubrandenburg bewilligt (Reg. Nr.:

HSNB/AL/137/18). Sämtliche TeilnehmerInnen der Studie wurden mündlich und schriftlich über die

Untersuchungen aufgeklärt und stimmten schriftlich der Studienteilnahme zu. Anfallende

Studienkosten wurden durch das KfH Mainz gedeckt.

3.1.Studiendesign und Studienorganisation Damit die Ziele der Studie bestmöglich erfüllt wurden, wurde die Studie in drei Teile gesplittet. Um

den Einfluss der Ernährungsberatung auf HDP zu untersuchen wurde eine nicht-randomisierte

kontrollierte Interventionsstudie konstruiert. Für die Erfassung des Ernährungszustandes und die

Erfassung der momentanen Beratungssituation am KfH Mainz wurden zusätzlich zwei

Querschnittuntersuchungen durchgeführt. Im Anschluss werden diese als Arbeitspaket (AP)1 =

Interventionsstudie, AP2 = Querschnittsuntersuchung für den Ernährungsstatus und als AP3 =

Querschnittsuntersuchung für die Beratungssituation benannt.

3.2.Anzahl der Probanden, Einschluss- und Ausschlusskriterien Insgesamt wurden alle HDP des Kuratoriums für Dialyse und Transplantation (KfH) Mainz nach

vorhandenem Interesse zur Teilnahme an der Studie befragt. Es wurde im Vorhinein keine

Fallzahlschätzung vorgenommen. Anschließend wurden 70 PatientenInnen des KfH auf Ihre

Studieneignung überprüft. Die Einschlusskriterien für die einzelnen Arbeitspakete werden in Tabelle 3

dargestellt.

22

Tabelle 3 Einschlusskriterien für alle drei Arbeitspakete

AP1 AP2 AP3

Mindestalter von 18 Jahren,

HDP des KfH Mainz,

Hämodialysebehandlung > 3

Monate

Mindestalter von 18 Jahren,

Hämodialysepatient des KfH

Mainz,

Medizinisches Personal des KfH

Mainz,

Mindestalter von 18 Jahren

HDP = HämodialysepatientenInnen, medizinisches Personal = Ärzte, -innen, Pflegepersonal, Mitarbeiter, -innen mit abgeschlossener Ausbildung im Gesundheitswesen

Die Anzahl der TeilnehmerInnen sowie die Exklusionskriterien sind in Abbildung 7 dargestellt. Nach

Inklusion wurden für AP1 41 TeilnehmerInnen inkludiert, für AP2 57 TeilnehmerInnen und für

AP3 18 TeilnehmerInnen. In der Datenanalyse konnten für AP1 36 TeilnehmerInnen berücksichtigt

werden, in der Interventionsgruppe mussten drei TeilnehmerInnen und in der Kontrollgruppe zwei

TeilnehmerInnen wegen fehlender Werte von der Analyse ausgeschlossen werden. Bei AP2 wurden

10 TeilnehmerInnen aufgrund von fehlenden Werten von der Analyse ausgeschlossen und bei AP3

wurden acht TeilnehmerInnen wegen irregulär oder falsch ausgefüllter Fragebögen von der Analyse

ausgeschlossen.

23

3.3.Probandenfluss

Auf In- und Exklusionskriterien

prüfen

AP 1 AP 2 AP 3

Inkludiert n = 41 Inkludiert n = 57 Inkludiert n = 18

Nachträglich ausgeschlossen: n = 3 Fehlende Werte durch: 1x Tumorerkrankung im GIT 1x Reha Aufenthalt 1x stationärer Aufenthalt

K – Gruppe,

n = 19

I – Gruppe,

n = 22

Nachträglich ausgeschlossen: n = 2 Fehlende Werte durch: 1x Urlaub 1x stationärer Aufenthalt

Nachträglich ausgeschlossen: n = 10 10x Aufgrund von fehlenden Werten

I – Gruppe,

n = 19

K – Gruppe,

n = 17

Analysiert n =

47

Nachträglich ausgeschlossen n = 8 8x irregulär ausgefüllter Fragebogen

Analysiert n =

10

Exklusionskriterien: Erkrankungen im GIT (Tumore, Stenosen, Resektionen), Enterale- u. parenterale Ernährung, Infektiöse Erkrankungen, Erkrankungen die die Nahrungsaufnahme beeinflussen, Peritonealdialyse, Menschen mit geistiger Behinderung, Nichteinhaltung des Protokolls, Nierentransplantation

Exklusionskriterien: Infektionserkrankungen (Pneumonie, Fieber über 38 °C), Menschen mit geistiger Behinderung, Menschen mit Sprachbarriere, Peritonealdialyse

Exklusionskriterien: Nicht medizinisches Personal des KfH Mainz, Anstellung auf 450 € Basis, Nichteinhaltung des Protokolls

Abbildung 7 Probandenfluss für alle drei Studienteile. I – Gruppe = Interventionsgruppe, K – Gruppe = Kontrollgruppe, GIT= Grastrointestinaltrakt

24

3.4.Rekrutierung des Studienkollektivs Arbeitspaket 1 + 2: Um die TeilnehmerInnen für AP1 und 2 zu rekrutieren fand, mit jedem/ jeder

potenziellem/ er KandidatenIn ein persönliches Aufklärungsgespräch statt. Dieses fand während einer

Dialysesession statt. In diesem wurde der/ die TeilnehmerInnen über Studienziele, -dauer, -ablauf, -

inhalte der Interventionen und Befragungen, Datenschutz und die Möglichkeit, die Studie jeder Zeit zu

beenden, aufgeklärt. Die potentiellen TeilnehmerInnen hatten nach dem Aufklärungsgespräch eine

Entscheidungsfrist bis zur nächsten Dialysesession (max. 3 Tage). Die Rekrutierung der AP1

TeilnehmerInnen wurde am 16.06.2018 begonnen und am 16.07.18 abgeschlossen. Die Rekrutierung

der AP2 TeilnehmerInnen begann am 16.06.2018 und endete am 31.08.2018.

Arbeitspaket 3: Für die Rekrutierung der AP3 TeilnehmerInnen wurde nach einem Teammeeting eine

Informationsveranstaltung eingerichtet. Zudem wurden an jedem Stationsstützpunkt und im

Pausenraum des KfH Mainz Teilnehmerinformationen ausgelegt. Jedem/ jeder TeilnehmerIn der/ die

die Inklusionskriterien erfüllte, wurden Einverständniserklärung und Fragebogen in das

Mitarbeiterfach gelegt. Die Rekrutierung der Teilnehmer fand am 30.07.2018 statt. Die potentiellen

TeilnehmerInnen hatten die Möglichkeit bis zum 31.08.2018 an der Studie teilzunehmen.

3.5.Studienablauf Der Studienablauf mit den Zeiträumen der einzelnen Erhebungen ist in Abbildung 8 dargestellt.

3.5.1. AP1

Während des Informationsgespräches wurden den TeilnehmernInnen die zwei Studiengruppen

erläutert und es wurde ihnen die Wahl gelassen, in welche dieser Gruppen er/sie inkludiert werden

möchte.

Basale Untersuchung:

Diese beinhaltete die Erfassung des Ernährungszustandes mittels Nutritional Risk Screening (NRS -

2002) (Anhang 1) (110, 111), die Erfassung der Lebensqualität mittels WHO-5 Wohlfühltest

(Anhang 2) (112) und die Erfassung des Ernährungswissens mittels Fragebogen „Questionnaire to

evaluate Kidney Dialysis Patients` knowledge on Kidney Diseases“ (Anhang 3). Alle Fragebögen und

Assessmentmethoden wurden dem/ der TeilnehmerIn in einem persönlichen Gespräch erläutert. Das

Mangelernährungsscreening wurde zusammen mit dem Patienten durchgeführt. Die Fragebögen zur

Lebensqualität und zum Ernährungswissen wurden von dem/ der TeilnehmerIn allein während der

Dialyse ausgefüllt. Bei der basalen Untersuchung wurde das prädialytische Körpergewicht gewogen,

die Körpergröße und das Trockengewicht wurden der Patientenkartei entnommen. Die

Gewichtszunahme zwischen den Dialysen wurde aus dem Dialyseprotokoll entnommen. Parallel

wurde von den TeilnehmernInnen ein retrospektives 3 Tage Ernährungsprotokoll (Anhang 4) (113)

25

ausgefüllt. Außerdem wurden relevante Blutparameter erhoben, diese wurden, je nachdem in welcher

Dialysesession die Patienten waren, am Montag oder Dienstag, nach dem langen dialysefreien

Intervall entnommen.

Interventionen:

In beiden Studienarmen fanden die Interventionen während der Dialyse am Dialysebett statt. Den

TeilnehmerInnen wurde zudem auch angeboten, die Beratungen an einem anderen Termin im

Untersuchungsraum des KfH durchzuführen, dies wurde von einem Teilnehmer wahrgenommen. In

beiden Gruppen wurden die kognitive Verhaltenstheorie, das transtheoretische Modell und das

Motivational Interviewing in Kombination mit der kognitiven Verhaltenstherapie für die

Ernährungsberatungen verwendet. Diese Modelle besitzen in der Ernährungsberatung momentan die

beste Evidenz, um eine Verhaltensänderung zu erzielen (114).

Kontrollgruppe:

Die TeilnehmerInnen der Kontrollgruppe erhielten eine einmalige standardisierte Ernährungsberatung.

Hierzu wurde mit dem/der TeilnehmerIn die Broschüre „In drei Schritten zur richtigen Ernährung,

eine Anleitung für Dialysepatienten“ (Anhang 5) (115), die Einnahme der Phosphatbinder und

individuelle Fragen/ Anliegen der TeilnehmerInnen besprochen. Nach der Beratung wurde dem/ der

TeilnehmerIn die Broschüre ausgehändigt. Die Beratungsdauer betrug zwischen 45 – 60 Minuten.

Interventionsgruppe:

In der Interventionsgruppe wurden mit den TeilnehmernInnen, je nach vorhandenem Bedarf, 3-6

Ernährungsberatungen zwischen 30–60 Minuten durchgeführt. Die Ernährungsberatungen orientierten

sich an den Vorgaben des German Nutrition Care Process (G-NCP) (86) und inkludierten ein

Ernährungsassessment, aus welchem sich Ernährungsprobleme ableiteten, der Planung der

Interventionen und wiederholtem Reassessment. Pro TeilnehmerIn fanden 1-2 Beratungen pro Woche

statt. Vor der ersten Beratung wurde mit jedem/ jeder TeilnehmerIn ein Ernährungsassessment

durchgeführt, in diesem wurde der Krankheitsverlauf, Probleme des/der TeilnehmersIn und Wünsche

erfasst und erfragt. Zudem wurden vorhandene anthropometrische- und Labordaten berücksichtigt. Bei

jedem/ jeder TeilnehmerIn wurden nach dem Assessment individuelle Beratungen zur

phosphatreduzierten Kost, zur kaliumreduzierten Kost, zur optimalen Flüssigkeitszufuhr und zur

eiweißreichen Kost durchgeführt. Additiv wurden je nach Bedarf/ Wunsch, der Bedarf ging hierbei

aus dem Ernährungsprotokoll, anthropometrischen Daten oder den Blutwerten hervor, noch weitere

Beratungen zu den Themen Gewichtsreduktion, natriumreduzierte Kost, Verbesserung der

metabolischen Azidose und Mahlzeitenstrukturierung durchgeführt.

Enduntersuchung:

Die Enduntersuchung verlief nach dem gleichen Ablauf der basalen Untersuchung.

26

3.5.2. AP2

Bei den TeilnehmernInnen wurde in einem persönlichen Gespräch während der Dialyse der NRS2002-

Score ermittelt. Des Weiteren wurde ein Fragebogen zum Thema „Ernährungsberatung bei Dialyse“

(Anhang 6) ausgefüllt. Dieser wird nachfolgend im Punkt 3.6.4 beschrieben. Außerdem wurden aus

den Dialyseprotokollen der Albumin-, Kalium-, Bicarbonatwert und die Gewichtszunahme zwischen

den Dialysen entnommen. Bei der Gewichtszunahme wurde wie in AP1 (Punkt 3.5.1) verfahren. Die

Albuminwerte stammten von der letzten großen Laboruntersuchung, welche einmal im Quartal

stattfindet. Es wurden drei Kalium- und Bicarbonatwerte aus den Akten entnommen und die

Mittelwerte daraus gebildet. Hierbei wurde darauf geachtet, dass diese nicht älter als 30 Tage waren.

Bei TeilnehmernInnen die auch an AP1 teilnahmen, wurde der NRS-Score aus der basalen

Untersuchung, die für AP1 durchgeführt wurde, verwendet.

3.5.3. AP3

Jedem/ jeder TeilnehmerIn wurde nach Ausfüllen der Einverständniserklärung der Fragebogen über

das Thema „Momentane Beratungssitutation im KfH Mainz“ (Anhang 7) in sein/ ihr Fach gelegt.

Diese wurden anschließend ausgefüllt in einen Briefkasten zurückgegeben. Der Fragebogen wird

anschließend in Punkt 3.6.10 erläutert.

27

3.5.4. Flowchart Studienablauf

Abbildung 8 Studienablauf Studienablauf, AP1 = Arbeitspaket 1, AP2 = Arbeitspaket 2, AP3 = Arbeitspaket 3

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09.2

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AP2

16.

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8.18

18

.06.

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18

09.2

018

AP3

30.

07-

31.0

8.18

01

.08.

-31

.08.

18

09.2

018

28

3.6.Material und Methoden

3.6.1. Anthropometrische Messungen (AP1 + AP2)

Die Größe der TeilnehmerInnen wurde aus der Patientenakte auf zwei Dezimalzahlen genau

entnommen. Das prä-Dialysegewicht wurde mit der medizinischen Bodenwaage Soehnle s20-2761

(Soehnle Professional, Schifferstadt, Deutschland) erfasst. Je nach Mobilität der TeilnehmerInnen fand

dies in aufrechter Körperhaltung oder sitzend im Rollstuhl statt. Das Leergewicht des Rollstuhls wurde

anschließend subtrahiert. Um die Gewichtszunahme zwischen den Dialysesessions zu beurteilen,

wurde das längere dialysefreie Intervall am Wochenende berücksichtigt und der Mittelwert aus drei

Dialysen berechnet.

Da bei einem BMI von unter 20 kg/m² und bei einem BMI von über 30 kg/m² eine erhöhter Mortalität

beobachtet werden konnte, werden diese Werte als Grenzwerte für die BMI Beurteilung verwendet

(58, 116). Im Rahmen der Studie wurde zur Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs das ideale

Körpergewicht berechnet.

