Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Separata del libro Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman

ISBN Obra completa: 84-8174-357-7

2004 Ediciones Harcourt, S. A. Velzquez, 24, 5. Dcha. 28001 Madrid.Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

J. A. Barber y M. G. Coso

Concepto y terminologa

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitacin permanente del flujo areo causada por anormalidades de las vas areas y del parnquima pulmonar en forma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentan limitacin u obstruccin al flujo areo, aunque sta puede variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con la administracin de broncodilatadores. El trmino EPOC es preferible a los de bronquitis crnica o enfisema, porque engloba a stos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crnica se define en trminos clnicos por tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao, por ms de 2 aos consecutivos. La bronquitis crnica por s sola no es causa de obstruccin al flujo areo, por lo que es preferible reservar este trmino para designar el cuadro clnico de aquellos pacientes que no presentan obstruccin al flujo areo. El enfisema se define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento anormal de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaa de destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. Aunque el enfisema est presente en la mayora de los pacientes con EPOC, su diagnstico no es clnico y su presencia tampoco explica todas las alteraciones fisiopatolgicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable usar el trmino enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores.

Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo, dado que la etiologa, la fisiopatologa y el curso evolutivo son distintos. La EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez establecida la enfermedad, no existen perodos en los que la obstruccin al flujo areo remita completamente. Las enfermedades obstructivas cuya etiologa es conocida, o cuya anatoma patolgica es especfica, como es el caso de la bronquiectasia, la fibrosis qustica o la bronquiolitis obliterante, deben considerarse separadas del concepto de EPOC.

Factores de riesgo

Consumo de tabaco. El tabaco desempea un papel extraordinariamente importante en la EPOC, dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. Estudios de seguimiento de la funcin pulmonar han demostrado que los no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respiratoria, a partir de los 25 aos experimentan una cada en el FEV1 de unos 35 mL/ ao, atribuible al envejecimiento natural del pulmn. En los fumadores esta cada es algo superior, de unos 50 mL/ao. Sin embargo, existe un grupo de fumadores predispuestos a desarrollar EPOC, en los que la prdida de la funcin respiratoria es notablemente superior, descendiendo el FEV1 unos 100 mL/ao (fig. 93.1). En este ltimo grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de la quinta o sexta dcada de la vida, momento en el que se establece el diagnstico de EPOC, pero en el que la enfermedad ya est muy avanzada, existe disnea incapacitante y la mortalidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y tienen una supervivencia mayor. De estos datos se desprende que si bien prcticamente todos los casos de EPOC estn asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores desarrollan una EPOC, ya que slo el 15-20% de ellos llegan a padecer la enfermedad. Los mecanismos que determinan esta distinta predisposicin no son bien conocidos. Se ha sugerido que factores como la exposicin laboral, la contaminacin atmosfrica, la hiperreactividad bronquial o infecciones vricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el desarrollo de la enfermedad.

Exposicin laboral. Los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral (minas de carbn y de oro, fundiciones) o vegetal (granos, algodn) muestran mayor prevalencia de bronquitis crnica. Asimismo, la exposicin a polvo en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los trabajadores que, adems, son fumadores.

Contaminacin atmosfrica. El papel de la contaminacin atmosfrica es difcil de establecer en la actualidad, dado que los niveles de contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efectuados en los aos sesenta demostraron mayor prevalencia de sntomas respiratorios y de bronquitis crnica en las zonas ms contaminadas. En la actualidad, s est bien establecida una relacin entre los niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminacin atmosfrica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinrgico nocivo sobre la va area, y todo parece indicar que la contaminacin atmosfrica incrementa el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC.

Factores genticos. En 1960 se estableci la relacin entre el dficit de a1-antitripsina (tambin denominada a1-antiproteasa) y el enfisema familiar. La tasa de a1-antitripsina est determinada genticamente por el alelo Z, y su concentracin est marcadamente disminuida en los individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor gentico ms importante para el desarrollo de enfisema.

Neumopatas peditricas. La funcin pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor mximo hacia los 20 aos. El hecho de no alcanzar este valor mximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la edad adulta. Estudios retrospectivos han demostrado una relacin entre antecedentes de neumopatas agudas en la infancia y sntomas respiratorios en la edad adulta. Ello ha llevado a formular la hiptesis de que las infecciones vricas de la infancia pueden producir hiperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la funcin pulmonar en la edad adulta. Investigaciones recientes han demostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios agudos en los nios expuestos al tabaquismo pasivo. Aunque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podra disminuir en un 5% el FEV1 mximo esperado.

Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposicin a padecer EPOC si estos individuos se exponen al tabaco o a otros factores ambientales. Dado que esta hiptesis fue formulada por investigadores holandeses, es conocida como la hiptesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Si bien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se asocia a mayor declive de la funcin pulmonar, el papel de la atopia como factor de riesgo de la EPOC es ms controvertido. De todos modos, es importante desaconsejar el consumo de tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquial y/o atopia.

Anatoma patolgica

En los pacientes con EPOC, y en buena parte de los fumadores asintomticos, existen alteraciones en las distintas estructuras pulmonares: rbol traqueobronquial, parnquima alveolar y vasos sanguneos.

Bronquios. En los bronquios se observa una mayor proporcin de glndulas mucosas, engrosamiento de la capa muscular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y reduccin de la luz de las vas areas. La lesin bronquial ms caracterstica es el aumento del espesor de la capa glandular, que se correlaciona con la hipersecrecin mucosa, pero no influye significativamente en el grado de obstruccin al flujo areo.

Bronquiolos. Los bronquiolos son vas areas de conduccin, sin cartlago en la pared y de dimetro inferior a 2 mm, a las que tambin se denomina vas areas de pequeo calibre o perifricas. En el epitelio se observa aumento de clulas caliciformes y metaplasia de clulas escamosas. En la pared existe infiltrado inflamatorio, constituido por neutrfilos, linfocitos y macrfagos. En estadios ms avanzados se observa fibrosis y aumento de la cantidad de msculo liso (fig. 93.2). Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsin y estrechamiento de la luz bronquiolar, factores muy relevantes en la limitacin al flujo areo. El infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente prdida de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al flujo areo.

Parnquima pulmonar. La alteracin anatomopatolgica ms caracterstica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento anmalo de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaa de destruccin de la pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares.

El cino es la unidad respiratoria bsica ventilada por un bronquiolo terminal. Segn su afectacin, se distinguen dos tipos de enfisema (fig. 93.3):

1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de enfisema la zona central del lobulillo bronquiolos respiratorios y conductos alveolares est destruida, mantenindose intacta la zona perifrica alveolos propiamente dichos hasta bien avanzada la enfermedad. Es tpica, adems, la existencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares destruidos. El enfisema centroacinar es ms frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores. Este tipo de enfisema ocurre prcticamente slo en los fumadores, aunque no es el nico tipo de enfisema que stos pueden desarrollar.

