Presentasi kasus

Perawatan Episiotomi

Oleh:

JUSTIN DARREN RAJ (0810314259)

NATASHA AZFAR (07120190)

JUMADIA HAPPY MAULIDINA (0810312088)

BAGIAN OBSTETRIC AND GYNECOLOGY

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP. DR. M. DJAMIL

PADANG

2012

EARLY HPP

Pendahuluan

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 cc pada persalinan

pervaginam atau lebih dari 1000 cc pada seksio sesarea. Perdarahan dapat terjadi sebelum,

selama atau sesudah plasenta lahir. Jika perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama setelah

melahirkan disebut dengan perdarahan postpartum dini atau primer atau early hemorrhage

post partum sedangkan perdarahan setelah 24 jam persalinan disebut perdarahan postpartum

lanjut atau sekunder atau late hemorrhage post partum(1,4,5). Perdarahan postpartum

merupakan penyebab utama kematian bagi ibu. Di Indonesia ditemukan angka kejadian

sekitar 43 % sedangkan WHO mengatakan 25 % kematian di negara berkembang disebabkan

oleh perdarahan postpartum sedangkan di negara maju ditemukan angka antara 5-15 % (1,2).

Pada persalinan normal akan terjadi kehilangan darah sebanyak lebih kurang 200 cc.

Episiotomi akan meningkatkan angka ini sebesar 100 cc dan kadang-kadang lebih banyak

lagi. Setiap individu mempunyai kapasitas yang berbeda dalam menghadapi perdarahan.

Seorang wanita sehat mengalami peningkatan volume darah sebesar 30-60 % pada kehamilan

normal sehingga lebih toleran terhadap perdarahan dibanding wanita dengan anemia,

gangguan jantung yang telah ada atau kurangnya volume darah pada dehidrasi atau

preeklampsia. Karena alasan tersebut sejumlah penulis menganjurkan bahwa perdarahan

postpartum harus didiagnosa berapapun jumlah perdarahan yang terjadi apabila telah

mengancam stabilitas hemodinamik penderita(1,4,5,6). Lebih lanjut pada kesempatan ini akan

dibahas tentang perdarahan postpartum primer (early HPP).

Etiologi

Dalam keadaan normal, perdarahan postpartum terjadi pada sisi plasenta yang

melekat pada uterus dan dikontrol dengan adanya kontraksi otot miometrium, agregasi

platelet dan adanya pembentukan trombus arteri serta vena spiralis di desidua. Efektifitas

hemostasis ini terutama ditentukan oleh kontraksi otot-otot miometrium yang akan menjepit

arteri dan vena. Kegagalan kontraksi otot-otot ini merupakan salah satu penyebab perdarahan

postpartum. Kegagalan ini sering disebabkan oleh disfungsi miometrium dan terdapatnya sisa

plasenta yang masih tertahan di uterus(4,8).

Perdarahan postpartum primer berdasarkan penyebab terbanyak dapat kita lihat

sebagai berikut(7):

1. Atonia uteri 50 - 60%

2. Sisa plasenta 23 - 24%

3. Retensio plasenta 16 - 17%

4. Laserasi jalan lahir 4 - 5%

5. Kelainan darah 0,5 - 0,8%

1. Atonia uteri

Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi miometrium dinamakan atonia uteri

dimana seharusnya perdarahan postpartum dapat dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi

serat-serat otot miometrium yang menjepit pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah

ke tempat plasenta terhenti. Beberapa faktor predisposisi pada pasien yang harus kita

perhatikan adalah(1,3,4,7) :

Umur yang terlalu tua atau terlalu muda

Paritas yang banyak

Partus lama

Partus presipitatus

Induksi partus dengan oksitosin

Atonia uteri pada persalinan yang dulu

Korioamnionitis

Obstetri operatif dan narkose

Uterus yang terlalu regang dan besar seperti pada gemelli, hidramnion, janin besar

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta

Faktor sosial ekonomi.seperti malnutrisi

2. Sisa plasenta dan retensio plasenta

Tersisanya plasenta setelah plasenta lahir atau retensi sebagian atau seluruh plasenta

dalam uterus akan mengganggu kontraksi dan retraksi uterus, sinus-sinus darah yang tetap

terbuka akan menimbulkan perdarahan postpartum dan akan terus berlangsung terus menerus

sampai sisa plasenta tersebut dikeluarkan atau dilepaskan(3,4).