Trockengewicht: Das Trockengewicht wurde mit dem vena cava collapsibility Index (VCI) bestimmt

(117). Der VCI misst die Ausdehnung und Kollabierung der vena Cava, bei einer Überwässerung

kommt es durch die Flüssigkeitsüberlastung zu einem verminderten Kollabieren während des

Atmungszykluses. Aus der maximalen und minimalen Dehnung errechnet sich der Flüssigkeitsstatus

und das Trockengewicht (117). Das Trockengewicht wurde verwendet, um den BMI zu berechnen.

Des Weiteren wurde anhand des Trockengewichts die zwischen den Dialysen maximale

Gewichtszunahme von 4 % des aktuellen Trockengewichtes errechnet (9).

3.6.2. Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) (AP1 + AP2)

Der NRS-2002-Fragebogen wird von der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung (ESPEN)

für das Screening auf Mangelernährung empfohlen (110, 118). Der Fragebogen ist in zwei Abschnitte

unterteilt. In Abschnitt eins wird ein Vorscreening, bestehend aus vier Fragen durchgeführt. Diese

beziehen sich auf den BMI, den Gewichtsverlust in den letzten drei Monaten, die Nahrungsaufnahme

in den vergangenen Wochen und den Schweregrad der Erkrankung. Falls eine Frage mit „Ja“

beantwortet wird, wird der zweite Schritt ausgeführt. Hier wird der Ernährungszustand, anhand des

Gewichtsverlustes in einem bestimmten Zeitraum, dem BMI und dem Allgemeinzustand eingeteilt.

Zudem wird die Krankheitsschwere eingeschätzt und das Alter berücksichtigt. Je nach

Ernährungszustand, Krankheitsschwere und Alter werden Punkte vergeben, bei drei oder mehr

Punkten liegt ein Risiko für Mangelernährung vor (Anhang 1) (111).

3.6.3. Ernährungswissens Fragebogen (nur AP1)

Bei der Abfrage des Ernährungswissens wurde der „Questionnaire to evaluate Kidney Dialysis

Patients` knowledge on Kidney Diseases“ verwendet (Anhang 3) (119). Dieser besteht aus 18

29

geschlossenen Fragen zu den Themen: Warum steigen Phosphatwerte bei HämodialysepatientenInnen

(HDP), welche Folgen und Symptome rufen erhöhte Phosphatwerte hervor, Therapie der

Hyperphosphatämie und Phosphatgehalt in Lebensmitteln (119). Dieser wurde vom Autor im Rahmen

dieser Studie ins Deutsche übersetzt und angepasst siehe Abbildung 9 und Anhang 8.

Abbildung 9: Auszug aus dem Ernährungswissens Fragebogen „Questionnaire to evaluate Kidney Dialysis Patients` knowledge on Kidney Diseases“. Originalfrage (oben) , übersetzte und angepasste Frage unten. Richtige Antworten wurden gelb hinterlegt.

Hier wurde die Antwortmöglichkeit „cardic disease“ was wortwörtlich Herzerkrankungen heißt, mit:

kardiologische Erkrankungen übersetzt. Dies ist eine konkretere Bezeichnung, da sich die Probleme

nicht nur auf das Herz als alleiniges Organ begrenzen (120). Zudem wurden kardiologische

Erkrankungen und Bluthochdruck bei den richtigen Antworten mit aufgenommen, es ist

nachgewiesen, dass hohe Phosphatwerte den Umbau von Gefäßmuskelzellen in osteoblastenähnliche

Zellen, die Produktion von Fibroblasten Wachstumsfakor-23 und die Gefäßverkalkung beschleunigen

(22, 121, 122). In Frage 9, 10 und 11 wurde die Antwortmöglichkeit „Coffee mate, Crush/ Miranda

und Kunfa“ entfernt, da diese Lebensmittel in Deutschland nicht gebräuchlich sind. Bei Frage 17

wurden die Phosphatbinder gegen in der Dialyseeinrichtung gebräuchliche Phosphatbinder

ausgetauscht.

3.6.4. Patientenfragebogen (nur AP2) Der Patientenfragebogen wurde im Vorfeld der Studie vom Autor in Absprache mit Frau Prof.

Valentini und Dr. Piolot entwickelt (Anhang 6). Er wurde entwickelt, um die Erfahrungen und

Einstellungen der TeilnehmerInnen zum Thema Ernährungsberatung zu erfassen. Hierzu wurden fünf

Fragen konstruiert. Fragen eins, drei und vier sind geschlossene Fragen. Fragen zwei und fünf offene

Fragen. In Frage eins wird gefragt, wie viele TeilnehmerInnen schon eine Ernährungsberatung zum

Thema Ernährung während der Dialyse hatten. Der Begriff „Ernährungsberatung“ wurde nicht näher

definiert. Es konnte also sowohl eine Einzel-, Gruppen-, online- oder telefonische Beratung gewesen

sein. Falls Frage eins mit „Ja“ beantwortet wurde, wurde die Befragung mit Frage zwei fortgesetzt,

andernfalls wurde die Befragung mit Frage drei fortgesetzt. Frage zwei fragt nach den Themen die in

30

der Ernährungsberatung angesprochen wurden. Um eine möglichst große Offenheit für die

TeilnehmerInnen zu gewährleisten, wurde diese als offene Frage formuliert, Mehrfachnennungen

waren möglich. Frage drei erfragt, ob die Informationen zum Thema Ernährung während der Dialyse

ausreihend gewesen sind. Hierbei wurde nicht nur nach den Informationen aus einer

Ernährungsberatung gefragt, sondern auch Informationen aus anderen Medien berücksichtigt. Frage

vier fragt nach dem Wunsch einer standardisierten Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie.

Falls diese Frage mit „ja“ beantwortet wurde, wurde mit Frage fünf fortgefahren, ansonsten wurde der

Fragebogen beendet. Frage beinhaltet Themen, die während der Dialyse angesprochen werden sollten.

Auch diese Frage wurde offen formuliert um dem/ der TeilnehmerIn eine möglichst offene Antwort zu

ermöglichen, Mehrfachnennungen waren möglich.

3.6.5. Ernährungsprotokoll (nur AP1)

Das Freiburger Ernährungsprotokoll ist ein retrospektives, validiertes Ernährungsprotokoll, welches

die Lebensmittel in 15 Gruppen, z.B. Brot, Brotbelag etc. einteilt. In diesen Gruppen sind einzelne

Lebensmittel gelistet. Die verzehrten Portionen werden mit Strichen kenntlich gemacht (Anhang 4)

(113).

3.6.6. WHO-5-Wohlfühltest (nur AP1) Der WHO 5 Well Being Index enthält fünf Fragen, die sich auf den Zeitraum der letzten zwei Wochen

beziehen. In den fünf Fragen werden die Gefühlslage und der Alltag abgefragt. Alle Fragen haben

sechs Antwortoptionen von „Die ganze Zeit“ über „Etwas mehr als die Hälfte der Zeit“ bis zu „zu

keinem Zeitpunkt“. Jeder Antwort ist eine Summe zugeordnet, aus den Summen wird der

Summenwert berechnet (maximaler Summenwert 25 Pkt.), nach welchem das Wohlbefinden

interpretiert wird. Hierbei lässt der Summenwert von 25-13 Punkten ein gutes Wohlbefinden vermuten

und ein Summenwert unter 13 ein geringes bzw. ggf. behandlungsbedürftiges Wohlempfinden

vermuten (Anhang 2) (112).

3.6.7. Bestimmung des Energie und Eiweißbedarf (nur AP1)

Für die Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs wurde das ideale Körpergewicht (IBW) mit

einem festgelegten BMI von 25 kg/m² errechnet, laut Leitlinie soll der BMI von HDP nicht <23 kg/m²

und nicht >30 kg/m² sein (9). Der Energiebedarf wurde mit einer Faustformel (30 kcal/kg/IBW/Tag)

für klinisch stabile HDP und der Proteinbedarf wurde mit 1,1 g/kg/IBW/Tag berechnet (9).

3.6.8. Laborparameter und Blutentnahme: (AP1 + AP2) Die Laborparameter Kalium und Bicarbonat wurden mittels Blutgasanalyse im KfH Mainz bestimmt.

Für die Blutgasanalyse wurde das Gerät „ABL 90 Flex Blutgasanalysator“ (Radiometer, Europark

31

Fichtenhain A4 47807 Krefeld Deutschland) eingesetzt. Dieses kann an einer geringen Menge

Vollblut (65μl) in sehr kurzer Zeit die oben genannten Blutparameter bestimmen (123).

Ergänzende Laborparameter (Albumin, Phosphat) wurden bei der Routinelabordiagnostik entnommen.

Die Parameter wurden im Labor (Bioscientia Institut für medizinische Diagnostik GmbH, Konrad-

Adenauer Straße 17, 55218 Ingelheim, Deutschland) ausgewertet. Das Calcium-Phosphatprodukt

wurde mit Hilfe der Website „www.biosienta.de errechnet (124).

Die Blutentnahme fand bei allen TeilnehmernInnen nach dem langen dialysefreien Intervall (Montag

oder Dienstag) statt.

Eine Hypoalbuminämie bestand ab Werten < 35 g/l, eine Hyperphosphatämie bestand bei Phosphat

(P) >4,5 mg/dl, eine Hyperkaliämie bei Kalium (K) >6 mmol/l und ein Bicarbonatmangel bei <22

mmol/l (9, 15).

3.6.9. Ernährungsflyer (nur AP1)

Für die Ernährungsberatung in der Kontrollgruppe wurde der Flyer „ In drei Schritten zur richtigen

Ernährung, eine Anleitung für Dialysepatienten“ genutzt (Anhang 5) (115). Dieser beschreibt drei

Schritte, die Dialysepatienten bei der Ernährung beachten sollen. Schritt eins stellt die richtige

Lebensmittelauswahl dar. In Schritt zwei sollen die geeigneten Portionsgrößen/-mengen ausgewählt

werden und im dritten Schritt sollen die ausgewählten Lebensmittel vorteilhaft zubereitet werden. Um

diese drei Schritte umsetzen zu können, liefert der Flyer eine für DialysepatientenInnen angepasste

Ernährungspyramide. Die Basis der Pyramide bilden Getreideprodukte und Kartoffelgerichte und die

Spitze bilden Getränke. Neben der Pyramide findet sich eine schriftliche Aufzählung von

Lebensmitteln zu jeder Stufe der Pyramide. Diese sind farblich mit grün (für empfehlenswert) oder rot

(für nicht empfehlenswert) hinterlegt. Hohe Konzentrationen von Kalium, Phosphat und Salz sind bei

weniger geeigneten Lebensmitteln mit hochgestellten Buchstaben gekennzeichnet. Dies ermöglicht

dem/der NutzerIn, sich individueller auf seine/Ihre Ernährungsprobleme einzustellen und gezielt die

kalium- und die phosphatreichen Lebensmittel zu meiden. Zur zusätzlichen Unterstützung sind auch

empfohlene Verzehrmengen, beispielhafte Tagespläne und Verarbeitungshinweise gegeben.

Abschließend werden die TeilnehmerInnen in einem Informationstext über Schwerpunkte in Ihrer

Ernährung aufgeklärt.

3.6.10. Personalfragebogen (nur AP3)

Der Personalfragebogen wurde im Vorfeld der Studie von Jan Engelskirchen in Absprache mit Frau

Prof. Valentini und Dr. Piolot entwickelt (Anhang 7). Der Personalfragebogen sollte die aktuelle

Ernährungsberatungssituation erfassen. Der Fragebogen richtete sich an medizinisches Personal mit

Patientenkontakt. Aus diesem Grund wurden das gesamte Pflegepersonal und alle behandelnden Ärzte

angesprochen. Alle DialysepatientenInnen bekommen von der/ dem momentan betreuenden

32

Pflegekraft/ Arzt bei auffälligen Laborwerten oder Fragen Ernährungsempfehlungen. Der Fragebogen

besteht aus sechs Fragen. Um die Befragung für das Personal möglichst kurz zu halten, wurden fünf

der Fragen als geschlossene Frage formuliert und eine als offene. Das Personal wird in der ersten

Frage nach der wöchentlich für Ernährung/ Ernährungsprobleme aufgewendeten Zeit gefragt. In der

zweiten nach den besprochenen Themen. In der dritten Frage wird gefragt, ob die Arbeitszeit

ausreichend ist, um die Patienten zu beraten. In der vierten wird danach gefragt wie viel Zeit man

eigentlich für Ernährungsberatung benötigen würde. Die fünfte Frage dreht sich darum, ob das

Personal eine sichere Ernährungsberatung durchführen kann und die sechste Frage thematisiert

Weiterbildungen in diesem Bereich.

3.7.Statistik Die statistische Auswertung erfolgt über das SPSS-Programm Version 25.0 (IBM, Armonk, USA). Bei

der Auswertung wird ein Signifikanzniveau von 0,05 festgelegt. Im Rahmen der deskriptiven Statistik

werden Mittelwert, Maximum, Minimum, Median und Standartabweichung bestimmt. Zur Beurteilung

signifikanter Unterschiede innerhalb der deskriptiven Statistik werden, je nach Normalverteilung der

T-Test für unverbundene Stichproben oder der Mann & Whitney Test angewendet. Für verbundene

Stichproben werden je nach Normalverteilung der T-Test für verbundene Stichproben oder der

Wilcoxon-Vorzeichenrangtest verwendet. Die Überprüfung auf Normalverteilung erfolgt mit dem

Shapiro-Wilk-Test. Innerhalb der vergleichenden Statistik werden sowohl verbundene als auch

unabhängige Stichproben miteinander verglichen. Die Korrelationsüberprüfung bivariater

Zusammenhänge mittels Korrelationskoeffizienten erfolgt bei Normalverteilung nach Pearson und bei

Nicht-Normalverteilung nach Spearman.

33

4. Ergebnisse Die Ergebnisse der einzelnen Arbeitspakete AP1 – AP3 werden im Ergebnisteil getrennt voneinander

behandelt. Hierbei wird mit den Ergebnissen aus der Interventionsstudie AP1 begonnen, gefolgt von

den Ergebnissen der Querschnittsuntersuchungen AP2 und AP3.

4.1.Ergebnisse AP1 Im AP1 wurde in einer kontrollierten Interventionsuntersuchung der Einfluss von Ernährungsberatung

auf Ernährungsstatus, Ernährungswissen, Lebensqualität und relevante Blutparameter evaluiert.

4.1.1. Probandencharakteristika Für die Interventionsgruppe wurden insgesamt n= 36 TeilnehmerInnen inkludiert. Hiervon waren

19 TeilnehmerInnen in der Interventionsgruppe, davon waren 13 (68,4 %) männlich und 6 (31,6 %)

weiblich. Die Kontrollgruppe bestand aus 17 TeilnehmerInnen, davon waren 12 (70,6 %) männlich

und 5 (29,4 %) weiblich. Der/ die jüngste TeilnehmerIn war 25 Jahre alt, der/ die älteste 84 Jahre. Der

BMI verteilte sich zwischen 13,9 kg/m² und 52,6 kg/m².