2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfisema todas las estructuras del cino estn destruidas, con el consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos. El pulmn se afecta de forma homognea, aunque el examen macroscpico revela que la afectacin es mayor en los lbulos inferiores. El enfisema panacinar es tpico de los pacientes con dficit de 1-antitripsina, aunque tambin se observa en ocasiones en ancianos no fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fumadores pueden presentar formas bastante puras de enfisema panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema centroacinar.

Vasos sanguneos pulmonares. Las principales alteraciones vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamiento de la capa ntima de las arterias musculares (fig. 93.4) y muscularizacin de las arteriolas. Estos cambios son ms aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando existen hipoxemia e hipertensin pulmonar.

Etiopatogenia

Al considerar los mecanismos etiopatognicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia puede ser distinta.

Alteraciones bronquiolares. Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesin del epitelio. El humo del tabaco daa la barrera epitelial y facilita la exposicin de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias. Las clulas epiteliales tambin participan en la inflamacin bronquial liberando productos derivados del cido araquidnico y estimulando las fibras nerviosas no adrenrgicas no colinrgicas (inflamacin neurognica). La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms constante y temprana de la va area en los fumadores. El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstruccin al flujo areo. Asimismo, la liberacin de mediadores inflamatorios produce la contraccin de la musculatura lisa. La cronificacin de la inflamacin conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de msculo liso, que son los principales determinantes del estrechamiento bronquiolar. La inflamacin bronquiolar tambin desempea un papel importante en la destruccin de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del cino, hechos caractersticos del enfisema centrolobulillar.

Enfisema. La formacin de enfisema es un fenmeno complejo en el que participan distintos mecanismos. Todos los fumadores con dficit de 1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas, indicando que el dficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema. Una de las propiedades ms importantes de la 1-antitripsina es la inhibicin de la elastasa, particularmente la derivada de los neutrfilos. En este sentido, se considera que para mantener la arquitectura normal del pulmn es necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolticas que destruyen la matriz elstica pulmonar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad, la teora prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una mayor produccin de proteasas por los neutrfilos y los macrfagos alveolares. A este desequilibrio tambin puede contribuir la inactivacin de la 1-antitripsina, oxidada directamente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, por radicales libres de oxgeno producidos por neutrfilos y macrfagos alveolares activados. De todos modos, esta teora no explica por s sola todas las alteraciones que se observan en los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto que otros fenmenos, principalmente de tipo inflamatorio, tambin participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitos son los principales constituyentes de la reaccin inflamatoria de las paredes alveolares. Estas clulas pueden tener importancia en la formacin de enfisema, dado que al ser estimuladas produciran mediadores capaces de destruir el parnquima pulmonar. La actividad de los linfocitos tambin parece estar regulada por la 1-antitripsina, por lo que el dficit de esta enzima puede favorecer la activacin de linfocitos con actividad citotxica. A los mecanismos ya sealados cabra aadir el efecto de los radicales libres de oxgeno, molculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por macrfagos activados, que tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la 1-antitripsina. El humo del tabaco tambin inhibe la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formacin de elastina y colgeno y altera el proceso de reparacin tras la lesin del tejido pulmonar.

Alteraciones vasculares. La respuesta normal de la circulacin pulmonar a la hipoxia alveolar es la contraccin arterial. Este mecanismo permite reducir el flujo sanguneo en las unidades alveolares hipxicas y mantener el equilibrio de las relaciones ventilacin/perfusin pulmonares. Sin embargo, esta contraccin vascular ocasiona hipertensin pulmonar y favorece el desarrollo de cambios morfolgicos permanentes en las arterias pulmonares. Por lo que en las fases avanzadas de la enfermedad suelen existir importantes alteraciones en la estructura de los vasos pulmonares (hipertrofia muscular, engrosamiento intimal), que se acompaan de las lesiones del ventrculo derecho caractersticas del cor pulmonale.

Fisiopatologa

La anomala funcional que define a la EPOC es la disminucin del flujo espiratorio. Esta disminucin es el resultado de las alteraciones anatmicas de los bronquiolos, que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo areo, y del parnquima alveolar, que producen una disminucin de la elasticidad pulmonar. Estas alteraciones tambin ocasionan anomalas en el intercambio gaseoso y pueden provocar cambios en la mecnica ventilatoria, la hemodinmica pulmonar y la respuesta al ejercicio.

Aumento de la resistencia al flujo areo. El aumento de la resistencia al flujo areo en la EPOC es atribuible a los siguientes fenmenos: a) disminucin de la luz bronquial por engrosamiento de la pared; b) contraccin de la musculatura lisa, y c) prdida del soporte elstico del parnquima alveolar. El aumento de la resistencia al flujo areo determina una prolongacin del tiempo necesario para el vaciado de las unidades alveolares anmalas, lo que se conoce como aumento de las constantes de tiempo de estas unidades, fenmeno de gran relevancia en las alteraciones de la mecnica ventilatoria y del intercambio de gases.

En el examen de la funcin respiratoria estos cambios se reflejan en una alteracin ventilatoria obstructiva en la espirometra forzada y en el aumento de la resistencia de la va area medida por pletismografa. En las fases tempranas de la enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares que no causan cambios significativos en la espirometra. Ello obedece a que la resistencia al flujo areo que ofrecen las vas areas de pequeo calibre es muy baja, el 20% de la resistencia total, debido a la gran seccin que este segmento tiene en conjunto. Para detectar estas alteraciones tempranas se han diseado distintas pruebas (lavado de nitrgeno, curva de flujo-volumen con aire y helio), que estn alteradas en los estadios iniciales. Con la progresin de la enfermedad, la resistencia de las vas areas de pequeo calibre llega a representar el 80-90% de la resistencia total y constituye la principal causa de las alteraciones espiromtricas.

Disminucin de la elasticidad pulmonar. Los cambios en la matriz proteica y en el tamao de los alveolos que se producen en el enfisema son responsables de la disminucin de la elasticidad pulmonar. Las propiedades elsticas del pulmn se miden con la curva de presin-volumen, que en el enfisema suele estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y con una pendiente pronunciada (vase Exploracin de la funcin respiratoria, en Generalidades). Las presiones elsticas a volmenes pulmonares altos estn disminuidas, y la distensibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento mecnico vara segn el tipo de enfisema. En el enfisema panacinar existe un aumento global de la distensibilidad, que se traduce en la prdida de la presin elstica a distintos volmenes pulmonares, y es el mecanismo principal de la disminucin del flujo areo en estos pacientes. Por el contrario, en el enfisema centroacinar la distensibilidad y la presin elstica a volmenes altos se mantienen normales en los estadios iniciales. Por ello, en este tipo de enfisema la obstruccin al flujo areo se debe, inicialmente, a las alteraciones bronquiolares. Cuando la enfermedad progresa, la prdida de elasticidad en los espacios centroacinares se aade a las alteraciones bronquiolares y reduce en mayor medida el flujo areo.