3. Trauma dan laserasi

Perdarahan yang cukup banyak dapat terjadi dari robekan selama proses melahirkan

normal maupun dengan tindakan. Jalan lahir harus diinspeksi sesudah setiap persalinan

sehingga sumber perdarahan dapat dikendalikan. Tempat perdarahan karena trauma dan

laserasi jalan lahir seperti tempat episiotomi, vulva, vagina, serviks, uterus yang ruptur,

inversio uteri,dan hematoma pada masa nifas(4,7).

4. Kelainan darah

Bisa ditimbulkan oleh kelainan faktor pembekuan dan defisiensi faktor pembekuan

darah seperti hipoprotombinemia, hemofilia, dan lain-lain.

Gambaran klinis

Gejala yang timbul seperti perdarahan yang terus menerus dan keadaan pasien secara

berangsur-angsur menjadi memburuk. Denyut nadi menjadi cepat dan lemah, tekanan darah

menurun, kulit pucat, akral dingin, nafas sesak dan terengah-engah, berkeringat dan akhirnya

koma kemudian kalau tidak ditangani dengan cepat akan menyebabkan kematian. Bila denyut

nadi dan tekanan darah memperlihatkan sedikit perubahan untuk beberapa saat akibat adanya

mekanisme kompensasi vaskuler kemudian mekanisme ini tidak dapat dipertahankan lagi

oleh tubuh akan menyebabkan denyut nadi berubah cepat, tekanan darah tiba-tiba turun,

pasien kemudian jatuh dalam keadaan shock merupakan tanda-tanda bahaya yang harus cepat

kita atasi(1,7).

Diagnosis

Dapat ditegakkan langsung dari anamnesa dan pemeriksaan fisik terutama apabila

timbul perdarahan banyak dalam waktu yang pendek. Dari anamnesa dapat kita tanyakan atau

dilihat bagaimana keadaan persalinannya:

Apakah dilakukan tindakan pada persalinannya atau spontan

Apakah darah mengalir terus menerus dari kemaluan

Apakah plasenta dapat keluar spontan atau tidak

Anak ke berapakah dan seterusnya

Dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital sign sangat penting untuk diperiksa seperti tekanan

darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, tanda-tanda sianosis dan anemis dan lain-lain.

Selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan seperti pada bagan di bawah berikut :

Atonia uteriSisa plasenta dan ketubanLaserasi jalan lahirPenyakit darah

Membedakan perdarahan akibat atonia uteri atau akibat laserasi dapat dilakukan

dengan memeriksa kondisi uterus. Jika perdarahan terus berlangsung kendati uterus teraba

keras dan kontraksinya baik mungkin perdarahan timbul akibat laserasi jalan lahir. Darah

yang berwarna merah terang juga menunjukkan laserasi. Untuk memastikan laserasi sebagai

penyebab perdarahan maka inspeksi yang teliti pada vagina, portio dan uterus merupakan

tindakan yang penting. Data laboratorium sangat penting dilakukan untuk menunjang

diagnosis demikian juga dengan pengiriman sampel darah untuk cocok silang bagi transfusi

darah(3,4,6,8).

Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan adalah menghentikan perdarahan dan mengganti

jumlah darah yang hilang. Prinsip dasarnya adalah perdarahan akan berhenti bila uterus

berkontraksi baik dimana akan terjadi setelah isi uterus kosong dan bila pengosongan uterus

telah dilakukan namun perdarahan masih ada pikirkan kemungkinan-kemungkinan yang lain

seperti laserasi jalan lahir atau kelainan darah(7). Tindakan untuk memastikan apakah terjadi

atonia uteri, retensio plasenta, trauma jalan lahir atau kelainan pembekuan sangatlah penting.