Bei der basalen Datenerfassung ergaben sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Lediglich das Calcium-Phosphat-Produkt war in der Interventionsgruppe tendenziell höher als in der

Kontrollgruppe (p= 0,068). Bei der basalen Untersuchung hatten insgesamt 5 (14,9 %)

TeilnehmerInnen einen NRS-Score von ≥ 3 und wurden somit als Risikopatienten für

Mangelernährung identifiziert. Nachfolgend sind die wichtigsten Probandencharakteristika in

Tabelle 4 zusammengefasst.

34

Tabelle 4 Probandencharakteristika AP1

Gesamt (n= 36) Interventionsgruppe (n= 19)

Kontrollgruppegruppe (n= 17)

Signifikanz (p)

Alter (Jahre) 57,1 ± 15,9 (25 – 84)

56,1 ± 14,5 (25 – 80)

58,1 ± 17,7 (31 – 84)

0,725*

Größe (cm) 175 ± 10,7 (155 – 192)

176 ± 9,43 (157 – 191)

174 ± 12,2 (155 – 192)

0,562*

Gewicht (kg) 83,9 ± 27,2 (38 – 176)

86,6 ± 32,1 (37,8 – 176)

80,9 ± 21,0 (45,0 – 115)

0,539*

BMI (kg/m²) 27,0 ± 7,28 (13,9 – 52,6)

27,6 ± 9,2 (13,9 – 52,6)

26,4 ± 4,6 (17,0 – 33,5)

0,950**

NRS-Score (Pkt.) 0,72 ± 1,19 (0 – 4)

0,53 ± 1,12 (0 – 3)

0,94 ± 1,25 (0 – 4)

0,424*

Ernährungswissen (Pkt.)

6,83 ± 3,09 (0 – 13)

6,79 ± 2,28 (2 – 10)

6,88 ± 3,87 (0 – 13)

0,930*

Lebensqualität (Pkt.)

15,9 ± 4,55 (4 – 22)

16,7 ± 4,37 (7 – 22)

14,9 ± 4,70 (4 – 22)

0,257**

Blutanalyse Serumalbumin (g/l) 40,1 ± 4,26

(31,4 – 51,2) 39,6 ± 3,53

(33,9 – 46,6) 40,7 ± 5,00

(31,4 – 51,2) 0,462*

Blutkalium (mmol/L)

5,30 ± 0,62 (3,6 – 6,7)

5,20 ± 0,68 (3,6 – 6,4)

5,42 ± 0,55 (4,5 – 6,7)

0,876*

Blutbicarbonat (mmol/L)

21,6 ± 1,95 (17,8 – 27,1)

21,3 ± 2,13 (17,8 – 26,2)

21,9 ± 1,96 (18,3 – 27,1)

0,296*

Serumphosphat (mg/dl)

4,79 ± 1,40 (1,70 – 7,40)

5,14 ± 1,51 (1,70 – 7,40)

4,40 ± 1,18 (1,9 – 6,6)

0,118*

Calcium-Phosphat-Produkt

3,46 ± 0,96 (1,28 – 5,59)

3,74 ± 1,04 (1,28 – 5,59)

3,16 ± 0,77 (1,50 – 4,61)

0,068*

Nährstoffaufnahme Energieaufnahme (kcal/d)

2187 ± 820 (1208 – 5422)

2247 ± 615 (1271 – 3637)

2121 ± 1029 (1208 – 5422)

0,186**

Eiweißaufnahme (g/d)

84,8 ± 34,0 (47,4 – 214)

88,4 ± 27,8 (47,4 – 151)

80,8 ± 40,4 (51,4 – 214)

0,156**

Kaliumaufnahme (mg/d)

2579 ± 1650

(949 – 10455)

2621 ± 1095 (1185 – 5153)

2532 ± 2146 (949 – 10455)

0,146**

Phosphataufnahme (mg/d)

1243 ± 557 (636 -3491)

1299 ± 448 (735 – 2348)

1180 ± 667 (636 -3491)

0,114**

Kochsalzaufnahme (g/d)

6,59 ± 2,59 (3,50 – 15,7)

6,57 ± 2,27 (3,50 – 10,60)

6,62 ± 2,97 (3,70 – 15,7)

0,707**

Ideale Energieaufnahme (kcal/d)

2305 ± 280 (1803 – 2766)

2329 ± 247 (1848 – 2736)

2278 ± 319 (1803 – 2766)

0,591*

Ideale Eiweißaufnahme (g/d)

84,5 ± 10,3 (66,1- 101)

85,4 ± 9,10 (67,7 - 103)

83,5 ± 11,6 (66,1 - 101)

0,583*

Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. * unverbundener T-Test **Mann-Whitney-U-Test

35

4.1.2. Einfluss der Intervention auf den Ernährungsstatus In der Interventionsgruppe hatten vor Beginn der Intervention n= 3 (15,8 %) der TeilnehmerInnen

einen NRS-Score ≥3, nach der Ernährungsintervention noch n= 2 (10,5 %). In der Kontrollgruppe

hatten zu Beginn der Intervention n= 2 (11,8 %) der TeilnehmerInnen einen NRS-Score ≥3, nach der

Intervention waren keine Veränderungen zu sehen. In der Interventionsgruppe hatten 31,6 % (n= 6)

der TeilnehmerInnen einen BMI <22 kg/m² und gleichzeitig auch 31,6 % (n= 6) der TeilnehmerInnen

einen BMI >30 kg/m². In der Kontrollgruppe hatten 11,8 % (n= 2) der TeilnehmerInnen einen

BMI <22 kg/m² und 29,4 % (n= 5) einen BMI von >30kg/m². Nach der Intervention zeigte sich

diesbezüglich kein Unterschied in der Kontrollgruppe. In der Interventionsgruppe hatten nach der

Intervention 26,3 % (n= 5) der TeilnehmerInnen einen BMI <22 kg/m², dieser Rückgang war jedoch

nicht signifikant (p=0,953). Wenn man betrachtet, wie viele TeilnehmerInnen die einen

BMI <22 kg/m² hatten (n= 8) und anschließend vergleicht, wie viele dieser ProbandenInnen beim

NRS-2002 mit „hat ein Risiko für Mangelernährung“ eingestuft wurden, so sind dies 50 % (n= 4) der

TeilnehmerInnen. Das Körpergewicht der TeilnehmerInnen veränderte sich während der Intervention

nicht. Informationen zum Verlauf des NRS-Scores, des Gewichts und des Serumalbumins werden in

Tabelle 5 dargestellt.

Tabelle 5 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus

Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs. K

Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 NRS Pkt. (mean, SD)

0,53 ± 1,12

0,53 ± 0,96

0,00 ± 1,13

0,94 ± 1,25

0,82 ± 1,24

-0,12 ± 0,99

1,000(1)

Gewicht kg (mean, SD)

86,6 ± 32,1

86,5 ± 32,2

-0,11 ± 0,85

80,9 ± 21,0

80,7 ± 21,2

-0,41 ± 0,81

0,294(2)

BMI kg/m² (mean, SD)

27,6 ± 9,2

27,6 ± 9,2

0,02 ± 0,27

26,4 ± 4,6

26,2 ± 4,6

-0,1 ± 0,39

0,397(1)

Albumin mg/dl (mean, SD)

39,6 ± 3,53*

44,5 ± 3,74*(3)

5,27 ± 0,72

40,7 ± 5,00*

44,3 ± 5,58*(3)

3,67 ± 1,10

0,247(2)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, 1 = Mann-Withney-U-Test, 2 = unverbundener T-Test, 3 = verbundener T-Test

Der Serumalbuminspiegel stieg innerhalb des Beobachtungszeitraumes in beiden Gruppen signifikant

an (I: 39,6 ± 3,53 g/l vs. 44,5 ± 3,74 g/l, p= <0,001; K: 40,7 ± 5,00 g/l vs. 44,3 ± 5,58 g/l, p= 0,004;

Abbildung 10). Nach Ende der Intervention haben sich die Serumalbuminwerte in beiden Gruppen

nahezu angeglichen und es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen

(p= 0,944).

36

Abbildung 10 Entwicklung des Serumalbuminspiegels zwischen den beiden Gruppen. *verbundener T-Test

Vor Beginn der Intervention, hatten 10,5 % (n= 2) TeilnehmerInnen der Interventionsgruppe einen

Albuminspiegel <35 g/l. In der Kontrollgruppe hatten ebenfalls n= 2 (11,8 %) der TeilnehmerInnen

eine Hypoalbuminämie. Nach der Intervention wies in der Interventionsgruppe kein/ e TeilnehmerIn

eine Hypoalbuminämie auf. In der Kontrollgruppe hatte ein/ eine (5,9%) TeilnehmerIn eine

Hypoalbuminämie. Ergebnisse zum Einfluss des Alters auf den Serumalbuminspiegel befinden sich im

Anhang S. 9.

4.1.3. Energie und Nährstoffzufuhr

Die Energieaufnahme sank während der Intervention in beiden Gruppen, dieser Unterschied fiel nur in

der Interventionsgruppe signifikant aus (p= 0,036), siehe Tabelle 6. Auch der Vergleich mit der

empfohlenen Energiezufuhr zeigte in der Interventionsgruppe nach der Intervention eine signifikant

geringere Energieaufnahme (2329 ± 247 kcal vs.1839 ± 546 kcal; p= 0,001), dies galt auch für die

Kontrollgruppe (2278 ± 319 kcal vs. 2088 ± 727 kcal; p= 0,044) (Abbildung 11). Insgesamt sank die

Energieaufnahme in der Interventionsgruppe signifikant stärker als in der Kontrollgruppe (p= 0,007,

Tabelle 6). Im Gegensatz dazu gab es bei der Eiweißaufnahme keine signifikanten Veränderungen

(Tabelle 6).

39,6

44,5

40,7

44,3

Zeitpunkt T1 Zeitpunkt T2 37

38

39

40

41

42

43

44

45

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

p= <0,001*

p= 0,004*

37

Tabelle 6 Veränderungen bei der Energie- und Eiweißaufnahme zwischen Interventions- und Kontrollgruppe


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Energieaufnahme kcal/d (mean, SD)

2247 ± 615*(2)

1839 ± 546*(2)

-408 ± 748

2121 ± 1019

2088 ± 727

-32,5 ± 922

0,007(1)

Eiweißaufnahme g/d (mean, SD)

88,4 ± 27,8

82,3 ± 24,2

-6,06 ± 25,0

80,8 ± 40,4

82,9 ± 30,3

2,12 ± 33,5

0,409(3)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 *p= <0,05, 1 = Mann-Withney-U-Test, 2 = Wilcoxon-Vorzeichenrangtest, 3 = unverbundener T-Test

Abbildung 11 Vergleich des berechneten Energiebedarfs mit der Energieaufnahme laut Ernährungsprotokoll. IBW= Ideal Body Weight, * verbundener T-Test Tabelle 7 Vergleich der Eiweißaufnahme laut Ernährungsprotokoll und der Empfehlung 1,1g/kg KG/Tag

Berechnete Eiweißaufnahme (1,1g/kg

KG/d)

Aktuelle EW-Aufnahme pre (g/d)

Aktuelle EW-Aufnahme post (g/d)

Interventionsgruppe (n= 19)

85,4 ± 9,10 88,4 ± 27,8 0,605 (1) 82,3 ± 24,2 0,532 (1)

Kontrollgruppe (n= 17)

83,5 ± 11,64 80,8 ± 40,4 0,177 (2) 82,9 ± 30,3 0,795 (2)

EW = Eiweiß, Pre = vor der Intervention, Post = nach der Intervention, Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt, hochgestellte Zahlen bei der aktuellen EW-Aufnahme zeigen die nicht-signifikanten p-Werte im Vergleich zur empfohlenen EW-Zufuhr (1) verbundener T-Test, (2) Wilcoxon-Vorzeichenrangtest,

2247 ±615

2247 ±615

2247 ±615

2247 ±615

2247 ±615

2247 ±615

p=0,044* p=0,001*

p=0,542* p=0,546*

38

Die Eiweißaufnahme unterschied sich im Gegensatz zur Energieaufnahme zu keinem Zeitpunkt

signifikant von der empfohlenen Eiweißaufnahme (1,1g/kg KG/Tag) (Tabelle 7).

Ergebnisse zum Einfluss des Alters auf die Energie- und Eiweißaufnahme, sowie auf den befinden

sich im Anhang 9.1.

4.1.4. Ernährungswissen

Das Ernährungswissen hat sich nach der Intervention in beiden Gruppen signifikant verbessert

(I: p= 0,001; K: p= 0,015). In der Interventionsgruppe fiel der Wissenszuwachs durchschnittlich

größer aus als in der Kontrollgruppe (p= 0,508), siehe Tabelle 8.

Tabelle 8 Veränderungen von Parametern des Ernährungsstatus


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Ernährungswissen Pkt. (mean, SD)

6,79 ± 2,28*

9,42 ± 1,74*(1)

2,59 ± 2,80

6,88 ± 3,87*

8,82 ± 2,43*(1)

1,94 ± 2,93

0,508 (2)

schlechtes Ernährungswissen n (%)

6 (31,6)

0 (0)

7 (41,2)

1 (5,9)

Moderates Ernährungswissen n (%)

13 (68,4)

19 (100)

9 (52,9)

15 (88,2)

Gutes Ernährungswissen n (%)

0 (0)

0 (0)

1 (5,9)

1 (5,9)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 (1) = verbundener T-Test, (2) = unverbundener T-Test

Ein hohes Ernährungswissen war nach der Intervention tendenziell mit einem niedrigeren

Blutkaliumspiegel verbunden (r= -0,309; p= 0,067). Betrachtet man das Ernährungswissen und den

Blutkaliumspiegel in den einzelnen Gruppen, so zeigt sich in der Interventionsgruppe eine stärkere

Korrelation zwischen Ernährungswissen und Blutkaliumspiegel (r= -0,486; p= 0,035), während sich in

der Kontrollgruppe keine Korrelation nachweisen lässt (r= -0,168; p= 0,520). Das Ernährungswissen

korreliert mit keinem weiteren der erhobenen Parameter.

4.1.5. Einfluss der Intervention auf die Lebensqualität Laut WHO-5-Well-Being-Index hatten 18,8 % (n= 7) der TeilnehmerInnen ein eingeschränktes

Wohlbefinden (WHO5 <14 Pkt.), ein Großteil der TeilnehmerInnen (n= 30) 80,6 % hatte laut WHO5

keine Einschränkungen in ihrem Wohlbefinden. In der Interventionsgruppe gaben 78,9 % (n= 15) der

TeilnehmerInnen ein gutes Wohlbefinden an und 82,4 % (n= 14) in der Kontrollgruppe.

