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Comment aborder une incontinence urinaire féminine en médecine générale ?
V. RAVERY
Service d ’UrologieCHU BichatParis
Problème important de santépublique
� Prévalence IUF 10 -30 % (3 à 6 millions de femmes)
� Coût proche d’un milliard d ’euros
� Impact psycho-social
� Rôle du tabou
� Une heure d’enseignement sur les 8 années d’études médicales !!!!!
La terminologie évolue :
� Incontinence urinaire : perte involontaire d ’urines à l ’origine d ’une gène (ICS)
Vous arrive-t-il d ’avoir des pertes ou des fuites d ’urines ?
1. Incontinence urinaire à l’effort
� Fuites en jet
� Après un effort physique
� Eternuement > toux >
marche>changement de position
� Habituellement pas de fuites
nocturnes
� Facilité d’adaptation
Incontinence urinaire d’effortPhysiopathologie
� Hypermobilité urétrale
� Insuffisance sphinctérienne
� Causes : vieillissement, ménopause, grossesse/accouchementschirurgie pelvienne, efforts de poussée (toux, constipation, profession, sports, obésité …), génétique
2. Incontinence urinaire par urgenturie
� Fuite involontaire d’urine accompagnée ou immédiatement précédée d’une urgenturie
� Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
Hyperactivité
� Hyperactivité vésicale - concept clinique : association de pollakiurie, urgenturie avec ou sans fuite . Pas de preuve urodynamique (CNI)
� Hyperactivité détrusorienne - concept urodynamique :existence de CNI
� Ne plus parler d’instabilité vésicale
� Moins d’ une patiente sur 2 ayant une hyperactivitévésicale a une hyperactivité détrusorienne
Prévalence de l’ hyperactivitévésicale en Europe
• 16.6% de la population agée >40 years dans 6 pays Européens ont des symptômes d’OAB
• Prévalence de l’OABaugmente avec l’age
Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766
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10
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35
40
45
40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+
Age
Pre
vale
nce
(%)
Homme
Femme
N = 16,776
Chapple ICS 2003
Incontinence urinaire par urgenturie Physiopathologie
� Contractions vésicales involontaires spontanées ou déclenchées (sensorielle/émotionnelle/réflexe)
� Toutes causes d’irritation vésicale� Maladies neurologiques (SEP, …)� Sans cause +++++
Autres termes
� Incontinence urinaire mixte (effort + urgenturie)
� Incontinence urinaire permanente
� Pollakiurie : plus de 7 mictions par 24h
� Pollakiurie nocturne : plus d’une miction par nuit
� Nycturie : besoin d’uriner réveillant la patiente
A quelles occasions rechercher une incontinence urinaire féminine ?
� Consultation portant sur la sphère uro-génitale (contraception, bilan pré/postnatal, ménopause, troubles sexuels …)
� Toux chronique
� Diabète
� Constipation/incontinence anale
� Pathologie neurologique
� Certificat d’aptitude à la pratique du sport
Cas clinique 1 : Mme GOL
� 45 ans, cadre de santé
� IUE pure depuis sa dernière grossesse
� Gène dans sa vie familiale/prof/sportive ++ (port de 2 protections par jour)
� ATCD : 3 acc VB (1 er BB de 4 kg)
Quelle conduite à tenir ?
Déterminer le type d’incontinence
� A l’effort� Par urgenturie� Mixte
Evaluer le retentissement
� Nombre, type et degréd’humidité des absorbants
� Gène ressentie (familiale, sexuelle, professionnelle, sportive)
� Date et circonstances d ’apparition
� Antécédents gyn/obst et médico-chirurgicaux
� Examens et traitements antérieurs
Quel examen clinique ?
� Recherche de fuite à la toux/poussée, étude de la mobilité urétrale, manœuvre Bonney/Ulmsten
� Recherche de prolapsus génital C/H/R
� Evaluation des releveurs� Evaluation de la
trophicité vaginale
� Examen neurologique du périnée
Quels conseils ?
� Conseils hygiènodiététiques
� Maigrir, réguler le transit, arrêter le tabac
� Proscrire le stop pipi
� Choisir son sport
Quels conseils ?
� Choisir son sport� Risque élevé
� Athlétisme : saut (longueur, hauteur, triple saut), course de haies
� Gymnastique (au sol, trampoline
� Basket, Volley, Hand ball
� Body building � Risque modéré
� Tennis, jogging, ski� Risque faible
� Natation, vélo, roller
Quels conseils ?
� Rééducation périnéale (travail manuel, biofeedback, électrostimulation �sonde) 10 à 15 séances
� Patiente motivée
� 54-87% guérison/amélioration mais 41% à 4 ans !!!
� Oestrogénothérapie locale si besoin
Echec ou récidive : Que faire ?