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi

uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban :

lengkap atau tidak

3. Lakukan eksplorasi kavum uteri

untuk mencari :

Sisa plasenta dan ketuban Robekan rahim Plasenta suksenturiata

Lebih lanjut langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk menangani keadaan perdarahan

postpartum adalah sebagai berikut(4,8,10) :

1. Koreksi keadaan umum

Tindakan yang penting adalah pemberian cairan baik kristaloid maupun koloid

atau darah untuk mengganti volume darah yang hilang. Bersamaan dengan itu

dilakukan pemeriksaan laboratorium darah seperti Hb, Ht, jumlah eritrosit, faal

hemostatik, golongan darah, dan cocok silang. Cairan atau darah diberikan sampai :

Kadar Hb ≥ 10 gr/dl

Jumlah urin 0,5-1 cc/jam/kgBB

Nilai hematokrit 30%

Penting dilakukan observasi yang terus menerus pada vital sign, kadar Hb dan jumlah

urin. Perlu juga dilakukan pemberian antibiotika untuk profilaks dari infeksi yang

akan terjadi.

2. Tentukan penyebab perdarahan

Dilakukan pemeriksaan seperti bagan di atas. Pikirkan dari yang terberat dan yang

terbanyak yaitu atonia uteri, sisa plasenta, dan selanjutnya. Memastikan penyebab

merupakan tindakan diagnostik dan therapeutik yang penting untuk menentukan sikap

apa selanjutnya yang akan kita lakukan.

3. Massase uterus dan uterotonika

Bila dijumpai atonia uteri, yang pertama dilakukan adalah pengosongan kandung

kemih dan pemberian oksitosin 20 IU dalam ringer laktat/larutan fisiologis 1000 ml

dengan tetesan infus 10 ml/menit disertai massase uterus pada fundus. Bila tidak

berhasil, diberikan 0,2 mg metilergonovin IM atau IV. Apabila oksitosin dan

metilergonovin gagal menghentikan perdarahan diberikan derivate 15 metil

prostaglandin F2 dengan dosis inisial 0,25 mg secara IM dan dapat diulangi 15-90

menit.

4. Kompresi bimanual, eksplorasi dan tampon uterus

Jika prosedur di atas tidak berhasil, lakukan :

Kompresi bimanual uterus

Mulai transfusi darah

Eksplorasi kavum uteri secara manual untuk mengetahui retensi bagian

plasenta atau laserasi

Lakukan inspeksi serviks dan vagina untuk melihat perdarahan

Bila perdarahan masih berlangsung maka tampon uterus perlu

dipertimbangkan sebelum melakukan laparatomi

5. Ligasi A. Uterina/A. Ovarika/A. Hipogastrika

6. Histerektomi

Pencegahan

Tindakan pencegahan dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang

baik. Ibu-ibu yang mempunyai faktor predisposisi dan riwayat perdarahan postpartum sangat

dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Semua ibu dengan potensi perdarahan postpartum

dipertimbangkan pemberian infus intravena dengan jarum yang besar disertai pemeriksaan

kadar Hb, Ht serta faal hemostatik sebelum persalinan. Dua unit darah disiapkan dan dicocok

silang. Pasien tidak dibiarkan mengedan sampai pembukaan lengkap untuk mencegah udem

dan laserasi serviks(4,7).

Perdarahan postpartum dapat dicegah dengan mengenal faktor resikonya serta

melakukan manajemen aktif kala III persalinan yang terdiri dari (2,4,7) :

1. Pemberian uterotonika setelah bayi lahir

2. Penjepitan dan pemotongan tali pusat segera setelah lahir

3. Tarikan terkontrol tali pusat dikombinasi dengan penekanan uterus untuk melahirkan

plasenta

4. Pemberian uterotonika segera setelah plasenta lahir

BAB 2

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. Nur Epi Novita

Umur : 28 tahun

Alamat : Desa Labuh Lurus, Pulau Punjung

Agama : Islam

Suku : Minang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : Tamat SMA

MR : 509942

Nama suami : Rendy Rafles

Umur : 31 tahun

Alamat : Desa Labuh Lurus, Pulau Punjung

Agama : Islam

Pekerjaan suami: Swasta

Suku : Minang

Seorang pasien wanita berumur 28 tahun dating ke KB IGD RSUP. Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 06 Maret 2012 pada jam 15.00 WIB dengan D/ G2P1A0H1

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

Keluar lender bercampur darah dari kemaluan (-)

Keluar air yang banyak dari kemaluan (-)

Tidak ada haid sejak + 9 bulan yang lalu.