La prdida de elasticidad pulmonar tambin ocasiona alteraciones en los volmenes estticos pulmonares. En la EPOC, el cierre de las vas areas se produce a volmenes pulmonares ms altos, causando un aumento del volumen residual (RV). Asimismo, la disminucin de la elasticidad y el aumento de la resistencia de la va area ocasionan la aparicin de unidades alveolares de vaciado lento (con constantes de tiempo prolongadas). Dado que no es posible prolongar la espiracin durante el tiempo necesario para que se vacen completamente estas unidades, se produce un aumento del RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La prdida de elasticidad pulmonar tambin es causa de que, con la misma fuerza muscular de insuflado, se produzca mayor expansin pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total (TLC).

Alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones de la va area y del parnquima pulmonar originan importantes desequilibrios en las relaciones ventilacin/perfusin (V.A/Q. ) pulmonar. Por un lado, las anomalas de la va area determinan la formacin de unidades alveolares con constantes de tiempo prolongadas, cuya ventilacin efectiva est reducida. Como consecuencia, en estas unidades la oxigenacin y la eliminacin de CO2 no son adecuadas. Si la perfusin de estas unidades se mantiene, se originan reas con cocientes V.A/Q. bajos (ms perfusin que ventilacin) y aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la prdida de la red capilar que ocasiona el enfisema determina la existencia de reas con cocientes V.A/Q. elevados (ms ventilacin que perfusin), que contribuyen a aumentar el espacio muerto fisiolgico, es decir, la fraccin del volumen inspirado que es poco til para el intercambio de gases. En la EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se deben principalmente al desequilibrio en las relaciones V.A/Q. . El aumento del cortocircuito pulmonar tiene un papel secundario como mecanismo de hipoxemia. Tampoco se ha demostrado que en la EPOC exista limitacin en la difusin alveolocapilar de O2. El grado de hipoxemia o de hipercapnia tambin depende de la ventilacin, el gasto cardaco y la reactividad de la circulacin pulmonar a la hipoxia. La interaccin de estos factores con las alteraciones morfolgicas que determinan el desequilibrio de las relaciones V.A/Q. puede resultar en valores de PaO2 y de PaCO2 diferentes de un paciente a otro, incluso cuando el nivel de obstruccin al flujo areo es similar.

La destruccin de tabiques alveolares y la consiguiente prdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, que se traduce en una disminucin de la capacidad de transferencia del monxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema aumentan los volmenes pulmonares, la relacin entre la DLCO y el volumen alveolar (VA), es decir, la KCO, tambin est disminuida.

Alteraciones de la mecnica ventilatoria. El desequilibrio en las relaciones V.A/Q. obliga a los pacientes con EPOC a aumentar la ventilacin, con el fin de conseguir un intercambio de gases ms eficaz. Para ello pueden seguir dos estrategias: aumentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flujo inspiratorio. El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona un vaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciado lento que, adems de aumentar la FRC (hiperinsuflacin dinmica), determinan la aparicin de presiones pleurales positivas al final de la espiracin, lo que se conoce como fenmeno de PEEP (presin positiva telespiratoria) intrnseca. Como consecuencia del aumento de la FRC se aplana el diafragma, reducindose la fuerza que este msculo es capaz de generar. La segunda estrategia consiste en el aumento del flujo, que permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo espiratorio. Para aumentar el flujo, los msculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo. A ello se aaden el aumento de la resistencia de la va area, el incremento de la FRC y la necesidad de vencer presiones positivas al final de la espiracin. Todas estas circunstancias pueden conducir a la fatiga del diafragma y al fallo de la bomba respiratoria, cuya consecuencia es la hipoventilacin y la hipercapnia.

Alteraciones hemodinmicas. En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento de la presin de la arteria pulmonar, como consecuencia de la constriccin de las arterias pulmonares frente a la hipoxia alveolar y las lesiones que se producen en la pared de los vasos. A estos fenmenos pueden aadirse la reduccin de la trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensin pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrculo derecho y puede conducir al cor pulmonale, caracterstico de los estadios avanzados de la enfermedad. La funcin del ventrculo izquierdo tambin puede verse afectada, dado que el incremento de la presin intralveolar disminuye el retorno venoso al corazn. Adems, cuando existe gran resistencia al flujo areo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias negativas que disminuyen la precarga, y tambin la presin generada por el ventrculo izquierdo (aumento de la poscarga), lo que se manifiesta clnicamente como pulso paradjico.

Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor tolerancia al esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de la resistencia al flujo areo. Durante el esfuerzo se requiere aumentar la ventilacin para compensar las demandas metablicas. La ventilacin que estos pacientes pueden alcanzar es inversamente proporcional al grado de obstruccin al flujo areo. Cuanto mayor es sta, mayor es la dificultad para movilizar el aire rpidamente, apareciendo la sensacin de disnea, motivo principal por el que estos pacientes suspenden el esfuerzo. En algunos casos tambin se produce un descenso de la PaO2, cuando el aumento de la ventilacin y del gasto cardaco resultan insuficientes para compensar el aumento del consumo de O2 y de la produccin de CO2.

Cuadro clnico

Anamnesis. El diagnstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploracin fsica, pero es el estudio de la funcin pulmonar el que permite confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clnicos diferenciados, el tipo A (o de hbito enfisematoso) y el tipo B (o de hbito bronqutico), con la idea de que una presentacin clnica determinada se correspondera con alteraciones anatmicas precisas. Actualmente no se aconseja utilizar esta separacin dado que carece de base anatmica, la mayora de los enfermos, sean de hbito enfisematoso o bronqutico, tienen enfisema anatmico y entre el 80 y el 90% de los pacientes con EPOC presentan un cuadro clnico mixto de ambos tipos.

La causa ms importante de EPOC es el consumo de tabaco, por lo que este antecedente es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la va area en no fumadores deben sospecharse otras enfermedades, como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante una alteracin ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un dficit de 1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son varones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento, coincidiendo con su mayor consumo de cigarrillos.

La mitad de los fumadores que han consumido tabaco durante ms de 10 aos presentan tos y expectoracin. La prevalencia de esta sintomatologa aumenta con la edad y los aos de exposicin al tabaco. Estos sntomas son considerados a menudo por los pacientes como "normales" o, simplemente, como la "tos del fumador" y con frecuencia no son reconocidos como una manifestacin de la enfermedad. La tos en la EPOC es crnica, algunas veces tiene carcter episdico y se intensifica por la maana al levantarse. El esputo es de color blanquecino y se expulsa preferentemente en la primera hora de la maana, despus de levantarse. Una persona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es deglutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser difcil estimar la produccin diaria de esputo, puesto que puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes cantidades. Por tanto, como regla general hay que considerar como anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pacientes con tos y expectoracin habitual son ms propensos a las infecciones bronquiales. stas se manifiestan por aumento de la tos y de la expectoracin y por cambios en las caractersticas del esputo, que adquiere una coloracin amarillenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infeccin grave o neumona. El cuadro clnico de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao por ms de 2 aos consecutivos es el que define la bronquitis crnica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores, de los cuales slo un pequeo porcentaje desarrolla EPOC. Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteraciones de la funcin pulmonar, deben ser diagnosticados de bronquitis crnica simple y no de EPOC.

