Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ERCİYES TRANSPLANT MERKEZİ
FİLİZ KIZILKAYA
SORUMLU HEMŞİRE
Graft versus host hastalığı
Kırk yıl önce tek yumurta ikizi olmayan donörden verilen
hücrelerin alıcıda başka bir hastalığa neden olduğu
görülmüş,
Bu hastalık GVHH olarak adlandırılmıştır.
Graft versus host hastalığı
Alıcının
doku grubu
antijenleri
VericininT
lenfositleri
GVHH
Bilingham 1966’da GVHH için 3 standart
ilke belirlemiştir
Donör aşısı immün
yetenekli hücrelere
sahip olmalı
Alıcı donörden
gelen hücreleri
reddetmemeli
Alıcının donörde var
olmayan doku
antijenlerine sahip olması
Graft versus host hastalığı
AKUT GVHH
KRONİK GVHH
Patolojik sınıflandırma 1970’te oluştu
Donör T hücre aktivasyonu T hücre
aktivasyonunu ve GVHH
Kardeş donörden gelen minör HLA antijenleri
Tedavi sonucunda hasar görmüş dokular
GVHH‘ ye neden olan T hücreleri ile antijen
sunan hücrelerin etkileşimi
Akraba dışı donörlerin major HLA antijenleri
GVHH oluşumu istenir mi?
Nüks oranları, GVHH gelişenlerde GVHH gelişmeyenlere göre daha düşüktür.
GVHH‘ a neden olan hücreler aynı zamanda anti tümör etki yaparak koruma sağlar.(Graft versus tümör etkisi)
GVHH’ da yüksek morbidite ve mortalite mevcuttur. Hassas denge gerekir.
GVHH gelişimini etkileyen faktörler
DONÖR VE ALICININ
ÖZELLİKLERİ
TRANSPLANT PROTOKOLÜ
ÖZELLİKLERİ
HLA uygunsuzluğu
Minör doku uygunluk antijenlerindeki uygunsuzluk
Kadın verici erkek alıcı
Alıcının yaşında artış
Akut GVHH geçirmiş olmak
Doğum sayısı
Kan ürünlerinin ışınlanmadan transfüzyonu
Yoğun hazırlık rejimleri
CD 34+ hücrelerden zengin
periferal kök hücre
Kök hücre dozunun yüksek olması
T lenfosit deplesyonu yapılmamış
hücre
Agresif olmayan immünsüpresif
ajanlarla profilaksi
İmmünsüpresif tedavinin kesilmesi
Donör lökosit infüzyonu
Akut GVHH Nakil sonrası 100. güne kadar ve donör lökosit
infüzyonu sonrası
Nakil sonrası 100. günü geçmiş kronik GVHH’ i belirtisi olmayan inatçı olgular
İmmünsupresyonun sonlandırılması
Sınıflamada nakil zamanı değil belirtiler daha ön planda
Tutulan organ sayısı ve belirtilere göre skorlama yapılır
Tanı
Güvenilir bir
laboratuvar
testi yok
Klinik değerlendirme
Biyopsi
Akut GVHH Göz
Ağız
Cilt
Gastrointestinal sistem ve karaciğer
Akciğerler
Kas-iskelet sistemi
Hematopoetik sistem
Nörolojik sistem
Fizyolojik sistem
Genital sistem
Cilt Belirtileri
Deri lezyonları genellikle ilk bulgudur ve hastalığın erken tanısında önemlidir.
El içi, ayak tabanı, kulak kepçesi, boyun ve sırtın üst kısmında, kaşıntı ve yanmanın eşlik ettiği eritematöz döküntü ile başlar.
En erken lezyonlar soluk eritematöz makül veya belli belirsiz papüller şeklindedir. Genişleyerek büyük eritematöz yama ve plaklara dönüşürler.
Eritamatöz döküntü
Eritamatöz yama ve plaklar
GİS Belirtileri
Gastrointestinal sistem tutulumu
Diyare
Abdominal ağrı
Kusma
Paralitik ileus Bulantı
GİS Belirtileri
Kolestatik
sarılık
Karaciğer tutulumu
Sağ üst kadran ağrısı
Hassasiyet
Bilirubin ve karaciğer
enzimlerinde artış
Akut GVHH Belirtileri
Akut GVHH’da başlıca konjuktivalar olmak üzere mukoz membranlar da etkilenebilir.