HPHT : 19/06/2011 TP: 26/3/2012

Mulai merasa gerakan janin sejak + 5 bulan yang lalu.

Riwayat menstruasi : menarche 13 tahun, siklus teratur 1 X 28 hari, lamanya 4-5 hari,

banyaknya 2-3 kali, ganti pembalut per hari, nyeri haid (-).

Riwayat hamil muda : Mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-)

ANC : Ke SPOG 4 kali.

Riwayat hamil Tua: Mual (-), Muntah (-), Perdarahan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, paru, ginjal, hipertensi, alergi dan DM

sebelumnya.

Pasien mengetahui dirinya menderita thalassemia sejak usia 10 tahun, pernah dirawat 2x

(usia 17 tahun) diberikan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit keturunan, kejiwaan dan penyakit

menular.

Riwayat Perkawinan

1x tahun 1996

Riwayat kehamilan/abortus/persalinan 4/0/4

1.) Tahun 1997 : laki-laki, 3700gr, cukup bulan, lahir spontan, dokter RSMJ, hidup

2.) Tahun 2000 : laki-laki, 3700gr, cukup bulan, lahir spontan, bidan, hidup

3.) Tahun 2007 : perempuan, 3500gr, cukup bulan, lahir spontan, dokter RSMJ, hidup

4.) Tahun 2012 : perempuan, 3500gr, cukup bulan, lahir spontan, bidan, hidup

Riwayat Kontrasepsi :

Pil KB andalan 2004 sampai 2011

Riwayat Imunisasi :

Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

KU: sedang

Kesadaran: CMC

TD: 100/60 mmHg

Nadi: 98 x/mnt

Nafas: 20 x/mnt

Suhu : 370C

BB : 78kg

TB : 165cm

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2cm H20, kelenjar tiroid tidak membesar

Thorak :

Paru : Inspeksi : pergerakan simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung :Inspeksi : iktus kordis tidak teraba

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, regular, bising (-)

Abdomen : Status obstetrikus, punggung tidak ada kelainan

Genitalia : Status obstetrikus

Ekstremitas : Edema -/-, Reflex Fisiologis +/+, Reflex Patologis -/-

Status Obstetrikus

Mammae : ASI ada , tanda radang tidak ada, papil normal

Abdomen :

Inspeksi : tampak membuncit

Palpasi : FUT teraba setinggi pusat, kontraksi sedang, NT(-), NL(-).

DM(-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (+), tampak tali pusat keluar dari introitus

vagina dengan klem terpasang, dilakukan tes pelepasan plasenta, plasenta tidak lepas.

K/ Retensio Plasenta

Laboratorium :

Hb :8,8 gr%

Leukosit : 17800 /mm3

Ht : 28%

Trombosit : 223.000/mm3

D/ P4A0H4 Post partus maturus spontan di luar + early HPP ec retensio plasenta + anemia

Sikap

Kontrol KU, PPB

Cek laboratorium, darah dan urine rutin.

Konsul Anestesi

Lapor OK

Inform Consent

Siapkan darah PMI

Rencana: Manual plasenta dalam narkose

Follow Up :

Selasa 21-03-2012 Pukul 00.05 WIB

Dilakukan manual placenta dalam narkose

Berhasil dilahirkan lengkap, satu buah, ukuran 18 x 17 x 3 cm

Beratnya rata-rata 500 gram, Panjang tali pusat rata-rata 50cm, insersi parasentralis.

Perdarahan selama tindakan kurang lebih 100cc.

Diagnosis : Post Manual placenta, atas indikasi early HPP ec retensio placenta + P4A0H4 post

partus matures spontan di luar + anemia

Perawatan Post operasi:

Kontrol KU, VS, PPV

Pasien tidur terlentang.

Antibiotik (skin test)

IUFD RL 28 tetes/1 menit drip oksitosin metergin, 1:1

Pronalges SUPP

Pasien boleh minum dan makan setelah sadar penuh

Transfusi 1 PRC

21-03-2012

A/ : Demam (-), BAK (-), BAB (-)

PF/ :

KU : sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi: 82 x/menit

Frekuensi nafas: 20 x/menit

Suhu : 370 C

Mata : Konjungtiva tidak anemis.

