Erfaringer - AniCura Danmark .Tibia er bred, og patellasenen har ... resulterede i fraktur af denne

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Erfaringer - AniCura Danmark .Tibia er bred, og patellasenen har ... resulterede i fraktur af denne

TEKST LARS LANGERHUUS / MASTER OF COMPANION

ANIMAL CLINICAL SCIENCE - SPECIALISED IN SURGERY

GP CERTIFIED IN SMALL ANIMAL SURGERY, ANICURA

AARHUS DYREHOSPITAL

Erfaringermed korsbnds-operationer hos strre hunde

Srtryk fra Dansk Veterinrtidsskrift 01, 2017, 100. rgang.

- fokus p TTA og TPLO

3

SMDYR

P AniCura Aarhus Dyrehospital har vi udfrt dynamiske korsbndsteknikker (TTA, Tibial Tuberosity Advancement, og TPLO, Tibial Plateau Levelling Osteotomy) p strre hunde gennem de sidste 10 r. I begyndelsen var det nrmest en revolu-tion for os at se de gode resultater sam-menlignet med fr i tiden, hvor vi udeluk-kende havde adgang til lateral stabilisering. I dag udfrer vi dog stadigvk en modifi-ceret lateral stabilisering p hunde under 10-12 kilo med gode resultater. Vi begyndte med TPLO i 2006, men efter godt et r skiftede vi til at have TTA som frstevalg. Dette var ikke p grund af dr-lige resultater, men fordi alle andre i Danmark og en stor del af Europa gjorde det. Der var dengang ikke mange studier af teknikkerne, s det var vanskeligt at trffe et evidensbaseret valg. Det er det for s vidt stadig, men mngden af publi-ceret litteratur er langt strre i dag. P baggrund af dette er vi igen begyndt at indfre TPLO som frstevalg til visse patientgrupper.

Denne artikel er ikke ment som et kom-plet videnskabeligt review af litteraturen, men er en beskrivelse af baggrunden for vores valg af teknik, hvor personlige erfa-ringer kombineres med relevante referen-cer.

med korsbndsoperationer hos strre hunde

Erfaringer

- fokus p TTA og TPLO

TEKST LARS LANGERHUUS / MASTER OF COMPANION ANIMAL CLINICAL SCIENCE - SPECIALISED IN SURGERY GP CERTIFIED

IN SMALL ANIMAL SURGERY, ANICURA AARHUS DYREHOSPITAL

MeniskundersgelseEn meget vigtig del af en korsbndsopera-tion er grundig undersgelse af den bagerste mediale menisk, da langt de hyp-pigste rsager til halthed efter korsbnds-operation er meniskrelaterede. Vi er altid to sterile personer, har godt lys, kirurgisk sug, stifle distractor samt meniskprobe for at sikre optimal undersgelse af meni-sken. Hvis der er en gennemgende revne i menisken, bliver den revnede del fjernet. Hvis der ved probning findes blot den mindste revne eller beskadigelse af meni-sken, udfres en release, hvorved meni-skens bagerste del kan glide caudalt og beskyttes fra at revne yderligere, da man ved, at mange post-operative menisklsi-oner opstr fra sdanne revner. Hvis meni-sken er intakt (cirka 30-40 % af tilfl-dene), efterlades den urrt uden release - velvidende at den hyppigste komplika-tion efter korsbndsoperationer er postoperative menisklsioner i ellers intakte mediale menisker. Talrige studier har nemlig vist vigtigheden af at have en intakt medial menisk, da svind af brusk, og dermed slidgigt, udvikles i lbet af meget kort tid, hvis den beskadiges.

Erfaringer med TTAVi har vret rigtigt glade for teknikken og

Figur 1. Tibia er bred, og patellasenen har en hj insertion samtidig med, at det tibiale plateau ikke er stejlt. Derfor er denne patient velegnet til TTA.

har indtil i dag udfrt 750 TTA-operatio-ner. Se figur 1. Hvis proceduren udfres korrekt, er der en lav komplikationsrate med hensyn til opheling af osteotomien og infektion.

Post-operative menisklsioner er suve-rnt den hyppigste komplikation, vi ser

4

efter TTA-operation af hunde med intakte menisker. Vi oplever, p trods af den meget grundige undersgelse under ope-rationen, at mange af hundene med intakt menisk under operationen revner den senere, hvilket krver nyt kirurgisk ind-greb i knet. Vi ser disse lsioner p trods af omhu med at vlge implantaternes strrelse efter nyeste anbefalinger med opmling p strakt kn og oprunding af burets strrelse (buret afgr, hvor langt crista tibia skal rykkes frem).

Hunde med en tidlig partiel ruptur af korsbndet har stadigvk et relativt nor-malt kn, da korsbndet endnu har fuld funktion. I teorien skulle en TTA-operation forhindre yderligere degeneration af kors-bndet, men vi har desvrre set mange til-flde, hvor patienterne efter en lngere periode pludselig prsenterer med et lst kn og menisklsion alligevel.

Ved TTA-proceduren udfres en osteo-tomi s langt caudalt som muligt for at sikre strst mulige knoglefragment og herved minimere risikoen for komplikatio-ner. Det giver udfordringer hos patienter med en smal crista tibia og/eller lav inser-tion af patellasenen. Dette ses ofte hos bl.a. muskelhunde, chower og engelske bulldogs, som alle er racer prdisponeret for korsbndsproblemer. Ud over en get risiko for crista tibia-frakturer som dog heldigvis alligevel er sjldent kan man som kirurg have en tendens til at vlge et bur i underkanten af, hvad der burde bru-ges for at mindske presset p den tynde crista tibia.