39

Tabelle 9 Veränderungen der Lebensqualität


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Lebensqualität Pkt. (mean, SD)

16,7 ± 4,37

17,21 ± 3,84

0,53 ± 2,80

14,94 ± 4,70

14,29 ± 4,27

-0,65 ± 2,76

0,452(1)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = Mann-Withney-U-Test

Nach der Intervention zeigte sich in keiner Gruppe eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität

(I: p= 0,730, K: p= 0,348, Tabelle 7). Während sich die Lebensqualität in der Interventionsgruppe

verbesserte, verschlechterte sich die Lebensqualität in der Kontrollgruppe (p= 0,452, Tabelle 9).

Dieses Ergebnis konnte auch am Probandenverlauf zwischen den Kategorien „gutes Wohlbefinden“

und „schlechtes Wohlbefinden“ beobachtet werden. Während in der Interventionsgruppe vor

Intervention 21,1 % (n= 4) der TeilnehmerInnen ein schlechtes Wohlbefinden angaben, waren es nach

der Intervention nur 10,5 % (n= 2). In der Kontrollgruppe dagegen gaben vor der Intervention 17,6 %

(n= 3) und nach der Intervention 23,5 % (n= 4) ein „schlechtes Wohlbefinden“ an. Nach Intervention

lag die Lebensqualität in der Interventionsgruppe signifikant über der der Kontrollgruppe (p= 0,038)

(siehe Abbildung 12).

Abbildung 12 Vergleich der Lebensqualität zwischen den Gruppen vor und nach Intervention *, Mann-Whitney-U-Test

16,68 17,21

14,49 14,29

Zeitpunkt T1 Zeitpunkt T2 10

10,5 11

11,5 12

12,5 13

13,5 14

14,5 15

15,5 16

16,5 17

17,5 18

Punk

te la

ut W

HO-5

-Wel

l-Bei

ng-In

dex

Interventionsgruppe (n=19)

Kontrollgruppe (n= 17)

P= 0,257* P= 0,038*

40

4.1.6. Einfluss auf die Phosphataufnahme und den Phosphatwert Laut Ernährungsprotokoll schafften es vor der Intervention n= 4 (25 %) der TeilnehmerInnen in der

Interventionsgruppe die in den EBPG Guideline on Nutrition empfohlene Phosphataufnahme von

1000mg/Tag nicht zu überschreiten (9). Nach der Intervention waren es in dieser Gruppe n= 9 (47,4

%) TeilnehmerInnen die es schafften, die Leitlinienempfehlungen einzuhalten. In der Kontrollgruppe

erreichten basal und post Intervention jeweils n= 7 (41,2%) der Teilnehmerinnen die

Leitlinienempfehlungen. Tabelle 10 Veränderung der Phosphataufnahme und des Serumphosphates


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Phosphataufnahme mg/d (mean, SD)

1299 ± 448*

1090 ± 416*(1)

209 ± 452

1180 ± 667

1194 ± 442

85 ± 552 0,076 (2)

Serumphosphat mg/dl (mean, SD)

5,14 ± 1,51

4,79 ± 1,44

-0,33 ± 0,95

4,40 ± 1,18

4,28 ± 1,24

-0,06 ± 0,91

0,399 (3)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = verbundener T-Test, (2) = Mann-Withney-U-Test, (3) unverbundener T-Test

Nach der Intervention kam es in der Interventionsgruppe zu einer signifikanten Reduktion der

Phosphataufnahme (p= 0,027, Tabelle 10). In der Kontrollgruppe konnten keine signifikanten

Veränderungen beobachtet werden (p= 0,981, Tabelle 10). Im Durchschnitt verringerte sich die

tägliche Phosphataufnahme in der Interventionsgruppe tendenziell stärker, als in der Kontrollgruppe

(p= 0,076, Tabelle 8). In Bezug auf die Serumphosphatwerte zeigte sich in beiden Gruppen eine

Reduktion, diese war jedoch statistisch nicht signifikant (Abbildung 13). Auch die durchschnittliche

Reduktion der Serumphosphatwerte fiel in der Interventionsgruppe größer aus als in der

Kontrollgruppe, dieser Effekt war jedoch nicht signifikant (p= 0,399, Tabelle 10).

41

Abbildung 13 Vergleich der Serumphosphatwerte zwischen den Gruppen. * verbundener T-Test

In Tabelle 11 wird dargestellt, wie sich die Anteile der TeilnehmerInnen mit zu niedrigen und zu

hohen Serumphosphatwerten nach der Intervention verändert haben.

Tabelle 11 Einteilung der Teilnehmerinnen in Phosphatkategorien

Serumphosphat Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Pre Post Pre Post

Zu niedrig <2,6 mg/dl n (%) 1 (5,6)

0 (0)

2 (11,8)

1 (5,9)

Normal 2,4 – 4,5 mg/dl n (%) 6 (33,6)

9 (46,8)

7 (41,3)

9 (53,1)

Zu hoch >4,5 mg/dl n (%) 12 (62,4)

10 (52,2)

8 (47,2)

7 (41,3)

Auch die Auswertung der Phosphatsubgruppen (zu hoch, innerhalb der Referenzbereiche und zu

niedrig) ergab keine signifikanten Unterschiede (Tabelle 12). Es zeigte sich lediglich, dass die basalen

Serumphosphatwerte in der Subgruppe mit erhöhten Phosphatwerten, in der Kontrollgruppe

signifikant niedriger war als in der Interventionsgruppe (p= 0,030) (Tabelle 12). Nach Intervention lag

kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen vor (p= 0,081). Zudem lag der Mittelwert in der

Kontrollgruppe, in der Gruppe der TeilnehmerInnen mit Serumphosphatwerten innerhalb der

Referenzwerte, mit 4,40 ± 0,91mg/dl sehr nah an der Grenze zur Hyperphosphatämie. Im Vergleich

zur Interventionsgruppe ist dieser Wert tendenziell höher (p= 0,096).

p= 0,142* p= 0,628*

42

Tabelle 12 Veränderung der Serumphosphatwerte innerhalb der Subgruppen

Interventionsgruppe (n= 19) Kontrollgruppe (n= 17) Int Vs.

K Pre Post Delta1 Pre Post Delta2

Hyperphosphatämie

6,08 ± 0,78

5,60 ± 1,06

-0,48 ± 1,00

5,30 ± 0,64

4,67 ± 1,15

-0,50 ± 0,95

0,942(1)

Phosphatwerte innerhalb der Referenzwerte

3,81 ± 0,53

3,53 ± 0,78

-0,28 ± 0,79

4,06 ± 0,40

4,40 ± 0,91

0,34 ± 0,69

0,165(1)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2. Hyperphosphatämie = >4,5 mg/dl, Phosphatwerte innerhalb der Referenzwerte 2,6 – 4,5 mg/dl. * p= <0,05, (1) = unverbundener T-Test

Betrachtet man die absoluten Zahlen, ist der Serumphosphatwert in beiden Gruppen bei den

TeilnehmernInnen mit einer Hyperphosphatämie stärker gesunken als bei TeilnehmernInnen mit

normalen Serumphosphatwerten, dies war jedoch in keiner Gruppe signifikant (I: p= 0,703; K:

p= 0,074). Unterschiede in der Phosphataufnahme und den Serumphosphatspiegeln zwischen den

unterschiedlichen Alterskategorien sind in Tabelle 13 dargestellt, es zeigte sich bei der Analyse

zwischen den Alterskategorien, dass ausschließlich TeilnehmerInnen welche > 60 Jahre alt waren die

Serumphosphatwerte signifikant senken konnten (4,79 ± 1,40 vs. 4,55 ± 1,35 mg/dl; p= 0,033). Tabelle 13 Vergleich der Serumphosphatwerte und der Phosphataufnahme zwischen verschiedenen Alterskategorien

20 – 39 Jahre (n= 7)

40-59 Jahre (n= 14)

≥ 60 Jahre (n= 15)

Sig. (p)

Serumphosphatwerte pre (mg/dl)

4,46 ± 1,55 5,06 ± 1,40 4,79 ± 1,40 0,616(3)

Serumphosphatwerte post (mg/dl)

4,86 ± 1,37 4,91 ± 1,25 4,55 ± 1,35 0,211(3)

p-Wert (p) 0,180(1) 0,557(1) 0,033(1) Phosphataufnahme pre (mg/Tag)

1049 ± 353 1185 ± 471 1243 ± 557 0,376(3)

Phosphataufnahme post (mg/Tag )

861 ± 248 1218 ± 503 1092 ± 413 0,165(3)

Signifikanz (p) 0,176(2) 0,363(2) 0,256(2) Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Sig. = Signifikanz über alle Alterskategorien. (1) verbundener T-Test, (2) Wilcoxon-Vorzeichenrangtest, (3) Einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)

Geschlechtsspezifisch zeigten sich keine Unterschiede bei der Serumphosphatkonzentration

(T1: p= 0,981; T2: p= 0,941). Laut Ernährungsprotokoll unterschied sich die Phosphataufnahme im

Vergleich zu den Serumphosphatkonzentrationen zu beiden Zeitpunkten signifikant zwischen

Männern und Frauen. Männer nahmen basal 1372 ± 603 mg/Tag und Frauen 948 ± 273 mg/Tag auf

43

(p= 0,009). Nach der Intervention nahmen Männer 1174 ± 405 mg/Tag und Frauen 905 ± 383 mg/Tag

auf (p= 0,022). Energie- und Eiweißaufnahme korrelieren signifikant mit der Phosphataufnahme

(r= 0,875; p= <0,001; r= 0,8484; p= <0,001).

Eine hohe Lebensqualität war mit höheren Serumphosphatspiegeln verbunden (r= -0,486; p= 0,035),

gleichzeitig jedoch nicht mit einer erhöhten Phosphataufnahme, laut Ernährungsprotokoll

(Abbildung 14).

Abbildung 14 Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Phosphataufnahme/Tag. Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Serumphosphat * Spearman-Rho, ** Pearson Korellationskoeffizient

4.1.7. Einfluss der Intervention auf die Kaliumaufnahme und den Serumkaliumwert

Zu Beginn der Untersuchung und nach der Intervention hatte keiner/ e der TeilnehmerInnen einen zu

niedrigen Blutkaliumspiegel. In der Interventionsgruppe hatten vor der Intervention 73,7 % (n=14)

TeilnehmerInnen einen Blutkaliumspiegel innerhalb des Referenzbereichs und 26,3 % (n= 5) der

TeilnehmerInnen einen zu hohen Blutkaliumspiegel. Nach der Intervention zeigte sich keine

Veränderung in der Verteilung, es lagen 68,4 % (n= 13) der TeilnehmerInnen innerhalb der

Referenzwerte und 31,6 % (n= 6) über den Referenzbereichen. In der Kontrollgruppe hatten vor der

Intervention 58,8 % (n= 9) der TeilnehmerInnen einen Blutkaliumspiegel innerhalb der Referenzwerte

und 41,2 % (n= 7) einen zu hohen Blutkaliumspiegel, nach der Intervention hatten 70,6 % (n= 12) der

TeilnehmerInnen Blutkaliumspiegel innerhalb der Referenzwerte und 29,4 % (n= 5) hatten zu hohe

Blutkaliumspiegel. Die tägliche Kaliumaufnahme lag laut Ernährungsprotokoll nach der Intervention

in beiden Gruppen nicht signifikant niedriger als vor der Intervention (Abbildung 15). In der

Interventionsgruppe sank die tägliche Kaliumaufnahme durchschnittlich um 393 ± 1137 mg/Tag vs.

251± 1677 mg/Tag in der Kontrollgruppe (p=0,100, Tabelle 14). Kontrovers dazu fiel die Reduktion

der Blutkaliumwerte in der Kontrollgruppe im Vergleich zur Interventionsgruppe nach Intervention

signifikant größer aus (p=0,033, Tabelle 14).

r= -0,148; p= 0,387* r= 0,466; p= 0,004**

44

Tabelle 14 Veränderung der Kaliumaufnahme und des Blutkaliumspiegels


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Kaliumaufnahme mg/d (mean, SD)

2621 ±1095

2228 ± 923

393 ± 1137

2532 ± 2146

2271 ± 881

251 ± 1677

0,100(2)

Blutkalium mmol/L (mean, SD)

5,20 ± 0,68

5,18 ± 0,59

-0,02 ± 0,48

5,42 ± 0,55

5,21 ± 0,64

-0,52 ± 0,69

0,033(2)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = Mann-Withney-U-Test

Abbildung 15 Vergleich der Kaliumaufnahme laut Ernährungsprotokoll zwischen T1 und T2. * Nicht normalverteilt, Wilcoxon-Vorzeichenrang-Test

Des Weiteren zeigte sich nur bei Männern der Interventionsgruppe eine tendenzielle Reduktion der

Kaliumaufnahme (p= 0,062, Tabelle 15). Zwischen Interventions- und Kontrollgruppe lagen keine

signifikanten Unterschiede der Kaliumaufnahme vor (Tabelle 15).

p= 0,159* p= 0,653*

45

Tabelle 15 Reduktion der Kaliumaufnahme nach Gruppe und Geschlecht

Interventionsgruppe Kontrollgruppe Int Vs. K

Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Kaliumaufnahme Männer mg/d (mean, SD)

2933 ± 1146

2339 ± 932

-595 ± 1039

2817 ± 2509

2410 ± 992

-391 ± 1965

0,747(1)

Kaliumaufnahme Frauen mg/d (mean, SD)

1944 ± 604

1987 ± 937

42,8 ± 1313

1851 ± 542

1963 ± 449

85,2 ± 662

0,949(1)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2. Männer: Interventionsgruppe n= 13, Kontrollgruppe n = 12. Frauen: Interventionsgruppe n= 6, Kontrollgruppe n= 5. * p= <0,05, (1) = unverbundener T-Test

Basal zeigte sich, dass Männer signifikant höhere Blutkaliumwerte hatten als Frauen (5,46 ± 0,56 vs.

4,96 ± 0,65 mmol/L; p= 0,024). Nach der Intervention war kein signifikanter Unterschied in den

Blutkaliumwerten zwischen Männern und Frauen zu erkennen (5,21 ± 0,61 vs. 5,16 ± 0,64 mmol/L;

p= 0,844). Männer hatten nach der Intervention tendenziell niedrigere Blutkaliumwerte als basal

(5,46 ± 0,56 vs. 5,21 ± 0,61; p= 0,076), bei Frauen konnte man diesen Effekt nicht beobachten

(4,96 ± 0,65 vs. 5,16 ± 0,64; p= 0,396).

Nach der Intervention gab es zwischen den drei Alterskategorien einen signifikanten Unterschied bei

der Kaliumaufnahme/ Tag (1430 ± 331 vs. 2183 ± 748 vs. 2248 ± 890 mg/Tag; p= 0,005). Die

Kaliumaufnahme der 20 – 39-jährigen TeilnehmerInnen war vor und nach der Intervention signifikant

niedriger als die der ≥65 jährigen TeilnehmerInnen (Pre: 1836 ± 618 vs. 2579 ± 1650 mg/Tag;

p= 0,032; Post: 1430 ± 331 vs. 2248 ± 890 mg/Tag; p= <0,001). Die Blutkaliumkonzentration

unterschied sich zu beiden Zeitpunkten nicht signifikant zwischen den beiden Altersgruppen (p= 0,286

und p= 0,660).