La disnea es el sntoma ms caracterstico de los fumadores que han desarrollado EPOC. La edad de presentacin suele ser despus de los 50 aos, aunque los primeros sntomas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dado que la EPOC tiene una evolucin lenta y progresiva. Con frecuencia se acompaa de tos, expectoracin y, en ocasiones, de sibilancias. La disnea no es episdica, como en el asma bronquial, sino que est siempre presente al mismo nivel de actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxstica nocturna, tpicas de la insuficiencia cardaca, no se observan en la EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta mdica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran prdida de la funcin pulmonar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de obstruccin al flujo areo. Es mnima cuando el FEV1 es superior al 65% del valor de referencia, y se presenta con actividades como vestirse o baarse cuando el FEV1 es inferior al 40%.

Los pacientes pueden referir sibilancias, que son ms manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstruccin bronquial. Las sibilancias pueden presentarse tambin con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del aire por la va area. La disnea nocturna con sibilancias es rara en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardaca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y prdida de peso, sntomas indicativos de mal pronstico. El dolor torcico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotrax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infeccin bronquial. De todos modos, si es intensa o no se acompaa de mayor produccin de esputo, debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar.

Exploracin fsica. Los hallazgos de la exploracin fsica varan de acuerdo con la evolucin de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales. La inspeccin fsica debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de hiperinsuflacin y el funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflacin torcica se manifiesta por aumento del dimetro anteroposterior del trax, hundimiento de la trquea y de los espacios intercostales durante la inspiracin y acortamiento de la distancia entre el cartlago cricoides y la horquilla esternal, que habitualmente es de unos tres traveses de dedo. Debe prestarse especial atencin al uso de los msculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiracin y los msculos abdominales durante la espiracin. Los pacientes con obstruccin intensa al flujo areo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria sentndose inclinados hacia delante y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los msculos inspiratorios. Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscular respiratoria inminente. La respiracin paradjica, movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el signo de Hoover, movimiento hacia dentro del trax inferior durante la inspiracin, son indicativos de contraccin diafragmtica dbil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, los ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimiento del abdomen hacia fuera con la inspiracin) se siguen de ciclos respiratorios paradjicos (movimiento del abdomen hacia dentro durante la inspiracin). La cianosis es poco frecuente y slo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquia no es caracterstica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.

En la auscultacin respiratoria, el murmullo vesicular est disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de obstruccin al flujo areo. Tambin es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstruccin intensa del flujo areo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminucin del murmullo vesicular es el signo ms revelador del grado de obstruccin. Los estertores tambin son frecuentes. Suelen ser de escasa duracin y auscultarse al inicio de la inspiracin, preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores representan el paso de aire a travs de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar.

La auscultacin cardaca es con frecuencia difcil, ya que los ruidos cardacos estn atenuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardacos se auscultan mejor en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atencin a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrculo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricspide o pulmonar. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan relacin con el aumento de la presin abdominal producido por la espiracin forzada y la tos. Por ltimo, debe prestarse atencin a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale, como la elevacin del pulso yugular, la hepatomegalia y el edema perifrico.

Exploracin funcional respiratoria. El examen de la funcin pulmonar constituye la base para establecer el diagnstico de EPOC, cuando existen datos clnicos compatibles, a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la reversibilidad de la obstruccin al flujo areo y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluacin inicial de la funcin pulmonar debe incluir la espirometra forzada, la medicin de los volmenes pulmonares estticos y de la DLCO y una gasometra arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse slo con una espirometra forzada y, eventualmente, una gasometra arterial, realizadas con una periodicidad semestral o anual.

En la espirometra forzada se observa una alteracin ventilatoria obstructiva con disminucin del FEV1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos ndices de flujo (flujo espiratorio mximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin. En los estadios iniciales de la enfermedad, el nico parmetro anormal de la espirometra puede ser el flujo mesospiratorio (FEF25-75). En las fases avanzadas puede observarse una reduccin de la FVC, debido al fenmeno de atrapamiento areo, por lo que el cociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obstruccin. La curva de flujo-volumen adopta una morfologa obstructiva caracterstica, con concavidad en la porcin intermedia y flujos muy bajos al final de la espiracin (vase Exploracin de la funcin respiratoria, en Generalidades). La evaluacin inicial tambin debe incluir una prueba broncodilatadora, que, si es significativa, indica mejor pronstico. Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espiromtricos normales. Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es superior al 30%, o se alcanzan valores espiromtricos normales, debe sospecharse asma bronquial.

Los volmenes pulmonares estticos pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reduccin de la FVC, la medicin de volmenes confirmar si sta se debe a atrapamiento areo, producido por el cierre de las vas areas de pequeo calibre a volmenes altos, y al aumento del tiempo espiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y el cociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3 veces superiores a los normales. La FRC puede estar igualmente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta 2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsuflacin dinmica y a la activacin precoz de los msculos inspiratorios durante la espiracin. La TLC tambin puede aumentar, correlacionndose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la prdida de elasticidad pulmonar.

La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminucin se atribuye a la prdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial y no EPOC. La gasometra arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el FEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso. La anomala inicial suele ser hipoxemia moderada con elevacin del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general no se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1 es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudizacin. Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similares pueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, reflejando diferentes grados de alteracin de las relaciones ventilacin/perfusin y diferencias en los mecanismos compensadores de estas alteraciones.

El estudio de la mecnica pulmonar con la curva de presin-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminucin de la presin de retraccin elstica a volmenes pulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es tpico el hallazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminucin de la presin de retraccin elstica. La realizacin de la curva de presin-volumen est indicada cuando interesa confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfermedad del asma bronquial o de neumopatas que cursen con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (reduccin de la DLCO).

La prueba de esfuerzo proporciona informacin acerca de la limitacin al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones cardacas que pueden contribuir a la disnea, la aparicin de hipoxemia durante el ejercicio y la posible broncoconstriccin postejercicio, que sugiere asma bronquial.