Abdomen :

Inspeksi : Tampak sedikit membuncit.

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal.

Genitalia : Inspeksi U/V tenang, PPV (-),

D/ : Post Manual placenta atas indikasi retensio placenta + P4A0H4, post partus matures spontan

diluar, ibu dalam perawatan

S/ Kontrol KU, VS, PPV

Cek hb post transfusi

Th/ :

Amoksisilin 3x1

Benovit 1x1

Antalgin 3x1

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang wanita 33 tahun, kiriman puskesmas dengan diagnosa

P4A0H4 post partus maturus spontan di luar + perdarahan. Dari anamnesa dapat kita peroleh data-

data yang menyokong seperti keluar darah yang terus menerus, multipara, serta adanya tindakan

bidan melakukan manual plasenta. Dari pemeriksaan umum dan fisik dapat kita temukan tanda-

tanda vital sign dan mata yang sesuai dengan gambaran klinis yang menunjukan telah terjadinya

perdarahan yang banyak. Diagnosa semakin ditunjang dengan penemuan-penemuan pada status

obstetrikus yaitu pada palpasi abdomen ; ditemukan kontraksi uterus yang sedang, pada inspeksi

genitalia ; tampak darah yang merembes dari introitus vagina berwarna merah kehitaman, serta

pada inspeculo ; ditemukan darah yang menumpuk pada fornix posterior dan darah yang

merembes dari OUE yang berwarna merah kehitaman. Hasil laboratorium juga menunjukkan hal

yang signifikan dimana kadar Hb hanya 5,7 gr% serta terjadinya peningkatan leukosit .

Diagnosa yang ditegakkan awalnya adalah HPP ec retensio plasenta + P4A0H4 post partus

maturus spontan di luar. Namun setelah melalui beberapa prosedur tetap rumah sakit, perdarahan

tidak juga berhenti sehingga tidak ada pilihan lain selain melakukan histerektomi sehingga

diagnosa akhir menjadi Post HSV ai early HPP ec atonia uteri + P3A0H3 post partus maturus

spontan di luar + Anemia. Kemungkinan penyebab terjadinya atonia uteri tidak begitu jelas,

hanya didukung dari ditemukannya faktor predisposisi seperti multiparietas dan adanya sisa

plasenta yang tertinggal di dalam kavum uteri. Namun walau bagaimanapun juga, tindakan

histerektomi dianggap sebagai tindakan yang terbaik untuk menyelamatkan nyawa pasien dengan

pertimbangan jumlah anak pasien yang dirasa sudah mencukupi pula.

Setelah melalui perawatan selama 7 hari, pasien diperbolehkan pulang dengan keadaan

umum dan hasil laboratorium yang baik.

REFERENSI

1. Cunningham FG, Obstetrical Hemorrhage, In Williams Obstetrics 21 th Ed. The Mc Graw-Hill

Companies. New York, 2001; 1184-6.

2. Arias F, Postpartum Complications, In practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery,

2nd Ed, Mosby Year Book, Boston USA, 1993; 433-422.

3. AbdRabbo, SA, Stepwise Uterine Devascularazation, In American Journal Obsterics and

Gynecology, 1994; 171.

4. Martodohoesodo, S, Abdullah MN, Gangguan dalam Kala III Persalinan, Dalam Ilmu

Kebidanan Ed Ketiga, cetakan Kelima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta, 1999; 653-663.

5. Andersen HF, Hopkins M: Post partum Hemorrhage Gynecology and Obstetric volume 2,

revised edition, JB lippincott Copmpany, Philadelphia ,1992, chap 80, 1-9

6. Schuurmans, et al. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage, in Journal

SOGC Clinical Partice Guidelines, 88; 2000: 1-11.

7. Benedetti, TJ, Obstetric Hemorrhage, In Obstetrics Normal and Problem Pregnancies,

Churchill Livingstone, USA, 1996; 517-526.

8. Johnson SM, Postpartum Hemorrhage, Current Clinical Strategies Gynecology and

Obstetrics, 2004 Ed, 2002; 162-164.