EPOC GOLD / GES Dr. Rossi USACH

EPOC

GUIAS GOLDCOPD/MINSAL

Dr. Patricio Rossi

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):

TEACHING SLIDE SET January 2014

This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual

slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD.

GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org


http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637e78646e04001011f014e64.pdf

Para la elaboración de estas guías clínicas ha sido muy útil la siguiente información sobre EPOC: 1.- Estrategias de abordaje internacionales comunicadas a través del GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), versión 2010 2.- Standards for the Diagnosis and Treatment of Patients with COPD (ATS - ERS) (2004), 3.-Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (National Institute for Clinical Excellence/British Guidelines) 2011) 4.- Canadian Respiratory Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease (2010). 5.- Normas de la Sociedad Española de Enfermedades Respiratorias (SEPAR), versión 2012.

Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC

Definición y generalidades

Diagnóstico y Evaluación

Opciones terapéuticas

Manejo EPOC estable

tratamiento de las exacerbaciones

Manejo comorbilidades

Asthma Copd Overlap

Syndrome (ACOS)

Updated 2014


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of EPOC

Definicion de EPOC

EPOC, es una enfermedad frecuente; prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente que es generalmente progresiva y se asociada con una respuesta inflamatoria crónica en las vías respiratorias y los pulmones relacionada a la inspiracion de partículas nocivas o gases.

Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad de la enfermedad



Mecanismos subyacentes a la limitación del flujo aereo en EPOC

Enfermedades de las vias aereas pequeña

Inflamación de las vías respiratorias

Fibrosis de las vías respiratorias, tapones luminales

Aumento de la resistencia de las vías respiratorias

Destrucción del parénquima

Pérdida de alveolos

Disminución del retroceso elástico

Limitación del flujo aereo © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Carga sanitaria de la EPOC

La EPOC es una causa importante de

morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

La carga de la EPOC se prevé que aumente

en las próximas décadas debido a la continua

exposición a factores de riesgo de EPOC y el

envejecimiento de la población mundial.

La EPOC se asocia con carga económica

significativa.


La EPOC actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. después de las enfermedades cardíacas, cáncer y accidentes vasculares encefálicos. Se ha comprobado también que entre las enfermedades crónicas es la única que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los últimos años . En Chile, se ha informado a través del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) de 1.842 personas fallecidas por esta causa el año 1990 (tasa de 14/10000 hbts) para elevarse a 3.251 fallecidos el 2010, con una tasa de 36,08/100.000 habitantes, siendo notable que este incremento es mayoritariamente atribuible al aumento en el sexo femenino. En Chile, el tabaquismo posee una prevalencia del 40,6% en población mayor de 15 años (Encuesta Nacional de Salud 2009-2010). Estas cifras hacen esperable un número muy importante de pacientes, a pesar de que sean reconocidos sólo los casos más graves. En Chile se ha informado (DEIS) de 18.352 egresos hospitalarios por esta causa el año 2010 de los cuales el 50,5% eran mujeres.


Factores de riesgo para EPOC

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE PULMÓN

GÉNERO

EDAD

INFECCIONES RESPIRATORIAS

NIVEL SOCIOECONÓMICO

ASMA / HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

BRONQUITIS CRÓNICA

GENES

EXPOSICIÓN A PARTÍCULAS

• Humo del tabaco

• Exposición laboral a polvos, orgánicos e inorgánicos

• Contaminación del aire por calefacción y cocinar con biomasa en viviendas mal ventiladas

• Contaminación ambiental


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of

Factores de riesgo para EPOC

Genes

Infecciones

Situacion Socio-

economica

envejecimiento © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

El diagnóstico clínico de EPOC debe ser considerado en

cualquier paciente con disnea, tos crónica o

espectoracion , e historia de exposición a factores de

riesgo para la enfermedad.

Se requiere de una espirometría para realizar el

diagnóstico; la presencia de FEV1 / FVC <0,70 post-

broncodilatador confirma la presencia de limitación del

flujo aéreo persistente y por lo tanto de EPOC.

SYMPTOMS

chronic cough

shortness of breath

EXPOSURE TO RISK FACTORS

tobacco

occupation

indoor/outdoor pollution

SPIROMETRY: Required to establish diagnosis


Diagnostico de EPOC

è

sputum


Se considerará el diagnóstico clínico de EPOC para incluirlo en el Programa de Garantías Explícitas, a pacientes que han desarrollado síntomas (tos, expectoración y disnea) por más de 6 meses y que posean demostración espirométrica de obstrucción bronquial irreversible. (VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post broncodilatador).