Radiologa. La radiografa de trax puede ser normal o presentar anomalas mnimas hasta en el 50% de los pacientes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traduccin alguna en el examen radiolgico. Sin embargo, el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiolgica del trax, produciendo cambios en la aireacin del parnquima, la distribucin vascular y la configuracin del trax. Los signos radiogrficos ms sugestivos de enfisema son la hiperinsuflacin, la oligohemia y la presencia de bullas (tabla 93.1). La hiperinsuflacin se manifiesta por el descenso de la posicin del diafragma, que se sita por debajo del borde anterior de la sptima costilla, y el aplanamiento o la inversin de aqul en la proyeccin lateral (fig. 93.5). Puede observarse tambin el aumento del dimetro anteroposterior del trax, con incremento del espacio areo retrosternal superior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pulmonares hiperclaros y disminucin bilateral y simtrica de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmn, por lo que las estructuras hiliares aparecen ms marcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un patrn opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de la trama broncovascular, preferentemente en las bases pulmonares, lo que comnmente se denomina "trax sucio". En casos de enfisema avanzado tambin pueden observarse bullas, reas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina. Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es posible la existencia de enfisema sin alteraciones radiolgicas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la radiografa de trax tambin pueden modificarse en la EPOC. En los casos con hipertensin pulmonar o cor pulmonale se observan agrandamiento hiliar e incremento del dimetro de las arterias pulmonares, que suele acompaarse de aumento del tamao de la silueta cardaca.

La TC del trax proporciona imgenes que definen con mayor precisin los cambios morfolgicos producidos por el enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian reas de baja atenuacin (fig. 93.6) y amputacin perifrica de los vasos. La TC permite, asimismo, detectar de forma sensible las bullas y las reas con destruccin parenquimatosa extensa, por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental en la valoracin de los pacientes candidatos a ciruga del enfisema. Aunque existe buena correlacin entre la gravedad del enfisema y la informacin proporcionada por la TC, el papel de sta en los estadios iniciales de enfisema no est establecido.

Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiogrficas son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas y a los cambios en la posicin del corazn producidos por la hiperinsuflacin pulmonar. El eje de la onda auricular es ms vertical, dando lugar a una onda P bifsica, isoelctrica y, en ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmonale, onda P picuda (ms de 2,5 mm) en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos con obstruccin intensa al flujo areo. El complejo QRS est desviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrn S1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rotacin en sentido horario, con una relacin entre ondas R y S inferior a 1, que puede verse hasta V5. Tambin son frecuentes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias, sobre todo supraventriculares, tambin son relativamente frecuentes. El tipo de arritmia guarda relacin con el estado clnico, el grado de hipoxemia y la concentracin plasmtica de algunos frmacos (aminofilina y simpaticomimticos).

Exmenes de laboratorio. La poliglobulia en pacientes con EPOC estable no complicada con otras enfermedades es poco frecuente, por lo que cuando se detecte deberan sospecharse otras condiciones como bronquiectasias, episodios de hipoxemia durante el sueo o el esfuerzo, o bien carboxihemoglobinemia elevada. Algunos pacientes pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metablica, habitualmente producidas por el empleo de diurticos. La hiponatremia tambin puede ser secundaria a la retencin de sodio y agua dirigida a amortiguar los niveles elevados de CO2. Durante los episodios de agudizacin es conveniente analizar la concentracin de fsforo, calcio y magnesio, dado que el dficit de estos elementos se asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso ventilatorio.

Diagnstico

El diagnstico de EPOC se establece sobre la base de la existencia de: a) antecedentes de consumo de tabaco; b) anamnesis compatible, en la que los sntomas principales son disnea, tos y expectoracin; c) demostracin de una alteracin ventilatoria obstructiva en el examen de la funcin respiratoria. En la evaluacin clnica de los pacientes con EPOC es importante adems considerar los siguientes aspectos: d) el grado de reversibilidad de la obstruccin al flujo areo; e) la presencia de enfisema y su gravedad; f) la presencia de hipoxemia e hipercapnia; g) la aparicin de complicaciones asociadas como hipertensin pulmonar, cor pulmonale, desaturaciones nocturnas y poliglobulia, y h) la evolucin de la enfermedad y el tratamiento empleado.

La reversibilidad de la obstruccin al flujo areo se evala mediante la prueba broncodilatadora en la espirometra forzada. De todos modos, un resultado negativo de la prueba no excluye que pueda mejorar la obstruccin al flujo areo tras un perodo de tratamiento prolongado. El enfisema pulmonar est presente en la mayora de los pacientes con EPOC, aunque su deteccin clnica es difcil cuando su intensidad es escasa. En la tabla 93.1 se indican las alteraciones funcionales y radiolgicas que sugieren la presencia de enfisema. Los estudios funcionales permiten evaluar la repercusin fisiolgica del enfisema, mientras que el examen radiolgico, principalmente el efectuado con TC, informa sobre su gravedad y extensin. El diagnstico de hipertensin pulmonar o de cor pulmonale se basa en los hallazgos de la exploracin fsica y la presencia de cambios compatibles en la radiografa de trax, el ECG y, eventualmente, el ecocardiograma. Es aconsejable, asimismo, realizar exmenes hematolgico y bioqumico bsicos, con el objeto de detectar poliglobulia o trastornos hidroelectrolticos asociados.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de la EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar con obstruccin al flujo areo, sobre todo asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historia clnica es fundamental en la diferenciacin entre asma bronquial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC, por el contrario, la disnea es de instauracin lenta y progresiva y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse episodios de agudizacin, que tienen una evolucin ms lenta que en el asma bronquial, a menudo se acompaan de infecciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es ms lenta. El asma bronquial afecta a personas jvenes y adultas, mientras que la EPOC es caracterstica de los adultos de edad avanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de consumo de tabaco. La obstruccin al flujo areo en el asma es reversible y en los perodos de estabilidad clnica la funcin pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstruccin al flujo areo y, aun cuando la respuesta broncodilatadora puede ser positiva en algunos pacientes, sta es de carcter moderado y la espirometra nunca se normaliza totalmente. Asimismo, en la EPOC se encontrarn valores anormales en los volmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de que estas caractersticas permiten diferenciar el asma bronquial de la EPOC en la mayora de las ocasiones, algunos pacientes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la funcin respiratoria. Aunque en estos casos es difcil establecer una diferencia clara entre asma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de tabaco, las alteraciones radiolgicas sugestivas de enfisema, la disminucin de la DLCO y la hipoxemia crnica grave orientan hacia el diagnstico de EPOC. Por el contrario, la atopia y la reversibilidad evidente en la obstruccin al flujo areo tras la administracin de broncodilatadores o glucocorticoides, son indicativas del diagnstico de asma bronquial.

El cuadro clnico de las bronquiectasias en estadio avanzado, en el que puede existir disnea y una alteracin ventilatoria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir ambas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias el inicio de la sintomatologa puede remontarse a la infancia, el cuadro clnico predominante es de secrecin mucosa bronquial muy abundante y repetida, la acropaquia es frecuente y puede existir una etiologa especfica (fibrosis qustica, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). El estudio radiolgico de las bronquiectasias es claramente distinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torcica, y permite el diagnstico con una sensibilidad y especificidad elevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden presentar tambin bronquiectasias, stas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clnico. Por ello, los pacientes no fumadores con un cuadro clnico caracterstico de bronquiectasias, sobre todo si stas tienen una etiologa definida, no deben ser incluidos dentro del espectro clnico de la EPOC.