Die Analyse der Daten ergab eine signifikante Korrelation zwischen endständigen Blutkalium- und

Blutbicarbonatkonzentration (Abbildung 16).

46

Abbildung 16 Zusammenhang zwischen Blutkalium (mmol/L) und Blutbicarbonat (mmol/L). Korrelationskoeffizient nach Pearson

Es gab keinen Zusammenhang zwischen Kaliumaufnahme laut Ernährungsprotokoll und

Blutkaliumkonzentrationen. Dies gilt sowohl für die basale Untersuchung (r= 0,174; p= 0,310) als

auch für die endständige Untersuchung (r= -0,028; p= 0,871).

4.1.8. Einfluss der Intervention auf den Bicarbonatspiegel Vor und nach der Intervention gab es keine signifikanten Unterschiede in den Blutbicarbonatwerten

zwischen beiden Gruppen (Basal: p= 0,296; Post: p= 0,742, Tabelle 16). Nach der Intervention war

der Blutbicarbonatwert in der Interventionsgruppe signifikant und in der Kontrollgruppe tendenziell

gestiegen (I: p= 0,012, K: p= 0,07, Tabelle 16).

Tabelle 16 Veränderung der Bicarbonatspiegel


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 Bicarbonat mmol/l (mean, SD)

21,3± 1,93*

22,1 ± 2,12*(1)

0,98 ± 0,32

21,9 ± 1,96

22,3 ± 1,94(1)

0,42 ± 0,21

0,157(2)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) = verbundener T-Test, (2) unverbundener T-Test

Es lagen bei den basalen und endständigen Bicarbonatwerten keine signifikanten Unterschiede

zwischen Männern und Frauen vor. Allerdings konnte nach der Intervention nur bei den Männern ein

signifikant höherer Bicarbonatwert festgestellt werden (21,4 ± 1,44 vs. 22,1 ± 1,55; p= 0,005).

r= -0,437; p= 0,008

47

4.1.9. Einfluss auf die Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und die

Kochsalzaufnahme

Die Intervention zeigte in keiner der beiden Gruppen einen signifikanten Einfluss auf die

Gewichtszunahme zwischen den Dialysen. In der Interventionsgruppe lag die Gewichtszunahme

zwischen den Dialysen zum Zeitpunkt T1 bei 2,30 ± 1,37 kg/ Dialyse und zu T2 bei

2,34 ± 1,47 kg/ Dialyse leicht über den Werten der Kontrollgruppe (T1: = 2,00 ± 1,29 kg/ Dialyse und

T2: = 2,06 ± 1,23 kg/ Dialyse). Dieser Unterschied viel jedoch zu keinem Zeitpunkt signifikant aus

(p= 0,456; p= 0,457). Auch innerhalb der Gruppen zeigten sich keine Signifikanzen

(Interventionsgruppe: p= 0,754; Kontrollgruppe: p= 0,613). Bei Frauen viel die Gewichtszunahme

zwischen den Dialysen zum Zeitpunkt T1 signifikant niedriger aus, als bei Männern (1,46 ± 1,18 vs.

2,45 ± 1,29 kg/ Dialyse; p= 0,037). Auch zu Zeitpunkt T2 konnte bei Frauen eine tendenziell

niedrigere Gewichtszunahme beobachtet werden (1,56 ± 1,24 vs. 2,50 ± 1,32 kg/ Dialyse; p= 0,053).

Eine höhere Gewichtszunahme zwischen den Dialysen stand außerdem, sowohl vor als auch nach

Intervention, mit einem niedrigeren Albuminspiegel im Zusammenhang (T1 r= -0,416, p= 0,012; T2

r= -0,523; p= 0,001) (Abbildung 17).

Laut Ernährungsprotokoll zeigten sich bei der Kochsalzaufnahme in keiner Gruppe signifikante

Unterschiede (Tabelle 17). Eine höhere Kochsalzaufnahme war vor und nach der Intervention

tendenziell mit einer erhöhten Gewichtszunahme verbunden (T1: r= 0,293; p= 0,083; T2: r= 0,306; p=

0,070).

Abbildung 17 Zusammenhang zwischen Serumalbuminkonzentration und Gewichtszunahme zwischen den Dialysen Pearson Korrelationskoeffizienz

R= -0,416, p= 0,012 R= -0,523, p= 0,001

48

Tabelle 17 Veränderung der Kochsalzaufnahme


Pre Post Delta1 Pre Post Delta2 NaCl g/d (mean, SD)

6,57 ± 2,27

5,87 ± 2,72

-0,70 ± 0,65

6,62 ± 2,97

6,46 ± 3,05

-0,16 ± 0,72

0,580(1)

Delta = Differenz zwischen Pre und Post, mean = Mittelwert, SD = Standarddifferenz, Int vs. K Signifikanz zwischen Delta 1 und Delta 2 * p= <0,05, (1) unverbundener T-Test

4.2.Ergebnisse AP2 In AP2 werden die Ergebnisse der Querschnittsuntersuchung an HämodialysepatientenInnen (HDP)

dargestellt. Diese hatte das Ziel, den Ernährungsstatus, den Bedarf an Ernährungsberatung sowie die

Erfahrung, welche HDP mit Ernährungsberatung gemacht haben zu ermitteln.

4.2.7. Probandencharakteristika Insgesamt wurden in dem Untersuchungszeitraum 58 TeilnehmerInnen rekrutiert, vor der statistischen

Auswertung mussten insgesamt 11 TeilnehmerInnen aufgrund fehlender Werte oder nicht vorhandener

Einverständniserklärung exkludiert werden, es wurden 47 TeilnehmerInnen inkludiert. Von den

inkludierten TeilnehmernInnen waren 20 (42,6 %) Frauen und 27 (57,4 %) Männer, das Alter der

TeilnehmerInnen lag zwischen 25 – 84 Jahren.

Tabelle 18 Probandencharakteristik AP2

N= 47 Mittelwert ± Standardabweichung

Minimum - Maximum

Alter (Jahre) 59,6 ± 25,4 25 – 84 Größe (cm) 171 ± 10,5 150 – 192 Gewicht (kg) 78,1 ± 26,1 37,8 – 176 BMI (kg/m²) 26,1 ± 7,1 13,9 – 52,6 Serumalbumin (g/L) 41,8 ± 4,67 31,0 – 52,1 Kalium (mmol/L BGA) 5,1 ± 0,50 4,0 – 6,2 Bicarbonat (mmol/L BGA) 22,0 ± 1,97 17,7 – 26,3 Standardbasenexzess (mmol/l BGA)

-2,71 ± 2,41 -7,80 – 2,10

Gewichtszunahme (kg) 2,00 ± 1,22 -0,8 – 5,3 BGA = Blutgasanalyse

49

4.2.8. Ermittlung des Bedarfs an Ernährungsberatung Insgesamt hatten im Fragebogen 80,9 % (n= 38) der TeilnehmerInnen angegeben sich eine

standardmäßige Ernährungsberatung zu wünschen. Der Ernährungszustand der TeilnehmerInnen war

wie folgt: 14,9 % (n= 7) der TeilnehmerInnen hatten einen NRS-Score ≥3 und 6,4 % (n= 3) hatten eine

Hypoalbuminämie (Albumin <35 g/L). Ein/e (2,3 %) TeilnehmerIn mit Hypoalbuminämie wurde vom

Mangelernährungsscreening nicht als mangelernährt erfasst. Zudem wiesen 19,1 % (n= 9) der

TeilnehmerInnen einen BMI < 20 kg/m² und 19,1 % (n= 9) einen BMI > 30 kg/m² auf.

Nur 4,3 % (n= 2) der TeilnehmerInnen hatten zu hohe Blutkaliumwerte, 17 % (n= 8) hatten eine zu

große flüssigkeitsbedingte Gewichtszunahme zwischen den Dialysesessions, 42,6 % (n= 20) hatten zu

niedrige Bicarbonatspiegel und die gleiche Anzahl an TeilnehmernInnen hat einen zu niedrigen

Basenexzess. Wenn man nun die TeilnehmerInnen berücksichtigt, die bei einem oder mehreren der

oben genannten Parameter aus dem Referenzbereich fallen, hatten insgesamt 68,8 % (n= 32) der

TeilnehmerInnen eine Indikation für eine Ernährungsberatung. Eine Übersicht zu der Verteilung von

TeilnehmernInnen die Ernährungsberatung wünschen und brauchen, nicht wünschen und brauchen,

wünschen und nicht brauchen bzw. nicht wünschen und nicht brauchen gibt Tabelle 19.

Tabelle 19 Verteilung des Wunsches nach Ernährungsberatung und der Indikationen

Ernährungsberatung ist erwünscht

Ernährungsberatung ist nicht erwünscht

Gesamt

NRS, BMI, Alb, K, Bic, SBE, Fl unauffällig

n= 13 27 %

n= 2 4 %

14 31 %

NRS, BMI, Alb, K, Bic, SBE, Fl auffällig

n= 25 54 %

n= 7 15 %

32 69 %

Gesamt 37 81%

9 19 %

NRS = Nutritional Risk Score, Alb = Serumalbumin , K = Kalium, Blutgasanalyse, Bic = Bicarbonat, Blutgasanalyse, SBE = Standard Base Excess mmol/L Blutgasanalyse, Fl = Flüssigkeitszunahme zwischen den Dialysesessions

4.2.9. Ergebnisse des Patientenfragebogens In dem Patientenfragebogen wurde erfragt, welche Erfahrungen die TeilnehmerInnen mit der

Ernährungsberatung zu Thema Dialyse gemacht haben. Der Fragebogen befindet sich im Anhang 6.

Frage1: Hatten Sie vor, oder seit Beginn der Dialysetherapie schon eine Ernährungsberatung zum

Thema Ernährung während der Dialyse? Hier hatte die Mehrzahl der TeilnehmerInnen mit 68, 1%

(n= 32) angegeben noch keine Ernährungsberatung bezüglich der Ernährung während der

Dialysebehandlung bekommen zu haben, 31,9 % (n= 15) der TeilnehmerInnen hatten im Vorfeld eine

Ernährungsberatung erhalten.

50

Frage 2: Wenn Sie Frage 1 mit ja beantwortet haben, welche Themen wurden angesprochen?

Insgesamt hatten 31,9 % (n= 15) Frage 1 mit „Ja“ beantwortet und an Frage 2 teilgenommen.

Mehrfachnennungen waren möglich. Insgesamt ergaben sich elf Themen, mit 41 Antworten. Die am

häufigsten genannten Themen, die in der Ernährungsberatung besprochen wurden, waren phosphat-

und kaliumarme Ernährung, jeweils 73,3 % (n= 11) der TeilnehmerInnen gaben an, über dieses Thema

beraten worden zu sein. Alle angegebenen Themen sind in Tabelle 20 dargestellt.

Tabelle 20 Themen die in vorherigen Ernährungsberatungen laut Fragebogen besprochen wurden.

Anzahl (n) Prozent (%) Phosphatarme Ernährung 11 73,3 Kaliumarme Ernährung 11 73,3 Was gegessen werden darf 6 40 Flüssigkeitsbilanzierung 4 26,7 Was nicht gegessen werden darf 2 13,3 Salzreduktion 2 13,3 Dialysepyramide 1 6,7 Pep-Programm 1 6,7 Eiweißreiche Ernährung 1 6,7 Obst und Gemüsekonsum 1 6,7 Ernährung bei Marcumartherapie 1 6,7

Frage 3: Sind die Informationen, die Sie zum Thema Ernährung während der Dialyse, egal ob durch

Beratung oder Broschüren, erhalten hatten, ausreichend gewesen? Ungefähr die Hälfte aller

TeilnehmerInnen (55%, n= 26) gaben an, dass sie die erhaltenen Informationen über Ernährung bei

Dialysepatienten als ausreichend empfunden haben. Hierbei war es egal ob sie diese Informationen

durch Ernährungsberatung, Flyer, Bücher oder Webseiten erlangt hatten. Auf der anderen Seite gaben

36,2 % (n= 17) der TeilnehmerInnen an, unzureichende Informationen über die Ernährung bei Dialyse

erhalten zu haben und 8,5 % (n= 4) gaben an nicht zu wissen, ob sie ausreichende Informationen zur

Ernährung erhalten hatten.

Frage 4: Wünschen Sie sich eine standardmäßige Ernährungsberatung zu Beginn der

Dialysetherapie? Eine standardmäßige Ernährungsberatung vor bzw. zu Beginn der Dialysetherapie

wurde von der Mehrheit der TeilnehmerInnen, nämlich 80,9 % (n= 38) gewünscht. Lediglich 17 %

(n= 8) der TeilnehmerInnen wünschten sich keine Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie

und 2,1 % (n= 1) wussten nicht ob er/ sie sich eine Ernährungsberatung vor Beginn der Dialyse

wünscht.

Frage 5: Welche Themen sollten bei der Ernährungsberatung während der Dialyse angesprochen

werden? Alle TeilnehmerInnen die in Frage 4 angaben eine standardmäßige Ernährungsberatung zu

Beginn der Dialysetherapie erhalten zu haben (n= 38), haben Frage 5 beantwortet.

Mehrfachnennungen waren möglich. Die Patienten gaben an, dass die Themen phosphatarme

51

Ernährung, kaliumarme Ernährung und „Was gegessen werden darf“ in den Beratungen vor Beginn

der Dialysetherapie enthalten sein sollten. Zudem gaben 10,5 % (n= 4) an, dass sie nicht wissen

welche Themen in der Beratung enthalten sein sollten. Eine komplette Auflistung genannter Themen

zeigt Tabelle 21. Tabelle 21 In Frage 5 angegebene Themen welche in der Ernährungsberatung vor Beginn der Dialysetherapie enthalten sein sollten.