Diagnostico diferencial

a) Asma.

b) Fibrosis pulmonar.

c) Bronquiectasias.

d) Tuberculosis pulmonar.

e) Cardiopatías.

Otras causas de limitacion cronica al

flujo aereo:

Fibrosis quistica

Bronquiectasias

Secuela de TBC

Bronquiolitis obliterante

Neumoconiosis


Evaluación de la EPOC

Evaluación de los síntomas

Evaluación del grado de limitación del flujo aéreo mediante espirometría

Evaluación del riesgo de exacerbaciones

Evaluación de las comorbilidades


Evaluación de los síntomas

Assess degree of airflow limitation using

spirometry

Assess risk of exacerbations

Assess comorbidities

EPOC Assessment Test (CAT)

or

Clinical EPOC Questionnaire (CCQ)

or

mMRCBreathlessnessscale


Evaluación de la EPOC



Modified MRC (mMRC)Questionnaire


Evaluacion de los sintomas

Evaluacion del grado de limitacion del flujo aereo

(espirometria)

Assess risk of exacerbations

Assess comorbidities

Use spirometry for grading severity

according to spirometry, using four

grades split at 80%, 50% and 30% of

predicted value


Evaluacion del EPOC


Clasificación de la Severidad del Limitación del Flujo aereo en EPOC *

en pacientes con FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: leve FEV1> 80% predicho

GOLD 2: Moderado 50% < FEV1< 80% predicho GOLD 3: Severo 30% < FEV1< 50% predicho GOLD 4: Muy Severo FEV1< 30% predicho *Basado en FEV1 Post-Broncodilator



evaluación del riesgo de exacerbaciones

Para evaluar el riesgo de exacerbaciones utilizar

historia de exacerbaciones y la espirometría :

Dos o más exacerbaciones en el último año o un FEV1 <50% del valor predicho son indicadores de alto riesgo.

Uno o más hospitalizaciones por exacerbación del EPOC deben ser considerados de alto riesgo



Evaluación combinada de EPOC


Ris

k (G

OLD

Cla

ssif

icat

ion

of

Air

flo

w L

imit

atio

n))

Ris

k (E

xace

rbat

ion

his

tory

)

≥ 2 or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0

Symptoms

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

4

3

2

1

CAT > 10

Breathlessness mMRC 0–1 mMRC > 2

Patient Characteristic SpirometricCla

ssification

Exacerbations

per year

CAT mMRC

A Low Risk

Less Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 < 10 0-1

B Low Risk

More Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 > 10 >2

C High Risk

Less Symptoms GOLD 3-4 >2 < 10 0-1

D High Risk

More Symptoms GOLD 3-4 >2 > 10

>2


Evaluación combinada de EPOC Al evaluar los riesgos: elegir el riesgo más alto de acuerdo a la

clasificacion GOLD de la limitación al flujo aereo o de la

historia exacerbación. Uno o más hospitalizaciones por

exacerbaciones de EPOC deben ser considerados de alto

riesgo.



Evaluación de las Comorbilidades de la EPOC

Los pacientes EPOC tienen un mayor riesgo de:

Enfermedades cardiovasculares

Osteoporosis

Infecciones respiratorias

Ansiedad y depresión

Diabetes

Cancer pulmonar

Bronquiectasias

Estas condiciones comórbidas pueden influir en la mortalidad y

hospitalizaciones por lo que deben buscarse de forma rutinaria, y

tratarse adecuadamente..



Examenes complementarios

Radiografía de tórax

Volúmenes pulmonares y Capacidad de difusión

Oximetría y gases en sangre arterial:

Deteccion de deficiencia de Alfa-1 Antitripsina

Prueba de esfuerzo (test de los 6 min o en treadmill)

Otras: Sistemas de puntuacion compuestas, que ademas consideran P. ej. consumo máximo de oxígeno, pérdida de peso, etc



Opciones terapéuticas: Puntos clave

Abandono del tabaquismo La farmacoterapia y las terapias de reemplazo de nicotina

aumentan de forma fiable las tasas de abstinencia a largo plazo.

Todos los pacientes de EPOC se benefician de la actividad física regular y deben ser alentados frecuentemente para permanecer activo.

La vacunación antinfluenza y antineumocócica se debe ofrecer en función de las directrices locales.


La terapia farmacológica adecuada puede reducir los síntomas de EPOC, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

Ninguno de los medicamentos existentes para la EPOC ha demostrado de forma concluyente que pueda modificar la disminución a largo plazo en la función pulmonar.


Opciones terapéuticas: Puntos clave



Opciones terapéuticas: Reducción del Riesgo

Fomentar políticas integrales de control del tabaco con mensajes claros, consistentes y repetidos.