A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante suele tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y habitualmente est relacionada con un factor desencadenante (trasplante de rganos, exposicin a humos, infecciones vricas, artritis reumatoide) y no con el consumo de tabaco. En el cuadro clnico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y los sibilantes, mientras que la hipersecrecin mucosa bronquial es infrecuente. En el estudio radiolgico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar, aunque estudios ms detallados permiten descartar la existencia de enfisema.

Evolucin y pronstico

El pronstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstruccin al flujo areo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de supervivencia a los 5 aos es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 aos es inferior al 50%. Los pacientes que abandonan el hbito tabquico consiguen enlentecer el empeoramiento de la funcin pulmonar (fig. 93.1). Por el contrario, si continan fumando, la prdida funcional sigue el curso acelerado que ha llevado al desarrollo de la enfermedad. Otros factores que inciden negativamente en el pronstico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensin pulmonar, el cor pulmonale y la malnutricin.

La evolucin de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbacin con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompaada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y llegar a comprometer la vida del paciente, y constituyen una emergencia mdica frecuente. Habitualmente, las exacerbaciones de la EPOC son desencadenadas por alguno de los factores sealados en la tabla 93.2. La clnica se caracteriza por el aumento de la disnea, que llega a ser de mnimos esfuerzos o de reposo. El precedente ms comn es el cambio en las caractersticas de la expectoracin que sugiere infeccin bronquial, aunque tambin debe interrogarse acerca de cambios en la medicacin habitual o sntomas de insuficiencia cardaca. En la exploracin fsica destaca la presencia de cianosis, taquipnea, empleo de la musculatura respiratoria accesoria y signos de broncospasmo. Debe prestarse especial atencin a los signos neurolgicos de insuficiencia respiratoria, que consisten en agitacin, estado confusional, temblor aleteante, letargia o coma, as como a los signos indicativos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria (respiracin paradjica, signo de Hoover o alternancia respiratoria). En la gasometra arterial suele existir hipoxemia grave, hipercapnia y acidosis. Otros exmenes que contribuyen a caracterizar el cuadro son la radiografa de trax, el ECG y los exmenes hematolgico y bioqumico bsicos. Los episodios de exacerbacin deben ser reconocidos y caracterizados lo ms rpidamente posible, con el objeto de instaurar las medidas teraputicas adecuadas y decidir si procede el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolutivo de la EPOC son el cor pulmonale, los episodios de apneas durante el sueo (sndrome de solapamiento) o de desaturacin nocturna de la oxihemoglobina, el neumotrax y las bullas gigantes.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad y que contemple medidas de rehabilitacin y educacin del paciente y de sus familiares.

Medidas dirigidas a evitar la progresin de la enfermedad. El abandono del consumo de tabaco es la medida teraputica que ms contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. Esta medida tambin mejora, e incluso puede eliminar, los sntomas de bronquitis. Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enfermedad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de dicho hbito. El elemento ms importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo con nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cutneos.

Oxigenoterapia. La administracin de oxgeno suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crnica, es la segunda medida que ms contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxigenoterapia reduce el nmero de hospitalizaciones y evita la progresin de la hipertensin pulmonar (vase Insuficiencia respiratoria).

Tratamiento farmacolgico. 1. Broncodilatadores. Aunque en la mayora de los pacientes con EPOC la administracin de un broncodilatador no induce un cambio significativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentan una mejora a largo plazo en los ndices de flujo espiratorio y una disminucin de la disnea. Por otra parte, se ha descrito que algunos broncodilatadores pueden tener efectos beneficiosos colaterales, como son la accin estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial (agentes betadrenrgicos) o la mayor resistencia a la fatiga de los msculos ventilatorios (teofilina). Por todo ello, los frmacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento farmacolgico de la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponibles son: los simpaticomimticos (agonistas 2) por va inhalatoria, los anticolinrgicos por va inhalatoria y las teofilinas orales de liberacin retardada. El empleo de estos frmacos debe seguir un rgimen de instauracin progresivo, pudiendo usarse en combinacin dado que tienen efecto broncodilatador aditivo (tabla 93.3).

El efecto broncodilatador de los simpaticomimticos se produce por estimulacin directa del sistema adrenrgico. Se deben utilizar frmacos con accin selectiva sobre los receptores 2, cuyos efectos secundarios son mnimos. La va inhalatoria es la de eleccin, recomendndose el empleo de inhaladores en aerosol o en polvo micronizado. En los pacientes con dificultad para el manejo de los aerosoles es til el empleo de cmaras espaciadoras. La va oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secundarios que producen, principalmente temblor y taquicardia. En los pacientes con EPOC es aconsejable establecer pautas fijas de administracin. En la actualidad estn disponibles agentes simpaticomimticos de accin prolongada, lo que permite establecer pautas fijas de tratamiento dos veces al dia (salmeterol 25-50 g/12 h o formoterol 12-24 g/12 h). La accin de los simpaticomimticos de accin rpida (salbutamol, terbutalina) se inicia a los 15-30 min de su administracin, aunque su duracin es slo de 4-6 h, por lo que generalmente su empleo se reserva para el tratamiento de los episodios de exacerbacin, o bien como medida teraputica adicional ante sntomas ocasionales.

El mecanismo de accin de los anticolinrgicos consiste en el bloqueo de los receptores colinrgicos mediante la inhibicin del tono vagal. El ms utilizado es el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por va inhalatoria y tiene efectos secundarios mnimos. El inicio de la accin broncodilatadora es ms lento que el de los agentes simpaticomimticos de accin rpida, aunque la duracin es ms prolongada. La dosis recomendada es de 40-80 g cada 6-8 h (1 inhalacin equivale a 20 g), aunque puede incrementarse hasta 120 g cada 4 h en caso necesario. La combinacin de un simpaticomimtico con un anticolinrgico es una buena pauta de mantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el efecto broncodilatador de ambos es aditivo.

El mecanismo de accin de la teofilina no es bien conocido y su empleo como broncodilatador es discutible, dado que su efecto es de menor intensidad que el de los agentes simpaticomimticos o de los anticolinrgicos. La nica ventaja de la teofilina sobre estos preparados reside en que posee una accin broncodilatadora ms prolongada. Se ha descrito que la teofilina ejerce tambin otros efectos teraputicos, como aumento de la contractilidad cardaca y diafragmtica, reduccin de la resistencia vascular pulmonar, estimulacin del aparato mucociliar del epitelio bronquial y ligera accin diurtica.

De todos modos, estos efectos son dudosos y no pueden ser esgrimidos como determinantes de su uso clnico, ya que existen otros preparados con mayor eficacia. Dado que algunos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con teofilina, es aconsejable efectuar un tratamiento de prueba en los casos en que persista la sintomatologa con el uso de broncodilatadores inhalados, controlando siempre las concentraciones plasmticas (tabla 93.3). Si se observa mejora de la obstruccin al flujo areo, de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo, es aconsejable mantener el tratamiento. Si, por el contrario, no se objetiva mejora, o aparecen efectos secundarios, debe suspenderse. Como tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de accin prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h. Las dosis deben ajustarse a fin de obtener concentraciones plasmticas entre 10 y 20 g/mL, que suelen conseguirse con 200-400 mg cada 12 h. La teofilina ocasiona efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y neurolgicos y puede interferir en el metabolismo de otros frmacos (cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino, entre otros). Por todo ello, es aconsejable en cada caso considerar la relacin riesgo/beneficio al instaurar este tratamiento.