Ağız içindeki belirtileri diğer mukozit nedenlerinden ayırt etmek güçtür.
AKUT GVHH SKORLAMASI
EVRE
DERİ
KARACİĞER
BAĞIRSAK
EVRE 0
0
Bil <2 MG/dl
<500 ml/gün
diyare
EVRE 1
<25 %
Bil 2-3 mg/dl
>500 ml/gün
diyare
EVRE 2
25-50 %
Bil 3,1 -6,0 mg/dl
>1000 ml/gün
diyare
EVRE 3
>50 %
Bil 6,1 mg/dl-
15mg/dl
>1500 ml/gün
diyare
EVRE 4
YARA - BÜL OUŞUMU
Bil >15 mg/dl
Ciddi karın ağrısı-
ileus
TEDAVİ
Profilaksi önemlidir
Profilakside siklosporin ve methotreksat kullanımı standarttır
Campath (Alemtuzumab)
ATG (anti timosit globülin)
Micophenalatlar kullanılabilir.
TEDAVİ
Akut GVHH tedavisinde ilk basamak yüksek doz kortikosteroiddir.
Tedavi 2 mg/kg/gün intravenöz metilprednizolon ile başlar ve cevap veren hastalarda her üç günde bir doz
azaltılarak iki ya da üç hafta içinde kesilir.
TEDAVİ
Kutanöz Akut GVHH olanlarda alternatif olarak PUVA tedavisi ve fotoferez yararlı
olabilir.
İmmunsupresyona bağlı enfeksiyonların önlenmesi için antibiyotik profilaksisi
Antiviral ve antifungal profilaksi oldukça önemlidir. (posakonazol vb)
PUVA TEDAVİSİ
Kronik GVHH Nakilden 3 ay sonra ortaya çıkar ve nakilin uzun dönem sonuçlarını ve
yaşam kalitesini belirler.
Relaps dışında mortalitenin en önemli nedenidir.
Hikayede daha önce Akut GVHH’ nın olması riski arttırır.
Hastaların %90-100’ünde deri tutulumu mevcuttur.
Kronik GVHH gelişme riski
Alıcının yaşının fazla olması
Erkek hasta için multipar kadın donör
Kronik myelositer lösemi, splenektomi öyküsü
Yüksek oranda HLA uygunsuzluğu, ikinci kemik iliği nakli
Alıcı yada donörde sitomegalovirüs seropozitifliği
Kronik GVHH Kronik GVHH’ skorlaması için değerlendirilecek organ ve sistemler;
Deri
Ağız
Gözler
Gastrointestinal sistem
Karaciğer
Akciğerler
Eklemler ve fasya
Genital sistem
SKORLAMA
Hafif : Organ tutulumu mevcut fakat hiç bir bölgede klinik olarak anlamlı bir işlevsel bozulma yoktur.
Orta:En az bir organda işlevsel bozukluğun varlığı,
Şiddetli:Üç veya daha fazla organda klinik olarak anlamlı bir işlevsel bozulma olması.
Kronik GVHH
Ciltte likenoid plaklar
Sklarodermal değişiklikler
Cilttekilere benzer oral değişiklikler
Vajinal yara ve darlık
Eklem kontraktürleri
Çeşitli tırnak değişiklikleri
Beslenme alışkanlığı, cinsellik ve yaşam kalitesi etkilenir.