Ved patienter med et stejlt tibialt pla-teau vil den pr-operative opmling oftest vise, at der skal bruges et meget

stort bur i forhold til tibias strrelse, og disse hunde er derfor drlige kandidater til TTA, da risikoen for komplikationer stiger. Vi har aldrig haft en osteotomi, som ikke er helet, og inficerede osteotomier kan tlles p en hnd. Vi har dog haft nogle fraktu-rerede cristaer, som krvede supplerende fiksering. Disse har alle vret hos patien-ter med en smal crista se figur 2.

Erfaringer med TPLOP grund af de oven-nvnte problemer med relativt hj postoperativ menisk-lsionrate samt patienter med smal crista tibia eller stejlt tibialt pla-teau har vi valgt at intro-ducere TPLO-teknikken se figur 3 og 4. Dette er bl.a. baseret p erfaringer fra kirurger specielt i USA og Sverige, hvor TPLO er udbredt som frstevalg p store henvisningsho-spitaler (1). TPLO er i lig-hed med TTA en dyna-misk teknik, hvor anatomien omkring knet ndres. Modsat TTA krves der dog ikke en aktiv vgt-bring og kontraktion af quadriceps-muskulaturen for at stabilisere knet. Lit-teraturen underbygger ogs, at TPLO har fordele frem for TTA i hvert fald hos visse patientgrupper.

Langt hovedparten af korsbndsrupturer begynder som partielle rupturer, hvor symptomerne er intermitterende let halt-

hed. Da korsbndet stadigvk er funktio-nelt p dette tidspunkt, er det en stor for-del at operere, allerede fr det sprnger helt. TPLO har vist sig bedre til at bevare og beskytte det svkkede korsbnd end TTA.

Der er dog ogs ulemper ved TPLO sam-menlignet med TTA. Det er en lidt mere kompliceret operation, som tager cirka 20 minutter mere at udfre med mere bld-delsdissektion, men hvis den udfres kor-rekt, er komplikationsraten her lige s lav som ved TTA. Patienterne er typisk lidt mere halte i dagene efter operationen end efter TTA, selvom det varierer meget.

Af ulemper skal herudover isr nvnes en risiko for forbigende tendinitis i patel-lasenen, som kan give let halthed et par mneder. Den funktionelle akse gennem tibia flyttes caudalt med TPLO, og betyd-ningen af dette er usikker, men kommer ikke til udtryk klinisk. Vi har investeret i state of the art-udstyr og bruger special-

designede locking-plates for at sikre en strk og stabil fiksering. Vores erfaringer med TPLO er indtil videre meget positive.

Hvad siger litteraturenSom ved megen anden veterinrmedicin er det videnskabelige grundlag relativt spinkelt. Der findes mange case-studier,

Figur 2a og b. Denne patient er opereret med TTA, fr vi havde adgang til TPLO. Crista tibia er smal hos denne hund p 50 kilo, hvilket resulterede i fraktur af denne efter 14 dage. Vi var dog i stand til at stabilisere fragmentet kirurgisk, og hunden kom sig fint.

Figur 3a og b. Sct. Bernhard hund p 70 kilo opereret p AniCura Aar-hus Dyrehospital med TPLO.

SMDYR

5

>

som per definition repr-senterer en lav evidensgrad og kun f kontrollerede studier med hjere evi-densgrad. Der er dog efter-hnden s mange studier, at der danner sig et billede. I det flgende trkkes det vigtigste frem.

Der er lavet to sammen-lignende langtidsstudier mellem TPLO og TTA, som begge viste, at patienter med TPLO klarede sig bedre (2, 3). I 2014 blev der publiceret et systematisk review omkring korsbnds-operationer generelt (4). Her var TPLO igen den tek-nik med de bedste resulta-ter, men forskellen til TTA

var ikke signifikant. Et andet endnu ikke publiceret systematisk review, som sam-menlignede TTA med TPLO, viste, at TPLO-patienterne var klinisk bedre efter lang tid og med frre komplikationer sam-menlignet med TTA (5). Succesraten efter TTA er dog stadigvk hj, og de fleste studier ligger oppe omkring 90 % mlt p ejertilfredshed (2, 6-8).

Et stort TTA-studie viste, at patienter med partielle rupturer p operationstids-punktet alligevel havde en hj risiko for post-operative menisklsioner (9), hvilket viser, at en partiel ruptur stadig kan udvikle sig til en total efter TTA operation. Dette understttes af Skinner et al. (10), som fandt, at 21 ud af 30 TTA-opererede kn efter et r var kronisk sublukserede dvs. ustabile. Modsat viste et studie med TPLO-opererede kn med partielle ruptu-rer, at korsbndene ved en artroskopisk undersgelse hos alle patienter stadig var intakte efter to r, uden at rupturen havde udviklet sig (11). Dette indikerer, at TPLO resulterer i et mere stabilt kn end TTA.

Risikoen for postoperativ menisklsion efter TTA er relativt hj; i tre studier var den gennemsnitligt 16,5 % (6-8), og Wolf et al. (9) fandt 27,8 % af intakte menisker p operationstidspunktet senere revnede. Men der ses desvrre ogs post-operative menisklsioner efter TPLO-operationer, selvom de publicerede niveauer generelt

ligger under dem publiceret for TTA. I et stort TPLO-studie med 1.000 hunde ss post-operative menisklsioner hos kun 3,7 % af de opererede hunde med intakte menisker (12), og Coletti et al. (13) fandt, at blot 1,8 % af 457 intakte menisker rev-nede senere. Andre