Hacer hincapié en la prevención primaria y secundaria , con la eliminación o reducción de las exposiciones en el lugar de trabajo.

Reducir o evitar la contaminación del aire intradomiciliario, evitar combustible de biomasa.

Asesorar a los pacientes a estar atentos a los anuncios públicos de calidad del aire y, dependiendo de la gravedad de su enfermedad, evitar el ejercicio vigoroso al aire libre o permanecer en el interior durante episodio contaminación



OpcionesTerapeuticas : Medicamentos

Beta2-agonists

Short-acting beta2-agonists

Long-acting beta2-agonists

Anticholinergics

Short-acting anticholinergics

Long-acting anticholinergics

Combination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler

Combination long-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler

Methylxanthines

Inhaled corticosteroids

Combination long-acting beta2-agonists + corticosteroids in one inhaler

Systemic corticosteroids

Phosphodiesterase-4 inhibitors


Los broncodilatadores son fundamentales para el tratamiento sintomático de la EPOC.

Los broncodilatadores se prescriben según necesidad o sobre una base regular para prevenir o reducir los síntomas.

Los principales tratamientos broncodilatadores son los: agonistas beta2 son, anticolinérgicos, teofilina o la terapia combinada.

La elección del tratamiento depende de la disponibilidad de medicamentos, la respuesta individual en términos de alivio de

los síntomas y los efectos secundarios .


OpcionesTerapeuticas : Broncodilatadores


Los broncodilatadores inhalados de acción prolongada son

convenientes y más eficaz para aliviar los síntomas que los

broncodilatadores de acción corta.

Los broncodilatadores inhalados de acción prolongada

reducen las exacerbaciones y hospitalizaciones

La combinación de broncodilatadores de diferentes clases

farmacológicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo

de efectos secundarios en comparación con el aumento de la

dosis de un solo broncodilatador.


OpcionesTerapeuticas : Broncodilatadores


El tratamiento regular con corticoesteroides inhalados mejora los síntomas, la función pulmonar y la calidad de vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones en los pacientes EPOC con un FEV1 <60% del valor predicho.

La terapia con corticosteroides inhalados se asocia con un mayor riesgo de neumonía.

El retirado del tratamiento con corticosteroides inhalados puede dar lugar a exacerbaciones en algunos pacientes.


OpcionesTerapeuticas :corticoides inhalados


Un corticosteroide inhalado combinado con un beta2-agonista acción prolongada es más eficaz que los componentes individuales.

La terapia de combinación se asocia con un mayor riesgo de neumonía.

La adición a una combinación beta2-agonista de acción prolongada/glucorticosteroide inhalados de un anticolinérgico (tiotropio) parece proporcionar beneficios adicionales.


OpcionesTerapeuticas :Terapia Combinada


El tratamiento crónico con corticoides

sistémicos se debe evitar debido a una relación desfavorable beneficio-riesgo.


OpcionesTerapeuticas : Corticosteroides sistemicos


En los pacientes con EPOC grave y muy grave (GOLD 3 y 4) y un historial de exacerbaciones y bronquitis crónica, el inhibidor de la fosfodiesterasa-4, Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con glucocorticoides orales.


OpcionesTerapeuticas : Inhibidores de la fosfodiesterasa-4



OpcionesTerapeuticas: Teofilina

La teofilina es menos eficaz y menos tolerada que los broncodilatadores de acción prolongada inhalados y no se recomienda si estos medicamentos están disponibles y asequibles.

En EPOC estable hay evidencia de un efecto broncodilatador modesto y algún beneficio sintomático en comparación con el placebo. La adición de teofilina a salmeterol produce un mayor aumento del FEV1 y disminucion de la disnea que el salmeterol solo.

La teofilina en dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar posterior al broncodilatador.


• Vacuna antinfluenza

• Antibioticos

• Terapia de deficit de alpha-1 antitripsina

• Mucoliticos

• Antitusivos

• Vasodilatores


Opciones terapéuticas: Otros Tratamientos farmacológicos


Todos los pacientes de EPOC se benefician de los programas de entrenamiento de ejercicios

Aunque un programa de rehabilitación pulmonar es efectiva con 6 semanas, si el programa es más largo son mejores los resultados.

Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el estado de salud del paciente se mantiene por encima de los niveles previos a la rehabilitación.