LİKEN PLANUS PLAKLARI
TIRNAK BOZUKLUKLARI
FASYA TUTULUMU
EKLEM KONTRAKTÜRLERİ
Kronik GVHH BELİRTİLERİ
Bronşiolit obliterans
Ağız kuruluğu (kserostomi)
Mukozal membranlarda ülser
Kuru göz sendromu
Hipo ve hiperpigmentasyon
Ter bezlerinde bozukluk
pruritis (kaşıntı)
Bronşiolit obliterans
TEDAVİ
Altın standart steroid ve siklosporindir
Siklosporin yerine takrolimus kullanılabilir
Tedaviye 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizolon ve 3-6 mg/kg/gün siklosporin
ile başlanır
Cevap alınamazsa üçüncü immünsupresif tedaviye eklenir.(ATG, mikofenolatlar,
campath)
TEDAVİ
Hastalık stabilize olup gerileyene kadar immünsupresif tedavi
Deri bütünlüğünün bozulmasına karşı topikal önlemler
Antibiyotik, antiviral, antifungal profilaksi
Kronik GVHH ve Cilt
Poikiloderma
Liken planus plakları
Derin sklerotik yaralar
Sertleşmiş düz- mumsu deri
Morfea gibi pürüzsüz parlak görünüm ve kösele gibi görüntüler
CİLT SKORLAMASI
Skor 1: %18 ve daha düşük vücut yüzey alanı tutulumu, hiç sklerotik bulgu yok
Skor 2: %19-50 tutulum, yüzeysel sklerotik değişiklikler (deri elastikiyeti büyük ölçüde mevcut)
Skor 3: %50’den fazla deri tutulumu veya derin sklerotik özellikler (derinin hareket ettirilememesi)
Tedavi ve Cilt bakımı
Güneşe karşı korunma, yüksek koruyucu kremler (50-60 faktör)kullanılmalı
Günlük cilt muayenesi, enfeksiyon ve döküntülerin takibi
Steroidli kremler
Cildi yumuşatmak için esansiyel yağlar
Antienflamatuarlar, antihistaminikler, analjezikler
Uygun solüsyonlarla pansuman
Tedavi ve Cilt bakımı
Cilt nemlendirilmeli
Masaj ve egzersizlerde önerilebilir
PUVA tedavisi
Takrolimuslu krem kullanılabilir
Tedavi ve Cilt bakımı Kan akımı olmaması nedeni ile nekroz oluşabilir
Cilt desteklenmeli
Yeterli sıvı takviyesi ve hidrasyon sağlanmalı
Ödemi önlemek için elevasyon işlemi yapılmalı
Banyo sırasında kese gibi tahriş edici işlemlerden uzak durulmalı
Kıyafetler pamuklu ve yumuşak olmalı
Hastaya konu ile ilgili eğitimler verilmeli
Göz ve GVHH
Kuru göz semptomları
Göz yaşı yetmezliği
Göz yüzeyinde
anormallikler
Konjuktival enflamasyon
TEDAVİ
GVHH dışında bulgular ; enfeksiyon, katarakt, göz içi basıncı artışı yönünden izlem
Göz konsültasyonu istenmeli
Yıkama işlemi
Yağ içerikli, steroidli, antibiyotik içerikli, siklosporinli damlalar ve suni göz yaşı
Işıktan korunmak için güneş gözlüğü kullanımı sağlanmalı
Kronik GVHH ve Ağız
Diş eti iltihabı, mukozit, eritem ve ağrı
Ağız kuruluğu ve mukozal kuruluk, maya veya herpes virüse bağlı ülserler
Liken planus benzeri değişiklikler
Sklerotik değişikliklere bağlı olarak ağız hareketlerinde azalma görülür.
TEDAVİ
Ağız ve diş hijyenine dikkat edilmeli
Ağız içi nemli tutulmalı
Diyet düzenlenmeli, enfeksiyon belirtileri izlenmeli, gerekli kültürler gönderilmeli
Uygun analjezikler
Yapay tükürük, ağız nemlendirici jel ve sakız kullanılabilir (salagen vb)
TEDAVİ
Kronik oral GVHH lezyonlarında
topikal siklosporin solüsyonu
topikal budesonide solüsyonu
PUVA tedavisi de etkili olabilmektedir
Gastrointestinal sistem ve KronikGVHH
Özofagial darlık
Pankreas enzim yetersizliği
Yutma güçlüğü
Yutmada ağrı
Midede yanma
Gastrointestinal sistem ve KronikGVHH
Anoreksia
Bulantı ve kusma
Abdominal ağrı ve kramp
Diyare
Kilo kaybı ve yetersiz beslenme
Kolestaz ile birlikte bilirubin, AST ve ALT artışı görülür.