Anzahl (n) Prozent (%) Phosphatarme Ernährung 27 71,1 Kaliumarme Ernährung 26 68,4 Was gegessen werden darf 15 39,5 Was nicht gegessen werden soll 11 28,9 Flüssigkeitsbilanzierung 9 23,7 Salzreduktion 4 10,5 Gewichtszunahme 3 7,9 Was ist gut bzw. nicht gut für mich 3 7,9 Eiweißreiche Kost 2 5,3 Obst und Gemüsekonsum 2 5,3 Calciumarme Ernährung 2 5,3 Beratung zur Grunderkrankung 2 5,3 Säure-Basen-Haushalt 1 2,6 Ernährung bei Übergewicht 1 2,6 Was bei „schlechter Ernährung“ passieren kann 1 2,6

4.2.10. Ergänzende Statistik AP2

Grunderkrankung: Bei Berücksichtigung der vorliegenden Grunderkrankungen konnten

Unterschiede zwischen diesen und den erhobenen Parametern festgestellt werden. Im Bezug zum BMI

zeigt sich, dass die Patienten mit einer diabetischen Nephropathie den höchsten BMI aufwiesen,

durchschnittlich 34,0 ± 10,91 kg/m² (n= 5), gefolgt von Patienten mit hypertoniebedingter

Nephrosklerose (28,3 ± 9,34 kg/m²; n= 11). Alle anderen Grunderkrankungen waren mit einem BMI

zwischen 22 und 24 kg/m² verbunden, vollständige Angaben im Anhang 9.2. TeilnehmerInnen mit

einer diabetischen Nephropathie hatten einen signifikant höheren BMI als TeilnehmerInnen, welche an

Zystennieren (34,0 ± 10,91 kg/m² vs. 24,0 ± 4,68; kgm², p= 0,026) oder chronischer

Glomerulonephritis (34,0 ± 10,91 kg/m² vs. 23,7 ± 1,60 kg/m²; p= 0,010) erkrankt waren. Zudem

konnte in der Teilnehmergruppe mit hypertoniebedingter Nephrosklerose ein im Vergleich zu

Zystennieren (4,77 ± 0,48 mmol/l vs. 5,21 ± 0,57 mmol/l ¸p= 0,060) und chronischer

Glomerulonephritis (4,77 ± 0,48 mmol/l vs. 5,23 ± 0,42 mmol/l; p= 0,050) tendenziell ein niedriger

Blutkaliumwert beobachtet werden. Ansonsten zeigten sich keine Unterschiede zwischen den

einzelnen Erkrankungen.

Flüssigkeit: Auch in diesem Studienkollektiv zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen

der Gewichtszunahme zwischen den Dialysen und der Serumalbuminkonzentration, dieser fällt hier

jedoch schwächer aus als in AP1(r= -0,294; p= 0,045).

52

4.3.Ergebnisse AP3 AP3 verfolgte das Ziel zu erfragen, wie viel Zeit das medizinische Personal für Ernährungsberatung

benötigt und wie viel es aus seiner Sicht für Ernährungsberatung benötigen würde.

4.3.7. Probandencharakteristika Innerhalb des Untersuchungszeitraums konnten 22 TeilnehmerInnen rekrutiert werden. Aufgrund von

unvollständig oder, inkorrekt ausgefüllten Fragebögen oder fehlender Einverständniserklärung

mussten 12 TeilnehmerInnen exkludiert werden, somit wurden insgesamt 10 TeilnehmerInnen

inkludiert. Die TeilnehmerInnen bestanden zu 20 % (n= 2) aus Ärzten und zu 80 % (n= 8) aus

Pflegekräften des KfH Mainz.

4.3.8. Auswertung des Fragebogens

Frage 1: Wie viele Stunden ihrer Arbeitszeit verbringen Sie wöchentlich damit, Patienten über

Ernährung/Ernährungsprobleme aufzuklären? Hier gaben die TeilnehmerInnen an, im Durchschnitt

2,59 ± 6,15 h pro Woche für Ernährungsberatung zu verwenden. Die Spanne der Zeit, welche für

Ernährungsberatung verwendet wurde variiert hier zwischen 0,0 und 20 Stunden/Woche.

Frage 2: Falls Sie Patienten bezüglich ihrer Ernährung beraten, welche Themen sprechen Sie an?

Die in der Beratung angesprochenen Themen werden in Tabelle 22 aufgeführt. Tabelle 22 Bei Frage 2 zu in der Ernährungsberatung angegebene Themen

Anzahl (n) Prozent (%) Hyperkaliämie 10 26,3 Hyperphosphatämie 9 23,7 Hyperhydratation/ Wasserhaushalt 8 21,0 Eiweißzufuhr 3 7,9 Energiezufuhr 1 2,6 Hypercalciämie 1 2,6 Eisenhaushalt 1 2,6 Renale Anämie 1 2,6 Ballaststoffe 1 2,6 Nahrungskarenz 1 2,6 Milchprodukte 1 2,6 Natriumzufuhr 1 2,6

Frage 3: Ist Ihre Arbeitszeit ausreichend um alle Patienten ausreichend über die Ernährung zu

beraten? Alle (n= 10, 100%) TeilnehmerInnen gaben im Fragebogen an, dass sie keine ausreichende

Arbeitszeit für die Durchführung von Ernährungsberatungen hatten.

Frage 4: Falls sie bei Frage 3 Nein angekreuzt haben, wie viele Stunden würden Sie nach eigener

Einschätzung pro Woche für Ernährungsberatung benötigen? Die TeilnehmerInnen schätzten die pro

Woche für Ernährungsberatung benötigte Zeit im Durchschnitt auf 6,4 ± 12,0 h Stunden ein, die

53

Spanne der geschätzt, benötigten Zeit variierte hier zwischen 0,5 und 40 Wochenstunden. Die für

Ernährungsberatung verwendete Arbeitszeit liegt hierbei signifikant unter der subjektiv geschätzten

Arbeitszeit (2,59 ± 6,15 h vs. 6,4 ± 12,0 h; p= 0,008). Dies bestätigt die vorher aus Frage drei

erläuterten Ergebnisse, dass n= 10 (100 %) der TeilnehmerInnen die Ernährungsberatung nicht in ihrer

Arbeitszeit integrieren konnten.

Frage 5: Finden Sie Ihr Wissen über Ernährung bei Dialysepatienten ausreichend, um den Patienten

eine sichere Ernährungsberatung geben zu können? Bei dieser Frage gaben n= 3 (30 %) der

TeilnehmerInnen an, ausreichend Fachwissen im Bereich der Ernährung von Dialysepatienten zu

haben, um eine sichere Ernährungsberatung zu geben. Jedoch gaben auch n= 6 (60 %) der

TeilnehmerInnen an, keine sichere Ernährungsberatung geben zu können und n= 1 (10 %) wusste

nicht, ob er/sie eine sichere Ernährungsberatung durchführen könnte.

Frage 6: Würden Sie Weiterbildungen in diesem Bereich begrüßen? Bei der sechsten Frage gaben

n= 10 (100 %) der TeilnehmerInnen an, Weiterbildungen im Bereich der Ernährung von

Dialysepatienten zu begrüßen.

54

5. Diskussion Die vorliegende Studie repräsentiert die Analyse des Ernährungszustandes und den Effekt einer 6-

wöchigen intensiven Ernährungsberatung bei Hämodialysepatienten (HDP) im Kuratorium für

Dialyse und Transplantation Mainz. Zudem wurde ermittelt, wie viele TeilnehmerInnen von einer

Ernährungsberatung profitieren könnten und wie viele TeilnehmerInnen sich vor Beginn der

Dialysetherapie eine Ernährungsberatung wünschen.

Die Haupthypothese von Arbeitspaket 1 (AP1) war, dass sich innerhalb der Interventionsgruppe eine

signifikante Verbesserung des Ernährungszustands zeigt. Des Weiteren wurde die Hypothese

aufgestellt, dass bei mehr als 50 % der HDP ein Bedarf an Ernährungsberatung besteht (AP2).

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich in beiden Ernährungsinterventionen (AP1) viele

Parameter der HDP, wie z.B. Phosphataufnahme, Ernährungswissen, Albuminspiegel,

Bicarbonatwerte und Lebensqualität positiv, jedoch nicht signifikant und ohne Unterschied zwischen

beiden Gruppen verändert hatten. Die positive Veränderung unterschiedlicher Parameter fiel in

absoluten Zahlen ausgedrückt, in der Gruppe mit intensiver Ernährungsberatung jedoch durchgehend

größer aus. Dies kann man zum Beispiel an der durchschnittlichen Reduktion der Serumphosphatwerte

erkennen, diese sanken in der Interventionsgruppe um 0,33 ± 0,95 mg/dl, in der Kontrollgruppe fiel

die Reduktion mit 0,06 ± 0,91 mg/dl deutlich geringer, jedoch nicht signifikant (p= 0,339). Ebenso fiel

der punktuelle Ernährungswissenszuwachs in der Interventionsgruppe mit 2,59 ± 2,80 Pkt. vs. 1,94 ±

2,93 Pkt. (p= 0,508) größer aus. Auch Lebensqualität (0,53 ± 2,80 Pkt. vs. -0,65 ± 2,76 Pkt., p=

0,452), Phosphataufnahme (209 ± 452 mg/d vs. 85 ± 552 mg/d, p= 0,076), Kaliumaufnahme (393 ±

923 mg/d vs. 251 mg/d, p= 0,100), Bicarbonatspiegel (0,98 ± 0,32 mmol/l vs. 0,42 ± 0,21 mmol/l, p=

0,157) und Kochsalzaufnahme (-0,70 ± 0,65 g/d vs. -0,16 ± 0,72 g/d, p=0,580) verbesserten sich in

der Interventionsgruppe stärker. Ungefähr 70 % der befragten TeilnehmerInnen hatten angeben,

noch keine Ernährungsberatung zum Thema „Ernährung bei Dialysetherapie“ erhalten zu haben. Auf

der anderen Seite wiesen ca. 70 % der TeilnehmerInnen eine oder mehrere Indikationen auf, die für

eine Ernährungsberatung sprachen. Gleichzeitig gaben ca. 80 % der TeilnehmerInnen an, sich zu

Beginn der Dialysetherapie eine Ernährungsberatung zu wünschen.

5.1. Ernährungsstatus der Hämodialysepatienten Bei der Diskussion des Ernährungszustandes wurden Studien verwendet, die sowohl die

Mangelernährungsprävalenz erfasst haben, als auch Studien, die die Prävalenz vom Protein Energy

Wasting Syndrom (PEW) berücksichtigt haben. Wie in Punkt 2.3.3 erläutert, ist PEW definiert als

Mangelernährung mit verminderter Muskel- und Fettmasse (16).

In der durchgeführten Studie weisen in den beiden Arbeitspaketen AP1 und AP2 jeweils 14,9 % (n= 5,

n= 7) der TeilnehmerInnen ein NRS2002-Score von ≥ 3 Punkten und somit ein

Mangelernährungsrisiko auf. In einer französischen Kohortenstudie, welche um die Jahrtausendwende

55

publiziert wurde, wird bei 7123 HDP eine Mangelernährungsprävalenz von 20 – 36 % festgestellt (5).

Diese Mangelernährungsprävalenz wird mittels BMI (<20 kg/m²), Albuminspiegel (<35 g/l) und

normalized Protein-catabolic-rate (nPCR, <1 g/kg KG/Tag) ermittelt. Die höchste Sensitivität für die

Diagnose einer Mangelernährung zeigt hier die nPCR, welche in 35 % der Fälle unter 1g/kg KG/Tag

liegt, gefolgt vom Albuminspiegel (25 %) und dem BMI (24 %) (5). In dieser Studie weisen BMI und

Albuminspiegel deutlich häufiger niedrige Werte auf, als in AP2. In AP2 wurde eine

Hypoalbuminämieprävalenz von 2,3 % (n= 1) festgestellt und bei 19,1 % der TeilnehmerInnen ein

BMI <20 kg/m² ermittelt. Auch in AP1 lag die Häufigkeit der zu niedrigen Albuminwerte mit 11,1 %

(n= 4) deutlich unter der angegebenen Prävalenz, wobei die Prävalenz eines BMIs <22 kg/m² mit

22,2 % (n= 8) relativ nah an den in der Studie angegebenen 24 % lag. Diese verbesserten Werte, im

Bereich der Albuminspiegel können auf eine verbesserte Dialysetechnik zurück zu führen sein,

hierdurch kommt es zu geringeren CRP Spiegeln und höheren Albuminspiegeln. Gleichzeitig kann es

durch die verbesserte Technik zu einem verringerten Verlust an körpereigenen Proteinen kommen

(125, 126).

Dennoch präsentieren auch jüngere Studien, welche ein Mangelernährungsscreening zur Diagnose der

Mangelernährung verwenden, eine ähnliche Mangelernährungsprävalenz (127). Diese scheint zudem

stark vom jeweiligen Land und Studienkollektiv abhängig zu sein. So zeigt eine indische

Querschnittsstudie aus dem Jahr 2017, dass die Mangelernährungsrate, ähnlich wie in der oben

beschriebenen französischen Studie bei 35 % liegt (127). Die Mangelernährungsprävalenz wird hierbei

mit dem speziell für Dialysepatienten validierten Subjective Global Assessment (SGA) bestimmt (127,

128). Eine japanische Studie definiert die Mangelernährungsprävalenz mittels PEW Diagnostik. Das

PEW wird hier mit den Kriterien der „International Society of Renal Nutrition and Metabolism

(ISRNM) diagnostiziert (16, 129). Es wurde eine Mangelernährungsprävalenz von 15 % festgestellt

(129). Insgesamt wird in der Literatur eine Spanne der Mangelernährungsprävalenz von 15 bis 75 %

angeben (129-131).

Die Mangelernährungsprävalenz des in dieser Studie vorgestellten Studienkollektivs lag damit leicht

unter den in der Literatur angegebenen Werten. Dies kann an mehreren Gründen liegen. Erstens war

das durchschnittliche Alter, des Studienkollektivs niedriger, als das in den meisten anderen

aufgeführten Studien (5, 127, 129). Es ist durchweg bekannt, das die Mangelernährungsprävalenz im

Alter zunimmt (132). Zweitens, werden in einigen Untersuchungen Parameter zu Diagnose einer

Mangelernährung verwendet, die nach heutigen, nationalen, sowie internationalen Empfehlungen nicht

mehr zur Diagnose bzw. alleinigen Diagnose einer Mangelernährung geeignet sind (133-135). Hierzu

zählen in der französischen Kohorten Studie (5) zum Beispiel BMI, nPCR und Albumin. Albumin ist

eher mit der Krankheitsschwere als mit dem Ernährungszustand in Bezug zu bringen (136). Drittens

wird die Mangelernährung in allen Studien mit unterschiedlichen Methoden diagnostiziert. Bei

Aparico et al. (5) werden BMI, Albumin, Transthyretin und nPCR für die Diagnose herangezogen, bei

56

Kirushnan et al. (127) wird der SGA verwendet und bei Yasui et al. (129) werden die ISRNM

Kriterien für die Diagnose eines PEW zur Diagnose verwendet. Nach aktueller Recherche hat keine

weitere Studie den Nutritional Risk Score 2002 (NRS-2002) zum Mangelernährungsscreening bei

HDP verwendet. Wenn man die Ergebnisse mit den Ergebnissen der anderen

Mangelernährungsscreenings und den Kriterien der ISRNM vergleicht, könnte es sein, dass der NRS-

2002 als alleinstehendes Screening Tool die Häufigkeit einer Mangelernährung unterschätzt.