Opciones terapéuticas: Rehabilitacion


Oxigenoterapia

Soporte Ventilatorio (VMNI)


Otros Tratamientos


Se ha demostrado el beneficio de la oxigenoterapia continua domiciliaria en pacientes con EPOC, portadores de insuficiencia respiratoria crónica (PO2<55 mm Hg ó entre 55 y 60 mm Hg si presentan poliglobulia o corazón pulmonar). Ellos pueden ser ingresados al programa de oxigenoterapia domiciliaria ambulatoria si esta condición se mantiene cuando se logra estabilizar la enfermedad. (Evidencia A).

Cirugía de reducción de volumen pulmonar: enfisema de lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio.

es costosa

Trasplante de pulmón


Opciones terapéuticas : Tratamientos quirurgicos


Aliviar los síntomas

Mejorar la tolerancia al ejercicio

Mejorar el estado de salud

Prevenir la progresión de la enfermedad

Prevenir y tratar las exacerbaciones

Reducir la mortalidad

Reducir

sintomas

Reducir

riesgo


Manejo de EPOC estable: metas de la terapia


Evitar los factores de riesgo

- Dejar de fumar

- Reducción de la contaminación en interiores

- Reducción de la exposición ocupacional

Vacunación contra la Influenza


Manejo de EPOC estable : Todos los Pacientes



Manage Stable EPOC: Non-pharmacologic

Patient

Group

Essential Recommended Depending on local

guidelines

A

Smoking cessation

(canincludepharmacologi

ctreatment)

Physicalactivity

Flu vaccination

Pneumococcal

vaccination

B, C, D

Smoking cessation

(canincludepharmacologi

ctreatment)

Pulmonary rehabilitation

Physicalactivity

Flu vaccination

Pneumococcal

vaccination


La primera medida indispensable en el manejo de un paciente portador de EPOC, es evitar la exposición al agente potencialmente causal de ella, fundamentalmente, el humo de tabaco. Deben además tomarse las medidas para combatir el sedentarismo, condición que perpetúa el círculo vicioso de inactividad y disnea. (Evidencia A). El tratamiento farmacológico, fundamentalmente el uso de broncodilatadores por vía inhalatoria (Evidencia A) Dado la importancia de la actividad física debe considerarse el manejo kinésico de los pacientes sintomáticos, idealmente en lugares cercanos a su domicilio y por algún tiempo variable, según lo determinen los protocolos utilizados (Evidencia A).


Manage Stable EPOC: PharmacologicTherapy (Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and

therefore not necessarily in order of preference.)

Patient Recommended

Firstchoice

Alternative choice OtherPossible

Treatments

A

SAMA prn

or

SABA prn

LAMA

or

LABA

or

SABA and SAMA

Theophylline

B

LAMA

or

LABA

LAMA and LABA SABA and/or SAMA

Theophylline

C

ICS +LABA

or

LAMA

LAMA and LABA or

LAMA and PDE4-inh. or

LABA and PDE4-inh.

SABA and/or SAMA

Theophylline

D

ICS + LABA

and/or

LAMA

ICS + LABA and LAMA or

ICS+LABA and PDE4-inh.or

LAMA and LABA or

LAMA and PDE4-inh.

Carbocysteine

SABA and/or SAMA

Theophylline

Exacerb

ations p

er

year

0

CAT < 10

mMRC 0-1

GOLD 4

CAT >10

mMRC >2

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prn

or

SABA prn

LABA

or

LAMA

ICS + LABA

or

LAMA


Manage Stable EPOC: PharmacologicTherapy

RECOMMENDED FIRST CHOICE

A B

D C

ICS + LABA

and/or

LAMA


2 or more or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission)

Exacerb

ations p

er

year

0

CAT < 10

mMRC 0-1

GOLD 4

CAT >10

mMRC >2

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1



ALTERNATIVE CHOICE

A B

D C



LAMA and LABA

or

LAMA and PDE4-inh

or

LABA and PDE4-inh

ICS + LABA and LAMA

or

ICS + LABA and PDE4-inh

or

LAMA and LABA

or

LAMA and PDE4-inh.

LAMA

or

LABA

or

SABA and SAMA

LAMA and LABA

Exacerb

ations p

er

year

0

CAT < 10

mMRC 0-1

GOLD 4

CAT >10

mMRC >2

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1



OTHER POSSIBLE TREATMENTS

A B

D C



SABA and/or SAMA

Theophylline

Carbocysteine

SABA and/or SAMA

Theophylline

Theophylline SABA and/or SAMA

Theophylline

La exacerbación de la EPOC es :

“un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que está más allá de las variaciones normales del día a día y conduce a un cambio en la medicación ".


Manejo Exacerbaciones


Las causas más comunes de las exacerbaciones de EPOC son las infecciones virales del tracto respiratorio superior e infección del árbol traqueobronquial.