TEDAVİ
İmmunsupresyon sağlanmalı
Hastanın diyeti düzenlenmeli
Antiemetik tedavi uygulanmalı
Beslenme, kilo takibi, sıvı dengesi sağlanmalı
İshal sayısı, özelliği ve miktarı kayıt edilmeli
TEDAVİ Dışkı örnekleri gönderilmeli
Sitomegalovirüs vb viral markerları takip edilmeli
Steroid kullanımına bağlı olarak kan şekeri takibi yapılmalı diğer yan etkiler
yönünden dikkatli olunmalı
Bilirubin yüksekliğine bağlı olarak bilinç düzeyi kontrolü yapılmalı
Temizliğe çok özen gösterilmeli
Akciğerler ve Kronik GVHH
Dispne
Hırıltı
Öksürük
Bronşit
Pnömotoraks
Akciğerler ve Kronik GVHH
Amfizem
Mikrobiyal kolonizasyon ya da enfeksiyon
Akciğer fonksiyon testlerinde değişiklikler
Bronşial obliterans
BOOP(organize pnömoni ile birlikte olan broşiolitis obliterans)
TEDAVİ Steroidler, inhalar tedaviler
Yaşam bulgularının yakın takibi
Oksijen verilmesi ve saturasyon takibi
Solunum egzersizleri, enfeksiyon bulgularının kontrolü
Görüntüleme yöntemleri ve balgam örneklerinin sonucuna göre antifungal ve antibiyotik tedavisi
Cinsellik ve GVHH Atrofik değişiklikler
Liken planus benzeri lezyonlar
Adhezyon ve darlık
Ülserler
Ağrı
Vajinal kuruluk
Ereksiyon yetersizliği
Bu nedenler anksiyete ve depresyon yaşanmasına yol açar.
TEDAVİ
Mekanik ve kimyasal irritanlardan kaçınılmalı(sabun vb)
Su bazlı losyonlar kullanılabilir
Düşük doz östrojen ve dilatatörlerle topikal tedavi
Enfeksiyonlar ve malingnite açısından izlem oldukça önemlidir.
GVHH’da Hemşirenin Rolü
Bu alanda yeterli bilgi ve beceriye sahip olunmalı
Yaşam bulgularını yakından takip etmeli, hasta ve hasta yakınlarına konu ile ilgili eğitimler vermeli
GVHH‘ nın belirti ve bulgularına yönelik girişimleri planlamalı ve destekleyici bakım
sağlamalı
Planlı hemşirelik girişimlerinin uygulanması, hastanın prognozunu olumlu yönde etkiler ve
yaşam kalitesini arttırır
GVHH’da Hemşirenin Rolü
Hipomagnezemi ve hipokalsemi için günlük replesman
Antiemetik tedavi
Sıvı desteği sağlama
Yaralanma ve kırık oluşumuna karşı önlem alma
Diyette tuz kısıtlaması ve günlük kilo takibi
İmmünsüpresif ilaçların yan etkilerini gözlemlemeli (nefrotoksisiteye bağlı biyokimya değerlerinin yakın takibi)
GVHH’ da Hemşirenin Rolü
GVHH gelişmeden önceki ve sonraki süreçte düzenlenen tedaviyi uygulamalı
İlaç etkileşimlerini araştırmalı (varikanazol kullanımında siklosporin dozunun yarıya düşürülmesi)
GVHH’ da oluşan hızlı değişiklikler hasta ve ailesinde endişe ve umutsuzluk yaratır. Bu konuda hasta ve ailesine
psikolojik destek sağlamalıdır.
Sonuç Erken ve doğru tanı
Erken ve tam tedavi
Minimum semptomlar için profilaksi tedavisi
Hasta ve hasta yakınlarının önceden uyarılması, bütün zorlukların üstesinden birlikte gelineceği mesajı verilmesi
İyi gözlem, bakım ve psikolojik destek oldukça önemlidir.
karanlıkta ışık olabilmeniz dileğiyle teşekkürler