2. Glucocorticoides. Existe controversia acerca del empleo de glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC. Su mecanismo de accin no est totalmente establecido, aunque es conocido que inhiben la liberacin de mediadores de la inflamacin, reducen la actividad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentes simpaticomimticos. Algunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de la administracin de glucocorticoides, habindose sugerido que la presencia de una respuesta broncodilatadora positiva y de atopia puede ser un parmetro predictivo de buena respuesta. La introduccin de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarse cuando no se observa mejora significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis ptimas (tabla 93.3). En general, esta situacin se presenta en los episodios de exacerbacin. En estos casos es aconsejable efectuar un tratamiento corto con glucocorticoides (40 mg/da de prednisona por va oral) y reducir progresivamente la dosis hasta suspenderla al cabo de 2 semanas. En los pacientes que presentan mejora en la espirometra, en el grado de disnea o en la tolerancia al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento con glucocorticoides por va inhalatoria (beclometasona, budesonida, fluticasona), administrados en aerosol presurizado con cmara espaciadora o en polvo micronizado, a dosis entre 400 y 1.000 mg/ 12 h. De todos modos, el beneficio del tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC es todava objeto de estudio y no est totalmente definido. En los pacientes con EPOC no est indicado el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales debido a los efectos secundarios que ocasionan. Sin embargo, en algunos casos muy excepcionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorticoides por va oral a dosis bajas (5-10 mg/da de prednisona) para controlar la sintomatologa. En estos pacientes hay que comprobar de forma objetiva que el tratamiento glucocorticoide produce mejora en la espirometra forzada o en la gasometra arterial; si no se observa dicha mejora, debe suspenderse su administracin.

3. Otros frmacos. En la actualidad no existen datos suficientes para considerar que el tratamiento con agentes mucolticos o expectorantes, analpticos o almitrina sea de utilidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC.

Fisioterapia y rehabilitacin. En los estadios avanzados de la EPOC la realizacin de pequeos esfuerzos requiere un considerable aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por un incremento de la disnea. Por esta razn, muchos pacientes permanecen sedentarios, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular, establecindose un crculo vicioso que empeora todava ms la capacidad para realizar actividades fsicas. En estas circunstancias, suelen aadirse problemas psicosociales, como ansiedad, depresin y aislamiento del entorno. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este crculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Ello se consigue con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta esttica o nadar. Es aconsejable realizar ejercicios con las extremidades superiores, que pueden mejorar el trabajo respiratorio durante las agudizaciones. La fisioterapia dirigida especficamente a los msculos inspiratorios no es ms til que las medidas de ejercicio fsico general indicadas. Entre las medidas de rehabilitacin tambin debe incluirse el mantenimiento de una nutricin adecuada, proporcionar informacin sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicolgico en los casos de depresin o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el nmero de ingresos hospitalarios.

Vacunas. Es aconsejable la administracin anual de la vacuna antiinfluenza, ya que dicha infeccin entraa mayor riesgo de mortalidad en la EPOC.

Tratamiento de los episodios de exacerbacin. Los episodios de exacerbacin de la EPOC son frecuentes y obedecen a numerosas causas (tabla 93.2). La gravedad de estos episodios es muy variable, aunque en la mayora de las ocasiones son de carcter leve y pueden tratarse en rgimen ambulatorio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad est muy avanzada, los episodios de exacerbacin pueden acompaarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados intensivos.

El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse fundamentalmente a: a) disminuir la resistencia al flujo areo; b) tratar el factor desencadenante; c) corregir la hipoxemia, y d) mejorar la funcin de los msculos respiratorios. Con el objeto de reducir la resistencia al flujo areo se emplean frmacos broncodilatadores y glucocorticoides. Los frmacos que se han de utilizar en primer lugar son los agentes simpaticomimticos, dada su rapidez de accin. Es preferible emplear la va inhalatoria porque tiene menor riesgo de toxicidad. En las crisis leves que no requieran atencin hospitalaria se aconseja utilizar un simpaticomimtico de accin rpida (salbutamol, terbutalina) en aerosol con cmara espaciadora, a dosis de 4 inhalaciones (salbutamol, 100 g por inhalacin; terbutalina, 250 g por inhalacin) cada 6 h, que pueden aumentarse hasta 4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran dosis mayores de broncodilatadores, debido a la presencia de una limitacin ventilatoria grave, es aconsejable la nebulizacin de los frmacos durante la respiracin a volumen corriente. Se emplear salbutamol o terbutalina, 2,5-5 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, nebulizado mediante flujo de aire a presin (1,5-2 bar) durante 10-15 min. Estas dosis pueden repetirse cada 2-4 h, espacindolas progresivamente hasta la mejora sintomtica. El empleo de frmacos anticolinrgicos es recomendable dado que incrementan el efecto broncodilatador de los agonistas 2. En las exacerbaciones leves se administrar bromuro de ipratropio en aerosol presurizado a dosis de 80 g (4 inhalaciones) cada 4-6 h. En agudizaciones ms graves puede utilizarse bromuro de ipratropio en solucin para nebulizacin, 0,5 mg disueltos en 2,5 mL de suero salino, cada 4-6 h. En los pacientes que reciban tratamiento habitual con teofilina, se continuar su administracin por va oral, asegurndose que el nivel plasmtico es el apropiado. La administracin intravenosa de aminofilina es en general poco beneficiosa y puede producir toxicidad fcilmente, por lo que su empleo en los episodios de agudizacin es poco recomendable. Los glucocorticoides contribuyen a disminuir la resistencia al flujo areo reduciendo la inflamacin y el edema de la va area, y potencian la accin de los agonistas 2. En las agudizaciones leves, la administracin de prednisona por va oral a una dosis inicial de 40-60 mg/da, que se reducir progresivamente hasta su supresin a los 9 das, puede ser suficiente para controlar los sntomas. En las exacerbaciones ms graves se recomienda la administracin por va intravenosa de metilprednisolona, a la dosis de 60 mg cada 6-8 h. Esta dosis se mantendr durante 3-4 das, pasando posteriormente a la administracin de prednisona por va oral, a dosis de 40-60 mg/da, siguiendo con dosis decrecientes durante 9 das.