El diagnóstico se basa exclusivamente en la presentación clínica de la paciente que se queja de un cambio agudo de los síntomas que está más allá de la variación normal del día a día.

El objetivo del tratamiento es reducir al mínimo el impacto de la exacerbación actual y prevenir el desarrollo de las exacerbaciones posteriores.


Manejo Exacerbaciones : puntos claves


Los broncodilatadores preferidos para el tratamiento de una exacerbación son los beta2 agonistas de acción corta inhalados con o sin anticolinérgicos de acción corta

Los corticosteroides sistémicos y antibióticos pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorar la función pulmonar (FEV1), la hipoxemia arterial (PaO2), y reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria.

Las exacerbaciones de EPOC a menudo se pueden prevenir.


Manejo Exacerbaciones :puntos claves


Impact on

symptoms

and lung

function

Negative

impact on

quality of life

Consecuencias de la Exacerbacion EPOC

Increased

economic

costs

Accelerated

lung function

decline

Increased

Mortality

EXACERBATIONS


Gasometria sangre arterial

Radiografías de tórax

ECG

Hemograma- VHS

Esputo purulento

Pruebas bioquímicas

Espirometría


Manejo Exacerbaciones: Evaluaciones


Oxigeno: objetivo SatO2 88-92%.

Broncodilatadores: beta2 agonistas de acción corta inhalados con o

sin anticolinérgicos de acción corta.

Corticosteroides sistémicos: pueden acortar el tiempo de

recuperación, mejorar la función pulmonar (FEV1), la hipoxemia arterial (PaO2), y reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso del tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria. Se

recomienda una dosis de 40 mg de prednisona al día durante 5

días.

Magnesio nebulizado como un adyuvante no tiene ningún efecto

sobre el VEF1


Manejo Exacerbaciones : Opciones de tratamiento


Los antibióticos deben administrarse a pacientes : Con presencia de los tres síntomas cardinales:

aumento de la disnea, aumento de volumen de esputo, y el aumento de la purulencia del esputo.

Que requieren ventilación mecánica.




La ventilación no invasiva (VMNI) de pacientes

hospitalizados por exacerbaciones agudas de la

EPOC:

Mejora la acidosis respiratoria, disminuye:

frecuencia respiratoria, disnea, complicaciones y

duración de la estancia hospitalaria.

Disminuye la mortalidad y las necesidades de la

intubación.

GOLD Revision 2011




Aumento marcado en la intensidad de los síntomas

EPOC grave

Aparición de nuevos signos físicos

Falta de respuesta al tratamiento inicial de la exacerbación

Presencia de comorbilidades graves

Exacerbaciones frecuentes

Edad avanzada

Soporte domiciliario insuficiente


Manejo Exacerbaciones : Indicaciones de

Hospitalizacion


Enfermedad cardiovascular : (incluyendo enfermedad

isquémica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e

hipertensión) son una comorbilidad significativa en la EPOC y,

probablemente, las más frecuente y más importante.

Los beneficios del tratamiento con betabloqueantes

cardioselectivos en la insuficiencia cardíaca son mayores que

el riesgo potencial incluso en pacientes con EPOC grave.


Manejo Comorbilidades


Osteoporosis y ansiedad/depresion

Cáncer de pulmón

Infecciones graves

Síndrome metabólico y diabetes


Manejo Comorbilidades



ASTHMA EPOC OVERLAP SYNDROME

síndrome de sobreposicion ASMA EPOC


Deben referirse al nivel secundario los pacientes graves o inestables: Pacientes con exacerbaciones frecuentes (≥3 exacerbaciones anuales). VEF1<50%. Disnea<3 (MRC) o ≥5 (BORG). Hipertensión pulmonar o Cor pulmonale. Hematocrito ≥ 50%. Insuficiencia respiratoria crónica, u oxígeno dependencia. Uso crónico de esteroide sistémico. Hospitalización el último año por exacerbación. Desnutrición (IMC<25).

Los pacientes se hospitalizan más frecuentemente durante una exacerbación si cumplen con los siguientes requisitos : • Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía,

arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

• Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.

• Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.

• Hipoxemia progresiva.

• Hipercapnia progresiva.

• Deterioro del estado mental de ingreso.

• Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (red de apoyo social deficiente).

• Inadecuado cuidado en el hogar.

WORLD EPOC DAY November 19, 2014

Raising EPOC Awareness Worldwide © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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Austria Canada

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Kyrgyzstan

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Macedonia

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New Zealand

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Singapore Slovakia

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain Sweden

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United Arab Emirates

Taiwan ROC

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Yugoslavia

Bangladesh

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Mexico

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