� Avis spécialisé � Bilan urodynamique
� Examen ambulatoire
� Désagréable mais non douloureux
� Durée 30 à 45 minutes
� Urines stériles
� Arriver avec envie d’uriner
� Nécessite sondage
� Morbidité exceptionnelle (<1%)
CystomanométriePuraPura1000 ml
POCHED ’EAUSTERIL
E
PvesPves
PdetPdet
Pompe
PabdPabd
Enregistrementsimultané des
Pressionsvésicale et abdominale
avecremplissage à l’eau
Rectum Vessie
30°
Chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort féminineBandelette sous-urétrale
� Durée intervention : 20’
� Durée hospitalisation : 12 à 36h
� Durée convalescence : 10 j
� Pendant 1 mois :� Pas d’effort violent
� Pas de bain
� Pas de rapport sexuel
� Plus de 8 patientes sur 10 guéries
� Résultats stables avec le temps
� Morbidité :� Infection urinaire
� Dysurie 10-20%
� Urgenturie 5%
� Douleurs <5%
� Exceptionnellement : plaie vessie, urètre, vagin, infection
Cas clinique 2 : Mme GOL
� 43 ans,
� Pkd/h, pkn/2h, urgenturie avec fuites, IUE -, impression de bien vider, depuis 10 ans, majorés en hiver et quand il pleut
� ATCD : passéénurétique, fumeuse
Quelle conduite à tenir ?Déterminer le type d’incontinence
� A l’effort� Par urgenturie� Mixte
Evaluer le retentissement
� Nombre, type et degréd’humidité des absorbants
� Gène ressentie (familiale, sexuelle, professionnelle, sportive)
� Date et circonstances d ’apparition
� Antécédents gyn/obst et médico-chirurgicaux
� Examens et traitements antérieurs
� Echelle Ditrovie, questionnaire Contilife
� Catalogue mictionnel
Quels examens ?
� Clinique ++ (normal)
� Complémentaires : à la demande� ECBU (MI, femme agée ou
garnie, avant BUD/cystoscopie)
� Recherche de résidu (écho) si anti-cholinergique envisagé
� Cystoscopie : si suspicion de tumeur (hématurie/infections …) chez une fumeuse
� Echo/UIV
Quels conseils ?
� Ne pas se retenir, ni uriner par précaution
� Boire à sa soif, sans plus
� Limiter café, thé, épices
� Prendre son temps aux toilettes, se détendre, ne pas pousser
� Eviter la constipation
� Oestrogènes locaux� Effet sur épithélium et
plexus veineux de l ’urètre
� Améliore sécheresse et trophicité des tissus
� Quelle dose ? Quel produit ? Quelle durée ? Peu d ’études sérieuses (contre placebo)
� Amélioration subjective de l ’IUE
� Amélioration objective des impériosités
� Mauvaise observance
Traitement de l ’IU par impériosités Traitement anticholinergique
� oxybutinine : Ditropan® : titration/prises multiples
� toltérodine : Detrusitol® : 2 prises
� chlorure de trospium : Ceris® : 2 prises
� solifénacine : Vesicare® : 1 prise
Respect des contre-indications (GAFA, résidu, …)Efficacité maximum au bout de plusieurs semaines
Récepteurs muscariniques
� Plusieurs sous type de récepteurs� M1, M2, M3, M4, M5
� Certains sont spécifiques de la vessie, d’autres du SNC, d’autres du cœur …
M2, M3 vessie
M3 glandes salivaires et motricité intestinale
Variation des sous types de récepteurs en fonction de la pathologie
Selectivité des récepteurs muscariniquesRatio d’inhibition M3 vs M2
1,33,6
12 12,3
59,2
0
10
20
30
40
50
60
Trospium Tolterodine Solifenacin Oxybutynin Darifenacin
Inhi
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Rec
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Napier C et al. Proc ICS. 2002:445 [Abstract]Heading CE. Curr Opin CPNS Inves Drugs. 2000;3:321-325
*Animal models
M3 selective
MarginalM3 selectiveNon-selective
(M2/M3)
Chapple ICS 2003
Traitement de l ’IU par impériosités
� Effets secondaires� sécheresse
buccale, muqueuse, cutanée, dysphagie
� Constipation
� Tr accomodation
Efficacité maximale à 1-2 mois
Traitement de l ’IU par impériosités
� Traitements comportementaux
� Rééducation périnéo-sphinctérienne et électrostimulation
� Traiter les épines irritatives (atrophie vaginale , constipation, ...)
Traitement de l ’IU par impériosités : en cas d’échec
� Avis spécialisé – Bilan complémentaire
� Distension vésicale
� « Piments »
� Toxine botulique
� Neuromodulation sacrée
� Entérocystoplastie
Injection intradétrusorienne Botox
� Inhibition de la libération d’acétylcholine par la fibre nerveuse au niveau de la jonction neuro-musculaire
� 50 à 200 UI (PHRC)� Anesthésie locale� Efficacité jusqu’à 6-9 mois
� Effets secondaires : rétention urinaire, rares dysphagie, faiblesse musculaire
� Résultats prometteurs dans la littérature
� MAIS pas d’AMM actuellement