En el tratamiento de los episodios de exacerbacin de la EPOC es fundamental reconocer su causa (tabla 93.2) y tratarla adecuadamente. Dado que las infecciones bronquiales constituyen la causa ms frecuente de agudizacin, la instauracin de tratamiento antibitico debe considerarse en los casos con fiebre y cambios en las caractersticas del esputo. Los grmenes implicados con mayor frecuencia en estas infecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis, que colonizan habitualmente la va area de estos pacientes. Por lo general, estos grmenes son sensibles a la asociacin de ampicilina y cido clavulnico, a los macrlidos y a las cefalosporinas de segunda generacin. En casos de infeccin bronquial recidivante, en los que se sospeche la modificacin de la flora habitual de la va area con colonizacin de grmenes ms agresivos (especies de Staphylococcus o grmenes gramnegativos), el tratamiento antibitico debe basarse en los resultados del cultivo de esputo.

Tratamiento de los episodios de exacerbacin con insuficiencia respiratoria aguda. En algunos casos, los episodios de exacerbacin ocasionan un grave deterioro de los gases sanguneos que puede poner en peligro la vida del paciente. Debe considerarse en esta situacin a los pacientes con EPOC que durante una exacerbacin presenten valores de PaO2 inferiores a 55 mm Hg (7,3 kPa) o de PaCO2 superiores a 50 mm Hg (6,6 kPa), acompaados de acidosis respiratoria. En estos casos se seguirn los principios de tratamiento sealados, prestando especial atencin a: a) conseguir una oxigenacin adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardaco adecuado; d) tratar la fatiga muscular, y e) corregir el factor desencadenante.

La hipoxemia es la complicacin ms grave y debe tratarse inmediatamente con la administracin de oxgeno. Para conseguir una oxigenacin adecuada suele bastar el aumento moderado de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2). Para ello, se administrar oxgeno con mascarilla tipo Venturi, a una FiO2 de 24 a 28%, o bien mediante lentillas nasales con flujos de 1-3 L/min. Los efectos de la administracin de oxgeno deben comprobarse con una gasometra arterial procurando conseguir una PaO2 superior a 60 mm Hg (7,9 kPa). La administracin de oxgeno puede provocar un empeoramiento de la acidosis respiratoria en una minora de enfermos. En general, este fenmeno se debe a la administracin de concentraciones de oxgeno excesivamente elevadas para corregir la hipoxemia. De todos modos, hay que tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxigenacin adecuada y que el riesgo potencial del aumento de la PaCO2 no justifica mantener al enfermo insuficientemente oxigenado. El inters de conseguir unos niveles adecuados de PaO2 es mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos, razn por la cual es tambin extremadamente importante mantener un gasto cardaco adecuado, factor esencial en la oxigenacin tisular.

La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento especfico y ste debe dirigirse a los factores desencadenantes. Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no responde a las medidas conservadoras debe considerarse la instauracin de ventilacin mecnica. La administracin de bicarbonato no corrige el problema de base y puede producir un aumento de la PaCO2. Tampoco son de utilidad los estimulantes respiratorios, cuyo empleo debe evitarse puesto que pueden aumentar las necesidades metablicas e inducir mayor fatiga muscular.

La fatiga de los msculos respiratorios y su ineficiencia, debida a la hiperinsuflacin progresiva que se produce durante las agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio agudo. Es importante eliminar posibles causas metablicas que afecten la funcin muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), ya que stas pueden acentuar la debilidad de los msculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fracaso ventilatorio con fatiga muscular, el nico tratamiento eficaz consiste en el reposo de los msculos respiratorios mediante ventilacin asistida. En primer lugar debe considerarse la ventilacin con presin positiva mediante mscara nasal o facial, que no requiere intubacin endotraqueal (no invasiva), con aparatos que actan de forma sincronizada con la respiracin espontnea del paciente, tipo presin positiva continua en la va area (CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria (BiPAP). El empleo de este sistema reduce el trabajo de los msculos respiratorios, mejora la fatiga muscular y disminuye la hipercapnia, con lo que se reduce la necesidad de intubacin endotraqueal. En ocasiones, estas medidas no son suficientes y es necesario proceder a la intubacin traqueal y ventilacin mecnica. La decisin de instaurar este tratamiento se basar en el cuadro clnico; uno de los factores principales que se debe considerar es el estado mental del enfermo (obnubilacin, falta de cooperacin con el tratamiento). Por ello, los pacientes con episodios de exacerbacin especialmente graves (tabla 93.4) o con mayor riesgo de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en unidades de cuidados intensivos.

Medidas sustitutivas. Las medidas sustitutivas que pueden contemplarse en la EPOC son la administracin de 1-antitripsina y el trasplante pulmonar.

Tratamiento con 1-antitripsina. De forma experimental se ha administrado 1-antitripsina purificada por va intravenosa a pacientes con enfisema secundario a dficit homocigoto de la protena (fenotipo PiZZ). Sin embargo, este tratamiento es costoso, difcil de administrar y su eficacia no se ha demostrado. Por todo ello, no existen todava bases cientficas slidas que aconsejen su empleo teraputico, ni siquiera en pacientes con fenotipos homocigotos.

Trasplante pulmonar. La EPOC es una de las indicaciones ms frecuentes de trasplante pulmonar en la actualidad, siendo la supervivencia a los 5 aos del trasplante superior al 50%. El trasplante pulmonar est indicado en los pacientes con enfisema grave secundario al dficit de 1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadio terminal entre los 30 y los 40 aos. Tambin puede considerarse la indicacin de trasplante en pacientes con EPOC que presenten insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La tcnica de eleccin es el trasplante bipulmonar, aunque tambin se han conseguido resultados aceptables con trasplante unipulmonar. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fumadores, y la escasez de donantes, la indicacin de trasplante deber establecerse slo en casos muy especficos.

Ciruga en el enfisema. Adems del trasplante pulmonar, recientemente se ha introducido un segundo tratamiento quirrgico en la EPOC, la ciruga de reduccin de volumen pulmonar. Esta ciruga consiste en la reseccin de reas destruidas del pulmn en pacientes con enfisema heterogneo. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar tiene un objetivo puramente paliativo y sintomtico, que puede resultar beneficioso en casos seleccionados de enfisema pulmonar grave. Este procedimiento se utiliza en enfermos con las siguientes caractersticas: a) disminucin muy acusada y sintomtica del flujo areo secundaria al enfisema; b) hiperinsuflacin muy marcada; c) distribucin heterognea del enfisema con zonas obvias del pulmn, susceptibles de ser resecadas, y d) funcin cardaca adecuada para tolerar una ciruga torcica extensa. Se consideran criterios de exclusin para la ciruga de reduccin de volumen pulmonar la disminucin muy intensa de la DLCO, la hipercapnia y la hipertensin pulmonar grave. Los resultados obtenidos a corto plazo con este procedimiento han sido buenos, con disminucin de la disnea, aumento de la tolerancia al esfuerzo y mejora de la calidad de vida. Los resultados a medio y largo plazo todava no son conocidos, por lo que este tipo de ciruga no debe considerarse un tratamiento convencional de la EPOC sintomtica y debe realizarse slo en centros especializados.

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