Auf Grundlage dessen sollte für zukünftige Studien ein auf HDP abgestimmtes

Mangelernährungsscreening verwendet werden. Im Anschluss sollten für das Ernährungsassessment

das Screening und mehrere Parameter für die Evaluation der Mangelernährung berücksichtigt werden.

Die ISRNM Kriterien (44) geben hierbei für die Mangelernährungsform des PEW-Syndroms die

umfassendsten und aktuellsten Kriterien für das Mangelernährungsassessment bei HDP ab. Allerdings

werden im medizinischen Alltag häufig nicht alle für das Assessment relevanten Parameter bestimmt,

so wird bei Dialysepatienten nicht regelmäßig die Protein- und Energieaufnahme erfasst. Auch eine

Bioelektrische Impedanz Analyse (BIA) ist nicht in allen Dialyseeinrichtungen standardmäßig

gegeben. Eine BIA wird bei HDP häufig verwendet um, den Hydratationszustand von HDP zu

bestimmen, neue Techniken ermöglichen auch valide Rückschlüsse auf die Körperzusammensetzung

und korrelieren stark mit Ergebnissen der DEXA und der Kernspintomographie und können für die

Einschätzung des Ernährungszustandes unter Berücksichtigung des Hydratationszustandes verwendet

werden (137).

Einfacher umzusetzen und ebenfalls für das Kollektiv der HDP geeignet wären die aktuellen Kriterien

der Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) (133). Die GLIM-Kriterien beinhalten einen

zweistufigen Ansatz, dieser besteht im ersten Schritt aus der Durchführung eines

Mangelernährungsscreenings, um die PatientenInnen bei denen ein Risiko für Mangelernährung

vorliegt zu identifizieren (133). Im zweiten Schritt wird ein Mangelernährungsassessment

durchgeführt, welches drei phänotypische Kriterien (ungewollter Gewichtsverlust, niedriger BMI,

verminderte Muskelmasse) und 2 ätiologische Kriterien (Verminderte Nahrungsaufnahme und

Malassimilation, Krankheitslast und Entzündungsaktivität) inkludiert. Eine Mangelernährung wird

diagnostiziert, wenn sowohl mindestens ein ätiologisches als auch ein phänotypisches Kriterium erfüllt

sind. Zudem wird die schwere der vorliegenden Mangelernährung mithilfe von prozentualem

Gewichtsverlust, BMI und schwere des Verlustes an Muskelmasse in moderat oder schwer

mangelernährt eingestuft (133). Zukünftige Studien in diesem Bereich sollten nach den GLIM-

Kriterien für Mangelernährung zur Beurteilung des Ernährungsstatus verwenden. Für den ersten

Schritt sollte hierbei ein für HDP validiertes Screening Tool verwendet werden, im zweiten Schritt

(Assessment) sollten die GLIM- Kriterien durch für HDP spezifische Kriterien der ISRNM ergänzt

werden. Die Anwendung von gleichen Screening- und Assessmentmethoden würde gleichzeitig die

Vergleichbarkeit der Mangelernährungsprävalenz zwischen unterschiedlichen Regionen/ Ländern

57

verbessern. Nach derzeitigem Forschungsstand variieren auch die Mangelernährungsprävalenzen

zwischen urbanen Ländern, aufgrund von unterschiedlichen Gesundheitssystemen bzw.

Dialyseverfahren und Geräten stark (129-131). Ein einheitliches Mangelernährungsassessment wäre

der erste Schritt, um mögliche Ursachen zu evaluieren.

5.1.1. Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand

Derzeit ist die Studienlage zum Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand bei HDP

inkonsistent (12, 106, 107, 109). So zeigt die Untersuchung von Garagarza et al. (12), welche eine

einmalige Ernährungsberatung bei 730 portugiesischen HDP über sechs Monate evaluiert, dass nach

sechs monatigem Follow-up signifikant mehr HDP (7 %) eine nPCR ≥1 g/kg/Tag haben, was auf eine

anabole Stoffwechsellage schließen lässt. Gleichzeitig steigt auch der Serumalbuminspiegel in der

Gruppe der HDP, mit zu Beginn niedrigen Albuminspiegeln (<4,0 g/dl), signifikant, jedoch

geringfügig um 0,13 g/dl an (12). Dennoch kommt es laut BIA im gleichen Kollektiv zeitgleich zu

einer Reduktion des fettfreien Masse Index (3,5 %), welchen die Autoren damit erklären, dass das

Dialyseverfahren mit einem Muskel- und Körperproteinverlust einhergeht (12, 138). Andererseits

könnte dieser Effekt auch mit dem in der Studie beschriebenen Rückgang der Hyperhydratation um ca.

5 % zu erklären sein.

In Kontrast hierzu präsentiert eine italienische Studie nach zwei Jahren Follow-up einen signifikanten

Anstieg der fettfreien Masse bei anorektischen HDP, nach dem Follow-up ist kein Unterschied

zwischen anorektischen und nicht anorektischen TeilnehmernInnen zu beobachten (106), gleichzeitig

werden keine Veränderungen der Albuminspiegel und des BMI festgestellt (106). Eine australische

Beobachtungsstudie, untersucht die Einführung und die Umsetzung einer prozessgeleiteten

Ernährungsberatung, nach dem Vorbild des „Nutrition Care Process“ über zwei Jahre (109).

Ergebnisse sind eine nach Subjektive Global Assessment (SGA) stark zurückgegangene

Mangelernährungsprävalenz (14 vs. 3 %), verbunden mit einer erhöhten Energie- und

Proteinaufnahme (109). Auch hier wird keine Veränderung des Albuminspiegels beobachtet (109).

Auch Jo et al. (107) hat nach einer sechs monatigen Interventionsdauer, nach 3 Ernährungsberatungen

zu den Themen individueller Nährstoffbedarf, Energie- und proteinreiche Ernährung, eine signifikante

Steigerung der Eiweißaufnahme festgestellt (107).

Im Vergleich zu den oben dargestellten Studien fällt auf, dass in der vorliegenden Studie lediglich der

Albuminspiegel signifikant angestiegen ist. Dieser stieg jedoch Gruppen unabhängig an und hat sich

nach dem Untersuchungszeitraum von 2 Monaten zwischen beiden Gruppen angeglichen

(Interventionsgruppe: 44,5 ± 3,74 g/l vs. Kontrollgruppe: 44,3 ± 5,78 g/l, p= 0,944). Der BMI und der

Anteil der TeilnehmerInnen mit Mangelernährungsrisiko haben sich in dem Untersuchungszeitraum

nicht signifikant verändert. Die vorliegende Studie und die Ergebnisse der anderen Studien (12, 106,

107) könnten möglicherweise die Ergebnisse von Campbell et al. (109) bestätigen, nämlich dass eine

58

Verbesserung und Stabilisierung des Ernährungszustandes durch eine längere und dauerhafte

Intervention bei HDP zu erreichen ist (109). Campbell et al. (109) berichtet passend hierzu von der

größten Reduktion der Mangelernährungsprävalenz nach einer Studiendauer von zwei Jahren.

Widersprüchlich zu dem in der vorliegenden Studie gleich gebliebenen Mangelernährungsrisiko,

sowie dem gleich gebliebenem BMI und dem signifikant gestiegenen Serumalbumin, steht laut

Ernährungsprotokoll in beiden Gruppen eine gesunkene Energieaufnahme. Diese lag nach der

Intervention signifikant unter dem berechneten Energiebedarf. Betrachtet man die Energieaufnahme

mit BMI, Serumalbumin und Gewichtsverlauf könnte aufgrund von fehlenden Veränderungen beim

Gewicht, ein Underreporting im Ernährungsprotokoll möglich sein. Gleichzeitig schwankte die

Proteinaufnahme jedoch nicht signifikant und lag nicht unter den berechneten Empfehlungen. Dies

zeigt wiederum, das die Schwankungen der Energieaufnahme nicht auf andere Nährstoffe übertragen

werden können und tatsächlich eine reduzierte Energieaufnahme stattfand, welche Aufgrund der

kurzen Untersuchungszeit sich nicht in Gewicht und BMI gezeigt hat oder was wahrscheinlicher ist,

das die TeilnehmerInnen sich während des Ausfüllens des Ernährungsprotokolls stärker mit der

Ernährung auseinander gesetzt hatten und gleichzeitig die in der Beratung erlernte eiweißreiche Kost

umgesetzt hatten. Diese Ergebnisse kollidieren auch mit den Ergebnissen anderer Studien, welche

nach einer Ernährungsberatung von sechs bzw. 24 Monaten einen Anstieg in der Energie- und

Proteinaufnahme feststellen (107, 109). Somit kann für die vorliegende Studie festgehalten werden,

dass auch in dieser Untersuchung widersprüchliche Ergebnisse bei relevanten Parametern für die

Einschätzung des Ernährungsstatus ermittelt wurden und dass sich die Interpretation der im

Ernährungsprotokoll generierten Werte schwierig gestalten (12, 106, 107). Lediglich eine Studie, mit

einer deutlich längeren Interventionszeit kann hinsichtlich des Ernährungsstatus kongruente

Ergebnisse präsentieren (109).

Zukünftige Studien, die den Einfluss von Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand von HDP

untersuchen sollten zusätzlich alle für HDP relevanten Parameter wie Kalium-, Phosphat-, und

Bicarbonatwerte, Serumalbumin, Hydratationsstatus und Lebensqualität berücksichtigen, um

eventuelle Effekte der Ernährungsberatung, auf diese Parameter zu untersuchen. Zudem zeigen die

präsentierten Untersuchungen, dass es sinnvoll ist, eine ausreichend lange Interventionszeit

einzuplanen, da sich die Energie- und Proteinaufnahme und die Mangelernährungsprävalenz auch

noch nach zwei Jahren Ernährungsintervention positiv verändern (109).

59

5.2.Einfluss der Ernährungsberatung auf Phosphataufnahme und

Serumphosphatwerte Laut Recherche wird in keiner Studie, die den Einfluss von Ernährungsberatung auf die Entwicklung

der Serumphosphatwerte untersucht, die orale Phosphataufnahme erfasst (12, 21, 77, 79, 91). Es ist

bekannt, dass die Phosphataufnahme signifikant mit der Proteinaufnahme korreliert (92). Dieser Effekt

kann auch in der vorliegenden Studie beobachtet werden. Trotz dieses Zusammenhangs, konnte in der

Interventionsgruppe eine signifikante Reduktion der Phosphataufnahme, ohne Beeinflussung der

Proteinaufnahme beobachtet werden. In der Interventionsgruppe konnte die tägliche

Phosphataufnahme durchschnittlich um 210 ± 452 mg/Tag vermindert werden. Diese Verminderung

ist wahrscheinlich mit dem in der Ernährungsberatung erlernten Austausch von phosphatreichen

Proteinquellen durch phosphatärmere Proteinquellen zu erklären und somit ein direkter Effekt der

Ernährungsberatung (siehe auch Tab. 1) (54).

Anders als die tägliche Phosphataufnahme, wird der Serumphosphatwert von allen Studien, die den

Einfluss der Ernährungsberatung auf die Hyperphosphatämie untersuchen, verwendet. Allerdings gibt

es auch bei diesen Studien eine starke Variation bezüglich der Studiendauer und der Interventionen.

Außerdem sind die Grenzwerte zur Diagnose einer Hyperphosphatämie in den Studien uneinheitlich,

die Spannweite reichen hier von 4,5 – 6,0 mg/dl (12, 77, 91). Der aktuelle Referenzbereich der

Serumphosphatwerte liegt bei <4,5 mg/dl und sollte laut weltweit geltender KDIGO Leitlinie

eingehalten werden (139).

In der vorliegenden Studie hat sich der basale Serumphosphatwert in beiden Gruppen nicht signifikant

gesenkt (I: 5,14 ± 1,51 mg/dl vs. 4,79 ± 1,44mg/dl, p= 0,142; 4,40 ± 1,18 mg/dl vs. 4,28 ± 1,24mg/dl,

p= 0,628). In der Interventionsgruppe sanken die Serumphosphatwerte in absoluten Zahlen

ausgedrückt mit durchschnittlich 0,33 ± 0,95 mg/dl stärker als in der Kontrollgruppe mit 0,06 ± 0,95

mg/dl (p= 0,399). Vor der Intervention hatten in der Interventionsgruppe 33,6 % (n= 6) der

TeilnehmerInnen einen Phosphatspiegel <4,5 mg/dl, nach Intervention waren es 46,8 % (n= 9) der

Teilnehmer, somit lagen nach Intervention 13,6 % mehr Teilnehmer innerhalb der Referenzwerte. In

der Kontrollgruppe lagen nach der Intervention 11,8 % mehr Teilnehmer innerhalb der

Referenzwerte. Verglichen mit anderen Ergebnissen fallen die Veränderungen der

Serumphosphatwerte der vorliegenden Studie ähnlich aus. Garagarza et al. (12) beschreibt, dass nach

sechs Monaten die Zahl der TeilnehmerInnen mit Phosphatwerten innerhalb der Referenzbereiche um

9,3 % gestiegen sind. Eine weitere Studie, welche zwei Ernährungsberatungen (1. Face to Face, 2. Per

Telefon) enthält und dabei die Themen Phosphatzusätze, phosphatreiche Lebensmittel und auf welche

Aspekte man beim Einkaufen und Essen gehen achten kann bearbeitete, kommt nach drei monatiger

Intervention im Vergleich zu der aktuellen Studie zu einer doppelt so starken Reduktion der

Serumphosphatwerte (0,6 mg/dl) (91). Allerdings ist hierbei zu beachten, dass die TeilnehmerInnen in

60

der vorliegenden Studie (Interventionsgruppe) einen durchschnittlichen Serumphosphatwert von

5,14 ± 1,51 mg/dl vorwiesen und bei der Studie von Ford et al. (91) einen Wert von 7,2 ± 1,2 mg/dl

vorliegt und somit auch eine stärkere Reduktion der Phosphatwerte möglich ist. Wenn man nun die

Phosphatreduktion der TeilnehmerInnen betrachtet, die in der vorliegenden Studie eine

Hyperphosphatämie hatten, kann man in der Interventionsgruppe (6,08 ± 0,78 mg/dl) in absoluten

Zahlen ausgedrückt eine durchschnittlich größere Reduktion der Phosphatwerte (0,48 ± 1,0 mg/dl)

beobachten als in der Gruppe mit normalen Phosphatwerten (-0,28 ± 0,79; p= 0,703). Dieser Effekt

war ebenfalls in der Kontrollgruppe zu erkennen (-0,50 ± 0,95 vs. 0,34 ± 0,69; p= 0,074).

Möglicherweise kann also die Schlussfolgerung gezogen werden, dass bei höheren Phosphatwerten in

der gleichen Zeiteinheit eine stärkere Senkung der Phosphatwerte möglich ist als bei leicht erhöhten

Werten. Gründe hierfür könnten unter anderem gröbere Diätfehler sein oder Diätfehler, die leichter zu

korrigieren sind. Zudem kann es durch die stark erhöhten Werte bei den TeilnehmernInnen zu einer

stärkeren Notwendigkeit zu handeln und somit zu einer besseren Therapieadhärenz kommen (140).

Parallel zu diesen Ergebnissen zeigen auch andere Studien, dass Ernährungsberatung nach 3–6

Monaten zu signifikant reduzierten Serumphosphatwerten führt (21, 79). Schlussendlich kann, obwohl

es in dieser Studie nicht zu einer signifikanten Reduktion der Phosphatwerte kam, geschlussfolgert

werden, dass Ernährungsberatung besonders bei PatientenInnen mit einer Hyperphosphatämie zu einer

Senkung der Serumphosphatwerte führt, dieser Trend kann nur bedingt für PatientenInnen mit

normalen Phosphatwerten beobachtet werden.

Limitationen und Stärken der Studie:

Um die wissenschaftliche Qualität und Richtigkeit für zukünftige Studien in diesem Bereich der

Ernährungsforschung zu gewährleisten, ist eine kritische Evaluation der Schwächen und Stärken

dieser Studie von großer Wichtigkeit. Nach der Studienauswertung sind ausgewählte Methoden der

Datenerfassung für die Studie kritisch zu bewerten. Erstens zeigt sich durch die Steigerung des

Ernährungswissens, laut „Questionaire to evaluate Kidney Dialysis Patients` knowledge on Kidney

Diseases“ keine Verbesserung anderer Parameter, welche durch ein besseres Ernährungswissen hätten

beeinflusst werden sollen (Phosphat, Kalium, Bicarbonat, Gewichtszunahme zwischen den

Dialysesessions). Da sich der Ernährungswissensfragebogen hauptsächlich auf die Reduktion der

Phosphatwerte, bzw. auf die Phosphataufnahme und die Phosphatbinder konzentriert, ist der fehlende

Zusammenhang zum Serumphosphat und der Phosphataufnahme als kritisch zu betrachten. Für

folgende Studien sollte der Fragebogen deshalb auf das deutsche Dialysekolektiv angepasst und nach

aktuellen Therapieerkenntnissen aktualisiert und anschließend validiert werden. Die

Nahrungsaufnahme wurde mit dem Freiburger Ernährungsprotokoll dokumentiert. Positiv zu bewerten

ist, dass bei diesem Protokoll das Ausfüllen durch das Zusammenfassen von Lebensmitteln und die

61

Angabe von festen Portionsgrößen vereinfacht wird. Leider ist die Zusammenfassung der Lebensmittel

für das Kalkulieren der Kalium- und Phosphataufnahme ungünstig, da hier zur Berechnung der Werte

durchschnittliche Angaben verwendet werden. Zudem kann industriell, in Lebensmitteln zugesetztes

Phosphat und Kalium nicht erfasst werden, da es bei den verarbeiteten Lebensmitteln nicht mit

angegeben ist und der Zusatz je nach Produzent variiert. Um dies zu erfassen, müssten

Lebensmittelproduzenten verpflichtet werden, den Phosphatgehalt der Lebensmittel zu analysieren.

Auch die Durchführung einer Bioelektrischen-Impedanz-Analyse wäre für die Beurteilung des

Ernährungszustands und die Veränderung des klinischen Zustands nach der Ernährungsberatung eine

sinnvolle Ergänzung.

In Bezug auf die Studiendurchführung wäre die Interventionszeit zu berücksichtigen. Um die

Ergebnisse der Ernährungsberatung langfristig zu evaluieren, wäre ein längerer Interventionszeitraum

notwendig. Bei der Befragung des Personals kam es zu einem Rücklauf an vollständig ausgefüllten

Formularen von ca. 50%. Zukünftige Studien, die den Arbeitsaufwand für momentane

Ernährungsberatung und die mögliche Zeitersparnis durch das Durchführen der Ernährungsberatungen

durch diätologische Fachkräfte evaluieren, sollten sich ausschließlich auf diesen Endpunkt

konzentrieren, da dieses Thema sich inhaltlich und bezüglich der Erfassungsmethoden und der

erfassten Parameter nur schwer mit einer Untersuchung der HDP verbinden lässt.

Trotz dieser Einschränkungen ist die präsentierte Studie die erste, welche den Effekt einer

prozessgeleiteten Ernährungsberatung auf den Ernährungszustand und andere Parameter bei HDP

untersucht. Hierbei ist zu erwähnen, dass in der Studie viele relevante, durch die Ernährung

beeinflussbare Parameter für die Evaluation der Ernährungsberatung erfasst wurden.

Des Weiteren liefert die Studie durch die Erfassung der vom Patienten als wichtig erachteten Themen

und der Erfassung des Wunsches nach Ernährungsberatung, Ansatzpunkte die in anderen Studien und

der alltäglichen Beratung von HDP berücksichtigt werden sollten.

62

6. Konklusion Die Untersuchung veranschaulichte, dass die Mehrheit der HDP sich die Therapieform

Ernährungsberatung zu Beginn der Dialysetherapie wünscht. Zudem zeigte sich, dass mehr als die

Hälfte der Dialysepatienten von Ernährungsberatungen profitieren können.

Nach der Ernährungsberatung zeigt sich, dass diese in der Studie mit einem signifikanten Zuwachs des

Ernährungswissens verbunden war, dieser viel in der Interventionsgruppe nicht signifikant größer aus

als in der Kontrollgruppe. Dennoch zeigt die Auswertung weiterer Parameter, dass es durch den

Wissenszuwachs in einem Zeitraum von sechs Wochen nicht zu einer signifikanten Verbesserung der

Phosphat- und Kaliumwerte kommt. Da andere aktuelle, internationale Untersuchungen mit längeren

Interventionszeiträumen von signifikanten Verbesserungen dieser beiden Werte nach der

Ernährungsberatung berichten, muss in zukünftigen Untersuchungen ein noch stärkerer Fokus auf die

Länge der Intervention, die praktische Umsetzung der Diät, mit Berücksichtigung des individuellen

Settings und den Bedürfnissen des/ der PatientenIn gelegt werden. Zudem könnte es sinnvoller sein

den PatientenInnen die Themen in Blöcken zu vermitteln (z.B. von vier Wochen), diese

Herangehensweise bietet den Vorteil, dass der/ die PatientIn die Möglichkeit hat, die entsprechenden

Lebensstilmodifikationen zu festigen, bevor neue Themen besprochen werden, welche mit anderen

Modifikationen einher gehen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass HDP sich Ernährungsberatung wünschen und von dieser

profitieren könnten. Die Effekte der Ernährungsberatung in der jüngeren internationalen Literatur

jedoch wahrscheinlich aufgrund der Interventionsdauer deutlicher und stärker ausfallen als in der

aktuellen Studie. Weiterhin kann gesagt werden, dass die Ernährungsberatung aus Zeitressourcen

wahrscheinlich nicht von ÄrztenInnen und dem Pflegepersonal geleistet werden kann.

63

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132. Pirlich M, Schütz T, Norman K, Gastell S, Lübke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clinical nutrition. 2006;25(4):563-72.

133. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2018.

134. Valentini L, Volkert D, Schütz T, Ockenga J, Pirlich M, Druml W, et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Aktuel Ernahrungsmed. 2013;38:97-111.

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137. Kotanko P, Levin NW, Zhu F. Current state of bioimpedance technologies in dialysis. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008;23(3):808-12.

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140. Umeukeje EM, Mixon AS, Cavanaugh KL. Phosphate-control adherence in hemodialysis patients: current perspectives. Patient preference and adherence. 2018;12:1175-91.

73

8. Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich für die fachliche Unterstützung durch Sara Ramminger, Dr. Ralf

Piolot und Prof. Luzia Valentini bedanken. Bei Fragen und Probleme standen sie konnte ich sie

jederzeit ansprechen und ich konnte sehr von ihren Erfahrungen, Anregungen und ihrem Wissen

profitieren.

Des Weiteren Danke sagen möchte ich dem gesamten Team des KfH Mainz für die tole Unterstützung

während der Studiendurchführung. Die Zeit des Praxissemesters bei euch war eine wundervolle Zeit

für mich, ich habe unfassbar viel über mich selbst und andere Menschen dazu gelernt. Vielen Dank!

Zu guter Letzt möchte ich noch Ulrike Vienenkötter für die vielen Tipps, Anregungen und die

Unterstützung während der Erstellung der Bachelor-Arbeit danken. Sowie meiner Familie für den

gesamten Weg bis dorthin, wo ich nun angekommen bin.

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9. Anhang

1. Nutritionale Risk Score

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2.WHO-5-Wohlfühltest

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3.Questionnaire to evaluate Kidney Dialysis Patients’ knowledge on Kidney Diseases, Diet

and Phosphate Binders

Place a circle around the correct answers for each question (There can be more than one

answer)

Liver disease Cardiac disease Bone and joint disease High blood pressure

1. Which of the following problems may result from high phosphorus in blood?

Calcium will be pulled out of bones Osteodystrophy Calcium levels in blood will drop All of the above

2. What happens when phosphorus levels are high in blood?

Heart arrhythmia Muscle cramp Dizziness Itchy skin

3. What would high blood phosphorus level lead to?

There is no reason Because my liver is incapable of removing the excess

phosphorus from the blood Because my kidney is incapable of removing the excess

phosphorus from the blood Food items rich in phosphorus should consumed abundantly.

4. Why do you need to avoid all food items that are rich in phosphorus?

Sesame seeds, sesame paste, halawa Nuts & seeds Organ meats, Liver, sausage Lentils, chick peas, white kidney beans All of the above

5. Which of the following foods contain high amounts of phosphorus?

Medicine that decreases the absorption of potassium from food (in stomach) to the blood

Medicine that decreases the absorption of calcium from food (in stomach) to the blood

Medicine that decreases the absorption of phosphorus from food (in stomach) to the blood

Medicine that decreases the absorption of magnesium from food (in stomach) to the blood

6. What are phosphate binders?

Between meals 8:00 – 13:00 – 18:00 With every time I eat a meal Before every meal

7. When is the right time to take phosphate binders?

The dialysis process A low phosphorus diet Phosphate binders The doctor All of the above

8. Controlling an adequate blood phosphorus depends on: :

Bread sticks without sesame seeds Sardine Honey, Apple jam, quince jam

9. Which of the following food contain low amounts of phosphorus?

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Coffee mate Brown bread Pepsi/Cola Lemonade Seven Up/Sprite Crush / Miranda Red Bull – Mountain Dew Coffee – Nescafe Tea (not dark color), Mint tea, Anise tea

10. Which of the following drinks contain low amounts of phosphorus?

Rice milk, pudding (made from milk) Custard, Jell-O Sorbet “Kunafa” with cheese (Arabic sweet) Chocolate – Chocolate cake Biscuits Milk based ice-cream

11. Which of the following sweets is poor in phosphorus?

String beans or green beans Milk and yogurt White bread and rice Tomatoes

12. Which of the following food items are rich in phosphorus?

Take phosphate binders regularly Commitment to a low phosphorus diet Starving oneself

13. Which are optimal ways to control an adequate blood phosphorus level?

Full fat milk and yogurt Low fat milk and yogurt Fat free milk and yogurt All have the same quantity

14. Which of the following food items are rich in phosphorus?

Higher than 8 mg/dl Less than 6 mg/dl Higher than 11 mg/dl Less than 1 mg/dl

15. What is the optimal level for blood phosphorus?

Fruits Legumes: Lentils, chick peas, white kidney beans Nuts & seeds Vegetables Carbohydrates: bread, rice, pasta Dairy products: yogurt, milk, cheese

16. Which food groups from the following are rich in phosphorus?

Caltrate One Alpa Renagel Aspirin

17. Which of the following pills are phosphate binders?

The doctor The nurse You The dietitian

18. Who is responsible in controlling your phosphate blood levels?

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4.Freiburger Ernährungsprotokoll

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5.Flyer “In drei Schritten zur richtigen Ernährung”

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6.Patientenfragebogen

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7.Personalfragebogen

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8.Ernährungswissensfragebogen

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9.Ergänzende Resultate Tabelle 1 Vergleich der Serumalbuminwerte im Bezug zum Alter

20 – 39 J (n= 7) 40 – 59 (n= 14) >60 J. (15) p-Wert

Serumalbumin g/L pre 43,8 ± 5,05 39,4 ± 3,28 39,0 ± 3,94 0,134**

Serumalbumin g/l post 48,8 ± 3,70 44,7 ± 4,26 42,1 ± 3,92 0,010**

p-Wert 0,023* <0,001* 0,009*

Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. *= normalverteilt, verbundener T-Test; **= normalverteilt, einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)

9.1.Ergänzende Resultate Tabelle 2. Vergleich der Energie- und Eiweißaufnahme zwischen den Alterskategorien.

20 – 39 J (n= 7) 40 – 59 (n= 14) >60 J. (15) p-Wert

Energiebedarf kcal/T 2368 ± 338 2271 ± 298 2308 ± 250 0,335*

Proteinbedarf g/T 86,8 ± 12, 39 83,2 ± 11,00 84,66 ± 9,19 0,333*

Energieaufnahme basal kcal/T 1979 ± 757 2139 ± 508 2329 ± 1074 0,378*

Energieaufnahme Post kcal/T 1627 ± 403 1989 ± 539 2079 ± 785 0,688*

Eiweißaufnahme basal g/T 72,7 ± 21,0 79,7 ± 27,4 95,1 ± 42,4 0,231*

Eiweißaufnahme post g/T 66,5 ± 21,2 80,2 ± 21,8 92,0 ± 30,6 0,485*

Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. *= einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)

9.2.Ergänzende Resultate Tabelle 3 Unterschiede zwischen den Grunderkrankungen

Zugrunde liegende Erkrankung Anzahl (n) BMI (M ± S)

Zystenniere 13 24,0 ± 4,68

Nephrosklerose/Hypertonie 11 28,3 ± 9,34

Chron. Glomerulonephritis 7 23,7 ± 1,60

Diabetische Nephropathie 5 33,4 ±10,91

Nephritis 3 22,3 ± 3,33

Chron. Pyolonnephritis 2 26,7 ± 4,67

Chron. Nephrotisches Syndrom 2 23,4 ± 7,28

Sonstige 4 26,1 ± 7,37

Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt.

82

10. Eidesstattliche Versicherung „Ich, Jan Engelskirchen, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige Unterschrift, dass ich die

vorgelegte Bachelorarbeit mit dem Thema: Erfassung des Ernährungszustand und Einfluss von

intensiver Ernährungsberatung auf Ernährungswissen, Lebensqualität, Blutparameter und

Ernährungszustand bei Hämodialysepatienten des Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation

e.V. in Mainz selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und keine anderen als

die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.

Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer Autoren

beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for Manuscripts

(URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht.

Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer unwahren

eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt und bewusst.“

25.01.2018

Datum Unterschrift

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Erfassung des Ernährungszustand und Einfluss von